LATINA SEGUROS C.A.

en lo sucesivo llamada "LA COMPAA", y quien (es) ms adelante se designa(n) con el

nombre de "EL ASEGURADO", convienen en celebrar el presente contrato de seguro, sujeto a las Condiciones
Generales por la Superintendencia de Compaas, Valores y Seguros, con nmero de registro 43495 el 11/11/2016,
y las particulares y especiales teniendo primicia las ltimas sobre las generales.

TIPO DE TIPO DE
SEGURO DE DOCUMENTO MONEDA POLIZA No. ANEXO No. No. REFERENCIA
DOLARES
ROBO Y ASALTO COPIA AMERICANOS 016277 0 0

VIGENCIA DEL DURACION DEL

DOCUMENTO SEGURO SUMA ASEGURADA
DESDE LAS HASTA LAS
12H00 12H00 AOS DAS DEL DOCUMENTO TOTAL ACTUAL
20/05/201 20/05/20
7 18 1 0 3.000,00 3.000,00

ASEGURAD CORNEJO CEDENO CEDUL 1301938

O: SEBASTIAN MARIA A: 260
DOMICILIO CDLA LA PRIMAVERA CALLE SANTA ANA-MANABI
: SUCRE Y MALECON 0996093639
CONTRATA CORNEJO CEDENO CEDUL 1301938
NTE: SEBASTIAN MARIA A 260

DETALLE
ITEM NRO. 1
PROVINCIA LOCALI
: DAD:
UBICACI CDLA LA PRIMAVERA CALLE
N: SUCRE Y MALECON
GIRO: VIVIENDA

ASESOR DE SEGUROS:
99099-CASAL RODRIGUEZ
OSCAR AUG

COSTO DEL SEGURO FORMA DE PAGO Nro. 4715181 PROFORMA NO. 010-0024766
Primas netas totales 100,0 CONT
0 ADO
3,50%
Superintendencia de $ 3,50
Bancos 117,04 0,00
0,50% Seguro
$ 0,50 NO. VENCIMIENTOS VALOR
Campesino
Derechos de emisin $ 0,50
$
Subtotal 104,5
0
$
IVA
12,54
$
Prima
117,0
Total
4
En testimonio de lo acordado se firma este contrato en:
MANTA, 8 DE JUNIO DEL 2017

EL
ASEGURAD LA
O COMPAA

El Asegurado declara asumir toda responsabilidad por la exactitud de las respuestas a las preguntas formuladas en
la solicitud de seguro, reconociendo que cualquier declaracin flasa o errnea producir la caducidad del seguro.
Por otro lado manifiesta su conocimiento y aceptacin de las Condiciones Generales, Particulares y Especiales que
esta pliza y ninguna otra duda acerca del contenido de las mismas que pueda perjudicar en alguna forma la exacta
comprensin del texo. El asegurado declara finalmente para todos los fines y efectos que recibi las Condiciones
Generales de esta Pliza y que no tiene duda en relacin a sus clusulas.

El presente formulario ha isdo aprobado por la COPIA ADICIONAL

Superintendencia de Bancos con Resolucin
No. SB-INS-98-263 DE FECHA 21 DE JULIO DE
1998 COPIA SIN DERECHO A CREDITO TRIBUTARIO