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Nombre:.. Edad:.
Domicilio: Telfono:
Religin:
DATOS FAMILIARES:
...
Se deseaba el embarazo Si ( ) No ( )
Cuales:
Cuales:
Otro:
Cuidados adicionales: Si ( ) No ( )
Especificar:
Le dieron bibern Si ( ) No ( )
A qu edad dejo el bibern
Que necesitaba
Se chupa el dedo Si ( ) No ( )
Que:
Nivel afectivo
Historia Mdica
Ha sufrido enfermedades Si ( ) No ( )
Cuales:
Ha tenido convulsiones Si ( ) No ( )
Marcha Si ( ) No ( )
Lenguaje Si ( ) No ( )
Odo Si ( ) No ( )
Vista Si ( ) No ( )
a) Tabaco Describa:
b) Alcohol Describa:
Disfruta estar con gente en reuniones sociales, de trabajo, de negocios, deportivas? ....
Por qu?......................................................................................................................................
Mencione en orden de importancia cinco personas con quienes le guste estar y diga su tipo de
relacin con cada una de ellas:
Aparte del trabajo Qu otras actividades recreativas, artsticas, culturales, deportivas u otras
acostumbra realizar?.................................................................................................................
...
Cul es su parentesco?.................................................................................................................
De qu adiccin se trata?.............................................................................................................
VIDA FAMILIAR:
(En caso de no ser soltero) describa brevemente cmo fue la relacin con sus padres hasta antes
de su matrimonio: ..................................................................
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Convive con su pareja en reuniones sociales, familiares, recreativas (cine, teatro, etc), das de
campo, vacaciones? .
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Qu le desagrada de su pareja? ..
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(en caso de tener hijos) Cmo es la relacin con cada uno de sus hijos?.....................................
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VIDA SEXUAL
a qu edad iniciaron?.................................................................................................................
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DESARROLLO PERSONAL:
Si le pidiramos que se describiera a usted mismo Qu dira? (Si solo se describe fsicamente,
debemos pedirle que describa su manera de ser)
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REA LABORAL:
Ha trabajado? A) Si B) No
Trabaja actualmente? A) Si B) No
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Ha tenido gente trabajando bajo sus rdenes?
Utiliza su tiempo libre para cumplir con su responsabilidad laboral? Por qu?...........................