RESOLUCIN DE CONSEJO DIRECTIVO

ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIN EN ENERGA Y MINERA

OSINERGMIN N 030-2016-OS/CD

ANEXO B
SOLICITUD DE INSCRIPCIN EN EL REGISTRO
(Persona Jurdica)

N Fecha: / /

DATOS GENERALES:
Razn Social:

Partida Registral: Zona Registral: RUC:

Domicilio:

Distrito: Provincia: Departamento:

E-mail: Telfono(s):
Fax:
Representante Legal: Tipo de documento: N de documento:
() DNI
() C.E.

Personas Naturales inscritas en el Registro de Instaladores de Gas Natural de Osinergmin (Personal Tcnico):

Tipo N N de
Apellidos y Nombres Categora Firma
Doc. Documento Registro

Marcar con (x) los documentos que se adjuntan a la solicitud:

Detalle de los instaladores registrados en las categoras IG-3 y IG-1 y/o IG-2, segn corresponda. ( )
Copia de la pliza de seguro de responsabilidad civil extracontractual vigente, que cubra los daos derivados de la
ejecucin de las actividades, hasta un monto de una (20) UIT. ( )
Declaracin jurada en la que se seale que el objeto social de la empresa incluye la realizacin de actividades ( )
vinculadas a los hidrocarburos.

DECLARACIN JURADA:
Mediante la presente, adjuntamos los requisitos establecidos por Osinergmin con la finalidad de solicitar la inscripcin en el
Registro de Instaladores de Gas Natural, de acuerdo a lo establecido en el Reglamento de Distribucin de Gas Natural por Red de
Ductos aprobado por Decreto Supremo N 042-99-EM y sus modificaciones. Asimismo, declaramos bajo juramento que toda la
informacin contenida en la presente solicitud y la documentacin adjunta se ajusta fielmente a la verdad, comprometindonos
a cumplir con las responsabilidades y obligaciones que estipula la ley.
Declaro adems, la veracidad de la informacin contenida en la presente solicitud.

Firma del representante legal

A travs de la presente, autorizo a Osinergmin a realizar las notificaciones pertinentes mediante el uso del correo electrnico indicado en mi solicitud.
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ANEXO D

SOLICITUD DE RENOVACIN DEL REGISTRO

(Persona Jurdica)

N Fecha: / /

DATOS GENERALES:
Razn Social:

Partida Registral: Zona Registral: RUC:

Domicilio:

Distrito: Provincia: Departamento:

E-mail: Telfono(s):
Fax:
Representante Legal: Tipo de documento: N de documento:
() DNI
() C.E.
Personas Naturales inscritas en el Registro de Instaladores de Gas Natural de Osinergmin (Personal
Tcnico):

Apellidos y
Tipo doc. N documento N de Registro Categora Firma
Nombres

Marcar con (x) los documentos que se adjuntan a la solicitud:

Copia del certificado de competencia tcnica vigente para llevar a cabo la labor de instalador de gas ( )
natural de cada una de las personas naturales que conforman su personal tcnico, en la categora a la
cual se postula, segn corresponda.
Copia simple de la pliza de responsabilidad civil extracontractual vigente. ( )
DECLARACIN JURADA:
Mediante la presente, adjuntamos los requisitos establecidos por Osinergmin con la finalidad de solicitar la
renovacin de la inscripcin en el Registro de Instaladores de Gas Natural, de acuerdo a lo establecido en el
Reglamento de Distribucin de Gas Natural por Red de Ductos aprobado por Decreto Supremo N042-99-EM y
sus modificaciones. Asimismo, declaramos bajo juramento que toda la informacin contenida en la presente
solicitud y la documentacin adjunta se ajusta fielmente a la verdad, comprometindonos a cumplir con las
responsabilidades y obligaciones que estipula la ley.

Firma del representante legal

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ANEXO E

SOLICITUD DE MODIFICACION POR VARIACIN DE DATOS

(Persona Jurdica)
N Fecha: / /

Incorporacin de personal tcnico ( )

Retiro de personal tcnico ( )
Modificacin de datos de la empresa ( )

DATOS GENERALES:
Razn Social:

Partida Registral: Zona Registral: RUC:

Domicilio:

Distrito: Provincia: Departamento:

E-mail: Telfono(s):
Fax:
Representante Legal: Tipo de documento: N de documento:
() DNI
() C.E.
Personas Naturales inscritas en el Registro de Instaladores de Gas Natural de Osinergmin (Personal
Tcnico):

Apellidos y
Tipo doc. N documento N de Registro Categora Firma
Nombres

Marcar con (x) los documentos que se adjuntan a la solicitud::

Copia simple del carn vigente de la persona natural incorporada al personal tcnico de la persona
jurdica. ( )
Otros:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------
--------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------
DECLARACIN JURADA:
Mediante la presente, adjuntamos los requisitos establecidos por Osinergmin con la finalidad de solicitar la
modificacin de la inscripcin en el Registro por variacin de datos, de acuerdo a lo establecido en el
Reglamento de Distribucin de Gas Natural por Ductos aprobado por Decreto Supremo N 042-99-EM y sus
modificaciones. Asimismo, declaramos bajo juramento que toda la informacin contenida en la presente
solicitud y la documentacin adjunta se ajusta fielmente a la verdad, comprometindonos a cumplir con las
responsabilidades y obligaciones que estipula la ley.

Firma del representante legal

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ANEXO G
MODELO DE CONTRATO DE INSTALACIN

CONTRATO SERVICIO DE INSTALACION INTERNA DE GAS NATURAL

(Usuario con consumo menor a 300m3/mes)

N Fecha: / /

EMPRESA INSTALADORA:
Razn social:
Direccin:
N de RUC: N de Registro: Categora:

e-mail : Telfono : N de Pliza:

INSTALADOR AUTORIZADO:
Nombre:
N de DNI o CE: N de Registro: Categora:

USUARIO
Nombres y Apellidos:
Direccin:
Distrito: Provincia: Departamento:

Material: Tipo: Potencia Nominal:

A travs del presente documento, el Instalador Interno se obliga a realizar la construccin de la instalacin
interna, la misma que se realizar de acuerdo a lo establecido en el Reglamento de Distribucin de Gas
Natural, aprobado por Decreto Supremo N 042-99-EM y normas modificatorias o complementarias.
A partir de la suscripcin del presente contrato, el Instalador se obliga a lo siguiente:
- Realizar el servicio de construccin de la Instalacin Interna; cumpliendo con la normativa
vigente que resulte aplicable.
- Garantizar la construccin de las instalaciones realizadas por un plazo de tres aos, de acuerdo a
los trminos adjuntos al presente contrato.
- Brindar capacitacin en materia de seguridad al Usuario.
- Una vez terminados los trabajos, realizar labores secundarias y trabajos de albailera en pisos,
paredes y techos, resanes fsicos, limpieza de las zonas de trabajo, entre otros, a fin de dejar el
inmueble en la mismas condiciones pactadas y descritas en el presente acuerdo.

Firma del Instalador Firma del Usuario

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ANEXO H

CERTIFICADO DE GARANTIA POR LA INSTALACION INTERNA DE GAS NATURAL

(Usuario con consumo menor a 300 m3/mes)

N Fecha: / /

EMPRESA INSTALADORA:
Razn social:
Direccin:
N de RUC: N de Registro: Categora:

e-mail : Telfono : N de Pliza:

INSTALADOR AUTORIZADO:
Nombre:
N de DNI o CE: N de Registro: Categora:

DECLARA HABER: CONSTRUIDO ( ), MODIFICADO ( ), AMPLIADO ( ) LA INSTALACION SIGUIENTE:

Usuario :
Direccin:
Distrito: Provincia: Departamento:

Material: Tipo: Potencia Nominal:

Que la misma ha sido efectuada y cumple con todas las disposiciones y normativas de la legislacin vigente
que le sean de aplicacin tanto en construccin, materiales y ventilacin.

Los Gasodomsticos Instalados son:

Tipo Potencia
tem Inst. (I) o Proy (P) Artefacto
(A , B , C) (Kw.)
1
2
3

La empresa firmante de este documento garantiza por un periodo de tres aos a partir de la fecha contra
cualquier deficiente o defectuosa instalacin atribuible a una mala ejecucin, y que afecte a dicha instalacin,
a bienes muebles o al inmueble en el que se encuentren, as como toda consecuencia que de ella se derive.

Firma del Instalador Sello de la empresa

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