Formulario de entrevista

1. Datos de identificacin:
Nombre
Lugar y fecha de nacimiento
Edad
Sexo
Raza
Nivel de escolaridad
Ocupacin
Estado civil
Religin
Lugar de Residencia
Direccin domiciliar
Numero de historia clnica
Feche de ingreso
Telfono

2. Motivo de consulta:

3. Historia

 Formulario de entrevista

I. Datos generales
Nombre ___________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento ____________________________________
Edad en aos y meses _____________________________Sexo___________
Direccin y telfono______________________________________________
Grado escolar__________________________ Escuela __________________
Estado actual (motivo de consulta__________________________________
II. Historia familiar
1. Padre_____________________________________________edad_____________

Ocupacin ________________________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicacin.

3. Madre _____________________________________________edad __________

Ocupacin_____________________________________________________
Relacin de la pareja: buena, mala, regular, separados, divorciados, abandono
total de un miembro, explicar
razones___________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________________________________

4. Hermanos: sexo y edad

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Relacin con el nio (cada hermano): estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicacin.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
__________________________________________

5. Antecedentes familiares

Mdicos
Psiquitrico
Txicos
Reaccin de los padre ante el problema del nio
III. Historia personal:
Antecedentes.

Embarazo hijo deseado

Dificultades prenatales ( medica, intento de aborto, psicolgica)

 Formulario Aplicacin de test:

1. Datos de identificacin
o Nombre_______________________________________________________
o Fecha de nacimiento_____________________________________________
o Edad en aos y meses____________________________________________
o Sexo: m f _______________________________________________
o Nacionalidad___________________________________________________
o Estado civil_____________________________________________________
o Nivel acadmico ________________________________________________
o Direccin domiciliaria____________________________________________

2. Datos de test a utilizar

o Nombre del test a aplicar__________________________________________
o Tiempo de duracin _____________________________________________
o Motivo de evaluacin ____________________________________________
o Fecha de aplicacin del test________________________________________
o Fecha de evaluacin de informe ____________________________________

3. Observaciones
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Formulario de Informe de evaluacin psicolgico

Presente

El que suscribe _____________________________, en su orden de evaluador

psicolgico. Se permite hacer llegar a usted el resultado de prueba pericial de corte
psicolgica, realizada a la persona evaluada, de edad __________ con domicilio en
___________________

Ficha de identificacin
Nombre:
Edad :
Sexo:
Estado civil:
Fecha de evaluacin:
Expediente no-:

Motivo de evaluacin:

Mtodos y tcnicas utilizadas para la evaluacin:

Diagnostico:

Formulario de Referimiento

Referimiento:
Fecha_____________
Sr.__________________

Estimado seor(a) _____________________: luego del anlisis de las necesidades

identificadas a travs del proceso de evaluacin y conforme al programa
individualizado para la persona_________________________________ se acord
que este fuera transferido a: ___________________________________ por motivos:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Nos proponemos llevar a cabo las gestiones necesarias para el inicio de los servicios.

Cordialmente,

________________
Firma

Formulario de informe psicolgico

1. Datos de identificacin:
Apellido y nombre: _________________________________________
Fecha de nacimiento : ________________________
Edad: _____________________
Lugar de nacimiento: ____________________________
Nivel acadmico: ______________________________
Estado civil: ______________________________
Domicilio actual: _________________________________________
 Telfono/celular: __________________________
Religin: _______________________________
Fecha de evaluacin: _____________________

2. Motivo de consulta:

3. Problema actual (Historia):

4. Conclusin:

5. recomendaciones:

FICHAS DE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN EL DEPARTAMENTO

DE PSICOLOGIA.

Paciente: __________________________________Edad: ____ Sexo: ______

TAREA PSI. Tareas Dudas y 1 2 3 4 5 6 7

ASIGNADA Hechas dificultades
 Registro de Intervenciones Diarias

Paciente: __________________________________Edad: ____ Sexo: ______

DIA TAREA PSI. PROX. INTRV.