Comparacin de errores en la prediccin de astigmatismo asociados con nuevos mtodos de

clculo para LIO tricos.

Mtodos: en ojos con ciruga de catarata e implante de LIO tricos (acrysoft IQ) el astigmatismo
residual previsto por cada mtodo de clculo se compar con el astigmatismo manifiesto. El error
previsto fue calculado con anlisis de vectores.

Resultados: el estudio evalu 86 ojos. Todos los mtodos de clculo terminaron con una
hipercorreccin de astigmatismos directos y una hipocorreccin de astigmatismos indirectos. Para
el calculador original de Alcon el error de prediccin era 0.43 @ 170, el cual fue reducido por la
aplicacin del nomograma de Baylor (0.35 @169) o la formula Abulafia-Koch (0.34 @ 170). Para el
calculador Holladay, el error era 0.40 @ 168, el cual fue reducido por el nomograma de Baylor
(0.35 @ 169), la frmula de Abulafia-Koch (0.25 @158) y el coeficiente de ajuste de Goggin (0.38
@ 170). El calculador de Barret y el ms reciente de Alcon, fueron los que tuvieron el error ms
bajo (0.17 @ 165 y 0.19 @ 164 respectivamente). El error de los calculadores Ray-tracing fue de
0.32 @171

Conclusiones: los resultados del implante de LIO tricos podran mejorar si se usan el calculador
Barret o el nuevo de Alcon

Un factor que limita la agudeza visual y aumenta la dependencia hacia las gafas es el astigmatismo
post ciruga de catarata. De acuerdo con muchos estudios, el astigmatismo corneal mayor a 1.25D
se presenta en hasta un 29% de pacientes despus de la ciruga de catarata. Para la correccin de
astigmatismo durante la ciruga de catarata, los LIO tricos son ms efectivos y predecibles que
otras tcnicas. Sin embargo existe una cantidad de limitaciones para el clculo del poder cilndrico
de estos LIOs.
Para cada potencia cilndrica en el plano del LIO, una magnitud correspondiente del astigmatismo
es corregida en el plano corneal. Esta variabilidad depende de la distancia entre la crnea y el LIO.
La mayora de los calculadores de LIO tricos, como el calculador tricos online original de Acrysof,
asumen un valor constante (1.46) entre la potencia cilndrica del LIO y el plano corneal. Esto
resulta en hipocorreccin en ojos largos, e hipercorreccin en ojos cortos.
Recientemente, muchas estrategias han sido propuestas para poder superar esta limitacin,
aquellas que incluyen la profundidad de la cmara anterior y la paquimetria en el clculo. Adems
la potencia cilndrica del LIO en el plano corneal, tambin depende de la potencia esfrica del LIO
debido a la diferencia de la vergencia de los rayos. Esto tambin podra inducir errores que, en el
caso de LIOs tricos con una potencia cilndrica muy alta, podra ser mayor a 1.0 D
Otro aspecto obligatorio para el clculo preciso del LIO tricos es conocer el astigmatismo corneal
total, aunque la mayora de los calculadores solo consideran el astigmatismo de la cara anterior de
la crnea. Un estudio reciente identifico al astigmatismo de cara posterior como el factor ms
importante para el error refractivo post-operatorio despus de la implantacin del LIO.
Conociendo estas limitaciones, Koch et al. Desarrollo un nomograma de LIO (El Nomograma de
Baylor) el cual selecciona la mejor potencia trica para corregir el astigmatismo mientras toma en
cuenta el astigmatismo de la crnea posterior cuando este no se puede medir directamente. Con
un objetivo similar, Googin et al. Desarrollo un coeficiente de ajuste que altera las potencias
queratomtricas anteriores considerando la potencia esfrica de la LIO. Abufalia et al. Desarrollo
una frmula de regresin para estimar el astigmatismo corneal total basado en las mediciones de
queratometra estndar (K), conocida como la formula Abufalia-Koch.
Otros calculadores que han sido desarrollados recientemente se encuentran disponibles,
incluyendo el calculador tricos de Holladay, el cual ajusta el radio del cilindro de acuerdo a la
formula Holladay 2, y el calculador de Barret el cual usa la formula Universal II y ajusta la potencia
cilndrica y el eje de alineamiento para el LIO segn un modelo matemtico de la superficie corneal
posterior. ltimamente, Alcon Laboratories Inc., lanzo un nuevo calculador tricos online que
supera algunas limitaciones de su primer calculador y adems incorpora aspectos del calculador
tricos de Barret.
Una estrategia diferente para el clculo del LIO es el ray tracing, el cual usa medidas es en vez de
geometras estimuladas. Ray tracing incluye el ndice refractivo de la crnea pero no los ndices
queratomtricos, evitando as la sobreestimacin de la potencia corneal con el tpico ndice
queratomtrico (1.3375), as como la variabilidad causada por los diferentes ndices
queratomtricos usados en dispositivos distintos. Ray Tracing ha demostrado una alta prediccin
para el clculo de la potencia esfrica y cilndrica del LIO.
El propsito de este estudio fue comparar los nuevos mtodos de clculo para LIO tricos con los
calculadores originales. Es el primer estudio en comparar los mtodos disponibles, incluyendo el
nomograma ms reciente, el calculador nuevo de Alcon y el Ray Tracing.

Pacientes y metodologa
Poblacin de pacientes
Esta serie retrospectiva de casos se realiz en el Hospital Luz, Lisbon, Portugal. El estudio fue
hecho segn los principio de la Declaracin de Helsinki y fue aprobada por el comit de tica del
centro. Todos los pacientes firmaron un consentimiento.
Los datos mdicos fueron revisados para identificar a los pacientes que recibieron ciruga de
catara con implantacin de LIO tricos mono focal (Acrysof IQ Toric SN6AT3-T9, Laboratorios
Alcon Inc.) entre enero de 2014 y enero de 2016. Los pacientes con catarata senil y adems tenan
astigmatismo corneal regular entre 1.0D y 4.5D y exmenes preoperatorios de buena calidad,
tambin fueron seleccionados. Casos con otras patologas oculares, como seudoexfoliacion,
glaucoma, catarata traumtica u otras comorbilidades, que podran afectar la estabilidad de la
bolsa capsular fueron excluidos, as como los pacientes con enfermedades sistmicas que podran
influenciar en la agudeza visual o provocar complicaciones durante la operacin o despus de esta.

Evaluacin preoperatoria
Todos los pacientes tuvieron una examinacin ocular completa antes de la operacin, incluyendo
agudeza visual con y sin correccin, usando la agudeza visual de logMAR, a 4 metros bajo
condiciones fotopicas, refraccin usando el mtodo del cilindro cruzado, biomicroscopia con la
lmpara de hendidura, tonometra aplantica de goldmann y fondo de ojo bajo midriasis. El
astigmatismo corneal y la curvatura fueron evaluados usando la caracterstica de una
queratometra automatizada de un dispositivo ptico con reflectometria de baja coherencia
(OLCR). Como es recomendado por el fabricante se realizaron 5 scans en cada caso. Este
dispositivo OLCR utiliza 32 puntos de medicin dispuestos en 2 anillos concntricos de 16 puntos
de medicin cada uno. Cada medicin K visualizada es un compuesto de la media de 4 mediciones,
siendo en total 128 puntos de medicin. Con los 5 scans recomendadas, el valor de K se calcula
sobre la base de 640 puntos de medicin. Despus de obtener los datos, se calcula el radio del
equivalente esfrico para cada punto de medicin individual. El clculo queratomtrico considera
el elipsoide mejor ajustado construido por los puntos reflejados para determinar la radio del
elipsoide circunscrito. Se ha demostrado que las lecturas de queratometra con este sistema
tienen una alta precisin, concordando con las del bimetro IOLMaster y el dispositivo de imagen
Pentacam Scheimpflug, y se obtienen mejores resultados clnicos con LIOs tricas que con
queratometra manual. En todos los casos se realiz tomografa corneal para confirmar la
regularidad del astigmatismo. La potencia del equivalente esfrico del LIO se calcul utilizando la
frmula Hoffer Q si la longitud axial era menor de 22,0 mm o con el SRK / T si la longitud axial era
de mayor a 22.0mm. La constante A fue de 119.2. La meta refractiva fue alcanzar la emetropa. La
potencia cilndrica del LIO se calcul utilizando la calculadora en lnea del fabricante y la
queratometra automatizada.

Tcnica Quirrgica
Con los pacientes sentados para evitar la ciclo torsin, el eje de implantacin previamente
calculado fue marcado usando un marcador burbuja Neuhann Nuijts 1-step. Dos cirujanos con
experiencia realizaron todas las cirugas usando anestesia tpica y una tcnica de
facoemulsificacion crocoaxial, con una incisin corneal de 2.4mm. Luego de la implantacin del
LIO, este fue rotado hacia su posicin final, alineando las marcas corneales con las del LIO.

Evaluacin Posoperativa
Luego de 3 meses se evalu la refraccin con el mismo mtodo del cilindro cruzado, adems se
repitieron la queratometra OLCR y tomografa Scheimpflug. La tomografa se us para evaluar la
curvatura corneal posterior. Estos valores fueron usados para clculos hechos con software Ray
Tracing.
El alineamiento del eje del LIO tricos fue grabado con la lmpara de hendidura, incorporando un
sistema de fotografas digitales luego de la midriasis, segn un mtodo publicado anteriormente.
Aquellos ojos que tuvieron un desalineamiento del eje mayor a 5 grados fueron excluidos del
anlisis final, al igual que ojos con el LIO visiblemente inclinado o descentrado.

Clculos Postoperatorios
Despus de la operacin, los clculos hechos antes de la operacin fueron repetidos para cada
caso, sin el nomograma de ajuste de Baylor, la frmula de Abufalia-Koch ni el coeficiente de
Coggin. Los clculos tambin fueron hechos usando el calculador de LIO de Holladay con y sin
nomogramas, el calculador de Barret, el nuevo calculador de Alcon y con el software de ray-
tracing. Las mediciones de K de la superficie posterior de la crnea postoperatoria fueron usadas
por estos clculos para distinguir los efectos del astigmatismo inducido de manera quirrgica o el
desalineamiento del LIO por los errores inducidos por cada calculador.
El error de prediccin para cada mtodo se calcul como la diferencia entre la refraccin del
manifiesto postoperatorio corregida para el plano corneal y el astigmatismo residual predicho.
Todos los clculos se realizaron de acuerdo con el mtodo descrito por Holladay. La refraccin
manifiesta se convirti en un formato de cilindro cruzado. Cada cilindro se transform para el
plano corneal de acuerdo con la siguiente frmula:
REFc = REFv/[1-(REFv x V/1000)]
REFc es la refraccin en el plano corneal, REFv es la refraccin en el plano del vrtice y V es la
distancia al vrtice en milmetros.
Tabla 1 Mtodos de clculo de LIO tricos comparados en el estudio
Caracterstica Calculador/ Nomograma
Nomogramas considerando la superficie Nomograma de Baylor
corneal posterior cuando no es medida de Formula de Abufalia-Koch
forma directa Coeficiente de ajuste de Goggin
Toma en cuenta la PEL prevista Calculador tricos Holladay
Considera la PEL y modelos matemticos para Calculador tricos de Barret
la superficie posterior de la cornea Nuevo calculador de Alcon
Ray-tracing (mediciones reales de la superficie Software ray-tracing
corneal posterior)

La potencia cilndrica del LIO trico en el plano corneal se calcul como una relacin fija para la
calculadora Alcon original. Para la calculadora de IOL de Holladay, la potencia del cilindro se
calcul mediante anlisis meridional. Para el calculador tricos de Barret y el software Ray-tracing
el valor indicado en el resultado del clculo fue usado.
Por ltimo, el astigmatismo residual predicho se calcul de la siguiente manera:
Astigmatismo residual predicho = Potencia cilndrica de la LIO trica calculada + Astigmatismo
corneal.
El error en el astigmatismo residual previsto fue calculado de la siguiente manera:
Error previsto = refraccin postoperativa astigmatismo residual previsto.
Se calcularon el error absoluto medio y el error en el astigmatismo residual predicho.
Los ojos fueron divididos en 3 grupos: un grupo que tiene astigmatismo a favor de la regla, donde
el meridiano mas curvo se encuentra entre los 60 y 120 grados, el grupo que tiene astigmatismo
en contra de la regla donde el meridiano mas curvo se encuentra entre los 0 grados y los 30 o
entre los 150 y los 180 grados, el ltimo grupo est formado por los astigmatismos oblicuos donde
el meridiano mas curvo se encuentra entre los 31 y 59 grados o entre los 121y 149 grados.

Anlisis Estadstico
El tamao de la muestra requerido para detectar un error de prediccin en el astigmatismo de
ms de 0,125D con una desviacin estndar de 0,38D se determin usando un clculo de la
muestra de potencia que incorporaba un nivel de significancia de 5% y una potencia del 80%.
Segn este clculo, se requeran 73 ojos.
El software se us para los clculos. Los anlisis estadsticos se realizaron de acuerdo con los
principios estadsticos del International Council for Harmonization para ensayos clnicos, usando
SPSS para software Mac. La normalidad de la distribucin de todos los conjuntos de datos se
verifico mediante la prueba de Kolmogorov Smirnov. Cuando se justific el anlisis paramtrico se
utiliz una prueba t de student de muestras pareadas para las comparaciones. Cuando el anlisis
paramtrico no estaba justificado, las diferencias se evaluaron utilizando una prueba de suma de
rango de Wilcoxon no paramtrica. Para mltiples comparaciones, se aplic la correccin de
Bonferroni. Las desviaciones estndar (SD) se calcularon de acuerdo con el mtodo descrito por
Holladay. Los resultados se expresan como medias SD: un valor de P menor que 0,05 se consider
estadsticamente significativo.

Resultados
Demografa de los pacientes
El anlisis incluyo 86 ojos de 86 pacientes. La tabla 2 muestra la demografa de los pacientes y los
LIOs que fueron implantados. De los ojos evaluados, 41 (47.6%) tenan astigmatismo a favor de la
regla, 36 (41,9%) tenan astigmatismo en contra de la regla y 9 (10,5%) tenan astigmatismo
oblicuo. Debido al bajo nmero de ojos en el grupo de astigmatismo oblicuo, solo se consideraron
los ojos con astigmatismo a favor y en contra de la regla.

Tabla 2: demografa del paciente e informacin clnica.

Parmetro Valor
Edad (aos)
Media SD 71 10
Rango 43,90
Sexo masculino, n (%) 22 (25,6)
Ojos derechos, n (%) 56 (53,5)
Largo axial (mm)
Media SD 23.92 1.79
Rango 1,00 4,50
Astigmatismo corneal (D)
Media SD 2,16 0,89
rango 1,00 4,50
Potencia del EE del LIO (D)
Media SD 20,28 4,78
Rango 8,00 33,00
Potencia cilndrica del LIO (D)
Media SD 2,85 1,23
Rango 1,00 6,00
LIO implantado, n (%)
Acrysof SN6AT3 22 (25.6)
Acrysof SN6AT4 20 (23.2)
Acrysof SN6AT5 18 (20.9)
Acrysof SN6AT6 14 (16.3)
Acrysof SN6AT7 4 (4.6)
Acrysof SN6AT8 4 (4.6)
Acrysof SN6AT9 5 (5.8)

Errores absolutos y centroides en el astigmatismo residual previsto

La tabla 3 muestra el error absoluto medio (EAM) para cada calculador. El EAM para el calculador
original de Alcon era de 0,64D. Cuando aparecieron mtodos que involucraron nomogramas, este
error disminuyo a 0,59D por el nomograma de Baylor (P = .233), 0,57D por la formula Abulafia-
Koch (P = .010), y permaneci estable con el coeficiente de Goggin (P = .264). El EAM asociado con
el calculador tricos de Holladay no difiri estadsticamente de manera significativa comparado
con el calculador original de Alcon (P = .184). Aplicando el nomograma de Baylor se logr reducir
el EAM considerablemente (P = .011). La frmula Abufalia-Koch redujo el EAM a un valor similar (P
= .025), mientras que el coeficiente de Goggin no redujo el EAM (P = .083). Las diferencias entre el
calculador tricos de Holladay y el calculador Holladay original fueron estadsticamente
significativas solo cuando se aplic el nomograma de Baylor o la Formula de Abufalia-Koch (P =
.001 y P = .013 respectivamente) en este caso, ambos mostraron resultados similares (P = .840)
El calculador tricos de Barret registro el EAM ms bajo. Este calculador redujo el error
considerablemente comparado con el calculador original de Alcon, el calculador de Holladay y
todos los mtodos de nomograma (todos P < .001). El nuevo calculador de Alcon registro
resultados similares. Con el software de Ray-tracing el EAM fue considerablemente menor
comparado con el calculador original de Alcon, pero muy elevado en comparacin con el
calculador de Barret y el nuevo calculador de Alcon (P < .001)

Tabla 3: Error absoluto medio en astigmatismo residual previsto

Calculador/Nomograma Media (D) SD Rango (D) P valor
Calculador original de 0,64 0,38 0.02, 1.49 ---
Alcon
Calculador original de 0,59 0.36 0.08, 1.47 .233
Alcon + nomograma de
Baylor
Calculador original de 0,57 0,34 0.00, 1,23 .010
Alcon + formula
Abulafia-Koch
Calculador original de 0,65 0,38 0.08, 1.47 .264
Alcon + Goggin
nomograma
Calculador tricos 0,61 0,36 0.01, 1.68 .184
Holladay
Calculador tricos 0,53 0,33 0.01, 1.42 .001
Holladay + nomograma
de Baylor
Calculador Holladay + 0,53 0,26 0.00, 1.07 .010
formula Abulafia-Koch
Calculador Holladay + 0,63 0,36 0.01, 1.68 .744
nomograma Goggin
Calculador Barret 0,30 0,27 0.00, 1.20 <.001
Nuevo calculador Alcon 0,33 0,25 0.00, 1.20 <.001
Software ray-tracing 0,57 0,35 0.00, 1.65 .053

Tabla 4: muestra los errores de centroide en el astigmatismo residual previsto. La calculadora

original de Alcon registro un error el cual fue reducido mediante la aplicacin del nomograma de
Baylor (P = .155 y P = .692 para los componentes x e y respectivamente) y la formula de Abulafia-
Koch (P = .001 y P = .550 para x e y), sin embargo el error no fue reducido usando el coeficiente de
Goggin (P = .906 y P = .077 para x e y). Para el calculador tricos de Holladay, la aplicacin de la
Formula de Abulafia-Koch resulto en el error de centroide ms bajo de todos los nomogramas.
Tabla 4: error del centroide en el astigmatismo residual previsto.
Calculador/Nomograma Media del centroide P valor (componente P valor (componente
(D @ anglo) SD x) y)
Calculador original de 0,43 0,42 @ 170 --- ---
Alcon
Calculador original de 0,35 0.54 @ 169 .155 .692
Alcon + nomograma de
Baylor
Calculador original de 0,34 0,42 @ 170 .001 .550
Alcon + formula
Abulafia-Koch
Calculador original de 0,42 0,56 @ 166 .906 .077
Alcon + Goggin
nomograma
Calculador tricos 0,40 0,40 @ 168 .346 .534
Holladay
Calculador tricos 0,35 0,38 @ 169 .038 .988
Holladay + nomograma
de Baylor
Calculador Holladay + 0,25 0,41 @ 158 .006 .116
formula Abulafia-Koch
Calculador Holladay + 0,38 0,39 @ 170 .744 .940
nomograma Goggin
Calculador Barret 0,17 0,33 @ 165 <.001 .001
Nuevo calculador Alcon 0,19 0,32 @ 164 <.001 .001
Software ray-tracing 0,32 0,54 @ 171 <.001 <.001