2014

EL PRESENTE FORMULARIO DEBE SER

LLENADO CON LETRA CLARA, LEGIBLE, Form. EV - 3
EN IMPRENTA Y SIN BORRONES NI
ENMENDADURAS
FOLIO
ANTES DE LLENAR ESTE FORMULARIO
LEA LAS INSTRUCCIONES ESCRITAS AL
REVERSO

FORMULARIO DE DEFUNCIN GENERAL

14
La informacin de este recuadro deber ser llenado por funcionarios de las Oficinas del Registro Civil, en el momento de la Inscripcin.
Ao Mes Da
USO INEC Oficina N USO INEC Fecha de crtica
1) OFICINA DE REGISTRO CIVIL DE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2) PROVINCIA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NCIO
3) FECHA DE INSCRIPCIN:
AO MES DA
CANTN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4) ACTA DE INSCRIPCIN:
PARROQUIA URBANA O RURAL : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Debe ser el mismo que conste en el libro de Inscripciones)

(A) DATOS DEL FALLECIDO O FALLECIDA

USO INEC
5) NOMBRES Y APELLIDOS 6) NACIONALIDAD

CODU
Ecuatoriana 1 Cdigo del Pas

... Extranjera 2 ..
Nombre del Pas
GRATUITOS

7) CDULA DE CIUDADANA O PASAPORTE 11) EDAD AL FALLECER 12) RESIDENCIA HABITUAL DEL FALLECIDO (A)

En Horas Provincia
1
(Si es menor de 1 da)

9) FECHA DE Cantn
8) SEXO
NACIMIENTO

RREP
En Das Parroquia Urbana o Rural
(Si es menor de 1 mes) 2
Hombre 1 Ao Localidad
SON

En Meses 3 Direccin Domiciliaria

Mujer 2 Mes (Si es menor de 1 ao)
USO INEC
Da

10) FECHA DE FALLECIMIENTO Aos Cumplidos 4

TRAMITACI N

Urbana 1
13) REA:
Se ignora 9 Rural 2
Ao Mes Da

UA S
14) ESTADO CIVIL y/o CONYUGAL 15) ALFABETISMO E INSTRUCCIN 16) AUTOIDENTIFICACIN TNICA

(Para personas fallecidas de 12 aos y ms). (Para personas fallecidas de 5 aos y ms)
DE ACUERDO CON LA CULTURA Y
15.1) SABA LEER Y ESCRIBIR? COSTUMBRES, CMO SE AUTOIDENTIFICABA
SI 1 NO 2 EL FALLECIDO (A) ?
Unido (a) 1
Indgena 1
15.2) NIVEL DE INSTRUCCIN ALCANZADO
Soltero (a) 2
Ninguno Afroecuatoriano (a)
SU

0 Afrodescendiente 2

DIBI
Casado (a) 3 Centro de Alfabetizacin 1
Primaria 2 Negro (a) 3
Y

Divorciado (a) 4
Secundaria 3 Mulato (a) 4
Educacin Bsica 4
DOCUMENTO

Separado (a) 5 Montubio (a) 5

Educacin Media / Bachillerato 5
6 Ciclo PostBachillerato 6 Mestizo (a) 6
Viudo (a)
Superior 7 Blanco (a) 7
Se ignora 9 Postgrado 8
Se ignora 9 Otra 8

de Salud

HPRO
17) LUGAR DE OCURRENCIA DEL FALLECIMIENTO
Establecimiento del Ministerio 1 17.1) IDENTIFICACIN DEL LUGAR DONDE OCURRI EL FALLECIMIENTO:
USO INEC
ESTE

Establecimiento del IESS 2

Cdigo del Establecimiento de Salud

Establecimiento de la 3 ..........
Junta de Beneficencia 17.1.1) Nombre del Lugar (Establecimiento, Casa, Otros) USO INEC
NOTA:

Otro Establecimiento Pblico 4 .../../.......

(Municipios, Consejos Provinciales, 17.1.2) Provincia 17.1.3) Cantn 17.1.4) Parroquia Urbana
FF. AA., Polica, SOLCA, etc.) Rural
18) REA:
Hospital, Clnica o Consultorio 5
privado ..... Urbana 1
17.1.5) Localidad
Casa 6
Rural 2
Otro 7 ./........
17.1.6) Direccin 17.1.7) Telfono
Especifique ...
 INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DE DEFUNCIN
El Formulario de Defuncin es el requisito indispensable para la inscripcin de una muerte en las Oficinas del Registro Civil, razn por la cual
debe ser entregado inmediatamente despus de ocurrido el hecho. Se requiere que la informacin que se consigne sea completa y veraz.

QUIN DEBE LLENAR EL FORMULARIO DE DEFUNCIN?

Cuando la defuncin es certificada por mdico (tratante o no tratante), dicho profesional, est obligado a llenar el Formulario de Defuncin
desde el numeral 5 al 24.1, a excepcin de las reas sombreadas que es USO INEC y corresponden a los numerales 13, 18, 19 y tampoco
el numeral 23 Causa probable de muerte, que ser llenado cuando ocurre una muerte sin certificacin mdica.

Considere que el numeral 21 est destinado para casos de muerte accidental y/o violenta, que generalmente lo debe llenar un mdico

NCIO
legista. Los numerales 1 al 4, 25 y 26 llenar el funcionario o Jefe de las oficinas del Registro Civil en el momento que se efecta la
inscripcin legal.

Si la defuncin no es certificada por mdico, el Formulario de Defuncin, deber llenar un funcionario de salud, desde el numeral 5 al 24, a
excepcin del 13 y 18 (USO INEC), y por obvias razones deber dejar en blanco los espacios destinados para la certificacin mdica de la
defuncin (numerales 19 y 21) y el 24.1 que es la identificacin del profesional mdico que certifica. Igualmente, en estos casos, los
numerales 1 al 4, 25 y 26 llenar el funcionario o Jefe de las oficinas del Registro Civil en el momento que se efecta la inscripcin legal.

En lugares donde no hay funcionarios de salud, el Formulario de Defuncin deber llenar el Jefe de las Oficinas del Registro Civil o el
responsable de los registros de defunciones de esa oficina, dejando en blanco los espacios destinados a USO INEC, como tambin los

CODU
numerales 19 al 22, y 24.1. Es necesario que se complete el llenado del formulario, consignando informacin en el numeral 23 (causa
probable de la muerte), basado en la declaracin de 2 testigos, quienes deben registrar su nombre y apellido, como la firma
correspondiente.

El llenado del formulario debe ser con marcas bien definidas, letra clara, legible, en imprenta, sin borrones ni enmiendas y de acuerdo a las
siguientes instrucciones:
1) Anotar el nombre de la Oficina de Registro Civil donde se inscribe, que puede ser el nombre de la cabecera cantonal o parroquial, si es
que existiere una sola en la jurisdiccin.
2) Escribir el nombre de la provincia, cantn y parroquia urbana o rural donde est ubicada la Oficina del Registro Civil, en la cual se inscribe
la defuncin.

RREP
3) En las casillas correspondientes, anotar el ao, mes y da en el que se efectu la inscripcin del fallecimiento de la persona.
4) Anotar el nmero de Acta de inscripcin (que consta en el libro de Registros de Defunciones correspondiente), empezando con el nmero
(00001) la primera inscripcin realizada en el ao de informacin, siguiendo la numeracin en orden ascendente, sin repetir ni omitir ningn
nmero, hasta el 31 de diciembre del mismo ao. Este nmero deber corresponder directamente al que consta en el libro de Registros.

(A) DATOS DEL FALLECIDO O FALLECIDA

5) Apellidos y Nombres.- Escriba los apellidos y nombres completos de la persona fallecida.
6) Nacionalidad.- Segn sea el caso marque la Nacionalidad del fallecido. Si marc la casilla 2, debe anotar el nombre del pas.
7) Cdula de ciudadana o pasaporte.- Registre el nmero de Cdula de Ciudadana o pasaporte del fallecido o fallecida.
8) Sexo.- Marque con una X la casilla correspondiente al sexo de la persona fallecida.
9) Fecha de nacimiento.- En las casillas correspondientes anote el ao, mes y da en que naci la persona fallecida.
10) Fecha de fallecimiento.- En las casillas correspondientes anote el ao, mes y da en el que ocurri el fallecimiento.

UA S
11) Edad al fallecer.- En las casillas respectivas, anote la edad cumplida del fallecido(a) al momento de morir. Si no ha llegado a cumplir
un da de vida, anote la edad En horas; si no ha llegado a vivir un mes, anote la edad En das; si el fallecido es menor de un
ao
(1 a 11 meses) anote la edad En meses; si es mayor de un ao, anote la edad en Aos cumplidos. Si no es posible
conocer la edad marque la casilla 9 (Se ignora).
12) Residencia habitual del fallecido(a).- Escriba con claridad el nombre de la provincia, cantn, parroquia urbana o rural y localidad
y direccin domiciliaria segn el caso donde viva habitualmente la persona fallecida.
Para el caso de fallecidos(as) menores de 1 ao, anote la residencia de la madre.
13) rea.- No llene estos casilleros, son para uso del INEC.

DIBI
14) Estado civil y/o conyugal.- Utilice estas casillas nicamente para las personas que, al fallecer tenan 12 aos y ms de edad.
Marque con una X la casilla correspondiente al estado civil o conyugal de la persona fallecida, si se ignora marque la casilla (9)
15) ALFABETISMO E INSTRUCCIN.- Para personas que al fallecer tenan 5 aos y ms de edad.
15.1) Saba leer y escribir ?.- Marque con una X lo que corresponda.
15.2) Nivel de Instruccin alcanzado.- Marque con una X la casilla del ltimo nivel de instruccin alcanzado, que tuvo la persona
fallecida. Ejemplo: Si esta en 2 ao de secundaria , el ltimo nivel de instruccin alcanzado ser primaria
16) AUTOIDENTIFICACIN TNICA.-
De acuerdo con la cultura y costumbres, cmo se autoidentificaba el fallecido(a)?.- Marque con una X la respuesta que
corresponda a cmo se autoidentificaba la persona fallecida. La casilla Otra (8), se marcar cuando se traten de personas

HPRO
fallecidas, que no se ajusten a cualquiera de las 7 categoras mencionadas.
17) Lugar de Ocurrencia del Fallecimiento.- Marque con una X el establecimiento o lugar donde ocurri la muerte. En
establecimiento del Ministerio de Salud, se marcar cuando el fallecimiento haya ocurrido en cualquier casa de salud, perteneciente
a dicho Ministerio. En establecimiento del IESS (INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL), se marcar el
fallecimiento ocurrido en uno sus establecimientos. En establecimiento de la Junta de Beneficencia, se marcar el fallecimiento
ocurrido en sus establecimientos. En otro establecimiento Pblico, se marcar el fallecimiento ocurrido en establecimientos de
Municipios, Consejos Provinciales, de las Fuerzas Armadas, Polica, SOLCA, etc. En Hospital, Clnica o Consultorio Privado, se
marcar el fallecimiento que haya ocurrido en cualquier establecimiento del sector privado. En Casa, se marcar cuando el
fallecimiento haya ocurrido en un domicilio particular. En Otro, se marcar cuando el fallecimiento haya ocurrido en un lugar que no
sea ninguno de los anteriormente mencionados.
17.1) Identificacin del lugar donde ocurri el fallecimiento.- Escriba con claridad el 17.1.1) Nombre del lugar donde ocurri el
fallecimiento; el Cdigo del establecimiento de salud corresponde al que tiene asignado por parte del Ministerio de Salud Pblico
y/o el Ministerio Coordinador de Desarrollo Social, el resto de espacios anote el nombre de 17.1.2) Provincia; 17.1.3) Cantn;
17.1.4) Parroquia Urbana Rural ; 17.1.5) localidad (parroquia rural);17.1.6) Direccin del
establecimiento; y 17.1.7) Telfono. Deje en blanco en caso de que la defuncin no ocurri en un establecimiento de salud, es
decir, para los casos que en el numeral 17 (Lugar de Ocurrencia del Fallecimiento), se marc las categoras 6 o 7.
18) rea.- No llene estos casilleros, son de uso exclusivo del INEC
(B) CERTIFICADO MDICO DE DEFUNCIN
El presente certificado debe ser llenado con letra clara, legible y en imprenta Tiempo aproximado entre
el comienzo de cada
causa y la muerte. (en
19) CAUSAS DE LA DEFUNCIN CERTIFICADAS POR MDICO: Anote slo una causa por lnea. minutos, horas, das,
Cdigo CIE - 10
semanas, meses o aos)
PARTE I
Enfermedad o estado fisiopatolgico
que produjo la muerte directamente. a) .....
debido a (o como consecuencia de)

CAUSAS ANTECEDENTES:
Estados morbosos, si existiera alguno, b) ....
que produjeron la causa arriba debido a (o como consecuencia de)

NCIO
consignada, mencionndose
en ltimo lugar, c) .
la CAUSA BSICA o fundamental. debido a (o como consecuencia de)

d) ..

PARTE II
OTROS ESTADOS PATOLGICOS
SIGNIFICATIVOS, que contribuyeron
a la muerte, pero no relacionados USO INEC
con la enfermedad o estado
morboso que la condujo. ...
Cdigo Causa Bsica CIE-10

CODU
20) MORTALIDAD MATERNA 21) MUERTES ACCIDENTALES Y/O VIOLENTAS
En el caso de que la Defuncin (Esta informacin es valiosa para facilitar la determinacin del cdigo CIE-10 especfico).
corresponda a una MUJER en edad frtil 21.1) Si la muerte fue accidental o violenta,
(de 10 a 49 aos), Seale el tipo: 21.2) Lugar donde ocurri el hecho.
(solo marcar una opcin)
Vivienda 0 Calle o carretera 4 rea Agrcola 7
Marque el periodo en el que ocurri la Accidentes de transporte 1 (va pblica) (hacienda, rancho, granja,
muerte: terreno de sembro)
(Solo marcar una opcin) Otros accidentes 2 8
Institucin residencial 1 rea Comercial o 5 Otro
de Servicios
Homicidio 3
Embarazo 1 Escuela u Oficina reas industriales Se ignora
2 6 9

RREP
Suicidio 4 Pblica (taller, fabrica u obra)

Parto 2
Se ignora 9 3
reas deportivas
Puerperio
3
(hasta 42 das)
Descripcin: Describa brevemente la situacin, circunstancia o motivos en que se produjo el hecho accidental y/o violento.

Entre 43 das y 11 meses
4
despus del parto o aborto ...
No estuvo embarazada durante
5
los 11 meses previo a la muerte
22) SE REALIZ NECROPSIA / AUTOPSIA? SI 1

UA S
NO 2

(C) PARA MUERTES SIN CERTIFICACIN MDICA

23) CAUSA PROBABLE DE LA MUERTE: .....

Sntomas: ..

..... ... . .
Informantes o Nombres y Apellidos Firma Direccin Telfono

DIBI
Testigos

... ... .
Nombres y Apellidos Firma Direccin Telfono

(D) DATOS DE LA INSCRIPCIN DE LA DEFUNCIN

24) CERTIFICADO POR:

Mdico(a) Tratante 1 24.1) IDENTIFICACIN DE QUIEN CERTIFICA LA DEFUNCIN:

Mdico(a) no Tratante 2 ...../.....

Nombres y Apellidos No. cdula de identidad/Pasaporte

HPRO
Mdico(a) Legista 3 ..../....
Direccin de consultorio o domicilio Telfono
Autoridad Civil o de Polica 4
... ....
Funcionario del Registro Civil 5 Nm. Registro Sanitario Firma y Sello

25) Nombres y Apellidos de quien solicita la inscripcin: 26) RELACIN DE PARENTESCO CON EL FALLECIDO/A
Cnyuge 1 Padres o Suegros 5
Hijo (a) 2
.... Otros parientes 6
Yerno o Nuera 3
Edad Otros No parientes 7
aos cumplidos Nieto (a) 4

USO INEC
Observaciones: Este espacio est destinado para que se pueda anotar cualquier comentario que sirva para clarificar algn dato o circunstancia sobre
la Defuncin ocurrida.

Cdigo crtico - codificador

....
(B) CERTIFICADO MDICO DE DEFUNCIN
19) Causas de la defuncin certificadas por mdico.- Para obtener esta informacin se utiliza el modelo Internacional del Certificado
Mdico de Causa de defuncin, de la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud.
CIE-10.
Toda la informacin que se debe registrar en estos espacios, sirven para determinar finalmente la CAUSA BSICA de la
muerte, con la que se realizan todos los estudios necesarios para entender la estructura y la causalidad de la mortalidad en
el pas.

directamente a la muerte y establecer las condiciones antecedentes o sucesos que dieron origen a dicha afeccin.

En la parte I del certificado se anotarn las enfermedades relacionadas con la cadena de acontecimientos que condujeron

NCIO
La responsabilidad del mdico que firma el certificado de defuncin es indicar la afeccin morbosa (enfermedad) que condujo

directamente a la muerte, siguiendo un orden que indica que la causa anotada arriba fue debida a la anotada en la lnea de abajo. Se
pueden registrar desde una hasta cuatro causas (una causa por lnea).
Arriba de las palabras Debido a (o como consecuencia de ), que aparece en el certificado, deben incluirse no slo la causa o
proceso patolgico directo, sino tambin las causas indirectas.

CODU
En la Parte II se indicarn otras entidades morbosas que hubieran contribuido pero no relacionadas con la causa directa de la
muerte.

Es importante anotar tambin el tiempo o intervalo aproximado (minutos, horas, das, semanas, meses o aos) entre el comienzo de
cada afeccin y la muerte para establecer correctamente la cadena de acontecimientos que condujeron a la muerte, para facilitar al
codificador la seleccin apropiada del cdigo CIE-10.
Al anotar se debe registrar una sola causa en cada lnea, evitando registrar modos de morir, por ejemplo, paro cardaco, astenia, etc.

RREP
El Certificado Mdico de Defuncin debe ser llenado con letra legible y sin abreviaciones, como por ejemplo ACV (Accidente Cerebro
Vascular), IAM (Infarto Agudo al Miocardio), etc.
20) MORTALIDAD MATERNA.- Defunciones de mujeres en edad frtil.- Slo para mujeres de 10 a 49 aos de edad.
Para estos casos marque con una X en una sola opcin, en el caso de que la muerte de la mujer haya ocurrido durante: el
Embarazo, el Parto, el Puerperio (hasta 42 das), Entre los 43 das a 11 meses despus del parto o aborto o no estuvo
embarazada durante los 11 meses previo a la muerte.
21) MUERTES ACCIDENTALES Y/O VIOLENTAS.- (Esta informacin es valiosa para facilitar la determinacin del Cdigo CIE-10).
21.1) Si la muerte fue accidental o violeta, especifique.- marcando con una X uno de los tipos que se indican, en el caso de
desconocer marcar la opcin Se ignora (9).
21.2) Lugar donde ocurri el hecho.- Marque con una X en una de las alternativas de respuesta, recuerde que esta informacin

UA S
. permitir seleccionar con mayor precisin el cdigo CIE-10 de la causa bsica.
Descripcin.- En este se describir brevemente la situacin, circunstancia o motivo en que se produjo el hecho accidental y/o
violento.
22) Se realiz necropsia / autopsia?.- Marque con una X una de las dos respuestas que se indican.

(C) PARA MUERTES SIN CERTIFICACIN MDICA

Esta informacin debe ser llenada nicamente cuando por diferentes circunstancias, no ha sido factible obtener la certificacin mdica
y las causas probables de la muerte se establecen en base a datos proporcionados por los informantes o testigos.
23) Causa probable de la muerte.- Anote la causa probable que ocasion la muerte; y, si es posible, los sntomas de la enfermedad

DIBI
causante del fallecimiento, de acuerdo a la declaracin de los informantes o testigos. Se deber registrar tambin el nombre, firma y
direccin de dichos informantes o testigos.

(D) DATOS DE LA INSCRIPCIN DE LA DEFUNCIN

24) Certificado por.- Marque con una X la casilla que corresponda a la persona que extiende el certificado.
MEDICO TRATANTE.- Marque cuando el profesional que otorga el certificado, es el que atendi al fallecido durante su enfermedad.
MDICO NO TRATANTE.- Marque cuando el profesional nicamente le trat en las ltimas horas de vida, o constat la defuncin y pudo
determinar la causa de la muerte, en muchos casos efectuando con la necropsia correspondiente.
MDICO LEGISTA.- Esta casilla se marcar cuando el mdico que realiz la autopsia necropsia para determinar la causa de muerte

HPRO
certifica la defuncin.
AUTORIDAD CIVIL O DE POLICA.- Esta casilla se marcar cuando no haya certificacin mdica y es la autoridad Civil o Policial la que
certifica la defuncin, de acuerdo al testimonio de dos testigos.
FUNCIONARIO DE REGISTRO CIVIL.- Esta casilla se marcar cuando no haya certificacin mdica y es un funcionario del Registro Civil
quien certifica la defuncin, de acuerdo al testimonio de dos testigos.
24.1) Identificacin de quien certifica la defuncin.- Se debe escribir con claridad los nombres y apellidos del mdico que
certifica la defuncin, nmero de cdula de identidad o de pasaporte (este campo es obligatorio), la direccin del consultorio, nmero
telefnico, Nmero de Registro Sanitario y la firma o rbrica respectiva, as como el sello. Para el caso, de que, quien certifica
es un mdico rural, se debe anotar en el espacio de Nmero Registro Sanitario, esta connotacin, es decir mdico rural.
25) Nombres y apellidos de quien solicita la inscripcin.- Escriba los nombres y apellidos y anote la edad (aos cumplidos) de la
persona que solicita la inscripcin.
26) Relacin de parentesco con el fallecido.- Marque con una X la casilla correspondiente a la relacin de parentesco de la persona
que solicita la inscripcin con el fallecido que se inscribe. Marque la casilla OTROS NO PARIENTES (7), cuando la inscripcin solicite
una persona que no tenga ningn parentesco con el fallecido, y en el caso que fuese la inscripcin por parte de una institucin,
especificar en el espacio para observaciones el nombre de la institucin.

OBSERVACIONES: Este espacio est destinado, para que se pueda anotar cualquier comentario que sirva para clarificar algn dato o circunstancia Sobre la
defuncin ocurrida. No coloque el sello del Establecimiento de Salud o de la oficina de Estadstica en los lugares donde se anota la informacin..

Cdigo crtico codificador.- No llene estos casilleros, son de uso exclusivo del INEC.