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MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR
Guas Clnicas de Pediatra
San Salvador, febrero de 2012.

Ministerio de Salud
Viceministerio de Polticas de Salud
Viceministerio de Servicios de Salud
Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud

Direccin Nacional de Hospitales
Guas Clnicas de Pediatra
San Salvador, El Salvador, febrero 2012.

FICHA CATALOGRFICA.
2012 Ministerio de Salud.
Todos los derechos reservados. Est permitida la reproduccin parcial o total de esta obra,
siempre que se cite la fuente y que no sea para la venta u otro fin de carcter comercial.
Es responsabilidad de los autores tcnicos de ste documento, tanto su contenido como los
cuadros, diagramas e imgenes.
La documentacin oficial del Ministerio de Salud, puede ser consultada a travs de:
http://asp.salud.gob.sv/regulacion/default.asp
Edicin y distribucin.
Ministerio de Salud
Viceministerio de Polticas de Salud
Calle Arce No. 827, San Salvador. Telfono: 2202 7000
Pgina oficial: http://www.salud.gob.sv
Diseo de proyecto grfico:
Diagramacin:
Impreso en El Salvador por:
El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Polticas de Salud. Direccin de
Regulacin y Legislacin en Salud. Direccin Nacional de Hospitales. San Salvador, El
Salvador. C.A. Guas Clnicas de Pediatra

AUTORIDADES
DRA. MARA ISABEL RODRGUEZ

MINISTRA DE SALUD
DRA. VIOLETA MENJVAR

VICEMINISTRA DE SERVICIOS DE SALUD
DR. EDUARDO ESPINOZA FIALLOS

VICEMINISTRO DE POLTICAS DE SALUD
EQUIPO TCNICO
Dr. Sal No Valdez Avalos Hospital Benjamn Bloom

Dra. Milagro Mara Gutirrez Palomo Hospital Benjamn Bloom
Dr. Werner Rosales Lpez Hospital Benjamn Bloom
Dr. Jess Portillo Lpez Hospital Benjamn Bloom
Dr. Jorge Pleitez Hospital de Maternidad
Dr. Julio Urbina Hospital Saldaa
Dra. Sussy Marlene Gmez Hospital Zacamil
Dra. Valeria Mayen Hospital San Rafael
Dr. Ral Aparicio Hospital San Rafael
Dr. Edwin Gutirrez Hospital de Sonsonate
Dra. Flor Alabi de Villeda Hospital de Santa Ana
Dra. Dinora Zuleta de Viana Hospital de Santa Ana
Dr. Jos Ricardo Elas Portillo Hospital de San Miguel
Dr. ngel Romero A. Ecos especializado Puerto de La Libertad
COMIT CONSULTIVO
Dr. Eddy Meja Hospital de Soyapango

Dr. Guillermo .N. Vidaurre Hospital de Metapn
Dr. Gustavo Cardona Hospital de Zacatecoluca
Dr. Jos Adn Aguilar Hospital de Chalatenango
Dr. Luis Abrego R. Hospital de Santiago de Mara
Dr. Sal No Valdez Hospital Benjamn Bloom
Dr. Melvin Enrique Hernndez Hospital de La Unin
Dra. Dinora Z. de Vianna Hospital de Santa Ana
Dr. Ruani Balmore Valenzuela Flores Hospital San Rafael
Dra. Mara Salazar. E. Hospital de Ahuachapn
Dr. Ral Armando Aparicio Coto Hospital San Rafael
Dra. Mara Milagro Gutirrez Hospital Benjamn Bloom
Dra. Tanya Fernndez Hospital de San Bartolo
Dr. Carlos Ortiz Hospital de Nueva Concepcin
Dra. Lorena M. Palma Hospital de Nueva Guadalupe
Dra. Flor de Mara Fagoaga Hospital de Santa Rosa de Lima
Dr. Rolando Espinoza Hospital Benjamn Bloom
Dr. Luis Ricardo Henrquez Hospital Zacamil
Dr. Juan Yanes Hospital de Gotera
Dr. Carlos Torres Direccin Regulacin
Dr. ngel Romero A. Ecos especializado Puerto La Libertad
Dr. Carlos Ernesto Mena Sales Ecos especializado San Pedro Perulapan
Dra. Elsy Judith Reyes USCF San Jacinto
Dra. Merln Valencia USCF La Palma
NDICE
Introduccin 1
Base legal 2
Objetivos 3
mbito de aplicacin 3
Contenido tcnico 4
Paro cardiorrespiratorio 4
Choque 8
Intoxicaciones 14
Epilepsia y estatus epilptico 27
Cetoacidosis diabtica 34
Mordedura por ofidio 39
Crisis asmtica 44
Fiebre sin signos de localizacin 51
Fiebre con signos de localizacin 57
Fiebre de origen 61
Bronquiolitis 67
Neumona adquirida en la comunidad 71
Diarrea y tratamiento de la deshidratacin 77
Meningitis bacteriana 84
Sinusitis 92
Otitis media aguda 96

Crup 99
Salmonelosis y fiebre tifoidea 103
Hepatitis viral aguda 109
Parasitismo intestinal 113
Infeccin del tracto urinario 119
Varicela 125
Imptigo 128
Escabiosis 131
Anemia ferropnica 134
Prpura trombocitopnica idioptica 140
Dermatitis atpica 144
Convulsiones febriles 147
Disposiciones finales 151
Bibliografa 152
I.- INTRODUCCIN.
Las Guas Clnicas contienen el conjunto de recomendaciones e indicaciones necesarias

para la estandarizacin de los procesos de atencin, factor necesario para contribuir a la
calidad de la atencin sanitaria. Son realizadas a travs de la bsqueda bibliogrfica de la
informacin cientfica y la adaptacin local de la misma, son sometidas a la discusin de
diferentes disciplinas involucradas en el proceso de atencin, proporcionando un instrumento
til para la optimizacin de recursos sanitarios.
Los profesionales de salud en la RIISS, encargados de la atencin peditrica, deben adoptar

diariamente mltiples y complejas decisiones asistenciales que conllevan la capacidad de
identificar la alternativa ms adecuada mediante la valoracin de las implicaciones en
trminos de resultados clnicos, idoneidad, riesgos, costos e impacto social e individual de
las diferentes opciones asistenciales disponibles para los problemas especficos que se
atienden, la complejidad de este proceso de decisin se ve agravada por el incremento de
las posibilidades y opciones asistenciales que surgen del avance del conocimiento cientfico,
la imposibilidad de asimilar toda la informacin cientfica disponible y la racionalizacin de los
recursos sanitarios, unido a la variabilidad de los estilos de prctica clnica.
Por lo anterior resulta indispensable la implementacin y utilizacin de las Guas Clnicas en

la actuacin mdica, para sintetizar el estado del conocimiento cientfico y establecer un
equilibrio entre riesgos y beneficios, en este caso para la atencin de los principales
problemas priorizados en sta rea.
Es as como ste documento ha sido elaborado, por un grupo de especialistas de la red,

partiendo del conocimiento cientfico y la revisin de datos disponibles sobre las condiciones
de salud ms frecuentes en la poblacin peditrica a nivel nacional, para contar con las
presentes Guas Clnicas que son el resultado de un esfuerzo sin precedentes.
1
II. BASE LEGAL.
Que de acuerdo a lo prescrito en la Constitucin de la Repblica, en su artculo 65, el cual

establece que la salud de los habitantes, constituyen un bien pblico, por lo que el Estado y
las personas estn obligados a velar por su conservacin y restablecimiento.
Que de conformidad a lo establecido en el Artculo 40 del Cdigo de Salud y 42 numeral 2,

del Reglamento Interno del rgano Ejecutivo, prescribe que el Ministerio de Salud, es el
organismo responsable de emitir las normas pertinentes en materia de salud, as como
organizar, coordinar y evaluar la ejecucin de las actividades relacionadas con la salud; y
ordenar las medidas y disposiciones que sean necesarias para resguardar la salud de la
poblacin.
Que de acuerdo a la estrategia 8, Prestaciones de la Red de Servicios, de la Poltica

Nacional de Salud Construyendo la Esperanza. Estrategias y Recomendaciones en Salud,
2009 2014, el Sistema Nacional de Salud, debe brindar un servicio integral y universal a
toda la poblacin, con base a la estrategia de atencin primaria de salud integral, por lo cual
es importante regular la atencin en la Red integrada e integral de servicios de salud.
2
III. OBJETIVOS.
Objetivo general.
Establecer los lineamientos necesarios para la atencin de los pacientes con las principales
condiciones de salud enfermedad en la poblacin peditrica, que permitan al personal de
salud, desarrollar la atencin con estndares de eficiencia y eficacia en el Sistema Nacional
de Salud.
Objetivos especficos.
Estandarizar los procesos de atencin de los pacientes con las principales condiciones
de salud enfermedad en la poblacin peditrica, en las Redes integrales e integradas
del Sistema Nacional de Salud.
Fortalecer el sistema de referencia, retorno e interconsulta que permita que los

pacientes con las principales condiciones de salud enfermedad en la poblacin
peditrica, sean atendidos segn el nivel de complejidad en los establecimientos de las
Redes integrales e integradas de servicios de salud.
IV. MBITO DE APLICACIN.
Queda sujeto al cumplimiento de las presentes Guas Clnicas el personal del Sistema
Nacional de Salud, encargado de la atencin en los establecimientos de las Redes
integrales e integradas de servicios de salud.
3
V. CONTENIDO TCNICO.
1. Paro cardiorrespiratorio. (CIE-10.- I 46)

1.1 Generalidades.
El paro cardiorrespiratorio (PCR) es una interrupcin potencialmente reversible de la respiracin y
circulacin. En los nios las causas ms frecuentes son las que producen un fallo respiratorio. La
reanimacin cardio-pulmonar (RCP) bsica permite una oxigenacin de emergencia sin medios
tcnicos, mediante apertura y reversin de la obstruccin de va area de esta manera se proporciona
la ventilacin y masaje cardaco externo. La RCP avanzada tiene como objetivos: a) Restablecer la
actividad cardaca y normalizar el ritmo cardaco b) Establecer una ventilacin adecuada c) ventilacin
y oxigenacin, d) monitorizacin electrocardiogrfica e) Administracin de frmacos a travs de vas
adecuadas f) Manejo adecuado de arritmias.
1.2 Definicin.
Paro cardiorrespiratorio (PCR): se define como el cese brusco e inesperado de la respiracin y
circulacin espontneas, de forma potencialmente reversible. Se produce cuando la sangre deja de
circular debido a que la actividad mecnica cardiaca es ineficaz o est ausente.
Reanimacin cardiopulmonar (RCP): es el conjunto de maniobras empleadas para revertir dicha
situacin, con el objetivo fundamental de recuperar las funciones cerebrales completas.
1.3 Epidemiologa.
El colapso sbito causado por la fibrilacin ventricular/ taquicardia ventricular sin pulsos, es la forma
de presentacin ms frecuente en aproximadamente el 5% al 15% de todos los paros cardiacos
peditricos prehospitalarios. En el mbito hospitalario la arritmia que requiere descarga elctrica en
algn momento del intento de reanimacin es en aproximadamente el 25% de los nios y el 10%
presentan fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular como el ritmo inicial del paro.
1.4 Medidas preventivas y educacin en salud.

Monitoreo de signos vitales y oximetra de pulso en pacientes graves, con nfasis en
patologa respiratoria.
Todo personal mdico y paramdico debe estar capacitado en las tcnicas bsicas y
avanzadas de reanimacin.
Educar a los padres o al personal encargado de los nios en la identificacin de signos de
alarma, prevencin de accidentes en el hogar y etnoprcticas.
1.5 Etiologa.
Las causas inmediatas ms frecuentes de paro cardiorrespiratorio (PC) en nios son la insuficiencia
respiratoria y la hipotensin; las arritmias son una causa menos frecuente.
El paro cardiaco (PC) por s solo no es frecuente en nios y cuando se produce, la mayora de veces
est asociado a una arritmia (FV o TV sin pulsos). Entre las causas cardiacas que predisponen al PC
se encuentran: miocardiopatia hipertrfica, arteria coronaria anmala (aberrante), Sndrome QT largo,
miocarditis, intoxicacin por drogas (digoxina, efedrina, cocana entre otros), contusin cardiaca,
sndrome de muerte sbita del lactante es una de las principales causas de muerte en lactantes
menores de seis meses.
Causas hospitalarias de PC:

Insuficiencia respiratoria: obstruccin de la va area, edema agudo de pulmn.
Alteraciones que llevan al choque: metablicas/electrolticos, sustancias toxicas, embolia
pulmonar.
Arritmias.
4
Causas extrahospitalarias de PCR:
1. Traumatismo es la causa predominante de muerte en los nios mayores de seis aos hasta la
juventud.
2. Insuficiencia respiratoria: obstruccin de la va area superior (asfixia por cuerpo extrao,
crup), obstruccin de la va area inferior (asma, neumona) y por otras causas como
inmersin.
3. Choque: hipovolmico, cardiognico, distributivo (sptico, neurognico).
4. Sndrome de muerte sbita del lactante.
5. Arritmias.
1.6 Manifestaciones clnicas.

Independientemente del evento o proceso patolgico que desencadene el paro cardiorrespiratorio
todos desarrollan insuficiencia cardiopulmonar previamente, el cual puede ser condicionado por
insuficiencia respiratoria o choque.
La insuficiencia cardiopulmonar se define como la combinacin de insuficiencia respiratoria y choque,

se caracteriza por una ventilacin, oxigenacin y perfusin tisular inadecuada. Clnicamente el
paciente est ciantico, con jadeo o respiraciones irregulares y bradicardia.
El paciente previo al paro, presenta llenado capilar prolongado, pulsos centrales dbiles, pulsos
perifricos ausentes, hipotensin, extremidades fras, piel marmrea o ciantica, disminucin o
prdida de la conciencia.
1.7 Complicaciones.
Si al brindar las maniobras de reanimacin cardiopulmonar el paciente no mejora, se debe utilizar el
recurso nemotcnico de las 6 H y las 5 T:
Hipovolemia Txicos
Hipoxia Taponamiento cardaco
Hidrogeniones (acidosis) Tensin neumotrax
Hipercalemia /hipocalcemia Trombosis
Hipoglicemia Traumatismos.
Hipotermia
1.8 Diagnstico.
El paro cardaco en nios se reconoce por la ausencia de funcin cardiorrespiratoria: no hay
movimientos, respiracin ni pulsos. Hay que mencionar que el boqueo agnico no se considera una
respiracin adecuada.
En el monitor electro cardaco puede ser que no se registre actividad elctrica o que exista un ritmo de
paro. Durante el paro y el postparo cardaco se deben indicar exmenes de laboratorio y gabinete:
gasometra arterial, hemograma completo, electrolitos sricos, glicemia, nitrgeno ureico, creatinina,
pruebas de funcin heptica y coagulacin, oximetra de pulso, radiografa de trax, ecocardiograma,
electrocardiograma.
1.9 Diagnstico diferencial.

Asistolia
Actividad elctrica sin pulsos
Fibrilacin ventricular
Taquicardia ventricular sin pulsos (incluye Torsades de Pointes).
La asistolia y la actividad elctrica sin pulsos son los ritmos iniciales de paro ms frecuente en nios
menores de doce aos.
5
1.10 Tratamiento.
La reanimacin cardiopulmonar es la base para el tratamiento del paro cardiopulmonar.
Los objetivos del tratamiento son:
Aumentar la presin de perfusin y el flujo sanguneo en las arterias coronarias y cerebrales
Estimular la contractilidad miocardica y aumentar la frecuencia cardaca
Corregir la acidosis
Tratamiento de la arritmia.
1.11 Inicie medidas de soporte vital bsico:

CAB: Compresin torcica, va area permeable y ventilacin asistida. Administre oxgeno cuando
est disponible.
Ante un paro cardiorrespiratorio debe garantizarse la va area por lo cual es necesario realizar
intubacin orotraqueal, utilizando frmulas para considerar el dimetro interno y posicin del tubo
orotraqueal.
1.12 Medicamentos:
Adrenalina:
Dosis: 0.1 mg/kg/dosis de una solucin de 1:10,000 cada 3 a 5 minutos (dosis mxima 1 mg), va de
administracin: IV e intrasea rpida. En nuestro pas se dispone de ampollas de 1:1000 por lo que se
debe diluir una ampolla (1cc) en 9 cc de agua bidestilada para obtener la concentracin antes
descrita. Para la va endotraqueal la dilucin es de 1:1000.
Amiodarona: (50 mg/ml ampolla 3ml).

Dosis: 3 mg/kg/dosis (mxima de 200 mg), se puede repetir hasta alcanzar la dosis diaria mxima de
15mg/kg (2.2 gr en adolecentes). Va de administracin: IV, IO (intrasea).
Se utiliza como parte del tratamiento de fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular resistente a
descarga o recurrente.
Lidocana:
Dosis: bolus inicial de carga de 1 mg/kg dosis, va endovenosa; Por va endotraqueal la dosis es de 2
a 3 mg/Kg dosis, la dosis de mantenimiento en infusin es de 20 a 50 microgramos /kg/minuto.
1.13 Niveles de atencin. Criterios de referencia y retorno:

El paro cardiorrespiratorio debe ser asistido en el momento del evento en el lugar de los hechos, entre
ms rpido se inicie mejor es el pronstico del paciente. Una vez restablecidos los signos vitales debe
referirse al hospital de la red que le corresponde, donde pueda estabilizarse para posteriormente
derivarse a un hospital de en el que se cuente con unidad de cuidados intensivos peditricos.
Frmulas para la intubacin orotraqueal.

Implemento mdico Frmula recomendada
Dimetro interno sin manguito Edad en aos /4 + 4
Dimetro interno con manguito Edad en aos /4 +3
Distancia del tubo al labio en nios menores de un mes El peso en kilogramos + 6
Distancia del tubo al labio en nios mayores de un mes Dimetro interno x 3
Sonda de aspirar tubo orotraqueal Dimetro interno de tubo orotraqueal x 2
Hoja de laringoscopio en prematuros Hoja recta (Miller) # 0
Hoja de laringoscopio en menores de dos aos Hoja recta (Miller) # 1
Hoja de laringoscopio en nios mayores de dos aos Hoja recta (Miller) # 2
Hoja curva (Macintosh) # 2
Hoja de laringoscopio en adolescentes Hoja recta (Miller) # 3
Hoja curva (Macintosh) # 3
Fuente: PALS. AHA Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
1.14 Flujograma
6
ALGORITMO DE PARO CARDIORESPIRATORIO.
Contine la RCP mientras
7
carga el DEA:
PARO CARDIORESPIRATORIO (PCR) ADMINISTRE UNA
Es el cese brusco e inesperado de la respiracin y DESCARGA A 4 j/Kg,
1 reanude la RCP
circulacin espontnea, de forma inmediatamente.
potencialmente reversible Administre Adrenalina
(epinefrina):
i.v./i.o: 0.01mg/Kg (1:10
000: 0.1 ml/Kg)
Envi a alguien a
llamar al 911
DESFIBRILABLE Tubo endotraqueal: 0.1
mg/Kg(1:1000: 0.1 ml/Kg)
Repita cada 3 a 5 min.
Verificar 2
pulso en un Inicie medidas de soporte vital bsica: 5
SI TIENE perodo de 5 Compresin torcica, va area permeable, Administre 1
SI
segundos ventilacin asistida. descarga a 2 J/Kg. Verifique DESFIBRILABLE
Reanude la RCP el ritmo
inmediatamente Verifique el
el ritmo es
(5 ciclos) ritmo
Administre 1 desfibrilable?
3 Contine la RCP
respiracin de NO TIENE
rescate cada 6 utilice un DEA/
desfibrilador en TRATE
segundos y Un Reanimador: 30
verificar el pulso NO el instante que lo
compresiones y 2 llegue a obtener NO DESFIBRILABLE
cada 2 minutos. respiraciones de rescate. Fibrilacin
4 5
REALIZAR LA Dos Reanimadores:15 Ventricular/
ACCIN <1AO
compresiones y 2 Taquicardia
ANTERIOR respiraciones de rescate, Ventricular
DURENTE TODO Hasta que sea trasladado al Si hay asistolia vaya al
EL TRANSPORTE 2 o 3er nivel paso 6
SI
DESFIBRILABLE No desfibrilable Si hay actividad
elctrica, verifique el
pulso. Si no hay pulso,
Contine la RCP hasta vaya al paso 6
que los proveedores Verifique Si hay pulso, inicie la
de Soporte Vital el ritmo: atencin
Referencia al 2o 3er Nivel de atencin segn capacidad instalada Avanzado se hagan El ritmo es postreanimacin*
cargo de la situacin o desfibrilable?
DURANTE LA RCP CORREGIR la vctima comience a
ATENCIN POST-
PROBABLES CAUSAS moverse.
REANIMACIN*:
Identifique y trate posibles factores contribuyentes:
Aseguramiento de 6 Reanude la RCP NO
Hipoglucemia
sistema avanzado de CONSULTA NO DESFIBRILABLE inmediatamente. DESFIBRILABLE
Hipoxia. AMBULATORIA SOBREVIVE Administre Adrenalina:
ventilacin.
Hidrogeniones(acidosis). DE CON
Resusitacin i.v/i.o.:0.01 mg/Kg(1:10 Verifique el
Hipo o Hipercaliemia. SUB-ESPECIALIDAD SECUELA 000: 0.1 ml/Kg), Por tubo
hidrica TRATAR ritmo
Hipovolemia. Asistolia/AESP.
Posicionamiento endotraqueal: 0.1 mg/Kg
Hipotermia. (1:1000: 0.1 ml/Kg).
adecuado
Txicos. Repita cada 3 a 5
Suprimir o tratar CLASIFIQUE ALTA Y Administre
Taponamiento cardaco. minutos.
arritmias AL NO PATOLOGIA SEGUIMIENTO 5 ciclos de RCP
Tensin, neumotrax a.
Identificar y corregir ALTA AGREGADA SEGN GRUPO
Trombosis (coronaria o pulmonar).
las 6H y 5T DISPENSARIAL
Traumatismo.
7
2. Choque.
2.1 Generalidades.
El pronstico de un nio crticamente enfermo se puede mejorar al reconocer y tratar tempranamente
el choque.Si no se trata, progresa rpidamente a insuficiencia cardiopulmonar y luego a paro cardiaco.
Un nio en choque que presente paro cardaco tiene un pronstico pobre.
2.2 Definicin.
El choque es una condicin crtica que resulta del aporte inadecuado de oxgeno y nutrientes a los
tejidos para su demanda metablica, generalmente con perfusin inadecuada.
2.3 Epidemiologa.
Se estima que tres de cada diez nios que ameritan atencin de urgencia peditrica pueden morir por
falta de una atencin oportuna. En el pas no existe informacin estadstica que indique la prevalencia
de esta condicin clnica.

Para evitar que un paciente desarrolle choque, se deben evitar las causas subyacentes, esto se hace
reconociendo los mecanismos compensatorios que se pierden al llegar al choque.
Signos de choque resultantes de mecanismos compensatorios cardiovasculares.

Mecanismos compensatorios rea Signo
Aumento de la frecuencia Corazn Taquicardia.
cardaca
Aumento de la RVP Piel Fra, plida, diafortica.
Aumento de la resistencia Circulacin Llenado capilar prolongado.
vascular esplcnica Pulso Pulsos perifricos dbiles, acortamiento de
la presin de pulso, aumento de TA
diastlica.
Rin - Intestino Oliguria (gasto urinario bajo), vmitos, leo.
2.5 Clasificacin.
Se divide en cuatro tipos bsicos: hipovolmico, distributivo, cardiognico y obstructivo.
2.6 Etiologa.
La etiologa depende de los tipos de choque:
Tipo de choque Causas
Diarrea, hemorragia (interna o externa), vmitos, ingesta inadecuada de lquidos,
Hipovolmico
diuresis osmtica (cetoacidosis diabtica), prdidas al tercer espacio, quemaduras.
Distributivo:
Choque Organismos infecciosos y sus bioproductos (endotoxinas).
Sptico
Choque Reaccin alrgica severa a: frmacos, vacunas, alimentos, toxinas, plantas,
Anafilctico venenos.
Choque Dao en la cabeza o mdula que corta la inervacin simptica de los vasos
Neurognico sanguneos y el corazn.
Cardiopata congnita, miocardiopata, cardiomiopata, arritmias, sepsis ,toxicidad
Cardiognico
por drogas o envenenamiento, trauma al miocardio,
Trauma de trax, deterioro sbito pos intubacin y ventilacin con presin positiva
Obstructivo
intermitente, coartacin artica, estenosis artica, embolismo pulmonar
Fuente: Elaboracin propia, equipo tcnico MINSAL. Enero 2012.
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Tambin se presentan de acuerdo al tipo de choque:
Tipo de choque Manifestaciones clnicas

Hipovolmico Taquipnea sin aumento del esfuerzo respiratorio, taquicardia, TA normal o baja
con acortamiento de la presin de pulso, pulsos perifricos dbiles o ausentes,
llenado capilar prolongado, piel fra, plida, diafortica, alteracin del estado de
conciencia, oliguria.
Choque sptico Fiebre o hipotermia, aumento o disminucin del leucograma, petequias o prpura,
acidosis metablica o alcalosis respiratoria, bandemia.
Choque anafilctico Aumento de la frecuencia cardaca (FC), disminucin de la tensin arterial (TA),
angioedema, dificultad respiratoria con sibilancias o estridor, ansiedad, agitacin,
nauseas, vmitos, urticaria.
Choque neurognico Hipotensin con presin de pulso baja, FC normal o baja. Aumento de la
frecuencia respiratoria.
Cardiognico Taquipnea, esfuerzo respiratorio aumentado. Aumento de la FC, TA normal o baja,

pulsos perifricos dbiles o ausentes, pulsos centrales normales que progresan a
dbiles, llenado capilar prolongado con extremidades fras, signos de ICC edema
pulmonar, hepatomegalia, yugulares llenas, cianosis, piel fra, plida, diafortica,
alteracin del estado de conciencia, oliguria.
Obstructivo Lesiones dependientes del ductus, deterioro en la perfusin; ICC, acortamiento en

la diferencial de TA, cianosis pre y pos ductal; ausencia de los pulsos femorales;
Insuficiencia respiratoria con signos de edema pulmonar, hipoxemia; embolismo
pulmonar masivo, deterioro del estado de conciencia.
2.8 Complicaciones.
En un nio severamente enfermo, cuando los mecanismos compensatorios fallan, indican la

progresin de un choque compensado a un choque hipotensivo.
Una vez la hipotensin se presenta, la perfusin a los rganos est muy comprometida,
presentndose una disfuncin del rgano, aun cuando el nio no presente paro cardiaco.
Los signos de alarma cuando un choque se vuelve hipotensivo son: taquicardia marcada, pulsos
perifricos ausentes, pulsos centrales dbiles, frialdad distal con llenado capilar prolongado, alteracin
del estado de conciencia e hipotensin como hallazgo tardo.
2.9 Apoyo diagnstico.

Examen de Hallazgo Etiologa probable
laboratorio
Hemograma Hb/Ht disminuido Hemorragia, resucitacin hdrica, hemlisis
Leucograma aumentado o Sepsis
disminuido
Plaquetas aumentadas CID, disminucin en la produccin
Glicemia Aumentada o disminuida Stress (usualmente hiperglicemia), Sepsis y falla
heptica ( hipoglicemia)
9
Potasio Aumentada o disminuido Disfuncin renal, acidosis, diuresis
Calcio Disminuido(calcio ionizado) Sepsis, transfusin de productos sanguneos
Lactato Aumentado como resultado Hipoxia tisular
del metabolismo anaerbico
Aumentado como sustrato de Gluconeognesis
la gluconeognesis
Gases pH en acidosis lctica y Acumulacin de cido lctico por hipo perfusin tisular,
Arteriales otras causas de acidosis insuficiencia renal, errores innatos del metabolismo,
metablica cetoacidosis diabtica, envenenamiento y sobredosis,
diarrea o ileostomas
Saturacin Variable SatO2 disminuida: aporte inadecuado de O2
Venosa SatO2 aumentada: mala distribucin del flujo
sanguneo.
2.10 Tratamiento.
Medidas generales:
a) Posicionamiento: en el paciente hipotenso, colocar en posicin Trendelenburg, mientras la
respiracin no est comprometida, en un nio estable, permitir una posicin confortable.
b) Administracin de oxigeno: alto flujo de oxgeno, puede ser necesario soporte ventilatorio, CPAP
o ventilacin mecnica despus de intubacin.
c) Acceso vascular: prioridad para la administracin de lquidos y medicamentos, en un choque
compensado se puede intentar el acceso venoso preferentemente. Pero en choque hipotensivo se
debe intentar un acceso intraseo.
El uso de una vena central depender del nivel de atencin y la experiencia y circunstancias
clnicas.
Reanimacin hdrica: esta se inicia inmediatamente despus de tener un acceso vascular.
Administrar solucin isotnica cristaloide en bolos a 20 ml/kg a pasar en cinco a veinte minutos.
Repetir hasta recuperar la tensin arterial y la perfusin tisular.
Monitoreo: valorar la efectividad de la reanimacin hdrica y el soporte farmacolgico, mediante el
monitoreo frecuente o constante de saturacin de oxigeno con oximetra de pulso, frecuencia
cardiaca, tensin arterial y presin de pulso, estado de conciencia, temperatura y gasto urinario.
Se deben evaluar la tendencia de la condicin clnica, respuesta al tratamiento y planificacin de
las intervenciones a seguir.
d) Exmenes de laboratorio.
e) Soporte farmacolgico.
f) Interconsulta con sub especialista: depender de la condicin desencadenante y de la necesidad
de intervenciones diagnsticas o teraputicas, por lo que se realizar en el tercer nivel de
atencin.
Agentes farmacolgicos usados en el tratamiento del choque.

Familia Frmaco Dosis Efecto
Inotrpico Dopamina 2 20 g/kg por minuto(titular segn Aumento de la contractilidad
efecto deseado IV/IO cardiaca.
Epinefrina 0.1-1g/kg por minuto en infusin IV/IO Aumento de la frecuencia
Dobutamina 2 20 g/kg por minuto(titular segn cardaca.
efecto deseado IV/IO Efectos variables en la RVP
Inhibidores Milrinona Dosis de carga 50-75 g/kg IV/IO a Reduce la postcarga
de la Fosfo- pasar en 10-60 min. Luego, Mejora el flujo coronario
diesterasa infusin de 0.5-0.75 g/kg por minuto Mejora la contractilidad
IV/IO
Vaso Nitroglicerina Infusin : 0.25-0.5 g/kg por minuto Reduce la postcarga
dilatadores IV/IO Reduce el tono venoso
10
Nitroprusiato <40 kg: 1-8 g/kg por minuto IV/IO
>40 kg: 0.1-5 g/kg por minuto IV/IO
Vaso- Epinefrina Dosis arriba mencionada Aumento de la resistencia
presores Norepinefrina 0.1-2 g/kg por minuto en infusin IV/IO vascular sistmica
Dopamina Dosis arriba mencionada Norepinefrina tiene efecto
inotrpico y la vasopresina es
vasoconstrictor
Medidas especficas:
Tratamiento del choque hipovolmico.
Iniciar la reanimacin hdrica tan pronto sea posible.
En todos los pacientes: solucin cristaloide isotnica (SSN o lactato de Ringer) 20 ml/kg en bolos
rpidamente.
En pacientes con choque hemorrgico refractario a cristaloides, transfundir GRE a 10 ml/kg.
Si se documenta perdida de lquidos que contienen protenas o se sospecha bajas concentraciones de
albumina, considerar el uso de coloides, si no hay respuesta a los cristaloides.
Corregir los desequilibrios metablicos.
Identificar el tipo de prdida de volumen (hemorrgico o no) para determinar teraputica.
Controlar la hemorragia externa con presin directa, medir y reponer las prdidas subsecuentes.
Considerar los siguientes exmenes:

Hemograma complete.
Tipeo y prueba cruzada.
Gases arteriales con atencin al dficit de base.
Electrolitos para calcular la brecha aninica.
Concentraciones sricas de lactato.
Radiografa de trax.
Tratamiento del choque sptico:

El abordaje teraputico recomendado para restablecer la estabilidad hemodinmica, se seala en el
flujograma (ver anexo 2).
Tratamiento del choque anafilctico.

Administrar rpidamente el soporte farmacolgico en el nio sintomtico.
Epinefrina.
Este es el agente ms importante en el tratamiento de la anafilaxia.
La infusin puede ser necesaria en la anafilaxia severa.
Salbutamol.
En caso de broncoespasmo administrar en forma nebulizada intermitente o continua.
Antihistamnicos
Bloqueantes H1.
Considerar bloqueantes H2.
La combinacin de H1 con H2 es ms efectiva, que usarlos por separado.
Corticosteroides.
Metilprednisolona.
En caso de hipotensin refractaria a lquidos y falta de respuesta a epinefrina intramuscular se deben
indicar vasopresores en infusin:
Epinefrina o norepinefrina en infusin, se debe ajustar dosis de acuerdo a la evolucin.
Colocar al paciente decbito dorsal o con los pies hacia arriba para mejorar el retorno venoso.
Proveer calentamiento o enfriamiento segn sea necesario.
11
Agentes farmacolgicos y dosis, en el tratamiento del choque anafilctico.
Frmaco Dosis
Epinefrina 0.01 mg/kg 1:1000 IM en el muslo cada 15 minutos
Si hay hipotensin 0.01 mg/kg (0.1 mL/kg) 1:10,000 IV/IO cada 3-5 minutos (dosis
mx. 1 mg).
Si la hipotensin persiste considerar infusin IV/IO
Salbutamol 0.15 mg/kg/dosis una gota por cada dos kilogramos de peso
(solucin para Dosis mnima: 5 gotas
nebulizar al 0.5%) Dosis mxima: 20 gotas.
Difenhidramina 1-2 mg/kg cada 4-6 horas IV/IO/IM
Metilprednisolona Carga: 2 mg/kg IV/IO/IM (dosis mx. 80 mg)
Mantenimiento: 0.5 mg/kg cada 6 horas IV.
FUENTE: Modificada de PALS. AHA Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care.
Tratamiento del choque cardiognico.

Reanimacin hdrica cuidadosa.
Administrar lquidos isotnicos 5 a 10 ml/kg. Lentamente en 10 - 20 minutos.
Administrar oxgeno suplementario y considerar la necesidad de presin positiva o ventilacin
mecnica.
Evaluar el edema pulmonar.
Preparar la asistencia ventilatoria.
Interconsulta con subespecialista.
Indicar estudios de laboratorio y gabinete para determinar la causa subyacente.
Frmacos (vasodilatadores, fosfodiesterasas, inhibidores enzimticos, inotrpicos, analgsicos,
antipirticos).
2.11 Niveles de atencin, criterios de referencia y retorno.

Si el choque es diagnosticado en el Ecos familiar o en el Ecos especializado, debe estabilizarse con
las medidas generales, arriba descritas y proveer el ABC, para posteriormente referir al hospital de la
red.
En el segundo nivel se tratar al paciente con choque compensado.
En el tercer nivel de atencin se atender el paciente con choque hipotensivo o refractario, o aquellos
pacientes que necesiten cuidados intensivos o interconsulta con subespecialista.
Segn la complejidad del hospital, existencia de pruebas de laboratorio, gabinete, cuidados intensivos.
2.12 Criterios de ingreso.

Todos los pacientes diagnosticados con choque deben ser ingresados.
2.13 Criterios de alta y seguimiento.

Dependen de la resolucin de la causa subyacente del choque y de la evidencia clnica de la
recuperacin a la normalidad del estado hemodinmico.
El paciente ser controlado en el segundo o tercer nivel si presenta patologa sobreagregada o
secuelas, de acuerdo a la capacidad instalada del centro o al tipo de secuela. El paciente que se
recupera completamente ser seguido en el Ecos especializado. El seguimiento y control debe ser
complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin.
2.14. Flujograma.
12
ALGORITMO DEL MANEJO DE CHOQUE EN NIOS
Wednesday, November 23, 2011
HISTORIA CLINICA +
Condicin crtica que resulta del aporte inadecuado de oxigeno y
nutrientes a los tejidos para su demanda metablica, generalmente con
perfusin inadecuada.
CUALQUIER ESTABLECIMIENTO DE SALUD

Taquicardia
Piel: Fra, plida, diafortica
Llenado capilar prolongado, Pulsos perifricos dbiles,
acortamiento de la presin de pulso, aumento de TA diastlica
Oliguria, vmitos, leo
Valorar causa subyacente

Evidenciar signos de Presentes NO
y descartar otra patologa
Descompensacin:
Todo lo anterior MAS SI
HIPOTENSIN
(< 5 percenti para edadl)
HOSPITAL DE
TERCER NIVEL
Choque
Choque
NO Presentes SI Hipotensivo
Compensado (Descompesado) Terapia especializadas: SI
UCI , Soporte ventilatorio
Aminas vasoactivas
Pruebas especificas de
laboratorio
Estabilizar con Medidas Generales REPETIR MEDIDAS GENERALES Y RH NUEVAMENTE Imgenes: TAC, RMN
Resucitacin Hdrica: Hartman o SSN en bolos a 20 ml/kg
ECOS-COMUNITARIO O ESPECIALIZADO a pasar en 5 a 20 minutos, verificar recuperacin de la Manejo por subespecialista
tensin arterial y la perfusin tisular. segn sea necesario
Colocar en Trendelenburg, mientras la respiracin no este COMUNICAR CON CENTRO DE RECEPCIN ESTADO
comprometida, en un nio estable, permitir una posicin GENERAL DEL PACIENTE
confortable. Monitoreo continuo:
O2: Alto flujo de oxigeno, puede ser necesario intubacin Saturacin de oxigeno con oximetra de pulso CLASIFIQUE AL
(soporte ventilatorio, CPAP, o ventilacin mecnica despus Frecuencia cardiaca ALTA: PATOLOGIA
Tensin arterial y presin de pulso
NO
de intubacin, en hospital de tercer nivel) DE BASE O
Acceso vascular: Prioridad para la administracin de lquidos Estado de conciencia SECUELA
y medicamentos, en un choque compensado se puede DIURESIS HORARIA
intentar el acceso venoso preferentemente, luego de tres Temperatura
intentos fallidos usar acceso intra oseo (I.O). Pero en choque MEJORA
hipotensivo se debe intentar un acceso I.O. Referir al segundo nivel
Resucitacin Hdrica (RH): Dar solucin isotnica
Hartman o SSN en bolos a 20 ml/kg a pasar en 5 a 20 NO
minutos. Repetir hasta recuperar la tensin arterial y la
perfusin tisular. Si se sospecha Choque Cardiognico o
Distributivo reducir a la mitad la dosis de reanimacin*.
Monitoreo cada 15 minutos o segn necesidad: SI Resolucin. NO
Saturacin de oxigeno con oximetra de pulso MEJORA Control y
Frecuencia cardiaca seguimiento
Tensin arterial y presin de pulso
Estado de conciencia
DIURESIS HORARIA
Temperatura
SI HOSPITAL DE SEGUNDO NIVEL
Medidas Generales + Monitoreo:

Tendencia de la condicin hemodinamica ECOS
Respuesta al tratamiento Especializados
Planificar las siguientes intervenciones 1ER CONTROL
Exmenes de laboratorio. POST ALTA
Soporte farmacolgico: (Ver tabla)
Tratamiento especifico segn el tipo de
choque Interconsulta con subespecialista
depender de:
Condicin desencadenante,
Necesidad de intervenciones diagnosticas ECOS
o teraputica COMUNITARIOS
No mejora iniciar aminas vasoactivas y Y EQUIPO
referir a 3er nivel. DISPENSARIAL
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13
3. Intoxicaciones.
3.1 Generalidades.
Una de las causas ms comunes de accidentes en nios menores de seis aos es la ingestin de
sustancias txicas, las cuales con mayor frecuencia son productos de limpieza, medicamentos y
productos de cuidado personal. De acuerdo a la intencin de la ingesta del txico, existen dos tipos de
intoxicaciones: Intoxicaciones accidentales, ms frecuentes en pacientes en fase exploradora
alrededor de los cinco aos, e intoxicaciones no accidentales con antecedentes de consumo de etanol
o drogas ilegales, por trastornos psiquitricos y con fines suicidas.
3.2 Definicin.
Un veneno (txico) es una sustancia capaz de producir efectos adversos en un organismo viviente,
existen los de uso humano (comidas y sus aditivos, medicamentos y cosmticos) y aquellos que no lo
son (productos de limpieza, industriales, qumicos, plantas y hongos no comestibles). Una sobredosis
implica exposicin a cantidades excesivas de los primeros y a cualquier cantidad de los ltimos.
Intoxicacin es la afeccin clnica por penetracin de sustancias qumicas exgenas en el cuerpo o
exposicin a ellas.
Sndromes txicos o toxdromes: con estos trminos se nombran una constelacin de signos y
sntomas que sugieren un tipo de intoxicacin especfica.
3.3 Epidemiologa.
Entre el 4% y el 7% de las consultas peditricas de emergencia corresponde a intoxicaciones, aunque
se hospitaliza slo un 7% de la totalidad.
Las principales causas de intoxicaciones son causadas por: medicamentos (52%), productos de aseo
(11%); picaduras y mordeduras de insectos o animales (10%); productos fitosanitarios (8%).
Los nios menores de cuatro aos corresponden al 4% de los intoxicados, de uno a cuatro aos el
38% y de cinco a catorce aos el 14%, el resto de los grupos etareos corresponde al 44%.
3.4 Medidas preventivas.

Se debe educar en prevencin de intoxicaciones a padres de familia y personas encargadas de
administrar los medicamentos, ya que la misma constituye la causa primaria de intoxicaciones.
Almacenar o guardar en un mueble con seguridad los medicamentos y otros productos qumicos
utilizados, fuera del alcance de los nios.
Los productos y medicamentos que se tienen almacenados, deben contener la vieta con la
descripcin del medicamento y su antdoto en caso de sobredosis.
3.5 Etiologa.
Existen dos tipos de agentes etiolgicos:
a) Frmacos:
Antitrmicos, dentro de estos el acetaminofn. Constituye por s sola ms del 20% del total de
consulta por intoxicacin en nios menores de cinco aos.Psicofrmacos, principalmente
benzodiacepinas.
Otros medicamentos y qumicos que actan como txicos: anticolinrgicos, metanol, isopropanol,
benzodiacepinas, monxido de carbono, betas bloqueadores, antidepresivos triciclicos, narctico,
organofosforados, anilina y nitritos (metahemoglobinemia), plomo, fenotiacinas, metrotrexate.
b) Sustancia no farmacolgica:
La causa ms frecuente es por productos domsticos, un gran nmero de estos accidentes se
producen por la ingesta de preparados que no estaban en su recipiente original.
Productos qumicos domsticos: custicos, hidrocarburos, productos de limpieza no custicos
(jabones de mano y suavizantes de ropa, entre otros), etilenglicol, y otros.Insecticidas y rodenticidas.
Intoxicaciones por plantas y hongos no comestibles.
14
Sustancias que generalmente no son txicas al ser ingeridas en forma aguda*(*Excepto si son
aspiradas, pudiendo causar una neumona qumica caracterizada inicialmente por tos y disnea):
adhesivos, aceites minerales, aceite de motor, anticonceptivos, anticidos, crema de afeitar, crayones,
chicles, cosmticos, champ (pequeas cantidades), detergentes de casa, endulzantes artificiales,
fsforos (menos de veinte), glicerol, grafito, glicoles de polietileno, juguetes de bao, lpiz labial,
polietilenglicol, pasta dental, plastilina, sales de bromuro, sulfato de bario, sales de yodo, silica gel
(material granular que absorbe humedad en cajas de remedios, equipos electrnicos, zapatos, etc.),
tiza para pizarrn (carbonato de calcio).

El cuadro clnico depende de la sustancia causal, dosis y de la va de exposicin:
Manifestaciones clnicas por rganos y sndromes txicos.
Toxndrome rgano Manifestaciones clnicas.

Atropnicos Signos vitales Fiebre, taquicardia, hipertensin
(Anticolinrgicos) SNC Psicosis, convulsiones, coma, delirio
Ojos Midriasis
Piel Seca, caliente y roja
Otros Retencin urinaria
Opiceos Signos vitales Bradicardia, bradipnea, hipotensin, hipotermia.
SNC Euforia, hiporreflexia
Ojos Miosis
Organofosforados Signos vitales Bradicardia o taquicardia, taquipnea
SNC Confusin, coma, convulsiones, fasciculaciones, debilidad
muscular, parlisis
Ojos Miosis, visin borrosa, lagrimeo
Piel Diaforesis
Olor Ajo
Otros Sialorrea, broncorrea, broncoespasmo, edema, pulmonar,
incontinencia de esfnteres, poliuria, diarrea, clico
abdominal
Barbitricos Signos vitales Hipotermia, hipotensin, bradipnea
SNC Ataxia, confusin, coma
Ojos Miosis, nistagmos
Piel Vesculas, bulas
Salicilatos Signos vitales Fiebre, taquipnea, taquicardia
SNC Letargia, coma
Otros Vmitos, deshidratacin, hipotensin, hemorragias, acidosis
metablicas
Fenotiacinas Signos vitales Taquicardia, hipotermia, hipotensin, taquipnea
SNC Letargia, coma, tremor, convulsiones.
Sndrome extra piramidal: Ataxia, tortcolis, trismos, crisis
oculogricas
Ojos Miosis
Teofilina Signos vitales Taquicardia, hipotensin, arritmia
SNC Cefalea, convulsiones
Otros Vmitos, hematemesis.
3.7 Complicaciones.
Las complicaciones dependen del rgano o sistema afectado, del tiempo transcurrido en hacer el
diagnstico y del inicio del tratamiento efectivo:
a) Secuelas neurolgicas: convulsiones, deterioro mental.
15
b) Alteraciones pulmonares: fibrosis pulmonar, EPOC, broncoespasmo, edema pulmonar.
c) Dao renal: insuficiencia renal crnica, sndrome nefrtico.
d) Trastornos hematolgicos: anemia, trastornos de la coagulacin.
e) Problemas cardacos: arritmias, alteraciones electrocardiogrficas, hipertensin arterial.
f) Dao de la piel: cicatriz o retraccin por quemaduras.
g) Trastornos gastrointestinales: reflujo gastroesofgico, varices esofgicas, gastritis severa,
estreimiento crnico.
3.8 Diagnstico.
Para diagnosticar una intoxicacin es vital una historia clnica y examen fsico lo ms detallado posible
dentro del contexto de urgencia de cada paciente.
a) Historia.
Si es posible nombre y cantidad de cada sustancia.
Tiempo, ruta, duracin y circunstancia de la exposicin.
Tiempo de inicio, naturaleza y severidad de los sntomas.
Medidas de ayuda administradas.
Historia mdica y psiquitrica (si aplica), incluyendo medicamentos que el paciente
habitualmente ingiere.
b) Examen fsico.
Signos vitales, signos de estimulacin o depresin, puntaje de la escala de Glasgow
modificada para nios.
Examen fsico, buscando el lugar de entrada del txico como punciones venosas,
quemaduras por cidos o custicos, entre otros o signos de intoxicacin crnica como
lneas de Mees en el lecho ungueal, en la intoxicacin por arsnico.
La presencia de ciertos sntomas y signos pueden clasificarse en los sndromes txicos,
dentro de los cuales estn:
Anti colinrgico:midriasis, fiebre, leo, taquicardia, rubor, mucosas secas, visin

borrosa, retencin urinaria, mioclonus, psicosis txica, agitacin, convulsiones y
coma.
Causado por: atropina, antihistamnicos, fenotiazinas, antidepresivos tricclicos,
floripundia (planta alucingena).
Colinrgico: Miosis, salivacin, epifora, defecacin, emesis, bradicardia,
broncoconstriccin. causado por: Insecticidas organofosforados, carbamatos y
pilocarpina.
Extrapiramidal: coreoatetosis, hiperreflexia, trismus, opisttonos, rigidez y
temblor.
Causado por: haloperidol o fenotiazinas.
Alucingeno: alucinaciones, despersonalizacin, desrealizacin. Es causado por:
anfetaminas, canabinoides, cocana, fenciclidina, alcaloides o indol.
Narctico: estado mental alterado, respiracin profunda, bradipnea, miosis,
bradicardia, hipotermia.Causado por: opioides, propoxifeno y pentazocina.
Sedante/hipntico: sedacin con depresin progresiva del SNC. Coma, sopor,
apnea, delirium, alucinaciones.Es causado por: anticonvulsivantes, antipsicticos,
barbitricos, benzodiazepinas, etanol, fentanil, opioides, propoxifeno o
antidepresivos tricclicos.
Serotoninrgico: confusin, mioclonus, hiperreflexia, diaforesis, temblor, rubor,
diarrea, fiebre.Causado por: clomipramina, fluoxetina, isoniazida, paroxetina,
sertralina o citalopram.
16
Estimulante: agitacin, taquicardia, temblor, insomnio, convulsiones, euforia,
midriasis, anorexia y paranoia.Es causado por anfetaminas, cafena, cocana,
nicotina, efedrina o pseudoefedrina.
Solvente: letargia, confusin, mareos, cefalea, agitacin, incoordinacin,
desrealizacin, despersonalizacin.Es causado por acetona, hidrocarburos,
naftaleno, tricloroetano, tolueno.
Claves sugestivas de intoxicacin aguda.

Por el hbito de pica (en los nios de uno a cinco aos), alteracin aguda de la conciencia, cambio
agudo e inexplicable de la conducta, convulsiones, olores inusuales, acidosis o alcalosis metablica,
arritmias, vmitos incoercibles, cianosis,introduccin de medicacin nueva en la casa por una
enfermedad en la familia, visita o vacaciones en otra casa.
Pruebas complementarias ms frecuentes en las intoxicaciones agudas: Glucosa, nitrgeno

ureico, creatinina srica y en orina, electrolitos, calcio srico, gasometra arterial, pruebas de
coagulacin, intervalo osmolar, intervalo aninico, radiografa de trax y abdomen, EKG y TAC.
Clculo de los intervalos osmolar y aninico.

Intervalo osmolar: osmolaridad medida osmolaridadcalculada.
Osmolaridad calculada: 2 x sodio + urea/2.8 + glucosa/18
Intervalo aninico: (sodio) (cloro+bicarbonato) = 12 +/- 2.
Sustancias que alteran los intervalos aninicos y osmolar

Aumenta el intervalo osmolar Aumenta el intervalo aninico
Salicilatos, hierro, etanol, etilenglicol, metanol, Etanol, alcohol isoproplico, etilenglicol,
formaldehido, estricnina, isoniacida. metanol.

Infecciones del SNC (meningitis, encefalitis, absceso cerebral), traumatismo craneoenceflico,
enfermedades metablicas congnitas o adquiridas,procesos obstructivos gastrointestinales como
invaginacin intestinal, hematoma duodenal, vlvulo intestinal,cardiopatas descompensadas, cuadros
psicticos.
Diagnstico diferencial entre los diferentes txicos causantes est basado fundamentalmente en la
presencia de sntomas gua y de sndromes txicos: se entendern como sntomas guas los datos
clnicos aislados que nos hacen sospechar una intoxicacin por una sustancia determinada. La
mayora de los txicos afectan a varios rganos y sistemas corporales simultneamente, de ah que el
espectro de sntomas y signos gua sea muy amplio.
3.10 Tratamiento.
La mayora de los nios consultan en una situacin estable, pero en ocasiones pueden presentarse
como una urgencia vital. La actitud ante un nio intoxicado grave debe ser similar a la del nio
politraumatizado: se trata de una alteracin multiorgnica, en un nio previamente sano.
a. Medidas de apoyo:
Proteccin de la va area (posicin adecuada, intubacin en depresin del SNC).
Oxigenacin/ventilacin (resucitador manual, ventilacin mecnica).
Tratamiento de arritmias.
Apoyo hemodinmico (soluciones intravenosas, drogas cardio y vasoactivas).
Control de convulsiones, temperatura, alteraciones metablicas.
Prevencin de complicaciones secundarias como insuficiencia renal o heptica, entre otras.
17
b. Prevencin de la absorcin:
Descontaminacin de piel y faneras:

Es muy importante su realizacin en intoxicaciones con insecticidas, hidrocarburos aromticos
(tolueno, benceno, trementina) y otros derivados del petrleo como kerosene, ter, bencina blanca,
bencina comn.
Se debe retirar la ropa y lavar rpidamente con agua la zona afectada. Tambin el personal de salud
debe lavar las reas de su cuerpo que hayan estado en contacto con el paciente, ya que pequeas
cantidades pueden ser suficientes para causar toxicidad como la causada por el herbicida paraquat.
En el caso de contacto del txico con los ojos, en el mismo lugar del accidente mediante lavado
profuso y vigoroso por quince a treinta minutos y hasta que llegue a un servicio de emergencias.
Idealmente se debe hacer con solucin salina normal, agua o cualquier lquido bebible. La demora de
algunos segundos en el tratamiento de lesiones por lcalis puede ocasionar daos irreversibles.
Emesis inducida:
Su indicacin es polmica, no debe realizarse si se puede acudir a un servicio de emergencia, debido
a que si bien el riesgo de aspiracin es bajo, puede ocasionar una neumona aspirativa.
Contraindicaciones absolutas: compromiso de la conciencia, ingestin de custico, o cuando la
substancia ingerida cause depresin del SNC en poco tiempo.
Contraindicaciones relativas: lactantes menores de seis meses, pacientes debilitados, enfermedad
respiratoria o cardiaca severa, HTA severa, ingestin de hidrocarburos.
Lavado gstrico.
Es utilizado para la remocin de un txico, si el paciente no ha vomitado antes. En pacientes con
compromiso de la conciencia, se debe proteger la va area previamente.
Se realiza con una sonda nasogstrica gruesa, en volmenes de 15 ml de suero fisiolgico/Kg de
peso por ciclo. Disminuye la absorcin en 69%, si se realiza en menos de cinco minutos, 31% a los
treinta minutos y 11% a la hora.
La aspiracin ocurre en el 10% y perforacin gstrica en menos del 1%. Est contraindicado en
pacientes con ingestin de corrosivos e hidrocarburos derivados de petrleo debido a que si el
paciente aspira el contenido gstrico en estos casos tiene un alto riesgo de presentar una neumona
qumica.
Catrticos.
Estimulan la evacuacin intestinal, se evita usarlos en nios pequeos porque puede deshidratarlos o
provocar hiponatremia e hipocalcemia. Se utilizan dos a tres dosis por va oral de sulfato de magnesio
(leche de magnesia) 250 miligramos o lactulosa 0,3 a 0,6 ml/kg/ de peso por dosis.
Adsorcin.
Carbn activado:evita la adsorcin gastrointestinal de substancias y para algunas drogas con
circulacin enteroheptica aumenta su aclaramiento mediante su aplicacin en mltiples dosis. La
dosis recomendada es de 1 a 2 g/kg + 100 - 200 ml de agua por va oral. Adsorbe el 90% cuando se
da sobre diez veces la cantidad del txico. No sirve en la ingestin de qumicos ionizados como cidos
minerales, lcalis, y sales altamente disociadas como cianuro, flor, hierro, litio y algunos compuestos
inorgnicos. Disminuye la adsorcin en 80% si se da antes de cinco minutos de ingestin, 60% a los
treinta minutos y 33% a la hora. Es ms efectivo seguido de lavado gstrico.
En drogas de liberacin retardada o con circulacin enteroheptica se recomienda darlo cada cuatro
horas en una dosis de 0,5 g/Kg va oral por veinticuatro a cuarenta y ocho horas, siendo til en
ingestin de cido valproico, carbamazepina, digitoxina, digoxina, fenitona, fenobarbital, nadolol y
teofilina.
Dilucin.
Especialmente en ingestin de corrosivos, se usa 5 ml/Kg de agua o leche (cidos, lcalis, cloro). Esta
medida debe acompaarse de exploracin del tubo digestivo (endoscopia) en ingestin de corrosivos
ms fuertes, como cloro de piscina, cidos, lcalis o detergentes industriales o si se acompaa de
18
otros sntomas como dolor abdominal importante, hematemesis o sospecha de perforacin del tubo
digestivo.
Aumento de la eliminacin.
Eliminacin renal: til en drogas eliminadas por el rin mediante la modificacin del pH de la orina.
Para cidos dbiles (barbitricos, salicilatos, metotrexato, flor, uranio, quinolonas) sirve alcalinizar la
orina (pH > 7,5) con bicarbonato de sodio 3 - 5 mEq/Kg intravenosos en ocho horas. No se
recomienda acidificacin para bases dbiles con cido ascrbico por riesgo de acidosis, rabdomilisis
y mioglobinuria.
Puede aumentarse la diuresis a 7 - 10 ml/Kg/hora con la administracin de 20 - 30 ml/Kg/hora de SSN
ms furosemida o manitol.
Dilisis peritoneal y hemodilisis: es poco efectiva en remover drogas, y la hemodilisis es til para
aciclovir, paracetamol, cido valproico, aluminio, barbitricos, teofilina, anfetaminas, anilinas, atenolol,
carbamazepina y muchas otras.
Irrigacin total intestinal: Mediante solucin de colon (polietilenglicol y electrolitos) va oral se

aumenta la eliminacin de algunos txicos a nivel intestinal (litio, hierro y otras substancias que no son
bien adsorbidas por el carbn activado. Se administra en adultos 2 L/hora y en nios 500 ml/hora
hasta que el fluido rectal este claro.
El paciente debe estar sentado. Se considera un excelente mtodo de depuracin intestinal.
c. Antdotos.
Txicos y sus antdotos especficos.
Txico Antdoto Dosis
Acetaminofn N-Acetilcistena 140 mg/ Kg dosis primera dosis luego 70 mg/kg dosis cada 4
horas.
Metanol, isopropanol Etanol 7,5-10 ml/kg IV en una hora, luego 1 ml/Kg/hora en solucin
al 10 %
Benzodiacepinas Flumazenil 0.01 mg/kg
Monxido de carbono Oxgeno 02 al 100%
Betabloqueadores Glucagon 0.05 mg/Kg/ bolo IV, luego infusin 0.05/Kg/h mx., 0,5mg/h
Antidepresivos Bicarbonato de 1 2 mg/Kg /dosis IV cada 4 - 6 horas
triciclicos sodio
Narcticos Naloxone 0,1 - 0.2 mg/kg IV dosis
Organofosforados Atropina 0.05 mg/kg / dosis IV
Pralidoxima 25-50 mg/kg IV
Anilina y Nitritos Azul de metileno 1-2 mg/kg IV en 10 minutos puede repetirse mximo 7 mg
(metahemoglobinemia) 1% /Kg total
2
Plomo Ca disdico EDTA 750 -1500 mg/m SC
Fenotiacinas Difenhidramina 1.25 mg/kg IM, IV, oral
3.11 Manejo especfico de medicamentos y productos:
a) Intoxicacin por acetaminofn.
Definicin:ingestin de una sola dosis de acetaminofn mayor de 150 mg/kg o en varias dosis
repartidas en veinticuatro horas por varios das, usualmente mayor de 90 mg/Kg/da.
19
Manifestaciones clnicas:
Estadio I o inicial 0 - 24 horas. Irritacin GI: Anorexia, nuseas, vmitos, epigastrialgia,
palidez, sudoracin y malestar general.
Estadio II o asintomtico: 24 - 48 Sensibilidad y dolor en el cuadrante superior derecho, elevacin de
horas. bilirrubinas, tiempo de protrombina, enzimas hepticas y oliguria.
Estadio III o heptico: 3 - 4 das Insuficiencia heptica.
Estadio IV o final: 5 - 14 das Recuperacin de la funcin heptica o fallo heptico completo.
Exmenes de laboratorio y gabinete:transaminasas y bilirrubinas, tiempo y valor de protrombina,

tiempo parcial de tromboplastina; niveles sricos de acetaminofn.
Niveles sricos de acetaminofn.

Nivel srico Interpretacin
5-20 g/ml. Rango teraputico
150-199 g/ml. Posible toxicidad
200-299 g/ml. Probable toxicidad.
Mayor de 300 g/ml. Toxicidad
Diagnstico.
Historia de ingesta, examen fsico y niveles sricos de acetaminofn tomados desde las cuatro horas
posterior a la ingesta.
Criterios de hospitalizacin:
- Historia compatible con una ingesta de acetaminofn a una dosis mayor de 150 mg/Kg.
- Intento suicida.
Tratamiento hospitalario.
Lavado gstrico dentro de la hora post ingesta.
Carbn activado 1 g/ kg cada cuatro horas ms un catrtico.
N-acetilcistena 140 mg/kg dosis inicial, luego 70 mg/kg, cada cuatro horas. Hasta completar
dieciocho dosis, por va oral o sonda nasogstrica. Tambin puede usarse por va intravenosa
con el esquema siguiente: 140 mg/kg dosis inicial, luego 40 mg/kg, cada cuatro horas. Hasta
completar dieciocho dosis preferentemente en las primeras veinticuatro horas de ingesta.
b) Intoxicacin con anticolinrgicos
Definicin: ingestin excesiva de sustancias con propiedades anticolinrgicas.
Midriasis, piel roja y caliente, hipertermia, taquicardia
Sequedad de las mucosas, hipertensin hipotensin
Disrritmias, QT prolongado, ampliacin del QRS, bloqueo cardaco.
Letrgica, coma, convulsiones. sacudidas mioclnicas, coreoatetosis.
Exmenes de laboratorio y gabinete: hemograma, electrolitos, glicemia, gases arteriales, segn

condicin clnica, electrocardiograma.
Criterios de hospitalizacin:letargia o signos de toxicidad (taquicardia, confusin y sedacin), coma,

arritmias o convulsiones, intento suicida.
.
Tratamiento hospitalario.
Verificar permeabilidad de la va area, ventilacin efectiva y estado circulatorio.
El monitoreo cardaco continuo es esencial de acuerdo al caso.
20
Lavado gstrico efectivo aun varias horas posterior a la ingesta del toxico, seguido de carbn
activado y catrtico cada cuatro a seis horas, no se debe usar si hay leo paraltico.
Control de hipertermia por medios fsicos.
Diazepam 0.3 mg/Kg/dosis I.V midazolan 0.1-0.2 mg/k/dosis IV 0.2 mg /Kg / dosis
intramuscular ante el aparecimiento de convulsin o agitacin.
En las disrritmias y la taquicardia de complejos anchos, usar bicarbonato 1 - 2 mEq/kg./dosis
intravenoso.
c) Intoxicacin con barbitricos.
Definicin: Ingesta excesiva de barbitricos en forma accidental, intencional o iatrognica.
Manifestaciones clnicas: Letargia, nistagmos, ataxia, disartria, en intoxicaciones severas

hipotensin, hipotermia, depresin respiratoria, miosis y coma.
Niveles sricos de barbitricos

Nivel srico Interpretacin
20-40 g/ml. Nivel teraputico
60-80 g/ml. Coma
150 200 g /ml Hipotensin severa
Exmenes de laboratorio y gabinete:

Segn el caso: gases arteriales, oximetra de pulso, electrlitos sricos, radiografia de trax, nitrogeno
ureico y creatinina, monitoreo del pH urinario.
Criterios de hospitalizacin: Historia de ingesta excesiva de barbitricos, alteraciones graves o

intento de suicidio.
Tratamiento:
Verificar: Permeabilidad de la va area, ventilacin efectiva y el estado circulatorio.
Monitoreo de signos vitales.
Tratar el coma, hipotermia e hipotensin.
Lavado gstrico puede ser efectivo aun seis horas despus de la ingesta.
Carbn activado y catrtico.
Aumentar la eliminacin: Alcalinizar la orina a un pH de 7.5 a 8.
Hemoperfusin o dilisis peritoneal est indicado en casos graves.
d) Intoxicacin o ingesta de custicos.
Definicin.
Ingestin o contacto drmico con agentes qumicos corrosivos cidos lcalis.
Manifestaciones clnicas.
Contacto con ojos, piel y mucosas del tubo digestivo, causa dolor inmediato y formacin de ampollas
en el sitio de contacto.
En los ojos se presenta enrojecimiento y lagrimeo, quemadura severa y ceguera.
Por ingesta: dolor, disfagia, sialorrea, dolor de garganta, trax o abdomen, puede haber dao
esofgico sin haber dao oral, perforacin gstrica o esofgica, hematemesis y choque.
Diagnstico: Se basa en la historia de ingestin o contacto y hallazgos en el examen fsico.
21
Exmenes de laboratorio y de gabinete: Los siguientes exmenes se realizaran segn la severidad
del cuadro y nivel resolutivo del establecimiento de salud: hemograma, radiografa de trax,
esofagograma, test de guayaco.
Criterios de hospitalizacin: Historia de ingestin de lcali, babeo, vmito o estridor, historia o

ingestin de cido con quemadura orofarngea y dolor abdominal, ingestin de cido de batera con
signos de perforacin o sntomas de dao intestinal, visualizacin de la batera en el esfago e intento
suicida.
Tratamiento hospitalario:
Evitar emesis, carbn activado y lavado gstrico.
Lquidos parenterales.
Vigilar estado respiratorio y circulatorio.
Endoscopa temprana.
Evaluacin por otorrinolaringlogo.
Esteroides en casos graves para evitar fibrosis secundaria.
Cuando hay dao ocular, irrigacin con agua estril por quince a veinte minutos.
Interconsulta con oftalmologa.
e) Intoxicacin con organofosforado o inhibidores de la acetilcolinesterasa.

Definicin: Es la ingestin, inhalacin o absorcin a travs de la piel de pesticidas del tipo
organofosforado como: malathion, parathion, metasystox, nemacur, tamaron, asuntol, folimat, folidol.
Efectos muscarnicos: vmito, diarrea, broncorrea, broncoespasmo, sialorrea, diaforesis,
bradicardia e hipotensin.
Efectos nicotnicos: fasciculaciones, tremor, parlisis de los msculos respiratorios,
hipertensin, taquicardia, debilidad muscular.
Efectos del SNC: agitacin, convulsiones y coma.
Exmenes de laboratorio y gabinete: Hemograma, electrlitos sricos, radiografa de trax, gases

arteriales.
Criterios de hospitalizacin: Presencia de cualquier signo colinrgico, intento suicida.
Tratamiento:
Lavado riguroso de todo el cuerpo, remover ropa y calzado.
Emesis y/o lavado gstrico.
Atropina 0.05 mg/Kg/dosis IV cada cinco minutos, repetir tan frecuente como sea necesario
hasta que desaparezcan las fasciculaciones y broncorrea.
Las dosis subsecuentes de atropina a 0.02 mg/Kg/dosis deben ser administradas a intervalos
de dos a seis horas y mantenidas de doce a veinticuatro horas segn la evolucin clnica.
Si hay cianosis se debe establecer primero una ventilacin adecuada, pues la atropina en
pacientes cianticos puede desencadenar fibrilacin ventricular.
Si el paciente persiste con sntomas recurrentes a pesar del tratamiento adecuado, se debe
pensar en una intoxicacin intramuscular.
22
f) Intoxicacin por carbamato.
Definicin:Ingestin, inhalacin de pesticida carbamato: Baygn, Curater, Lannate,
Manifestaciones clnicas: Igual que organofosforado.
Exmenes de laboratorio y gabinete: Igual que organofosforado.
Criterio de hospitalizacin: Igual que organofosforado.
Tratamiento: Similar que organofosforado.
g) Intoxicacin con Paraquatdiquat.
Definicin: Exposicin a herbicidas bipiridilos por contacto drmico o ingestin. Productos

comerciales: gramoxone, reglone, herbaxole, gramurone.
Primera fase: Edema y ulceracin de mucosa oral, faringe, esfago, estmago, intestino y piel.
Segunda fase: Dao hepatocelular, pancretico, renal, miocrdico, del sistema nervioso
central, fiebre e ictericia y diarrea sanguinolenta.
Tercera fase: Dao pulmonar evidente desde el segundo al dcimo cuarto da.
Exmenes de laboratorio y gabinete: Estudio toxicolgico y otros de acuerdo al cuadro clnico.

Criterios de hospitalizacin: Similar a organofosforado.
Tratamiento.
Descontaminacin drmica: de ojos y piel con solucin salina normal abundante.
Si el paraquat ha sido ingerido, administrar en menores de doce aos de edad dos gramos de
tierra de Fuller al 30%; en mayores de doce aos de edad 100 150 gramos.
No administrar oxgeno en concentraciones altas.
Carbn activado: 1 gr/Kg/dosis en una concentracin al 20% va oral o por sonda nasogstrica.
Mantener la hidratacin con soluciones cristaloides para acelerar la excrecin del txico,
aumentar en un 5 a un 10% los lquidos totales a partir de los requerimientos segn Hollyday -
Segar.
La hemoperfusin debe considerarse en casos graves.
h) Intoxicacin por insecticidas clorinados:
Definicin:Intoxicacin por exposicin a pesticidas organoclorados a travs de la piel, ingestin o

inhalacin.
Productos comerciales: aldrin, DDT, gamexan, endrin, mirex, lindane.
Manifestaciones clnicas: Nuseas, vmito, cefalea, incoordinacin, tremor, confusin, convulsin,

coma, depresin respiratoria, arritmias, dao heptico, dao renal.
Exmenes de gabinete: Examen toxicolgico y otros segn evolucin clnica.
Criterios de hospitalizacin: Todo paciente con signos de intoxicacin debe ser hospitalizado.
Tratamiento:
23
Tratamiento de soporte y dirigido a los signos y sntomas especficos.
Descontaminacin drmica.
Descontaminacin gastrointestinal: lavado gstrico en ingestin reciente y con grandes
cantidades de lquido.
Carbn activado.
Tratar convulsiones con diazepam y fenobarbital y monitoreo electroencefalogrfico.
i) Intoxicaciones por hidrocarburos.
Definicin: Ingestin, inhalacin aspiracin de sustancias derivadas del petrleo.
Causas:
Hidrocarburos aromticos y alifticos: Kerosene, gasolina, solventes, thinner, benceno, tolueno.
Hidrocarburos halogenados: Tetracloruro de carbono, cloroformo, fren.
Hidrocarburos aromticos y alifticos daan el sistema nervioso central.
Hidrocarburos halogenados causan dao heptico, renal, cardaco y pulmonar.
Exmenes de laboratorio y gabinete:

Hemograma, gases arteriales
Radiografa de trax: de seis a doce horas post exposicin.
EKG
Nitrgeno ureico y creatinina.
Otros exmenes de acuerdo a las manifestaciones clnicas.
Solamente se deben ingresan los pacientes sintomticos, los pacientes asintomticos deben ser
observados por seis horas y evaluar radiografa de trax de acuerdo a sintomatologa.
Tratamiento hospitalario:
Oxgeno.
La descontaminacin gstrica est contraindicada.
Antibiticos: Si hay sospecha clnica de infeccin.
j) Intoxicacin con fenotiacinas.
Definicin:
Intoxicacin con fenotiacinas o butirofenonas y drogas relacionadas como metoclopramida.
Intoxicacin leve: sedacin, sintomatologa de anticolinrgicos.
Intoxicacin severa: coma, convulsiones, prolongacin QT, hipotermia, efectos distnicos

extrapiramidales, en ocasiones se presenta sndrome neurolgico maligno.
Exmenes de laboratorio y gabinete: Vigilar arritmias cardiacas por electrocardiograma.
24
Tratamiento:
Verificar: permeabilidad de la va area, ventilacin efectiva y el estado circulatorio.
Monitoreo signos vitales y electrocardiograma por lo menos seis horas.
Tratar el coma, convulsiones y la hipertermia.
Carbn activado.
Reacciones distnicas: Difenhidramina: 1.25 mg/Kg IV cada seis horas.
Bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg IV. En prolongacin del QT.
k) Intoxicacin con digitlicos.
Definicin: Ingesta excesiva de digitlicos, puede ser aguda o crnica. La intoxicacin aguda ocurre
en nios previamente sanos que ingieren el medicamento por primera vez en dosis grandes.
La intoxicacin crnica se presenta usualmente en pacientes con enfermedades cardacas
preexistentes o enfermedades renales, en tratamiento digitlico.
Manifestaciones clnicas: Sintomatologa gastrointestinal, alteraciones cardiacas manifestadas por

trastornos del ritmo son las ms importantes.
Exmenes d e laboratorio: Hemograma, nitrgeno ureico y creatinina; electrolitos, calcio y magnesio;

electrocardiograma y radiografa de trax.
Tratamiento.
Verificar: permeabilidad de la va area, ventilacin efectiva y el estado circulatorio.
Descontaminacin gastrointestinal: Dilisis peritoneal.
En bradicardia y bloqueos AV: Atropina 0.02 mg/Kg/dosis intravenosa.
En arritmias ventriculares: lidocana o fenitona.
Lidocana: 1 - 2 mg/Kg/dosis intravenosa en bolo. Se puede repetir una a tres veces cada cinco
a diez minutos, seguido de infusin 20-50 g/Kg/minuto.
Fenitona: 15 - 20 mg/Kg IV lento sin exceder de 1 mg/Kg/minuto, diluida en SSN dilucin: 10
miligramos por mililitro de SSN.
Tratar hiperkalemia si es mayor 5.5 mEq/l.
Precaucin: No usar calcio, ya que puede empeorar la arritmia ventricular.
3.12. Flujograma
25
ALGORITMO DE MANEJO DE INTOXICACIONES EN NIOS
Intoxicacin es la afeccin clnica por penetracin de sustancias
qumicas exgenas en el cuerpo exposicin a ellas
HEMODINAMICA SI
MENTE ESTABLE
INDENTIFICACION TIENE HEMODINAMICA

NO DE SUSTANCIA NO NO
SINTOMAS? MENTE ESTABLE
TOXICA
ESTABILIZAR
ABC
SI
SI
DESCONTAMINACIN, IDENTIFIQUE
LAVADO GSTRICO* Y
TOMA DE MUESTRA
SI
ANTIDOTO
DISPONIBLE SI
AMERITA
ANTIDOTO?
SI
NO
NO
REFERIR A HOSPITAL DE SEGUIMIENTO POR
REFERENCIA: GRUPO
Medidas de sosten. HEMODINAMICA DISPENSARIAL
Soporte hidrco. MENTE ESTABLE Y SIN COMUNITARIO,
NO CRITERIOS DE CADA SEMANA #3
Administrar antidoto si lo
INGRESO
amerita.
TRATE DE A CUERDO AL TXICO ECOS

ESPECIALIZADO,
1ER CONTROL
POST ALTA
SI
SIN
NO CONTROL SECUELAS
SI
EVOLUTIVO Y
MEJORIA SEGUIMIENTO
CLNICA PERSISTEN CLASIFICAR
SINTOMAS A PESAR AL ALTA
DE TRATAMIENTO
O NECESITA
NO VENT. MEC.
REFERENCIA Y
SI MONITOREO EN CON PATOLGIA
3ER NIVEL SUBYACENTE
26
4. Epilepsia y estatus epilptico.
4.1 Generalidades.
La epilepsia es una de las condiciones neurolgicas crnicas ms comn de la niez. El 70% de las
personas que desarrollan epilepsia lo hacen en las primeras dos dcadas de la vida. El 40% de los
pacientes que presentan status epilptico son nios menores de dos aos y en un 75% de los casos
el estatus epilptico es la primera convulsin del paciente.
4.2 Definiciones:
Primera crisis epilptica o crisis epilptica aislada o nica: es la primera manifestacin paroxstica
de naturaleza epilptica, es decir, aquella cuya sintomatologa clnica tiene como origen una alteracin
paroxstica de la actividad neuronal.
Epilepsia: sndrome neurolgico crnico que cursa con crisis epilpticas recurrentes. Estas ltimas
son manifestaciones clnicas que resultan de una descarga excesiva y anormal de un grupo de
neuronas en el cerebro. Las convulsiones epilpticas a su vez se catalogan como focales o
generalizadas.
Focales (previamente parciales): surgen en un locus especfico en una parte de la corteza cerebral
con caractersticas clnicas identificables ya sea subjetivas u observables. Puede o no haber prdida
del estado de conciencia.
Generalizadas: involucran reas grandes del cerebro, usualmente ambos hemisferios y estn
asociadas a prdida temprana del estado de conciencia.
Sndromes epilpticos: un conjunto de signos y sntomas que definen una condicin epilptica nica,
basados en criterios electroclnicos, descripcin de la convulsin y manifestaciones
electroencefalogrficas.
Estatus epilptico:es una convulsin prolongada (o breves convulsiones recurrentes) con duracin
superior a treinta minutos, durante los cuales no se recupera el conocimiento. Debe entenderse como
una complicacin de las afecciones por descarga neuronal.
4.3 Etiologa.
Causas etiolgicas de epilepsia.
Infecciosa Convulsin febril, meningitis, encefalitis, absceso cerebral,
neurocisticercosis.
Neurolgica/desarrollo Lesin del nacimiento, encefalopata hipxico-isqumica, sndromes
neurocutneos, disfuncin valvular, anomalas congnitas, enfermedades
cerebrales degenerativas.
Metablica Hipoglicemia, hipoxia, hipomagnesemia, hipocalcemia, hipercarbia,
errores innatos del metabolismo, deficiencia de piridoxina
Traumtica/vascular Maltrato infantil, traumatismo craneano, hemorragia intracraneana,
contusin cerebral, accidente cerebrovascular.
Toxicolgica Alcohol, anfetaminas, antihistamnicos, anticolinrgicos, cocana,
monxido de carbono, isoniacida, plomo, litio, lindano, hipoglicemiantes,
organofosforados, fenotiacinas, salicilatos, simpaticomimticos,
antidepresivos tricclicos, teofilina, anestsicos tpicos, idioptica,
obsttrica (eclampsia), oncolgica.
Fuente: Blumstein, Michelle; Friedman, Marla. Childhood Seizures.Emergency Clinics of Nort America, Vol.25,
Issue 4, 2007.
27
4.4 Clasificacin.
Clasificacin de la epilepsia
Convulsiones autolimitadas Convulsiones continuas
Convulsiones Convulsiones focales Estatus epilptico Estatus epilptico
generalizadas generalizado focal
Tnico- clnica 1. Sensoriales Estatus epilptico Epilepsia parcial
Clnica Con sntomas tnico clnico continua de
Ausencias Tpicas sensoriales elementales generalizado. Kojevnikov
Ausencias Atpicas Con sntomas Estatus epilptico Aura continua
Ausencias sensoriales clnico. Estatus epilptico
Mioclnicas experimentales Estatus epilptico de lmbico (estatus
Tnicas 2. Motoras focales ausencia psicomotor)
Espasmos Con signos clnicos Estatus epilptico Estatus
Mioclnicos motores elementales tnico hemiconvulsivo con
Mioclonas masivas Convulsiones tnicas Estatus epilptico hemiparesia
Mioclonas de los motoras asimtricas mioclnico.
prpados Con automatismos
Mioclonas atnicas tpicos del lbulo
Mioclonos negativos temporal
Atnicas Con automatismos
Convulsiones reflejas hiperkinticos
en sndromes Con mioclonos focales
epilpticos negativos.
Convulsiones de la Con convulsiones
neocorteza posterior motoras inhibitorias.
Convulsiones Convulsiones
neocorticales del lbulo gelsticas,
temporal hemiclnicas,
secundariamente
generalizadas, de reflejo
en sndromes
epilpticos focales.
Fuente: Traducida de ILAE classification of Epilepsies, 1997.
Factores precipitantes:
Suspensin del medicamento Cambios hormonales
anticonvulsivo Alteraciones electrolticas
Falta de apego al tratamiento Estrs emocional
Interacciones medicamentosas Enfermedades degenerativas-
Fiebre, infecciones progresivas
Toxinas Falta de sueo
Traumas Arritmias cardacas
Evento cerebro vascular Hidrocefalia
28
Manifestaciones clnicas segn tipo de crisis
Tipo de Sntomas Caractersticas de Duracin Sntomas Hallazgos ictales
convulsin premonitorios comportamiento postictales EEG
Crisis de Ninguno Mirada fija, Menor de ninguno Ondas de
ausencia automatismos 10 segn espigas
dos Generalizadas
3-Hz
Convulsin Aura variable; Mirada fija 30180 Comn; amnesia, Actividad focal
parcial si hay marcha automatismos, segn afasia, tendencia al rtmica
compleja sensorial, postura conservada dos sueo, incontinencia
breve en un
perodo de 10
30 segundos
Convulsin Aura variable Secuencia de postura 1 3 Invariable; Espigas
tnico-clnico tnica de miembros minutos frecuentemente repetitivas (fase
generalizada por diez segundos, amnesia, sueo, tnica) ondas
luego movimientos incontinencia, de espigas (fase
clnicos. mordedura de la clnica)
lengua
4.6 Diagnstico diferencial:

Eventos no epilpticos del diagnstico diferencial.
Trastornos con alteracin de la Espasmo del sollozo, apnea/sncope, disritmias cardacas, migraa
conciencia
Trastornos paroxsticos del Tics, ataques de sacudidas, mioclonos benignos,
movimiento pseudoconvulsiones, espasmo mutans, distona aguda.
Trastornos del sueo Terrores nocturnos, sonambulismo, narcolepsia.
Desordenes psicolgicos Dficit de atencin con hiperactividad, hiperventilacin, histeria,
ataque de pnico, reflujo gastroesofgico
Fuente: Blumstein, Michelle; Friedman, Marla. Childhood Seizures. Emergency Clinics of North America, Vol 25, Issue 4, 2007
4.7 Diagnstico: el diagnstico debe basarse en los datos de la historia clnica y los hallazgos del
examen fsico. El diagnstico final y nomenclatura del tipo de epilepsia lo realizar el neurlogo
pediatra.
4.8 Apoyo diagnstico: de acuerdo a la presentacin clnica deben evaluarse la indicacin de los
siguientes estudios:
Pruebas de laboratorio:
Hematologa: biometra hemtica completa.
Electrolitos, glucosa, calcio, magnesio, creatinina, pruebas de funcin heptica.
Qumica urinaria.
Puncin lumbar: citoqumico, cultivo.
Examen general de orina buscando mioglobinuria.
Estudios de gabinete.
EKG: para descartar arritmias y sncope cardaco.
EEG: deber ser indicado posterior a una minuciosa evaluacin clnica por un neurlogo. Este
permite: identificar caractersticas de una epilepsia focal o generalizada, diagnstico
sindrmico, decisin de estudios posteriores, decidir el manejo teraputico y determinar
pronstico.
TAC cerebral.
RMN: especialmente til en menores de dos aos, convulsiones de inicio focal, y en los
pacientes que persisten con convulsiones a pesar del uso adecuado de medicamentos
anticonvulsivantes.
4.9 Tratamiento.
29
En los pacientes estables, posterior a su primer evento convulsivo:
Idealmente no debera iniciarse un antiepilptico antes de tomar un EEG ya que estos pueden
enmascarar un diagnstico sindrmico.
Debe realizarse una RMN electiva de acuerdo a disponibilidad.
Si se sospecha trauma, colocar collar cervical e indicar TAC de urgencia.
Estatus epilptico refractario: se debe considerar este diagnstico de cuarenta y cinco a sesenta
minutos despus de no ceder las crisis. El tratamiento del estatus epilptico refractario debe realizarse
en una unidad de cuidados intensivos peditricos. Se debe colocar monitoreo EEG, lneas centrales,
monitor de presin arterial y el soporte ventilatorio debe de estar disponible.
Medicamentos: midazolam: 0.15 mg/ Kg/ dosis en bolus1 - 2 mcg/kg/minuto con incrementos cada
quince minutos hasta dosis mxima de 24 mcg/kg/minuto hasta ceder crisis o llevar a patrn de EEG
de brote supresin.
Otros medicamentos en estatus refractario.

Frmaco Dosis de inicio Dosis de infusin
Lidocana 2 mg/kg/ bolus 6 mg/kg/h Infusin continua intravenosa
Valproato 15 mg/kg/dosis 0.5-1 mg/kg/h Infusin continua intravenosa
Propofol 8 mg/kg/dosis 1-2 mg/kg/h Infusin continua intravenosa
Conducta teraputica segn el tiempo de duracin de la crisis.

Abordaje 0 - 5 minutos 5 -10 minutos 10 - 15 minutos 15 - 45 minutos 45 - 60 minutos
Acciones segn la Evaluar permeabilidad Establecer En lo que se Impregnar con el Sedacin y relajacin
cronologa y evolucin de la va area, acceso alcanzan niveles anticonvulsivante
de una crisis convulsiva. asegurar la ventilacin intravenoso teraputicos en siguiente.
adecuada, valorar SNC, se pueden
estado hemodinmico Toma de repetir dosis de Resultados de
(ABC) exmenes. benzodiazepinas laboratorio
e iniciar
Administrar Condiciones
Exploracin rpida impregnacin
primera dosis de respiratorias lbiles
con barbitricos.
Interrogatorio (tercera benzodiazepina Valorar estudio de
persona) imagen
Medica- Repetir dosis de DFH,

mento Inicio de DFH FNB a llevar a Pentobarbital: 5-8
ideal accin 30-40 mg/kg/dosis. mg/kg/dosis en bolo
rpida No est indicado Diazepam 0.2- 15-20 3-5 mg/kg/hr infusin
segn su
ningn 0.5 mg/kg/dosis mg/kg/dosis
efecto Valproato de sodio,
Amplio anticonvulsivante (mx 5-10mgs) (Cumplirlo a No cede:
10mg/kg/dosis en
espectro hasta que sobre pase velocidad de
infusin a Tiopental: 30 mg.kg.
los 5 minutos de 1mg/kg/min)
3-5 mg/kg/min dosis bolo
Administra- duracin
cin fcil Midazolam 0.05- No cede: 5mg/kg/hora en
0.1 mg/kg/dosis infusin
Fenobarbital
(Se debe evitar
utilizar en 20 mg/kg/dosis
neonatos). (Cumplirlo a
velocidad de 1-
2mg/kg/min)
Se pueden En lo que
Rpida
repetir en 5 alcanzan niveles
distribucin
minutos en SNC stos se
a SNC
pueden repetir
dosis de
Bajo poten benzodiazepinas
cial de
efectos
adversos
30
4.10 Complicaciones.
Estatus epilptico:crisis nica que dure ms de treinta minutos o varias crisis en este tiempo sin
recuperacin del estado de alerta
Hipoxemia, acidemia
Alteraciones de glicemia: hiperglicemia al inicio, hipoglicemia en episodios prolongados.
Alteraciones de la presin arterial: hipertensin al inicio, si persiste la convulsin, puede llegar a
hipotensin.
Aumento de la presin intracraneana.
Hiperkalemia como resultado de rabdomilisis.
Mioglobinuria con fallo renal subsecuente.
Leucocitosis.
Trauma de lengua, labios y carrillos.
Trauma craneano.
Neumona aspirativa.

Primer nivel de atencin: evaluar permeabilidad de la va area, asegurar la ventilacin adecuada,
valorar estado hemodinmico (ABC), referir a nivel inmediato superior si lo amerita segn criterios de
ingreso.
Segundo y tercer nivel de atencin: en estos niveles se realizar el manejo definitivo de acuerdo a
la gravedad, complicacin, patologa subyacente y factores de riesgo de cada caso.
Tercer nivel: estatus epilptico refractario, manejo de UCI peditrica.

Al alta, el paciente regresar al primer nivel para su seguimiento.
Criterio de referencia a neurlogo pediatra (ambulatorio): los pacientes con una primera crisis
convulsiva que no amerite ingreso, deben ser evaluados por un neurlogo para verificar si es
necesario el uso de anticonvulsivantes. Cuando ya se encuentre establecido el diagnstico y
confirmada la epilepsia, se indicar el anticonvulsivante apropiado.
Criterios de ingreso a hospital de segundo nivel:

Edad menor de un ao.
Puntaje de la escala de Glasgow menor de quince puntos, evaluado una hora posterior a la
finalizacin de la convulsin.
Signo de Kernig positivo y rigidez de cuello.
Dificultad respiratoria.
Riesgo social.
Convulsin complicada (mayor de quince minutos de duracin), focal o recurrente.
Criterios de ingreso a hospital de tercer nivel:

Aumento de la presin intracraneana manifestado por papiledema y/o fontanela abombada.
Depresin respiratoria o necesidad de ventilacin asistida.
Estado epilptico refractario.
Deteccin de complicaciones.
Criterios de alta.
Resolucin clnica de los episodios convulsivos, paciente con niveles sricos de anticonvulsivantes en
rangos teraputicos, resolucin del proceso infeccioso que amerit el ingreso y desencaden la
convulsin.
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn
dipensarizacin.
31
Para prevenir las convulsiones recurrentes o el estatus epilptico se deben cumplir las siguientes
recomendaciones:
Asistir a sus controles puntualmente.
Evitar situaciones que desencadenan episodios convulsivos: desvelo, suspensin de
medicamentos, luces fuertes, ruidos estridentes.
Si se han presentado convulsiones recurrentes bajo ninguna condicin se deben suspender
los anticonvulsivantes.
Educacin a los padres para lograr un estricto cumplimiento del tratamiento y asistir a
controles con especialista.
4.13. Flujograma
32
ALGORITMO DEL MANEJO DEL ESTADO CONVULSIVO EN NIOS
STATUS EPILEPTICO:
convulsin que dure ms de 30 min o que NO recupere el estado de conciencia
TABLA DE DOSIS MXIMA DE MEDICAMENTOS Y VELOCIDAD DE

INFUSIN
ABC, obtener acceso IV, tomar muestras de
electrolitos, niveles de txicos. Considerar
administracin de glucosa, segn estado clnico
ECO COMUNITARIO O ESP., cumplir 1 dosis

de benzodiacepina segn disponibilidad y va
disponible y referir a segundo nivel
REFERIR A 2DO. NIVEL Segunda dosis de

PARA ESTUDIOS SI CEDE CRISIS Fenitona 20 mg/kg IV a 1 mg/kg/min
DESPUS DE 5 NO benzodiacepinas NO
COMPLEMENTARIOS
MINUTOS
CEDE CRISIS CEDE CRISIS

DEPRESIN
SI DESPUS DE 5 NO DESPUS DE 5
RESPIRATORIA
MINUTOS MINUTOS
ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS, COLOCAR
CEDE CRISIS TUBO SI NO
MONITOREO, EEG, REFERIR A
SI DESPUS DE 10 Fenobarbital 20 mg/kg IV a 2 mg/kg/min OROTRAQUEAL
TAC O RNM Y TRATAR TERCER NIVEL SI
MINUTOS
CAUSA
DESENCADENANTE
Repetir dosis de Fenitoina o administrar
CONSIDERAR INTUBACIN
Valproato de Sodio IV 10 mg/kg/dosis en
NO OROTRAQUEAL
infusin de 3 a 5 mg/kg/min
MANEJO DE UCI: ESTATUS Resolucin clnica de SECUELAS O

NO CONTROL Y
PATOLOGIA CONTROL Y SEGUMIENTO SEGN
EPILEPTICO REFRACTARIO episodios convulsivos, SEGUIMIENTO EN ECO SI
ALTA SOBREAGREGADA GRUPO DISPENSARIAL
MANEJO EN 3ER NIVEL CON niveles, teraputicos de ESPECIALIZADO
INFUSION DE MIDAZOLAM O anticonvulsivantes,
TIOPENTAL Y SOPORTE resolucin del proceso
VENTILATORIO que desencadeno la crisis SI CONTROL Y SEGUIMIENTO EN CONSULTA DE SUBESPECIALIDAD
Page 1
33
5. Cetoacidosis diabtica.
5.1 Generalidades.
La cetoacidosis diabtica (CAD) es una complicacin de la diabetes mellitus que pone en riesgo la
vida. Puede ocurrir en todos los tipos de diabetes aguda, es ms frecuente en pacientes con
diabetes tipo 1, en cualquiera de sus variedades o como resultado de la falta de cumplimiento del
tratamiento.
5.2 Definicin.
La cetoacidosis diabtica (CAD) es un dficit severo de insulina que se caracteriza por:
Hiperglicemia (>200 mg/dL [11mmol/L])
Cetonemia (>5mmol/lt), cetonuria
Acidosis metablica (pH srico <7.3, bicarbonato <5 mEq/L [15 mmol/L]).
5.3 Epidemiologia.
Es la principal causa de morbilidad y mortalidad en nios con diabetes mellitus tipo 1 (DM T1). La
mortalidad es predominantemente relacionada con edema cerebral. El edema cerebral ocurre en
un 0.3% al 1% de los episodios, cuando la DM inicia con CAD. Otras causas son sepsis,
neumona, arritmias o hematomas del SNC entre otros.
Hay una gran variacin geogrfica, con tasas inversamente proporcionales a la incidencia regional
de DM T1. Del 15 al 70% de pacientes con DM T1 inicia su aparicin como CAD. La CAD es ms
comn en nios menores de cinco aos y en aquellos que sus familias carecen de acceso a
servicios mdicos por razones sociales o econmicas.
5.4 Medidas preventivas y educacin para la salud.

Evitar omitir las dosis de insulina, ya sea de forma inadvertida o deliberada, ya que es la
causa ms comn de cetoacidosis diabtica.
Nunca suspender la dosis de insulina regular. Se puede suspender la insulina NPH o los
anlogos de sta.
La causa ms comn de CAD en pacientes que usan bomba es la falla en tomar dosis extra
de insulina con aguja o jeringa cuando hay hiperglucemia, hipercetonemia o cetonuria.
Los padres deben controlar la glicemia y cuerpos cetnicos en orina cada dos a cuatro horas
cuando los nios tienen enfermedades concomitantes.
Los padres y los pacientes deben aprender a reconocer y tratar una CAD que inicia, con
insulina rpida o de corta accin y con lquidos orales.
5.5 Etiologa.
Es el resultado de una deficiencia absoluta o relativa de insulina circulante con los efectos
combinados del aumento de hormonas contra reguladoras: catecolaminas, glucagn, cortisol y
hormona del crecimiento.

Deshidratacin, respiracin rpida y profunda, (respiracin de Kussmaul); nuseas, vmitos y
dolor abdominal que simula un abdomen agudo; obnubilacin progresiva y prdida de la
conciencia, aumento del conteo de leucocitos con viraje a la izquierda, elevacin no especifica de
la amilasa srica, fiebre en presencia de infeccin.
Estado hiperosmolar hiperglicmico (EHH), tambin conocido por coma hiperosmolar no

cetnico, es ms frecuente en jvenes con DM T2, raro en DM T1.
Los criterios de EHH son: glicemia mayor de 33.3 mmol/L (600 mg/dL); pH arterial mayor de 7.30;
bicarbonato srico mayor de 15 mmol/L, cetonuria leve, cetonemia ausente o leve; osmolalidad
srica mayor de320 mOsm/kg; estupor o coma; edema cerebral grave.
5.7 Complicaciones.
Son bsicamente complicaciones del tratamiento:rehidratacin inadecuada, hipoglicemia,
hipokalemia, acidosis hiperclormica, edema cerebral.
34
Evaluacin bioqumica:
Hemograma completo: (una leucocitosis se puede deber al estrs de la CAD y no a una infeccin),
glicemia central; electrolitos: Na, K, Ca, P, Mg, gases arteriales, nitrgeno urico, creatinina,
osmolaridad plasmtica; urianlisis: buscar presencia de cetonas y glucosuria, confirmar la
existencia de cetoacidosis para medir la respuesta al tratamiento, obtener muestras para cultivo
de: sangre, orina y garganta para descartar evidencia de infeccin, si el valor de potasio srico no
es reportado, se debe indicar un EKG para tener una lnea de partida del estado del potasio.
Clculos adicionales que son tiles:

Anin gap = Na (Cl + HCO3): normal:12 2 (mmol/L)
En pacientes con CAD el anin gap (brecha aninica) es tipicamente:20 30 mmol/L;
Un anin gap mayor de 35 mmol/L sugiere una acidosis lctica concomitante.
Correccin de sodio= Na real + 2([glicemia 5.6]/5.6) (mmol/L)
Osmolaridad efectiva= (mOsm/kg) 2x(Na + K) + glucosa (mmol/L)
Cada mosmol de glucosa equivale a 180 mg /L= 18 mg/dL
Agregar osmolaridad si glicemia no es expresada en mOsm
El manejo exitoso de la CAD y del EHH requiere de un monitoreo meticuloso, cada hora, de la
respuesta clnica y bioqumica del paciente al tratamiento, por lo que los ajustes se harn de
manera dinmica segn lo indique los datos clnicos y de laboratorio.

Abdomen agudo, neumona, sepsis y neuroinfeccin.
5.10 Tratamiento.
El manejo se debe realizar en una unidad que cuente con:
Personal mdico y de enfermera entrenado en monitoreo y manejo de CAD.
Acceso a laboratorio que pueda proveer mediciones frecuentes.
Primer nivel de atencin:

Ante la presencia de las manifestaciones clnicas, se debe sospechar el diagnstico para luego
corroborar mediante glucmetro y tira rpida para anlisis de orina.
Si existen los recursos y la experticia para realizarlo, se deben administrar lquidos intravenosos,
oxgeno suplementario y referir al segundo nivel.
Segundo nivel de atencin:

Corroborar el estado metablico en la unidad de emergencia, con la obtencin de muestras de
sangre y orina, cateterizar venas perifricas, administrar de lquidos, si existe disponibilidad, se
debe realizar gasometra, qumica sangunea, administracin de insulina segn se detalla adelante
y establecer contacto con el tercer nivel para el manejo en la unidad correspondiente, para
monitoreo, control del estado metablico y prevencin de complicaciones.
Medidas de soporte.
Asegurar la va area y si hay deterioro en el estado de conciencia, vaciar el estmago
con succin nasogstrica continua, para prevenir la broncoaspiracin.
Catter endovenoso perifrico es conveniente para obtener muestras repetitivas de sangre
Catter arterial puede ser necesario en algunos pacientes crticos manejados en UCI.
Monitoreo cardaco continuo para la evaluacin de las ondas T, para evidenciar hipo o
hiperkalemia.
Aporte de oxgeno en pacientes con deterioro circulatorio o choque.
Antibiticos en pacientes febriles previa obtencin de muestras para cultivo.
2
Hidratacin a una tasa menor de 4 litros/m /veinticuatro horas, para evitar coma
hiperosmolar o edema cerebral.
Monitorizar.
Balance hdrico estricto: cateterismo vesical en nios inconscientes o incapaces de avisar
para orinar.
35
Monitoreo de signos vitales cada hora.
Evaluacin del estado neurolgico, escala de Glasgow, signos de alarma para edema
cerebral: cefalea, disminucin inapropiada de la FC; vmitos recurrentes, cambios en el
estado neurolgico (intranquilidad, irritabilidad, somnolencia, incontinencia). Signos
neurolgicos especficos: parlisis de los pares craneales, respuesta pupilar anormal.
Oximetra de pulso: disminucin de la saturacin de oxigeno
Dosis de insulina administrada.
Glicemia central y comparar con glicemia capilar.
Pruebas de laboratorio.
Si el laboratorio no puede brindar resultados precisos y a tiempo, unas tiras reactivas con medicin
de glucosa y cetonas se pueden utilizar, mientras llegan los resultados del laboratorio.
Objetivos de la terapia: Corregir la deshidratacin, la acidosis y revertir la cetosis, restablecer los

niveles de glucosa en sangre cerca de lo normal, evitar las complicaciones del tratamiento,
identificar y tratar la causa precipitante.
Lquidos y sodio:
Los pacientes con CAD tienen un dficit en el volumen del lquido extracelular (LEC) en un rango
del 510%. El choque con compromiso hemodinmico en nios con CAD es raro.
Los objetivos del reemplazo de lquidos y electrolitos son: Restauracin del volumen
circulante, restauracin del sodio y del LEC y el dficit de agua del lquido intracelular, mejorar la
filtracin glomerular asegurando el aclaramiento de glucosa y cetonas de la sangre, reduccin de
riesgo de edema cerebral.
Recomendaciones:
Los lquidos intravenosos u orales que se administraron antes de la evaluacin deben ser
tomados en cuenta para el clculo de dficit y reposicin.
En pacientes que estn seriamente depletados de volumen pero sin llegar al choque, se
debe comenzar inmediatamente la reanimacin hdrica con SSN para restablecer la
circulacin perifrica.
En escasos pacientes con CAD que presentan choque, se debe reponer el volumen
circulante con SSN o lactato de Ringer en bolus de 20ml/kg tan rpido como sea posible y
se reevaluar despus de cada bolus.
No se debe sobrepasar de 4 litros/m 2/veinticuatro horas, para prevenir el edema cerebral.
Usar cristaloides no coloides. No hay datos que apoyen el uso de coloides en la CAD.
Insulina:
La CAD es causada por una disminucin en la insulina circulante ms el aumento de hormonas
contrareguladoras. La rehidratacin por si sola provoca una disminucin en la glicemia, pero la
insulinoterapia es esencial para normalizar la glicemia y suprimir la lipolisis y la cetognesis.
Es necesaria la administracin de dosis bajas de insulina endovenosa.
Iniciar infusin de insulina de una a dos horas despus del inicio de la reanimacin hdrica,
por ejemplo: despus de haber recibido la primera carga.
Corregir la deficiencia de insulina:
o Dosis: 0.1 unidades/kg/hora (diluir 50 unidades de insulina regular en 50 ml de
SSN, as:
o Unidad = 1 ml.
o Ruta de administracin: IV.
o Administrar un bolus es innecesario, puede aumentar el riesgo de edema cerebral
y no debe usarse para iniciar la terapia.
La dosis de insulina debe mantenerse a 0.1 unidades/Kg/hora hasta que resuelva la CAD
(pH mayor de 7.30, bicarbonato mayor de 15 mmol/L o el cierre de la brecha aninica), lo
cual se tarda ms que la normalizacin de la glicemia.
Si los pacientes muestran sensibilidad a la insulina, la dosis puede disminuirse a 0.05
unidades/kg/hora o menos.
36
Para prevenir la cada excesiva de la concentracin de azcar en sangre y la subsecuente
hipoglicemia, se debe agregar glucosa al 5% a los lquidos endovenosos (ej. Dw 5% en
salino 0.45%), cuando la glucosa ha cado (250300 mg/dL), o antes si la taza de cada se
precipita.
Si la glucosa en sangre cae muy rpido (ms de 5 mmol/L/h o 90 mg/dl/h) despus de la
carga inicial de lquidos, se debe iniciar dextrosa aun antes de que la glucosa disminuya a
17 mmol/L o 300 mg/dl
Si los parmetros de la CAD (pH, brecha aninica) no mejoran, reevalu al paciente,
revise la dosis de insulina y considere otras causas de falta de respuesta a la insulina:
infeccin, error en la dilucin o aplicacin de la insulina.
Cuando no es posible la administracin continua de insulina endovenosa, la
administracin SC o IM cada hora o cada dos horas de un anlogo de insulina de accin
corta o rpida, es segura y puede ser tan efectiva como la infusin endovenosa, pero no
debe usarse en pacientes con mala perfusin perifrica.
Dosis inicial de insulina SC: 0.3 unidades/kg, luego una hora despus 0.1 unidades/kg,
0.15 - 0.2 unidades/kg cada dos horas.
Si la glicemia cae a menos de 14 mmol/L (250 mg/dL) antes de que la CAD haya resuelto
(pH aun <7.30), se debe agregar dextrosa al 5% y continuar con la insulina como se ha
explicado.
Se debe procurar mantener la glicemia en 11 mmol/L (200 mg/dL) hasta resolver la CAD.
5.11 Criterios de referencia.

Primer nivel de atencin.
Ecos familiar o especializado: corroborar la sospecha diagnstica con medicin a travs de tiras
reactivas, iniciar la reanimacin hdrica y referir a los nios con cuadro clnico sugestivo al
segundo o tercer nivel de atencin.
Nios con CAD severa (larga duracin de los sntomas, compromiso circulatorio o disminucin del
nivel de conciencia) o aquellos con alto riesgo de edema cerebral (menor de cinco aos de edad,
acidosis severa, pCO2 baja, nitrgeno ureico alto) deben ser considerados para un tratamiento
inmediato en una UCI peditrica.
Informar a los padres que deben consultar urgentemente ante la persistencia de vmitos,
cetonuria, hiperglicemia, respiracin profunda y dificultosa, dolor abdominal intenso, cefalea
intensa, alteracin del sensorio y ante cualquiera de esos sntomas se debe referir al tercer nivel
de atencin.
5.12 Criterios de ingreso:

Todo paciente con cuadro clnico y evidencia por tira reactivas de hiperglicemia y cetonuria con
valores ya descritos.
5.13 Criterios de alta.

Cuando la cetoacidosis ha resuelto, se reduce progresivamente el aporte de los lquidos
endovenosos, se traslapa a insulina subcutnea e ingesta oral. Estos criterios incluyen:
normalizacin del sensorio, signos vitales normales, tolerancia a la va oral, acidosis resuelta con
un pH normal y un valor de bicarbonato mayor 18 mEq/L, brecha aninica normal.
dipensarizacin.
5.14. Flujograma
37
ALGORITMO DEL MANEJO DE LA CETOACIDOSIS EN NIOS
Tuesday, August 16, 2011
HISTORIA CLINICA:
Poliuria, Polidipsia, Perdida de peso
Dolor abdominal, Fatiga, Vmitos, Signos Clnicos
Confusin Evaluar deshidratacin
Respiracin rpida, profunda,
(Respiracin de Kussmaul)
Olor a cetonas
Letargo/somnolencia vmitos
ECOS FAMILIAR O ESPECIALIZADO

Toma de pruebas rpidas
(Tiras para orina y glicemia)
Cetonuria
Hiperglicemia
Referir a Hospital de 2do o 3er Nivel
De ser posible: Gases arteriales, urea,
electrolitos
Acidemia
Deshidratacin>5%,
no choque NO Choque:
Acidotico, vomitando Disminucion de
PRESENTA
pulsos perifericos
CHOQUE
y estado de
SI conciencia
LEV:
cambiar a una solucin SI
NO al medio con Dw5%, y SI
reevaluar glicemia
Glicemia Resucitacin
de 300 mg/dl o cae Va area + SNG
Liquidos IV: Respiracin (O2 al 100%)
Mejora >90 mg/dl/hr
Requerimientos hidricos Circulacin (SSN 10-20 ml/kg/hr en 1-2 hr)
Hidratacin con Glicemia
Correccion en 48 hr con SI Repetir hasta recuperar volemia.
lquidos orales
SSN SI
Iniciar insulina SC Observaciones Criticas:
EKG para ondas T
anormales Glicemia c/hora
KCl a 40 mEq/lt Mejora Balance hdrico
acidosis Estado neurolgico c/hr
Electrolitos 2 hr. Despues de LEV
SI NO EKG por cambios en onda T
NO
Mejora
Glicemia
NO Re-evaluar:
ALTA
Calculo de LEV
NO Dosis e infusin de insulina
SI Mejora Necesidad de resucitacion
acidosis adicional
Infusin continua Considerar sepsis
con insulina
AJUSTE DE
0.1 unidad/kg/hr NO RESUSITACIN HIDRICA,
CONCENTRACIN DE
SODIO, DW, E INSULINA Deterioro neurolgico:
NO
SEGUIMIENTO EN ECOS PRESENTA cefalea
FAMILIAR O EDEMA bradicardia, irritabilidad,
ESPECIALIZADO SEGN CEREBRAL deterioro del estado de
GRUPO DISPENSARIAL conciencia,
incontinencia, signos
NO neurolgicos
SI especficos
SECUELA
O PATOLOGIA HOSPITAL DE 3er. NIVEL (UCIP):
CONSULTA AGREGADA Dar manitol al 0.5-1
SI
EXTERNA DE LEV restringidos a 1/3
ESPECIALIDAD Imgenes cerebrales
SEGN RED I/C con endocrinologo
Page 1
38
6. Mordedura por ofidio.
(Mordedura por reptiles no venenosos (CIE 10 W59) Envenenamiento por serpientes (CIE 10 T63)
6.1 Generalidades. Las serpientes son reptiles (clase: reptilia suborden: ophidia).
La mordedura suele ser accidental, siendo los nios los ms gravemente afectados. Es la intoxicacin
ms frecuente por veneno de animales terrestres, siendo la familia Viperidae la causante del 90% de
los casos en Latinoamrica.
6.2 Definicin. Mordedura por serpientes en cualquier regin del cuerpo.
6.3 Epidemiologa.
Segn datos del MINSAL, para el ao 2005 se notificaron 250 mordeduras de serpientes, en 2007 se
registraron 170 casos. Los departamentos que registran la mayora de casos en 2007 son Santa Ana,
San Salvador, La Unin y Chalatenango. Los grupos de edad ms afectados son 10 a 19 aos y el de
40 a 49 aos, dichos accidentes se presentaron con mayor frecuencia entre mayo y septiembre
(poca lluviosa) con un repunte en diciembre, probablemente relacionado con las cortas de caf y
caa de azcar.
6.4 Etiologa.
Mordedura por cualquier tipo de culebra o serpiente.
6.5 Clasificacin.
De las cinco familias de serpientes venenosas existentes, El Salvador cuenta con dos representantes:
Viperidae (culebra cascabel, cantil o castellana, tamags, tamags negro y timbo) y elapidae (vbora
de coral y serpiente marina).

La sintomatologa depende de la cantidad, potencia y naturaleza del veneno, que a su vez depende de
la especie de serpiente.
Locales: Presencia de una o dos heridas punzantes o marcas de dientes, Dolor intenso y edema en
sitio de la herida.
El cuadro clnico de la intoxicacin por veneno de ofidio es reflejo de la accin de ste sobre diferentes
sistemas:
Proteolticos y coagulantes (Viperidae)
Hemolticos y neurotxicos (Elapidae)
Neurotxico (Elapidae: coral, Hidrophilae: serpiente marina)
Sistmicas.
Manifestaciones Familia Viperidae Familia Elapidae
clnicas Coral Serpiente marina
Locales Dolor severo, edema, sangrado Dolor leve, parestesias locales.
local, equimosis, bulas, necrosis.
Sistmicas Nauseas, vmitos, hipotensin, Salivacin
sudoracin, fiebre, oliguria,
sangrado sistmico
Neuromusculares No tienen, excepto cuando se Disartria, diplopa, oftalmopleja, ptosis
complican con sndrome palpebral, parlisis respiratoria,
compartimental. fasciculaciones, disnea, dificultad de deglucin
Fuente: Modificado de: Chavez F. et.al. Aspectos Bsicos Sobre las serpientes en Costa Rica, UCR. 3ra Ed 1997,
p 42-56
39
6.7. Exmenes de laboratorio.
Hemograma completo y plaquetas

EGO
Nitrgeno ureico-creatinina.
TP-TPT /INR
Electrolitos sricos.
Transaminasas.
La toma de otros exmenes depender del estado clnico del paciente:

En caso de sangrado, se deber agregar: tiempo de sangrado, fibringeno, productos de
degradacin del fibringeno, grupo sanguneo y factor RH.
En caso de falla renal se agregar: sodio, potasio, calcio srico y urinarios, creatincinasa total, gases
arteriales.
Cultivo bacteriolgico (en caso de infeccin local persistente a pesar del antibitico iniciado
empricamente).
Electrocardiograma (en caso de arritmias).

Mordedura por otro tipo de reptiles.
6.9 Tratamiento: Farmacolgico y medidas generales.

Medidas generales.
Tranquilizar al paciente.
Inmovilizar miembro afectado y restringir actividad fsica.
Posicionarlo en decbito dorsal.
Remover anillos, relojes, pulseras del miembro mordido.
Lavar la mordida con abundante agua y jabn sin irritar la piel.
Soporte respiratorio/hemodinmico y monitoreo de signos vitales.
Inmunoprofilaxia tetnica.
Antibitico: Penicilina, Amoxicilina-clavulnico o cefalosporina de tercera generacin. En caso de
alergia puede administrarse un aminoglicsido.
Acciones que no deben realizarse: aplicar torniquetes, succionar la herida, ni prolongarla para
favorecer el sangrado, aplicar hielo o descargas elctricas, dar alcohol, caf o cualquier bebida
estimulante al paciente mordido, aplicar antdotos en la lesin, ni colocar el miembro afectado en
elevacin.
Tratamiento especfico:
Suero antiofdico polivalente es eficaz en los accidentes causados por todas las serpientes venenosas
centroamericanas, excepto las corales y serpiente marina.
Es ms efectivo en las primeras cuatro o seis horas; posterior a la mordedura, despus de veinticuatro
horas su valor es cuestionable.
Antes de administrarlo debe realizarse prueba cutnea de hipersensibilidad o alergia:

Diluir el suero antiofdico en SSN a una relacin de 1:10.
Usar una solucin de 1:100 si el paciente tiene antecedentes alrgicos o atpicos.
Inyectar 0.1 ml va intradrmica en la parte externa del antebrazo.
Si la persona es alrgica habr eritema y prurito en los siguientes veinte minutos.
Algunos pacientes pueden presentar anafilaxia an con esta dosis de prueba.
40
Dosis en caso de mordedura por crotlidos:
Sntomas Hallazgos Tratamiento
Ninguno Marca de colmillos. No signos o sntomas locales o sistmicos No tratamiento.
Leve Marca de colmillos, con leve edema local progresivo. No sntomas 5 Viales de suero
sistmicos. polivalente
Moderado Mltiples mordeduras, marca de colmillos con edema rpidamente 10 viales de suero
progresivo fuera del sitio de la mordida. polivalente
Sabor metlico, parestesias. Alteraciones en hallazgos de
laboratorio.
Severo Todo lo anterior adems de hemorragia subcutnea, reaccin 15 viales de suero
sistmica severa con fasciculaciones musculares, hipotensin, polivalente
oliguria, datos de laboratorio muy alterados.
Dosis en caso de mordedura de coral o serpiente marina, administrar el antiveneno especfico de 3-5
viales.
Sntomas Hallazgos Tratamiento
Grado 0 No se presentan signos ni sntomas No tratamiento
Ausencia de envenenamiento neurotxicos de ningn tipo a las doce -
veinticuatro horas de exposicin.
Grado I Se caracteriza por dolor local y parestesias, sin 3 viales
Envenenamiento leve que se observen signos de neurotoxicidad a las
doce -veinticuatro horas de exposicin.
Grado II Adems del dolor local y parestesias, estos De 3 a 5 viales
Envenenamiento moderado envenenamientos se caracterizan por signos y
sntomas de neurotoxicidad.
Grado III Hay parlisis de los msculos respiratorios 5 viales
Envenenamiento severo
Fuente: Modificado de: Rojas, G., Gutierrez, J:M:, Aymerich, R El envenenamiento ofdico en Centroamrica: fisiopatologa y
tratamiento ,Instituto Clodomiro Picado, Costa Rica,2001.
Modo de administracin.
En adultos se diluye el suero antiofdico en 500 ml de SSN o dextrosa al 5% y en nios en 200 ml para
evitar sobrecarga. Es importante que se inicie a diez gotas por minuto los primeros quince minutos. Si
no hay reaccin, el resto se pasar en sesenta minutos.
Si la dosis del suero fue adecuada para contrarrestar el grado de envenenamiento, en

aproximadamente diez horas los signos y sntomas estarn controlados. Pero si los signos y sntomas
continan o no hay cambios favorables en las pruebas de coagulacin, se debe colocar una dosis
adicional de cinco o diez frascos de suero, dependiendo de la severidad de los signos que persisten.
El paciente debe de mantenerse en observacin y con lquidos endovenosos durante cuarenta y ocho
horas ms, pues en algunos casos es posible observar que los signos y sntomas reaparecen al cabo
de doce a veinticuatro horas despus que el cuadro del envenenamiento pareca controlado. Esto
debido a la compresin de los tejidos por el edema, se acumula veneno que se libera tardamente en
cuyo caso se deben administrar cinco frascos adicionales del suero polivalente.
En caso de choque anafilctico: suspender inmediatamente la administracin del suero antiofdico y

administrar:
Adrenalina 1:1000 Dosis: 0.01 -0.03 mg/kg/dosis por va IM o SC y repetir cada quince minutos
en caso necesario.
Clorfeniramina: 0.35 mg/kg/da IV o
Difenhidramina: 1.25mg/Kg/dosis
Hidrocortisona: Carga: 4 - 8 mg/kg/dosis IV; luego 8 mg/kg/da. Dosis mxima: 250 mg da
ometilprednisolona: 2 mg/kg #1 IV y luego 2mg/kg/da dividido en cuatro dosis.
41
Tratarlo con solucin isotnicas (Hartman o SSN) 20 ml/kg en bolus las veces que sean necesarias.
Si hay broncoespasmo, se debe tratar con nebulizaciones continuas con salbutamol continuas hasta
revertirlo. Una vez controlada la reaccin se reinicia la infusin del suero bajo monitoreo en UCI.
La administracin de suero antiofdico puede desencadenar enfermedad del suero, la cual se

manifiesta de cinco a veinte das despus de la sueroterapia.
Infeccin de la herida, sndrome compartimental, hemorragia, rabdomilisis, insuficiencia respiratoria,
insuficiencia renal, sepsis, anafilaxia al tratamiento.

Todo paciente mordido por ofidio debe ser referido al segundo nivel de atencin, aunque est
asintomtico.
Criterios de referencia a tercer nivel:

Pacientes con alergia al suero antiofdico.
Trastornos hemorrgicos moderados-severos con compromiso hemodinmico.
Necesidad de ventilacin mecnica.
Falta de capacidad instalada en recursos humanos, equipo e insumos, para atender a un
paciente con envenenamiento severo o disponibilidad de suero antiofdico.

Evaluacin cuarenta y ocho horas despus del control de los signos y sntomas. Control ambulatorio
de veinte a treinta das despus de administrado el suero antiofdico.
dipensarizacin.

Mantener limpias las reas verdes de los alrededores de las casas, predios baldos u otros sitios
propicios para la proliferacin de serpientes. Utilizar calzado apropiado que pueda resistir una
mordedura de ofidios: botas altas de cuero o hule. Protegerse las manos con guantes de cuero para
manipular hojas secas, leas y frutos tanto del suelo como de los rboles. No introducir directamente
las manos o los pies en huecos de rboles, cuevas, madrigueras de animales y otros sitios que
puedan servir de refugio a las serpientes. Al levantar rocas y troncos, utilizar algn instrumento largo
para removerlos. Tener cuidado al manipular pilas o acmulos de cualquier material de uso comn ya
que ofrecen albergue a las serpientes y a sus presas. Limpiar regularmente graneros, bodegas, silos o
lugares que se utilicen para almacenar alimentos, ya que son ideales para roedores, principal alimento
de las serpientes venenosas. Cerrar los agujeros de los muros, del piso y espacios debajo de las
puertas. Evitar la deforestacin y la quema indiscriminada de todos los ecosistemas, ya que esto
podra favorecer el desplazamiento de los ofidios hacia las viviendas. Evitar la manipulacin de
serpientes. Recordar que no son domesticables.
Recordar que el reflejo de la mordida en una serpiente recientemente muerta o decapitada

permanece intacto por lo menos durante una hora, por lo que es potencialmente peligroso, existiendo
el riesgo al manipularlas de inyectar su veneno.
6.14 Flujograma.
42
ALGORITMO PARA MANEJO DE MORDEDURA POR OFIDIO
Saturday, June 11, 2011
Mordedura por
Ofidio
No aplicar
medicamentos tpicos,
ECO COMUNITARIO O ESPECIALIZADO: no torniquete, ni hielo,
Tranquilizar al paciente y a padres, reposo
retirar prendas
en decbito dorsal y canalizar vena
ajustadas, no prolongar
perifrica, identificar de ser posible el ofidio, y
referencia a hospital la herida, no intentar
succionar el veneno, ni
realizar sangra.
HOSPITAL DE SEGUNDO NIVEL
Reposo con el miembro mordido
mas bajo que el resto del cuerpo
Lavar con agua, jabn y desinfectante
Aplicar antitetanica (si esquema de
vacunacin incompleto)
Acetaminofen 10-15 mg/kg/dosis
Evaluar presencia de al
menos uno: Dolor intenso y Seguimiento en ECOS
edema en sitio de la herida. comunitarios y
Nauseas, vmitos, PRESENTA Grupo dispensarial
NO
hipotensin, sudoracin, SINTOMAS
fiebre, oliguria, sangrado
SI
sistmico; sabor metlico,
parestesias, parlisis
SI
Ingreso por 48hrs.
TRATAR: Realizar prueba Dolor local moderado o Medidas generales y
cutanea de hipersensibilidad* y Asintomtico
fuerte y parestesias, exmenes (TP Y TPT,
Administrar 3 viales de suero puede observarse signos hemograma, EGO)
anticoral. CLASIFICAR SI
de neurotoxicidad a las
SEGN SINTOMAS
12 -24 horas de NO
Observacin por 48hrs exposicin. NEUROTOXICO
LOCALES
O HEMATOLOGICOS
DE LEVE A MODERADA
Predominio de
Manifestaciones Neurotxicas: Edema local, necrosis, Hemorragias,
Reversin de CLASIFICAR SI parestesias, parlisis, edemas: Considerar mordedura por
Sintomas GRAVEDAD convulsiones: Considerar viperidae (cascabel y otras)
mordedura por elapidae (coral
y marina)
CLASIFICAR SEGN Evolucin
GRAVEDAD satisfactoria
SEVERA SEVERA
SI Asintomtico
LEVE SI por 48 hrs
Afeccin de los msculos MODERADA
respiratorios, Transporte
NO Estable HOSPITAL DE 2DO. NIVEL
Referencia a HOSPITAL
ECOS DE Marca de TRATAR: ABC y
Especializado en 3ER NIVEL colmillos, con Soporte
48 horas hemodinmico
leve edema local Reversin de
Referencia al Administrar suero
progresivo. No antiofdico polivalente: Sintomas
tercer nivel sntomas 5 Viales, vigilar sx.
CONSULTA sistmicos. anafilaxia
AMBULATORIA DE
SUBESPECIALIDAD
SI
NO
Mltiples TRATAR: ABC y
Manejo en UCI y Administrar 5 viales de mordeduras, edema
CON PATOLOGIA Soporte
rpidamente NO
SUBYACENTE O suero anticoral, soporte hemodinmico progresivo fuera del hemodinmico
SECUELA Considerar Ventilacin Mecnica, sitio de la mordida. Administrar suero
Sabor metlico, antiofdico Reversin de
parestesias. polivalente: 10
Alteraciones en
Sintomas
hallazgos de
Viales, vigilar sx.
laboratorio. anafilaxia
SECUELAS
AL
ALTA TRATAR: ABC y SI
SIN PATOLOGIA Reaccin sistmica severa con Soporte hemodinmico NO
SUBYACENTE fasciculaciones musculares, Administrar suero Reversin de
SEGUIMIENTO SEGN hipotensin, oliguria, datos antiofdico polivalente:
GRUPO DISPENSARIAL
Sintomas
de laboratorio muy alterados. 15 Viales, vigilar sx.
anafilaxia
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43
7. Crisis asmtica (CIE-10 J.46)
7.1 Generalidades.
La crisis asmtica es un episodio de empeoramiento progresivo de dificultad respiratoria. La
informacin brindada por la historia clnica y el examen fsico nos permite clasificar la enfermedad en
grado leve, moderado o severo y de acuerdo con ste, hacer el abordaje respectivo, considerando
siempre revertir rpidamente la obstruccin de la va area, corregir la hipoxemia, restaurar la funcin
pulmonar y establecer un plan de manejo a largo plazo. El asma se ha ligado de forma constante a
locus que contienen genes proinflamatorios y proalrgicos.
7.2 Definicin.
Se considera como una crisis asmtica a un episodio agudo o subagudo de empeoramiento
progresivo de la sintomatologa asmtica (dificultad respiratoria, tos, sibilancias y opresin en el pecho
o alguna combinacin de estos sntomas).
7.3 Epidemiologa.
El asma es la enfermedad crnica ms frecuente en los nios y afecta alrededor de 5 al 10% de la
poblacin infantil. Segn el estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood)
en Latinoamrica entre el 4,1 y el 32,1% de los nios tienen asma. La prevalencia y la mortalidad
por la enfermedad continan aumentando. Ms del 50% de los nios asmticos tienen antecedentes
familiares de la enfermedad. Predomina en el sexo masculino, sin embargo en la edad escolar y la
adolescencia se presenta predominantemente en el sexo femenino. La morbilidad y la mortalidad se
asocian a un subdiagnstico y a tratamiento inadecuado. La crisis asmtica es ms frecuente en
aquellos pacientes que tienen un mal control farmacolgico y ambiental.
Educacin para la salud:

1. El familiar debe ser informado que el paciente puede estar asintomtico y tener algn grado
de obstruccin bronquial que puede empeorar de un momento a otro.
2. No deben existir en el hogar: animales, insectos, gases, vapores, combustin, aerosoles,
humos, humedad, plumas, pinturas y evitar el uso de repelentes.
3. Procurar un ambiente libre de polvo.
4. Realizar lavado frecuente de ropa de cama y cortinas.
5. No exponerse a cambios bruscos de temperatura.
6. Evitar el uso de peluches dentro del dormitorio.
7. Evitar contacto con el humo de cigarro.
8. No cocinar con lea dentro de la habitacin.
9. Limpieza frecuente del ventilador.
10. Realizar cambios frecuentes de los mosquiteros.
11. Los padres o cuidadores del paciente deben contar con planes escritos sobre como actuar
durante los episodios de crisis.
7.5 Etiologa.
Factores precipitantes:
Aunque no se ha determinado la causa del asma infantil, los estudios actuales sealan a una
combinacin de exposiciones ambientales y vulnerabilidades biolgicas y gnicas como alrgenos,
contaminantes, infecciones, stress, factores inmunitarios y pulmonares propios del husped.
7.6 Manifestaciones clnicas y diagnstico.

Tos seca, sibilancias espiratorias, limitacin al flujo de aire, alteracin de las pruebas de funcin
pulmonar.
44
Gravedad de las crisis del asma.
Manifestaciones Leve Moderada Grave Falla respiratoria
inminente.
Disnea Caminando. Hablando. En reposo.
Puede estar Lactante: llanto Lactante: dificultad
acostado. dbil y corto, para alimentarse.
dificultad para Sentado hacia
alimentarse. adelante.
Prefiere estar
sentado.
Habla en: Oraciones. Frases. Palabras.
Estado de Puede estar Generalmente Generalmente agitado. Somnoliento o
conciencia: agitado. agitado. confuso.
Frecuencia Aumentada. Aumentada. Aumentada,
respiratoria:(ver
tabla frecuencia
respiratoria)
Msculos accesorios Usualmente No Usualmente. Usualmente. Movimiento toraco-
y retracciones abdominal paradjico.
supraclaviculares:
Sibilancias. Moderadas al Graves. Usualmente graves. Ausencia de
final de la sibilancias.
espiracin.
Frecuencia cardaca Menor de 100 por 100 a 120 por Mayor de 120 por Bradicardia.
por minuto.(ver minuto. minuto. minuto.
tabla)
Pulso paradjico Ausente <10 mm Puede estar Presente de 20 a 40 Ausente, sugiere
Hg presente de 10 a mm Hg. fatiga muscular.
20 mm Hg.
PaO2 aire ambiente. Normal (prueba >60 mm Hg <60 mm Hg posible
usualmente no cianosis.
necesaria).
PaCO2 <45 mm Hg a <45 mm Hg a >45 mm Hg a nivel del
nivel del mar nivel del mar mar. Posible falla
respiratoria.
Flujo espiratorio pico >80 % 60 a 80% <60%
despus del
broncodilatador, en
mayor de 5 aos.
%SaO2 >95% a nivel del 91 a 95% a nivel <90% a nivel del mar.
mar. del mar.
Fuente: Modificada de Global strategy for asthma management and prevention, GINA 2006.
Rangos de frecuencia respiratoria normales

Edad Frecuencia respiratoria
Lactante 30 a 60
De 1 a 4 aos 24 a 40
Preescolar 22 a 34
En edad escolar 18 a 30
Adolescentes 12 a 16
Fuente: American Heart Association. PALS. 2011.
45
Rangos de frecuencia cardiaca normales.
Edad Frecuencia cardaca despierto Frecuencia cardaca dormido
Recin nacido hasta 3 meses. 85 a 205 80 a 60

3 meses a 2 aos. 100 a 190 75 a 160
2 a 10 aos 60 a 140 60 a 90
10 aos 60 a 100 50 a 90
Fuente: American Heart Association. PALS. 2011.
7.7 Complicaciones.
Barotrauma (neumotrax, pneumomediastino), atelectasia, neumona, neumotrax a tensin y fallo
respiratorio inminente.
Indicaciones de soporte ventilatorio mecnico ante un fallo respiratorio inminente:

PaCO2> 55 mm Hg.
PaO2< 60 mm Hg (con FiO2> 60%).
Fatiga respiratoria.
Incremento del trabajo respiratorio o incremento de 5 mmHg PaCO2/hora.
Alteracin del estado de conciencia.
Hipoventilacin grave.
Inestabilidad hemodinmica.
Factores de riesgo para muerte por asma.

Antecedentes de exacerbaciones agudas que requirieron intubacin y asistencia respiratoria
mecnica.
Antecedentes de hospitalizacin o consulta de urgencia en el ao anterior.
Que se encuentre usando actualmente o haya suspendido recientemente el uso de corticoides por
va oral.
Pacientes que no usan rutinariamente corticoides inhalados.
Pacientes que estn dependiendo principalmente de agonistas B2 inhalados de accin rpida,
especialmente quienes usen ms de un frasco salbutamol por mes.
Enfermedades psiquitricas o serios problemas psicosociales, incluso el uso de sedantes.
Historia de incumplimiento del tratamiento del asma.
Fuente: Global Strategy for Asthma management and prevention. GINA 2006.

Las siguientes pruebas ayudan a confirmar el diagnstico de asma y determinar la gravedad de la
enfermedad:
La espirometra es til como medida objetiva de la limitacin del flujo de aire.
El flujo espiratorio mximo FEM.
Oximetra de pulso.
Gasometra, radiografa de trax.
Hemograma cuando se sospecha infeccin sobre agregada.

Edema agudo de pulmn (Insuficiencia cardaca congestiva), aspiracin de cuerpo extrao, neumona
viral, reflujo gastroesofgico, displasia broncopulmonar, tuberculosis, disfuncin de cuerdas vocales.
7.10 Tratamiento.
Los objetivos del tratamiento de las crisis son:
1. Revertir con rapidez la obstruccin de la va area,
2. corregir clnicamente la hipoxemia,
3. restaurar la funcin pulmonar lo antes posible.
4. Establecer un plan de manejo a largo plazo para evitar nuevas crisis:
46
Medicamentos:
Oxigenoterapia.
Agonistas B2 inhalados de accin rpida.
Esteroides sistmicos.
Anticolinrgicos.
Otras terapias: Inhibidores de los leucotrienos, sulfato de magnesio, inhibidores de fosfodiesterasas,

anestsicos generales, ventilacin no invasiva.
Para valorar y tratar adecuadamente una crisis asmtica, sta se debe clasificar en base a sus
aspectos clnicos.
Si existe disponibilidad y factibilidad, se realizar una oximetra de pulso y una espirometra para
clasificar y posteriormente evaluar la evolucin de la crisis tras su tratamiento.
Medicamentos utilizados en el tratamiento del asma.

Frmaco Mecanismo de accin y Precauciones y efectosadversos.
posologa.
Oxgeno: por mascarilla o Monitorizar pulsioximetra para mantener
cnula nasal. saturacin > 92%
Agonistas B2 de accin corta Broncodilatador: Cuando se dan preparados concentrados
inhalados: Salbutamol solucin Nebulizador: 0.15 mg/Kg (mnimo diluirlo con salino hasta 3 ml de volumen
respirador (5mg/ml) 2.5 mg 1 gota por cada 2 kilos nebulizado total. Dosis frecuentes o
de peso) hasta cada 20 min. continuas puede causar vasodilatacin
durante 3 dosis, luego pulmonar, desequilibrio
0.5mg/kg/h por nebulizaciones Ventilacin/Perfusin, hipoxemia.
continuas
Corticosteroides sistmicos. Antiinflamatorio Si expuesto a varicela considerar
Prednisona. 0.5-1mg/kg cada 6 a 8 horas las Inmunoglobulina como profilaxis pasiva.
Metilprednisolona. primeras cuarenta y ocho horas, En dosis diaria, la administracin a las
Prednisolona. despus 1mg/Kg dos veces al 8:00 a.m. minimiza supresin suprarrenal.
da( mximo 60 mg al da)
Anticolinrgicos. Mucoltico/broncodilatador. Usar No debe usarse como tratamiento de

Bromuro ipratropio ( 0.75 7 gotas en menores de 5 aos; primera lnea;aadido a tratamiento B2.
mg/1ml) en mayor de 5 aos 14 gotas.
Simpaticomimtico inyectable. Broncodilatador. Para circunstancias extremas como

Epinefrina- adrenalina 1 mg/1 SC oIM: 0.01 mg/Kg (dosis mx. fracaso respiratorio inminente
ml( 1:1000 ) 0.5 mg) puede repetirse tras 15
30 min. Monitorizacin con infusin continua,
puede dar taquicardia, temblor,
palpitaciones, arritmias, hipertensin,
cefalea, nerviosismo.
Sulfato de magnesio. Broncodilatador. Los efectos colaterales son relajacin, y
Su efecto se produce mediante la sedacin leve, prdida de los reflejos
relajacin del msculo liso por osteotendinosos, depresin respiratoria e
disminucin de la entrada del hipotensin.
calcio.Dosis es de 25 a 75 mg/Kg
I.V. (dosis mxima 2.5 g) en 20
minutos.Infundir como solucin al
10%.
a) Crisis leves:
Utilizar beta adrenrgicos: aunque los beta adrenrgicos son administrados generalmente por
nebulizacin, resultados equivalentes de broncodilatacin, en menor tiempo, con menores efectos
adversos y menor tiempo de permanencia de los pacientes en las salas de emergencia pueden ser
logrados utilizando el inhalador de dosis medida y la cmara espaciadora.
47
Salbutamol: cuatro a ocho aplicaciones inhalatorias de aerosol con intervalo de un minuto entre cada
aplicacin, mediante cmara espaciadora cada veinte minutos por tres ciclos.
Evaluacin: el paciente se evaluar cada veinte minutos para seguir la siguiente aplicacin inhalatoria.
Conducta:
Respuesta favorable: cuando se cumple lo siguiente:
A.- Ha desaparecido la dificultad respiratoria
B.- Mejora sostenida durante sesenta minutos despus del ltimo tratamiento
C.- Examen fsico normal
D.-Medida de flujo pico > 80%
E.-Saturacin de oxgeno >95%
Observar una hora despus de la ltima aplicacin inhalatoria o nebulizacin.
Dar alta con broncodilatadores inhalados cada tres a cuatro horas.
b) Crisis moderadas:
Administrar oxgeno e indicar salbutamol de acuerdo al esquema anterior.
Niveles adecuados de oxgeno arterial pueden ser alcanzados al mantener una saturacin arterial de
oxigeno entre 91% y 94%, por lo tanto se debe utilizar oxgeno para nebulizar al evidenciar saturacin
menor a 91%.
El bromuro de ipratropio inhalado debe incluirse en el manejo de los nios con crisis moderadas o
severas. La dosis recomendada es de 0.5 mg. Junto con la segunda y tercera dosis de salbutamol.
Utilizar esteroides: Metilprednisolona intravenosa 1 a 2 mg/Kg dosis cada seis horas; al mejorar:
prednisona por va oral, iniciar con 1 mg/Kg dosis cada seis a doce horas por cuarenta y ocho horas,
luego a 1 a 2 mg/Kg al da (mximo 60 mg al da) por un total de cinco das. En ausencia de
prednisona o metilprednisolona podr utilizarse otro glucocorticoide a dosis equivalente.
No se han identificado ventajas con dosis mayores de esteroides utilizados en las crisis asmticas y
tampoco hay ventaja en la administracin intravenosa de esteroides sobre la administracin oral,
siempre y cuando la funcin gstrica no est alterada.
Medidas generales
Vigilar el estado de hidratacin, controlar fiebre e infeccin.
No indicar radiografa de trax de rutina solo si hay signos clnicos de afeccin parenquimatosa o si
no se documenta mejora.
Conducta:
Si se observa respuesta favorable:
Observar durante dos horas luego de la ltima nebulizacin.
Indicar alta con el siguiente tratamiento:
Salbutamol inhalado con cmara espaciadora cada tres a cuatro horas.
Prednisona 1 - 2 mg/Kg/ da por via oral (mximo 60 mg da) o su equivalente a
completar un total de cinco a siete das.
Instruir a la madre en la deteccin de signos de empeoramiento para acudir
inmediatamente.
Control estricto a las veinticuatro horas.
Ante respuesta no favorable: considerar como exacerbacin severa.
c) Crisis severa
Todo paciente con crisis severa debe ser ingresado.
Indicar oxgeno humidificado para mantener saturacin >95%
Administrar oxgeno e indicar salbutamol de acuerdo al esquema inicial, y agregar bromuro de
ipratropio 0.5 mg en el segundo y tercer ciclo de nebulizaciones.
Continuar esquema de nebulizaciones de salbutamol cada una a cuatro horas.
Corticoides intravenoso: Metilprednisolona 1 - 2 mg/Kg dosis cada seis a doce horas por cuarenta
y ocho horas, luego 1 a 2 mg/Kg una vez al da (60 mg mximo) por un total de cinco das.
48
Se puede considerar la administracin de adrenalina subcutnea o intramuscular si una crisis
severa no est respondiendo adecuadamente a la administracin de salbutamol inhalado.
Sin mejora: Referencia oportuna a hospital de tercer nivel de atencin. Gases arteriales por
puncin. Vigilar la aparicin de signos de paro cardiorrespiratorio inminente.
Respuesta favorable: Observar por cuarenta y ocho horas.
Continuar manejo con: Salbutamol inhalado cada cuatro a seis horas por diez a catorce das.
Indicar esteroides orales a completar cinco das (prednisona) o inhalados al alta. Citar para
seguimiento en veinticuatro horas. Indicar necesidad de tratamiento preventivo. Referencia a
consulta externa con especialista.
7.11 Criterios de ingreso a unidad de cuidados intensivos:

Se debe recurrir a una modalidad teraputica como la unidad de cuidados intensivos peditricos, en
un paciente con crisis asmtica severa como ltimo recurso de manejo cuando los dems tratamientos
han fallado; y las indicaciones establecidas son:
PaCO2> 55 mm Hg.
PaO2< 60 mm Hg (FiO2 > 60%).
Fatiga respiratoria.
Incremento del trabajo respiratorio o incrementos de 5 mm Hg de PaCO2 por hora.
Alteracin del estado de conciencia.
Hipoventilacin grave.
Inestabilidad hemodinmica.
7.12 Criterios para dar el alta del servicio de emergencias.

Mejora significativa en los sntomas asmticos y capacidad para deambular correctamente sin disnea.
1. No requiere de medicacin broncodilatadora de rescate durante la noche. Tiempo mnimo
entre cada administracin de broncodilatador mayor de cuatro horas.
2. La exploracin fsica es normal o casi normal.
3. El FEV1 o el PEF mayor de 70% o del mejor valor personal, con una variabilidad diaria de
menor del 25%.
4. Saturacin de O2 mayor de 90% o 92% a nivel del mar.
5. Cumplimiento del tratamiento por paciente y su familia.
7.13 Seguimiento posterior al alta.

Control con pediatra durante una semana despus del alta.
Considerar referencia al neumlogo y/o alerglogo en consulta externa.
7.14 Niveles de atencin.

En el primer nivel de atencin se deben tratar las crisis asmticas leves e iniciar tratamiento de las
moderadas y severas y proveer tratamiento con medicamentos B2 y O2 durante el traslado.
En el segundo nivel se deben tratar los pacientes con crisis moderadas y severas.
En el tercer nivel se deben tratar los pacientes con crisis severas y patologa sobreagregada.
7.15 Criterios de referencia y retorno.

Los pacientes con crisis asmtica que presenten FEV menor del 60%, oximetra de pulso menor del
90% al nivel del mar, alteracin del sensorio, falta de respuesta (aumento del 10% del valor basal)
adecuada en el FEV despus del tratamiento inhalatorio deben ser referidos al segundo nivel.
Los pacientes que requieran soporte ventilatorio o monitoreo en unidad de cuidados intensivos se
deben referir al tercer nivel de atencin.
Posterior al alta los pacientes en quienes se resolvi la crisis con el tratamiento convencional deben
ser referidos al primer nivel de atencin. El seguimiento y control debe ser complementario entre el
Ecos Familiar y Especializado, segn dipensarizacin.
A los pacientes con complicaciones o con patologas agregadas, se les debe dejar seguimiento en la
consulta externa en el segundo o tercer nivel.
7.16 Flujograma.
49
ALGORITMO DE CRISIS ASMTICA.
Crisis: Episodio agudo o subagudo de
empeoramiento progresivo de la dificultad
respiratoria : tos seca, sibilancia espiratorias,
disnea que se caracteriza por disminucin del
tiempo espiratorio.
TRATAMIENTO INICIAL: Salbutamol

IDM (100 mcg) con cmara
espaciadora o nebulizaciones cada 20
minutos por una hora (3 TERAPIAS),
medir pico flujo y SatO2
REPETIR EVALUACION 1 HORA

DESPUES:
Examen fisico, Saturacin O2 y pico
flujo (PEF)
CLASIFICAR
LEVE CRISIS
ABC Y REFERIR SEVERA
Disnea leve que tolera
caminar HOSPITAL DE 3ER. NIVEL
Habla en oraciones, el lactante con MODERADO Disnea en reposo, lactante con
llanto normal dificultad para alimentarse,
Puede estar agitado. HOSPITAL DE 2DO. NIVEL permanece sentado.
Sibilancias moderadas al Disnea al hablar, lactante con Habla en palabras.
final de la espiracin llanto dbil y cortado. Generalmente agitado.
Frecuencia cardaca menor Prefiere estar sentado. Sibilancias generalmente graves.
de 100 por minuto Habla en frases. Frecuencia cardaca aumentada
Usualmente sin uso de Generalmente agitado. mas de 120 por minuto.
musculos accesorios de la Sibilancias audibles. Uso exagerado de los msculos
respiracin Frecuencia cardaca hasta accesorios de la respiracin.
Sat O2 > 95% en aire ambiente y 120 por minuto. Sat O2 <90% en aire
PEF >80% Uso de musculatura accesoria y ambiente y PEF < 60%
tirajes intercostales.
TRATAR
Tratar con Salbutamol IDM (100 mcg) Sat O2 91 a 95% en aire TRATAR:
ciclos de 4 a 8 aplicaciones con ambiente y PEF 60% - 80% Administrar O2 para nebulizar al
intervalo de 1 minuto entre cada TRATAR: evidenciar saturacin < de 90%,y
aplicacin, mediante cmara Administrar O2 para nebulizar al mantenerlo > de 94%
espaciadora, repetir c/20 minutos por evidenciar saturacin < de 90%, Agregar bromuro de ipatropium 0.5
3 ciclos o aplicar nebulizaciones con Agregar bromuro de ipatropium mg junto a la 2 y 3 dosis de
solucin de salbutamol 0.5% (0.15- 0.5 mg junto a la 2 y 3 dosis de salbutamol
0.25 mcg/kg) cada 20 minutos por 3 salbutamol Utilizar esteroides: Metilprednisolona
ciclos. Utilizar esteroides: a 2 mg/Kg 1 dosis iv o im luego a 2
Desaparicin
Metilprednisolona 1a 2 mg/Kg 1 mg/Kg da , u otro glucocorticoide
de sintomas
dosis iv o im luego a 2 mg/Kg que disponga por va .
despus de 60
da, u otro glucocorticoide que Considerar uso de Sulfato de
min del ltimo tx.
disponga. Magnesio EN INMINENTE
Examen fsico
NO Medidas generales: controlar la INSUFICIENCIA RESPIRATORIA O
normal BUENA
fiebre, hidratacin, si se FEV < 25%: 25 a 75 mg/Kg dosis
Sin dificultad SI RESPUESTA
sospecha causa infecciosa tomar diluido en infusin por 4 horas.
respiratoria NO
Rx de trax. Monitoreo continuo de signos vitales.
ECO FAMILIAR O
SI
ESPECIALIZADO
Se enva a casa BUENA
BUENA RESPUESTA
Continuar tratamiento con
RESPUESTA
agonistas B2 inhalado.
Glucocorticoides en asma
persistente y crnica SI
NO
Educacin al paciente y
CLASIFICAR
familia SIN SECUELAS O PATOLOGIA SUBYACENTE
AL ALTA
Control en 48 horas Admitido a UCI:
Agonista B2 inhalado +
anti colinrgicos.
Considerar B2 IV,.
ALTA Y Oxigeno y soporte
SEGUIMIENTO CONSULTA EXTERNA DE CON SECUELA ventilatorio
SEGN GRUPO SUBESPECIALIDAD O PATOLOGIA SUBYACENTE
DISPENSARIAL
50
8. Fiebre sin signos de localizacin. (CIE 10: R50.9)
8.1 Generalidades.
Constituye un sntoma comn de iniciacin de numerosos cuadros clnicos, por lo que suele ser un
motivo frecuente de consulta. La mayora de las veces se debe a una infeccin viral benigna
autolimitada y solo un porcentaje menor adquiere alguna infeccin de diversa gravedad.
8.2 Definicin.
Enfermedad febril aguda cuantificada en 38C a nivel rectal, axilar de 37.5C o timpnica de 38.2C de
menos de siete das de duracin, en la cual la etiologa no es evidente despus de una historia y
examen fsico minucioso.
8.3 Epidemiologa.
La fiebre como sntoma aislado o asociado a otras manifestaciones de enfermedad, es quizs el
motivo ms frecuente de consulta. En los servicios de emergencia representa un 10 a 30% de las
atenciones.
8.4 Etiologa.
Infecciosa: es la causa ms comn y dentro de ellas los virus suponen la etiologa ms frecuente,
seguido por las bacterias:
Infecciones virales especficas: herpes virus, VRS, Influenza, rotavirus, parainfluenza,
enterovirus.
Infecciones bacterianas ocultas: Bacteriemia: 3 - 5%; IVU: 5%; meningitis: 5-10% y neumona.
- Infecciones bacterianas localizadas.
Vasculitis: enfermedad de Kawasaki.
Otras causas menos frecuentes son: neoplasias, enfermedades de la colgena,
medicamentos e inmunolgicas.

Edad: dos meses a cinco aos;
Temperatura: mayor de 37.5C (axilar) o mayor de 38 C (rectal);
Estado general: malestar general; Taquicardia y taquipnea que son relativos a la intensidad de la
fiebre;
Origen: inexplicado en el examen fsico, ausencia de foco infeccioso evidente;
Duracin: cinco a siete das.
8.6 Clasificacin.
Como la causa ms frecuente es la infecciosa, la fiebre sin foco suele clasificarse con base al riesgo
de presentar una infeccin grave por bacterias, para el nio menor de tres meses de edad se utilizan
los criterios de Rochester.
En pacientes con edad menor a noventa das, se considera con bajo riesgo de presentar una
infeccin grave por bacterias si cumple todos los siguientes criterios:
Aparente buen estado general.
Lactante previamente sano:
Parto a trmino (37 semanas de gestacin)
Sin tratamiento antibitico perinatal.
Sin antecedente de hiperbilirrubinemia.
Sin antecedente de tratamiento antibitico.
Sin hospitalizaciones previas.
Sin patologas crnicas de base.
No hospitalizado durante un perodo superior a su madre.
51
Sin evidencia de infeccin en piel, tejidos blandos, hueso, articulaciones u odos.
Valores normales de laboratorio: Recuento de leucocitos de 5,000 a 15,000 por mm3.
3
Neutrfilos en banda total 1,500 por mm
Orina: Menos de diez leucocitos por campo vistos al microscopio por lentes de alto
poder.
Heces: Visin microscpica de menos de cinco leucocitos por campo de alto poder, en
un paciente con diarrea.
En caso contrario con uno de los criterios previos alterado, se debe considerar como paciente de
riesgo.
En el paciente mayor de tres meses se utilizar la siguiente tabla para su evaluacin:
Evaluacin de nios y nias mayores de tres meses con fiebre.

Parmetro De bajo riesgo De riesgo moderado De riesgo alto
clnico (dos o ms presentes) (Uno o ms presentes)
Color normal de la Palidez reportada por Palidez, piel moteada, o con
piel, los labios y la los padres o cuidadores acrocianosis.
Color
lengua. en el transcurso de la
enfermedad.
Responde No responde No hay respuesta a las
normalmente a las normalmente a las sealessociales.
seales sociales. seales sociales. Se ve mal
Alegre, sonriente. Despierta slo con la No se puede despertar o
Actividad Permanece estimulacin prolongada. no puede mantenerse
despierto o despierta Disminucin de la despierto (Letrgico o
rpidamente. actividad normal segn inconsciente).
Llora fuerte normal padres. Llanto dbil y agudo, o
o no llora. No sonre. llantoinconsolable.
Normal para la Aleteo nasal presente Estridor en reposo.
edad (sin obstruccin nasal). Taquipnea >60 r/min a
Taquipnea: cualquier edad
< 2 meses: FR >60 Tiraje intercostal o uso
2 a 12 meses: FR > 50 demsculos accesorios.
Sistema 1 a 5 aos: FR > 40
respiratorio > 5 aos: FR > 20
Saturacin de oxgeno
95%
en aire ambiente
Estertores crepitantes.
Piel y ojos Membranas mucosas Turgencia de la piel alterada
normales secas (signo del pliegue presente)
Membranas Llenado capilar <2
Piel e
mucosas hmedas segundos
hidratacin
Disminucin del gasto
urinario normal (2-
4cc/kg/hora)
52
Ningn signo o Fiebre 5 das por 0-2 meses de edad,
sntoma de los historia de madre o temperatura 38 C.
anotados en los evaluacin repetida. 3-6 meses de edad,
recuadros Edema de las temperatura 39 C.
amarillo o rojo. extremidades o Presencia de rash.
articulaciones. Abombamiento de la
Dificultad para el uso de fontanela.
Otros
una extremidad en Rigidez del cuello.
contrapeso Estado epilptico.
Una nueva masa de 2 Signos neurolgicos focales.
cm. Convulsin febril focal
Ingesta de alimento Vmito persistente o bilioso
inadecuada Dificultad a la alimentacin
Riesgo social
- Hemograma (en casos de riesgo moderado y severo): son sugestivos de infeccin bacteriana:
Leucocitosis 15,000/mm3, PMN 10,000/mm3, PMN inmaduros mayor del 10% o recuento
absoluto mayor de 1500/mm3), presencia de granulaciones toxicas o vacuolizacin de los
PMN.
- Toma de dos hemocultivos en veinticuatro horas. (Si cumple criterio anterior).
- Examen general de orina, urocultivo.
- PPD si hay contacto con tuberculosos activos.
- Puncin Lumbar (PL): considerar edad (menor de 3 meses), primera convulsin febril (en
nios menores de dieciocho meses de edad), sospecha de meningitis, contacto con casos
ntimos de meningitis por Haemophylus influenzae tipo b, Neisseria meningitidis.
- Indicaciones de radiografa de trax en nio con fiebre: En todo paciente menor de tres meses
de edad;
En mayores de tres meses y menores de un ao: debe haber presencia de taquipnea o tos y sin
mayores hallazgos clnicos pulmonares;
Tambin cuando se presente T mayor de 39C y recuento de leucocitos mayor de 20,000/ mm 3.
Contacto con tuberculosis activa.

Dengue.
Infeccin respiratoria superior y/o inferior: Otitis media aguda, catarro comn, neumona.
Infeccin de vas urinarias.
Gastroenteritis aguda.
Bacteriemia oculta.
Posterior a vacunacin
Causas no infecciosas.
8.9 Tratamiento.
Medidas generales:
Dieta: de acuerdo al estado del paciente (aumentar lquidos).
Ambiente con temperatura entre 15 - 22. Hidratacin.
Medidas antitrmicas:
a) Baos de esponja con agua al tiempo (27-36C)
b) Antipirticos si T axilar > 38.5C asociada a dolor, cefalea, mialgias o delirio.
Acetaminofn: 10-15 mg/kg/dosis cada cuatro horas.
Ibuprofeno: 5-10 mg/kg/dosis cada ocho horas (en pacientes mayores de seis
meses y habiendo descartado dengue).
53
Medidas especficas.
Varan dependiendo de los hallazgos clnicos y de laboratorio:
Si se encuentra un foco evidente deber instaurarse el tratamiento recomendado a la patologa en
cuestin.
Todo paciente mayor de tres meses, sin foco evidente y catalogado de bajo riesgo (est o no
ingresado) deber manejarse sin antibiticos hasta que los cultivos sean reportados o se evidencie un
deterioro del estado clnico del paciente.
Uso de antibiticos.
Un paciente de treinta a sesenta das de edad, sin foco evidente, catalogado de bajo riesgo y sin
riesgo social puede ser manejado de forma ambulatoria por pediatra.
Una dosis de ceftriaxona a 50 mg/kg antes del alta puede ser aceptable. Dicho paciente deber recibir
controles mdicos cada veinticuatro horas, si esto no es posible es preferible referir al paciente para
estudio intrahospitalario.
En pacientes menores de tres meses que cumplan los siguientes criterios:

Con apariencia txica.
Edad de uno a tres meses de edad y con recuento leucocitarios menores de 5,000 o
mayores de 15,000.
Ms de diez leucocitos por campo en el examen general de orina fresca.
Cinco leucocitos por campo en el examen general de heces (en el paciente con
diarrea).
- Est indicado realizar la puncin lumbar e iniciar terapia intravenosa con cefalosporina de
tercera generacin (cefotaxima 200 mg/kg/da o ceftriaxona 100 mg/kg/da) acompaada de
ampicilina intravenosa a 150 mg/kg/da, adems de la cefalosporina de tercera generacin o
en quienes se sospeche infeccin de vas urinarias; a fin de cubrir algunos microorganismos
como Listeria monocytogenes, cocos gram-positivos o enterococcus.
- En el paciente mayor de tres meses de edad con apariencia txica, deterioro severo y/o
progresivo inminente se debe descartar la presencia de choque e iniciar tratamiento
antibitico (cefalosporina de tercera generacin).
- En cualquiera de los casos anteriores se recomienda la reevaluacin clnica cada veinticuatro
horas y considerar suspender o continuar el tratamiento antibitico, a las setenta y dos horas;
con base a evolucin clnica del paciente y hallazgos de laboratorio.
- El manejo ambulatorio debe incluir educacin a los padres sobre signos de peligro en general
y evaluar al paciente cada veinticuatro horas.
8.10 Nivel de atencin, criterios de referencia y retorno.

Todo paciente sin foco evidente, catalogado de bajo riesgo, sin riesgo social y mayor de tres meses de
edad puede tratarse en el Ecos familiar, con controles mdicos cada veinticuatro horas en tres
ocasiones como mnimo (los lactantes menores de un ao idealmente deberan recibir atencin por
pediatra en Ecos especializado). El nio mayor de tres meses con riesgo moderado debe ser evaluado
en el Ecos especializado.
Segundo nivel de atencin.

- Menor de tres meses.
- Todo nio identificado como de alto riesgo o con apariencia txica debe ser hospitalizado.
- Todo paciente con enfermedad crnica subyacente (antecedente de prematurez,
broncodisplasia pulmonar, cardiopatas, convulsivos o neoplasias entre otras condiciones)
debe ser evaluado por especialista.
- A los pacientes catalogados como de bajo riesgo, se les manejara intrahospitalariamente si
existe riesgo social.
- Falta de capacidad instalada del Ecos especializado o con fiebre de origen por determinar.
54
Tercer nivel.
Choque sptico; necesidad de ventilacin mecnica; enfermedad crnica subyacente descompensada
(cetoacidosis diabtica, status convulsivo, insuficiencia cardiaca, etc)

Afebril por veinticuatro horas, sin uso de antipirticos, con aparente buen estado general,
Tolerando adecuadamente la va oral,
Haber completado el tratamiento antibitico o posibilidad de completarlo de forma ambulatoria,
Cultivos negativos despus de setenta y dos horas de incubacin.
Delirio, convulsiones, deshidratacin.

Evitar el contacto con pacientes que adolecen enfermedades infectocontagiosas
Vacunacin a la poblacin en general y personal sanitario
Quimioprofilaxis: a personas expuestas al Haemophilus influenza tipo b, Neisseria meningitidis, o
tuberculosis.
8.14. Flujograma
55
FIEBRE SIN SIGNOS DE APARIENCIA TOXICA: Lactante irritable
o con llanto inconsolable, o letrgico.
Tambin compromiso hemodinamico
CRITERIOS DE RIESGO EN <3MESES
Aparente mal estado general.
Lactante previamente enfermo:
LOCALIZACION EN < 5 AOS evidenciado por pobre perfusin
periferica y alteracin respiratoria
manifestada por cianosis hipo o
-Parto a Pre-trmino (<37 semanas de
hiperventilacin gestacin)
- Con tratamiento antibitico perinatal.
Fiebre de 38C a nivel rectal axilar de 37.5C -Con antecedente de hiperbilirrubinemia.
timpnica de 38.2C -Con antecedente de tratamiento antibitico.
-Con hospitalizaciones previas.
ECOS-FAMILIAR O -Con patologas crnicas de base.
ESPECIALIZADO Hospitalizado durante un perodo superior a su
Madre, o con riesgo social.
Con evidencia de infeccin en piel, tejidos
< DE APARIENCIA
NO SI ECO-ESPECIALIZADO TOXICA O blandos, hueso, articulaciones u odos.
3 MESES RIESGO
HOSPITAL DE 2DO NIVEL

SI Monitoreo y registro de
REEVALUAR signos vitales .
NO
CADA DIA Toma de pruebas de
POR 3 DIAS laboratorio:
-Leucograma competo
- Proteina C Reactiva
PERSISTE
SI -EGO o tira reactiva
FIEBRE
-Rx de torax (si hay
signos respiratorios
CRITERIOS DE USO DE presentes)
ATB IV Y PL < 3 MESES: -Hemocultivo
<1 mes edad (Ver -Coprocultivo (diarrea
gua de Neonatos) persistente)
1-3 meses de edad
con apariencia txica
1-3 meses de edad y
AMERITA
con recuento GB
ATB Y PL
< de 5,000 o > 15,000
> 10 GB x campo en
EGO de orina fresca CONSULTA
AMBULATORIA
> 5 GB x campo en DE HOSPITAL:
NO CON SECUELAS
EGH (paciente con
O PATOLOGIA
diarrea) SUBYACENTE
SI
FOCO
PRESENTE
Realizar puncin lumbar
antes de 2ATB: SI
Ampicilina 150 mg/kg/da
200mg/kg/da en 4 dosis
Cefotaxima 200mg/kg/
TRATAR
da en dos dosis SEGN
FOCO
VER
CHOQUE
NO RIESGO CLASIFICAR RIESGO ALTO PRESENTE
MENINGITIS
NO NO
ECOS-F O E PL SI
VER
Realizar anlisis de RIESGO MODERADO NO CHOQUE POSITIVA
orina o tira reactiva.
Evaluar los sntomas ECOS- ESPECIALIZADO
HOSPITAL DE REFERENCIA DE LA RED CLASIFICAR
de y los signos de Anlisis de orina o tira reactiva NO AL
Realizar: Leucograma completo,
neumona. Leucograma completo y PCR. ALTA
hemocultivo, EGO, PCR, Glicemia,Rx
NO realizar Rx de torax si presenta fiebre
de torax (sin importar conteo de GB Y T) MEJORA
leucograma (excepto >39C y recuento de GB
Si apariencia toxica: Tomar PL, 72 HRS (VER NO
en brote de >20,000. SEMAFORO)
Electrlitos sricos y gasometria
DENGUE) ni Rx. de Considere la puncin lumbar arterial
torax si el nio REFERENCIA
<1 AO REALIZAR P. LUMBAR. SI 3ER NIVEL
es < de 1 ao (Referir)
COMPLETAR
Tx. 2ATB, 1
FOCO SEMANA
SIN
SI NO SECUELAS
FOCO PRESENTE
SI REEVALUACIN DIARA.
PRESENTE
REPETIR ESTUDIO DE
TRATAR GABINETE C/72 HORAS #3
NO SEGN SI HAY APARIENCIA
LOCALIZACIN TXICA O DETERIORO
ECOS-F O E RPIDO ADMINISTRAR
REEVALUACIN CEFTRIAXONA IV
SI EN 24 HORAS 100mg/kg/da en dos dosis. 1ER CONTROL
Acetaminofen PACIENTE >1 SEMANA POSTENFERMEDAD EN
HOSPITALIZADO: VER ECOS ESPECIALIZADO
15mg/kg/dosis V.O
FIEBRE DE ORIGEN POR
c/ 6 horas DETERMINAR
EDUCACIN EN
SALUD ALTA Y SEGUIMIENTO EN
SI >7 DIAS: REFERIR ECOS-F SEGN GRUPO
PERSISTE
NO DISPENSARIAL
FIEBRE
56
9. Fiebre con signos de localizacin (CIE-10: R50.9).
9.1 Generalidades.
Es una condicin muy frecuente en los nios, manifestndose por un aumento de la temperatura
central, como una respuesta organizada y coordinada a una enfermedad o agresin.
9.2 Definicin.
Aumento de la temperatura por arriba de 38C a nivel rectal axilar de 37.5C timpnica de 38.2C,
acompaado de malestar y cefalea y que es causado por un foco infeccioso evidente.
9.3 Epidemiologa.
La fiebre como sntoma aislado o asociado a otras manifestaciones de enfermedad, es quizs el
motivo ms frecuente de consulta. En los servicios de emergencia representa un 10 a 30% de las
atenciones. En los primeros dos aos de vida los nios tienen aproximadamente cuatro a seis
episodios de fiebre por ao.

Educar a los padres sobre medidas antitrmicas.
Evitar: uso rutinario de antipirtico rectal, uso parenteral de antipirticos, contacto con pacientes que
adolecen enfermedades infecto-contagiosas.
Vacunacin a la poblacin en general y personal sanitario.
Quimioprofilaxis: a personas expuestas al H. influenza tipo b, N. meningitidis, o tuberculosis.
Etiologa de la fiebre en general.

Infecciosas.
Colagenopatas.
Neoplasias.
Disturbios endocrinometablicos.
Neurolgicas.
Deshidratacin.
Fiebre ficticia.
Causas indeterminadas.

- Taquicardia (aumento en diez latidos por minuto por cada grado centgrado arriba del
promedio para la edad)
- Taquipnea (aumento 2.5 respiraciones por cada grado centgrado arriba del promedio para la
edad)
- Cefalea, malestar, calosfros, mialgias y delirio.
Clasificacin (ver tabla de evaluacin del mayor de tres meses)

Sistema de semforo para identificar enfermedad grave:
El nio con fiebre y cualquiera de los sntomas o signos en la columna roja deber ser clasificado en
alto riesgo. Similarmente, el nio con fiebre y cualquiera de los signos o sntomas de la columna
amarilla deber colocarse en riesgo medio.
El nio con signos o sntomas de la columna verde, y ninguno de las columnas amarilla o roja, lo ser
en bajo riesgo.
El manejo del nio con fiebre ser segn el nivel de riesgo.
Adems se puede orientar la inmediatez de pruebas de investigacin de fiebre mediante los criterios
de Smith.
57
Criterios de Smith para indagacin de fiebre en nios
Investigacin inmediata: Nios menores de 2 meses
Temperatura mayor de 41.1C
Rigidez de cuello
Petequias o hemorragia profusa
Apnea
Confusin
Cianosis
Salivacin o dificultad para deglutir
Convulsin
Apariencia txica
Dificultad para recordar
Llanto inconsolable
Delirio, desnutricin grave
Investigacin dentro de Lactante entre 2-4 meses de edad
veinticuatro horas Temperatura entre 40C y <41C
Disuria
Evolucin dentro de las veinticuatro horas sin localizacin
Investigacin en Antecedentes de convulsiones febriles
consultorio (an bajo control)
Fiebre que retorna despus de un intervalo de veinticuatro horas
Fiebre de ms de tres das de evolucin.
9.6 Complicaciones. Convulsin febril, deshidratacin,sobrecarga metablica en patologa crnica

subyacente (cardiopatas, neumonas, desnutridos graves, etc.), lesiones directas sistema nervioso
central (si la temperatura es mayor de 41.7 C).

Cuando sean necesarios, pueden indicarse: hemograma, examen general de orina, radiografia de
trax, otros exmenes de laboratorio y gabinete (de acuerdo a entidad nosolgica).
9.8 Diagnstico diferencial

Fiebre no especificada (Fiebre sin signos de localizacin o fiebre sin foco).
Fiebre de origen desconocido.
9.9 Tratamiento.
Medidas generales:
- Dieta: de acuerdo a la aceptacin y causa bsica.
- Ambiente con temperatura entre 15 y 22 C (en lo posible).
- Hidratacin.
- Medidas antitrmicas: Mantenerlo con ropas confortables, evitar el exceso de abrigo o
desnudar al paciente,
Se debe evitar colocar agua fra, hielo o frotar con alcohol.
Tratamiento farmacolgico.
Los antitrmicos se administrarn si la temperatura axilar es mayor de 38.5C asociada a dolor,
mialgias, cefalea y malestar excesivo o presencia de patologa subyacente, (como afecciones
cardiorrespiratorias, desnutricin grave, quemaduras, estados posoperatorios, enfermedad
neurolgica).
Acetaminofn: 10-15 mg/kg/dosis cada cuatro a seis horas (raramente en menor de seis meses)
ibuprofn: dosis en mayor de seis meses: 5-10 mg/kg/dosis cada ocho horas, dosis mxima 40
mg/kg/da.
Evitar uso de AINES cuando se sospeche etiologa de origen viral.
Tratamiento especfico: De acuerdo a entidad nosolgica.
58
En el Ecos familiar se realizarn controles cada cuarenta y ocho a setenta horas, segn evolucin
clnica.
En Ecos especializado se dar seguimiento cada veinticuatro a cuarenta y ocho horas.
Criterios de alta clnicos de acuerdo al foco infeccioso.

Lactantes menores de seis meses de edad, los que tengan patologa crnica subyacente y aquellos
con riesgo social deben ser evaluados por pediatra en el Ecos especializado.
Todo paciente con apariencia txica, descompensacin de su patologa subyacente o sospecha de

sepsis debe ser referido al segundo nivel de atencin.
Todo paciente con necesidad de soporte ventilatorio o hemodinmico deber ser referido al tercer
nivel.
Los pacientes que no cumplan los criterios anteriores sern atendidos en el primer nivel de atencin
(Ecos familiar).
9.12 Flujograma.
59
ALGORITMO DEL MANEJO DE FIEBRE CON
SIGNOS DE LOCALIZACIN
Fiebre
38C a nivel rectal
37.5C axilar
38.2C timpnica
Historia clnica y
examen fsico
completo
Se evidencia
un foco Consultar gua de
NO
infeccioso fiebre sin foco
SI
ECO FAMILIAR
Tratamiento
especifico segn Paciente con Referencia al ECO
Tiene especializado, para
patologa signos de alarma*
NO NO patologa crnica SI toma de pruebas de
Antipirticos o apariencia
de base laboratorio.
orales txica
Controles cada
48-72hrs
Tratamiento especifico
SI
segn foco infeccioso
Antipirticos orales
Realizar ABC
Controles cada 24-48hrs
Estabilizar al
paciente
Administrar
antipirricos
Alta y seguimiento
Evolucin Evolucin
NO Referencia a 2do. nivel NO SI en ECOS-F segn
satisfactoria satisfactoria
grupo dispensarial
Evaluacin y
estabilizacin segn el
caso lo amerite
Uso de antipirticos
Estudios de laboratorio Referencia a 3er. nivel
y gabinete
Tratamiento especifico Evaluacin y manejo
segn patologa CLASIFICAR
por subespecialista,
AL
segn patologa a
ALTA
descartar
NO
Evolucin
satisfactoria CTA. EXT. PATOLOGIA
SUBESPECIALIDAD SUBYACENTE
SI
Alta
SI Segimiento en ECO-E
en 24 horas
Page 1
60
10. Fiebre de origen (CIE 10:R50)
10.1 Generalidades.
La fiebre es un sntoma frecuente de enfermedad en nios, constituyendo un sntoma comn de
iniciacin de numerosos cuadros clnicos, por lo que suele ser un motivo frecuente de consulta. La
mayora de las veces se debe a una infeccin, aunque tambin hay otras causas.
10.2 Definicin.
Los criterios clsicos definidos por Peterdorf y Beeson(1961) para el diagnstico de fiebre de origen
desconocido (FOD) son: Temperatura mayor o igual de 38,3 C en varias ocasiones, ms de tres
semanas de duracin y ausencia de diagnstico despus de una semana de estudios en el hospital.
Ms recientemente se considera tambin en este diagnstico a todo paciente con ausencia de foco
despus de al menos tres visitas ambulatorias y tres das en el hospital, o fiebre de ms de ocho das
de duracin sin causa conocida despus de una semana de la anamnesis, exploracin y estudios
complementarios exhaustivos (tomados en el hospital o ambulatorios).
10.3 Etiologa.
Infecciosa, enfermedades de la colgena, neoplasias, disturbios endcrinos metablicos, neurolgica,
deshidratacin, ficticia, causas indeterminadas.
10.4 Clasificacin.
Segn tipo:
La FOD es subcatalogada en cuatro grandes grupos:
El tipo clsico, FOD en infeccin por VIH, fiebre con neutropenia, nosocomial y la episdica
recurrente. En esta gua veremos la ms frecuente, que es la de tipo clsico.
Segn riesgo para infeccin grave:
El aspecto general es uno de los factores ms importantes para el manejo del lactante febril sin foco
aparente. La irritabilidad, letargia, hipotona, taquipnea, apnea, dificultad respiratoria, piel moteada,
llenado capilar lento e ictericia pueden ser signos de infeccin grave en lactantes.
Cuando no es posible identificar un foco infeccioso al examen fsico, se utilizarn las siguientes tablas
para poder clasificarlas como alto riesgo o bajo riesgo, y as decidir una conducta:
Criterios de Rochester: En pacientes de edad menor a sesenta das, y escala observacional de Yale.
Pacientes con tres a treinta y seis meses de edad.
10.5 Manifestaciones clnicas:

Dos o ms picos febriles diarios. Anorexia o hiporexia.
Puede o no haber exantemas Astenia.
Cefalea Adenopatas
Malestar general. Artralgias.
Mialgias. Hepato-esplenomegalias.
Calosfros. Erupciones inespecficas
10.6 Criterios diagnsticos.

Temperatura axilar mayor de 37.5C o rectal mayor de 38C. Es preferible la toma de temperatura
rectal a la axilar u otras formas de medicin La percepcin de la fiebre detectada slo por el tacto,
tiene una sensibilidad del 82-89% y una especificidad del 76-86%.
Debido a que la principal causa de fiebre en los nios son las infecciones (la cual puede significar
desde una infeccin benigna hasta una grave) el mdico debe realizar una historia clnica completa
(incluir exposicin a animales, viajes o contacto con individuos que hayan viajado recientemente,
ingesta de frmacos o contacto con txicos); examen fsico minucioso; estudios de laboratorio
orientados a identificar el posible foco infeccioso:
61
Primera fase:
Hemograma: Anemia, trombocitopenia
Leucograma: Se considera anormal un recuento de leucocitos menor de 5 000 mayor de
15 000 neutrofilos en banda mayores de 1 500, o neutrofilos totales mayores de 10 000.
Un ndice de bandas menor de 0.2 (en asociacin al resto de criterios) mejora el valor
predictivo negativo para infeccin bacteriana grave en 98%.
Protena C reactiva y velocidad de sedimentacin globular.
Frotis de sangre perifrica.
Examen general de orina y heces.
Hemocultivo, urocultivo, coprocultivo.
Puncin lumbar.
Radiografa de trax.
PPD.
Exmenes opcionales segn riesgo epidemiolgico:

Bsqueda de Plasmodium (Gota gruesa)
ELISA para VIH.
Serologa para sfilis, brucelosis, Chagas, Epstein Barr, hepatitis, enfermedad de Lyme,
Seramebas.
ELISA para Toxoplasma gondii.
Cuerpos de inclusin en orina o serologa para CMV.
Monotest (Paul-Bonell)
Pruebas especiales en lquido cefalorraqudeo: Ziehl-Neelsen, Tinta china, aglutinacin de
ltex.
Radiografas de senos paranasales y mastoides.
Aspirado duodenal (sospecha de astrongiloidiasis)
Segunda fase.
Exmenes obligados.
Protena C reactiva. Anticuerpos Antinucleares o DNA
Factor reumatoide. Complemento hemoltico y sus
Clulas LE. fracciones.
CPK. Evaluar funcin tiroidea
Exmenes opcionales.
Antiestreptolisinas. Radiografa simple de abdomen,
Protenas sricas. trnsito intestinal.
Inmunoglobulinas. Electrocardiograma.
Urea y Creatinina. Electroencefalograma.
Biopsia muscular. Ecocardiograma.
Examen de fondo de ojo.
Tercera fase.
Radiografa de crneo y huesos Tomografa computarizada de
largos. abdomen, trax, sistema nervioso
Estudio de medula osea (citologa y central y huesos.
cultivo). Endoscopa diagnstica con toma de
Mielografa raqudea. biopsia.
Biopsia de ganglio linftico. Broncoscopa.
Urografa excretoria. Mediastinoscopa.
Cistoscopia de tracto urinario.
Biopsia de piel y otros tejidos.
62
Cuarta fase.
Resonancia magntica nuclear de abdomen.
Laparotoma exploratoria.
Evaluacin psiquitrica.
En caso que el paciente tenga un buen estado general, darlo de alta a la consulta externa y
de acuerdo con la evolucin en dos a tres semanas, internarlo para reiniciar el protocolo o
realizar la laparotoma exploratoria.
Fiebre y hallazgos miscelneos de piel

Manchas Rosas: Fiebre entrica por Salmonella (Pocas manchas)
Fiebre entrica por Salmonella no Typhi (Muchas manchas)
P. aeruginosa.
Shigella sonnei.
Leptospirosis.
Lesiones anulares: Enfermedad de Lyme.
Eritema Marginatum
Tinea.
Eritema multiforme.
Enfermedad de Kawasaki.
Pinta.
Frambuesia.
Hemorragias en astilla: Anemia severa.
Trauma.
Endocarditis bacteriana aguda y subaguda.
Post pericardiotoma
Lupus eritematoso sistmico.
Celulitis y lesiones Sndrome de Sweet.
parecidas: Lupus eritematoso sistmico.
Linfomas cutneos.
Escaras: Todas las ricketsias (excepto fiebre Q)
Ectima gangrenosa: Ps. aeruginosa.
Aeromona hidrophila.
Serratia marcescens.
Ampollas hemorrgicas: Leucemias.
Gangrena gaseosa.
Vibrio vulnificus.
Fasceitis necrosante.
Aeromona hidrfila.
Enfermedad por Strep. Grupo A.
ntrax.
Fiebres con vesculas o Meningitis por neumococo.
bulas: Meningitis por meningococo.
Salmonella no typhi.
Paludismo.
Fiebres y exantemas que involucran palmas y plantas.

Endocarditis bacteriana. Enfermedad de Kawasaki.
Fiebre escarlatina. Fiebre manchada de las montaas
Sndrome de choque txico. rocallosas.
63
Eritema multiforme. Sarampin atpico.
Sfilis secundaria. Infeccin por enterovirus.
Varicela. Fiebre por mordida de rata.
Enfermedad de mano, pie, boca. Mononucleosis infecciosa.
Rubeola. Sarampin.
Gonococia. Sepsis por estafilococo o neumococo.
Meningococcemia.
Fiebre e ictericia.
Paludismo. Abscesos hepticos (pigeno,
Fiebre tifoidea. amebiano)
Colangitis ascendente. Mononucleosis infecciosa.
Infeccin por Yersinia. Leptospirosis (enfermedad de Weil)
Hepatitis viral. Fiebre amarilla.
Ascariasis biliar. Fiebre del dengue.
Piliflebitis. Pneumocistosis heptica.
Sepsis por Gram (+) (-) Sndrome de choque txico.
Infeccin por VIH. (Cryptosporidium) Fiebre recurrente.
Fiebre y hepatomegalia
Abscesos hepticos amebianos. Hepatitis viral.
Brucelosis. Esquistosomiasis.
Enfermedad de Chagas. Toxocariasis.
Equinococcosis. Fiebre tifoidea.
Fascioliasis. Leishmaniasis visceral.
Histoplasmosis. Bartonelosis.
Paludismo. Enfermedad qustica hidatdica.
Fiebre y esplenomegalia.
Tifus. Mielofibrosis.
Enfermedad de Chagas. Lupus eritematoso sistmico.
Paludismo. Leishmaniasis visceral.
Endocarditis bacteriana subaguda. Leucemia.
Esquistosomiasis. Linfoma.
Fiebre tifoidea. Tuberculosis.
Brucelosis. Mononucleosis infecciosa.
Histoplasmosis. Fiebre del dengue hemorrgico.
Fiebre y hepatoesplenomegalia.
Fiebre tifoidea. Paludismo.
Tularemia. Sfilis.
Brucelosis. Fiebre manchada de las montaas
Tripanosomiasis americana. rocallosas.
Hipernefroma. Tuberculosis.
Histoplasmosis. Babesiosis.
Toxocariasis.
Leishmaniasis visceral.
Esquistomiasis.
Fiebre recurrente.
Mononucleosis infecciosa (EBV)
Mononucleosis por (CMV)
Psitacosis.
64
10.8 Tratamiento farmacolgico y medidas generales.
- Medidas generales igual que fiebre con foco y fiebre sin foco.
- Acetaminofn 10 -15 mg/kg dosis cada cuatro o seis horas.
- Medidas especficas: varan dependiendo de los hallazgos clnicos y de laboratorio: Si se
encuentra un foco evidente deber instaurarse el tratamiento antibitico recomendado segn
la patologa en cuestin.
Delirio, deshidratacin, convulsiones.

Todo paciente con fiebre de origen ser referido al segundo nivel de atencin para estudio.
Criterio de referencia a tercer nivel nivel:
Carecer de apoyo diagnstico de laboratorio, necesidad de estudios altamente especializados.
Enfermedad crnica subyacente.
Necesidad de ventilacin mecnica o monitoreo continuo en UCI.

Debe evaluarse paciente cada veinticuatro horas hasta que la fiebre remita.
dipensarizacin.
Criterio de alta: afebril por veinticuatro horas, sin uso de antipirticos.

Con aparente buen estado general.
Tolerando adecuadamente la va oral.
Cultivos negativos despus de setenta y dos horas de incubacin.
Al finalizar el esquema de tratamiento antibitico.

Evitar contacto con pacientes que adolecen enfermedades infectocontagiosas.
Vacunacin a la poblacin en general y personal sanitario.
Quimioprofilaxis: a personas expuestas al H. influenza tipo b, N. meningitidis, o tuberculosis.
10.13 Flujograma.
65
FIEBRE DE ORIGEN EN NIOS
Temperatura mayor o igual de 38,3 C
de ms de 3 semanas de duracin; y
ausencia de diagnstico despus de
una semana de estudios en el hospital.
Fiebre de Origen
Paciente febril con ausencia de foco
despus de al menos tres visitas
ambulatorias y tres das en el hospital

Referencia a 2o nivel
fiebre de ms de 8 das de duracin sin
de atencin.
Hidratar al paciente causa conocida despus de una
Realizar estudio de semana de la anamnesis, exploracin y
primera fase estudios complementarios exhaustivos
(tomados en el hospital o ambulatorios)
Exmenes de segunda fase. Exmenes

de primera fase Tratamiento
Referir al tercer nivel si no se
NO positiva SI especfico segn
cuenta con exmenes de
(Ver tabla) foco infeccioso
laboratorio y gabinete
Exmenes CLASIFICAR ETIOLOGIA:

de segunda fase Infecciosa
positiva Enfermedades de la
SI Tratamiento especfico segn foco
(Ver tabla) colgena. infeccioso o Referencia o interconsulta
Neoplasias. con el especialista correspondiente
Disturbios endcrinos o
metablicos.
NO
Neurolgica.
SI
Referir al tercer Fiebre de orige
nivel de atencin indeterminada.
Exmenes
Exmenes de Manejo sintomtico.
de tercera fase
tercera fase SI
positiva
(Ver tabla)
NO
NO
Exmenes
Exmenes de de cuarta fase
cuarta fase positiva
(Ver tabla)
SEGUIMIENTO EN CONSULTA
AMBULATORIA DE HOSPITAL
HASTA ENCONTRAR
ETIOLOGIA
66
11. Bronquiolitis (CIE-10 J.22).
11.1 Definicin.
Es una enfermedad inflamatoria del tracto respiratorio inferior, que da como resultado la obstruccin
de la pequea va area, que se presenta con tos, fiebre, taquipnea, hiperinflacin y sibilancias,
precedida por una infeccin respiratoria superior o fase de coriza de dos a tres das de duracin.
11.2 Epidemiologa.
Segn la evidencia disponible, la bronquiolitis en la poblacin menor de dos aos es causa de ingreso
entre el 1% y el 3.5% y de consultas de atencin primaria entre un 4% y un 20%.
Los riesgos de infeccin se incrementan cuando el nio tiene una condicin clnica de base, asi por
ejemplo cuando existen antecedentes de prematurez menor de treinta y dos semanas (4.4 y 18%);
con broncodisplasia pulmonar (7.3 y 42%) y con cardiopata (1.6 y 9.8%)

Lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida, ya que confiere gran
proteccin.
Evitar exposicin a los humos.
El lavado de manos es la medida preventiva ms importante para prevenir una infeccin.
11.4 Etiologa.
Virus Sincitial Respiratorio 80-90%. Metapneumovirus.
Parainfluenza. Rinovirus.
Adenovirus. Enterovirus.
Influenza a y b. Mycoplasma pneumoniae.

Se basa en la historia y los hallazgos al examen fsico. Presentando las siguientes caractersticas:
Fiebre, rinorrea, tos no productiva y sibilante, crepitancias inspiratorias finas, sibilancias espiratorias.
En las primeras setenta y dos horas los lactantes se pueden deteriorar.
Valor diagnstico de las caractersticas clnicas:

- Edad: afecta principalmente a los nios menores de dos aos de edad.
El 90% de los casos que requieren hospitalizacin se da en nios menores de doce meses,
mayores incidencia entre los tres y seis meses de edad. Sin embargo no hay evidencia de que
la edad sea un factor discriminatorio especfico para el diagnstico.
- Fiebre: la fiebre alta es poco frecuente en la bronquiolitis.
La ausencia de fiebre no excluye el diagnstico de bronquiolitis.
En presencia de fiebre alta (temperatura axilar mayor de 39C)se debe de hacer una
evaluacin cuidadosa de otras causas antes de hacer el diagnostico.
- Rinorrea: precede al establecimiento de otros sntomas como tos, taquipnea.
- Tos seca y sibilante; junto con la rinorrea son los sntomas ms tempranos.
- Frecuencia respiratoria: la taquipnea es un sntoma importante en la bronquiolitis.
- Pobre alimentacin: debido a la disnea y es causa frecuente de ingreso.
- Aumento del trabajo respiratorio y retracciones.
- Estertores finos a la inspiracin, en ambos campos pulmonares son frecuentes pero no
universales.
- Sibilancias: de tonalidad aguda en la espiracin.
- Apnea: se puede presentar, especialmente en los nios menores de un mes de edad,
prematuros o de bajo peso al nacer.
67
Evaluacin de la severidad de la bronquiolitis.
Leve Moderada Severa
Frecuencia < 2 meses > 60/min 50-70/min > 70/min

Respiratoria 2-12 meses 50/min
Retracciones Ninguna/leves Moderadas Severas
Aleteo nasal y/o Ausente Ausente Presente
quejido
Alimentacin Normal Menos de lo usual No interesado
Cesa con Se atraganta
frecuencia Cantidad < mitad de lo
que normalmente
come
Estado de conciencia Normal Irritable Letrgico

Cianosis Ausente Ausente Presente
Saturacin de oxigeno > 95% 92-95% < 92%
(aire ambiente)
Factores de riesgo Ausentes Ausentes Presentes
Nivel de atencin Primer nivel de Segundo o tercer Segundo o tercer
atencin nivel de atencin nivel de atencin
FUENTE: Best practice evidence based guideline wheeze and chest infection in infants under 1 year. 2005. Paediatric Society of
New Zealand.
Insuficiencia respiratoria, infeccin bacteriana sobre agregada, sibilancias recurrentes.

- El hemograma completo no est indicado en la evaluacin y manejo de un cuadro agudo
tpico. Los cultivos de sangre o de orina no estn indicados como pruebas de rutina.
- La oximetra de pulso debe realizarse en cada nio con sospecha de bronquiolitis.
- Los rayos x no se indican en un cuadro tpico, pero es til cuando no hay mejora o hay duda
diagnstica.
- Los gases arteriales no son de rutina, pero tienen importancia en los pacientes con dificultad
respiratoria severa, que pueden evolucionar a una insuficiencia respiratoria, y ser criterio para
un traslado a una UCIP.

Causas pulmonares:
- Asma. Causas no pulmonares:
- Neumona. - Insuficiencia cardiaca congestiva.
- Enfermedad pulmonar congnita. - Sepsis.
- Fibrosis qustica. - Acidosis metablica grave.
- Aspiracin de cuerpo extrao.
11.9 Tratamiento.
- La succin nasal debe usarse para limpiar las secreciones que produzcan dificultad
respiratoria u obstruccin nasal.
- Mantener una hidratacin adecuada y un balance hdrico, dando raciones de alimento
pequeas pero con ms frecuencia, alimentar por sonda orogstrica o nasogstrica, lquidos
intravenosos si es necesario.
- Oxgeno: los nios con saturacin menor del 92% o con dificultad respiratoria severa deben
recibir oxigeno suplementario segn gravedad.
68
- Manejo de temperatura mayor o igual de 38 grados, con acetaminofn.
- Antibiticos se usaran solo en los nios en quienes se demuestre una infeccin bacteriana
coexistente.
No existe evidencia disponible actualmente que los siguientes medicamentos sean tiles en el manejo
de bronquiolitis: antivirales, antibiticos, broncodilatadores inhalados, anti colinrgicos, nebulizaciones
con bromuro de ipratropium o adrenalina, anti-inflamatorios como corticoesteroides inhalados o
sistmicos. La vibracin y percusin torcica no debe realizarse a menos de que los pacientes se
encuentren en la UCI.

Indicaciones para evaluar el ingreso a una unidad de cuidados intensivos:
Falla para mantener la saturacin de oxigeno mayor de 92% con aumento de la
oxigenoterapia.
Deterioro del estado respiratorio con signos de aumento del trabajo respiratorio y/o exhausto.
Apnea recurrente.
Si el paciente presenta alguna de las condiciones anteriores, deber ser traslado bajo
condicin estable, debidamente hidratado y con soporte ventilatorio (bolsa-mascara o tubo
endotraqueal) al hospital ms prximo que cuente con UCI.
11.11 Criterios de ingreso. Que se presente uno o ms de los siguientes:

Pobre alimentacin (menos del 50% de la ingesta usual de lquidos en las ltimas veinticuatro
horas).
Letargia.
Historia de apnea.
Frecuencia respiratoria arriba de setenta por minuto.
Presencia de aleteo nasal o gruido.
Retracciones torcicas severas.
Cianosis.
Saturacin de oxigeno menor de 92%.
Duda diagnstica.
En nivel primario de atencin: condicin clnica que no mejora. Traslado a segundo o tercer
nivel segn corresponda.
Factores de riesgo: Patologa subyacente (cardiopatascongnitas, desnutricin, displasia
broncopulmonar), antecedentes de prematurez, menor de dos meses, riesgo social (servicios
de salud poco accesibles, padres o encargados no capaces de cumplir indicaciones mdicas).

Sin signos de dificultad respiratoria.
Padres capaces de despejar la va area usando una perilla de succin.
Tolerancia del oxgeno ambiente.
Adecuada tolerancia oral, para prevenir la deshidratacin.
Capaz de recibir seguimiento en el nivel primario de atencin en salud o visita domiciliar.
Paciente con secuela o patologa sobre agregada dar seguimiento en segundo o tercer nivel
de acuerdo a capacidad instalada.
Coordinacin a travs de RIISS para seguimiento ambulatorio.
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado,
segn dipensarizacin.
11.13 Flujograma.
69
ALGORITMO DE MANEJO DE BRONQUIOLITIS
CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD DE LA BRONQUIOLITIS SEGUN SIGNOS CLNICOS
HISTORIA: infeccin respiratoria,
Leve Moderada Severa Alta previa, o actual, rinorrea, tos,
Frecuencia < 2 meses > 60/min 50-70/min > 70/min Faringitis, edad menor de 1 ao.
Respiratoria 2-12 meses 50/min
Retracciones Ninguna/leves Moderadas Severas
Aleteo nasal y/o Ausente Ausente Presente
quejido
Alimentacin Normal Menos de lo usual No interesado Examen fsico, sibilancias, crepitantes finos, aleteo
Cesa con Se atraganta nasal, Taquipnea (FR>60 rpm), Signos de
frecuencia Cantidad < mitad de lo
que normalmente deshidratacin
come
Estado de conciencia Normal Irritable Letrgico

Cianosis Ausente Ausente Presente
Saturacin de oxigeno > 95% 92-95% < 92% Para Transporte: Permeabilizar la va area.
(aire ambiente) MODERADA
Factores de riesgo Ausentes Ausentes Presentes
CLASIFICAR O SEVERA
Administrar oxgeno humidificado, vigilar
estrechamente patrn respiratorio.
Nivel de atencin Primer nivel de Segundo o tercer Segundo o tercer
atencin (ECOS-E o C) nivel de atencin nivel de atencin
MODERADA SEVERA
LEVE (REALIZAR ABC (REALIZAR ABC
Y ESTABILIZAR) Y ESTABILIZAR)
Educacin a los padres en

identificar exacerbacin de la
dificultad respiratoria o HOSPITAL DE 2
aparecimiento de tiraje sub NO NIVEL
costal. HOSPITAL DE
Control cada 24 o 48 horas REFERENCIA CONSULTA
hasta un 3er control como AMBULATORIA
mnimo DE
ECOS Ingreso. Medir oximetra SUB-ESPECIALIDAD
ESPECIALIZADOS de pulso regularmente,
ECOS administrar lquidos de
COMUNITARIO mantenimiento.
NO
NO MEJORIA Ingreso. Mantener nada
por boca, hasta mejorar
dificultad respiratoria,
asegurar liquidos de
MEJORIA Y/O mantenimiento y reposicin
CAPACIDAD Monitoreo del estado clnico, detectar
RESOLUTIVA
insuficiencia respiratoria. Aspiracin de deficit. Vigilar
gentil de secresiones, mantener insuficiencia respiratoria. PATOLOGIA
hidratacin adecuada, manipulacin MEJORA Intubacin si es necesario AGREGADA O
SI mnima, Alimentacin fraccionada (si es SECUELA
posible). Oxgeno humidifacado si
ALTA Y saturacin de oxgeno <92%
SEGUIMIENTO SI
SEGN GRUPO CLASIFIQUE
SI
DISPENSARIAL AL
ALTA
NO PATOLOGIA
AGREGADA
70
12. Neumona adquirida en la comunidad (CIE-10 J.18.9)
12.1 Generalidades.
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una de las principales causas de morbimortalidad
en la infancia, de ingreso a las unidades de cuidados intensivos, hospitalizaciones por otros motivos e
infecciones nosocomiales. Se asocia a varios factores de riesgo: estrato socioeconmico bajo,
antecedentes de prematurez, desnutricin, exposicin a contaminantes inhalados (tabaquismo
familiar) y asistencia a guarderas.
12.2 Definicin.
Se define clnicamente por la presencia de dificultad respiratoria, fiebre, y tos, en un paciente
previamente sano, debido a una infeccin del parnquima pulmonar que ha sido adquirida en el
mbito extra hospitalario y que no ha estado hospitalizado en los ltimos siete das o en las primeras
cuarenta y ocho horas de su ingreso en un centro hospitalario.
12.3 Epidemiologa.
La neumona es responsable de casi el 20% de las muertes que se registran anualmente entre los
nios y las nias del mundo entero. Esto significa que todos los aos mueren por esta causa alrededor
de dos millones de nios y nias menores de cinco aos.
De acuerdo a los datos epidemiolgicos nacionales neumona es la tercera causa de muerte en los
pacientes menores de un ao y la primera causa de muerte en los pacientes de uno a cuatro aos en
El Salvador, por lo cual se constituye en un problema de salud que amerita especial atencin
enfocada al manejo de casos.
12.4 Medidas preventivas y educacionales.
Prevencin primaria
Promocin de la salud Proteccin especifica
Educacin sanitaria de la poblacin Buena higiene personal
Mejorar condiciones ambientales, Evitar hacinamiento
nutricionales y de vivienda
Mejorar condiciones socioeconmicas y Evitar cambios bruscos de temperatura
culturales
Estimular a la poblacin para que asista a Inmunizacin contra enfermedades transmisibles:
los centros de salud neumococo, Haemophilus influenzae, Influenza
estacional
Evitar automedicacin
Evitar contacto con humo de tabaco, de lea y otros
contactos ambientales.
12.5 Etiologa
1 a 3 meses 3 meses a 5 aos Mayor de 5 aos
Virus respiratorios Virus respiratorios Micoplasma pneumoniae
Estreptococo B S.pneumoniae S. pneumoniae
Chlamidia trachomatis Haemophillus influenza tipo b Corynebactorium pneumoniae
Enterobacterias H. influenzae no tipificable Virus
Staphilococus aureus M.pneumoniae H Influenza NT
Bordetella pertussis C.pneumoniae Coxiella burnetti
Listeria monocytogenes Moraxella catharralis M. tuberculosis
Haemophillus influenza tipo b S.aureus Legionella pneumoniae
M.tuberculosis
Fuente: Protocolo de manejo de neumona del servicio de pediatra Marina Alta Denia. Espaa.
71
12.6 Clasificacin.
Signos y sntomas de acuerdo a la etiologa ms probable.
Viral Bacteriana Mycoplasma

Edad ms < 3 aos Todas >5 aos
frecuente
Inicio de la Variable (<38.5C) Brusca, elevada (usualmente >38.5C) Insidioso, febrcula
fiebre
Taquipnea Comn Comn Rara
Otros sntomas Rinorrea, exantema OMA, dolor de abdomen, Faringitis
Auscultacin Roncus, sibilancias Subcrepitantes Normal, sibilancias
Diferencial de Variable, linfocitosis Leucocitosis, neutrofilia Normal, variable
leucograma
Patrn Intersticial, difuso Consolidacin Variable
radiolgico
Derrame Raro Frecuente Raro
Fuente: Protocolo de manejo de neumona del servicio de pediatra Marina Alta Denia. Espaa.
Inicialmente el cuadro se puede presentar con: fiebre, anorexia, vmitos, compromiso del estado
general, tos y taquipnea, y de acuerdo a su evolucin puede presentar aleteo nasal, tirajes
intercostales, subcostales, supraesternales, retraccin xifoidea, cianosis, saturacin de oxigeno menor
del 94%, como manifestaciones ms graves. Al examen fsico se pueden encontrar signos de
consolidacin pulmonar y a la palpacin expansin costal disminuida, incremento en la percepcin
tctil del frmito vocal, a la percusin, matidez localizada y a la auscultacin, reduccin en la entrada
de aire, estertores localizados y egofona.

El diagnstico es predominantemente clnico.
Laboratorio: Hemograma, el hemocultivo no se debe tomar de rutina, solamente en casos severos.
Gabinete: Radiografa de trax, si cumple los siguientes criterios: cuando hay duda clnica, neumona
prolongada, respuesta inadecuada a los antibiticos, sospecha de enfermedad severa o complicacin,
exclusin de otros diagnsticos diferenciales (aspiracin de cuerpo extrao, ICC). TAC y USG se
deben indicar en casos excepcionales segn la complicacin presentada.
La probabilidad de una etiologa bacteriana aumenta cuando el conteo de glbulos blancos es mayor
3
de 15,000 GB/mm con neutrofilia, especialmente si est asociado a fiebre de 39 grados centgrados o
ms.
En el lactante menor:
Bronquiolitis
Crisis asmtica
Septicemia
Meningitis
En preescolares y escolares
Neumona de etiologa no infecciosa: por hidrocarburos, aspiracin de contenido gstrico y de
lpidos
Apendicitis aguda.
72
12.10 Tratamiento.
Primer nivel de atencin:
Se dar tratamiento ambulatorio si no cumple con criterios de ingreso indicando un antibitico oral si
se sospecha de etiologa bacteriana.
Reevaluar a las veinticuatro-cuarenta y ocho horas:
Si hay mejora clnica (afebril cuarenta y ocho a setenta y dos horas) seguir administrando
antibitico oral durante siete a diez das.
Si no hay mejora: reevaluar el caso y considerar referencia segn nivel de atencin.
Segundo y tercer nivel de atencin:

El objetivo a lograr en el manejo hospitalario de un paciente con neumona es garantizar la
permeabilidad de la va area, la efectividad de la respiracin y una adecuada circulacin.
Medidas generales.
Alimentacin de acuerdo al estado clnico, balance hdrico, respaldo a 30 grados,
oxigenoterapia.
Idealmente se debe medir la SatO2 para la administracin de este a todo paciente con
diagnstico de neumona con dificultad o insuficiencia respiratoria con Sat O 2 menor del 94%.
Aporte de lquidos.
Los requerimientos de lquidos se deben suplir segn la frmula de Holliday y Segar.
En pacientes crticamente enfermos es importante hacer un monitoreo de electrolitos.
Tratamiento de la fiebre y el dolor:
Acetaminofn de 10 a 15 mg/Kg/dosis cada cuatro a seis horas mientras dure la fiebre.
Medidas especficas.
Antibioticoterapia.
La mayor parte de las infecciones respiratorias en la edad peditrica son de etiologa viral por
lo que no ameritan ser tratadas con antibiticos.
Tratamiento ambulatorio de pacientes con neumona adquirida en la comunidad en el primer

nivel de atencin.
Edad Tratamiento
3 - 6 meses Amoxicilina oral (80 - 90 mg/kg/da en 3 dosis). Por 7 - 10 das
6 meses a 4 aos Amoxicilina oral (80 - 90 mg/kg/da en 3 dosis). Por 7 - 10 das
5 a 9 aos Amoxicilina oral (80 - 90 mg/kg/da en 3 dosis). Por 7 - 10 das o
Claritromicina oral (15 mg/kg/da c/12 horas) por 5 - 7 das
Fuente: Modificada de Guas Clnicas para la Atencin de las Principales Enfermedades Peditricas en el
segundo nivel de atencin, 2007.
Tratamiento de pacientes hospitalizados con NAC sin consolidacin segmentaria o lobar y sin
derrame pleural
Edad Tratamiento
1-3 Ampicilina IV (200 mg/kg/da en 4 dosis) + Gentamicina IV/IM (5-7.5 mg/kg/da en 1 dosis)
meses por 7 a 10 das

Ampicilina IV (200 mg/kg/da en 4 dosis) + Cefotaxima IV (150 mg/kg/da en 3 dosis) de 7
a 10 das
4 meses Penicilina Sdica IV (200.000 Unidades/kg/da en 4 dosis)
a
4 aos Ampicilina IV (200 mg/kg/da en 4 dosis). Por 7 - 10 das
5a9 Penicilina Sdica IV (200.000 Unidades/kg/da en 4 dosis) Por 7 - 10 das
aos Sospecha de Micoplasma o Clamidia:
Claritromicina oral (15 mg/kg/da c/12 horas) por 5 - 7 das
73
Tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad en nios hospitalizados con
consolidacin lobar o segmentaria.
Edad Tratamiento
1 - 3 Ampicilina IV (200 mg/kg/da en 4 dosis) + Gentamicina IV (5-7.5 mg/kg/da en 1 dosis)
meses por 10 da, o
Ampicilina (200 mg/kg/da en 4 dosis) + Cefotaxima(150 mg/kg/da en 3 dosis) de 10 a 14
das
4 meses Penicilina sdica IV (200.000 U/kg/da dividida en 4 dosis) Por 7 - 10 das, si no hay
a mejora (72 horas) Ceftriaxona 50 - 75 mg/Kg/da IV/IM c/ 12-24 horas por 7 - 10 das, o
4 aos Cefotaxima 200 mg/kg/da en 3 dosis. Por 7 - 10 das.
5 a 9 Penicilina Sdica IV (200.000 U/kg/da dividida en 4 dosis) por 7 - 10 das
aos Si no hay mejora (72 horas): Ceftriaxona 50 - 75 mg/Kg/da IV/IM cada 12 - 24 horas por
7 - 10 das
Modificada de Guas Clnicas para la Atencin de las Principales Enfermedades Peditricas en el segundo nivel
de atencin, 2007
Situaciones especiales
Neumona con derrame Oxacilina 100-200 mg/Kg/da dividida en cuatro dosis +
o reas mltiples de Ceftriaxona 75 a 100 mg/Kg/da cada 12 - 24 horas por 15 a 21
consolidacin o con necrosis das
Neumona ms sepsis Oxacilina 100 -200 mg/Kg/da dividida en cuatro dosis +
Ceftriaxona 75 a 100 mg/Kg/da cada 12 - 24 horas por 15 a 21
das o
Oxacilina 100-200 mg/Kg/da dividida en cuatro dosis +
Cefotaxima 100-200 mg/Kg/da dividida en cuatro dosis por 15 a
21 das.
12.11 Complicaciones:
Absceso pulmonar, atelectasia
Neumotrax
Neumomediastino
Neumatoceles
Derrame pleural
Desequilibrio acido bsico
Insuficiencia respiratoria
Desequilibrio hidroelectroltico
Septicemia.

Primer nivel de atencin: en este nivel se tratarn a los pacientes estables, que no cumplan criterios
de ingreso.
Segundo nivel de atencin: se tratarn los pacientes que cumplan criterios de ingreso y que no
tenga patologa subyacente de base ni criterios de referencia a hospital de tercer nivel.
Referencia a hospital de tercer nivel de atencin:

Todo paciente con neumona con complicaciones de difcil manejo en el establecimiento y que
sobrepase la capacidad instalada.
Incapacidad de mantener una SatO2 mayor de 92% con una FiO2 mayor de 0.6.
Pacientes con comorbilidad que ameriten cuidados especiales tales como: diabetes,
enfermedades onco-hematolgicas, inmunodeficiencias (VIH- SIDA), entre otros.
74
Pacientes con choque sptico
Dificultad respiratoria severa evidenciada por clnica, o por gasometra que amerite ventilacin
asistida (gases arteriales PaCO2 mayor de 50 mm Hg o una PO2 menor de 60 mm Hg con aire
ambiental).
Ante cualquiera de las situaciones anteriores, se deber reanimar adecuadamente al paciente de

acuerdo a los requerimientos particulares, paraproceder posteriormente al traslado en condicin
estable y adecuada.
Criterio de retorno.
Se debe de retornar al paciente a su origen de referencia o a un menor nivel de atencin una vez
hayan desaparecido las condiciones que generaron su traslado.
12.13 Criterios de ingreso, alta y seguimiento.
Criterios de ingreso.
Edad menor de tres meses.
Cianosis.
Apneas.
Saturacin de oxigeno menor del 94%.
Intolerancia a va oral y pobre ingesta de alimentos.
Patologa subyacente de base.
Deshidratacin de moderada a severa.
Sospecha de compromiso hemodinmico.
Dificultad respiratoria de moderada a severa.
Fallo de antibiticos ambulatorios.
Riesgo social.
Criterios de alta.
Mejora clnica de su condicin de ingreso
Veinticuatro horas afebril
Buena tolerancia oral.
Disponibilidad para continuar con antibitico oral adecuado.
Criterios de seguimiento.
Enlace con el establecimiento de salud correspondiente:
Al indicar el alta se debe elaborar un resumen clnico y ser enviado con los padres o familiares
al establecimiento de salud correspondiente, consignando en este el estado nutricional del
paciente.
Todo nio posterior al alta se debe referir al Ecos familiar correspondiente.
Seguimiento segn grupo dispensarial.
12.14. Flujograma.
75
ALGORITMO DEL MANEJO DE NEUMONIA EN NIOS
Tuesday, May 31, 2011
Historia y Exploracin fsica
sugestiva
Fiebre >38.5C, tos, y

Taquipnea, que puede
acompaarse de: SatO2
<94%, aleteo nasal, ruidos
respiratorios anormales,
incremento de trabajo
respiratorio
Clasificar Etiologa segn

signos y sntomas en cualquier
Nivel de atencin
Valorar criterios de ingreso:

Menor de 2 meses
Cianosis
Apneas
Saturacin de oxigeno < 94%
Intolerancia a va oral
Patologa subyacente de base
Deshidratacin de moderada a
severa
Compromiso hemodinmico < 2 meses: FR >60
2 a 12 meses: FR > 50
Dificultad respiratoria 1 a 5 aos: FR > 40
Insuficiencia Respiratoria > 5 aos: FR > 20
Fallo de antibiticos ambulatorios
Riesgo social
ECOS Comunitario o
Especializado, control
cada 24 o 48 Hrs. hasta
un 3er control como
NO Presentes
mnimo
Hidratacin, educacin sobre
manejo de secreciones,
Acetaminofen (> 38.5C),
explicar signos de alarma, ATB SI
si es necesario
(ver tablas de dosis y farmacos)
Hospital de 2o. nivel
Alimentacin segn estado clnico
En neumona atipica usar Macrolidos (patrn respiratorio)
Respaldo a 30
Mejoria Oximetra de pulso
Alta y seguimiento O2 para mantener una Saturacin
Segn grupo SI de
Oxgeno > 94%
dispensarial NO LIV (frmula de Holliday y Segar)
Hallazgos clnicos
segn estado clnico.
ambiguos
Acetaminofn si Temperatura
Neumona
ECO Especializado, para >38.5C
prolongada o
Leucograma
evaluacin y estabilizacin: NO Radiografa de torax
respuesta
Permeabilizar va aerea. inadecuada ATB
ATB segn grupo etario
Oxgeno humidificado, Sospecha de
complicaciones
Transportar estable
Exclusin de
otros diagnsticos
PRESENTA
CRITERIOS DE
REFERENCIA NO Mejoria
A 3ER. NIVEL
AMERITA
VENTILACIN
ASISTIDA SI NO
HOSPITAL DE REFERENCIA:
Manejo segn gravedad,
SI
soporte ventilatorio, UCI y
subespecialidad
CONSULTA
SI
AMBULATORIA
DE SUBESPECIALIDAD
PATOLOGIA CLASIFIQUE
AGREGADA AL
NO O SECUELA ALTA
PATOLOGIA
AGREGADA
Page 1
76
13. Diarrea (CIE-10 A09) y tratamiento de la deshidratacin.
13.1 Generalidades.
De acuerdo a la OMS cada ao ocurren mil trescientos millones de episodios de diarrea en nios
menores de cinco aos en los pases subdesarrollados, con tres a cuatro millones de muertos casi
siempre por deshidratacin. La consistencia y frecuencia de las evacuaciones vara de acuerdo a la
dieta, edad del nio o nia y etiologa.
13.2 Definicin
De acuerdo a OPS/OMS se considera diarrea aguda a la presencia de deposiciones lquidas o
acuosas, generalmente en nmero mayor de tres en veinticuatro horas, pudiendo acompaarse de
fiebre o vmitos y su duracin debe ser menor a catorce das.
13.3 Epidemiologia.
La diarrea es la cuarta causa de morbilidad de egreso hospitalario y la tercera de mortalidad en el
menor de un ao, as mismo es la segunda causa de morbilidad y la tercera causa de mortalidad en el
menor de cinco aos, para el ao 2010.
13.4 Etiologa.
Dentro de las etiologas infecciosas de acuerdo a los datos aportados por OPS/ OMS entre el 85 y
90% de estas son de etiologa viral.
Agentes etiolgicos ms frecuentes de diarrea infecciosa

Bacteriana Viral Parasitaria
Escherichia coli Rotavirus Cryptosporidium sp
Shigella Adenovirus entrico Giardia intestinalis
Salmonellas (serotipo 40-41) (lamblia)
Yersinia enterocolitica Virus Norwalk Entamoeba histolytica
Campylobacter Astrovirus Blastocystis hominis
Vibrio cholerae Calicivirus Coccidios: Isospora belli,
Clostridium difficile Coronavirus Sarcocystis hominis
Parvovirus
Norovirus
Fuente: La niez la familia y la comunidad (OPS 2004: C. Caballero, O. Maldonado, Y. Benguigui)
13.5 Clasificacin.
Los puntos de revisin clnica o parmetros asociados con el grado de deshidratacin se describen
en la siguiente tabla, tomando en cuenta la posibilidad de interconsulta al personal del Ecos
especializado u hospitales de segundo nivel.

El cuadro clnico de las diarreas de origen viral suele estar precedido por el aparecimiento de vmitos,
una vez instalado el cuadro diarreico, este se caracteriza por evacuaciones lquidas abundantes, sin
moco ni sangre, suele tambin encontrarse eritema en el rea perianal. En el cuadro clnico de las
diarreas de etiologa bacteriana se encuentran en pocas ocasiones vmitos, las evacuaciones no
suelen ser tan voluminosas como las provocadas por virus y suelen acompaarse de moco y/o
sangre. Puede existir tambin dolor abdominal intermitente. La diarrea parasitaria se abordara en otro
tema.
77
Manifestaciones clnicas progresivas de aumento en la severidad de la deshidratacin
Deshidratacin
Deshidratacin clnica Choque clnico (GEA
Puntos de clnicamente no
(gea con deshidratacin
Escenario revisin detectable
deshidratacin con 2 severa: con uno o
clnica (GEA sin
o ms flechas rojas) ms flechas rojas)
deshidratacin)
1. Apariencia Se ve bien Se ve en mal estado
deteriorado
(interconsulta no presencial)
2.Estado de Alerta y responde Alteracin de la Disminucin del

Sintomas a distancia
conciencia espontneamente capacidad de nivel de conciencia,

respuesta (Irritable, letrgica o
responde a la voz por inconsciencia hasta
su nombre) no respuesta
3. Miccin Normal de la Disminucin del No miccin en las
produccin de orina gasto urinario bajo el ltimas 6 horas
(2 -4 cc/kg/hora) valor basal normal
4. Piel Color de la piel sin Color de la piel sin Piel plida o
cambios cambios moteada
5. T de Normales o calientes Normales o calientes Frialdad distal
extremidades
6.Prpado Ojos no hundidos Ojos hundidos Ojos hundidos
inferior.
7. Mucosas y Membranas Membranas Membranas
sed. mucosas hmedas mucosas secas y mucosas secas, no
(excepto despus de bebe vidamente o puede beber
una bebida), no hay con sed
sed.
8.Frecuencia Normal para la edad Taquicardia Taquicardia
cardiaca.
Taquipnea
(a las anteriores se agregan)
9.Frecuencia Patrn de Taquipnea

Sintomas en el consultorio
respiratoria respiracin normal

para la edad
10. Pulsos Pulsos perifricos Pulsos perifricos Pulsos perifricos
normales normales Dbiles
11.Circulacin Llenado capilar Llenado capilar Prolongacin del
normal (menor de 2 normal (menor de 2 tiempo de llenado
segundos) segundos) capilar (mayor de 2
segundos)
12.Piel y Turgencia de la piel Reduccin de la Reduccin de la
signo del normal y no signo turgencia de la piel y turgencia de la piel y
pliegue del pliegue signo del pliegue signo del pliegue
cutaneo positivo (se retrae positivo (se retrae
lentamente menor de muy lentamente
2 segundos) mayor de 2
segundos)
13.Presin Normal para la edad Normal para la edad Hipotensin (Bajo
arterial el Percentil 5 del
valor de PA para la
edad) =choque
hipotensivo
. Fuente: Modificado de: Clnica Guideline (April 2009 NSH-NICE, pg. 9) Diarrhoea and vomiting diagnosis,
assessment and managementin children younger than 5 years caused by gastroenteritis, y (MSPAS 2007, pg.
64) Gua de Atencin de Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia en menores de 5 aos.
78
13.7 Criterios de apoyo diagnstico
Clnico en primera instancia y determinacin del estado de hidratacin.
Examen general de heces, si por clnica no se puede determinar etiologa y prueba azul de
metileno (si est disponible). Esto es recomendable que se realice por el personal del Ecos
especializado, en pacientes en plan B.
El coprocultivo est indicado en pacientes con choque por diarrea o ante falla teraputica del
antibitico inicial cuando corresponda. El hisopado rectal para deteccin de clera y pruebas
para virus en heces son importantes en casos graves o cuando el centro de atencin sea sitio
centinela.

Apendicitis perforada en lactantes.
Perforacin intestinal
Errores innatos del metabolismo.
Alergia digestiva.
Infecciones respiratorias virales (diarrea secundaria)
Meningitis.
Sepsis
13.9 Tratamiento y medidas generales segn la clasificacin clnica.
PLAN A.
En los nios con diarrea pero sin deshidratacin que se encuentren alertas y capaces de tolerar la va
oral el manejo debe ser ambulatorio:
Continuar dando lactancia materna ms frecuentemente y durante ms tiempo cada vez.
Mantener otros alimentos lcteos o agua limpia.
Ofrecer 10-15 ml/kg de suero oral por cada deposicin diarreica, aumentando a tolerancia.
Administrar de forma prctica para los pacientes menores de dos aos 50 a 100 ml despus
de cada evacuacin y para el nio mayor de dos aos 100 a 200 ml despus de cada
evacuacin.
No permitir los zumos de frutas ni bebidas carbonatadas (ya que incrementa el riesgo de
deshidratacin).
Utilizar sales de rehidratacin oral como lquido suplementario (idealmente de baja
osmolaridad (60-75 meq/L)
Administrar Zinc 10mg/5ml, dar 5ml VO cada doce horas (en los nios menores de seis
meses una vez al da) durante diez a catorce das.
Continuar la alimentacin indicada para la edad.
PLAN B
Se utiliza para manejar al paciente con diarrea que presenta deshidratacin clnica no severa y se
llevar a cabo en una unidad de rehidratacin oral (URO) del hospital o Ecos especializado:
La deshidratacin debe ser tratada con sales de rehidratacin oral, por un periodo de cuatro
horas, hasta un adecuado grado de hidratacin.
Si existiera alguna contraindicacin o se evidencia falla de la terapia oral se podr llevar a
cabo a travs de la administracin intravenosa de lquidos.
La cantidad de suero oral (idealmente de baja osmolaridad) para el nio con deshidratacin
debe ser de 75ml/kg a pasar en cuatro horas. Si no se conoce el peso se pueden administrar
lquidos de acuerdo a la siguiente tabla:
Volumen de suero oral a administrarse durante las primeras cuatro horas.

Edad 0 a 4 meses 4 a 11 meses 1 a 2 aos 2 a 4 aos
Peso 2 a 6 Kg 6 a 10 Kg 10 a 12 Kg 12 a 19 Kg
Mililitros 200 a 400 ml 400 a 700 ml 700 a 900 ml 900 a 1400ml
79
Continuar la lactancia materna y alimentacin habitual.
Considere la posibilidad de complementar con los lquidos habituales (Incluyendo la leche o el
agua, pero no jugos de frutas o (bebidas gaseosas) si un nio tolera y no tiene vmito.
Monitorear la respuesta a la terapia de rehidratacin oral cada hora, hasta completar las
cuatro horas, dejando registro en expediente.
Toma de examen general de heces mientras est en la unidad de rehidratacin oral.
Una vez se corrige la deshidratacin, se debe pasar a plan A (Si gana peso).
PLAN C (Paciente con diarrea y deshidratacin severa)

Asegurar una va de acceso intravenoso, s falla despus de tres intentos colocar va
intrasea para la resucitacin hdrica.
Iniciar con Lactato de Ringer o SSN IV o intrasea a 20 ml/kg cada cinco a veinte minutosde
acuerdo a la gravedad de cada caso. Esta cantidad puede repetirse hasta que el volumen del
pulso, la perfusin capilar y el estado mental retornen a la normalidad.
Ante la falta de respuesta, luego de tres cargas sin evidenciar prdidas hdricas, se debe
evaluar el uso de aminas vasoactivas, por lo que es necesario el traslado a un hospital de
mayor complejidad, y continuar la administracin efectiva de lquidos durante el mismo.
Si el paciente responde bien, mejora su estado de conciencia y se observacon buen color y
sin dificultad respiratoria se debe completar la reposicin deldficit hasta 100 ml/kg (que
equivale al 10% de prdida de peso corporal) y a esto agregar sus lquidos de mantenimiento
segn Holliday-Segar, con electrolticos segn requerimientos diarios. Si no se puede
determinar los niveles sricos de electrolitos recomendable el uso de soluciones enteras
0.9% en pacientes mayores de siete aos y NaCl 0.45% en Dextrosa al 5% para pacientes
menores de cinco aos.Esta solucin debe contener cloruro de potasio 20 mEq/L pasarla en
seishoras y vigilar el inicio adecuado de la miccin a un ritmo de 1cc/Kg/hora,luego intentar la
terapia de rehidratacin oral e iniciar la alimentacin normal.
Una vez se corrija la deshidratacin se debe pasar a la fase de hidratacin por va oral
utilizando sales de rehidratacin oral.
Frmula de Holliday Segar para el clculo de lquidos de mantenimiento.

Peso (Kg) Kcal o ml por da
De 0 a 10 Kg 100 ml por Kg por da
De 11 a 20 Kg 1000 ml + 50ml por cada Kg arriba de 10Kg, al da
Mayor de 20 Kg 1500 ml + 20ml por cada Kg arriba de 20Kg, al da
Fuente: Manual Harriet Lane de Pediatra 17 Ed.
Las siguientes condiciones se deben tomar en cuenta como indicaciones de terapia parenteral (PLAN
C):
Deshidratacin severa o estado de choque.
Vmitos persistentes (Prueba de tolerancia de va oral positiva: Presencia de vmito repetido
al administrar 15 ml de suero oral cada quince minutos en tres ocasiones).
Imposibilidad para reponer un alto volumen de prdidas lquidas.
Estupor, coma o cualquier alteracin del estado mental que impida la deglucin segura de
lquidos.
Distensin abdominal por leo paraltico u obstruccin intestinal.
Fracaso del plan B.
Otros:
Uso de sulfato de Zinc.
El uso de Zinc reduce considerablemente la duracin y severidad de la diarrea por lo cual se debe
indicar a los nios y nias con diarrea aguda as: De seis meses a cuatro aos 20 mg. Al da (10 ml de
una concentracin de 10mg/ml) durante diez a catorce das. Para los pacientes menores de seis
meses UNICEF y OMS recomiendan 10 mg (5ml) al da durante diez a catorce das.
80
Uso de antibiticos o antiparasitarios en la diarrea.
- Los casos de diarrea aguda no disentrica, deben ser tratados nicamente con suero oral y
alimentacin temprana. Solo se debe indicar tratamiento antibitico emprico por disentera
(Shigella como agente ms frecuente no sin olvidar que en presencia de Salmonellas, Yersinia
enterocolitica, Campylobacter yeyuni, Vibrio cholerae y Clostridium difficile tambin se debe
utilizar antibiticos).
- Ambulatoriamente se recomienda Trimetroprim - Sulfametoxazol a 10 mg/Kg/da dividido en
dos dosis, si es necesario un antibitico parenteral se utilizar Ampicilina 50 a 100 mg/Kg/da
dividido en cuatro dosis, ambos tratamientos durante cinco das.
Tratamiento antimicrobiano ante un cultivo positivo.

Agente Antibitico Alternativo Efectividad Comentarios
preferido del antibitico
Shigella Trimetroprim- Ampicilina Alta Existe la posibilidad de
Sulfa(TMP-SMZ) 100mg/kg/da Efectividad resistencia a
10 mg/Kg/da en en cuatro la Ampicilina y al
dos dosis va dosis va oral TMP-SMZ
oralpor cinco das (Analizar sensibilidad
local)
Salmonella Ampicilina Cefalosporina Los antibiticos Los antibiticos
(ver 100mg/kg/da Va de tercera no son estn indicados
efectividad y oral en cuatro generacin recomendados solamente en
comentarios) dosis en la pacientes con
Amoxicilina generalidadde los riesgo de invasividad,
80mg/kg/da va casos,solamente incluyendo
oral en tres dosis en casos de a nios menoresde
Cloranfenicol riesgo. tresmeses,
100mg/ kg/ da asplenia,malignidad o
por diez das SIDA.
Clera Doxiciclina Azitromizina Alta No usar tetraciclinasen
5mg/kg/da en dos 10 mg/kg/da efectividad menoresde ocho aos.
dosis por tres das en una dosis
por tres das
(segn
disponibilidad)
Yersinia Claritromicina 15 nicamente deber ser
enterocolitica mg/Kg/dia dividida tratado con coprocultivo
en dos dosis por y antibiograma que
siete a diez das demuestre sensibilidad
Echerichia coli Ampicilina Cefalosporinas Idem
100mg/kg/da Va de tercera
oral en cuatro generacin
dosis por cinco
das
Clostridium Metronidazole Idem
difficile 30mg/kg/da por
tres a cinco das
Campilobacter Claritromicina 15 Idem
yeyuni mg/Kg/da dividida
en dos dosis por
siete a diez das
Fuente: Modificado de: Clnica Guideline (April 2009 NSH-NICE, pg. 90-103) Diarrhoea and vomiting diagnosis,
assessment and managementin children younger than 5 years caused by gastroenteritis, (MSPAS 2007, pg. 38)
Guas Clnicas para la Atencin de las principales enfermedades peditricas y Manual Harriet Lane de Pediatra 17
Ed
81
13.10 Complicaciones:
Deshidratacin, sepsis, desequilibrio hidroelectroltico, enterocolitis, perforacin intestinal,desnutricin
hipoglucemia, invaginacin,intolerancia a los carbohidratos.
13.11 Niveles de atencin, criterios de referencia y retorno

Independientemente del nivel de atencin donde se presenta el paciente, si este llega en condicin
clnica grave (choque o deshidratacin severa), este deber ser estabilizado y referido al nivel
correspondiente de acuerdo a la capacidad de la red.
Primer nivel de atencin, Ecos familiar: Se debe de tratar al paciente con diarrea sin deshidratacin
de forma ambulatoria (PLAN A) con control cada veinticuatro horas mnimo en tres ocasiones. El
personal del Ecos especializado, tratarn a los pacientes con diarrea y deshidratacin o intolerancia a
la va oral aplicando el PLAN B, siempre y cuando la capacidad instalada lo permita.
Segundo nivel de atencin: Se debe de manejar al paciente con diarrea con deshidratacin que
necesite manejo parenteral.
Tercer nivel de atencin: Se debe de manejar al paciente con deshidratacin grave, patologa
subyacente que comprometan la vida (choque refractario, necesidad de ventilacin asistida, manejo
quirrgico y/o cuidados intensivos).
Criterios de referencia a hospital de tercer nivel.

Choque persistente a la reanimacin con lquidos, sospecha de acidosis metablica, convulsiones,
alteraciones en el estado de conciencia que no reviertan con la hidratacin adecuada, desequilibrio
electroltico que no pueda ser resuelto en el establecimiento, enfermedades crnicas concomitantes,
ventilacin asistida, manejo quirrgico, necesidad de cuidados intensivos.

Criterios de ingreso:
Choque previo por diarrea
Deshidratacin grave
Alteraciones neurolgicas
Vmitos persistentes o biliares
Fracaso de la implementacin del Plan A o plan B
Riesgo social.
Necesidad de intervencin quirrgica.
Criterios de alta.
Tolerancia a la va oral.
Buen estado general e hidratacin.
Criterios de seguimiento
Todo paciente que ha retornado al hogar debe de tener un seguimiento por el Ecos familiar, sobre
todo los pacientes con patologa subyacente, factores de riesgo, complicaciones asociadas segn la
clasificacin del grupo dispensarial.

Realizar medidas higinicas, consumir agua potable.
Llevar a consultar a todo nio o nia con gastroenteritis aguda (GEA) al establecimiento de salud
ms cercano.
13.14 Flujograma.
82
ALGORITMO DEL MANEJO DE LA DESHIDRATACIN POR DIARREA
Deposiciones lquidas o acuosas en nmero mayor al patron habitual normal del paciente
en 24 horas, con duracin menor de 14 das
Choque previo por GEA

Deshidratacin grave
(>9% del peso corporal)
Alteraciones neurolgicas
(Ej. Letargo, crisis
convulsivas).
Vmito persistente o biliar
Fracaso del tratamiento
de PLAN A o PLAN B.
Riesgo social o alta de PRESENTA
PRESENTA
capacidad instalada. NO CRITERIOS DE NO DESHIDRATACIN SI CLASIFICAR
Sospecha de proceso INGRESO
quirrgico
Enfermedad de base HOSPITAL DE REFERENCIA
asociada o < 2 meses.
ALGUN CHOQUE CLNICO
ECOS-FAMILIAR SI ECOS-ESPECIALIZADO GRADO
(SOSPECHOSO O CONFIRMADO)
DE DESHIDRATACIN.
Dx. NO DESHIDRATACIN Dx. DESHIDRATACIN CLNICA
TERAPIA DE REHIDRATACIN
CLNICA (GEA SIN (GEA CON DESHIDRATACIN)
INTRAVENOSA O INTRAOSEA
DESHIDRATACIN) TERAPIA DE REHIDRATACIN TOLERA (PLAN C):
SI NO
ORAL (PLAN B): VA ORAL
Dar rpida infusin intravenosa
PREVENIR LA DESHIDRATACIN SI Dar a 75 ml/kg de SRO idealmente de 20 ml/kg de SSN o Hartman.
(PLAN A): PBA. TOL DE
de baja osmolaridad (60-75 meq/L) Si persisten signos y sintomas
Continuar la lactancia materna y V.O: Administrar
durante 4 horas, en pequeas 15 ml de SRO de choque, repetir dosis de
otros alimentos lcteos o agua
cantidades y a intervalos cada 15 minutos
infusin HASTA QUE EL
limpia. en #3
frecuentues. VOLUMEN DEL PULSO, LA
Indicar la administracin de
Continuar la lactancia materna. SI PERFUSIN CAPILAR Y EL
SRO, en < 2 aos
Considere la posibilidad de ESTADO MENTAL RETORNEN A
50 a 100 ml despus de
complementar con los lquidos LA NORMALIDAD. Si no
cada deposicin, en > 2 aos100
FALTA DE habituales (Incluyendo la leche o FALTA DE considerar otros causas de
a 200 ml. MEJORA O TIENE MEJORA O TIENE
el agua, pero no jugos de frutas o shock.
NO PERMITIR los zumos de CRITERIOS DE CRITERIOS DE
INGRESO bebidas gaseosas) si un nio tolera INGRESO Si persisten signos y sintomas,
frutas ni bebidas carbonatadas
y no tiene vmito. despes de una 2da infusin,
(ya que incrementa el riesgo de
Monitorear la respuesta a la terapia repetir una tercera VER MANEJO
deshidratacin).
de rehidratacin oral cada hora, DE CHOQUE HIPOTENSIVO.
Utilizar SRO idealmente de baja
hasta completar las 4 horas.
osmolaridad (60-75 meq/L),
Toma de Ex. General de Heces NO
como liquido suplementario.
PASE A PLAN A (Si gana peso).
Zinc 10mg/5cc, 5ml. V.O c/12 PERSISTEN VER
horas (en < 6 meses 1 v/da) por SINTOMAS DE SI MANEJO DE
CHOQUE CHOQUE
10 a 14 das. NO
ECO-ESPECIALIZADO
Control en 24 horas, #2 como
Tratar la causa si es parasitara o
mnimo Continuar hidratacin en
NO bacteriana. Monitorear continuo y
las siguientes 5 horas
Control con nutricionista hasta completar 100 cc/
balance hidrico y diuresis.
Tomar: Na, K, N.U, Cr y Glu.
Educacin en salud kg (incluyendo la
Continuar la lactancia
reposicin previa).
ALTA Y SEGUIMIENTO EN ECOS- materna cuando sea posible
< 1 AO Agregar lquidos de
o iniciar alimentacin en
FAMILIAR, SEGN GRUPO mantenimiento segn
mejora del estado clnico.
DISPENSARIAL CLASIFICAR HOLLIDAY-SEGAR
AL
ALTA
MAYOR DE 1 AO
83
14. Meningitis bacteriana (CIE-10 G.00).
14.1 Generalidades.
La meningitis es una de las infecciones ms graves de los lactantes y de los nios mayores. Esta
infeccin se asocia a una elevada incidencia de complicaciones y secuelas neurolgicas de larga
evolucin.
14.2 Definicin.
Meningitis bacteriana aguda.
Es la inflamacin de las membranas que rodean el cerebro y mdula espinal, incluyendo la
duramadre, aracnoides y piamadre, secundaria a la presencia de bacterias en el lquido
cefalorraqudeo.
Meningitis parcialmente tratada.

Se refiere a la sospecha de meningitis bacteriana con cultivos estriles, presumiblemente como
resultado del tratamiento con antibiticos antes de obtener la muestra de lquido cefalorraqudeo.
Meningitis asptica.
Cuadro clnico de meningitis en ausencia de evidencia de un patgeno microbiano detectable en el
lquido cefalorraqudeo por medio de las tcnicas de laboratorio.
14.3 Epidemiologa.
La tasa anual aproximada es de dos a cinco casos por 100,000 habitantes por ao en pases
desarrollados y hasta diez veces mayor en pases en vas de desarrollo. A pesar de los avances
teraputicos en el abordaje de esta enfermedad la mortalidad se sita en el 10% y las secuelas se
observan en un 40%.
14.4 Medidas preventivas y de educacin en salud.

Es esencial la observacin cuidadosa de los contactos del crculo familiar, de las unidades peditricas
o de las salas de cuna, que estn expuestos y no hayan sido vacunados, o su vacunacin sea
incompleta. Los nios expuestos en quienes aparece una enfermedad febril deben ser sometidos
inmediatamente a valoracin mdica. La vacunacin es la medida de prevencin por excelencia.
14.5 Etiologa.
Agentes etiolgicos ms frecuentes de meningitis bacteriana.
Agente Caractersticas Gram

Streptococcus Afecta a todos los grupos de poblacin, su Coco Gram positivo
pneumoniae. transmisin es de persona a persona y la (Reportado en pares)
resistencia a la penicilina y a otros antibiticos est
aumentando a escala mundial.
Haemophilus Causa el 90% de los casos. Afecta principalmente Cocobacilos Gram positives
influenzae. a los menores de cinco aos, y se transmite de
persona a persona a travs de gotas contaminadas
con secreciones nasofarngeas.
Neisseria meningitidis Es un diplococo Gram negativo. Se transmite de Diplococos Gram negativos.

persona a persona por inhalacin de gotas
infectadas. Aunque se describen en la literatura
reportes de cepas con sensibilidad disminuida a la
penicilina, no hay datos en nuestro medio.
84
En importante un alto ndice de sospecha, puesto que la trada clsica de cefalea, fiebre y rigidez de
nuca est frecuentemente ausente.
Signos y sntomas de meningitis bacteriana segn grupo de edad.

Grupo de edad Sntomas y signos
Nios de 1 - 3 Irritabilidad
meses. Disminucin del apetito
Fiebre
Letargia,
Llanto de tono agudo,
Convulsiones,
Vmito, distensin abdominal e ictericia.
Abombamiento de la fontanela y la separacin de suturas pueden ser de aparicin
tarda.
El hallazgo aislado de una fontanela abombada a esta edad es un signo poco
sensible de meningitis.
La hipotona y las petequias pueden ser frecuentes.
Nios de 4 Fiebre persistente, irritabilidad y vmito con somnolencia, anorexia, confusin y

meses a 2 aos. letargia.
La obnubilacin, el coma y las convulsiones indican un proceso avanzado y de
mal pronstico.
El abombamiento de la fontanela acompaado de signos locales de irritacin
menngea como Kernig y Brudzinski son menos comunes al inicio del proceso.
Nios mayores Alteracin de la conciencia, nuseas, vmito, cefalea, mialgias, fotofobia y astenia.
de 2 aos de Fiebre, cefalea, ataxia, rigidez de nuca y deterioro pronunciado de la conciencia.
edad:
Presentacin clnica especialmente graves:
Meningitis con riesgo inminente de muerte.

Estas son producidas especialmente por S. pneumoniae y H. influenzae, pueden desarrollar
rpidamente hipertensin intracraneal con riesgo de enclavamiento y muerte. Los signos sugestivos
de esta evolucin son la disminucin rpida del estado de conciencia, midriasis bilateral con lenta
reaccin a la luz, oftalmopleja y parlisis del VI par craneal, alteraciones en el patrn respiratorio,
inestabilidad cardiovascular. Ante estos pacientes se debe realizar una estabilizacin rpida y eficaz
garantizando: la sostenibilidad de la va area (intubando si es necesario), la ventilacin efectiva y la
reanimacin hdrica necesaria previo a la referencia para su manejo en una UCI.
Sepsis y meningitis meningoccica.

N. meningitidis puede producir sepsis con o sin meningitis y meningococcemia fulminante. La sepsis
meningoccica se inicia bruscamente aunque en ocasiones hay signos prodrmicos como cefalea,
hipoactividad, dolores musculares y artralgias. Aparecen hemorragias cutneas multiformes desde
petequias hasta equimosis o necrosis de piel. Algunos nios presentan una evolucin fulminante:
aparece fiebre elevada, rpida afectacin del estado general, hemorragias cutneas, obnubilacin,
coma, choque y falla multiorgnica.
Sndrome de hipertensin intracraneana.
85
Se caracteriza por nivel de conciencia deprimida, reaccin pupilar con o sin midriasis, paresia
del VI par, inestabilidad cardiovascular, deterioro de la funcin respiratoria, hiperreflexia y
espasticidad con postura anormal o tendencia al opisttonos.
Convulsiones prolongadas o refractarias al tratamiento.
Anormalidades electrolticas: Hipoglicemia, la hipocalcemia e hiponatremia.
Hemorragia subaracnoidea.
Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica SIHAD (aumentada).
14.8. Apoyo diagnstico.

Hemograma completo.
Plaquetas.
Velocidad de eritrosedimentacin.
Protena C reactiva.
Glicemia (antes de puncin lumbar).
Hemocultivo.
Radiografa de trax. ( Segn cuadro clnico)
Puncin lumbar: coloracin de Gram, prueba de ltex y cultivo. (Es el estndar de oro para
diagnosticar una meningitis bacteriana aguda; la positividad del cultivo en casos de meningitis
que no hayan recibido antibiticos previos a la puncin lumbar, flucta entre el 70 y 90%.)
Tomografa axial computarizada (Casos sospecha de hipertensin intracraneana).
Tcnica de puncin lumbar:

La principal herramienta diagnstica cuando se sospecha una meningitis bacteriana es el anlisis del
lquido cefalorraqudeo (LCR) obtenido por puncin lumbar.
Realizarla luego de estabilizar el paciente y estar seguros de que no hay un aumento en la
presin intracraneana.
Luego de asepsia y antisepsia, se debe realizar infiltracin local de la piel y tejido subcutneo
con lidocana.
La aguja ideal para una puncin lumbar en los nios debe ser 22 a 25 G con estilete para
impedir la introduccin de epidermis en el tejido subaracnoideo.
La posicin ms utilizada para realizar la puncin lumbar en los nios es el decbito lateral
derecho o izquierdo dependiendo de la mano dominante del que est realizando el
procedimiento, con flexin del cuello; otra posicin es la sentada y debe realizarse segn la
destreza, esto permite que el saco de la duramadre se ample por efecto hidrosttico del LCR
con lo que se disminuye la probabilidad de una puncin traumtica.
En caso de nios con compromiso hemodinmico o respiratorio, se debe realizar todo el
procedimiento bajo una estricta monitorizacin de signos vitales.
Los espacios utilizados para realizar la puncin lumbar son L 3 - 4 y L 4 - 5; Idealmente la
puncin lumbar se debe realizar a primera intencin para una mejor interpretacin diagnostica.
La cantidad de lquido que se recomiendan extraer es de 2-3 ml. La cantidad total no debe
exceder los cinco mililitros debido al menor volumen de LCR en los nios.
El LCR debe ser analizado antes de treinta minutos luego de su obtencin debido a que tanto
los eritrocitos como los leucocitos comienzan a lisarse despus de este lapso.
86
Tcnica para realizar una puncin lumbar.
La puncin lumbar generalmente se realiza con el paciente en posicin decbito lateral. Para evitar
la rotacin de la columna vertebral, alinear los hombros del paciente y la pelvis en un plano
perpendicular a la cama. Una lnea que une el borde superior de las crestas ilacas posteriores se
cruza el proceso espinosas L4 o L4-L5. Inserte la aguja de puncin lumbar en la lnea media de la
L3-L4, L4-L5 (el ms comn), o espacio intervertebral L5-S1. Estos espacios intermedios estn por
debajo del final de la columna vertebral espinal, que termina en el nivel de L1. El ngulo de la aguja
debe orientarse hacia el ombligo del paciente y avanzar lentamente. La aguja penetrar el
ligamento flavum, duramadre, aracnoides y entrar en el espacio subaracnoideo, donde se
encuentra el lquido cefalorraqudeo.
FUENTE: Modificado de: JAMA, October 25, 2006Vol 296, No. 16. How Do I Perform a Lumbar Puncture and Analyze the
Results to Diagnose Bacterial Meningitis
Caractersticas normales del lquido cfalo raqudeo.
87
Resultados normales de la puncin lumbar
Apariencia del lquido: incoloro, aspecto de agua de roca.
Glucosa: 40 a 80 mg/dl. Nivel de glucosa mayor 2/3 de la concentracin en sangre.
Protenas: 15 a 45 mg/dl.
Leucocitos: 0 a 6 /mm3
Diferencial: 60 - 80% linfocitos, hasta 30% monocitos y macrfagos, otras clulas 25 o menos.
Gram: no se observan bacterias
Cultivo: sin crecimiento bacteriano
Serologa: negativa
Glbulos rojos: Normalmente, ninguno a menos que la aguja pase a travs de un vaso sanguneo.
Los parmetros ms tiles para el diagnstico inicial de meningitis bacteriana aguda son: la
celularidad, el recuento absoluto de neutrfilos, la concentracin de glucosa y protena, la prueba de
ltex y la tincin de Gram del sedimento.
Caractersticas del lquido cefalorraqudeo segn la probable etiologa de infeccin.

Examen Meningitis Bacteriana Meningitis Viral Absceso cerebral
Leucocitos Ms de 100/mm3 Menos de 100/mm3 10 200/mm3
Diferencial Predominio de Predominio linfocitario PMN<25%
celular PMN>50%
Protenas Elevadas (>100mg/dl) Levemente elevadas (50- Considerablemente elevadas
100mg/dl) (75-500mg/dl)
Glucosa < 40 mg/dl > 40 mg/dl > 50 mg/dl
Contraindicaciones de la puncin lumbar:

Compromiso cardiorrespiratorio o hemodinmico.
Signos de aumento importante de la presin intracraneana o riesgo inminente de
herniacin cerebral: anisocoria o midriasis no reactiva, deterioro rpido del estado de
conciencia, papiledema, trada de Cushing (bradicardia, hipertensin, respiracin
irregular), postura de descerebracin o decorticacin.
Infeccin de la zona por la cual debe pasar la aguja para la obtencin del LCR.
Historia o signos de un sndrome hemorrgico.
En casos de trombocitopenia, se deben sopesar los riesgos; si es necesario se puede
hacer transfusin con plaquetas, antes de realizar la puncin lumbar.
Puncin lumbar traumtica.

Se define como puncin lumbar traumtica aquel LCR con ms de 1000 eritrocitos por mililitro. Se
observa turbio cuando hay entre 500 y 1.000 eritrocitos/ml y francamente hemtico cuando hay entre
5.000 y 10.000.
Clculo diferencial para establecer pleocitosis en LCR traumtico:

Se dividen los leucocitos/eritrocitos en LCR y los leucocitos/ eritrocitos en sangreperifrica y luego se
realiza la divisin entre el resultado del LCR y el resultadode la sangre perifrica. Si el resultado es >1
generalmente la pleocitosis delLCR precedi a la puncin lumbar traumtica. (Ninguna frmula es lo
suficientemente sensible y especfica).
Anlisis del lquido cefalorraqudeo en pacientes con meningitis parcialmente tratados.

En estas situaciones puede ser de mucha utilidad el uso de alguna de las pruebas rpidas para
identificacin presuntiva (Ltex). Que se utiliza para deteccin de Haemofilus influenzae tipo b,
Neisseria meningitidis, Streptoccoco pneumoniae, Estreptococo grupo B y E. coli K1. Sin embargo, un
resultado negativo no descarta una meningitis bacteriana aguda y raramente se pueden dar falsos
positivos, por lo tanto, la decisin sobre tratamiento antibitico no se debe basar nicamente en estas
pruebas.
88
La PL se debe repetir en veinticuatro a treinta y seis horas en las siguientes situaciones:
Meningitis causada por Streptococco pneumoniae resistente, meningitis causada por bacilos Gram
negativos entricos, ausencia de mejora clnica luego de veinticuatro a treinta y seis horas de iniciada
la antibiticoterapia, fiebre prolongada, meningitis recurrente y husped inmunocomprometido.
Indicaciones de TAC durante el tratamiento.

Persistencia del compromiso del estado de conciencia, convulsiones despus de setenta y dos horas
de inicio de antibiticos, Irritabilidad excesiva persistente, hallazgos neurolgicos focales, alteracin
persistente del LCR, recurrencias o recadas, ultrasonografa trans-fontanelar dudosa o sospechosa y
resonancia magntica segn criterio de especialista.
14.9 Tratamiento.
Medidas generales.
Bajo condiciones ideales el paciente con meningitis bacteriana aguda debe ingresar a una
unidad de cuidados intensivos durante las primeras veinticuatro a cuarenta y ocho horas para
prevenir y tratar complicaciones precozmente.
Si no es factible, el paciente debe permanecer en un rea de cuidado con aislamiento y
supervisado durante la fase aguda de la enfermedad.
Mantener nada por boca.
Tomar signos vitales cada cuatro horas para anticipar choque, signos de hipertensin
intracraneana y deshidratacin.
Cuantificar el peso diariamente, monitorizar deshidratacin y secrecin inadecuada de
hormona antidiurtica.
Medir permetro ceflico diario en los nios menores de dos aos (si aplica a la edad).
Realizar balance hdrico cada seis u ocho horas.
Colocar respaldo a treinta grados.
Administrar lquidos intravenosos de acuerdo a la edad y balance hdrico.
Suministrar oxigenoterapia en casos de dificultad respiratoria.
Proveer ventilacin asistida en casos de insuficiencia respiratoria.
Medidas especficas:
Antibiticos.
Antibioticoterapia emprica para meningitis bacteriana segn grupo de edad.
Grupo de edad Primera eleccin Segunda eleccin

1 a 3 meses Ampicilina 200 a 400 mg/Kg/da Ampicilina 200 a 400 mg/ Kg/da fraccionado en 4
fraccionado en 4 dosis + dosis + Ceftriaxona 80 a 100 mg/ Kg/da IV IM
Cefotaxima 200mg/Kg/da IV fraccionadoen 1 o 2 dosis.
fraccionados en 4 dosis
Mayores de Ceftriaxona 80 a 100 mg/Kg/da IV o Ampicilina 200 a 400 mg/Kg/da IV fraccionado en
3 meses IM fraccionadoen 1 o 2 dosis, 4 dosis + Cloranfenicol 75 a100 mg/Kg/da
oCefotaxima 200 mg/Kg/daIV IVfraccionado en 4 dosis.
fraccionado en 4 dosis.*
Se debe modificar la antibioticoterapia de acuerdo a agente aislado.
Duracin del tratamiento antibitico:
Para Haemophilus influenzae 7 a 10 das
Para Streptoccocus pneumoniae 10 das
Para Neisseria meningitidis 7 das
*Considerar el uso de vancomicina en casos de resistencia bacteriana documentada.
89
Esteroides.
En meningitis causada por Haemophilus influenzae tipo b la dexametasona previene las secuelas
neurolgicas, especialmente la sordera neurosensorial bilateral. La dexametasona debe administrarse
quince minutos antes de la primera dosis del antibitico. La dosis recomendada es de 0,6 a 0,8
mg/kg/da dividida en cuatro dosis por cuatro das.
14.10 Prevencin y profilaxis.

Reforzar la vacunacin universal contra H. influenzae tipo b y neumococo.
En las infecciones por H. influenzae a todos los contactos domiciliares menores de cuatro aos
de edad se les debe indicar: Rifampicina 20 mg/Kg/ da V.O con un mximo de 600 mg en
unidosis por cuatro das. En menores de un mes 10 mg/Kg/da V.O una vez al da por cuatro das.
En las infecciones por N. meningitidis, en contactos domiciliares y otros contactos ntimos
(contactos escolares, personas que hayan comido/ dormido con el paciente por lo menos cuatro
2
horas diarias con en paciente en un radio de un metro en los siete das anteriores al inicio de la
enfermedad), personal de salud en contacto con secreciones orales del paciente: Rifampicina 20
mg/Kg/da (10 mg/Kg/da en el menor de un mes) PO fraccionados en dos dosis por dos das.
14.11 Criterios de ingreso al hospital de la red (segundo nivel).

Todos los pacientes con sospecha diagnstica de meningitis debern ser ingresados.
14.12 Criterios de referencia a hospital especializado (tercer nivel).

Convulsiones refractarias a tratamiento, sndrome de secrecin inadecuada de la hormona
antidiurtica, hipertensin intracraneana, edema cerebral, efusiones subdurales, absceso cerebral,
hidrocefalia. Dficit neurolgico focal.

Paciente afebril por ms de cuarenta y ocho horas, con tratamiento ya completado.
Ausencia de complicaciones.
Buena evolucin y estado general satisfactorio.
Si amerita seguimiento por sub especialista de acuerdo a secuela referir al nivel
correspondiente segn capacidad instalada.
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado,
14.14 Flujograma.
90
ALGORITMO DE ATENCIN DE PACIENTE
CON MENINGITIS BACTERIANA
Friday, May 13, 2011
Historia y hallazgos clnicos
sugestivos de meningitis
segn edad
SI Presentes
NO Descartar otra patologia
Ecos PL y otras pruebas diagnosticas: Interpretacin PL

Familiar o Referir a Hospital Hemograma completo.
Especializado: de Segundo nivel Plaquetas.
Estabilizar y ABC Velocidad de eritrosedimentacin
Protena C reactiva
Glicemia ( antes de puncion lumbar )
Hemocultivo. Exmenes sugestivos
Radiografa de torax (segn cuadro
clnico)
Tomografa Axial computarizada
(Casos sospecha de Hipertensin
Intracraneana).
Medidas Generales Medidas Especficas:

Monitoreo estrecho durante las primeras 24 a 48 horas Antibiticos
para prevenir y manejar complicaciones precozmente. Esteroides: en presencia de
Debe permanecer en un rea de cuidado (Aislamiento) Haemophilus influenzae tipo b
Nada por boca. Dexametasona:15 minutos antes de
Signos vitales cada 4h n la primera dosis del ATB.
Peso diario: monitorizar deshidratacin y descartar Dosis: 0,6 a 0,8 mg/kg/da dividida
SIHAD en 4 dosis por 4 das.
Permetro ceflico diario. (si aplica a la edad).
Balance hdrico
Respaldo a 30 grados.
LEV segn edad y balance hdrico.
O2 segn condicin clnica *Ventilacin asistida: en
casos de insuficiencia respiratoria.
Paciente afebril por ms de 48 horas y con

tratamiento ya completado
Ausencia de complicaciones SI Mejoria
Buena evolucin y estado general
satisfactorio.
NO
Convulsiones refractarias a tratamiento.

Sndrome de secrecin inadecuada de la hormona
antidiurtica
Hipertensin Intracraneana.
Edema cerebral.
Efusiones subdurales
Absceso cerebral.
Hidrocefalia.
Dficit neurolgico focal.
Referir al 3er. Nivel
ECOS Familiar o Especilizado, y

seguimiento segn SI Mejora NO Secuelas o Patologa
Grupo Dispensaral Sobreagregada
Page 1
91
15. Sinusitis (CIE-10 J.01)
15.1 Generalidades.
La sinusitis bacteriana aguda puede ocurrir a cualquier edad, las condiciones predisponentes
incluyen: infecciones virales del tracto respiratorio superior, asistencia a guarderas, rinitis alrgica
y exposicin al humo del tabaco.
15.2 Definicin.
La sinusitis se define como la inflamacin de la mucosa de uno o ms de los senos paranasales y los
sntomas resuelven completamente en menos de treinta das. En la mayora de los casos se
acompaa de inflamacin de las fosas nasales, tratndose realmente de una rinosinusitis. Su causa
puede ser alrgica, irritativa o infecciosa. El trmino sinusitis se utiliza habitualmente para las de tipo
infeccioso.
15.3 Epidemiologia.
Se estima que los nios que presentan entre seis a ocho resfriados por ao pueden complicarse en un
5 a 10% de los casos con sinusitis aguda, no se ha descrito predileccin por raza ni sexo. La
prevalencia de sinusitis es ms alta en nios de dos a cinco aos de edad que sufren algn tipo de
alergia respiratoria. La enfermedad es ms frecuente durante los meses fros del ao
15.4 Etiologia.
Patgenos asociados en sinusitis aguda bacteriana.
Organismo Proporcin (%)
Estreptococos pneumoniae 25 - 30%
Haemophilus influenzae 15 - 20%
Moraxella catarrhalis 15 - 20%
Estreptococos pyogenes 5%
Organismos no identificados. 30%
Fuente: Gua clnica manejo de la sinusitis aguda bacteriana en nios, Cincinnati Children's Hospital Medical
Center; 2006.

Signos y sntomas en nios y nias menores de seis aos: Fiebre, infeccin respiratoria aguda con
ms de diez das de duracin, obstruccin nasal, rinitis purulenta y tos.
Signos y sntomas en nios y nias mayores de seis aos: Secrecin nasal purulenta persistente, tos
productiva que empeora por la noche, halitosis, obstruccin nasal, descarga mucopurulenta
retrofaringea, dolor facial (maxilar o frontal), fiebre y voz nasal.

- El diagnstico es basado en la historia clnica y el examen fsico.
- El diagnstico de sinusitis ha de considerarse ante la persistencia de un cuadro infeccioso de
vas respiratorias altas que se prolonga durante ms de diez das sin observar mejora.
- La diferenciacin entre sinusitis vrica y bacteriana es determinada por la duracin e
intensidad de los sntomas.
- Los pacientes con sintomatologa severa o con sntomas moderados pero persistentes y
especficos de infeccin bacteriana deben ser tratados con antibiticos.

Los siguientes exmenes debern ser indicados por el especialista.
Rayos X: proyecciones mento-nasal y de Waters: la Academia Americana de Pediatra y del Colegio
Americano de Radiologa establecen que en nios menores de seis aos, no se requiere estudios de
imagen y en mayores de seis aos su indicacin, no debe ser rutinaria.
92
Tomografa axial computarizada: se reserva para pacientes con sinusitis aguda con complicaciones
como proptosis, visin alterada, movimientos oculares limitados, dolor facial severo, aumento de
volumen periocular con apariencia txica complicada.
Aspirado sinusal: El estndar de oro para el diagnstico en la identificacin del germen causal, en
una densidad mayor a 104 ufc/ml. Este procedimiento es invasivo, laborioso, potencialmente doloroso
y debe ser realizado por un especialista experimentado, por lo cual no se realiza rutinariamente.

Rinitis alrgica, Disquinesia ciliar primaria,
Fibrosis qustica Atresia coanal unilateral
Hipertrofia adenoidea. Plipos nasales.
Anormalidades en senos Inmunodeficiencias locales o
paranasales. sistmicas
15.9 Tratamiento
Criterios para indicacin de antibiticos:
- Gravedad: concurrencia de fiebre elevada y rinorrea purulenta sin aspecto txico por ms de
tres das
- Persistencia de rinorrea durante ms de diez das.
- La duracin del tratamiento debe ser de diez a catorce das para minimizar el riesgo de
resistencia bacteriana.
Terapia con antibiticos de primera lnea.

Antibitico Dosis y va de administracin Comentario
Amoxicilina 80 - 90 mg / kg / da VO tres Dosis altas debido a la resistencia de
veces al da estreptococo pneumoniae
Amoxicilina- 80 - 90 mg / kg / da VO dos No exceder de 6.4 mg/kg/da de
clavulanato veces al da clavulanato para minimizar diarrea.
Fuente: Gua Clnica Manejo de la Sinusitis Aguda Bacteriana en nios, Cincinnati Children's Hospital Medical Center; 2006
Antibiticos alternativos.
Clindamicina 30 mg /kg /da VO tres veces al da -Si el patgeno identificado es S. pneumoniae.
- Cubrir grmenes Gram negativos.
Ceftriaxona 50 mg/kg/da IM una vez /da Por falla en tratamiento.
durante cinco das.
Fuente: Gua Clnica Manejo de la Sinusitis Aguda Bacteriana en nios, Cincinnati Children's Hospital Medical Center; 2006
Terapia a pacientes alrgicos a penicilina.

Claritromicina 15 mg /kg /dia. VO dos veces al da.
Fuente: Tomado de Gua Clnica Manejo de la Sinusitis Aguda Bacteriana en nios, Cincinnati Children's
Hospital Medical Center; 2006
Slo en caso de gravedad con afectacin importante del estado general, fracaso teraputico a las
cuarenta y ocho horas o alto riesgo de resistencia a penicilina (antibioterapia en los treinta das
previos o edad menor de dos aos) se emplearn antibiticos de segunda lnea.
Etmoiditis.
Celulitis preseptal.
Celulitis orbitaria.
Absceso subperistico.
Absceso orbitario.
93
Trombosis del seno cavernoso.
Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal),
Meningitis,
Empiema subdural,
Trombosis del seno cavernoso
Trombosis del seno lateral.
15.11 Nivel de atencin sanitaria.

Primer nivel de atencin: Eco familiar y Especializado: Aquel paciente que consulte por
primera vez y cumpla con los criterios de la definicin.
El paciente que cumpla con criterios de ingreso y/o complicaciones ser derivado al nivel
superior de atencin para ser evaluado por especialista, segn capacidad instalada.
15.12 Criterios de ingreso y referencia.

Afectacin del estado general (aspecto toxico, cefalea y dolor facial intenso).
Complicaciones: oculo-orbitarias, craneales y endocraneales.
Entorno familiar de riesgo que no garantice cuidados generales, cumplimiento teraputico y
vigilancia eficaz.
Fracaso teraputico.
Sospecha de anomala estructural anatmica.
dipensarizacin.

Evitar, en la medida de lo posible, las infecciones de vas areas superiores (vacunacin
antigripal)
Prevenir la inhalacin de polvos irritantes y la exposicin a alrgenos.
Corregir factores predisponentes, tales como la hipertrofia de adenoides, las desviaciones, crestas
y espolones septales o la hipertrofia de las colas de los cornetes.
Esquema de vacunacin completo.
15.14 Flujograma.
94
ALGORITMO DE SINUSITIS AGUDA
Thursday, November 24, 2011
Proceso inflamatorio exudativo agudo de la mucosa de uno o ms de los senos
paranasales, que siempre se adquiere precedido de Infeccin respiratoria Aguda superior.
SIGNOS Y SINTOMAS EN >
6 AOS:
Secrecin nasal
SIGNOS Y SINTOMAS EN < 6
purulenta persistente
AOS:
Tos productiva que ECO-E O ECO Fiebre
empeora por la noche COMUNITARIO IRA con > 10 das de duracin
Halitosis
Obstruccin nasal
Obstruccin nasal
Rinitis purulenta
Descarga mucopurulenta
Tos
retrofaringea
Anomalia estructural anatmica
Dolor facial (Maxilar o frontal) RINOSCOPIA O
Fiebre TRANSILUMINACIN
POSITIVA
Voz nasal
Criterios para uso de Antibiticos:

SI Gravedad: concurrencia de fiebre elevada y
BUSCAR NO rinorrea purulenta sin aspecto txico por ms de 3
OTRO FOCO das
Persistencia de rinorrea mayor de 10 das.
INFECCIOSO
PRESENTA
COMPLICACIONES NO
TABLA DE ANTIBIOTICOS Y DOSIS

SI
Eleccin:
Hospital de 2do o 3er Nivel SOSPECHA DE Amoxicilina80 - 90 mg / kg / da VO 3v/da
Pruebas de Gabinete COMPLICACIONES: Amoxicilina-clavulanato 80 - 90 mg / kg / da VO. 2 v/da
Evaluacin por ORL Afectacin del estado
NOTA: De a cuerdo a capacidad Alternativo:
resolutiva de Red general (Aspecto txico y
Clindamicina30mg /kg /da VO 3 v/da
cefalea facial intensa)
Ceftriaxona 50mg/kg /da IM. Una vez /da durante 5 das.
Afectacin ocular:
proptosis, visin alterada, Alrgico a Penicilina:
movimiento oculares Claritromicina 15 mg/kg/da V.O 2 v/da
CONSULTA limitados
AMBULATORIA
DE Riesgo social.
SUB-ESPECIALIDAD
CONTROL
NO 48 HORAS
PATOLOGIA REFERENCIA AL ECOS

AGREGADA O ESPECIALIZADO PARA
SECUELA CONTROL ANALISIS
MEJORA
48 HORAS COMPLEMENTARIOS NO MEJORA
(LEUCOGRAMA) Y
CAMBIO DE
CLASIFIQUE TRATAMIENTO
AL
ALTA
ALTA Y
SEGUIMIENTO SI
SI SEGN GRUPO
DISPENSARIAL
NO PATOLOGIA
AGREGADA
Page 1
95
16. Otitis media aguda (CIE-10 H.66)
16.1 Generalidades.
Los episodios de otitis media aguda (OMA) se presentan con ms frecuencia por ciertos periodos del
ao como puede ser la poca lluviosa. Los nios son ms susceptibles que las nias, de igual manera
aquellos en guarderas o con hermanos mayores. El resfriado comn y la OMA son las enfermedades
ms frecuentes de la infancia, caracterizadas por una patognesis multifactorial.
.
16.2 Definicin.
Proceso inflamatorio exudativo agudo de la mucosa del odo medio, que siempre se adquiere
por propagacin desde la va area a travs de la trompa de Eustaquio.
16.3 Epidemiologia.
La otitis media aguda es una de las patologas ms importantes y cerca de un 75% sucede en nios
menores de diez aos. Uno de cada cuatro nios presentar un episodio de otitis media durante sus
primeros diez aos de vida, con una mayor incidencia entre los tres y seis aos de vida. Algunos
estudios norteamericanos sugieren que la incidencia es mayor durante los primeros dos aos de vida.
Cerca del 80% de los nios ha presentado un episodio de otitis media con efusin al menos una vez
antes de los cuatro aos.
16.4 Etiologa.
Bacteriana.
Estreptococo pneumoniae 26-50 %. S. epidermidis 1%.
Haemophylus influenzae 20-25 %. Enterobacterias.
Moraxella catarrhalis 7 15 % Pseudomona sp.
Estreptococcus pyogenes 2 % Mycoplasma pneumoniae.
Staphylococcus aureus 1- 2 %
Viral.
Virus sincitial respiratorio. Virus de la influenza A.
Rinovirus. Adenovirus.

- En nios menores de tres aos aparecen sntomas inespecficos: Irritabilidad, fiebre, rechazo
de la alimentacin, mucosidad nasal, secrecin e hiperemia conjuntival, llanto nocturno,
convulsin febril.
De ellos el ms frecuente es la mucosidad nasal, presente en un 90% de los nios afectos de
OMA.
- En nios mayores de tres aos los sntomas son ms especficos: Otalgia, hipoacusia, vrtigo.

El diagnstico es clnico:
- Otoscopia: Abombamiento de la membrana timpnica, nivel hidroareo tras la membrana
timpnica, otorrea y opacificacin.
- Cultivo de secrecin (si hay ruptura de membrana timpnica, es til en las primeras ocho
horas.)
- Hemograma y protena C reactiva no son tiles.

Parotiditis. Otitis media crnica.
Absceso dentario. Cuerpo extrao.
Otitis externa. Furnculos en conducto auditivo.
96
16.8 Tratamiento.
No se deben indicar antibiticos de manera rutinaria como tratamiento inicial a los nios con
OMA.
Se debe considerar la presencia de fiebre y vmito como factores decisivos para prescribir
antibiticos a los nios con OMA.
En nios y nias mayores de seis semanas y menores de dos aos o con patologa
subyacente diagnosticados de OMA, los antibiticos constituyen la mejor eleccin de
tratamiento.
Se debe prescribir un ciclo de antibiticos de siete a diez das de duracin.
Uso de analgsicos y antipirticos.
Antibiticos para otitis en nios.

Amoxicilina 60-90 mg/ kg /da VO cada ocho horas.
Amoxicilina Acido clavulnico. 60 mg/kg/da cada 12 horas VO en base a
amoxicilina.
Ampicilina Sulbactam. 60 mg/kg/da cada 12 horas VO en base a
ampicilina.
Claritromicina. 15 mg/kg/da VO cada 12 horas.
Fuente: Tomado de Pleitez, infectologa peditrica prctica. 2006
.
Otitis media crnica secretora o

necrosante.
Absceso cerebral.
Prdida de audicin.
Osteomielitis.
Parlisis del nervio facial.
Trombosis del seno lateral.
Absceso epidural y subdural.
Mastoiditis aguda.
Laberintitis.
16.10 Nivel de atencin.

Primer y segundo nivel.
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, segn
dipensarizacin.

Usualmente no requiere hospitalizacin, excepto si presenta alguna complicacin.
16.12 Criterio de referencia.

En caso de presentarse alguna complicacin deber referirse a nivel superior para evaluacin por
otorrinolaringlogo

Recomendar lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida
Administrar Inmunizacin antineumoccica y contra Hib.
Tratar las caries dentales.
Evitar la exposicin al humo del tabaco en el nio por el riesgo de OMA y sus
recurrencias
16.14 Flujograma.
97
ALGORITMO DE OTITIS MEDIA AGUDA
Thursday, October 13, 2011
Proceso inflamatorio exudativo agudo de la mucosa del odo medio, que
siempre se adquiere precedido de Infeccin respiratoria Aguda superior.
SIGNOS Y SINTOMAS
EN < 3 AOS: SIGNOS Y SINTOMAS
Irritabilidad EN > 3 AOS:
Fiebre ECO-E O ECO Fiebre
Rechazo de la COMUNITARIO Otalgia
alimentacin Hipoacusia
Mucosidad nasal Vrtigo
Secrecin e hiperemia
conjuntival CRITERIOS PARA EL USO DE ATB:
Llanto nocturno No antibiticos de manera rutinaria como
Convulsin febril. tratamiento inicial a los nios con OMA.
OTOSCOPIA PRESENTA En presencia de fiebre y vmito uso de ATB
SI NO
POSITIVA COMPLICACIONES En > de 6 semanas < de 2 aos o con
patologa subyacente, dar antibioticos.
BUSCAR Ciclo de ATB de 7 a 10 das de duracin
OTRO FOCO NO
para los nios menores de 2 aos.
INFECCIOSO SI
Ciclo de 5 das en los nios mayores de 2
SOSPECHA DE aos si ha decidido prescribir ATB
COMPLICACIONES: TABLA DE ANTIBIOTICOS Y DOSIS
Otitis media crnica Amoxicilina 60-90 mg/ kg /dia. PO. c/8h.
Hospital de 2do o 3er Nivel secretora o necrosante.
Amoxicilina Acido 60 mg/kg/da c/ 12 h VO. en
Pruebas de Gabinete Prdida de audicin. clavulanico base a amoxicilina.
Evaluacin pior ORL Parlisis del nervio facial..
Ampicilina - Sulbactan. 60mg/kg/dia. c/12h VO. en
NOTA: De a cuerdo a capacidad Mastoiditis aguda. base a ampicilina.
resolutiva de Red
Laberintititis
Claritromicina 15 mg/kg/dia PO C/12h.
CONSULTA NO
AMBULATORIA
DE
SUB-ESPECIALIDAD
CONTROL
48 HORAS
PATOLOGIA REFERENCIA AL ECOS

AGREGADA O ESPECIALIZADO PARA
SECUELA CONTROL ANALISIS
MEJORA
48 HORAS COMPLEMENTARIOS NO MEJORA
(LEUCOGRAMA) Y
CAMBIO DE
CLASIFIQUE TRATAMIENTO
AL
ALTA
ALTA Y
SEGUIMIENTO SI
SI SEGN GRUPO
DISPENSARIAL
NO PATOLOGIA
AGREGADA
Page 1
98
17. Crup (CIE-10 J.05.0)
17.1 Generalidades.
Actualmente el trmino se emplea principalmente para hacer referencia a la laringotraqueitis viral, la
cual casi invariablemente se acompaa de grados diversos de inflamacin traqueal y bronquial; Por
ello, el trmino de laringotraqueobronquitis tal vez sea el ms apropiado para designar a lo que
comnmente se denomina crup.
17.2 Definicin.
Se denomina crup al sndrome que comprende diversos estados inflamatorios de la laringe y la
trquea que se caracteriza por tos seca perruna, estridor inspiratorio y grados variables de dificultad
respiratoria debido a obstruccin, edema y espasmo.
17.3 Epidemiologa.
Es una enfermedad respiratoria comn que afecta aproximadamente un 3% de nios menores de seis
aos anualmente, ocurre con mayor frecuencia de uno a tres aos, los nios son ms afectados que
las nias en frecuencia de 1.4:1. Tiene un perodo de incubacin entre uno a diez das, en la mayora
de casos la enfermedad dura de tres a cuatro das. La hospitalizacin en nios con crup es
infrecuente, menos del 5% son ingresados, de stos un 1 al 3% requieren intubacin y la mortalidad
es rara.

Como en toda enfermedad respiratoria se recomiendan medidas de contacto para evitar el contagio
con secreciones respiratorias, lavado de manos, aislamiento domiciliar. Una vez instaurada la
enfermedad se recomienda mantener al paciente en un ambiente tranquilo, cmodo y buscar atencin
mdica inmediata con los primeros sntomas.
17.5 Etiologa.
La mayora de casos son de origen viral, del 75 al 95% son causados por:
a) Virus de Parainfluenza tipo 1 (ms frecuente).
b) Virus de la parainfluenza tipo 2(menos severo).
c) Virus de la parainfluenza tipo 3(ms frecuente en nios pequeos).
d) virus de Influenza A y B, Adenovirus.
e) Virus sincitial respiratorio.
f) Mycoplasma pneumoniae, Estreptococo viridans y Estafilococo dorado, estos dos ltimos
responsables de casos graves.
17.6 Caractersticas clnicas.

Prodromo gripal, tos perruna caracterstica, estridor inspiratorio, dificultad respiratoria, tirajes
supraesternales e intercostales, taquipnea e hipoxia.
Fatiga respiratoria, hipoxia e hipercapnia,fugas de aire, infeccin bacteriana sobre agregada.
17.8 Diagnstico.
El diagnstico es eminentemente clnico.
a) Las radiografas AP de cuello no deben ser indicadas rutinariamente sino solamente en los casos
graves, en los que se debe indicar radiografa AP y lateral de cuello.
c) No est indicada la realizacin de exmenes de laboratorio complementarios.
d) Indicar hemograma solo si se sospecha infeccin bacteriana.
e) La oximetra del pulso y monitoreo cardiorrespiratorio estn indicados en los casos de crup severos
o en presentacin atpica.
99
Traquetis bacteriana, epiglotitis, cuerpo extrao, absceso retrofaringeo, absceso periamigdalino,
hemangioma, neoplasiaydifteria.
Otros: edema angioneurotico, papilomatosis y malformaciones congnitas (anillos vasculares, quistes,
estenosis), lesiones traumticas o por agentes qumicos o fsicos, miastenia gravis, mononucleosis
infecciosa y crup alrgico.
17.10 Tratamiento.
El pilar fundamental en el tratamiento del crup es el mantenimiento de la va area permeable, para
ello disminuir la inflamacin de la mucosa larngea es el objetivo principal. Las medidas teraputicas
se aplican segn el compromiso clnico evaluado por el puntaje de Westley.
1- Las medidas generales incluyen una adecuada hidratacin, antipiresis, mantener al paciente
en un ambiente tranquilo y la humidificacin de la va area, que no se ha comprobado su
efectividad por lo que se reserva slo a casos leves. El oxgeno se recomienda en casos
severos o hipoxemia.
2- L-epinefrina 1:1000(1mg/ml) en dosis de 2.5 ml en nios y nias menores de cuatro aos y 5
ml a nios mayores con igual volumen de SSN en nebulizaciones que pueden repetirse en
intervalo de una hora si es necesario, mximo dos dosis.
3- Corticoesteroides: La dexametasona es la de eleccin por va oral o IM (0.15-0.6 mg/k/dosis
nica, dosis mxima de 10 mg). Por la va inhalatoria puede utilizarse Budesonida (de 0.25 a
0.5 mg) en caso que no se cuente con dexametasona. Alternativamente tambin pueden
utilizarse esquemas va oral con prednisona 1 a 2 mg/Kg/da o prednisolona 1 a 4 mg/Kg/da
por tres das.
Niveles de atencin segn severidad de caso de crup.

Caso leve: medidas generales, dexametasona oral, observacin por cuatro horas, educacin a los
padres y control en cuarenta y ocho horas en establecimiento de salud.
Segundo nivel de atencin.
Caso moderado: medidas generales, nebulizar con epinefrina, dexametasona oral o IM., observacin
por 4 horas y si hay mejora dar alta y control en veinticuatro horas. Si no hay mejora tomar
radiografa AP de trax y cuello y considerar hospitalizacin.
Tercer nivel de atencin.
Caso severo: Medidas generales, nebulizar con epinefrina y aplicar dexametasona IM o budesonida
inhalada, observacin por dos horas: si no hay buena respuesta o los sntomas recurren, tomar
radiografa AP de trax y AP y lateral de cuello, oximetra de pulso, repetir epinefrina e ingresar. Si
hay mejora proceder como caso moderado.
Escala de Westley para evaluar la severidad de crup.

Parmetro clnico Puntaje
asignado
Estridor
Ninguno 0
Audible con estetoscopio 1
Audible sin estetoscopio 2
Retracciones
Ninguna 0
Leves 1
Moderadas 2
Severas 3
Entrada de aire
Normal 0
100
Disminuido 1
Severamente disminuido 2
Cianosis
No hay 0
Con la actividad 4
En reposo 5
Nivel de conciencia
Normal 0
Alterada 5

Dificultad respiratoria que no cede al tratamiento inicial, fiebre alta, afectacin del estado de
conciencia, sospecha o certeza de epiglotitis, agotamiento, riesgo social.

Casos leves atender en primer nivel, casos moderados atender en segundo nivel, casos severos
referirlos al tercer nivel.
17.13 Criterios de alta:

Paciente sin signos de dificultad respiratoria, veinticuatro horas afebril y sin otra patologa
concomitante.
dipensarizacin.
17.14 Flujograma.
101
ALGORITMO PARA MANEJO DE CRUP
Prodromo gripal
Tos perruna caracterstica
Estridor inspiratorio
Dificultad respiratoria
Tirajes supra esternales e intercostales
Taquipnea
Hipoxia
Clasificar segn tos, estridor,

tirajes y estado de conciencia
LEVE MODERADO SEVERO

Sin estridor tirajes Estridor y tirajes en Estridor y tirajes en reposo.
intercostales en reposo reposo sin agitacin agitacin letargo
ECO FAMILIAR O HOSPITAL DE

TERCER NIVEL
ESPECIALIZADO SEGUNDO NIVEL
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Mantener confortable al nio Mantener confortable al nio1.
1.Dexametasona VO 0.15-0.6mg/Kg
1. Nebulizar con epinefrina 1:1000 en dosis de Nebulizar con epinefrina:1:1000 en dosis
2.Mantener en observacin por 4h
2.5ml < de 4 aos Y 5ml > 5 aos c/hora mx. 2 de 2.5ml a menores de 4 aos Y 5ml a
3.Educar a los padres: Informar sobre
dosis. mayores de 5 aos c/hora mx. 2 dosis.
la enfermedad, signos de alarma y
2. Dexametasona IM 0.15-0.6mg/Kg dosis nica. 2. Dexametasona IM 0.6mg/Kg dosis
cuando acudir a revaloracin mdica.
3. Observar si hay mejora en 4h nica
3. Si no tolera la VO y no hay
dexametasona IM: considerar budesonida
nebulizada 0.25mg.en los < de 4 aos y
Mejora en los > de 4 aos O.5 mg
NO
Mejora NO 4.RX AP de torax y lateral de cuello
5.Oxigenoterapia
SI
SI UCI
Sin estridor en reposo
ni tirajes intercostales
Sin estridor en reposo

SI Mejora NO
ni tirajes intercostales
Educacion a
los padres
Alta segn grupo
dispensarial y control
en 24 horas
102
18. Salmonelosis y fiebre tifoidea (CIE-10 A.02.0).
18.1 Generalidades.
La salmonelosis humana es una enfermedad infectocontagiosa producida por enterobacterias del
genero Salmonella que son uno de los principales microorganismos causantes de intoxicacin
alimentaria. Suele manifestarse con gastroenteritis aguda.
18.2 Definicin.
Fiebre tifoidea (fiebre entrica) es una enfermedad aguda febril generalizada, que compromete el
sistema retculo endotelial, el tejido linfoide intestinal y que se presenta nicamente en el hombre el
cual es el nico reservorio conocido. Puede afectar cualquier rgano de la economa.
18.3 Epidemiologa
Las infecciones por salmonella tienen un riesgo importante para la salud de los nios a travs del
mundo. Hay un estimado de 17 millones de casos de fiebre tifoidea, que dan como resultado 600,000
muertes aproximadamente cada ao. La salmonella no typhi causa un estimado de 1.4 millones de
infecciones y entre cuatrocientas y seiscientas muertes en los Estados Unidos cada ao. Los brotes
por comida contaminada son la fuente ms importante de estas infecciones, pero en aos recientes,
los contactos con reptiles y viajes al extranjero han sido una causa importante de infecciones por
salmonella.
Salmonellaes el patgeno ms encontrado como causante de toxiinfecciones alimentarias en pases
desarrollados, y uno de los ms frecuentes junto con E. coli y Shigellaen pases en desarrollo.
Salmonella typhiha ido disminuyendo en los ltimos aos en los pases desarrollados, destacndose
la importancia que los viajes tienen en la aparicin de dichos procesos. El contagio persona a
persona, va fecal-oral, puede existir.
18.4 Etiologa.
Los principales agentes etiolgicos corresponden a Salmonella typhi, Salmonella paratyphi,
Salmonella typhimurium y Salmonella enteritidis.
Lassalmonellasson bacilos gramnegativos pertenecientes a la familia Enterobacteriaceae, flagelados,
no encapsulados, no esporulados, aerobios y anaerobios facultativos, distinguindose del resto de las
enterobacterias por reacciones de aglutinacin y bioqumicas. En su superficie poseen un antgeno
somtico O y un flagelar H (O componente lipopolisacrido de la pared celular y H protenas) y los
antgenos termolbiles de la cubierta (Vi).
18.5 Clasificacin.
Puede dar dos tipos de cuadros fundamentales: salmonelosis no tifoidea y fiebre tifoidea.
Salmonelosis no tifoidea.
Es una infeccin de origen alimentario por Salmonella sp, es una de las causa ms importantes de
intoxicacin alimentaria o de gastroenteritis en seres humanos.
Fiebre tifoidea (fiebre entrica).

Es una enfermedad aguda febril generalizada, que compromete el sistema retculo endotelial, el tejido
linfoide intestinal y que se presenta nicamente en el hombre quien a la vez el nico reservorio
conocido.

Realizar las medidas de higiene personal, lavado de manos, ingesta de agua potable, clorar y purificar
los abastecimientos de agua, evitar la contaminacin de los alimentos durante su preparacin,
promover la lactancia materna, erradicacin de estado portador de Salmonella typhi, excluirlos de la
manipulacin de alimentos y de la atencin directa de personas, combatir vectores (moscas y
cucarachas), pasteurizar y hervir la leche y el resto de productos lcteos.
103
Periodo de transmisibilidad desde la primera semana hasta el final de la convalecencia, coincide con
la persistencia de bacilos en las heces.
Aproximadamente el 10% de los pacientes eliminarn bacilos durante tres meses despus del inicio
de los sntomas y el 2 al 5% sern portadores crnicos (eliminan salmonella por un periodo mayor de
un ao).
La enfermedad es ms frecuente en escolares y adultos jvenes manifestndose con sntomas

generales como fiebre prolongada de ms de cinco das de evolucin (95 a 100% de los casos) de
predominio vespertino, ascendente, progresivo hasta alcanzar temperaturas entre 39 C y 40 C.
Sndromes clnicos.
Estos comprenden cuatro cuadros diferentes: gastroenteritis aguda, fiebre entrica, bacteriemia con y
sin enfermedad metastsica y estado deportador asintomtico.
Gastroenteritis aguda o intoxicaciones alimentarias se relacionan ms frecuentemente con

S.enteritidis, S. newport y S. anatum.Su sintomatologa inicialconsiste en nuseas y vmitos de ocho a
cuarenta y ochohoras despus de la ingesta, seguidos dediarrea y dolor abdominal, la diarrea durade
tres a cuatro das, oscilando de leve a grave, tipodisenteriforme con moco, sangre y tenesmo;en el
50% de los casos puede acompaarse de fiebre y a veces puede simular una seudo apendicitis.
Fiebre persistente sugiere bacteriemia y ocurre en el 1 - 4% de los casos. Existen ciertas condiciones
que predisponen a una mayor gravedad del proceso como:
SIDA con diarrea ms intensa y prolongada.
Personas con aclorhidria o ciruga gstrica.
Enfermedades intestinales inflamatorias.
Fiebre entrica y fiebre tifoidea:

Causadas por S. typhi y S. paratyphiA, B, C, aunque con menos frecuencia pueden causarlas otros
serotipos; sus manifestaciones clnicas son ms graves con S. typhi. Se caracteriza por:
Fiebre prolongada
Bacteriemia sin extensin endotelial o endocrdica.
Activacin retculo-endotelial, afectando ganglios mesentricos, intestino, hgado y bazo.
Extensin metastsica, con depsitos multiorgnicos de inmunocomplejos.
Perodo de incubacin por lo general es de siete a catorce das pero puede tener un rango de tres a
sesenta das de acuerdo al inculo ingerido.
Perodo de invasin activa ocurre en una o dos semanas despus de la ingestin, con febrcula
seguida de fiebre alta, malestar general, anorexia, mialgias y artralgias, tos, sequedad de boca y
cefalea.
Perodo de estado, que aparece de dos a cuatro semanas de la ingesta, con fiebre alta persistente,
confusin, coriza, tos, disfagia, dolor torcico, anorexia, dolor abdominal, nuseas y vmitos,
estreimiento ms que diarrea, olor corporal rancio o feculento, pudiendo predominar sntomas de
bronquitis.
A la exploracin aparece bradicardia con respecto a la temperatura corporal existente,

hepatoesplenomegalia y roseola en cara anterior del trax, con cultivo positivo de las lesiones en el
60% de ellas.
Perodo de convalecencia: se alcanza a las cuatro o cinco semanas, cuya mayor complicacin son
enfermedades metastsicas tras bacteriemias y recadas, como osteomielitis, infeccin de tejidos
blandos y colecistitis, que pueden aparecer aos despus. Las recadas ocurren en el 3-15% de los
casos y no estn influidas por el tratamiento.
104
En la fase precoz aparece leucopenia, pudiendo seguirse de leucocitosis al final y anemia.
Bacteriemia con o sin enfermedad metastsica.

Desde que Salmonella pasa al torrente sanguneo tiene la capacidad de metastizar lugares con
anormalidades preexistentes y los lugares ms frecuentes son lesiones intravasculares, esqueleto y
meninges, y los serotipos ms implicados son S. cholerae-suis, S. typhi-murium y S. heildeberg. En
ocasiones en el curso de gastroenteritis agudas no complicadas pueden existir bacteriemias
transitorias.
Portador asintomtico.
Eliminacin de Salmonellaen las heces durante un tiempo superior al ao, pudiendo cursar con
enfermedad sintomtica o ser la nica manifestacin de la enfermedad. Su frecuencia es el 0,2-0,6%
de las infecciones no tifoideas sintomticas y el 0,3% de las tifoideas sintomticas, siendo clara
consecuencia de la ingestin de inculos pequeos. Tras una infeccin sintomtica, Salmonellapuede
permanecer en las heces durante un mes en el 24% de los pacientes y dos meses en el 17%.
Condiciones de riesgo: Uso frecuente de anticido, pacientes gastrectomizados, pacientes con

gastroenterostomas, recin nacidos con hipoclorhidria y vaciamiento gstrico rpido, disminucin de
la motilidad intestinal por medicamentos

Hemograma completo: leucocitosis, ms frecuentemente leucopenia con neutrofilia relativa y
eosinopenia en la segunda y tercera semana; anemia moderada normoctica normocrmica al
final de la tercera semana y trombocitopenia durante la primera semana de evolucin.
Hemocultivo: tomar tres hemocultivos en un lapso de una hora y en sitios anatmicos
diferentes y antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano, el 40% al 80% da resultado
positivos en la primera semana
Velocidad de eritrosedimentacin aumentada rara vez mayor de 50 mm/hora.
Protena C reactiva mayor de 40mg/l.
Cultivo de las lesiones exantemticas.
Reaccin de Vidal en la segunda y tercera semana de evolucin con ttulos para los
antgenos O y H a partir de 1:160 o mayores.
Coprocultivo: Positivo al final de la primera semana (35-40%) y en la tercera semana (50-
60%)
Examen general de orina: datos sugestivos de nefritis.
Mielocultivo: con mayor oportunidad de aislamiento microbiolgico an en los primeros das
de iniciado el tratamiento, es positivo en un 85-90% de los casos.

Fase inicial:
Bronquitis Paludismo
Neumona Shiguelosis
Influenza Infecciones por Campylobacter fetus
Gastroenteritis Sepsis
Apendicitis Hepatitis anictrica
Colecistitis Leucemia
Linfoma
Despus de la fase inicial: Absceso heptico
Tuberculosis miliar Endocarditis infecciosa
Infeccin fngica sistmica Triquinosis
Brucelosis Dengue
Tularemia
Leptospirosis
Mononucleosis infecciosa.
105
En el tratamiento de la fiebre tifoidea y las fiebres entricas se deben considerar las medidas
generales de soporte, el tratamiento antibacteriano especfico, el tratamiento de las complicaciones.
Medidas generales:
Dentro de ellas estn el reposo, los cuidados de enfermera que permitan mantener el control del
estado de conciencia, la tensin arterial, el pulso, la diuresis, evitar las lceras cutneas, las lesiones
de la boca, los ojos o detectar en forma temprana cualquier complicacin.
Se debe mantener una adecuada hidratacin realizando el control de lquidos y electrolitos.
No se debe utilizar cido acetilsaliclico por el riesgo de producir hipotermia profunda o hipotensin,
tampoco es recomendable el uso de antidiarricos pues la falta de motilidad intestinal puede producir
perforacin intestinal.
Indicar reposo por tres a cuatro semanas, contadas desde el inicio del tratamiento antimicrobiano.
Tratamiento especfico:
Cloranfenicol:75 - 100 mg/kg/da por va intravenosa cada seis horas (sin pasar de 4 gramos al da, ni
30 gramos dosis totales) durante catorce das (no usar va IM), va oral 50 - 75 mg/kg/da cada seis
horas sin pasar de tres gramos al da por catorce das.
Trimetroprin /sulfametoxasol 8 - 12 mg/kg/da de trimetroprim y 40 - 60 mg/kg/da de sulfameroxazol

dividido cada doce horas durante catorce das por va oral.
Ampicilina: 100 - 200 mg/kg/da, dividido cada seis horas por va oral o intravenosa durante catorce
das.Si hay multi - resistencia dar cefalosporinas de tercera generacin como ceftriaxona 80 - 100
mg/kg/da IM - IV dividido cada doce o veinticuatro horas durante siete a diez das.
Cefalosporinas: dentro de stas, las cefalosporinas de tercera generacin son las mejor estudiadas en
el tratamiento de las bacteremias y fiebres entricas por Salmonella, incluidas aquellas por S.typhi.
Los mejores resultados observados son los obtenidos con la cefoperazona y la ceftriaxona.
Corticoides: solo deben ser usados en el tratamiento de la fiebre tifoidea severa y en forma temprana.
De sta manera la dexametasona puede reducir la mortalidad en forma importante 3 mg/kg/dosis
inicial, seguida de 1 mg/kg/dosis, cada seis horas por cuarenta y ocho horas, en pacientes con:
Delirio Coma
Obnubilacin Choque
Estupor Toxemia.
Tratamiento de las gastroenteritis.

El manejo, en las formas no complicadas, es sintomtico encaminado a evitar la deshidratacin. Los
pacientes severamente enfermos o con bacteriemia pueden ser tratados con trimetoprim
sulfametoxazol o ampicilina 100 mg/kg/da.
Tratamiento de la bacteriemia por Salmonella.

Puede manifestarse por fiebre prolongada o recurrente y asociarse a lesiones locales seas,
articulares, pleurales, pulmonares y con aneurismas micticos de la aorta abdominal, que es la
manifestacin observada en pacientes con infeccin VIH. El tratamiento es el mismo de la fiebre
tifoidea.
Tratamiento de las complicaciones.

Recadas: en la fiebre tifoidea se recomienda seguir un esquema similar al del episodio agudo y la
colecistectoma como medida complementaria.
Enterorragias: dependiendo del volumen se trata con transfusin de glbulos rojos y lquidos
parenterales.
106
Perforacin: es la ms temida de las complicaciones. Usualmente se requiere la administracin de
otros antibiticos, tales como aminoglucsidos, cefalosporinas antipseudomonas, metronidazol y de
otras medidas para el control del choque sptico por la peritonitis.
Abscesos: cuando estos aparecen es necesario drenarlos quirrgicamente.
Para el tratamiento de los portadores se puede indicar ampicilina, amoxicilina o trimetoprim -

sulfametoxazol.
18.11 Complicaciones (fiebre tifoidea).

Hepatitis (40%), miocarditis (30%), coagulacin intravascular diseminada (20%), neumonitis (10%),
estado de portador asintomtico (2 - 5%); perforacin intestinal (1-3%), hemorragia intestinal (2-10%),
complicaciones genitourinarias: bacteriuria, pielonefritis, orquitis, glomerulonefritis; en embarazos se
presenta aborto, recadas (5 al 20%), anemia aplsica por cloranfenicol 1: 40,000-1:100,000.
18.12. Niveles de atencin:

Pacientes con gastroenteritis aguda y fiebre entrica: en Ecos especializado.
Pacientes con bacteriemia y enfermedad metastsica y estado deportador asintomtico: segundo y
tercer nivel.
dipensarizacin.
Intolerancia a la va oral.
Deshidratacin moderada a severa.
Abdomen agudo.
Presencia de hemorragia.
Miocarditis.
Sepsis.
Osteomielitis.
Artritis.
Meningitis.
Desequilibrio hidroelectroltico.
Pacientes con inmunodeficiencias.
18.13. Flujograma.
107
FLUJOGRAMA PARA FIEBRE TIFOIDEA
Aparece a las 2-4 semanas de la ingesta, con fiebre alta

persistente,
confusin, coriza, tos, disfagia, dolor torcico, anorexia, dolor
Fiebre tifoidea: Es una enfermedad aguda febril abdominal, nuseas y vmitos, estreimiento ms que diarrea,
generalizada, que compromete el sistema retculo olor corporal rancio o feculento, pudiendo predominar
endotelial, el tejido linfoide intestinal. Puede afectar sntomas de bronquitis.
cualquier rgano de la economa.
Hemograma completo: leucocitosis, leucopenia con

neutrofilia relativa y eosinopenia anemia moderada
normocitica normocromica y trombocitopenia
durante la primera semana de evolucin.
Hemocultivo:
Velocidad de eritrosedimentacin
Protena C reactiva
Cultivo de las lesiones exantemticas.
Reaccin de Vidal en la 2. Y 3. antgenos O y H a
ECO partir de 1:160 o mayores.
Especializado Coprocultivo: Positivo al final de la 1 semana y en la
3 semana )
Examen general de orina:
Mielocultivo:
HOSPITAL DE SEGUNDO NIVEL no
CRITERIOS DE INGRESO:
Intolerancia a la va oral
Deshidratacin moderada a severa
Abdomen agudo Criterios de
Presencia de hemorragia Diagnostico
si Ingreso o presenta si no
Miocarditis sugestivo
complicaciones
Sepsis
Osteomielitis
Artritis
Meningitis Descartar otra
Desequilibrio hidroelectrolitico patologia
Pacientes con inmunodeficiencias
HOSPITAL DE TERCER NIVEL

Medidas generales:
Reposo, COMPLICACIONES
Vigilar signos vitales estables Hepatitis
Detectar complicaciones . Miocarditis
Mantener una adecuada CID
hidratacin Neumonitis
No usar ASA Estado de portador asintomtico
No usar antidiarricos. Perforacin intestinal
Hemorragia intestinal
Tratamiento especfico: Pielonefritis, orquitis, glomerulonefritis
Antibioticos Aborto.
Cloranfenicol Recadas
TMP SMX Anemia aplasica por cloranfenicol
AMpicilina
Ceftriaxona
Corticoesteroides
108
19. Hepatitis viral aguda CIE-10 (B-15, B16 y B17)
19.1 Generalidades.
Los recientes avances en el campo de la biologa molecular han ayudado a la identificacin y
conocimiento de la patogenia de los cinco virus cuya principal patologa es la hepatitis.
La hepatitis A es la causa ms frecuente en nuestra poblacin, a los cinco aos de edad alrededor del
90% de los nios ya han sufrido la infeccin. La infeccin por virus B se ha detectado
aproximadamente en el 4% de la poblacin en general, siendo un poco ms elevada en la poblacin
de riesgo (pacientes con uso frecuente de transfusiones de sangre y hemo-derivados, paciente con
hemodilisis, entre otros)
19.2 Definicin.
Es la inflamacin del hgado por un perodo menor de doce semanas, que puede aparecer como
consecuencia de la exposicin a un agente infeccioso siendo los virus los ms frecuentes.
19.3 Epidemiologia.
La hepatitis A se encuentra en todo el mundo pero hay ciertos lugares donde su incidencia es mayor:
Centroamrica, Suramrica, frica, Regin Mediterrnea y Asia. La incidencia mxima se produce a
los quince aos de edad. No se ha observado que la hepatitis A y E produzcan enfermedades
crnicas; mientras que la hepatitis B, C, y D son una causa de morbilidad y mortalidad importantes
secundarias a infecciones crnicas.
19.4 Etiologa.
Se reconocen los siguientes virus:
Virus A es RNA que es un enterovirus tipo 72 y pertenece al grupo picornavirus.
Virus B es DNA pertenece a la familia de los Hepadnavirus.
Virus C es RNA de cadena nica pertenece a la familia Flaviridae
Virus D constituido por fragmentos RNA y un antgeno proteico delta.
Virus E tambin llamado epidmico (RNA) estructuralmente similar a los calicivirus
Virus G es RNA pertenece a la familia Flaviviridae.
Todos siendo un grupo heterogneo producen una enfermedad similar.

Hepatitis A: Higiene personal rigurosa, desinfeccin de los fmites, en la fase aguda, aislamiento de
los casos ndice, la administracin de inmunoglobulina despus de la exposicin al virus previene o
disminuye la intensidad de la enfermedad, debe utilizarse en un periodo no mayor de siete das
despus de la exposicin. Dosis: 0.02 ml/Kg.
Hepatitis B:
Control de donadores, hijos de madres con HBsAg positivo: vacunacin contra hepatitis B,
inmunoglobulina especifica despus del contacto con el virus de la hepatitis B siempre que sea
posible, serologa para hepatitis B en gestantes de alto riesgo, (uso de drogas parenterales,
promiscuidad, pacientes sin pareja estable, pacientes con otras enfermedades de transmisin sexual),
deben adems ser vacunadas, si no se demuestra infeccin previa en el segundo trimestre del
embarazo, el incumplimiento de las dosis de vacunacin o revacunacin en los tiempos sugeridos, no
implica la necesidad de recomenzar con todo el esquema nuevamente, la lactancia materna del hijo
de madre HBsAg (+) no tiene riesgo adicional por lo que no debe ser suspendida.
Hepatitis C, D y E: Control de donadores, no se conocen medidas preventivas.

Ictericia, coluria, acolia o hipocolia, hepatomegalia, en ocasiones se acompaa de esplenomegalia y
otras manifestaciones como fiebre, malestar general, dolor abdominal, nauseas, vmitos, adems de
alteracin de pruebas de funcin heptica.
109
19.7 Factores de riesgo.
- Hepatitis A: Hacinamiento, falta de higiene personal, contacto domstico con portadores del
virus de hepatitis A, pacientes en centros de cuidados crnicos, guarderas, escuelas,
instituciones militares, reclusorios y establecimientos de salud.
- Hepatitis B: Drogadiccin, promiscuidad sexual, personal de salud, receptores de
hemodilisis, pacientes con trastorno del desarrollo, pacientes que requieren transfusiones
sanguneas, madre infectada con virus de hepatitis B.
- Hepatitis C:Nios con hemofilia, talasemia, con dilisis renal, supervivientes de cncer, nios
que han recibido trasplantes de rganos slidos, nios institucionalizados, madre infectada
con virus de hepatitis B o C.
- Hepatitis D: Presencia del virus de la hepatitis B o C.
- Hepatitis E: Pobre saneamiento ambiental, uso de agua contaminada, exposicin de
susceptibles a infectados.
- Hepatitis G:Uso de drogas ilcitas, hemodilisis, homosexualidad y bisexualidad.
Hepatitis A: deshidratacin, hepatitis fulminante.
Hepatitis B: estado de portador crnico, hepatitis fulminante, cirrosis, carcinoma heptico.
Hepatitis C: necrosis heptica fulminante, anemia aplsica, poliarteritis nudosa,
glomerulonefritis, cirrosis, carcinoma heptica.
Hepatitis E: hepatitis fulminante, encefalopata heptica, edema y ascitis por descenso de
albumina srica, somnolencia, estupor, coma, por alteraciones del amoniaco, insuficiencia
heptica.

Hemograma,plaquetas, reticulocitos, pruebas de funcin heptica de inflamacin (transaminasa
pirvica y oxalactica), prueba de funcin heptica de excrecin (bilirrubina total y diferencial,
fosfatasa alcalina). Pruebas de funcin heptica de sntesis (tiempo y valor de protrombina, tiempo
parcial de tromboplastina, albumina y protenas sricas).
Estudios especficos.
Hepatitis aguda por virus A: IgM para virus A
Hepatitis aguda por virus B: Tomar antgeno de superficie para virus B.
Hepatitis aguda por virus C: Anticuerpos para virus de hepatitis C con pruebas ELISA y RIBA de
segunda y tercera generacin.
Hepatitis aguda por virus E: Diagnostico por exclusin, idealmente IgM HVE, identificacin RNA
mediante microscopia electrnica.
Hepatitis por virus Epstein Barr: Considerar mono test (50% falsos positivos en nios menores de tres
aos) IgM para VEB.
Hepatitis por Citomegalovirus: IgM para CMV.

Fase pre ictrica:Mononucleosis infecciosa, rubeola.
Fase ictericia: Cuadros obstructivos de vas extra hepticas, fiebre amarilla y sndrome de Reye.
19.11 Tratamiento.
Ambulatorio (primer nivel):
En caso de hepatitis viral, el tratamiento es sintomtico
Reposo relativo.
Alimentacin indicada para la edad con restriccin de grasas. (15-20%)
Evitar el uso de analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios.
Hospitalario (segundo nivel):

Hidratacin parenteral.
110
Corregir desequilibrio hidroelectroltico.
Si persisten vmitos administrar hidrxido aluminio y magnesio a 1ml/kg/dosis (dosis mxima
15 ml) cada seis horas.
Si existe colestasis prolongada (hiperbilirrubinemia directa mayor de 20% de la total por ms
de quince das) con prurito, estn indicados agentes colerticos colestiramina o
anthistamnicos.
Manejo de coagulopata o encefalopata.
Evitar el uso de medicamentos hepatotxicos.
No est indicada la realizacin de biopsia heptica.
Tratamiento en unidad de cuidados intensivos (tercer nivel).

Para ofrecer soporte vital avanzado y tratamiento especfico de las complicaciones.

Hiperbilirrubinemia directa mayor de 10 mg/dl, tiempo de protrombina mayor de dieciocho segundos,
valor de protrombina menor de 65%, datos clnicos de encefalopata heptica, datos clnicos de
coagulopata (hemorragias a cualquier nivel), pacientes menores de dos aos, pacientes con
inmunosupresin o en tratamiento con inmunosupresores, paciente con infeccin sobre
agregada,paciente con intolerancia a la va oral, paciente con desequilibrio hidroelectroltico.

Mejora clnica, tolerancia a la va oral.
Cuando no existan datos clnicos o bioqumicos de coagulopata o encefalopata, se debe evaluar
referencia a consulta externa de gastroenterologa para seguimiento.
19.14 Controles de seguimiento.

Se debe referir a consulta externa para corroborar resultado de exmenes, para confirmar diagnstico
o para continuar un estudio ms profundo.
dipensarizacin.
19.15 Curso esperado y pronstico.

Hepatitis A: Curso benigno auto limitado, no cronicidad la forma colestsica puede durar meses con
pronstico final excelente.
Hepatitis B: Curso variable cronicidad (10-100%) asociacin virus B-D, aumenta la morbilidad y
cronicidad.
Hepatitis C: Cuadro agudo leve, puede evolucionar a la cronicidad.
En pacientes con sospecha de hepatitis A, se debe prevenir el contagio de otras personas evitando
contaminacin fecal - oral y en los sospechosos de hepatitis B, C y D se debe evitar contacto con
fluidos corporales de la persona enferma.
Las personas infectadas por el VHA son contagiosas durante alrededor de una semana a partir de la
aparicin de la ictericia.
19.16 Flujograma.
111
ALGORITMO PARA MANEJO DE HEPATITIS VIRAL AGUDA
Es la inflamacin del hgado por un periodo menor de 12 semanas,

que puede aparecer como consecuencia de la exposicin a uno de
los tipos de virus identificados para esta enfermedad
*CRITERIOS DE INGRESO Sospecha Dx de Hepatitis viral

Hiperbilirrubinemia directa mayor de 10 Manifestaciones como fiebre, malestar
mg/dl general, dolor abdominal, nauseas,
Tiempo de protrombina mayor de vmitos, adems Ictericia, coluria, acolia o
18segundos hipocolia, hepatomegalia, en ocasiones
Valor de protrombina menor de 65% puede encontrar esplenomegalia
Datos clnicos de encefalopata heptica
Datos clnicos de coagulopata
(hemorragias a cualquier nivel)
Pacientes menores de 2 aos
Pacientes inmunosuprimidos o con
medicamentos inmunosupresores CRITERIOS DE
SI NO
INGRESO*
Paciente con infeccin sobre agregada
Embarazo en adolescencia
REFERIR A HOSPITAL MANEJO EN ECO ESPECIALIZADO

DE SEGUNDO NIVEL
Hidratacin parenteral En caso de hepatitis viral el tratamiento es sintomtico
Corregir desequilibrio hidroelectrolitico.
Si persisten vmitos administrar hidrxido
Reposo relativo.
aluminio y de magnesio a dosis de 1ml/kg/ Dieta normal con restriccin de grasas (15-20%)
dosis (dosis mxima 15ml) cada 6 horas Evitar consumo de analgsicos, antipirticos y
Si existe colestasis prolongada antiinflamatorio.
(hiperbilirrubinemia directa mayor de 20%
de la total por mas de 15 das) con prurito,
Control en 48 horas
estn indicados agentes colerticos
colestiramina o anthistaminicos.
Manejo de coagulopata y/o encefalopata
Tratamiento depender de etiologa
Evitar uso de medicamentos
hepatotxicos
No se justifica la realizacin de biopsia
heptica NO Mejora
si Mejora si
COMPLICACIONES DE LA HEPATITIS VIRAL PARA INGRESO A

3ER NIVEL
Alta al Grupo
Dispensarial o no
ECO Familiar
REFERIR AL
HOSPITAL 3ER.
DE NIVEL
112
20. Parasitismo intestinal (CIE-10 A07 Y B.82).
20.1 Generalidades.
Las infecciones parasitarias son un problema de salud pblica, debido a que suelen causar anemia
por deficiencia de hierro, malabsorcin de nutrientes y diarrea, entre las principales afecciones.
Frecuentemente, la elevada prevalencia de parasitosis, est relacionada con la contaminacin fecal
del agua y suelo o de los alimentos, aunado a deficientes condiciones sanitarias y socioculturales.
20.2 Definicin.
Son infecciones intestinales que pueden producirse por la ingestin de quistes de protozoos, huevos o
larvas de gusanos o por la penetracin de larvas por va transcutnea desde el suelo.
20.3 Epidemiologia.
Las enfermedades infecciosas debidas a protozoos y helmintos son una causa importante de
morbilidad y mortalidad de los lactantes y los nios de muchas partes del mundo, constituyendo uno
de los principales problemas de salud que afecta a todos los grupos poblacionales.Se considera que
existe en la poblacin mundial 1,110 millones de personas infectadas por cestodos, 240 millones por
trematodos y 3 200 millones por nematodos, si a esto se le aade que los protozoos, especialmente la
Entamoeba histolytica y la Giardia lamblia, afecta de un 2050 por ciento de la poblacin mundial
incluidos pases desarrollados; se puede comprender con exactitud la magnitud del problema que
significan los parsitos intestinales.

Cumplir las medidas de higiene para evitar la transmisin fecal - oral y limitar el uso de piscinas en
pacientes con diarrea.
Realizar siempre el lavado de manos antes y durante la preparacin de alimentos, antes de ingerir
comidas, despus de utilizar el sanitario y despus de cambiar paales.
Lavar con agua caliente y leja la ropa de cama, pijamas y toallas.
Realizar medidas de higiene personal, bao diario con buen aseo de genitales, evitar el uso colectivo
o compartir toallas y toda clase de ropa, realizar una disposicin sanitaria de excretas, utilizacin de
agua potable y correcto lavado de alimentos. Tratar a todos los miembros de la familia.
Etiologa y clasificacin.
Protozoos Otros protozoos no patgenos
Giardiasis: Giardia lamblia Entamoeba coli
Amebiasis: Entamoeba histolytica / dispar Entamoeba hartmanni
Criptosporidiasis: Cryptosporidium hominis Iodamoeba btschlii
Blastocitosis Blastocystis Hominis Endolimax nana
Balantidiasis Balantidium Coli
Helmintos patgenos
Helmintos
Nemathelmintos o nematodos o gusanos cilndricos:
Oxiuriasis Enterobius vermicularis
Anquilostomiasis o uncinariasis: Ancylostoma duodenale, Necator americanus

Estrongiloidiasis: Strongyloides stercolaris
Tricocefalosis Trichuris trichiura
Ascariosis: Ascaris lumbricoides
Plathelmintos o cestodos o gusanos planos:
Himenolepiasis Hymenolepis nana
Teniasis Taenia saginata y solium
Cisticercosis Taenia solium
113
Manifestaciones clnicas
a) Asintomtico b) Giardiasis aguda: diarrea pastosa, c) Giardiasis crnica:
liquida o esteatorreica, ftidas, vmitos, sintomatologa subaguda, signos
nauseas, distensin abdominal con dolor y de malabsorcin, desnutricin y
Giardiasis prdida de peso. anemia.
a)Amebiasis b) Amebiasis intestinal invasora aguda c) Amebiasis intestinal invasora
asintomtica: o colitis amebiana disentrica: crnica o colitis amebiana no
representa el 90% Deposiciones con contenido mucoso, disentrica: dolor abdominal tipo
del total. hemtico, tenesmo, deposiciones clico con cambio del ritmo
abundantes al principio y casi inexistente intestinal, intercalando periodos
posteriormente, dolor abdominal tipo de estreimiento con
clico. deposiciones diarreicas, tenesmo
Amibiasis. Pacientes desnutridos o leve, sensacin de plenitud
inmunodeprimidos: casos de colitis postprandial, nauseas, distensin
amebiana fulminante, perforacin y abdominal, meteorismo y
formacin de amebomas con cuadros de borborigmos.
obstruccin intestinal asociados.
a) Asintomtica. b) Forma intestinal: cuadro autolimitado, c)Forma extraintestinal:
. frecuente en guarderas y piscinas durante en inmunodeprimidos (SIDA) con
Criptospori epidemias. Puede ser msprolongado en afectacin de sistema respiratorio,
diasis. pacientes con inmunodepresin. hepatitis, artritis reactivas y
Deposiciones diarreicas acuosas con dolor afectacin ocular.
abdominal, fiebre, nuseas, vmitos,
signos de deshidratacin, prdida de peso.
Balantidium a) Asintomtica. b) Infeccin Aguda: Nauseas, vmitos, Episodios intermitentes y crnicos
coli dolor abdominal, diarrea mucosa, de diarrea, propagacin a
sanguinolenta o acuosa ganglios mesentricos, pleura o
hgado (raro), ulceras de intestino
e invasin bacteriana secundaria.
Blastocystis a) Asintomtica. Distensin abdominal, flatulencia, diarrea
hominis leve o moderada con leucocitos o sangre
en heces, dolor abdominal y nauseas.
Oxiuriasis Frecuentemente asintomtica.

Prurito anal o sensacin de cuerpo extrao, invasin genital (vulvovaginitis), despertares
nocturnos, sobreinfeccin secundaria a excoriaciones por rascado, dolor abdominal (menos
frecuente).
Tricocefalosis Asintomtica.
(Trichuris-trichuria) En pacientes inmunodeprimidos: dolor clico y deposiciones diarreicas ocasionales, cuadros
disenteriformes y prolapso rectal.
Ascaridiosis Digestiva: dolor abdominal difuso, meteorismo, vmitos y diarrea.
Respiratorio: desde sintomatologa inespecfica hasta Sndrome de Leffler (cuadro respiratorio
agudo con fiebre de varios das, tos y expectoracin abundantes y signos de condensacin
pulmonar transitoria).
Otras: anorexia, malnutricin, obstruccin intestinal, absceso heptico.
Taenia saginata Sntomas de tipo irritativa mecnica e inespecfica: meteorismo, nauseas, dolor abdominal, etc.
Puede ocurrir salida de progltides a nivel anal con molestia y prurito perineal, as como la
observacin del deslizamiento de las mismas dejando un lquido lechoso muy pruriginoso y
muy rico en huevos.
Cisticercosis Neurocisticercosis: epilepsia de aparicin tarda, cefalea y signos de HIC, sndrome psictico,
(Taenia solium) meningitis asptica, sndrome de los pares craneales, sndrome medular.
Ndulos subcutneos y musculares blandos y no dolorosos.
Afectacin oftlmica: generalmente unilateral. Si la larva muere, puede producir importante
reaccin inflamatoria y provocar importante reaccin uveal, desprendimiento de retina y
ceguera.
Malestar general, fiebre, escalofro, dolor en hipocondrio derecho que puede irradiarse a
Absceso heptico hombro, epigastrio y espalda, hepatomegalia, nausea, vmito, diarrea, clico.
amebiano
Fuente: Protocolos Diagnstico Teraputicos de la AEP: Infectologa Peditrica, 2010.
114
Exmenes de laboratorio.
Hallazgos de examen general de heces
Gardiasis y amibiasis Quistes o trofozotos en el cuadro agudo con deposiciones acuosas.
(muestras seriadas, generalmente se requieren tres)
Criptosporidiasis Visualizacin de oocitos en materia fecal.
Tricocefalosis Huevos en materia fecal.
Balantidium coli Huevos y trofozoitos en materia fecal.
Blastocystis hominis Huevos y parsitos en materia fecal. Presencia de cinco microorganismos o
ms por campo de alta amplificacin indica una infeccin intensa.
Ascariasis Hallazgo del parsito o sus huevos en materia fecal o de las larvas en
esputo o material gstrico si coincide con fase pulmonar.
Teniasis Observacin por parte del paciente de la salida de progltides enheces.
Visualizacin de progltides en materia fecal.
- Tcnica de Graham para Enterobius o en la exploracin anal o vaginal puede observarse el

parasito adulto.
- Examen de heces con fijadores como poli-vinil-alcohol (PVA) o merthiolate-iodo-formol (MIF)
cuando se sospecha de amebiasis.
- Coloracin de Ziehl-Neelsen modificado para coccidias (Isospora, Cryptosporidium,
Cyclospora).
- Blastocystis hominis: Importante conservar muestras de heces en alcohol polivinilico y teirlas
con colorante tricromico o hierro-hematoxicilina antes de su estudio microscpico.
- Hemograma en el que se puede mostrar anemia por uncinariasis o giardiasis crnica,
eosinofilia por estrongiloidiasis o himenolepiasis.
20.6 Exmenes de gabinete.

Ultrasonografa abdominal
Cisticercosis: TAC cerebral o RMN en pacientes procedentes de reas endmicas coninicio de
sintomatologa neurolgica descrita.
20.7 Diagnstico diferencial: Diarrea acuosa por otras causas, disentera bacilar, principalmente
shigellosis, sndrome de colon irritable, colitis ulcerativa, sndrome de mala absorcin, ulcera pptica,
colecistitis, colangitis, apendicitis aguda.
Primer nivel.
Si el paciente tiene diarrea con deshidratacin, debe ser hidratado con reposicin de lquidos y
electrolitos de acuerdo a la edad y peso.
El tratamiento farmacolgico a utilizar se debe indicar de acuerdo al agente etiolgico encontrado.
115
Antiparasitarios:
Tratamiento de los parsitos intestinales ms frecuentes
Patgeno Frmaco Dosis Intervalo Va Duracin
(mg/kg/da) (horas) (das)
Giardia lamblia Metronidazol 15 8 Oral 5-7
Entamoeba
histolytica Furoato de diloxanida 20 8 Oral 10
(portador asintomtico)
Entamoeba Metronidazol 30 - 50 8 Oral 10
histolytica
(colitis amebiana)
Entamoeba Metronidazol 25-30 8 IV 10
histolytica o Tinidazol1) 30-50 8 Oral 10
(absceso heptico)
Cryptosporidium Inmunocompetentes:
(inmunodeprimido) generalmente
autolimitado.
Claritromicina 15 12 Oral 10
Enterobius 1 da (repetir
vermicularis Mebendazol 100mg/dosis 24 Oral dosis en 2
semanas)
Trichuris trichiura Mebendazol 100mg/dosis o 12 Oral 3
o 500mg/dosis 24 Oral 1
Albendazol 400mg/dosis 24 Oral 1
Balantidium coli Metronidazol 35 - 50 8 Oral 5
Blastocystis hominis Usualmente no

(sintomtico) requiere tratamiento
Metronidazol 35 8 Oral 10
Ascaris lumbricoides Mebendazol 100mg/dosis o 12 Oral 3

500mg/dosis 24 Oral 1
Taenia solium Albendazol 15 12 Oral 14 - 28

(cisticercosis) (mximo 800
mg)
Fuente: Modificado de Tratamiento de los parsitos intestinales ms frecuentes Servicio de Pediatra. Unidad de
E. Infecciosas y Pediatra Tropical. Hospital Carlos III. Madrid. Asociacin Espaola de Pediatra. 2008.
Segundo y tercer nivel:

En el segundo o el tercer nivel se realizar el tratamiento de las complicaciones que no hayan podido
ser tratadas en el primer nivel de atencin.
Anemia, absceso heptico amebiano, abdomen agudo y obstruccin intestinal entre otros.
116
Criterios de referencia desde el Ecos familiar al especializado.
Infeccin recurrente a pesar del cumplimiento de las medidas preventivas y tratamiento especfico.
Desnutricin severa.
dipensarizacin.
Criterios de referencia al segundo y tercer nivel de atencin.

Persistencia o intensificacin de los sntomas.
Presencia de complicaciones.

Criterios de ingreso: deshidratacin severa, pobre tolerancia oral, abdomen agudo, mal estado
general, desnutricin severa, edema y compromiso de otros rganos.
Criterios de alta.
En el segundo y tercer nivel se indicar el alta al superar la condicin clnica por la cual fue ingresado.
Se debe indicar un examen general de heces despus de haber finalizado el tratamiento.
A los pacientes que se les hubiere aislado Entamoeba, Balantidium o Giardia, se les debe realizar un
examen general de heces a la semana de finalizado el tratamiento.
En pacientes con nematodos o Hymenolepis, se les debe indicar un examen general de heces a las
dos semanas de finalizado el tratamiento.
En pacientes a quienes se les haya aislado Strongyloides, se les debe indicar un examen general de
heces a los quince, treinta y noventa das de finalizado el tratamiento.
En pacientes con Taenia se debe indicar un examen general de heces al primer, segundo y tercer mes
de finalizado el tratamiento.
20.12 Flujograma.
117
FLUJOGRAMA PARASITISMO INTESTINAL
SINTOMAS INESPECIFICOS: DIARREA O

ESTREIMIENTO, VOMITO, NAUSEA, TENESMO,
DOLOR ABDOMINAL, PRURITO ANAL, ANOREXIA,
PROTOZOARIOS ECO HELMINTOS

Giardia Lamblia, COMUNITARIO. Oxiurus, T.
E. Histolytica, Realizar EGH Trichuria, Ascaris,
Criptosporidium, Uncinarias,
B.Coli B. Hominis Himenolepis
Nana, Taenia
Solium y
Saginata
Indicar tratamiento segn parasito
reportado
ALTA, SEGUIMIENTO
Valorar si Tx fue el
SEGN GRUPO
adecuado
DISPENSARIAL SI Mejora NO
O se presenta
Dar medidas preventivas y
complicacin
educacional
ECO
ESPECIALIZADO
HOSPITAL DE 2 NIVEL
Manejo segn lo amerite
cuadro clnico especifico
LIV
Rgimen peritoneal VALORAR CRITERIO DE INGRESO
Mejora Laboratorio: Hemograma Deshidratacin severa
HOSPITAL DE 3
segn cuadro clnico: Pobre tolerancia oral
NIVEL
Examen general de heces Abdomen agudo
Abdomen Agudo
NO Gabinete:USG. Pacientes Cuadro Disenterforme Txico
Obstruccion
con sntomas neurolgicos, Desnutricin severa
intestinal
SI TAC Cerebral, RM Cerebral Compromiso de otros organos
Manejo de
Tx Antiparasitario segn
Neurocisticercosis
parasito reportado
Anticonvulsivante si hay
antecedente de convulsin Estabilizar para ser
transportado
CLASIFIQUE dependiendo del caso
PATOLOGIA AL ALTA
AGREGADA O SIN PATOLOGIA ALTA, SEGUIMIENTO SEGN GRUPO DISPENSARIAL
SECUELA AGREGADA Dar medidas preventivas y educacional
118
21. Infeccin del tracto urinario (CIE-10 N39.0).
21.1 Generalidades.
La infeccin del trato urinario es un problema clnico frecuente y potencialmente importante durante la
edad peditrica que agrupa distintas situaciones clnicas cuyo denominador comn es la presencia de
organismos patgenos en el tracto urinario. Con cierta frecuencia es una de las principales causas de
fiebre en nios. Es importante su diagnstico y tratamiento adecuado debido a su complicacin con
pielonefritis la cual tiene secuelas importantes como insuficiencia renal crnica, hipertensin arterial,
amenaza de parto prematuro y preeclamsia en adolescentes.
21.2 Definiciones.
Infeccin urinaria (IU): Es la presencia de bacterias en cualquier punto del tracto urinario, desde la
uretra hasta el parnquima renal, acompaada o no de signos y sntomas generales de infeccin o de
la funcin de las vas urinarias.
Bacteriuria significativa: Es la presencia en un urocultivo de ms de 50,000 colonias por mililitro de
orina con germen patgeno de las vas urinarias, cuando la muestra de orina es tomada
aspticamente por los mtodos usuales.
Bacteriuria recurrente: Es la reaparicin significativa de bacterias, despus de haber obtenido un
cultivo estril.
Bacteriuria asintomtica: Es la presencia de 50,000 bacterias por mililitro de orina en ausencia de
signos y sntomas clnicos, en varios cultivos de orina, recogidos en forma correcta y preferentemente
confirmada por puncin supra pbica.
Uretritis: Inflamacin de la uretra y tejidos periuretrales.
Cistitis: Inflamacin de la vejiga.
Pielonefritis: Es la infeccin del parnquima renal y el sistema pielocalicial.
21.3 Epidemiologia.
Son ms frecuentes en el sexo femenino y en varones no circuncidados, sin embargo la proporcin
entre ambos sexos vara con la edad. En el periodo neonatal la va del contagio es preferentemente
hematgena y su proporcin es mayor en varones en relacin de 2.5 a 1. La tasa de recurrencia
neonatal es del 25%. Durante el primer ao de vida la relacin nio: nia es de 2.8:4.1 y por arriba de
los dos aos de edad la relacin de nio: nia es de 1: 10 con clara predominancia femenina.
El reflujo est presente en un 30-40% de los casos, la obstruccin urinaria ocurre en 10% de los nios
y 2% de las nias y son las condicionantes ms comunes de insuficiencia renal crnica e hipertensin
en nios, adolescentes y adultos jvenes.
21.4 Medidas preventivas y de educacin en salud.

- Identificar anormalidades anatmicas o funcionales del tracto urinario es importante para
prevenir o evitar el progreso de dao renal.
- Para prevenir infecciones del tracto urinario se deben implementar las siguientes medidas:
Fomentar el aprendizaje del control de esfnteres.
- Explicar a las madres que se debe realizar la limpieza genito - anal en direccin antero
posterior en las nias.
- Evitar el uso de ropa interior ajustada.
- Prevenir infestacin parasitaria principalmente por oxiuros.
- Prevenir y tratar oportunamente el estreimiento.
- Prevenir y tratar adherencia de labios menores (sinequias vulvares).
21.5 Etiologa.
Principalmente bacterianas, raramente hongos, virus o parsitos.
a. Gram negativos: Escherichia coli (80%), Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Citobacter y
Pseudomona: es frecuente en nios con anomalas congnitas del tracto urinario portadores de
sondas o que estn recibiendo antibiticos de amplio espectro a dosis elevadas.
b. Gram positivos: Staphilococcus saprophiticus, enterococos, estafilococos aureos raras veces.
119
c. Otros: Clamidia tracomatis (nios o adolescentes con algn contacto sexual); ureaplasma
urealyticum, neisseria gonorrea en nios que tienen secrecin uretral o balanitis purulenta.

Dependen del grupo de edad y de la localizacin de la infeccin.
El dolor supra pbico, disuria, polaquiuria, enuresis nocturna, fiebre leve a moderada y cogulos en la
orina son signos especficos de infeccin baja (cistitis); la infeccin alta (pielonefritis) se presenta
usualmente con fiebre alta, dolor en ngulo costo vertebral y signos toxico infecciosos, pero puede
tambin ser asintomtica.
Cuadro clnico por edades.

Recin nacidos Lactantes menores de preescolares escolares y adolescentes
dos aos
Fiebre, febrcula hipotermia Fiebre, letargia, Fiebre con o sin Fiebre, escalofros
irritabilidad escalofros
Letargia, irritabilidad Llanto durante la Disuria, polaquiuria, Puo percusin positiva
miccin hematuria
Falla en el medro Retraso de crecimiento Orina turbia o Disuria, polaquiuria,
maloliente frecuencia urinaria
Vmitos y/o diarrea Vmitos, diarrea, Vmitos, diarrea Vmitos
rechazo al alimento
Rechazo al alimento Palidez, cianosis Letargia y anorexia Anorexia
Ictericia Orina turbia y ftida, Dolor abdominal o en Dolor lumbar
polaquiuria fosa renal
Convulsiones Hematuria Convulsin febril Orina turbia y ftida
macroscpica
Septicemia Septicemia, Enuresis
meningismo
Hepatoesplenomegalia Convulsiones febriles Retencin urinaria
21.7 Factores de riesgo.

Sexo femenino, varn no circuncidado, reflujo vesicoureteral, aprendizajedel control de esfnteres,
disfuncin miccional, uropata obstructiva, instrumentacin uretral, limpieza en direccin
anteroposterior en las nias, ropa interior ajustada, infestacin por oxiuros, estreimiento, bacterias
con fimbrias, anomalas anatmicas, adherencia de labios menores, vejiga neurognica, actividad
sexual, embarazo.
Inmediatas: sepsis, especialmente en recin nacidos.
Tardas: Insuficiencia renal crnica, hipertensin arterial (pueden presentarse debido a alteraciones
anatmicas o funcionales), preeclampsia en adolescentes.

- Prueba rpida con tiras reactivas de orina: se considera positiva cuando se encuentran tres o
ms de los siguientes hallazgos: estearasas leucocitarias, leucocitos, nitritos, proteinuria.
- Urocultivo:Permite el diagnstico de certeza; para su realizacin, se debe recolectar la

muestra de la manera ms asptica posible, evitar la contaminacin de la misma y realizar el
anlisis antes de treinta minutos de haber recolectado la muestra. Si la muestra no es
procesada prontamente, debe ser refrigerada para prevenir el crecimiento de
microorganismos. De acuerdo a la disponibilidad, se debe indicar inicialmente el urocultivo.
La puncin supra pbica es el mtodo de recoleccin ms recomendable en recin nacidos y lactantes
el cual debe ser realizado en el segundo nivel por personal con experiencia, en caso contrario se debe
colocar una bolsa recolectora realizando previamente la limpieza del rea perineal.
120
En los nios con control de esfnteres se debe recolectar la muestra de orina a la mitad de la miccin
despus de limpiar el meato uretral con una solucin de yodo povidona y enjuagar despus con
abundante agua o solucin salina normal estril. En las nias se deben separar manualmente los
labios mayores y menores para evitar la contaminacin de la orina o el contacto con la piel. En los
nios no circuncidados se retraer el prepucio; si no se retrae, el mtodo no resulta fiable.
Criterios para interpretacion del urocultivo.

Metodo de Recuento de UFC/ml Interpretacin
recoleccin
Puncin supra Cualquier recuento de bacilos Gram Diagnstico positivo para IU
pbica negativos o positivos. (Probabilidad mayor de 99%)
Ms de 5000 cocos Gram positivos en
adolescentes
Cateterismo vesical Ms de 50,000 Diagnstico positivo para IU
transurethral (Probabilidad mayor del 95%)
Entre 10,000 - 50,000 Infeccin probable segn patgeno y
cuadro clnico.
Menos de 10,000 Infeccin muy poco probable
Orina limpia Mayor de 100,000 Infeccin muy probable
recolectada a mitad
de la miccin Entre 10,000 100,000 Dudoso y repetir
Bolsa recolectora, Mayor de 100,000 Infeccin probable
Mayor de10,000 Dudoso y repetir
Menor de 10,000 Infeccin poco probable

Fuente: Pleits S. Ernesto 2008. Infectologa peditrica prctica pg. 87.
Los estudios de imagen estn indicados en:

a) Pielonefritis aguda.
b) Primera IU en nios y primera IU en nias menores de tres aos de edad.
c) Segunda infeccin en nias mayores de tres aos de edad.
d) Primera infeccin en nios de cualquier edad con historia familiar de IVU; anomalas del tracto
urinario, patrn urinario anormal, incontinencia, hipertensin o falla en el crecimiento.
Estudios de imagen para apoyo diagnstico de IU.

Ultrasonografa del Pielograma Uretrocistografa Gammagrafa o centellografa TAC
tracto urinario intravenoso miccional
Realizar en todos los Presenta el En todos los nios Se emplea la gammagrafa Prueba
nios con IU en los tamao de los menores de cinco dinmica que utiliza DTPA (cido diagnstica
primeros siete das riones, posibles aos el examen dietilen-triamino-penta-actico. definitiva de
despus del diagnstico anormalidades de debe ser hecho en Marcado con Te99m ). Determina la pielonefritis
(si el paciente tiene clices, ausencia de existencia de una obstruccin (rara vez se
apariencia toxica, debe dilataciones bacteriuria por un funcional o anatmica en pacientes necesita para
realizarse inmediatamente ureterales y perodo mnimo de con dilatacin ureteral. establecer
por una persona esclerosis renal. cuatro semanas La gammagrafa esttica utiliza diagnstico).
experimentada. Descarta Detecta bajo anestesia DMSA (cido dimercapto-Succnico
99m
hidronefrosis, abscesos cicatrizacin renal general para con Te ).Es el mtodo ms
renales o perirenales, y dilatacin examinar el reflujo sensible para deteccin decicatrices
pionefrosis. No detecta ureteral. vesico uretral. renales. Tambindetecta focos de
cicatrizacin renal. pielonefritis.
Fuente: Pleits S. Ernesto 2008 Infectologa peditrica prctica pg. 87.
121
Estudio de imgenes recomendados para nios menores de seis meses de edad.
Tipo de imagen Buena respuesta a tratamiento IU
antes de cuarenta y ocho horas recurrente
USG durante la infeccin aguda No Si
USG en 6 semanas Si No
Cistoureterograma miccional No Si
TAC, 4 a 6 meses despus de la infeccin No Si
aguda
Fuente: National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health Urinary tract Infection in Children
Clinical Guide Line London Agosto 2007.

Apendicitis aguda (en Oxiuriasis Infecciones por
preescolares y Vaginosis Chlamydia
escolares). Abuso sexual Hipercalciuria ideoptica
Litiasis Gonorrea
21.11 Tratamiento.
Dieta sin restriccin,recomendar el incremento de la ingesta de lquidos, reposo durante el perodo
sintomtico, indicar antibitico emprico y evaluar posteriormente la teraputica de acuerdo al
resultado del antibiograma.
Tratamiento de infecciones urinarias.

Entidad Nivel de Atencin Duracin del Tratamiento
Nosolgica tratamiento
antimicrobiano
Bacteriuria Primer nivel 7 a 10 das La eleccin de la droga depende
asintomtica (Ecos especializado) de los resultados del cultivo y
antibiograma
Cistitis aguda Primer nivel 7 a 10 das. TMP/SMX (escoge) o
(Ecos especializado) Amoxicilina/Acido Clavulanico o
Nitrofurantona
Pielonefritis Segundo nivel si no presenta 10 a 14 das. Ampicilina + aminoglucsido
aguda complicaciones (escoge) o
Tercer nivel ante complicaciones Cefalosporina de 3a generacin
o secuelas. (cefotaxima ceftriaxona).
IVU recurrente Segundo nivel para estudio por 10 a 14 das. Cefuroxima
imgenes
o Tercer nivel si hay secuelas o
complicaciones
Fuente: Comit para la Elaboracin de Guas de Atencin Hospitalaria. MINSAL. 2011.
Si la respuesta al tratamiento emprico es favorable y es la primera vez del cuadro, se debe continuar
con el seguimiento en el Ecos familiar, en caso contrario se debe enviar al Ecos especializado.
Los pacientes que cumplan los criterios de hospitalizacin se deben referir al segundo nivel; los
pacientes que requieran estudios de imagen por infecciones urinarias recurrentes, complicaciones o
sospecha de anomalas urinarias, se deben referir al tercer nivel para ser evaluados y tratados por
urlogo o nefrlogo pediatra.
Los antibiticos utilizados y sus dosis correspondientes se presentan a continuacin:

TMP/SMX (6 a 12 mg/kg/da dividido en cada doce horas) en base al trimetroprim.
Amoxicilina/Acido clavulnico: En el menor de tres meses: 30 mg/kg/da, dividido en dos
dosis; en el mayor de tres meses: 25 45 mg/kg/da, dividido en dos dosis.
Nitrofurantona (5 a 7 mg/kg/ da dividido cada seis horas)
122
Ampicilina 100 mg/kg/da (dividido cada seis horas)
Gentamicina 7.5 mg/kg/da; dividido en dos dosis
Amikacina 15 mg/kg/da una vez al da o dividido en dos dosis.
Ceftriaxona 75 mg/kg/da en una o dos dosis
Cefotaxima 150 mg/kg/da dividido cada seis horas
La profilaxis antimicrobiana con TMP/SMX a 2 mg/kg/da o nitrofurantona 1 2 mg/kg/da, por la

noche en forma continua durante seis a doce meses. Este tratamiento debe ser indicado por
especialista, no es rutinario sino en pacientes con malformacin de vas urinarias.
21.12 Criterios de hospitalizacin.

Nios recin nacidos.
Lactantes menores de seis meses de edad con retencin urinaria.
Nios con aspecto txico.
Intolerancia a la va oral.
Deshidratacin.

Mejora clnica evidente.
Tolera la va oral.
Cuarenta y ocho horas sin fiebre.
Conocer la sensibilidad del germen.
Ausencia de riesgo social.
21.14 Controles de seguimiento.

Se debe reevaluar al paciente en cuarenta y ocho horas despus de iniciar el tratamiento
antimicrobiano, en este perodo debe haber mejora clnica evidente.
Si la sintomatologa persiste igual se debe reexaminar al paciente, de acuerdo a los hallazgos
encontrados, indicar nuevo antibitico, urocultivo y citar en cuarenta y ocho horas.
Si la evaluacin es favorable se debe completar el tratamiento por diez das.
El urocultivo se debe repetir al finalizar el tratamiento, asimismo se debe controlar al paciente a los primer,
tercero, sexto y duodcimo meses despus con urocultivo.
En los pacientes que tienen dao anatmico o funcional con infeccin complicada se debe hacer control
morfolgico y funcional; la frecuencia de los controles depender de cada caso en particular.
dipensarizacin.
21.15 Flujograma.
123
ALGORITMO DE INFECCIN DE TRACTO URINARIO
Presencia de bacterias en cualquier punto del tracto urinario, desde la uretra hasta el parnquima
renal, acompaada o no de signos y sntomas generales de infeccin o de la funcin de las vas
urinarias.
CLASIFICAR
SEGN
EDAD
RECIEN NACIDOS: LACTANTES DE 3 MESES A 2 PREESCOLARES Fiebre con o sin ESCOLARES Y ADOLESCENTES fiebre,
fiebre, febrcula AOS DE EDAD: fiebre, letargia, calofros, disuria, poliaquiuria, fallo escalofro, puo percusin positiva, disuria,
hipotermia, letargia, irritabilidad, llanto miccional, de medro, hematuria, orina turbia o poliaquiuria, urgencia urinaria, vmito, anorexia,
irritabilidad, vomito, fallo de medro, vmitos, diarrea, maloliente, vmito, diarrea, letargia y dolor lumbar, orina turbia y ftida y dolor
diarrea, rechazo al rechazo al alimento, palidez o anorexia, dolor abdominal o en fosa abdominal.
alimento, ictericia cianosis, orina turbia y ftida, renal, convulsin febril, enuresis y
convulsiones, poliaquiuria hematuria retencin urinaria
septicemia, macroscpica, Septicemia,
hepatoesplenomegalia meningismo, convulsiones
OTROS HALLAZGOS Y
ANTECEDENTES: febriles
Malformaciones
referentes al TU
Oligohidramnios
Esterasas
leucocitarias
positivas TIRA REACTIVA
Leucocitos EN ORINA BUSCAR OTRA
presentes O
Nitritos positivos EXAMEN GENERAL DE ORINA
NO PATOLOGIA
Cilindros COMPATIBLE CON ITU INFECCIOSA
leucocitarios
presentes
Proteinuria Tratamiento segn edad
Menor de 3meses de edad: Ampicilina +

SI aminoglucsido cefalosporina de tercera
generacin
Nios RN y
lactantes < 6
Lactantes ,preescolares y escolares:
meses. TMP/SMX Amoxicilina/ Ac. Clavulnico
Estabilizarlo y referirlo Fimosis Adolescentes:TMP/SMX ciproloxacina o
Reune apretada
a Hospital de II Apariencia
nitrofurantoina
SI criterios de txica.
ingreso Intolerancia a la
va oral.
Riesgo social
Patologa
NO asociada
NO
MEJORIA NO
Cistitis aguda: TMP/SMX (escoge) o
Iniciar tratamiento emprico En ECO Amoxicilina/Acido Clavulanico o
Estabilizarlo y especializado o comunitario segn edad y
Nitrofurantona por 7 a 10 das
referirlo a Hospital tomar urocultivo con muestra limpia
Pielonefritis aguda: Ampicilina +
Referencia (para aminoglucsido (escoge) o Cefalosporina
SI
estudio de imgenes) EN 48 H. de 3a generacin por 10 a 14 das.
MEJORIA
CLINICA O
CONSULTA
AMBULATORIA ANTIBIOGRAMA
DE SUB- SENSIBLE
1a vez ESPECIALIDAD
NO Est. Imgenes
Positivo
TRATAMIENTO Y SI
SI NO EVALUACIN ALTA Y
SI
POR UROLOGO SEGUMIENTO
SEGUMIENTO SI MEJORIA SEGN
ECOS GRUPO
ESPECIALIZADO SEGUIMIENTO DISPENSARIAL
EN ECO
COMUNITARIO
Page 1
124
22. Varicela CIE10: B.01
22.1 Generalidades.
Es provocada por el virus de la varicela - zoster, caracterizndose por una infeccin primaria, que se
manifiesta como varicela y conduce al establecimiento de una infeccin latente, que dura toda la vida,
en las neuronas de los ganglios sensitivos. La reactivacin de la infeccin latente causa el herpes
zoster y en muchas ocasiones su complicacin principal, la neuralgia post-herptica.
Es una enfermedad leve de la infancia pero que puede complicarse en nios por lo dems sanos; su
morbilidad y mortalidad aumenta en adolescentes, adultos y personas inmunocomprometidas, lo cual
les predispone a infecciones graves por estreptococo del grupo A y Stafilococo aureus, a pesar de ello
es una enfermedad que puede tratarse con frmacos antivirales y la infeccin inicial se puede prevenir
mediante la inmunizacin.
22.2 Definicin.
Es una enfermedad exantemtica febril aguda de la infancia, pero puede manifestarse a cualquier
edad, su gravedad tambin se relaciona con el aumento de la edad, a pesar de tener carcter
autolimitado, provoca cuatro tipos de infecciones: primarias, secundarias, latentes, y recurrentes,
adems se asocia a complicaciones graves entre ellas las sobreinfecciones bacterianas.
22.3 Epidemiologia.
Los seres humanos son la nica fuente de infeccin de este virus altamente contagioso,
presentndose con mayor frecuencia antes de los quince aos de edad.
En Estados Unidos el mayor descenso ocurri en nios de uno a cuatro aos de edad, con una
disminucin de la mortalidad superior al 92%; seguido de los nios de cinco a nueve aos, con un
descenso del 89%; sin embargo los descensos se produjeron incluso entre los nios menores de doce
meses por efectos indirectos.

Educacin sobre medidas de higiene personal.
Prevenir el contacto de nios enfermos con sanos en lugares donde haya alta concentracin de nios.
Aislamiento de pacientes infectados.
Vacunacin contra el virus varicela zoster.
22.5 Etiologa o clasificacin.

El herpes virus humano neurotrpico, varicela-zoster.

El periodo de incubacin de la enfermedad puede ser de catorce a diecisis das y oscilar entre diez y
veintin das. Se caracteriza por presentar: fiebre, malestar general, anorexia, cefalea y en ocasiones
dolor abdominal leve, veinticuatro - cuarenta y ocho horas antes de iniciar el exantema.
La fiebre, suele ser moderada, pero en algunas ocasiones puede llegar a 41C.
Los sntomas generales persisten de dos a cuatro das despus del comienzo del exantema.
Adems del exantema, en raras ocasiones se puede observar enantema.
La lesin inicial, consiste en mculas eritematosas, muy pruriginosas, que se convierten en ppulas,
despus en vesculas llenas de lquido claro, cuyo enturbiamiento y umbilicacin comienza a las
veinticuatro a cuarenta y ocho horas, luego pasando a la fase de costras.
Su distribucin habitual es predominantemente central, apareciendo primero en cuero cabelludo, cara,
o tronco, luego extremidades.
Una de las caractersticas principales de la varicela es que se pueden encontrar lesiones de manera
simultnea en varias fases.
125
22.7 Diagnstico.
El diagnstico es clnico por la identificacin de las lesiones caractersticas de la varicela.

Infeccin por virus herpes simple, Enterovirus, Rickettsiosis exantemtica, Stafiloccocus aureus,
reacciones a frmacos, dermatitis por contacto, prurigo por insectos.
22.9 Tratamiento.
La mayora de los pacientes no necesitan manejo especfico con antivirales ya que es una
enfermedad autolimitada.
El tratamiento es sintomtico.
- Clorfeniramina 0.35 mg/kg/da, va oral, cada ocho horas.
- Acetaminofn 10 mg/kg/dosis, va oral, cada cuatro o seis horas.
En los pacientes con criterios de riesgo como desnutricin o inmunodepresin, entre otros, el
tratamiento de eleccin es aciclovir oral a 20 mg/kg/dosis (mximo 800 mg/dosis), cuatro dosis al da,
durante cinco das. Debe iniciarse lo antes posible, preferiblemente dentro de las veinticuatro horas de
iniciado el exantema y su beneficio es dudoso si se retrasa ms de setenta y dos horas de iniciado el
exantema.
Indicaciones: Varicela no complicada, noembarazadas, nios mayores de doce meses que sufran
trastornos crnicos cutneos o pulmonares, que estn recibiendo esteroides a corto plazo,
intermitente o en aerosol, pacientes tratados con salicilatos a largo plazo, casos secundarios ocurridos
con contactos domsticos, nios mayores o iguales a dos aos (menor de cuarenta kilogramos), Si el
nio tiene ms de cuarenta kilogramos, debe ser tratado con dosis de adulto.
Leves: imptigo.
Graves: Sndromes purpricos manifestado por vesculas hemorrgicas, hematuria o hemorragia
digestiva o trombocitopenia entre otros, trastornos del sistema nervioso central como encefalitis y
ataxia cerebelosa, entre otros; infecciones bacterianas por estreptococo del grupo A o Stafiloccocus
aureus, neumona que suele comenzar de uno a seis das despus del exantema, sndrome
hemoltico-urmico, orquitis, miocarditis, artritis, hepatitis, sndrome nefrtico.

Primer nivel: Los casos que no presenten complicaciones y aquellos con complicaciones leves sern
atendidos por el personal de los Ecos familiar y especializado respectivamente.
Segundo y tercer nivel, atendern los casos con complicaciones graves segn la capacidad instalada
tanto en insumos mdicos como sub-especialidades.

Criterios de ingreso.
En su mayora no ameritan ingreso. Cuando se sospeche o se confirme alguna de las complicaciones
graves ya descritas se debe ingresar al paciente.
Criterios de alta.
Se indicar el alta al cuando se presente mejora clnica y al resolver las complicaciones que
motivaron el ingreso.
Se debe indicar seguimiento en la especialidad respectiva, si hubo secuelas generadas por las
complicaciones o en pacientes inmunocomprometidos con patologas de base.
22.13 Flujograma.
126
ALGORITMO PARA MANEJO DE VARICELA
Enfermedad exantemtica febril aguda de la infancia

que se puede manifestar a cualquier edad, de carcter autolimitado y
que presenta cuatro tipos de lesiones primarias, secundarias, latentes
y recurrentes.
DIAGNSTICO
CLNICO
Fiebre
Malestar general
Anorexia
Exantema
Enantema
Maculas
eritematosas ECO Familiar o Complicaciones
Vesculas Especializado Leves: hepatitis,
umbilicadas trombocitopenia
Prurito Graves: neumona,
celulitis, Sd. urmico
hemoltico, orquitis,
PRESENTA miocarditis, artritis, Sd
SI
COMPLICACIONES NO nefrtico
Leves o Graves
Tratamiento
Referir a Hospital de 2 o 3 nivel ECO Familiar
segn caso clnico
TRATAMIENTO SEGN < 2 aos:
COMPLICACIN PRESENTADA Clorfeniramina 0.35mg/kg/da cada 8 hrs
Acetaminofen 10mg/kg/dosis cada 4-6hrs
> 2 aos:
Aciclovir 20mg/kg/dosis cada 6 horas por
5 das Clorfeniramina 0.35mg/kg/da cada
8 horas
Acetaminofen 10mg/kg/dosis cada 4-
6horas
Clasifique al
NO
alta: secuelas
SI
Alta y seguimiento en Alta y seguimiento

consulta ambularoria con segn grupo
subespecialista en dispensarial
Hospital de 2 o 3
127
23. Imptigo (CIE10: L-01).
23.1 Generalidades.
Es una infeccin bacteriana superficial de la piel, ms comn de la infancia, usualmente leve, con
buen pronstico.
23.2 Definicin.
Lesin de la piel originada por alteraciones de la barrera cutnea, a causa de cortes, picaduras de
insectos, entre otros, en los casos de imptigo no buloso y en el buloso las lesiones ocurren en piel
sana.
23.3 Epidemiologa.
Su prevalencia vara con la estacin del ao y es ms frecuente en meses clidos del verano, en
personas con mala higiene y que viven en hacinamiento. El Staphylococcus aureus se observa en
lesiones de todas las edades, en cambio en Streptococcus beta hemoltico del grupo A, se cultiva ms
frecuentemente en nios de edad preescolar y es raro antes de los dos aos, excepto en reas
endmicas. La mayor incidencia ocurre entre los dos y seis aos.
23.4 Etiologa o clasificacin.

Imptigo no buloso:es causado por Staphylococcus aureus, Streptococcus beta hemolticodel grupo
A
Impetigo buloso: causado por Staphylococcus aureus.
Ms del 70% corresponde al no buloso, las lesiones se deben a picaduras de insectos, abrasiones,
laceraciones, varicela, escabiosis, pediculosis y quemaduras.
Imptigo no buloso.
Se caracteriza por una lesin inicial a causa de la prdida de solucin de continuidad de la piel como
puerta de entrada al microorganismo, la infeccin se extiende a otras partes del cuerpo a travs de los
dedos, la ropa y las toallas; caracterizadas por pequeas ppulas eritematosas que rpidamente
evolucionan a una vescula de pared delgada y base eritematosa, se rompen rpidamente y forman un
exudado que se seca formando costras amarillentas melicricas (lesin caracterstica), menor de dos
centmetros de dimetro.
Las lesiones aparecen en cualquier localizacin, pero son ms frecuentes en cara y extremidades. Se
acompaa de adenitis regional y prurito ocasionalmente, no hay fiebre, ni dolor. Cuando la causa es el
Streptococus beta hemoltico del grupo A, en la nasofaringe se observan escoriaciones
impetiginizadas.
Imptigo buloso.
Se presenta en piel previamente sana, como ampollas flcidas transparentes menores de tres
centmetros de dimetro, adems aparecen ampollas superficiales de paredes lisas con contenido
inicialmente transparente y posteriormente turbio. La ampolla se rompe con facilidad dejando una
superficie erosiva eritematosa con apariencia exudativa que se cubre de una costra fina (lesin
caracterstica). Las lesiones aparecen agrupadas en nmero de tres a seis limitadas a una zona.
Aunque pueden aparecer en cualquier rea de la superficie corporal, lo ms frecuente es que
aparezcan a nivel periorificial en cara y ano as como en las extremidades. La variedad buloso es una
manifestacin local del sndrome de piel escaldada por Staphylococcus aureus.
23.6 Criterios diagnsticos o exmenes de laboratorio.

El diagnstico es clnico.
Los cultivos del lquido de una ampolla intacta o una placa exudativa que identifican al microorganismo
etiolgico, estarn limitados a cuadros recidivantes, falla teraputica o sospecha de inmunodeficiencia.
128
Imptigo no buloso: Infeccin vrica: herpes simple y varicela zoster; infeccin mictica, infecciones
parasitarias como escabiosis y pediculosis de la cabeza.
Imptigo buloso: Epidermolisis ampollosa, dermatitis alrgica de contacto, quemaduras, eritema
multiforme, pnfigo, penfigoide ampolloso.
23.8 Tratamiento.
En casos leves y localizados:cido fusdico tpico tres veces al da, durante cinco a siete das.
Afectacin ms extensa: claritromicina 15 mg/kg/veinticuatro horas dividido en dos dosis al da por
cinco a siete das.
Cuando existe resistencia a la claritromicina:
Dicloxacilina (15 - 25 mg/kg/dia, cada seis horas, por va oral).
Amoxicilina y cido clavulnico (60 mg/kg/da, cada ocho horas, por va oral), en base a
amoxicilina.
Clindamicina (10 - 30 mg/kg/da, cada seis horas, por va oral).
La eleccin entre estos frmacos va a depender de la disponibilidad local.
Estafilococo aureus: sndrome de piel escaldada, choque txico, osteomielitis, neumona, artritis
sptica (son complicaciones potenciales pero infrecuentes).
Estreptococo beta hemoltico del grupo A (cepas nefritgenas): glomerulonefritis
postestreptocccica aguda, el grupo de edad ms afectado corresponde a escolares entre tres y siete
aos. El periodo de latencia entre el imptigo y la glomerulonefritis es de dieciocho a veintin das.
Estreptocccicas: linfangitis, linfadenitis supurativa, psoriasis en gota y escarlatina (ocasionales).

Primer nivel de atencin, el personal de los Ecos familiar atendern a todos los pacientes; se referirn
para recibir atencin por el personal de los Ecos especializado, los casos de falla teraputica.
Se deben referir al segundo nivel de atencin los pacientes que presenten complicaciones de acuerdo
a la severidad. Se deben referir al tercer nivel los pacientes con necesidad de ser evaluados por sub-
especialista por complicaciones severas, como en casos de glomerulonefritis post-estreptococica,
sndrome de piel escaldada, choque txico.
Los pacientes que hayan sido referidos deben ser retornados al nivel de atencin de origen para su
respectivo seguimiento y control segn grupo dispensarial al resolver las complicaciones que
generaron su referencia.

- Si el paciente fue ingresado, ser dado de alta al completar el tratamiento y resolver
complicaciones secundarias.
- Se debe indicar seguimiento en la especialidad respectiva, si hubieron secuelas generadas
por las complicaciones.
- El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado,

- Educacin sobre medidas higiene personal.
-
23.13 Flujograma.
129
ALGORITMO DE IMPETIGO
Lesin superficial de la piel originada por alteraciones de la barrera cutnea,
a causa de cortes, picaduras de insectos, etc. en los casos de imptigo no
ampolloso y en el ampolloso las lesiones ocurren en piel sana
AMPOLLOSO
Piel sana:
NO AMPOLLOSO: ampollas flcidas transparentes < de 3cms de
Lesiones precedida por: ECO comunitario o
dimetro, se rompe con facilidad dejando
Picaduras de insectos familiar
superficie erosiva eritematosa exudativa que se
abrasiones, laceraciones, varicela, escabiosis, cubre de una costra fina (lesin caracterstica).
pediculosis y quemaduras leves. Lesiones agrupadas en nmero de 3 a 6
ms frecuentes en cara y extremidades limitadas a una zona. Pueden aparecer en
provocando lesiones papulo-vesiculares con Diagnostico: cualquier rea de la superficie corporal, ms
reas localizadas de eritema que frecuente es que aparezcan en cara,
se vuelve purulenta, luego costra gruesa de color miel Clinico
periorificiales y en las extremidades
(costra melicricas) menor de 2cm de dimetro
linfadenitis regional, a veces prurito, ausencia de fiebre
y dolor
S. aureus (fagogrupo 2): Sd de piel
escaldada, Shock Toxico
Stafilococo: Osteomielitis, Artritis
Sptica, Neumona (poco frecuentes)
Hospital 2 o 3 S. B hemolitico grupo A (cepa
Nefritogena): Glomerulonefritis post-
nivel de acuerdo a SI COMPLICACIONES:
estreptococica
capacidad instalada Streptococica: linfangitis, linfadenitis
supurativa, psoriasis en gota,
escarlatina
Tratamiento de
acuerdo a TRATAMIENTO
complicacin -Claritromicina 15 mg/kg/24 horas dividido en dos dosis al
NO da por 5 - 7 das.
Cuando existe resistencia a la Claritromicina:

-Dicloxacilina (15-25 mg/kg/dia, C/6hrs, VO)
Evaluar
NO secuela SI -Amoxicilina mas acido clavulnico (60 mg/kg/da, C/8hrs,
VO), en base a Amoxicilina.
-Clindamicina (10-30 mg/kg/da, C/6hrs, VO
Seguimiento en Seguimiento de secuela segn

ECO Especializado subespecialista correspondiente
NO Mejora SI
Evaluar si
tratamiento fue
adecuado o hay Completar tratamiento y
resistencia a ATB seguimiento segn grupo
dispensarial
Referencia a ECO
especializado NO Mejora SI
Page 1
130
24. Escabiosis.
24.1 Generalidades.
Es una infestacin de la piel, producida por un ectoparsito, es ms frecuente en estratos
socioeconmicos bajos, en personas con deficiente higiene personal.
El factor ms importante que determina el contagio es el contacto fsico extenso y duradero con una
persona afectada. Las personas con mayor riesgo son los nios y la pareja sexual de un individuo
afectado. En raras ocasiones se transmite a travs de fmites, dado que el caro muere en dos o tres
das fuera de la superficie cutnea.
24.2 Definicin.
Es la infestacin de la capa superior de la epidermis donde la hembra adulta del caro Sarcoptes
scabiei variantes hominis, crea tneles serpiginosos.
24.3 Epidemiologia.
Es un problema de distribucin mundial y endmico, que ocurre en ciclos de quince a treinta aos y
afecta a personas de todos los niveles socio-econmicos, siendo los ms vulnerables los que viven en
hacinamiento, independientemente de su higiene personal, afecta a cualquier edad y ambos sexos.
24.4 Etiologia.
La hembra del acaro Sarcoptes scabiei, variedad hominis.

El periodo de incubacin sin exposicin previa de cuatro a seis semanas, mientras que con exposicin
previa es de uno a cuatro das. La infestacin inicial se sigue de un periodo de latencia de un mes.
El primer signo de la infestacin son las ppulas eritematosas de uno a dos milmetros de dimetro
que pueden encontrarse excoriadas, costrosas y descamadas. La lesin clsica, (patognomnica)
son tneles alargados color gris o blanquecinos, tortuosos, de aspecto de hebra (en lactantes pueden
no verse y se observan ampollas o pstulas). Se presenta prurito intenso a predomino nocturno.
Pueden presentarse ndulos escabiticos como respuesta granulomatosa a los antgenos de caros
muertos y las heces, los cuales aparecen en genitales, ingles y axilas. En nios menores de dos
aos: la erupcin ocurre en cabeza, cuello, palmas y plantas. En nios mayores y adultos los sitios
predilectos son pliegues interdigitales, caras flexoras de muecas, superficies extensoras de codos,
pliegues axilares anteriores, cintura, muslos, ombligo, genitales, areolas, abdomen, pliegue interglteo
y glteos.
Sarna noruega: variante muy contagiosa de escabiosis humana que ocurre en personas
inmunodeprimidas, con retraso mental y tratados con esteroides tpicos.

El diagnstico es clnico.
24.7 Exmenes de laboratorio.

Puede realizarse la identificacin del caro, huevos o sus heces provenientes de raspados de ppulas
o tneles intactos, preferentemente de la porcin terminal.

Lesiones ppulo-vesiculosas: Urticaria papulosa, varicela, exantemas vrico y medicamentoso,
dermatitis herpetiforme y foliculitis.
Lesiones eczematosas: dermatitis atpica y seborreica.
24.9 Tratamiento.
Medidas generales.
131
Tratamiento de eleccin: Permetrina al 5% en crema o locin, en lactantes, escolares, embarazadas y
mujeres en periodo de lactancia.
Los nios menores de dos meses se deben referir a dermatologa, para su tratamiento especfico.
La permetrina, en lactantes debe aplicarse desde el cuero cabelludo al resto del cuerpo, respetando
la cara, despus de ocho a doce horas, retirar con un bao vigoroso, repitiendo el tratamiento en una
semana.
Para el prurito se debe indicar loratadina (5mg/5ml) 0.2 mg/kg/da una vez al da.
La transmisin de los caros es poco probable posterior a veinticuatro horas de tratamiento.
Infecciones bacterianas secundarias.

Primer nivel, todos los casos, sern atendidos por el personal de los Ecos familiar.
El personal de los Ecos especializado atendern los casos refractarios al tratamiento, o con lesiones
impetiginizadas que no responden al tratamiento. En caso de riesgo social o impetiginizacin severa
que abarque ms del 60% de la superficie corporal o en nios menores de dos meses es necesaria la
hospitalizacin

En su mayora no ameritan ingreso, pero si ste fue necesario, ser dado de alta al completar
tratamiento y resolver complicaciones secundarias.
Seguimiento en el Ecos familiar y especializado, y en algunos casos en la especialidad
respectiva, si se presentaron complicaciones.

Educacin sobre medidas de higiene personal.
Tratamiento oportuno de pacientes.
Identificacin de sntomas en el resto de miembros de la familia.
24.14 Flujograma.
132
ALGORITMO DEL MANEJO DE LA ESCABIASIS EN NIOS
Infestacin de la epidermis por la hembra adulta del sarcoptes escabiei donde crea tneles, que habita, se Thursday, June 09, 2011
aparea reproduce y muere y su descendencia repite el ciclo
DISTRIBUCIN DE
DISTRIBUCIN DE LESIONES EN
LESIONES EN < 2 AOS
> 2 AOS
Erupcin en cuello,
ECO-FAMILIAR O Pliegues interdigitales
palmas y plantas
ESPECIALIZADO Cara flexora de muecas
Superficies extensoras de codos
Abdomen y areolas
Pliegues intergluteos y genitales.
HACER
PERMETRINA AL 5%, en locin
DIAGNOSTICO NEGATIVA CLNICA POSITIVA < 2 MESES NO
o crema por 8 a 12 horas, aplicar
DIFERENCIAL despues del bao.
Antihistaminicos: Loratadina 0.1mg/
SI kg/da PO en 1 dosis, o
NO clorfeniramina 0.35 mg/kg/da cada
Referir a Dermatlogo de la 8 horas.
Repetir tratamiento en una semana
Red
HOSPITAL para manejo especifico
RIESGO REEVALUCIN
DE REFERENCIA PARA SOCIAL EN ECO
PRUEBAS SI
O CRITERIOS DE ESPECIALIZADO
COMPLEMENTARIAS INGRESO POR PEDIATRA
NO MEJORA
COMPLETAR TRATAMIENTO Y
SEGUIMIENTO EN ECO-FAMILIAR SI
SEGN GRUPO DISPENSARIAL
Page 1
133
25. Anemia ferropnica (CIE-10 D50.9).
25.1 Generalidades.
Constituye un importante problema de salud pblica, afecta a un gran nmero de nios,
independientemente del grado de desarrollo del pas, es de mayor prevalencia en los pases en vas
de desarrollo.
En general, se presenta cuando no se absorbe una cantidad suficiente dehierro para satisfacer los
requerimientos del organismo, es dada por unaingesta inadecuada de hierro, un aumentoen las
necesidades o a causa de una prdida sangunea crnica. La manifestacin clnica de la anemia es por
lo tanto, consecuencia de un desbalance en la homeostasis del hierro.
25.2 Definicin.
La anemia ferropnica se define como el descenso de la concentracin de la hemoglobina en sangre,
secundario a una disminucin de la concentracin de hierro en el organismo ya sea por un aporte
insuficiente, un aumento del consumo o a un exceso de las prdidas. Generalmente los glbulos rojos
son de menor tamao (Volumen corpuscular medio VCM inferior a 80 fL).
Valores promedio normales de hemoglobina (g/dl) durante los primeros tres meses de vida
segn peso de nacimiento.
Edad Peso de nacimiento
< 1.000 g 1.001-1.500 g 1.501-2.000 g > 2.000 g
Nacimiento 16,5 (13,5) 16,5 (13,5) 16,5 (13,5) 16,5 (13,5)
24 horas 19,3 (15,4) 18,8 (14,6) 19,4 (15,6) 19,3 (14,9)
2 semanas 16,0 (13,6) 16,3 (11,3) 14,8 (11,8) 16,6 (13,4)
1 mes 10,0 (6,8) 10,9 (8,7) 11,5 (8,2) 13,9 (10,0)
2 meses 8,0 (7,1) 8,8 (7,1) 9,4 (8,0) 11,2 (9,4)
3 meses 8,9 (7,9) 9,8 (8,9) 10,2 (9,3) 11,5 (9,5)
Los valores entre parntesis expresan el lmite inferior normal (media - 2DE).
Fuente: Guasde diagnstico y tratamiento. Anemia por deficiencia de hierro. Sociedad Boliviana de Pediatra.
Valores normales de hemoglobina y hematocrito durante la infancia y la adolescencia.

Edad Hemoglobina (g/dl) Hematocrito (%)
6 meses 11,5 (9,5) 35 (29)
12 meses 11,7 (10,0) 36 (31)
1 a 2 aos 12,0 (10,5) 36 (33)
2 a 6 aos 12,5 (11,5) 37 (34)
6 a 12 aos 13,5 (11,5) 40 (35)
12 a 18 aos-mujer 14,0 (12,0) 41 (36)
12 a 18 aos-varn 14,5 (13,0) 43 (37)
Los valores entre parntesis expresan el lmite inferior normal (media - 2DE).
Fuente: Guasde diagnstico y tratamiento. Anemia por deficiencia de hierro. Sociedad Boliviana de Pediatra
25.3 Epidemiologia.
Es la anemia ms frecuente en el mundo, se presenta entre el 66 y el 80% de la poblacin. Tiene una
mayor prevalencia en los pases endesarrollo, pero tambin es un problema de salud grave en los
pases desarrollados. Estudios realizados en las poblaciones de alto riesgo como nios y mujeres en
edad frtil han demostrado que la prevalencia de ferropenia oscila entre el 50% en pases en
desarrollo y el 10% en aquellos con programas de prevencin establecidos.
134
25.4 Etiologa.
Dficit en el aporte nutricional de hierro.
Inadecuada absorcin de hierro en tracto intestinal.
Prdidas excesivas de sangre por diversas vas.
25.5 Clasificacin.
Grado leve:
Los pacientes no presentan manifestaciones clnicas evidentes y el diagnstico se hace en base a los
hallazgos de laboratorio. En estos casos, la sospecha clnica debe fundamentarse en el interrogatorio
de datos sobre la calidad y cantidad de la dieta, incremento de los requerimientos o prdidas
sanguneas previas.
Grado moderado o grave:

Palidez, que debe buscarse en conjuntivas palpebrales, mucosas orales, lechos ungueales y palma de
las manos, anorexia, decaimiento y astenia, soplos funcionales y taquicardia, cardiomegalia de grado
variable, dificultad para ganar peso, cabello fino y quebradizo, coiloniquia, platoniquia, atrofia de las
papilas de la lengua, geofagia (pica), meteorismo ocasionado por alteraciones en la funcin del
intestino delgado, susceptibilidad a las infecciones.

En un inicio los pacientes con anemia no presentan manifestaciones, la sospecha clnica debe
fundamentarse en una historia detallada; las manifestaciones clnicas estn descritas segn el grado
de la anemia.
25.7 Criterios diagnsticos, exmenes de laboratorio.

Si la sospecha diagnstica de anemia ferropnica, tiene un alto grado de certeza por clnica y no se
encuentran hallazgos sugestivos de otras enfermedades hematolgicas, el hemograma y un frotis de
sangre perifrica son usualmente suficientes, otros exmenes de laboratorio no son necesarios.
Ante la sospecha de prdida sangunea intestinal, se debe investigar con un examen de sangre oculta
en heces.
Hemograma.
- Hemoglobina y hematocrito: disminuidos.
- Recuento de reticulocitos: normal. Si est aumentado, investigar prdidas por hemorragia o
posibilidad de otro diagnstico.
- Recuento de plaquetas: normal o elevado.
- Recuento leucocitario: normal.
- ndices hematimtricos:
- Volumen corpuscular medio (VCM): disminuido.
- Los valores normales durante la infancia son variables y distintos a los del adulto.
- Concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM): disminuida.
- Amplitud de distribucin eritrocitaria (ADE): elevada.
Morfologa eritrocitaria (FSP): hipocroma, microcitosis, ovalocitosis, policromatofilia, punteado

basfilo (eventualmente).
Pruebas que evalan el estado del hierro (Indicada a criterio de hematlogo en el tercer nivel de
atencin)
Con el hemograma y el FSP se puede hacer diagnstico en todos los niveles de atencin.
135
El diagnstico diferencial se debe realizar con los diferentes tipos de anemia como las de origen
inmunolgico u oncolgico, entre otros.
25.9 Tratamiento.
Los objetivos del tratamiento son llevar la hemoglobina a niveles normales para la edad, mejorar la
reserva de hierro y corregir la causa primaria. En algunos casos puede ser necesaria una transfusin
de glbulos rojos.
a. Correccin de la causa primaria.

Administracin de la dieta adecuada, tratamiento de las parasitosis, control del reflujo
gastroesofgico, manejo del sndrome de malabsorcin, control de prdidas ocultas, entre otras.
b. Tratamiento con hierro.

Puede administrarse indistintamente por va oral o parenteral, ya que la eficacia y el ritmo de ascenso
de la hemoglobina son similares.
- Va oral: Es de eleccin. La dosis de hierro elemental es 3 - 6 mg/kg/da, fraccionada en una o tres

tomas diarias. El preparado de eleccin es el sulfato ferroso, que debe administrarse alejado de las
comidas media hora antes o dos horas despus. Cuando la intolerancia al sulfato impida realizar el
tratamiento, debe indicarse hierro aminoquelado.
Una vez alcanzados valores normales de hemoglobina y hematocrito debe continuarse, a igual dosis,
durante un tiempo similar al que fue necesario para alcanzar la normalizacin. Esta prolongacin del
tratamiento sirve para reponer depsitos de hierro.
Las complicaciones habituales son: intolerancia digestiva (nuseas, constipacin, diarrea, vmitos,
dolor abdominal) y coloracin negruzca de dientes (reversible con la suspensin del tratamiento).
- Va parenteral: Se utilizar en casos de intolerancia digestiva grave al hierro oral, patologa digestiva
que contraindique la va oral o presuncin firme de tratamiento oral insuficiente o inadecuado. Estar
indicado por el hematlogo.
- Control del tratamiento y alta hematolgica: las pautas son similares, independientemente de la va
por la que se administr el tratamiento:
Los pacientes con hemoglobina menor de 8 g/dl al diagnstico se controlarn cada siete das
hasta alcanzar dicho valor y luego cada treinta das hasta alcanzar los valores normales para
la edad.
Los pacientes con hemoglobina de 8 g/dl o ms al diagnstico, se controlarn cada treinta
das hasta alcanzar valores normales para la edad.
Se dar el alta hematolgica una vez completado un perodo de tratamiento igual al que se
emple para normalizar la hemoglobina.
Se debe considerar la necesidad de dejar al paciente con dosis profilcticas si se lo cree
necesario dadas su edad, tipo de dieta o patologa de base.
Est indicado realizar un hemograma de control a los tres meses de suspendido el
tratamiento, para detectar posibles recadas.
- Causas de falla teraputica, las ms frecuentes son:

Error diagnstico.
Incumplimiento del tratamiento.
Prescripcin inadecuada.
Falta de resolucin de la causa primaria
Malabsorcin oculta, especialmente enfermedad celaca.
c. Transfusin de sangre:
La indicacin de transfusin en pacientes con anemia ferropnica es una decisin clnica y no del
resultado de los anlisis de laboratorio. En una anemia asintomtica no est indicada la transfusin,
136
la capacidad de transportar oxigeno se garantiza con valores de hemoglobina superiores a 7 gr/dl en
ausencia de enfermedad cardiaca o pulmonar severa asociada y debe adoptarse dentro del siguiente
contexto:
Con hemoglobina mayor de 7 g/dl: no transfundir, excepto para corregir hipoxemia en pacientes con
insuficiencia respiratoria.
Con hemoglobina menor de 7 g/dl transfundir: Para corregir descompensacin hemodinmica; si

coexiste con insuficiencia respiratoria; si hay factores agravantes (desnutricin, infeccin, diarrea
crnica).
-Si la hemoglobina es inferior a 5 g/dl, transfundir en todos los casos.
Profilaxis:
Se debe administrar tratamiento profilctico con hierro en las siguientes situaciones: Recien nacidos
de pretrmino, gemelos, nios de trmino alimentados con leche de vaca, pacientes con patologas
que impliquen prdida crnica de sangre.
Dosis a utilizar:
- En recin nacidos de trmino: 1 mg/kg/da, comenzando antes del cuarto mes y hasta los
doce meses.
- En recin nacidos de pretrmino: 2 mg/kg/da, comenzando antes del segundo mes y hasta
los doce meses.
- En recin nacido pretrmino de muy bajo peso (750 a 1.500 g): 3 a 4 mg/kg/da, comenzando
antes del primer mes y hasta los doce meses.
- En recin nacidos pretrmino de peso extremadamente bajo (menor de 750 gramos): 5 a 6
mg/kg/da, comenzando antes del primer mes y hasta los doce meses.
- El contenido de hierro de las distintas leches y alimentos es importante para identificar los
nios que van a requerir profilaxis.
Las siguientes son tablas orientadoras sobre el contenido de hierro de los principales alimentos.
Contenido de hierro en los principales alimentos:
Contenido de Hierro en los Principales alimentos
Fuente: Tomado Anemia ferropnica. Normas de diagnstico y tratamiento Comit Nacional de Hematologa Arch.argent.pediatr
2001.
De acuerdo a la gravedad de la anemia se pueden presentar aumento de infecciones y otras
enfermedades, trastornos en el crecimiento fsico y fatiga, trastornos en el aprendizaje y de la relacin
social, trastornos motores, reduccin del transporte de oxgeno en la sangre y en casos de anemia
grave o prolongada, insuficiencia cardiaca y muerte.
137
En el primer y segundo nivel se deben atender los pacientes con anemia de grado leve y moderado.
En el tercer nivel se deben referir los pacientes con anemia grave especialmente aquellos con
insuficiencia cardaca con patologa subyacente o sospecha de malignidad.

Usualmente no requiere hospitalizacin, excepto, si presenta alguna complicacin.
En los casos que se ha requerido ingreso por alguna complicacin o por gravedad, se debe indicar el
alta al presentar mejora clnica y resolucin de la condicin que gener el ingreso.
dipensarizacin.
25.13 Medidas preventivas:

Prevenir la anemia en las mujeres en edad frtil, en embarazo y en la madre que lacta.
Asegurar una lactancia materna exclusiva.
Educar a los padres y madres sobre la alimentacin indicada para la edad.
Uso de hierro oral profilctico en los nios con factores de riesgo de desarrollar anemia.
Detectar y tratar oportunamente parasitosis intestinales.
25.14 Flujograma.
138
ALGORITMO DEL MANEJO DE ANEMIA FERROPENICA EN PEDIATRIA
Descenso de la concentracin de la
Hb (2 DS, por debajo de la media para la edad) en sangre
secundario a una disminucin de la concentracin de hierro en el organismo ya sea
por un aporte insuficiente, un aumento en la destruccin o a un exceso de las
prdidas. Plidez palmar
Hipersomnia
Dieta excesiva de leche
ECOS FAMILIAR O ESPECIALIZADO:

En sospecha clnica (ECOS-F) o por laboratorio (ECOS-E), indicar: Hemograma Completo y Reticulocitos
ANEMIA POR
DISMINUCIN DE MENOR DE 2% RETICULOCITOS ANEMIA CON
PRODUCCIN MAYOR DE 2% EXCESO DE
ANEMIA VCM NORMAL PRODUCCIN
ELEVADO
MACROCITICA
ANEMIA
DESCARTAR
BAJO NORMOCITICA
ANEMIA
MEGALOBLASTICA Edad
ANEMIA PERDIDA
ECOS-F O E: < 6 MESES o
MICROCITICA DE SANGRE NO
B12 100 g IM EVIDENTE
SIGNOS DE
profundo cada da HEMOLISIS
ANEMIA
por 10 daS FERROPENICA
Acido flico 1mg/
SI NO
kg/da max. 5 mg.
Repetir
Valorar hacer pruebas
Hemograma LEVE CLASIFICAR SEVERA SI
complementarias
completo en 4 HOSPITAL DE 2do o 3er NIVEL
semanas Soplos funcionales y taquicardia, cardiomegalia de
MODERADA
grado variable, anemia grave o prolongada (crnica)
ECOS-F O E Cor-anmico, patologa subyacente o sospecha de PATOLOGIA
No presenta hallazgos clnicos evidentes ECO-E QUE AMERITA
malignidad.
y el Dx. Se basa en examenes de En laboratorio: Hb < 2DS para edad, SEGUIMIENTO
TRATAMIENTO
laboratorio (Hb 2DS para edad acompaado de palidez, que debe buscarse POR SUB-ESPECIALIDAD
en conjuntivas palpebrales, mucosas orales, Hb 7gr/dl NO TRANSFUNDIR excepto para
TRATAMIENTO lechos ungueales y palma de las manos, corregir hipoxema en pacientes con insuficiencia
Dieta adecuada anorexia, decaimiento y astenia. respiratoria.
TRATAMIENTO
Tx. de la causa subyacente Tx. de la causa subyacente (Tratar el parasitismo)
Tx. de la causa subyacente (Tratar el parasitismo)
(Tratar el parasitismo) HIERRO: 3-6mg Fe elemental/Kg/dia
HIERRO: 3-6mg Fe elemental/Kg/dia
HIERRO: 3-6mg Fe elemental/Kg/dia por 4 semanas
por 4 semanas
por 4 semanas Medidas Generales: Oxigenoterapia solo si existe
(Sulfato ferroso 125mg/ml=20mg Fe Elemental)
(Sulfato ferroso 125mg/ml=20mg Fe Elemental)
hipoxemia CLASIFICAR
Hb < 8gr/dl control c/7dias y luego c/30
Repetir Hemograma completo en 4 AL ALTA
das hasta alcanzar valores normales para
semanas MEDIDAS ESPECFICAS
la edad
Hb< 7gr/dl Deber trasfundir si:
Hb 8gr/dl control c/30 dias hasta alcanzar -Descompensacin hemodinmica
valores normales para la edad -Coexiste insuficiencia respiratoria
NO -Desnutricin
MEJORA -Infeccin
ALTA Y SEGUIMIENTO -Diarrea crnica-Si la hemoglobina
MEJORA NO
SEGN GRUPO SI es < 5gr/dl
DISPENSARIAL
SI
PATOLOGIA QUE NO AMERITA ATENCIN SUB-ESPECIALIZADA
Page 1
139
26. Prpura trombocitopnica idioptica (PTI) CIE: 69.3
26.1 Generalidades.
La prpura se define como manifestaciones hemorrgicas usualmente petequias, equimosis y por
extensin incluye otro manifestaciones hemorrgicas como sangramientos en rganos. Los
trombocitos o plaquetas son esenciales para mantener la integridad del endotelio vascular y
controlar la hemorragia en los pequeos vasos a travs de la formacin del coagulo; la
3 9
trombocitopenia se define como un conteo de plaquetas menor 150x10 /L (150x10 /L), es la
causa ms comn de alteracin primaria en la hemostasia, que puede llevar a un sangramiento
significante en la niez.
La trombocitopenia puede ser causada por dos mecanismos: disminucin en la produccin o por
un aumento en la destruccin o remocin de las plaquetas circulantes.
26.2 Definicin.
La PTI es una trombocitopenia menor de 100x103/L mediada de forma inmune y caracterizada
por manifestaciones clnicas de hemorragias en casos con niveles de plaquetas menores de
3
30x10 /L. Es primaria (idioptica) cuando no se identifica una etiologa desencadenante; y si
existe una etiologa identificada se clasifica como secundaria. Segn la evolucin se clasifica en:
Persistente (tres a doce meses) y crnica (mayor de meses).
26.3 Etiologa.
La PTI secundaria a frmacos puede ser debida a carbamazepina, fenitona, cido valproico,
trimetroprim/sulfametoxazol, vancomicina y heparina. Otras causas son lupus eritematoso
sistmico, y sndrome antifosfolpido.
26.4 Epidemiologia.
La PTI primaria es la trombocitopenia inmunemente mediada ms frecuente en nios, con una
incidencia anual de casos sintomticos estimados entre tres y ocho casos por 100,000 nios. Los
pacientes peditricos que desarrollan PTI, usualmente la presentan entre los dos y diez aos de
edad, con una incidencia pico entre los dos y cinco aos. No se ha identificado diferencia respecto
al sexo.
26.5 Cuadro clnico.

El caso tpico de PTI primaria sintomtica se caracteriza por el aparecimiento repentino de
petequias, equimosis o sangrado mucocutneo en un nio previamente sano, frecuentemente
despus de una infeccin viral, la historia no muestra signos sistmicos como fiebre, prdida de
peso o dolor seo, a pesar del sangrado mucocutneo los pacientes se ven bien. No hay
presencia de linfadenopatas o hepatomegalia,
Si uno o ms de estos hallazgos se presentan, se debe considerar fuertemente otro diagnstico.
Un riesgo aumentado de PTI se asocia con la vacuna triple viral (sarampin, paperas y rubeola), la
cual cuenta quizs con un 50% de todos los casos de PTI durante el segundo ao de vida. Esta
forma de PTI tiende a ser transitoria y raramente con sangrado severo.
El diagnostico de PTI se puede basar en dos criterios:
1) Trombocitopenia aislada con el resto de datos del hemograma y del frotis de sangre
perifrica normales.
2) Ausencia de condiciones clnicas que puedan causar trombocitopenia.
La severidad del sangrado en la PTI es proporcional al grado de trombocitopenia. Los nios con
plaquetas mayores de 30 x103/L usualmente tienen pocos o ningn sntoma, y no requieren
tratamiento. Los sangrados severos que requieran transfusin son raros y usualmente tienen un
conteo de plaquetas menor de 20 x103/L.
140
Relacin entre el conteo de plaquetas y sangrado.
3
Conteo de plaquetas (x10 /l) Signos y sntomas
>100 Asintomticos
50 a 100 Asintomticos en la mayora de circunstancias
30 a 50 Raramente sintomticos incluso con trauma significativo
10 a 30 Asintomticos con actividades normales, riesgo de
excesivo hemorragia con trauma significativo.
< 10 Equimosis y petequias espontaneas.
<5 Hemorragia espontanea en el sistema nervioso central
Otras variables: funcin de plaquetas, defectos anatmicos, coagulopatia asociada
Fuente: Thrombocytopenia in Infants and Children. DOI: 10.1542/pir.32-4-135 Pediatr. Rev. 2011;32;135-151 Deborah M.
Consolini
Manifestaciones clnicas de los desrdenes plaquetarios: Petequias, equimosis, sangramiento

gingival, epistaxis, menorragia, sangramiento gastrointestinal, hematuria, hemorragia del sistema
nervioso central.
La PTI en nios es usualmente de vida corta, y casi 2/3 de los pacientes se recuperan completa y
sostenidamente en seis meses, con o sin tratamiento. Todos los nios que tienen PTI debern ser
referidos al hematlogo.

Pruebas de laboratorio.
Las pruebas de laboratorio para trombocitopenia inician con un hemograma completo y frotis de
sangre perifrica. En el hemograma se debe evaluar el conteo de plaquetas y el volumen
plaquetario medio (VPM), as como la evidencia de otras citopenias: anemia o leucopenia.
Una vez confirmado el diagnstico, un valor significativamente elevado de VPM sugiere un

sndrome de macrotrombocitopenia, una elevacin leve sugiere una causa destructiva y un valor
por debajo de lo normal sugiere un sndrome de Wiscott-Aldrich.
El FSP se utiliza para establecer el nmero, morfologa de las plaquetas y la presencia o ausencia
de agregacin plaquetaria.
Una prueba de Coombs positiva sugiere un proceso autoimmune en un paciente con evidencia
tanto de hemolisis como esferocitosis.
26.7 Diagnstico diferencial: Sepsis, infeccin por VIH, sndrome urmico hemoltico, lupus,
trombocitopenia inducida por drogas, leucemia linfoctica, trombocitopenia congnita,
enfermedades virales agudas, coagulacin intravascular diseminada.
Muy pocos nios tienen complicaciones que puedan causar la muerte o invalidez aunque la
hemorragia intracraneana es la ms grave y el choque hipovolmico por prdida de sangre puede
presentarse.

No hay medidas de prevencin especficas en ningn momento de la evolucin de la enfermedad.
Al estar establecido el diagnostico, se deben evitar: Traumas, deportes de contacto e ingesta de
AINES.
26.10 Tratamiento.
El objetivo principal del tratamiento es mantener un conteo de plaquetas que prevenga un
sangrado significativo. Las intervenciones farmacolgicas generalmente no son necesarias en
nios con trombocitopenias de leves a moderadas con conteos mayores de 30 x103/ L, debido a
que es poco probable que produzcan un sangrado significativo.
El manejo de la trombocitopenia debe guiarse por el entendimiento de su causa y el curso clnico

predecible.
141
Es posible no poder corregir la causa como en la trombocitosis congnita.
Medidas generales.
Restringir actividad cuando la trombocitopenia es de moderada a severa.
Debern implementarse acciones preventivas para minimizar el riesgo de sangrado.
Prevenir traumas (evitar deportes de contacto y frmacos inyectables)
Evitar el uso de medicamentos con accin antiplaquetaria (ASA) o anticoagulante (AINES).
Medidas especficas:La mayora de nios que desarrollan PTI son tratados ambulatoriamente.
Con monitoreo de los niveles de plaquetas y las manifestaciones de sangrado.
Los pacientes que requieren intervencin farmacolgica con inmunoglobulina o altas dosis de
esteroides intravenosos son usualmente hospitalizados por uno o dos das, evaluados y
manejados por el especialista en hospital de tercer nivel.
El conteo de plaquetas debe de ser monitoreado una o dos veces por semana, segn la condicin
clnica y la severidad.
Cuando se ha recuperado el valor de las plaquetas, el intervalo de control de plaquetas se debe
prolongar progresivamente hasta que sea estable y normal.
En pacientes que tienen una PTI con sangrado que compromete la vida, adems de la transfusin
de plaquetas, se har tratamiento coadyuvante con esteroides (metilprednisolona 30mg/kg, hasta
1 gramo al da por tres das, intravenosa) y una dosis nica de inmunoglobulina (1 g/kg) tambin
est recomendada.
La esplenectomia de emergencia se considerara en casos de PTI refractaria acompaada de un

sangrado que compromete la vida.
26.11 Flujograma.
142
DIAGRAMA DE FLUJO PARA PURPURA TROMBOCITOPENICA AUTOINMUNE
Conteo de plaquetas que se usa actualmente
para definir PTI es menor de 100x103/L.
El caso tpico de PTI se caracteriza por el aparecimiento

repentino de moretes o sangrado mucocutaneo, en un nio
previamente sano, frecuentemente despus de una infeccin
viral, Un riesgo aumentado de PTI se asocial con la vacuna
SPR.
ECO COMUNITARIO O
El diagnostico de PTI se puede basar en en 2 criterios:
ESPECILIZADO
1)Trombocitopenia aislada con hemograma y FSP normales.
2)La ausencia de condiciones clnicas que puedan causar
trombocitopenia.
La severidad del sangramiento en la PTI es proporcional al
grado de trombocitopenia
HOSPITAL DE SEGUNDO
SOSPECHA Pruebas de laboratorio, NIVEL
CLINICA segn capacidad instalada
Exmenes de laboratorio
Y gabinete segn capacidad
instalada
Tratamiento especifico:
Descartar otra patologa. no Esteroides
Diagnostico Educacin en salud a los
Referir con especialista si es no
sugestivo padres
necesario
Sangrado que si
si
compromete la vida
Manejo en Hospital de Tercer Nivel

Hematologa, para tratamiento especifico
si Mejora Esteroides, IGIV, Esplenctomia,
Transfusion
no
143
27. Dermatitis atpica (CIE10:L20)
27.1 Generalidades.
Es la enfermedad cutnea crnica ms comn, que aparece con frecuencia en familias con asma,
rinitis alrgica, y alergia alimentaria. Los nios que la padecen pueden desencadenar lo que se
conoce como marcha atpica.
27.2 Definicin.
Es un trastorno cuyo padecimiento bsico es una sensibilidad de la piel a mltiples estmulos, de
los cuales todos causan prurito que provoca eccema en la pielde forma repetitiva provocando su
cronicidad.
27.3 Epidemiologia.
La dermatitis atpica es un padecimiento comn de la piel, multifactorial donde la herencia es
modificada por estmulos ambientales, afecta del 10 al 20% de los nios en todo el mundo, es rara
en lactantes menores de dos meses de edad, y el eczema se inicia antes del ao de edad en un
50% de los casos y en un 30% antes de los cinco aos.
27.4 Etiologia y clasificacin.

Su etiologa se desconoce. Es multifactorial y ligada a la herencia.
Se clasifica como: Dermatitis atpica (sensibilizacin mediada por IgE, 70-80%) y dermatitis no
atpica (no mediada por IgE, 20-30%).
Las dos formas se acompaan de eosinofilia.

Las manifestaciones cardinales son prurito que se exacerba por la noche y la reactividad cutnea
persistente (dermografismo). La lesin aguda es muy pruriginosa con ppulas eritematosas,
mientras que las lesiones sub-agudas son ppulas eritematosas con erosiones y descamacin.
Las lesiones crnicas son la liquenificacin o engrosamiento de la piel y ppulas fibrticas
(prrigo nodular). Pueden coexistir en el mismo paciente las tres fases de las reacciones
cutneas.
La mayora de los pacientes tienen la piel seca y deslustrada sea cual sea el estadio de su
enfermedad.
La distribucin y patrn de reaccin cutnea vara con la edad del paciente y la actividad de la
enfermedad.
En lactantes es generalmente ms aguda, afecta cara, cuero cabelludo, superficies extensoras de
extremidades que respeta el rea del paal.
En los nios mayores las lesiones son crnicas, existe liquenificacion y localizacin en los
pliegues flexores de las extremidades.
En la adolescencia hay remisin y la piel presentar prurito e inflamacin ante irritantes
exgenos.

El diagnstico es eminentemente clnico, se basa en tres caractersticas principales: prurito,
dermatitis eczematosa tpica y la evolucin crnica o en recadas. Se asocia el antecedente
familiar de asma, rinitis alrgica, alergia al polen, aumento de IgE y pruebas de reactividad
cutnea inmediata.
27.7 Exmenes de laboratorio.

No existe ninguna prueba de laboratorio especfica para realizarlo.

Dermatosis crnicas (seborreica, tpica, eczema numular, psoriasis, ictiosis), infestaciones (sarna,
prurigo agudo infantil, dermatofitosis), neoplasias malignas (linfomas cutneos), trastornos
metablicos, trastornos inmunitarios.
27.9 Tratamiento.
Hidratacin cutnea: uso de crema hidratante.
144
Esteroides tpicos:
Hidrocortisona 1% en lesiones agudas y sub agudas, no utilizarlo ms de siete das.
Valerato de betametasona al 0.1% en crema, en caso de poca respuesta a la hidrocortisona.
Antihistamnicos: Loratadina 5mg/5ml a 0.2 mg/Kg/dia en una dosis diaria.

Antibioticos: en caso de infeccin agregada.
Esteroides sistmicos: Indicados nicamente por dermatlogo.
Infecciones bacterianas secundarias (Stafilococo aureus), infecciones vricas (eccema herptico),
infecciones micticas, queratoconjuntivitis atpica, queratocono (es una cornea en forma de cono
la cual se acompaa de astigmatismo progresivo).

Primer nivel de atencin, la mayora de los casos sern atendidos por el personal de los Ecos
familiar.
El personal del Ecos especializado debe evaluar los casos refractarios a tratamientos o aquellos
con lesiones impetiginizadas extensas que no responden al tratamiento.
Referencia a dermatologa, oftalmologa u otro especialista segn el caso si existen
complicaciones para evaluacin de los casos refractarios al tratamiento.
dipensarizacin.

Educacin a padres sobre la atopia infantil.
Hacer nfasis en su evolucin crnica, tratamiento difcil y buen pronstico.
Promover y apoyar la lactancia materna exclusiva.
Deben evitarse todas las circunstancias y elementos que provocan prurito, como el calor,
especialmente el producido por aire caliente, la sequedad ambiental, el contacto con lana,
plsticos y en algunos casos otras fibras.
Bao ligero con agua a temperatura ambiente y jabn de pH neutro.
Evitar irritantes que hagan contacto con la piel como alimentos cidos (tomate y ctricos,
entre otros), cambio frecuente de paales en lactantes y lavado cuidadoso de la ropa con
jabn sin color.
Evitar el uso de detergentes.
Evitar alimentos ricos en histamina (fresas, frutos secos, mariscos). Igual efecto pueden
tener algunos medicamentos liberadores de histamina (cido acetil saliclico, codena) o
vasodilatadores.
27.13 Flujograma.
145
ALGORITMO DE DERMATITIS TOPICA
Thursday, June 09, 2011
Es un trastorno cuyo padecimiento bsico

es una sensibilidad de la piel a mltiples estmulos
de los cuales todos causan prurito que provoca eccema repetitivo que se
vuelve crnico
ECOS-FAMILIAR O ESPECIALIZADO
MEDIDAS GENERALES
Educacin a padres sobre atopia
infantil es una enfermedad de la piel
con evolucin crnica, tratamiento
difcil y pronostico.
Deben evitarse todas las
circunstancias y elementos que
provocan prurito, como el calor,
especialmente el producido por
aire caliente, la sequedad
ambiental, el contacto con lana,
plsticos y en algunos casos otras
fibras.
Bao ligero con agua a COMPLICACIONES:
temperatura ambiente y jabon de Infecciones bacterianas
ph neutro. secundarias (Stafilococo aureus).
Evitar irritantes que hagan contacto PRESENTA Infecciones vricas (eczema
COMPLICACIONES herptico).
con la piel como alimentos cidos
(tomate, ctricos, etc.), cambio Infecciones micoticas.
frecuente de paales en lactantes y Queratoconjuntivitis atpica.
lavado cuidadoso de la ropa con Queratocono
NO
jabon sin color.
Evitar alimentos ricos en histamina
(fresas, frutos secos, mariscos, SI
PRESENTA
etc.). Igual efecto pueden tener
NO SOBRE SI
algunos medicamentos liberadores
INFECCIN
de histamina (cido acetil saliclico,
codena) o vasodilatadores
Uso de antibioticos orales
Hidratacin cutnea con emoliente (Ej. (Eritromicina 30mg/kg/da en 4
Vaselina con agua) dosis por 5 das o Amoxicilina
Antihistaminicos orales: Clorfeniramina 80mg/kg/da en dos dosis por 5 das.)
0.35mg/kg/da en tres dosis. Antihistaminicos orales: Clorfeniramina
Esteroide tpico (elegr de a cuerdo a la 0.35mg/kg/da en tres dosis
lesin) Valerato de betametasona 0.1% Esteroide tpico (elegr de a cuerdo a la
o Hidrocortisona 1% dos veces al da, lesin) Valerato de betametasona 0.1%
por 1 semana. o Hidrocortisona 1% dos veces al da,
por 1 semana.
Clotrimazol al 1%, si hay micosis sobre
agregada.
MEJORA
REFERENCIA A
NO SI
DERMATOLOGO
Alta y seguimiento en ECOS

correspondiente segn grupo
dispensarial
Page 1
146
28. Convulsiones febriles (CIE-10 R56.0).
28.1 Generalidades.
Las convulsiones febriles son la urgencia neurolgica ms frecuente en pediatra, produce
ansiedad, angustia y estrs en las personas que lo presencian en especial la familia, siendo en
pocas ocasiones una urgencia vital, especialmente aquellas prolongadas que conducen a estatus
convulsivo.
Las convulsiones febriles son una entidad benigna teniendo un excelente pronstico y en pocas
ocasiones son necesarios frmacos anticonvulsivos para su manejo.
28.2 Definicin.
Las convulsiones son crisis o paroxismos manifestados como trastornos muscular, las cuales
pueden sertnico, clnico, tnico - clnico o atnico.
Las convulsiones febriles son crisis convulsivas asociadas a fiebre, que ocurren en nios
generalmente entre los tres meses y cinco aos de edad, sin ningn dficit neurolgico previo y
en ausencia de infeccin del sistema nervioso central.
28.3 Epidemiologia.
Del 2% al 4% de los nios presentan convulsiones febriles. El pico de incidencia es a los
dieciocho meses. El 4% de las convulsiones febriles ocurren en los primeros seis meses de vida,
90% entre los seis meses y tres aos.
28.4 Etiologa.
En orden de frecuencia: Infecciones respiratorias superiores sean virales o bacterianas,
gastroenteritis, infecciones del tracto respiratorio inferior y post inmunizacin por pertusis celular.
28.5 Clasificacin.
Las convulsiones febriles se clasifican en simples (80%), complejas (20%) y cuando una de ellas
se repite se llaman recurrentes.
Simples que se caracterizan por todo lo siguiente:

Duracin menor de quince minutos.
Crisis generalizadas.
No se repite en el mismo perodo febril.
Complejas cuando presentan al menos uno de lo siguiente:

Duracin mayor de quince minutos.
Focalizadas.
Se repiten en un mismo perodo febril.
Recurrentes son crisis que se repiten en diferente episodio febril.

Los factores de riesgo de recurrencia son: convulsin antes de los quince meses de edad, crisis
que ocurren con leve elevacin de la fiebre o muy cerca de su inicio y en antecedentes familiares
de convulsiones febriles.

Las convulsiones febriles generalmente ocurren en las primeras veinticuatro horas del episodio
febril y en el 25% de los casos son la primera manifestacin de la enfermedad febril. La mayora
de los nios presenta en el momento de la convulsin temperaturas entre 38 C y 41C.

Si el diagnstico de convulsin febril tiene un alto grado de certeza y el paciente se encuentra
estable sin ninguna alteracin neurolgica, sin sospecha de otra etiologa y sin ninguna
comorbilidad, se puede manejar ambulatoriamente.
Se deben ingresar a los pacientes que presenten las siguientes caractersticas: Menores de
dieciocho meses, signos menngeos, mal estado general previo a la convulsin, erupcin
petequial, tratamiento reciente con antibiticos, convulsin compleja o con recuperacin
147
incompleta despus de una hora, riesgo social, causa de la fiebre que requiere hospitalizacin por
s sola, trauma severo durante la convulsin, intolerancia a la va oral, sndrome hemorrgico -
purprico.

La historia clnica detallada y el examen fsico son suficientes en la inmensa mayora de las veces.
- La puncin lumbar debe considerarse siempre y su realizacin depende de la experiencia
del mdico tratante y debe considerarse fuertemente en pacientes menores de doce
meses de edad, en estos pacientes est indicada la realizacin de un leucograma y un
examen neurolgico detallado, ante la sospecha de infeccin del SNC se debe realizar la
puncin lumbar; se debe considerar en nios entre doce y dieciocho meses y no realizar
de rutina en mayores de dieciocho meses.
- Electroencefalograma: Si hay diagnstico clnico de certeza de convulsin febril, no se
debe indicar EEG, solo se indicar cuando hay fuerte sospecha de epilepsia o estatus
convulsivo febril refractario.
- Exmenes de laboratorio: Realizar al menos un hemograma y un general de orina a todo
paciente menor de treinta y seis meses con fiebre sin causa aparente. Glicemia, calcio
srico, exmenes para txicos y otros segn valoracin clnica.
- Neuroimagenes: No existe indicacin, se considerar ante sospecha de epilepsia o trauma
craneano o estatus convulsivo febril refractario.

Meningitis, encefalitis, hipoglicemia u otro desorden metablico, desordenes neurodegenerativos,
intoxicaciones, trastornos de conversin.
28.10 Tratamiento.
Farmacolgico y medidas generales.
La mayora de convulsiones febriles son breves y no requieren frmacos anticonvulsivos durante
la crisis, sin embargo se aconseja usar anticonvulsivos si duran ms de cinco minutos.
Las convulsiones febriles tienen un excelente pronstico sin tratamiento, el riesgo de recurrencia
es del 25% y el 10% de los nios con convulsiones febriles tendrn ms de tres recurrencias, los
efectos adversos de los frmacos para evitar recurrencias son inmediatos y a largo plazo
(especialmente cognitivos), estos frmacos no disminuyen el riesgo de padecer epilepsia, dado lo
anterior, son pocos los pacientes que requieren tratamiento continuo con frmacos para evitar
recurrencias.
Puede considerarse el uso de fenobarbital o el valproato sdico en pacientes con recurrencias
frecuentes, esta decisin debe ser consensuada con los padres o encargados del paciente, previa
informacin a ellos del pronstico y efectos adversos de los frmacos.
Medidas generales: Disminucin de la fiebre; colocar al paciente en posicin de seguridad:

colocarlo de lado, colocar la cabeza de lado, no colocarle nada en la boca; mantener va area
permeable.
Medidas especficas: Tratar la causa desencadenante de la fiebre.No se recomienda el uso de

terapia anticonvulsivante, intermitente o contina en pacientes con una o ms convulsiones
febriles simples.
En caso de crisis complejas o recurrentes, evaluar uso de anticonvulsivantes.
Antipirticos: Se ha demostrado que el uso de antipirticos nicamente puede mejorar el estado
general del nio, pero nunca van a prevenir la recurrencia de una convulsin febril.
Acetaminofn: 10-15 mg/kg/dosis cada cuatro o seis horas sin exceder cinco dosis en el da.
Ibuprofn: 5-10 mg/kg/dosis cada seis u ocho horas, sin exceder 40 mg/kg/da.
Estado convulsivo, riesgo de broncoaspiracin durante episodio convulsivo, riesgo incrementado
de presentar epilepsia, trauma.
148
28.12 Niveles de atencin, criterio de referencia y retorno.
Primer nivel de atencin: Evaluar permeabilidad de la va area, asegurar la ventilacin
adecuada, valorar estado hemodinmica (ABC), referir a nivel inmediato superior si lo amerita
segn criterios de ingreso.
Segundo y tercer nivel de atencin: para manejo definitivo, segn gravedad, complicacin,
patologa subyacente y factores de riesgo.
Los pacientes que no ameritan ingreso, pueden ser dados de alta desde la unidad de emergencia,
una vez el paciente haya despertado completamente y se encuentre alerta.
dipensarizacin.

Resolucin del proceso infeccioso que amerit el ingreso.
Posterior al alta, el paciente deber ser referido al primer nivel para su seguimiento.
28.14 Medidas preventivas y educacin en salud

Indicar a los padres como realizar el control trmico.
Manejo adecuado de las patologas que se acompaan de fiebre.
Si han sido convulsiones recurrentes que ameritan manejo con anticonvulsivantes, evitar
suspender los mismos.
Educacin a los padres para lograr un adecuado tratamiento y asistir a controles con especialista.
28.15 Flujograma.
149
ALGORITMO DE MANEJO CONVULSIONES FEBRILES
Crisis convulsiva asociadas a fiebre, que ocurren en nios generalmente entre los tres meses y cinco aos,
a partir de una infeccin o inflamacin fuera del sistema nervioso central
ECOS ESPECIALIZADO O COMUNITARIO
ECOS ESPECIALIZADO O COMUNITARIO CONVULSIN FEBRIL COMPLICADA

A.B.C: Permeabilizacin de va
CRISIS > DE area y canalizacin de vena
NO 15 MINUTOS O SI perifrica si hay disposicin de
CONVULSIN FEBRIL SIMPLE FOCAL oxgeno, administrar por cnula
A.B.C: Permeabilizacin de va area y nasal con humidificador a 2lts/min.
canalizacin de vena perifrica, si hay FOCO En presencia de convulsin usar:
disposicin de oxgeno, administrar por NO
PRESENTE diacepam 0.3 mg/kg/dosis o IR 0.5mg/
cnula nasal con humidificador a 2lts/min. kg/dosis segn respuesta,repetir cada
SI REFERENCIA AL ECOS
ESPECIALIZADO PARA 15 min. Maximo 3 dosis (En presencia
ANALISIS de estado convulsivo seguir manejo
FOCO
SI respectivo).
IDENTIFICADO COMPLEMENTARIOS
(LEUCOGRAMA, Preparar traslado y preparar soporte
CRITERIOS DE ventilatorio asistido en caso de ser
NO INGRESO NO GLICEMIA, EGO)
necesesario.
SI
HOSPITAL DE
MANEJO AMBULATORIO
REALIZAR PUNCIN LUMBAR 2DO. NIVEL
SEGN EDAD
MENORES DE 12 MESES HOSPITAL DE CONSULTA

PRESENTA PRESENTA
SI REFERENCIA DE SUBESPECIALIDAD
MENINGITIS SI COMPLICACIONES
CRISIS MLTIPLES, (Ver Manejo
PROLONGADAS O EVALUAR INICIO DE especifico)
ANTICONVULSIVANTE
RECURENTES PRESENTA
CONSIDERAR PL NO PATOLOGIA
ASPECTO DE A CUERDO HALLAZGOS SUBYACENTE
TOXICO SI DEL EX. FISICO TRATAMIENTO
ENTRE 12 Y 18 MESES SEGN EDAD Y CLASIFICAR
ETIOLOGIA AL
MAYORES DE NO (Ver Manejo
ALTA
18 MESES NO especifico)
(Manejo segn foco NO NO
infeccioso)
Inf. de vias urinarias ECO-ESPECIALIZADO O

I.R.A.s (Otitis, MEJORIA
faringoamigdalitis y
FAMILIAR MEJORIA
sinusitis)
DAR TX CLNICA EN CONTROL CADA 48 HRS SI
ESPECFICO 24 H. CLNICA
Gastroenteritis aguda #3, CONTINUAR ATB Y
Neumonia no grave NO PRESENTA
Post-vacunal
SEGUIMIENTO SEGN
GRUPO DISPENSARIAL PATOLOGIA
SI SUBYACENTE
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142. Thrombocytopenia in Infants and Children DOI: 10.1542/pir.32-4-135 Pediatr. Rev.
2011;32;135-151Deborah M. Consolini
DERMATITIS ATOPICA
143. RED BOOK, Atlas de Enfermedades Infecciosas en Pediatra, AAP, 1era Edicin,2009.
144. Dermatologa Peditrica (gua de consulta rpida), AAP, 1era Edicin,2010
145. Compendio de Pediatra, OSKI, 2da Edicin.2007.
146. Pediatrics. I. Kliegman, Robert.II. Nelson, Waldo E. Textbook of pediatrics. 18 th edition.
Copyright 2007
CONVULSIONES FEBRILES
147. Clinical Practice Guideline www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2008-0939 AAP.
148. PEDIATRICS Volume 121, Number 6, June 2008
149. CKS. Safe Practical Clinical Answers. June 2008. Febrile Seizures.
158

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MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR

Guas Clnicas de Pediatra

San Salvador, febrero de 2012.

Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud

Guas Clnicas de Pediatra

San Salvador, El Salvador, febrero 2012.

2012 Ministerio de Salud.

cuadros, diagramas e imgenes.

Viceministerio de Polticas de Salud

Calle Arce No. 827, San Salvador. Telfono: 2202 7000

Pgina oficial: http://www.salud.gob.sv

Diseo de proyecto grfico:

Impreso en El Salvador por:

El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Polticas de Salud. Direccin de

Regulacin y Legislacin en Salud. Direccin Nacional de Hospitales. San Salvador, El

Salvador. C.A. Guas Clnicas de Pediatra

DRA. MARA ISABEL RODRGUEZ

DRA. VIOLETA MENJVAR

DR. EDUARDO ESPINOZA FIALLOS

Dr. Sal No Valdez Avalos Hospital Benjamn Bloom

Dr. Eddy Meja Hospital de Soyapango

Epilepsia y estatus epilptico 27

Mordedura por ofidio 39

Fiebre sin signos de localizacin 51

Fiebre con signos de localizacin 57

Neumona adquirida en la comunidad 71

Diarrea y tratamiento de la deshidratacin 77

Otitis media aguda 96

Salmonelosis y fiebre tifoidea 103

Hepatitis viral aguda 109

Parasitismo intestinal 113

Infeccin del tracto urinario 119

Anemia ferropnica 134

Prpura trombocitopnica idioptica 140

Dermatitis atpica 144

Convulsiones febriles 147

Disposiciones finales 151

Las Guas Clnicas contienen el conjunto de recomendaciones e indicaciones necesarias

Los profesionales de salud en la RIISS, encargados de la atencin peditrica, deben adoptar

Por lo anterior resulta indispensable la implementacin y utilizacin de las Guas Clnicas en

Es as como ste documento ha sido elaborado, por un grupo de especialistas de la red,

Que de acuerdo a lo prescrito en la Constitucin de la Repblica, en su artculo 65, el cual

Que de conformidad a lo establecido en el Artculo 40 del Cdigo de Salud y 42 numeral 2,

Que de acuerdo a la estrategia 8, Prestaciones de la Red de Servicios, de la Poltica

Fortalecer el sistema de referencia, retorno e interconsulta que permita que los

IV. MBITO DE APLICACIN.

1. Paro cardiorrespiratorio. (CIE-10.- I 46)

1.4 Medidas preventivas y educacin en salud.

Causas hospitalarias de PC:

1.6 Manifestaciones clnicas.

La insuficiencia cardiopulmonar se define como la combinacin de insuficiencia respiratoria y choque,

1.9 Diagnstico diferencial.

1.11 Inicie medidas de soporte vital bsico:

Amiodarona: (50 mg/ml ampolla 3ml).

1.13 Niveles de atencin. Criterios de referencia y retorno:

Frmulas para la intubacin orotraqueal.

2.4 Medidas preventivas y educacin en salud.

Signos de choque resultantes de mecanismos compensatorios cardiovasculares.

Tambin se presentan de acuerdo al tipo de choque:

Tipo de choque Manifestaciones clnicas

Cardiognico Taquipnea, esfuerzo respiratorio aumentado. Aumento de la FC, TA normal o baja,

Obstructivo Lesiones dependientes del ductus, deterioro en la perfusin; ICC, acortamiento en

En un nio severamente enfermo, cuando los mecanismos compensatorios fallan, indican la