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E4.04.06-F.03 Informe Final Invest Incid
E4.04.06-F.03 Informe Final Invest Incid
03
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2. SUPERVISOR RESPONSABLE:
Nombres y Apellidos :
Lugar de nacimiento :
Fecha de nacimiento :
Edad :
Estado Civil :
Grado de Instruccin :
Fecha de ingreso :
Ocupacin actual :
rea :
Lugar del Accidente :
Fecha y Hora :
Turno :
Jornal :
Tiempo de servicio :
Experiencia en minas :
3. GENERALIDADES
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Diagnstico :
Descanso mdico :
a. Segn el tipo :
b. Segn la lesin:
c. Segn el origen :
d. Segn la previsin :
Factores personales
Factores de trabajo
Acto Subestndar
Condicin Subestndar
8. CONCLUSIONES
Fecha: