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2011;35(7):424432
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REVISIN
a
Departamento de Medicina Intensiva, Hospital Clnico Universidad Catlica de Chile, Ponticia Universidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile
b
Departamento de Nefrologa, Hospital Clnico Universidad Catlica de Chile, Ponticia Universidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile
PALABRAS CLAVE Resumen La insuciencia renal aguda (IRA) es un factor de riesgo independiente asociado a
Sepsis; mayor mortalidad durante la sepsis. Deniciones de consenso recientes han permitido estan-
Insuciencia renal darizar los trabajos de investigacin en el tema. La comprensin de la siopatologa de la IRA
aguda; durante la sepsis est limitada por la escasez de estudios histolgicos y por la imposibilidad de
Flujo sanguneo renal medir los ujos microcirculatorios renales. Histricamente se ha considerado a la IRA sptica
como una patologa dependiente de la cada del ujo sanguneo renal (FSR). Efectivamente, en
las etapas precoces de la sepsis o en la sepsis acompanada de shock cardiognico existe com-
promiso del FSR; sin embargo, estudios recientes han demostrado que en la sepsis reanimada,
aquella en que caractersticamente se observa un gasto cardiaco normal o alto y vasodilatacin
sistmica, el FSR es normal o incluso aumentado y no existe evidencia histolgica signicativa de
necrosis tubular. Otros factores, distintos al puramente hemodinmico, participan en la gnesis
de la IRA en la sepsis. Entre stos estn la apoptosis celular, los trastornos microcirculatorios
glomerulares y medulares, los cambios celulares en respuestas a la cascada proinamatoria
propia de la sepsis, el estrs oxidativo, la disfuncin mitocondrial y el dano a distancia indu-
cido por ventilacin mecnica, entre otros. En la actualidad, el tratamiento de la IRA en la
sepsis es de soporte. En general, las terapias de reemplazo renal pueden ser clasicadas como
intermitentes o continuas, y en las que buscan primariamente el reemplazo de la funcin renal
deteriorada, frente a aquellas cuyo objetivo principal es lograr la estabilidad hemodinmica de
los pacientes mediante la remocin de mediadores proinamatorios.
2010 Elsevier Espana, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
0210-5691/$ see front matter 2010 Elsevier Espana, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medin.2011.03.011
Fisiopatologa de la insuciencia renal aguda durante la sepsis 425
ow (RBF). Indeed, in early stages of sepsis or in sepsis associated to cardiogenic shock, RBF
may decrease. However, recent studies have shown that in resuscitated sepsis, in which car-
diac output is characteristically normal or even elevated and there is systemic vasodilatation,
RBF is normal or even increased, with no associated histological evidence of signicant tubu-
lar necrosis. Thus, other factors may participate in the genesis of ARF in sepsis. These include
apoptosis, glomerular and medullary microcirculatory disorders, cell changes in response to the
pro-inammatory cascade characteristic of sepsis, oxidative stress, mitochondrial dysfunction
and damage induced by mechanical ventilation, among others. Sepsis associated ARF treatment
is supportive. In general, renal replacement therapies can be grouped as intermittent or con-
tinuous, and as those whose primary objective is the replacement of impaired renal function,
versus those whose main objective is to secure hemodynamic stability through the clearing of
pro-inammatory mediators.
2010 Elsevier Espaa, S.L. and SEMICYUC. All rights reserved.
ja y fuga capilar, la disfuncin miocrdica y el compromiso spticos en el que fue estimado el FSR en forma invasiva
de la oxigenacin, entre otros sugieren que la cada en el por termodilucin, mostr que se desarrollaba IRA en ausen-
transporte de oxgeno puede ser un mecanismo relevante de cia de trastornos del FSR20 . Una revisin sistemtica de 160
IRA en la sepsis, principalmente en las etapas precoces o en trabajos experimentales en sepsis e IRA muestra que el prin-
la sepsis acompanada de shock cardiognico. Sin embargo, cipal determinante de normalidad en el FSR en la sepsis es el
la mayor parte de los estudios que sugieren una etiologa GC. Un GC alto o normal se asocia a FSR conservados, mien-
isqumica para la IRA en la sepsis provienen de modelos ani- tras que un GC bajo es decir, sepsis no reanimada o sepsis
males de isquemia y reperfusin12,13 . Estos modelos no son asociada a shock cardiognico se asocia a FSR bajos18 .
consistentes con la siopatologa clsica de la sepsis rea- De esta manera, aun cuando la hipoperfusin renal puede
nimada caracterizada por alto gasto cardiaco (GC) y baja jugar un rol en estados de bajo ujo, como la sepsis no
resistencia perifrica. reanimada, los estudios recientes muestran que una vez
El estudio del FSR en la sepsis humana es complejo por la establecido el estado hiperdinmico caracterstico de la sep-
dicultad de medirlo de forma continua. Los estudios en ani- sis, la hipoperfusin o isquemia renal no son mecanismos
males spticos entregan resultados contradictorios respecto relevantes17 .
al FSR. Algunos muestran que durante las fases tempranas de
la sepsis o tras un bolo de endotoxina, el FSR disminuye14,15 .
Estos modelos de endotoxemia inducen un estado proina- Histologa renal en la sepsis
matorio inicial que no se produce en la sepsis real, en la que
el aumento de los mediadores inamatorios es progresivo, y Los cambios histolgicos renales que se observan en la sep-
no explosivo como en estos modelos16 . Otros estudios, ms sis son escasos e inespeccos15 . Una revisin sistemtica
recientes, enfatizan el hecho que en condiciones normales mostr que slo el 22% de 184 pacientes tenan evidencia
el FSR es varias veces mayor a las necesidades metablicas de necrosis tubular aguda (NTA), y concluy que la eviden-
renales, dado que el FSR est al servicio de la FG ms que cia experimental y humana disponible no apoya el concepto
del transporte de oxgeno renal. Estos estudios muestran que de necrosis tubular aguda como la manifestacin o meca-
en la sepsis reanimada, aquella en que caractersticamente nismo caracterstico de la IRA sptica21 . La histologa de
se observa un GC normal o alto y vasodilatacin sistmica, la IRA sptica es heterognea, siendo relevantes la inl-
el FSR es normal o incluso aumentado17,18 . Un estudio en tracin leucocitaria, mayormente mononuclear, algn grado
un modelo animal porcino de sepsis hiperdinmica encontr de vacuolizacin de clulas tubulares, prdida del ribete
que el FSR estaba aumentado en forma general y en particu- en cepillo y apoptosis22,23 . Otros cambios descritos son la
lar hacia la mdula renal19 . Otro estudio en ocho pacientes disfuncin de las uniones estrechas intercelulares, que favo-
recen el reujo de uido tubular a travs del epitelio24 , se encuentre alterada privilegiando el ujo cortical por
y la disfuncin de la membrana basal con el consiguiente encima del medular, fenmeno denominado redistribucin
desprendimiento celular hacia el lumen tubular, lo que se corticomedular, responsable de hipoxia medular29 . Un
asocia a aparicin de clulas tubulares o cilindros en el estudio reciente en animales midi en forma diferenciada
sedimento de orina. Estos cilindros celulares a su vez gene- el ujo renal cortical y medular por tcnica de lser dop-
ran micro-obstruccin al FU tubular, provocando el cese de pler intrarrenal durante la sepsis. Ambos ujos permanecen
la FG de dicho nefrn. La ausencia de necrosis en el 70% estables, y el uso de noradrenalina, un vasoconstrictor
de los pacientes es compatible con la evidencia disponible adrenrgico, aumenta el ujo a ambas regiones en forma sig-
que sugiere que otros mecanismos, diferentes a la isquemia, nicativa, sugiriendo que los mecanismos de compensacin
contribuyen al desarrollo de IRA durante la sepsis8,10 . se encuentran activos durante la sepsis hiperdinmica30 .
La apoptosis o muerte celular programada, que a dife- Es probable que existan modicaciones del ujo sanguneo
rencia de la necrosis no genera inamacin local25 , ha sido intrarrenal durante la sepsis, pero la evidencia sugiere que
descrita como uno de los fenmenos siopatolgicos presen- los mecanismos compensatorios se encuentran activos y que
tes durante IRA de la sepsis21,22,26 . Se presenta en el 2 al 3% ste no es un mecanismo predominante.
de las clulas tubulares durante la sepsis y es ms frecuente
en el tbulo distal22 . El factor de necrosis tumoral alfa (FNT-
) juega un rol importante en la induccin de apoptosis Inamacin y estrs oxidativo
tubular renal; sin embargo, la relevancia de la apoptosis
como mecanismo de IRA in vivo permanece en estudio. Otros mecanismos, diferentes al hemodinmico, participan
tambin en la gnesis de la IRA de la sepsis. La respuesta
inamatoria propia de la sepsis se ha estudiado como meca-
Filtracin glomerular en la sepsis
nismo directo de IRA. Diversos mediadores involucrados en la
sepsis, junto a la respuesta neuroendocrina, participan en la
Dado que en la mayora de los casos de sepsis el GC se
patognesis de la IRA sptica31,32 . Los rinones son particular-
encuentra normal o alto, el FSR es normal. Un estudio
mente sensibles al dano inducido por mediadores. Tanto las
reciente en ovejas spticas mostr que efectivamente el
clulas mesangiales como las clulas tubulares son capaces
FSR se encuentra elevado en asociacin a un GC hiperdin-
de expresar citocinas proinamatorias, como la interleu-
mico, pero la resistencia vascular renal (RVR) se encuentra
cina (IL)-1, la IL-6 y el FNT-33 . Tanto la IL-1 como el FNT-
disminuida, con una disminucin secundaria de la tasa de
han sido demostrados como inductores de IRA en la sepsis34 .
FG y un aumento asociado de la concentracin de crea-
Ratones decientes en el receptor de FNT- son resistentes
tinina plasmtica27 . La cada de la RVR puede explicarse
al desarrollo de IRA mediado por endotoxina, y tienen menos
por aumento en la liberacin de xido ntrico (NO). La cas-
apoptosis tubular y menos inltracin mononuclear35 . Sin
cada proinamatoria induce la expresin de la enzima oxido
embargo, el uso de anticuerpos anti-FNT- durante la sepsis
ntrico sintetasa inducible (iNOS) en la medula renal28 , en las
no ha logrado mejorar la sobrevida ni prevenir el desarrollo
clulas mesangiales glomerulares y en las clulas endotelia-
de IRA36 .
les de la vasculatura renal28 con liberacin secundaria de
Entre los mecanismos propuestos para explicar cmo la
NO en forma intensa y prolongada. Por otro lado, la acidosis
IL-1 y el FNT- producen IRA durante la sepsis estn el
propia del shock sptico y la cada de los niveles celulares
inducir una mayor liberacin de citocinas, amplicando la
de ATP en las clulas musculares lisas del endotelio vascular
cascada inamatoria; favorecer la expresin de factor tisu-
favorecen la hiperpolarizacin celular por salida de potasio
lar, lo que promueve la trombosis local37 ; inducir apoptosis
desde la clula a travs de canales de potasio de membrana
celular tubular38 , pero principalmente aumentando el estrs
dependientes de ATP, lo que contribuye a la vasodilatacin
oxidativo regional al aumentar la produccin de especies
renal por resistencia a catecolaminas y angiotensina II. As
reactivas de oxgeno (ROS).
mismo, la recuperacin de la funcin renal se asoci a una
El estrs oxidativo de la sepsis se relaciona con el
recuperacin de la RVR asociada a una reduccin del FSR.
aumento en la produccin de ROS y con la concomitante
Este estudio sugiere que la prdida de la regulacin de la
reduccin de los niveles de antioxidantes, ya sea por con-
presin de FG participa como mecanismo de IRA en la sepsis,
sumo o por baja ingesta3941 . La cascada proinamatoria
aun en presencia de un FSR aumentado.
induce la expresin de iNOS en la medula renal28 , en las
La presin de FG depende del dimetro de las arteriolas
clulas mesangiales glomerulares y en las clulas endotelia-
aferente y eferente. La constriccin de la arteriola aferente
les de la vasculatura renal28 , con el consiguiente aumento
y/o la vasodilatacin de la eferente pueden determinar ca-
en los niveles de NO durante la sepsis. El NO tiene efectos
das en la FG y en el FU. En la sepsis participara como
beneciosos y otros deletreos durante la sepsis. Nive-
mecanismo de IRA una vasodilatacin aferente, pero an
les basales de NO son necesarios para mantener el FSR e
mayor de la arteriola eferente (IRA hipermica), generando
intrarrenal durante la sepsis, particularmente a nivel de
una cada de la presin de FG y del dbito urinario. Sin
la arteriola aferente28 , y para favorecer la biognesis (re-
embargo, la falta de mediciones directas del FSR en la sepsis
sntesis) mitocondrial celular42,43 . Sin embrago, el NO es
humana limita las conclusiones.
tambin un radical libre, y cuando se produce en exceso
es capaz de inhibir la cadena de fosforilacin oxidativa y
Hemodinmica intrarrenal durante la sepsis disminuir el consumo de oxgeno44 ; puede adems inter-
actuar con otros ROS para formar especies reactivas ms
A pesar de existir un FSR conservado en la sepsis reani- txicas, como el peroxinitrito4547 , capaz de generar dano en
mada, es posible que la distribucin intrarrenal del ujo ADN, en protenas y en membranas, aumentando la permea-
428 T. Regueira et al
bilidad mitocondrial48,49 . El aumento de la permeabilidad ventilados con VT altos presentan una mayor tasa de apopto-
mitocondrial se asocia a disminucin del gradiente elec- sis tubular y disfuncin renal asociada. De hecho, al cultivar
troqumico y de la sntesis de ATP, as como a activacin clulas renales in vitro con plasma de animales sometidos
de vas de apoptosis50 . La intensidad del dano oxidativo se a VT altos, estas clulas tambin presentan una mayor tasa
correlaciona con la intensidad del dano mitocondrial y con de apoptosis70 .
sobrevida48,51 . Varios estudios, incluyendo uno de nuestro
grupo, han demostrado que no slo existe un aumento de
ROS durante la sepsis, sino tambin una disminucin en los Biomarcadores en sepsis e IRA
niveles antioxidantes que se relaciona con la intensidad del
proceso sptico5255 . El uso de la creatinina y del FU para el diagnstico y el pro-
nstico de la IRA durante la sepsis (criterios RIFLE y AKIN)
presenta varias limitaciones. El ascenso en los niveles de
Coagulacin y microcirculacin creatinina plasmticos es un fenmeno tardo, y para que
se produzca un ascenso de creatinina debe asociarse con
La sepsis se caracteriza por ser un estado protrombtico una gran disminucin de la capacidad de FG. La clasica-
y antibrinoltico56 , y la disfuncin microcirculatoria aso- cin RIFLE no dene con claridad cul es el valor basal de la
ciada se ha descrito como un mecanismo relevante en el funcin renal del paciente, a diferencia de la clasicacin
desarrollo de fallo orgnico mltiple en la sepsis, asocin- AKIN, que requiere dos mediciones de creatinina separadas
dose a mortalidad57 . La disfuncin endotelial es inducida por por 48 h. Por otro lado, el FU, como criterio diagnstico de
la cascada inamatoria y se caracteriza por un aumento en IRA, se afecta por el estado de volemia del paciente y por el
la expresin de factor tisular, que a su vez activa la cas- uso de diurticos. La mayora de los estudios incluidos en los
cada de la coagulacin. A nivel renal, durante la sepsis se anlisis de RIFLE y AKIN son retrospectivos y no midieron el
han descrito depsitos de brina a nivel de capilares glome- FU cada 6 o 12 h, por lo que slo el 12% de stos usa ambos
rulares, pero un estudio reciente mostr que la trombosis criterios (aumento de creatinina y de FU) para diagnosticar
arterial/arteriolar renal no es frecuente durante la sepsis y IRA. Los trabajos que usan ambos criterios muestran menor
no se asocian con la presencia de coagulacin intravascular mortalidad que los que usan slo la creatinina como criterio
diseminada22 . diagnstico, lo que sugiere que la cada del dbito urinario
es un fenmeno ms benigno y/o reversible que el ascenso
Disfuncin mitocondrial de creatinina.
La necesidad de encontrar marcadores que permitan un
La disfuncin mitocondrial se describe como la incapaci- diagnstico ms precoz y sensible de IRA que el ascenso de la
dad de la clula de mantener las funciones metablicas creatinina plasmtica o la cada del FU, ha llevado a la bs-
que le son propias a pesar de un adecuado transporte de queda de biomarcadores de origen renal que reejen dano
oxgeno, debido a una incapacidad de utilizar el oxgeno celular en etapas precoces de la enfermedad.
disponible para la sntesis de ATP58 . En breve, la mito- La lipocana asociada a gelatinasa de neutrlos (NGAL,
condria necesita acoplar el transporte de sustratos ricos del ingls neutrophil gelatinase associated lipocalin) es una
en energa con la generacin de un gradiente electroqu- protena de 24 kDa que se expresa normalmente a bajos
mico transmembrana que permita la sntesis de ATP. Para niveles en varios tejidos humanos (rinn, pulmn, estmago
que esto sea eciente debe existir una adecuada funcin y colon) y est presente en grnulos secundarios de los neu-
de los complejos de la fosforilacin oxidativa (complejos trlos, desde donde se libera cuando stos se activan,
I al IV ms la ATP sintasa)59,60 , integridad estructural de especialmente frente a infecciones bacterianas. Su trans-
la membrana mitocondrial, principalmente la interna61,62 , cripcin y liberacin se induce marcadamente cuando existe
suciente suministro de sustratos63,64 , y una estructura y lesin epitelial.
un nmero de mitocondrias sucientes65,66 . Existen pocos En la IRA se libera precozmente desde los tbulos renales
estudios que evalen la funcin celular en la IRA sptica. proximales tras una lesin isqumica71 o txica72 , y pue-
Mediante una perfusin continua de lipopolisacrido (LPS) den medirse sus niveles en plasma y orina. Una revisin
un estudio no encontr alteraciones de la funcin mitocon- reciente73 con ms de 4.000 pacientes en riesgo de IRA por
drial renal67 , pero otro estudio ms reciente en cerdos con sepsis, ciruga cardiaca, exposicin a medio de contraste
sepsis de origen intraabdominal mostr que s exista altera- o trasplantados, mostr que la NGAL se eleva signicati-
cin de la funcin mitocondrial renal, y que sta se asociaba vamente en los que desarrollan IRA, y que esta elevacin
con un aumento de marcadores de estrs oxidativo68 . precede signicativamente el diagnstico clnico de IRA. En
pacientes spticos tambin se ha descrito el incremento de
los niveles plasmticos y urinarios de NGAL74 . Los niveles
Dano a distancia inducido por ventilacin mecnica plasmticos y urinarios de NGAL se correlacionan con el
grado de disfuncin renal medidos por RIFLE o AKIN75,76 . Sin
El uso de volmenes corrientes (VT) pequenos (6 ml/kg peso embargo, un estudio reciente sugiere que la elevacin de
ideal) en ventilacin mecnica (VM) durante el sndrome de los niveles urinarios de NGAL es un mejor predictor de IRA
distrs respiratorio agudo (SDRA) disminuye la mortalidad de en sepsis que la elevacin plasmtica que acta de manera
estos pacientes69 . Uno de los mecanismos propuestos para ms inespecca, posiblemente por activacin de neutrlos
explicar la mortalidad asociada a SDRA y VM es la liberacin circulantes74 .
de mediadores sistmicos que se genera a nivel pulmonar al La IL-18 es una citocina proinamatoria que se transcribe
ocupar VT altos. Un interesante estudio mostr que animales y libera en el tbulo renal proximal y puede ser fcilmente
Fisiopatologa de la insuciencia renal aguda durante la sepsis 429
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