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Neuropsiclogo
Profesor Titular de la Universidad Complutense de Madrid
El tratamiento del TDA requiere un abordaje global que abarque los aspectos
pedaggicos, psicolgicos, neuropsicolgicos y farmacolgicos. Sin embargo,
junto a las alternativas teraputicas ms especficas que se emplean para su
tratamiento, es necesario en primer lugar- utilizar un enfoque psicoeducativo
que facilte cualquier otra medida teraputica.
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El trmino Funciones Ejecutivas (FE) fue introducido por Lezak, aunque fue un
afamado neuropsiclogo ruso, Alexander Luria, quien resalt por vez primera la
importancia del rea prefrontal como superestructura capaz de controlar las
restantes actividades del cerebro. Segn Lezak las Funciones Ejecutivas se
refieren a la capacidad del ser humano para formular metas, planificar objetivos y
ejecutar conductas de un modo eficaz. Por tanto, la finalidad ltima de las FE es
mantener el control de la conducta.
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3. EL SNDROME DISEJECUTIVO
Las lesiones del rea prefrontal producen un patrn de sntomas denominado
genricamente Sndrome Disejecutivo, que con menor frecuencia se ha observa
como consecuencia de lesiones en algunas estructuras subcorticales, cuyas
lesiones pueden producir sntomas similares a los de las de la corteza frontal.
La zona anterior del crneo resulta muy vulnerable frente a los traumatismos, por
lo que es frecuente que como consecuencia de lesiones en esta zona, se
produzcan trastornos en el funcionamiento ejecutivo y el control atencional. Por
otra parte, hay numerosas enfermedades neurolgicas y psiquitricas que
presentan alteraciones en alguno o en varios componentes del sistema ejecutivo.
Todas ellas tienen en comn la presencia de sntomas caractersticos de lesiones
frontales: impulsividad, perseveracin, falta de atencin, excesiva dependencia
ambiental, falta de flexibilidad mental, o dificultad para autorregular el el
comportamiento. Las lesiones prefrontales provocan sndrome disejecutivo, que
en terminos generales- se manifiesta del siguiente modo:
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En otros casos se han descrito lesiones orbitarias precoces, antes de los 5 aos,
que provocaron trastornos de conducta muchos aos despus de haberse
producido, cuando el nivel de exigencias adaptativa aumentaba. Los sntomas
que provoca la lesin del lbulo prefrontal en la infancia se pueden observar de
un modo ms detallado en la siguiente tabla.
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Irritabilidad
Agresividad.
Impulsividad.
Baja tolerancia a la frustracin.
Conducta bizarra y fanfarrona.
Cambios de humor frecuentes.
Rabietas.
Conducta sexual inapropiada.
Conductas autolesivas.
Labilidad emocional.
TRASTORNOS DE Risa inapropiada.
COMPORTAMIENTO Carcter pueril y caprichoso.
AFECTIVO-SOCIAL Falta de responsabilidad.
Falta de capacidad para establecer relaciones interpersonales.
Ausencia de empata.
Despreocupacin por los sentimientos ajenos.
Desarrollo precario de la conducta moral.
Falta de ansiedad.
Tristeza.
Dificultad para manejar y expresar emociones.
Reacciones catastrofistas.
Fugas.
Despreocupacin por el futuro.
Dificultad para aprender conductas socialmente adaptadas.
Problemas laborales.
Cambios conductuales.
Inefectividad del castigo.
Descuido personal.
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Torre de Hanoi
Consiste en realizar diversas construcciones piramidales con piezas
geomtricas de tamao decreciente en el menor nmero de
movimientos posible, trasvasando las piezas entre tres ejes verticales
situados sobre una plataforma horizontal. Existen diferentes versiones
de la Torre de Hanoi, como la Torre de Toronto y la Torre de Londres,
que utilizan piezas geomtricas del mismo tamao pero con diferentes
colores. La utilizacin de anillas de colores facilita la realizacin de la
prueba ya que stas resultan ms fciles de manipular Se valora el
tiempo empleado, el nmero de movimientos realizados y el tipo de
errores cometidos (ver figura).
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Fluidez Verbal
El rea prefrontal programa las actividades motoras as como las
secuencias necesarias para articular el lenguaje expresivo. La fluidez
verbal es una atribucin del rea de Broca y una medida indirecta de las
Funciones Ejecutivas. Para su evaluacin se utilizan pruebas de fluidez
verbal, que consisten en tareas de produccin verbal programada y
pueden ser de tipo fonolgico y semntico. En los tests de fluidez
fonolgica el sujeto debe decir el mayor nmero posible de palabras que
empiecen por una determinada letra durante un periodo breve de tiempo
(generalmente 1 o 2 minutos). Los tests de fluidez semntica consisten
en decir nombres de categoras como animales o frutas. Se valora el
nmero de palabras producidas dentro de cada categora en el periodo
de tiempo establecido para la realizacin de la prueba. Habitualmente
las lesiones prefrontales izquierdas afectan ms al rendimiento en las
pruebas de fluidez verbal.
Tareas Go-No go
Las pruebas Go -No go (accin-inhibicin) fueron propuestas
inicialmente por Alexander Luria como un mtodo rpido y relativamente
fiable para conocer el funcionamiento del rea prefrontal. Consisten en
la presentacin de estmulos frente a los que el sujeto tiene que realizar
una determinada accin (tarea go), junto con otros (tareas no go),
ante los que debe inhibir la respuesta. Miden la capacidad para inhibir
conductas y el grado de control de la impulsividad Los nios solo
empiezan a tener xito en este tipo de tareas a partir de los 5-6 aos.
Hay varias modalidades de tests Go-no go:
a) Tapping: el sujeto debe golpear dos veces sobre la mesa cuando el
examinador golpee una, y no golpear cuando lo haga dos veces.
b) Golpeteo: cuando el examinador golpea con su puo, el sujeto
golpea con su palma y viceversa.
c) Presentacin de dedos: cuando el examinador presenta un dedo de
su mano, el sujeto debe ensear dos, pero cuando el examinador
presenta dos, el sujeto no debe ensear ninguno.
d) Tareas noche-da: cuando aparece una lmina con estrellas, el sujeto
debe decir da, pero si se le presenta un dibujo con sol brillante, debe
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Stroop
Se trata de una de las pruebas ms clsicas para evaluar las Funciones
Ejecutivas, utilizndose de un modo amplio para evaluar el lbulo frontal
en nios y adultos. Consta de tres partes: la primera consiste en la
denominacin del color en que estn dibujadas unas figuras. La
segunda parte consiste en la lectura de palabras (nombres de colores),
que estn escritas en tinta negra. La tercera parte, denominada tarea de
interferencia, consiste en la lectura de una lista de palabras (nombres
de colores), que estn impresas en un color diferente, sin que exista
coincidencia entre el nombre del color y la tinta con que est impreso.
As, si aparece escrita la palabra rojo, el color de la tinta en el que
estar impresa dicha palabra nunca ser el rojo, sino verde, negro, o
azul. La prueba no puede ser aplicada a analfabetos ni a nios que no
tengan cierto nivel de lectura automatizada, y mide atencin sostenida y
selectiva, capacidad para inhibir y capacidad para clasificar informacin,
reaccionando selectivamente ante dicha informacin.
Resolucin de laberintos
Tanto los subtests de laberintos incluidos en la prueba de inteligencia de
Wechsler para escolares (WISC-R), como la prueba de Laberintos de
Porteus, ideados en 1913, son un mtodo muy til para evaluar el rea
prefrontal y las Funciones Ejecutivas, ya que su realizacin implica la
puesta en marcha de estrategias de programacin, seleccin de
objetivos, anticipacin, flexibilidad mental, memoria prospectiva,
inhibicin y monitorizacin de la conducta.
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Fluidez de diseos
Se trata de una prueba de creatividad y fluidez visomotora que consta
de dos partes; en la primera se le pide al sujeto que dibuje el mayor
nmero de figuras posible durante tres minutos y en la segunda parte se
establecen restricciones dndole cuatro lneas y permitindole que
haga el mayor nmero posible de figuras sin sentido durante tres
minutos. Se punta el nmero de figuras logradas correctamente, el
nmero de errores y el nmero de perseveraciones (figuras repetidas).
La prueba de Fluidez de Diseos sirve para evaluar el rea prefrontal,
especialmente del hemisferio derecho, ya que la creatividad es una
expresin depurada del Funcionamiento ejecutivo.
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Errores 5 6 4 3 2 1 0 0 0
Entrenamiento continuado
Para mejorar las funciones cognitivas, es ms eficaz la prctica asidua y
continuada. Es aconsejable dedicar diariamente un periodo de tiempo
mnimo, no inferior a 30 minutos, para la prctica de ejercicitacin.
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MODALIDAD VISUAL
Tachar un nmero
Unir los nmeros consecutivamente en una hoja de papel
Tachar una letra
Tachar un dibujo geomtrico
Tachar nmeros pares
Tachar nmeros impares
Dar un golpe al ver un determinado nmero escrito
Dar un golpe al ver un determinado color
MODALIDAD AUDITIVA
Golpear en la mesa al escuchar un nmero
Golpear en la mesa al escuchar una letra
Golpear en la mesa al escuchar un nmero impar
Golpear el escuchar un nmero doble que el anterior
Golpear al escuchar un mes que preceda al anterior
Dar un golpe al escuchar un nombre de una determinada
categora fonolgica
Golpear al escuchar el nombre de una determinada categora
semntica
MODALIDAD HPTICA
Levantar la mano cada vez que al sujeto se perciba alguna
figura sobre la piel (por ejemplo una lnea recta)
Identificar estmulos discriminantes (vibracin,
nociocepcin..)
Identificar cuando reciba estmulo un determinado dedo de
la mano
Identificar cuando reciba una estimulacin simultnea en dos
zonas diferentes.
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Modo de ejercitacin:
Leer las palabras de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo, diciendo en voz alta el
color de la tinta en el que est escrito cada nombre. Cronometrar el tiempo empleado,
informando de su duraciln y repitiendo el ejercicio peridicamente, tratando de disminuir el
tiempo de realizacin de la prueba.
Objetivos:
Estimular atencin sostenida y selectiva, capacidad para clasificar informacin, capacidad de
inhibicin y flexibilidad mental.
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Modo de ejercitacin:
Es necesario preparar un juego de fichas de cartulina, plstico o madera, de forma circular o cuadrada, cada una de
ellas pintada de un color diferente o con un dibujo o una palabra determinada escrita en cada una de las fichas.
Las fichas se escondern fuera de la vista del sujeto, sacndolas una a una de manera consecutiva.
El sujeto debe realizar la orden correspondiente, segn se indica en cada dibujo cada vez que el rehabilitador presente
la ficha. Inicialmente el tiempo de presentacin es mayor, reducindose progresivamente.
Se puede hacer ms complejo el ejercicio del siguiente modo: cuando el rehabilitador presenta una figura, al mismo
tiempo dice una orden verbal que no corresponde a la orden que se le ha dado.
Objetivos:
Estimular la capacidad para inhibir conductas , control de la impulsividad, flexibilidad mental y atencin dividida
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Levantar la mano Dar un golpe sobre la mesa Decir el nombre en voz alta
Decir en voz alta azul Decir en voz alta amarillo Decir en voz alta rojo
Decir en voz alta amarillo Decir en voz alta rojo No hacer nada
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NOCHE DA
1 2
Decir dos Decir uno
1 1
Decir dos No hacer nada
2 2
Decir uno No hacer nada
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Modo de ejercitacin:
Decir cul es el nmero de elementos que hay en cada conjunto.
Objetivos:
Estimular atencin sostenida y selectiva, capacidad para clasificar informacin, capacidad de
inhibicin y flexibilidad mental. .
7 7 7 4 4 2 2 5 5 5 9 9
4 5 5 9 9 9
7 7 7 4 4 2 5 9 9
4 4 1 6 6 3 3 7 7
6 6 6 7 7
4 1 1 6 6 3 3 7777
9 9 9 2 777 999 8 8 8
9 9 9 2 2 7 7 9 9 8 8
9 9 7 7 7 7 9 9 9 8 8 8 8
3 9 9 9 5 4 4 7
3 3 9 9 5 5 4 7 7
3 9 9 9 9 9 5 4 4 7 7 7 7 7
9 9 9 9 2 7 7 7 9 9 9 8 8 8
2 7 7 9 9 8 8
9 9 9 9 2 7 9 9 9 8 8 8 8
3 3 9 9 9 5 5 5 4 4 7
9 9 5 4 77
3 3 9 9 5 5 4 4 777
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Modo de ejercitacin:
Seguir las series, alternando las figuras en el orden sealado.
Objetivos:
Estimular flexibilidad mental, capacidad de inhibicin, memoria prospectiva, capacidad de
previsin, capacidad visomotora, rapidez perceptiva, orientacin espacial, pensamiento y
secuencial y memoria de trabajo.
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Modo de ejercitacin:
Unir los nmeros con una lnea del 1 al 30. Cronometrar informando al nio del tiempo
empleado. Realizar la prueba peridicamente y establecer un grfico de tiempo. Incrementar la
dificultad de la prueba, por ejemplo dibujando en el papel los nmeros del 1-40 o del 1-50.
Objetivos:
Estimular flexibilidad mental, capacidad de inhibicin, memoria prospectiva, capacidad de
previsin, capacidad visomotora, rapidez perceptiva, orientacin espacial, pensamiento
secuencial y memoria de trabajo.
4 25
27
1 15 19
22 18 16
5 6
2 14
26 21
13 7
12
10
24 30
20
28
9 11
3 8
29 23 17
Modo de ejercitacin:
Unir alternando los nmeros y las letras. Cronometrar informando al sujeto del tiempo
empleado. Realizar la prueba peridicamente y establecer un grfico de tiempo. Incrementar la
dificultad de la prueba, por ejemplo uniendo letras y nmeros hasta la Z.
Objetivos:
Estimular flexibilidad mental, capacidad de inhibicin, memoria prospectiva, capacidad de
previsin, capacidad visomotora, rapidez perceptiva, orientacin espacial, pensamiento
secuencial, memoria de trabajo y atencin focalizada y alternante.
1 8 G
2
10
K
B J I
A D
H
11
C 7
9 4
12
6 5
3 L F
E
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Modo de ejercitacin:
Unir los nmeros del 1 al 30. Cronometrar e informar del tiempo empleado y repetir
peridicamente el ejercicio.
Objetivos:
Estimular flexibilidad mental, capacidad de inhibicin, memoria prospectiva, capacidad de
previsin, capacidad visomotora, rapidez perceptiva, orientacin espacial, pensamiento
secuencial y memoria de trabajo, atencin focalizada y atencin sostenida.
1
6
30 25
18
13
7 4
19
27 24
29
5
3 26
14
20 12 10
2 17 23
21 22 11
28 16
15 9
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Modo de ejercitacin:
Unir los nmeros del 1 al 50. En el recuadro de la parte inferior, anotar los nmeros que faltan.
Cronometrar la prueba, informar del tiempo empleado y repetir peridicamente el ejercicio.
Objetivos:
Estimular flexibilidad mental, capacidad de inhibicin, memoria verbal, memoria prospectiva,
capacidad de previsin, capacidad visomotora, rapidez perceptiva, orientacin espacial,
pensamiento secuencial, memoria de trabajo, atencin focalizada y atencin sostenida.
4
1 2 9
15 21 28 19
7 34 36
42
21 26 49
8
11
26
12 20 14
13 39 47
22 15 32
40
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Modo de ejercitacin:
Tachar los smbolos que estn repetidos dos veces en cada fila horizontal, como el ejemplo de
la parte superior.
Objetivos:
Estimular atencin sostenida, memoria de trabajo y resistencia a la interferencia.
8 B 5 8
A H 1 D B
D 6 B 6
R 1 8 A B
A 5 1 V 7 C
B 1 B F
A C 3
6 D 6
9 G C
D 9
Y C C 1 Y
1 R 1 8 A B 1
5 1 V 7 V
B 1 B F
A % %
& & %
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Modo de ejercitacin:
Tachar los nmeros que estn repetidos dos veces.
Objetivos:
Estimular atencin sostenida, rapidez perceptiva, orientacin espacial y memoria de trabajo.
7 21 28
33 4 19
21 13 13
40 19 37
11 2 8
29 19
40 5
39
17
9
15 35 33
22 40 11
26 12 20 14
15 13 32 4
9 11 18
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