Plantilla Consulta Bioneuroemocin FECHA CONSULTA:

NOMBRE COMPLETO:
MOTIVO CONSULTA:
FECHA NACIMIENTO: Edad actual:
EVENTO/SNTOMA/ENFERMEDAD: MES, AO y EDAD (cuando sucedi) ESTADO ACTUAL
RESUMEN HISTORIAL
MDICO

Fecha de Matrimonio:
HIJOS (y abortos) NOMBRE FECHA NACIMIENTO/DEFUNCION DIAGNOSTICO/ENFERMEDAD/EVENTO RELEVANTE
1
2
3
PAREJA/S Y SUEGROS NOMBRE FECHA NACIMIENTO/DEFUNCION DIAGNOSTICO/ENFERMEDAD/EVENTO RELEVANTE
PAREJA ACTUAL
SUEGRO ACTUAL
SUEGRA ACTUAL
MADRE NOMBRE FECHA NACIMIENTO/DEFUNCION DIAGNOSTICO/ENFERMEDAD/EVENTO RELEVANTE
Madre
Abuela Materna
Madre abuela materna
Padre de abuela materna
Abuelo Materno
Madre de abuelo materno
Padre de abuelo materno
PADRE NOMBRE FECHA NACIMIENTO/DEFUNCION DIAGNOSTICO/ENFERMEDAD/EVENTO RELEVANTE
Padre
Abuela Paterna
Madre abuela paterna
Padre de abuela paterna
Abuelo Paterno
Madre de abuelo paterno
Padre de abuelo paterno