Actualizacin
GUA DE PRCTICAS CLNICAS.
AMENAZA DE PARTO PREMATURO
Dras. Cristina Laterra, Elsa Andina e Ingrid Di Marco
Divisin Obstetricia. Hospital Materno Infantil Ramn Sard.
Introduccin
El nacimiento pretrmino afecta aproximadamen-
te del 10 al 15% de todos los nacimientos, presentan-
do diferencias segn el nivel de desarrollo de cada
pas. A pesar de los avances tecnolgicos y del
cuidado neonatal, su prevalencia no ha variado en
las ltimas dcadas. La prematurez continua siendo
la mayor causa de morbimortalidad neonatal y la
responsable del 70% de las muertes neonatales y del
50% de las secuelas neurolgicas del recin nacido.
El parto prematuro espontneo y la rotura prema-
tura de membranas son los responsables de aproxi-
madamente el 80% de los nacimientos pretrminos;
el 20% restante se debe a causas maternas o fetales.
Las complicaciones neonatales tales como la en-
fermedad de membrana hialina, hemorragia intra-
ventricular severa y enterocolitis necrotizante, entre
otras, suelen ser graves y en muchos casos invali-
dantes, con repercusiones tanto a nivel individual
como familiar.
Existen numerosas controversias con respecto a
su prevencin, diagnstico y tratamiento.
Las estrategias para prevenirlo, y el diagnstico
precoz han fracasado aun en los pases ms evolu-
cionados.
Por otro, lado existe un alto nmero de diagns-
ticos falsos positivos, que llevan a tratamientos
innecesarios.1
Se describen tres entidades clnicas bien defini-
das relacionadas con el parto prematuro:
Amenaza de parto pretrmino con membranas nte-
gras.
Rotura prematura de membranas.
Complicaciones propias del embarazo/iatrog-
nicas.
Esta gua se refiere a la primera de ellas, siendo
las restantes motivo de otras publicaciones.
Estrategia de bsqueda
Buscador: Google
Bases de datos consultadas: Cochrane Library,
Medline y LiLacs.
28 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2003, 22 (1)
Palabras claves: preterm labor, diagnosis, ultraso-
nography, cervical lengh, prevention, treatment,
antibiotics, tocolytics agents, corticosteroids,
gluocorticoids, steroids, risk factors, education.
Niveles de evidencia (NE)
Ia. Evidencia obtenida de revisiones sistemtica de
metanlisis de investigaciones controladas y
aleatorizadas.
Ib. Evidencia obtenida de al menos una investiga-
cin controlada aleatorizada.
IIa. Evidencia obtenida por al menos un estudio
controlado bien diseado sin aleatorizacin.
IIb. Evidencia obtenida por al menos un estudio bien
diseado cuasi experimental.
III. Evidencia obtenida de estudios descriptivos.
IV. Evidencia obtenida de informes u opiniones de
comit de expertos y/o experiencia clnica de
autoridades respetadas.
Criterios de recomendacin
A: evidencia Ia y Ib
B: evidencia IIa, IIb, y III.
C: evidencia IV
Objetivos
1. Valorar mtodos de prevencin y de diagns-
tico precoz.
2. Evaluar la efectividad de los distintos agentes
tocolticos.
3. Analizar el uso de los corticoides para la in-
duccin de la maduracin pulmonar fetal.
4. Analizar la utilidad del uso de los antibiticos
para el tratamiento y la prevencin.
Definiciones
Amenaza de parto pretrmino
Presencia de contracciones uterinas con una fre-
cuencia de 1 cada 10 minutos, de 30 segundos de
duracin palpatoria, que se mantienen durante un
lapso de 60 minutos con borramiento del cervix uteri-
no del 50% o menos y una dilatacin igual o menor a 3
cm, entre las 22 y 36,6 semanas de gestacin.2
Trabajo de parto pretrmino
Dinmica uterina igual o mayor a la descripta
para la definicin de amenaza de parto prematuro,
pero con modificaciones cervicales tales como
borramiento del cervix mayor al 50% y una dilata-
cin de 4 cm. o ms.3-6
Prevencin
Factores de riesgo asociados
con parto pretrmino
Bajo nivel socioeconmico.
Edad materna 18 o 40 aos.
Estrs.
Abuso domstico.
Violencia familiar.
Alcoholismo.
Abuso de sustancias txicas.
Bajo ndice de masa corporal pregestacional.
Baja ganancia de peso durante el embarazo.
Tabaquismo.
Antecedentes de fetos muertos y/o partos pretr-
minos anteriores.
Embarazo mltiple.
Antecedente de aborto tardo.
Factores uterinos (anomalas).
Colonizacin cervical por grmenes.
Traumatismos.
Intervenciones quirrgicas abdominales durante
el embarazo.
Infecciones:7 Vaginosis bacteriana.
Infecciones urinarias, pielonefritis.
Enfermedades de transmisin sexual.
Escores de riesgo
Existe evidencia insuficiente acerca de la efecti-
vidad del uso de escores de riesgo poblacionales
para reducir la incidencia de parto pretrmino. Los
mismos no discriminan adecuadamente entre las
mujeres que se veran beneficiadas con programas
de prevencin y las que no.8 Sin embargo aquellas
pacientes que presentaron un parto pretrmino pre-
viamente, tienen alta posibilidad de recurrencia es-
timada entre 17 y 37%.9
Programas de educacin
Se evalu el efecto de programas de educacin
para prevenir el parto pretrmino.
Cuando los datos fueron combinados usando
tcnicas de metanlisis, no se encontraron benefi-
cios de los programas de educacin sobre las tasas
de nacimiento pretrmino (RR 1,08; IC 95% 0.92-
1.27). Los sistemas de puntuacin de riesgo presen-
taron baja sensibilidad (alrededor del 50%) y valo-
res predictivos positivos pobres (entre 17 y 34%).10
El nico efecto estadsticamente significativo de los
programas de educacin para la prevencin del
Gua de prcticas clnicas. Amenaza de parto prematuro Laterra y col. 29
parto pretrmino fue en el incremento en la frecuen-
cia del diagnstico de trabajo de parto pretrmino
(RR 1,71; IC 95% 1,41-2,08).11
Detectar factores individuales de riesgo.
Identificar factores modificables de riesgo
e intervenir en consecuencia.
Considerar mtodos de educacin
relacionados con factores de riesgo.
Ensear a reconocer signos de alarma.
Implementar intervenciones pertinentes.
Examen digital
Los hallazgos actuales sugieren que el examen
digital no es efectivo como predictor de parto pretr-
mino en mujeres que no presentan factores de ries-
go.12 En un trabajo colaborativo que abarc siete
pases europeos (Italia, Espaa, Portugal, Irlanda
Hungra, Dinamarca y Blgica) se evalu el beneficio
del tacto en cada control prenatal en pacientes sin
riesgo para parto pretrmino. Se tomaron como
variables resultantes el bajo peso, la edad gestacional
menor a 37 semanas y la rotura prematura de mem-
branas.
Se compararon dos grupos de embarazadas sin
riesgo para parto pretrmino.
A un grupo se le realizo examen digital en todas
las consultas y al otro se le realiz examen slo si el
mdico lo crea conveniente. El grupo control reci-
bi un examen como promedio durante todo su
embarazo; el otro recibi seis exmenes como pro-
medio. El anlisis estadstico no hall diferencias
significativas entre ambos grupos.
El examen digital rutinario en pacientes con alto
riesgo es controvertido; sin embargo no parece
aumentar el riesgo de rotura de membranas o ascen-
so de grmenes.13 (NE Ib)
No hay evidencia de beneficio con
el tacto digital rutinario.14,15
Examen ultrasnico transvaginal
Los estudios donde se compararon la relacin
entre el examen digital y la medicin ultrasonogrfica
del cuello uterino encontraron pobre correlacin
entre ambos.16,17
Tabla 1: Examen digital y prediccin del parto
prematuro12
Resultado Examen Examen
rutinario espordico
Pretrminos 6,7% 6,4%
Bajo peso 6,6% 7,7%
RPM 27,1% 26,5%
 Onderoglu18 compar la capacidad diagnstica
de la medicin de la longitud del cervix determinada
por ultrasonografa transvaginal y por evaluacin
digital en la prediccin del nacimiento pretrmino
en embarazos con membranas ntegras. El resultado
final fue el nacimiento antes de las 37 semanas de
gestacin. La curva ROC revel que la longitud del
canal cervical <28 mm medido por sonografa trans-
perineal tena mayor capacidad predictiva, sensibi-
lidad del 78,1% y especificidad de 82,7%. La sensibi-
lidad y especificidad del examen digital fue de 65,5
y 72,4% respectivamente para la dilatacin cervical
>20 mm. Concluy que la longitud cervical por ultra-
sonografa transperineal es ms exacta que el exa-
men digital para prediccin de nacimiento pretrmi-
no. Gmez y col.19 encontraron que la curva ROC y el
anlisis por regresin logstica mostraban una rela-
cin estadsticamente significativa entre la ocurrencia
de nacimiento pretrmino y parmetros cervicales a
travs de la ultrasonografa transvaginal (p <0.005)
pero no con los resultados del examen digital.
La medicin de la longitud del cervix a
travs de la ultrasonografa transvaginal
es ms apropiado que el examen digital
para la evaluacin del riesgo de naci-
miento pretrmino en pacientes con tra-
bajo de parto pretrmino y membranas
intactas.
Numerosas publicaciones han demostrado rela-
cin inversa entre longitud del cervix y riesgo de parto
pretrmino.20-21 El valor predictivo es menor en la
poblacin general y aumenta en poblacin de riesgo.22
Owen y col.23 estudiaron si los signos ultrasonogrficos
cervicales entre las 16 y las 18,6 semanas predecan el
nacimiento pretrmino espontneo y si las evaluacio-
nes seriadas por encima de las 23,6 semanas de gesta-
cin mejoraban la prediccin de embarazos de alto
riesgo en un estudio observacional ciego. Encontra-
ron que una longitud cervical menor a 25 mm en el
examen inicial estaba asociada con nacimiento
pretrmino (RR 3; IC 95% 2,1-5). Usando la medida ms
corta de longitud cervical en evaluaciones seriadas,
una longitud cervical <25mm despus de un acorta-
miento dinmico aument cuatro veces el riesgo de
parto pretrmino (RR 4,5; IC 95% 2,7-7,6).
La evaluacin de la longitud cervical por
ultrasonografa endovaginal entre las 16
y 18,6 semanas de gestacin, que aumen-
ta en evaluaciones seriadas, predice el
parto pretrmino espontneo antes de
las 35 semanas de gestacin en mujeres
de alto riesgo. Nivel II de evidencia.
30 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2003, 22 (1)
Se considera una longitud sin modificaciones en el
tercer trimestre entre 3,5 a 4,8 cm.24 En un estudio de
cohorte de 469 gestaciones de alto riesgo, Guzmn y
Vintzileos25 estudiaron la habilidad predictiva de la
longitud cervical evaluada por ultrasonografa trans-
vaginal. El anlisis de la curva ROC mostr que una
longitud cervical <25 mm entre las 15 y 24 semanas de
gestacin predeca el nacimiento pretrmino antes de
las 34 semanas con una sensibilidad del 94%, 91%, 83%
y 76% para <28,<30,<32 y <34 semanas de gestacin
respectivamente, mientras que el valor predictivo
negativo fue de 99%, 99%, 98% y 96% respectivamente.
El cerclaje no afecta el valor predictivo positivo ni
negativo. Cuando el punto de corte para longitud
cervical se fij en 15 mm, la sensibilidad para el naci-
miento a <28, <30, <32 y <34 semanas fue del 100%,
100%, 92% y 81%, respectivamente.
Son necesarios ms trabajos para eva-
luar el rol del ultrasonido en pacientes de
alto riesgo candidatas a un posible cer-
claje.6
Fibronectina fetal
Durante la implantacin del saco la fibronectina
normalmente aparece en las secreciones crvico
vaginales. Su presencia es frecuente hasta la sema-
na 20 y hasta el 10% en la semana 24. Luego su
presencia puede indicar despegamiento de las mem-
branas fetales desde la decidua.26-27
Numerosos estudios sugieren que la fibronectina
es un marcador bioqumico del parto y en este
sentido, los ltimos hallazgos demuestran que es el
mejor predictor de parto pretrmino en los siguien-
tes siete das.28 Sin embargo no existe evidencia de
que el uso de fibronectina resulte en una reduccin
del parto pretrmino.29
El test para fibronectina posee alta especificidad y
baja sensibilidad para un punto de corte de 50 ng/ml.
Chien en un meta-nalisis publicado en Cochrane
Library 30 analiz 27 estudios prospectivos dosando
fibronectina a las 24/26/28/30 semanas en pacientes
sintomticas y tom como variables resultantes el
parto antes de las 34 semanas. Se hall una sensibili-
dad del 61% y especificidad del 84%. Como predictor
de parto antes de los siete das present sensibilidad
89% y especificidad 86%, likelyhood ratio (razn de
probabilidad) 5,0 .24 El uso de este test est justificado
especialmente en trminos de identificar aquellas pa-
cientes que presentarn bajas posibilidades de parto
pretrmino Su utilidad radica fundamentalmente en
que evitara tratamientos innecesarios.31-32
La presencia de fibronectina (<50 ng/ml)
en la secrecin crvicovaginal represen-
ta un riesgo incrementado para nacimien-
 to pretrmino, mientras que su excelente
valor predictivo negativo es tranquiliza-
dor, especialmente dentro de un perodo
de 15 das por lo que es clnicamente til
para descartar nacimiento pretrmino en
pacientes sintomticas. 33,34 Nivel Ia de
evidencia.
La fibronectina fetal y la ultrasonografia
endovaginal fueron moderamente exito-
sas para predecir parto pretrmino pero
resultaron sumamente tiles para identi-
ficar a aquellas pacientes que no presen-
taron riesgo inmediato de parto pretr-
mino evitando as intervenciones inne-
cesarias.32
Estriol en saliva
El nivel de estriol en suero materno es un marca-
dor especifico de la actividad adrenal fetal. Estos
niveles aumentan progresivamente a lo largo del
embarazo, observndose un aumento importante
que precede en 3 o 4 semanas al momento del
nacimiento tanto en partos de trmino como en
pretrminos. Los niveles de estriol en saliva se
correlacionan directamente con los niveles de estriol
sricos.35
McGregor JA y col.36 encontraron que valores de
E3 <2.1 ng/mL predijeron nacimientos antes de las
37 semanas de gestacin (p <0.0003; OR 3,4; IC 95%
1,7-6,8). Si la repeticin del test a la semana era
tambin >2,1 ng/mL, el RR de nacimiento pretrmino
se incrementa a 6,86 (3,2-14,5; p <0,0001). El tener
dos test positivos consecutivos fue asociado con un
intervalo al nacimiento de 2,3 semanas (valor predic-
tivo negativo 97%).
Diversos investigadores han encontrado que un
dosaje >2 ng/ml de estriol en saliva predice el riesgo
de parto pretrmino y afirman que podra integrase
a la rutina del embarazo para identificar pacientes
de riesgo y evitar intervenciones innecesarias.37-40
La determinacin de estriol en saliva es
un test no invasivo, simple y ventajoso
para la prediccin de parto pretrmino.
Citoquinas crvicovaginales
El trabajo de parto pretrmino ha sido asociado
con concentraciones elevadas en lquido amnitico
de interleukina-1(beta), interleukina-6, interleukina-
8 , interleukina-10 y factor de necrosis tumoral (FNT).
La concentracin elevada de interleukina-6, en par-
ticular, parece ser un fuerte marcador de infeccin
relacionado con nacimiento pretrmino.41,42 Sin em-
bargo, el uso rutinario de amniocentesis en pacien-
Gua de prcticas clnicas. Amenaza de parto prematuro Laterra y col. 31
tes en alto riesgo para parto pretrmino es demasia-
do invasivo. Los niveles de interleukina-6 cervical
son ms altos en las mujeres que tienen su parto
dentro de las 4 semanas siguientes de efectuado el
test, con valores que disminuyen a medida que
aumenta el intervalo al nacimiento. Se halla fuerte-
mente asociada con el factor de necrosis tumoral
pero no con vaginosis bacteriana o cervix acortado.
En un estudio que compar citokinas crvico-vagi-
nales y dilatacin cervical, slo la interleukina-6
demostr habilidad para predecir nacimiento inmi-
nente equivalente a una dilatacin cervical mayor
de 1 cm y FNT positivo.43
Los niveles de interleukina-6 cervical y
en lquido amnitico son ms altos en las
mujeres que van a presentar parto
pretrmino.
Test rpido: Deteccin cervical de phIGFBP
Lembet, Eroglu y col. realizaron un estudio pros-
pectivo para evaluar si la deteccin de factor de creci-
miento tipo insulina fosforilada unida a protena 1
(phIGFBP), por inmunocromatografa en secreciones
cervicales, predecan el nacimiento pretrmino en
pacientes con contracciones regulares. PhIGFBP-1 es
segregada por las clulas deciduales y se filtra en la
secrecin cervical cuando las membranas fetales se
despegan de la decidua. De 36 pacientes con contrac-
ciones regulares, 18 tuvieron un test positivo y 18
negativo. De las 18 mujeres con test negativo solo dos
tuvieron nacimiento pretrmino y 17/18 con test posi-
tivo finalizaron en parto pretrmino (p <0,05). La
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y
valor predictivo negativo del test fue de 89,5%, 94,1%,
94,4% y 88,9% respectivamente.
Concluyeron que la presencia de phIGFBP-1 es
predictiva de parto pretrmino (<37 semanas de
gestacin). Los resultados son prometedores, dado
que es un test rpido y de fcil aplicacin.44
Monitoreo de las contracciones en el hogar
El monitoreo de la frecuencia de las contraccio-
nes uterinas fue propuesto como un mtodo diag-
nstico para reducir la incidencia de parto pretr-
mino. Se postul que en las pacientes que presenta-
rn un parto pretrmino se observar aumento de
las contracciones por lo menos 24 horas antes del
mismo. Dado que el aumento de la frecuencia de las
contracciones uterinas se ha considerado que pue-
de conducir a un parto pretrmino, las estrategias
para detectar y suprimir las contracciones en forma
temprana han sido consideradas necesarias para
reducir la incidencia del parto pretrmino. Sin em-
bargo, la evidencia de los ensayos clnicos aleatori-
zados indica que estas estrategias no reducen la
tasa de prematuridad
La frecuencia de contracciones est significati-
vamente relacionada con el parto pretrmino, pero
esta medida tiene baja sensibilidad y valor predictivo
positivo como para ser usada como prueba de ta-
mizaje para el parto pretrmino inminente en las
mujeres asintomticas. Esto sucede aun en las mu-
jeres con riesgo aumentado de parto pretrmino. La
frecuencia de contracciones aumenta en la tarde y
noche y a medida que aumenta la duracin de la
gestacin; el incremento en la frecuencia de con-
tracciones en cualquier mujer es ms probable que
refleje gestacin avanzada o una variacin diurna
que un trabajo de parto pretrmino oculto.45
No se ha encontrado evidencia hasta el momento
de que el uso de este mtodo pueda afectar la
incidencia de parto pretrmino y el American College
of Obstetrician and Gynecologist ha concluido que
no debe ser recomendado en forma rutinaria.46 Las
controversias subsisten y solo se debe usar en
pacientes con historia de parto pretrminos ante-
riores. 47-49
El monitoreo ambulatorio de las contrac-
ciones uterinas no identifica a las muje-
res destinadas a tener parto pretrmino.49
(NE Ib)
Diagnstico
La identificacin de los sntomas de parto pre-
trmino podra ayudar a detectar aquellas pacien-
tes candidatas a realizar un diagnstico y tratamien-
to adecuados.
Los signos y sntomas incluyen: contracciones fre-
cuentes (ms de 4 por hora), calambres, presin pelviana,
excesivo flujo vaginal, dolor de espalda y dolor abdo-
minal bajo.6 Los sntomas suelen ser inespecficos.50
El diagnstico deber realizarse en pacientes
entre 20 y 36 semanas y seis das de gestacin si las
contracciones uterinas ocurren con una frecuencia
de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos, y estn
acompaadas de cualquiera de los siguientes ha-
llazgos: RPM, dilatacin cervical >2 cm, borramiento
cervical del 50%, o cambios cervicales detectados
en exmenes seriados.51
Criterios de internacin
Pacientes que cumplan los requisitos enunciados
en la definicin de amenaza de parto pretrmino o
parto pretrmino. Si el caso clnico no pareciera justi-
ficar la internacin, se reevaluar la dinmica uterina
y el estado cervical en un plazo de 120 minutos.
Ante el cese de la sintomatologa que motiv la
consulta y ausencia de modificaciones cervicales, la
paciente podr retornar a su domicilio, con la reco-
mendacin de limitar la actividad fsica52 y de con-
32 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2003, 22 (1)
sultar ante el reinicio de la sintomatologa. Se citar
por escrito en 7 das para control ambulatorio. Si
por el contrario el cuadro persiste, se proceder a
su internacin en el sector de Urgencias.
Manejo de la amenaza de parto
pretrmino durante la internacin
Realizar un completo interrogatorio de la pacien-
te (antecedentes familiares, personales y obsttricos).
Examen genital completo: colocar espculo para
visualizar cuello y observar la presencia o no de
lquido amnitico a fin de descartar rotura prema-
tura de membranas (RPM).
Reposo en decbito lateral en ambiente aislado y
tranquilo.
Colocacin de solucin salina endovenosa a razn
de 100 ml/hora.
La rpida expansin intravascular puede dismi-
nuir las contracciones en un tero irritable y ayudar
a diferenciar esta condicin de un verdadero parto
pretrmino.6
Uteroinhibicin endovenosa
Si la paciente no tiene evaluacin cardio-
lgica previa, deber realizarse la mis-
ma antes de la utilizacin de agentes
betamimticos.
Condiciones para la uteroinhibicin
del parto pretrmino
a. Diagnstico de amenaza de parto pretrmino.
b. Edad gestacional entre 22 y 36 semanas.
c. Ausencia de contraindicaciones mdicas u obs-
ttricas para uteroinhibir el trabajo de parto.
d. Ausencia de contraindicaciones para el uso
de los agentes tocolticos.
Metas de la teroinhibicin endovenosa
Las metas de la teroinhibicin del parto pretr-
mino han cambiado con el advenimiento de los gluco-
corticoides antenatales, los avances en el cuidado in-
tensivo neonatal y el uso del surfactante para prevenir
el sndrome de distress respiratorio.
La principales metas a corto plazo de la
terapia de inhibicin del trabajo de parto
pretrmino son:
Retrasar el nacimiento 24-48 hs para
administrar glucocorticoides (madu-
racin pulmonar).
Transferir a la embarazada a un cen-
tro de atencin terciaria neonatolgica
de alta complejidad.53
Uso de agentes tocolticos pende ante la aparicin de efectos secundarios no
Los sntomas de amenaza de parto pretrmino no aceptables) hasta que se obtiene la quiescencia uterina,
son especficos,50 por lo que las pacientes pueden con una infusin mxima de 350 g/min. Una vez que
reportar sntomas que pueden presentarse en un las contracciones han sido inhibidas, la infusin es
embarazo normal. mantenida por 60 minutos y luego comienza la dismi-
nucin a razn de 50 g cada 30 minutos hasta que se
La dificultad en el diagnstico certero de obtiene el nivel ms bajo (50 g/min). La infusin es
amenaza de parto prematuro, es la mayor mantenida por 12 hs repitindose el proceso si reapa-
limitacin en la evaluacin y compara- recieran las contracciones.60 (Tabla 3)
cin de la eficacia de los agentes tocolti-
cos. Sin embargo, la evaluacin de su Terbutalina
eficacia puede ser juzgada acertadamen- No est aprobada por la FDA para su uso espec-
te en comparacin con placebo.54 fico en amenaza de parto pretrmino, pero existe
significativa evidencia de su seguridad y eficacia. La
infusin IV comienza generalmente con 2,5 a 5 g/min
La uteroinhibicin endovenosa debe y se incrementa 5 g cada 20 minutos hasta un
acompaarse de control estricto de la mximo de 25 g/min. Una vez que las contracciones
frecuencia cardaca materna (no superar han sido inhibidas, el goteo se mantiene 60 minutos
los 120 latidos/min). y luego se comienza la reduccin de la dosis en 2,5
g/min cada 30 minutos hasta que se establezca la
menor dosis efectiva. Esta dosis es mantenida por
Tabla 2: Contraindicaciones para la inhibicin de 12 horas.61 (Tabla 3)
la amenaza de parto prematuro55
Nifedipina
ABSOLUTAS RELATIVAS
Es el bloqueante de los canales de calcio ms
(se tomar conducta
de acuerdo a la clnica) comnmente utilizado en tocolisis. Acta por dismi-
nucin del calcio intracelular. Se administra por va
Infeccin ovular Metrorragia oral y rpidamente es absorbido por la mucosa
Muerte fetal Sufrimiento fetal gastrointestinal. La concentracin plasmtica mxi-
ma ocurre entre los 15 y 90 minutos despus de su
Malformacin fetal Retardo del administracin. La vida media de la nifedipina es de
incompatible con crecimiento 81 minutos y la duracin de su accin es de alrede-
la vida (por ejemplo: intrauterino (RCIU) dor de 6 horas. Un rgimen recomendado para el
anencefalia) tratamiento de la amenaza de parto prematuro es
Madurez pulmonar fetal administrar oralmente 10 mg cada 20 minutos 4
comprobada. dosis, seguida de 20 mg va oral cada 4-8 hs.62 En un
HTA severa meta-anlisis que compar el efecto tocoltico de la
nifedipina vs. agonistas beta adrenrgicos, Tsatsaris
Ritodrine y col. concluyeron que la nifedipina era ms efectiva
La indicacin del uso de Ritodrine (u otro beta- que los beta-agonistas en retrasar el nacimiento
mimtico) est limitada al manejo de un parto pre- pretrmino ms all de las 48 hs (OR 1,52; IC 95%
trmino sin otras complicaciones entre 1,03-2,23). El tratamiento debi ser inte-
24 y 33 semanas. La bibliografa sugiere rrumpido menos frecuentemente a cau-
que se reduce el nmero de partos en las sa de efectos secundarios (OR 0,12; IC
primeras 48 horas desde el comienzo del Los sntomas de 95% 0,05-0,29), observndose menor tasa
tratamiento pero no se observ reduc- amenaza de parto de SDR en el RN (OR 0,57, IC 95% 0,37-
cin en la mortalidad perinatal. Sin em- pretrmino no son 0,89) y menor internacin en unidades
bargo, es el tiempo suficiente para admi- especficos, por de cuidado intensivo neonatal (OR 0,65;
nistrar corticoides o derivar a un centro lo que las IC 95% 0,43-0,97).63 (Tabla 3)
de mayor complejidad. Se deben seguir
pacientes pueden
las estrictas normas de administracin y Atosiban
dosis para evitar efectos adversos, in-
reportar sntomas Es un antagonista de receptores de
cluidos edema pulmonar e isquemia de que pueden ocitocina. La ventaja de Atosiban es
miocardio.59 La dosis recomendada es de presentarse en un que tiene efecto altamente rgano-es-
50 g/min en solucin de dextrosa al 5% embarazo normal. pecfico, por lo que sus efectos colate-
incrementando cada 20 minutos (se sus- rales son mnimos.

Gua de prcticas clnicas. Amenaza de parto prematuro Laterra y col. 33

 Se administra en forma de bolo IV de 6.75 mg
seguido inmediatamente por 300 g/min en infusin
IV por 3 horas y luego 100 g/min por ms de 45 hs.64
(Tabla 3)
Donante de oxido ntrico
La nitroglicerina activa el monofosfato de guanosi-
na cclico que resulta en una disminucin del calcio
libre intracelular con la consecuente disminucin
de la contractilidad miometral. El rgimen transdr-
mico consiste en un patch de 10 mg de trinitrato de
glicerol aplicado sobre la piel del abdomen. Si des-
pus de 1 hora no se observa reduccin en la fre-
cuencia de la contraccin, se aplica un patch adicio-
nal. Se remueve a las 24 hs.65 (Tabla 3)
Sulfato de magnesio
Actuara por inhibicin competitiva de calcio.
Administracin va IV, IM y oral.
La recomendacin consiste en una dosis inicial
de 6 g IV en 20 minutos seguido por infusin conti-
nua de 3 a 4 g/ hora. La toxicidad materna puede ser
evaluada por medios clnicos (hiporreflexia, dismi-
nucin de la frecuencia respiratoria, disminucin
de la diuresis) y por evaluacin de concentraciones
sricas de magnesio. En caso de intoxicacin debe
utilizarse gluconato de calcio (1 g IV). (Tabla 3)
Indometacina
Es un inhibidor de la sntesis de prostaglandinas.
Puede ser administrada por va oral o rectal, 50 a 100 mg
seguida por 25 mg cada 4 a 6 hs, durante un lapso no
mayor a 48 hs. Se usa en pacientes con refractariedad al
tratamiento -mimtico, cuya ecografa actualizada haya
demostrado un volumen normal de liquido amnitico y
en amenorreas menores a las 32 semanas. Se deber
realizar ecocardiograma fetal. Solo la indometacina
mostr disminucin de la tasa de prematuros.66,67
Recomendacin A. NE Ib 44,45 (Tabla 3)
Terapia de mantenimiento despus
de la tocolisis aguda
La terapia tocoltica de mantenimiento despus
de un tratamiento exitoso del episodio agudo de
amenaza de parto pretrmino no reduce la inciden-
cia de recurrencia del cuadro o del parto prematuro
y no mejora el resultado perinatal. NE Ia.68-72
Induccin de la
maduracin pulmonar fetal
La terapia antenatal con corticoides para la in-
duccin de la maduracin pulmonar fetal disminuye
la mortalidad, el sndrome de distress respiratorio y
la hemorragia intraventicular en nios prematuros.
Estos beneficios se extienden a edades gestacionales

Tabla 3: Terapia tocoltica para el manejo del parto pretrmino56

MEDICACIN MECANISMO DE ACCIN DOSIS

Isoxuprina: Beta 2 adrenrgico receptor 100 a 400 g por minuto: 10 ampollas de 10 mg
agonista simptico mimtico, c/u en 500 cm3 de solucin de dextrosa al 5% o
disminuye el calcio inico solucin fisiolgica a goteo inicial de 10 gotas/
min (equivalentes a 100 g/min)

Sulfato de magnesio Antagonista del calcio intracelular 4 a 6 g (dosis de ataque) entre 2 a 4 g IV por hora
(mantenimiento)

Atosiban Antagonista de receptores oxitocina Bolo IV 6,75 mg; 300 g/min infusin 3 hs;
100 g /min >3 horas

Terbutalina Similar isoxuprina 0,25 a 0,5 mg SC cada tres o cuatro horas

Oxido ntrico Activa el monofosfato de guanosina Pach 10 mg trinitrato de glicerol; repetir en una
que reduce el calcio libre hora

Ritodrine Similar isoxuprina 50 g hasta un mx. de 350 g/min IV

Nifedipina Bloqueante de los canales de calcio 5 a 10 mg SL cada 15 a 20 min (hasta cuatro ve-
ces), luego 10 a 20 mg oral cada cuatro a seis
horas

Indometacina Inhibidor de las prostaglandinas 50 a 100 mg (supositorio) luego 25 mg oral cada

seis horas

IV= intravenoso; SC= subcutneo; SL= sublingual abdominal.

34 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2003, 22 (1)

comprendidas entre las 24 y 34 semanas. NE Ia.73,74
Los estudios realizados en animales refieren cier-
to efecto neurotxico de la dexametasona. Por otra
parte, se observ un mayor efecto protector de la
betametasona sobre la leucomalasia periventricular
en los recin nacidos de muy bajo peso. Los efectos
tericamente negativos de la dexametasona debe-
ran ser motivo suficiente para evitar su uso ante-
natal, de ser posible, hasta que est disponible
informacin definitiva.75
Tabla 4: Efectos colaterales de los agentes tocolticos
MEDICACION MATERNOS
Acortamiento de la respiracin
Ritodrine Nauseas y vmitos
Cefaleas-ansiedad
Terbutalina48,49 Hipokalemia-hiperglucemia
Hipotensin-taquicardia
Arritmias cardacas
Dolor precordial-Palpitaciones
Edema pulmonar
Nuseas
Cefaleas
Sofocos
Nifedipina Palpitaciones
Mareos
Hipotensin
Atosiban Efectos secundarios mnimos
Hipotensin
Oxido ntrico Cefaleas
Nuseas y vmitos
Sofocos
Nuseas y vmitos
Mareos
Visin borrosa
Sulfato de Magnesio Nistagmus
Letargia
Edema pulmonar
Efectos txicos (hiporreflexia-
diuresis- frecuencia respiratoria)
Nusea-Dispepsia-Vmitos
Contraindicado en:
Indometacina Desrdenes de la coagulacin
NE 1b Disfuncin heptica
lcera gastrointestinal
Disfuncin renal
Asma en hipersensibilidad a aspirina
Gua de prcticas clnicas. Amenaza de parto prematuro Laterra y col. 35
Por lo tanto:
La betametasona se emplear como dro-
ga de eleccin para la induccin de la
maduracin pulmonar fetal.76,77 NE Ib
No existen pruebas que refuercen el criterio de
aplicar dosis semanales.78 Los estudios en humanos
para evaluar los riesgos de dosis mltiples son contra-
dictorios y todava muchos no se han completado.
FETALES
Hiperinsulinemia
Hipoglucemia
Aumento de la frecuencia
cardaca fetal
Disminucin del flujo umbilical
Mayor tasa de muerte feto-neonatal?
No hay datos claros acerca de
efectos adversos
NST no reactivo
Disminucin de los movimientos
respiratorios
Hipotona-Letargia
Desmineralizacin sea
Aumento de parlisis cerebral/ HIV/
LPV
Aumento de la mortalidad perinatal57
Constriccin del ductus arterioso
Oligoamnios
Cierre precoz del ductus
Hipertensin pulmonar58
Figura 1: Algoritmo

Paciente ambulatoria
en riesgo para APP

Identificar FR

Modificables?
No S

Educacin Intervencin
Informacin sobre Educacin mdica
signos de APP y/o quirrgica
Control habitual

No Aparicin de signos
de APP?
Reevaluar EG
RPM?
Signos de
Evaluacin mdica
corioamionitis?
en Guardia
Vaginosis bacteriana?
Infeccin urinaria?
Modificaciones
cervicales?
Dudosa Requiere
Contracciones?
internacin?
de tono?
Sangrado?
Intervenir
Reevaluar en 120 minutos Evaluar vitalidad

No Persisten signos
de APP?

S
INTERNAR

36 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2003, 22 (1)

Figura 2: Algoritmo

INTERNACIN

Hidratacin
Uteroinhibicin 48 horas
Corticoides: dosis 24 mg en
menores de 34 semanas

UTEROINHIBICIN

No cede Cede

Pasa a sala

Modificaciones
cervicales (US cervical
y/o signos de APP

S No

Permanece Alta 48 horas,

internada control en 7 das

Sospecha de Reinicia
No S
corioamnitis contracciones

Dejar
evolucionar

Gua de prcticas clnicas. Amenaza de parto prematuro Laterra y col. 37

Algunos sugieren efectos adversos. Estudios recien-
tes han hallado que dosis semanales de corticoides
antenatales no reducen la morbilidad neonatal com-
parado con una sola dosis. NE Ib.79
Debido a que existen insuficientes datos
cientficos sobre la eficacia y la seguridad
de la utilizacin de dosis repetidas de
corticoides antenatales que estn susten-
tados en estudios clnicos aleatorizados,
este esquema no debe administrarse en
forma rutinaria. NE Ib
Las dosis mltiple de corticosteroides antenatales
deben ser reservadas para las pacientes enroladas en
estudios randomizados.80 Si se prolongara el embara-
zo ms all de una semana desde la aplicacin de la
primera dosis, se evaluar la repeticin del corticoide
si la paciente presenta nuevamente riesgo de naci-
miento pretrmino. Recomendacin B, NE III.81
Tabla 4: Dosis recomendadas para la induccin
de la maduracin pulmonar fetal
Medicacin Dosis
Betametasona 12 mg (6 mg fosfato y 6 mg
acetato) IM cada 24 horas
por dos dosis.
Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por
cuatro dosis IM.80
Tabla 5: Contraindicaciones de los
glucocorticoides
Absolutas
Infeccin clnicamente demostrable (corioamnio-
nitis, TBC, porfiria).
Relativas
Hipertensin arterial severa.
Precauciones
Diabetes severa (se deber incrementar la frecuen-
cia de los controles glucmicos y se ajustar en base
a ellos las dosis de insulina).
Controles que debern realizarse
durante el tratamiento de ataque
- T.A. cada hora.
- Frecuencia cardaca materna cada 20 minutos.
- Valoracin cardiologa. Electrocardiograma.
- Frecuencia cardaca fetal cada 20 minutos.
- Laboratorio de guardia: hemograma, sedimento
urinario, urocultivo.
38 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2003, 22 (1)
- Se recomienda detectar la presencia de infeccin
urinaria en la primera visita a todas las embaraza-
das. Las pacientes con pielonefritis aguda presen-
tan numerosas complicaciones, entre ellas, parto
pretrmino.82
- Con glucemia normal, reiterar el dosaje en 12 hs.
En pacientes diabticas, cada 2 hs.73 Ecografa
obsttrica.
- Monitoreo fetal con amenorreas mayor o igual a 32
semanas.
- Control estricto del ingreso hdrico y fluidos endo-
venosos administrados. Prevenir sobrecargas. E I.54-59
Tratamiento de sostn (en internacin)
Reposo en cama.
Controles de TA. y frecuencia cardaca materna
cada 6 hs.; dinmica uterina.
Frecuencia cardaca fetal y evaluacin cervical
digital segn sintomatologa de la paciente.
Estudios complementarios
Laboratorio, cultivo de orina y crvico vaginales
para la deteccin de Mycoplasma, Ureaplasma, Chla-
mydia, Estreptococo beta hemoltico y grmenes
comunes. Bacteriurias sintomticas, cervicitis gono-
ccicas y vaginosis bacterianas estn asociadas con
amenaza de parto pretrmino.83-88
Ecografa obsttrica y de crvix transvaginal o
transperineal para la medicin de la longitud cervi-
cal, dilatacin del orificio interno y presencia del
signo del embudo en gestaciones menores de 28
semanas.89-93 Recomendacin A.
Monitoreo fetal semanal en gestaciones mayores
o iguales a 32 semanas sin otra patologa que indi-
que aumentar su frecuencia.
Deteccin de condiciones obsttricas o sistmi-
cas que condicionen un tratamiento o manejos es-
pecficos.
Evaluacin de estudios complementarios reali-
zados al ingreso de la paciente.
Completar el esquema de maduracin pulmonar
fetal de ataque. Evaluacin cardiolgico, clnica y
ECG (completar lo iniciado en la guardia).
Luego de realizada con xito la tero inhibicin, la
terapia de mantenimiento con beta-agonista va oral
(ritodine o tertutaline) no est indicada ya que no
disminuye el riesgo de parto pretrmino (OR 1.09),
parto recurrente (OR 1.05) o sndrome de distres
respiratorio (OR 0.91). Ello tampoco aumenta el tiem-
po al parto o el peso del recin nacido. NE Ia.68-72
Antibioticoterapia
Las evidencias encontradas hasta el momento no
mostraron beneficios con el uso de antibioticotera-
pia para prevenir el parto pretrmino, ni reduccin
de la mortalidad o la morbilidad en pacientes con
membranas intactas. NE Ia.94
En un reciente estudio colaborativo (ORACLE95)
donde se compararon pacientes con amenaza de
parto pretrmino que recibieron antibiticoterapia
versus aqullas que no la recibieron se evaluaron
6.295 pacientes que resultaron divididas en cuatro
grupos:
1. 250 mg eritromicina (n=1.611)
2. 325 mg amoxicilina-clavulnico (n=1.550).
3. ambos (n= 1.565).
4. placebo (n= 1.569) cuatro veces al da durante
10 das.
Se fijaron como resultados principales:
Muerte neonatal, enfermedad pulmonar crnica y
anormalidades cerebrales por US. No se encontraron
diferencias entre los grupos antibiticos- placebo
en ninguno de los subgrupos. NE Ib.
En una amplia revisin del tema, Thorp evalu la
evidencia existente hasta la fecha con relacin a la
utilidad de los antibiticos en el tratamiento del parto
pretrmino y encontr los siguientes resultados: 14
estudios aleatorizados demostraron resultados com-
plejos, pequeo efecto en la prolongacin del embara-
zo, edad gestacional al nacimiento y peso al nacer. Los
datos resultaron insuficientes para comprobar benefi-
cios en la reduccin de la mortalidad y la morbilidad
neonatales. Concluye que el tratamiento con antibi-
ticos puede prolongar la gestacin. Los beneficios son
pequeos y es incierto el agente ptimo, va, dosis y
duracin de la terapia.96
Los antibiticos no deben ser indicados
en forma rutinaria en pacientes con ame-
naza de parto pretrmino sin evidencia
clnica de infeccin. NE Ia 95
No obstante se recomienda su administracin en
la profilaxis para estreptococo hemoltico (GBS)
en aquellas pacientes cuyo resultado de cultivo es
desconocido y presenta los siguientes factores de
riesgo:
1. Trabajo de parto pretrmino.
2. Fiebre intraparto.
3. Rotura prematura de membranas igual o mayor a
18 horas.
4. Bacteriuria positiva para estreptococo en el em-
barazo en curso.
5. Paciente que ha dado a luz un recin nacido con
enfermedad invasiva para GBS.
Las pacientes tratadas por amenaza de parto
pretrmino deben ser evaluadas durante su interna-
cin (cultivo parianal y de introito) y si resultan
portadoras debern recibir tratamiento profilctico
durante el trabajo de parto.
Gua de prcticas clnicas. Amenaza de parto prematuro Laterra y col. 39
Esquema de tratamiento
Para las pacientes sin alergia a penicilina, se
recomienda: penicilina G 5.000.000 (IV) como dosis
inicial y luego 2.500.000 (IV) cada 4 horas.
Regimen alternativo: ampicilina 2g IV como dosis
inicial y luego 1 g cada 4 horas hasta el nacimiento.
Las mujeres con alto riesgo de anafilaxia, deben
tratarse con clindamicina 900 mg IV cada 8 horas
hasta el nacimiento o eritromicina 500 mg IV cada 6
horas hasta el nacimiento.
Si la susceptibilidad al germen no es conocida o
es resistente a eritromicina o clindamicina, debe
utilizarse vancomicina 1 g IV cada 12 horas hasta el
nacimiento.97-99
Cerclage cervical
Existe controversia acerca de los beneficios y
efectos adversos del cerclaje cervical en mujeres
con riesgo de parto pretrmino causado por incom-
petencia stmico-cervical. El cerclaje cervical ha
mostrado slo beneficios en aquellas mujeres con
diagnstico de incompetencia que presentaron an-
tecedentes de tres o ms partos pretrmino, pero se
encontraron complicaciones asociadas con la ciru-
ga y con el riesgo de estimulacin de las contraccio-
nes uterinas.100,101
Los ltimos trabajos han mostrado resultados
contradictorios. Un estudio reciente donde se eva-
luaron embarazadas a las que se les efectu cerclaje
y reposo versus reposo mostr beneficios con el
procedimiento. Los autores concluyeron que el cer-
claje asociado al reposo reduce los nacimientos
anteriores a las 34 semanas en mujeres con factores
de riesgo y/o sntomas de incompetencia cervical y
con longitud cervical menor a 25 mm antes de las 27
semanas.102
Otros investigadores encontraron que el cerclaje
en pacientes con diagnstico de dilatacin cervical
por ultrasonografa durante el segundo trimestre
del embarazo no mejor los resultados perinata-
les.103-104
El cerclaje cervical ha mostrado slo
beneficios en aquellas mujeres con diag-
nstico de incompetencia que presenta-
ron antecedentes de tres o ms partos
pretrmino.NE IIa100
Criterios para el alta hospitalaria
Se otorgar el alta sin otra patologa asociada
que indique su internacin si la paciente al cabo de
una semana a partir de la internacin previa deam-
bulacin en sala durante 24-48 hs no reinicia con-
tractilidad uterina, no se constatan modificaciones
cervicales respecto de evaluaciones anteriores y
presenta una dilatacin igual o menor a 3 cm.
Indicaciones al alta
Retorno paulatino a la actividad fsica.
Control por consultorio externo.
Control ambulatorio de las pacientes que
han tenido amenaza de parto prematuro
Luego del egreso hospitalario las recomendacio-
nes para estas pacientes sern:
Control prenatal semanal durante los 15 das pos-
teriores al alta y luego cada dos semanas hasta las
36 semanas, y luego, igual a poblacin general.
Medidas habituales del control prenatal (AU, PESO,
TA, FCF, etc.).
Control de infecciones urinarias recidivantes (uro-
cultivos cada 30 das) y tratamiento segn antibio-
grama.
Con cultivos crvico vaginales positivos: trata-
miento segn germen hallado y posterior repeti-
cin de la prueba.
Con contractilidad normal (Braxton Hicks): cita-
cin segn corresponda a la edad gestacional.
Con contractilidad aumentada: evaluacin de fre-
cuencia e intensidad de la dinmica uterina y
eventual reinternacin.
Con cervix modificado: internacin segn crite-
rios de internacin.
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Artculo original
MITOS Y REALIDADES
DE LA ANALGESIA PARA PARTOS
Dra. Mara Cristina Celesia
Especialista en Salud Pblica. Hospital Materno Infantil Ramn Sard.
S, oigo gritos
como los de una parturienta
gemidos como los de una primeriza:
es la voz de Sin
que pierde el aliento,
que extiende las manos:
Ay, pobre de m, estoy exhausta!
Jeremas 4: 31
El dolor de parto ha sido reconocido desde la
antigedad como severo y agotador; sin embargo,
poco ha sido lo que se hizo para aliviarlo. An hoy,
en muchos lugares del mundo la mujer no recibe la
atencin necesaria en el momento del parto, hecho
que podemos comprobar analizando los ndices de
mortalidad. En 1929, Hagard afirm que la posicin
de la mujer en cualquier civilizacin es un ndice del
avance de esa civilizacin, y que la posicin de la
mujer se mide mejor por el cuidado que le es dado en
el momento del parto.1
La anestesiologa ha crecido y se ha desarrollado
en estrecha relacin con la obstetricia: slo basta
con recordar que en 1847, J. Snow, el padre de la
anestesiologa, publica un artculo sobre la inhala-
cin de ter, mientras que el 19 de enero de ese
mismo ao, James Simpson, empleaba ter en el
parto de una joven con deformidad en su pelvis.2
El clero escocs calvinista y muchos miembros
influyentes de la profesin mdica y de la comuni-
dad objetaron el uso de anestesia en obstetricia. Los
adversarios de Simpson hacan hincapi en la Biblia
para atacarlo, con el conocido pasaje del primer
libro de la Biblia:
Y el Seor Dios dijo a la mujer:
Multiplicar los sufrimientos
de tus embarazos;
dars a luz a tus hijos con dolor.
Sentirs atraccin por tu marido,
Y l te dominar.
Gnesis 3:16
A lo que Simpson rebati con otra cita bblica,
22 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2003, 22 (1)
donde sealaba que Dios fue el primer anestesista:
Entonces el Seor Dios
hizo caer sobre el hombre
un profundo sueo,
y cuando este se durmi,
tom una de sus costillas
y cerr con carne el lugar vaco.
Gnesis 2:21
Pero fue el 7 de abril de 1853 cuando el mismo
John Snow, el primer mdico que limit su prctica
a la anestesiologa, brind alivio del dolor de parto
con cloroformo a la Reina Victoria para el nacimien-
to de su octavo hijo, el prncipe Leopoldo. Este
hecho asegurara el uso de la anestesia en obstetri-
cia. Poco despus, en 1860, en Londres, la Reina
Victoria expresa respecto a su hija: Qu bendicin
el hecho de que haya recibido cloroformo. Tal vez
sin l hubiese sufrido muchsimo.3
La mayor innovacin en Anestesia Obsttrica
lleg a principios del siglo pasado, en Alemania,
donde surgi un nuevo intento para aliviar el dolor
de parto. Fue de manos de von Steinbchel y Gauss,
que asociaron escopolamina y morfina y desarrolla-
ron el llamado Twilight sleep (sueo crepuscu-
lar). Ellos sugeran 0,3 mg de escopolamina cada 2-
3 hs. y no ms de 20 mg. de morfina. El uso de
opioides en forma inyectable desencaden nueva
resistencia entre los profesionales, que cuestiona-
ban la relacin entre beneficios y riesgos de la
prctica, y las mujeres exigan cada vez ms a sus
mdicos la aplicacin de la tcnica a lo largo de los
Estados Unidos.
Dos temas dominaban el debate:
los efectos de la anestesia sobre el recin
nacido; y
los efectos de la anestesia sobre el trabajo de
parto.
Los efectos de la anestesia sobre el recin naci-
do, la posibilidad de que las drogas anestsicas
pudieran cruzar la placenta y daarlo, fueron temas
de discusin entre quienes practicaban la obstetri-
cia. Snow refera oler ter en la respiracin del
recin nacido, Zweifel dise una reaccin para
demostrar cloroformo en el cordn umbilical y poco
despus describi una tcnica de absorcin de luz,
para demostrar la transferencia de oxgeno de la
madre al feto. Otros como W. Channing, negaban
transferencia alguna a nivel placentario.
En 1953, en USA, la Dra. Virginia Apgar, anestesi-
loga, describi una escala que cambi la evaluacin
del recin nacido. Reemplaz la simple observacin
del recin nacido por una medicin reproducible,
permitiendo la posibilidad de la comparacin siste-
mtica de distintos tratamientos. Su score ayud
a cambiar el punto de atencin de los cuidados
obsttricos y aport criterios objetivos para iniciar
la resucitacin del recin nacido.
Los efectos de la anestesia sobre el trabajo de
parto fueron motivo de preocupacin de los mdi-
cos. Encontraban que el ter y el cloroformo depri-
man la actividad uterina, y tambin abolan la sen-
sacin de pujo. Simpson empleaba ter desde el
primer estadio del trabajo de parto, con lo que
obtena inconciencia materna, reflejo de pujo aboli-
do, atona uterina y hemorragia posparto, mientras
J. Snow practicaba una tcnica diferente: empleaba
ter y cloroformo para el segundo estadio, durante
las contracciones, con lo que consegua pacientes
confortables y reactivas a la vez.
Podramos ahora preguntarnos por qu hablar
de mitos y realidades.
Mito: del griego, significa fbula, ficcin alegrica.
Designa tanto una historia como la peripecia de una
tragedia.
Realidad: del latn, designa a cosa, materia. Exis-
tencia real de una cosa. Verdad, sinceridad.4
Y surgira otra pregunta: Cunto hay de mito y
cunto de realidad en lo que habitualmente se dice
sobre la anestesia obsttrica? Para analizar estas
preguntas no debemos olvidar que:
La historia es importante en la medida de sus
enseanzas.3
Podemos as aprender algo de la historia de la
Anestesia Obsttrica y ello se refiere a que:
cada droga y mtodo nuevo supone riesgos;
las nuevas drogas o tratamientos frecuente-
mente causan problemas en un sentido o di-
reccin completamente inesperados;
el gran perfeccionamiento en el cuidado de las
pacientes ha surgido de la aplicacin de prin-
cipios de las ciencias bsicas.
Actualmente, en los pases desarrollados, los
cuidados obsttricos, incluyendo las drogas para el
alivio del dolor de parto y la anestesia que una mujer
puede esperar y demandar, dependen de su educa-
cin y estndar de vida, de las prcticas mdicas de
la comunidad en la que vive y de la libertad de elegir
el obstetra, las comodidades del hospital y el anes-
tesilogo que desee.2
Llev mucho esfuerzo y aos obtener el recono-
cimiento del parto como proceso doloroso por enti-
dades como la Organizacin Mundial de la Salud,
que en 1999 dio a conocer una gua prctica para el
cuidado del parto normal donde reconoca al traba-
jo de parto normal como hecho doloroso.5
Casi todas las mujeres experimentan dolor duran-
te el trabajo de parto, pero las respuestas de cada una
de ellas al dolor del trabajo de parto son completa-
mente diferentes ...an, el trabajo de parto normal es
doloroso.
La Dra. Reynolds, en el libro Pain relief in labour6
realiza una acertada defensa del derecho de la mu-
jer a recibir alivio del dolor de parto cuando dice
que: ...el control del dolor debera formar parte
del manejo integral del parto y ...la mujer embaraza-
da tiene derecho a informacin bsica acerca del
dolor y su alivio durante el trabajo de parto tanto
como a otros aspectos de su cuidado.
Varias encuestas se han realizado para investi-
gar el grado de dolor referido por las madres luego
del parto. En Londres, Holdcroft y Morgan interro-
garon a pacientes 1-2 das despus del parto y sola-
mente el 2% de ellas report ausencia de dolor.7 Un
grupo de mujeres entrevistadas en Suecia, 1-2 das
del posparto, refirieron dolor intolerable en el 35%
de los casos; dolor severo en el 37% y dolor modera-
do en el 28%.8 Ranta y Jouppila, entrevistaron en
Finlandia a 833 parturientas y encontraron un 4% de
pacientes que referan dolor ligero y un 60% referan
dolor severo o intolerable.9 Otro grupo, tambin en
Finlandia, investig a 1.091 pacientes, 360 primparas
y 731 multparas, encontrando dolor intolerable en
el 89% de las primparas y 84% de las multparas,
mientras que slo el 4% de las multparas y el 0% de
las primparas refirieron poco dolor.10
De las investigaciones precitadas, se puede sea-
lar un elemento comn en todas las entrevistadas: el
dolor. Dolor que es expresado en diferentes grados
de intensidad y en la mayora de los casos expresa-
do como severo o ms y pocas veces ausente.
Segn la Real Academia Espaola, la palabra do-
lor, del latn: dolor-oris se define como sensacin
molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por una
causa interior o exterior. Para la Asociacin Inter-
nacional para el Estudio del Dolor, ste es una
experiencia sensorial y emocional desagradable que
se asocia a una lesin tisular real o posible, o descri-
ta en trminos relacionados con dicha lesin.11 De
acuerdo a las definiciones enunciadas, podemos
afirmar que se trata de la impresin desagradable,
siempre subjetiva, que se convierte en experiencia
emocional. De todo ello se desprende que el dolor es
una experiencia nica, altamente subjetiva y multidi-
Mitos y realidades de la analgesia para partos Celesia 23
mensional, compuesta por dos facetas: la afectiva y
la sensorial,12 las cuales hacen que el tratamiento
del dolor de parto deba abordarse desde un punto
de vista dual.
El dolor del trabajo de parto, el dolor agudo ms
frecuente, con inicio y final bien definidos, es referi-
do en el cuestionario de Mc Gill con intensidad alta,
similar al producido a la amputacin de un dedo,
quedando all demostrado que es uno de los ms
intensos.13
Las caractersticas del dolor de parto varan de
acuerdo a factores obsttricos, fsicos, fisiolgicos.
Podemos afirmar que el trabajo de parto de inicia-
cin espontnea, que aumenta gradualmente de in-
tensidad, es ms tolerable que el dolor de parto
inducido o acelerado, que se manifiesta con dolor
inicial severo y que requiere mayor alivio, mayor
analgesia. Existen tambin diferencias entre multpa-
ras y primparas en la percepcin del dolor. Las
multparas toleran mejor el dolor de parto, por ser
ste de menor duracin, ms corto aunque ms
fuerte que el de las primparas. En sntesis, se afirma
que la necesidad de alivio del dolor aumenta con la
duracin del trabajo de parto.
En las investigaciones mencionadas anteriormen-
te, realizadas en Europa, tambin pudo comprobar-
se que el dolor medido despus del evento comien-
za progresivamente a ser ms inexacto y que el
dolor ms severo es borrado de la memoria en
meses. Esto ocurrira por un fenmeno psicolgico
llamado de inhibicin transmarginal. Por este fen-
meno la mente humana tiene amnesia para los he-
chos desagradables, dolorosos. As se justifica la
amnesia para el dolor de parto que en el momento
fue vivido como severo o intolerable.14
Cabe entonces preguntarnos cul es el valor del
alivio del dolor de parto si se olvida, si se borra de
la memoria. Al respecto F. Reynolds nos dice:6
Aunque el dolor se olvide rpidamente, esto no lo
hace ms tolerable en su momento; es por lo tanto
simplemente humano intentar aliviarlo.
Aunque pueda creerse que la ansiedad pueda exa-
cerbar el dolor, alivindolo, puede reducirse dra-
mticamente la ansiedad materna.
El dolor del trabajo de parto provoca estrs psico-
lgico que puede generar acidosis metablica ma-
terna y disbalance hormonal, incluyendo la libera-
cin de catecolaminas.
Desde los babilonios, hebreos, egipcios y grie-
gos, el parto ha sido considerado como un hecho
doloroso y temible. Podramos afirmar que la lucha
contra el dolor ha sido el objetivo de la medicina
desde que existe la humanidad, aunque el alivio del
dolor de parto siempre ha estado rodeado de desco-
nocimiento e incomprensin.
24 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2003, 22 (1)
Reconociendo la existencia de factores fsicos,
obsttricos, fisiolgicos, psicolgicos, culturales y
tnicos, que favorecen o atenan la percepcin del
dolor durante el trabajo de parto, el proceso de
parto es doloroso en cualquier tipo de poblacin,
con independencia de su origen tnico, aunque el
entorno social y factores de tipo cultural influyen en
la expresin del dolor.
Paralelamente a los avances de la civilizacin, se
han ido desarrollando en el mundo occidental dife-
rentes tcnicas para el alivio del dolor de parto. As
nos encontramos, a principios del siglo XXI, ante
mtodos no farmacolgicos, psicolgicos y fsicos;
mtodos farmacolgicos, sistmicos y regionales
de alivio del dolor de parto, sin que casi ninguno de
ellos pueda adjudicarse el alivio total del dolor de
parto sin provocar algn tipo de modificacin inde-
seada en el mismo.
Mtodos no farmacolgicos
de alivio del dolor
Mtodos psicolgicos
Preparacin para el parto.
Nacimiento natural (Dick Read).
Nacimiento o parto sin dolor (Lamaze).
Asistencia durante el parto:
Pareja
Partera
Doula
Hipnosis
Biofeedback
Mtodos fsicos
T.E.E.N.S.
Masaje
Acupuntura
Baos de agua
Descompresin abdominal
Aromaterapia
Audioanalgesia
Homeopata
Herbalismo
Analgesia sistmica
Analgesia inhalatoria
Concentraciones subanestsicas de agentes inha-
latorios halogenados: Sin prdida de conciencia?
Sin riesgo de aspiracin / regurgitacin?
Administracin intermitente: NO2 / O2= Entonox
Halogenados
La analgesia inhalatoria para parto consiste en la
administracin de concentraciones subanestsicas
de agentes inhalatorios, para proporcionar analge-
sia en la primera y segunda etapa del parto, o slo
como suplemento a la anestesia regional o local.
Debe tenerse especial cuidado en mantener a la
madre despierta para que pueda cooperar y mante-
ner los reflejos protectores de la va area. Actual-
mente se la utiliza muy poco por varios motivos: la
madre bajo los efectos de la analgesia inhalatoria no
colabora, tiene amnesia, la analgesia no es comple-
ta, posiblemente pierda los reflejos protectores de
la va area, tendr la posibilidad de bronco-aspira-
cin y tendr alterada la dinmica uterina con gran-
des posibilidades de hemorragia por atona uterina.
Es importante recordar que el mayor riesgo de
este tipo de analgesia es la posibilidad de sobredosis
materna, debida a los cambios fisiolgicos mater-
nos que influyen sobre la CAM (concentracin al-
veolar mnima). Esta sobredosis accidental ocasio-
nar prdida de reflejos protectores y rpida insta-
lacin de hipoxia.15
Opioides sistmicos
Meperidina: confusin, sueo, nuseas, vmitos, Thorp.17
sedacin, prdida de control, depresin del re-
cin nacido.
Morfina + escopolamina = sueo crepuscular
Fentanilo
Sufentanilo
Alfentanilo
Los opioides son la medicacin sistmica ms
efectiva para el control del dolor durante el trabajo
de parto. Sin embargo, no existe actualmente un
narctico que pueda producir analgesia efectiva sin
causar efectos colaterales maternos y/o fetales.
Por ello se los utiliza para disminuir el dolor, ms
que para eliminar el dolor. El efecto colateral ms
significativo es la depresin respiratoria materna y
neonatal.
La depresin respiratoria es ms importante en
la segunda y tercer hora despus de la administra-
cin intramuscular, pero es ms frecuente en la
primera hora despus de la administracin intrave-
nosa.16
Anestesia regional
Es la forma ms efectiva de analgesia para partos
y cientficamente comprobada. La analgesia peri-
dural (AP) es la forma ms efectiva de alivio del
dolor del parto, pero se la asocia con aumento del
ndice de parto instrumental ...relacionado con la
funcin motora. El advenimiento de nuevas tcnicas
que mantienen la funcin motora podran reducir la
intervencin obsttrica.17
Desde los trabajos presentados por Thorp18 se
viene discutiendo sobre los efectos de la analgesia
peridural sobre el trabajo de parto. El autor afirma-
ba que la AP actuaba sobre la progresin del trabajo
de parto, prolongando el primer y segundo estadio.
Sin dudas, un bloqueo regional denso puede afec-
tar adversamente el progreso del trabajo de parto.
Llamamos denso al bloqueo practicado con solucio-
nes concentradas de anestsico local que limitan el
movimiento de miembros inferiores y relajan el
perin, impidiendo la rotacin del mvil fetal hacia
el mejor de los dimetros. Lo correcto sera proveer
alivio del dolor de parto, tanto en el primer como en
el segundo estadio, con soluciones diluidas de anes-
tsico local y el agregado de opioides, segn mo-
mento y forma de evolucin del trabajo de parto.19
Relacin entre la AP y la forma
de terminacin del parto
En los estudios de Chesnut y col. y otros autores
no parece existir relacin entre el empleo de analge-
sia peridural y el aumento del nmero de cesreas,
en franca contraposicin con lo expresado por
La razn de esa discrepancia es difcil de preci-
sar con exactitud, ya que son muchos los factores
que pueden influenciar el progreso normal del par-
to. Sobre 35.000 analgesias peridurales efectuadas
en el Hospital Dexeus, Barcelona, en obstetricia,
con soluciones diluidas de bupivacaina y opiceos,
no se observ aumento de partos instrumentales ni
mayor duracin del parto.20
Contribucin de la AP a la epidemia de cesreas
El aumento del ndice de cesrea parece relacio-
narse ms con cambios en la actitud obsttrica
frente a determinadas situaciones, como parto en
pelviana o parto vaginal en cesrea previa, que a su
relacin con analgesia peridural. Como muestra
podramos revisar las estadsticas de la Maternidad
Sard: en el ao 2001 hubo 25,6% de cesreas y 5,5%
de analgesia peridural para parto, mientras que en
1999 las cifras era del 20,7% y 4,37% respectivamen-
te. Es decir un incremento de la tasa de cesreas del
23,6% y de analgesia del 25,8%, cifras muy similares.
Podramos suponer entonces, que los factores
materno-fetales y el manejo obsttrico y no el uso de
analgesia peridural, son los factores ms importan-
tes asociados al notable incremento del ndice de
cesreas.
Se te ha indicado, hombre,
qu es lo bueno
y qu exige de t el Seor.
Nada ms que practicar la justicia,
amar la fidelidad
y caminar humildemente con tu Dios.
Miqueas 6:8
Mitos y realidades de la analgesia para partos Celesia 25
Bibliografa
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39:60-66.
Nota del Comit de Redaccin
Recomendaciones de la OMS sobre la
anestesia/analgesia en el Parto Normal
Se revis la cita bibliogrfica mencionada por la
autora con el nmero 5 del trabajo de la OMS Care
in normal birth, extrado de la pgina Web:
www.who.int/library/country/index/trunks/
content/index
Este trabajo fue publicado, resumido y traducido
al espaol, en esta misma Revista bajo el ttulo de
Cuidados en el Parto Normal: una gua prctica (Rev
Hosp Mat Inf Ramn Sard 1999; 18[2]:78-80).
De la revisin del trabajo de la OMS surge que, si
bien se reconoce que el parto es un proceso doloro-
so, como resalta la autora, se mencionan las siguien-
tes consideraciones:
26 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2003, 22 (1)
11. Brownridge P. The nature and consequences of
childbirth pain. Eur J Obstet Gynecol Reprod
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nulliparous women. Am j Obstet Gynecol 1989;
161:670-5.
19. Chesnut et al. Continuos epidural infusion of
0.0625% bupivacaine-0.0002% fentanyl during the
second stage of labour. Anestesiology 1990; 72:
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20. Miranda A. Opiceos espinales en obstetricia.
Revisin. Rev Esp Anestesiol Reanim 1995; 42:369-
77.
El parto normal, siempre que sea de bajo
riesgo, no necesita otra intervencin que
aliento, apoyo y un poco de cuidado cario-
so, brindando la menor cantidad posible de
intervenciones compatibles con la seguridad
de la madre y el nio. En un parto normal
debe existir una razn vlida para interferir
en el proceso natural.
Se resalta la importancia del apoyo durante
el trabajo de parto y el informe seala que
una mujer en trabajo de parto debe ser
acompaada por la persona con quien ella se
sienta confortable y en la que confe: su pare-
ja, su mejor amiga, una partera, etc., hacien-
do notar que el acompaamiento disminuye
el dolor.
 El informe clasifica las prcticas comnmente
realizadas durante el parto normal en 4 cate-
goras, dependiendo de su utilidad, efectivi-
dad e inocuidad.
En la Categora A: Prcticas que se han demos-
trado tiles y que deben ser estimuladas, se
menciona: Utilizar mtodos de alivio del do-
lor durante el parto, no invasivos y no farmaco-
lgicos, tales como masajes y tcnicas de
relajacin.
En la Categora C: Prcticas para las que existe
evidencia insuficiente como para emitir una
recomendacin definitiva y que deben ser utili-
zadas con precaucin mientras investigaciones
futuras clarifican su uso, se mencionan: Mto-
dos no farmacolgicos de alivio del dolor du-
rante el parto, tales como hierbas, inmersin
en agua y estimulacin nerviosa.
En la Categora D: Prcticas que se utilizan
frecuentemente en forma inapropiada, se men-
ciona el Control del dolor por analgesia peri-
dural.
En este caso se alerta sobre el uso rutinario e
indiscriminado de la anestesia peridural, que
transforma el parto normal en un parto de
riesgo, ya que exige la colocacin de una va
endovenosa, monitoreo materno, etc. Se hace
referencia adems a las evidencias cientficas
que prueban un aumento en el nmero de
cesreas o uso de frceps cuando se utiliza
anestesia peridural.
Dra. Celia Lomuto
Comit de Redaccin
Revista del Hospital Materno Infantil Ramn Sard

La razn es inmutable y firme en su juicio, porque es

seora de los sentidos y no esclava de ellos

SNECA

Mitos y realidades de la analgesia para partos Celesia 27

Artculo original
EL ERROR EN NEONATOLOGIA
Dr. Diego Enriquez
Divisin Neonatologa. HMIR Sard.
Introduccin
Tanto la magnitud como la frecuencia del error
tienen importancia en todas las actividades de la
medicina, pero cuando se trata de una terapia inten-
siva y ms an de pacientes con muy bajo peso con
reservas compensatorias y calricas reducidas,
cobran mayor importancia las conductas de pre-
vencin.
Diferentes puntos del tema deben ser abordados
en forma correlativa y sincera por parte de las
estructuras conductoras del Servicio para poder
crear conciencia en todo el personal a cargo de
pacientes.
1. Etapa de reconocimiento del error. Esta slo se
obtiene mediante la constante reflexin de la
tarea cotidiana, y colabora con ello el desarrollo
de ateneos peridicos sobre el funcionamiento
del sistema y especficamente de los errores.
2. Mediciones y pesquisas peridicas (auditorias,
controles, encuestas, etc.).
3. Identificacin de los probables causales. Enten-
der que el error muchas veces funciona como un
iceberg, que oculta debajo del mar aquello que
sostiene lo visible (el hecho errado), y que no
casualmente es, por mucho, lo ms grande.
4. Buscar y crear modificaciones en el sistema para
que sea ms difcil errar que amparar en las
personas el centro del cambio.
5. Entender todos estos puntos como parte de la
atencin de los pacientes. Poner siempre que se
encuentre un error la fuerza en cmo prevenirlo
ms que en buscar slo culpables.
Clasificaciones
En cuanto al primer punto, una forma de ordenar
mediante clasificaciones hace ms fcil el encarar
prioridades y puntos a corregir.
La magnitud del error clasifica al mismo en gra-
ves cuando atentan contra la vida del paciente, y
potenciales aquellos que actan en forma indirecta
agravando la situacin del paciente.
El error puede ocurrir por la accin (impericia,
imprudencia), o por la omisin (negligencia), y todos
pueden ser encuadrados en estos causales generales.
El tiempo de produccin del error los clasifica en
pasados, que son aqullos reconocidos nicamente
mediante evidencias como historias clnicas, plani-
llas de enfermera, etc. (visin retrospectiva); pre-
sentes, que son los que se encuentran accionando
en el momento de la observacin y pueden ser
solucionados antes de provocar dao; y futuros,
aqullos que devienen de un sistema perverso que
genera errores de diverso tipo en forma repetitiva o
que hace controles ineficaces.
Diversos aspectos de la atencin de un paciente
son pasibles de ocurrencia de errores; en nuestra
especialidad pueden ser:
Identificacin del recin nacido.
Procedimientos sobre el paciente (intubacin
endotraqueal frustra, canalizacin umbilical con
localizaciones riesgosas, punciones de arterias de
reas sin circulacin colateral, extravasaciones
de drogas necrosantes de tejidos, etc.).
En las tomas de decisiones asistenciales sobre el
paciente (diversidad de criterios que llevan a per-
der la coordinacin de acciones a favor de la
situacin del paciente).
En el funcionamiento y control del funcionamien-
to de los aparatos (servocontrol alterado de incu-
badoras o servocunas, tubos de luminoterapia
agotados, laringoscopios, bolsas de reanimacin
rotas o mal armadas, vlvula de respirador de
flujo intermitente, fallas en filtros de fluidos, etc.)
En las prescripciones:
a. Por errores de clculo de dosis.
b. Por errores de caligrafa que generan confu-
sin en los efectores de la indicacin mdica.
c. Por errores en las diluciones, concentracio-
nes o formas de presentacin de las distintas
drogas.
d. Por errores en las dosis prescriptas al no
acomodarlas al clearence de creatinina o fallo
heptico.
De laboratorio (resultados de determinaciones que
no traducen la realidad del paciente, como, por
ejemplo, glucemias bajas por tardanza en la realiza-
cin del mtodo, hemlisis de muestras, etc.).
Falta de anticipacin de riesgos probados; como,
El error en Neonatologa Enriquez 19
 por ejemplo, no realizar un estudio de glucemia en
un hijo de madre diabtica. La falta de administra-
cin de corticoides prenatales en el caso de una
amenaza de parto prematuro debe figurar dentro
de los casos de error por omisin.
Omisin en el cuidado. Esto se puede comprobar
en los casos de encontrar a un paciente en paro
cardiorrespiratorio, o acidosis respiratoria en un
paciente intubado en el cual no se aspir secre-
ciones oportunamente.
En la confeccin de documentos escritos. Los
ejemplos ms claros en este punto son la historia
clnica y los certificados. La incoherencia, el no
reflejo de la realidad, falta de cronologa, confu-
sin de pacientes, omisin en la evaluacin de la
informacin dada por el laboratorio y radiologa,
etc., forman parte de la gama tan grande de formas
de error plasmadas en un documento pblico.
Formas o estrategias de prevencin
Cada uno de los puntos destacados anteriormen-
te son pasibles de correccin y prevencin.
Identificacin del RN: a travs de sistemas de
doble pulsera numerada, clamp con numeracin
concordante, personal especialmente dedicado al
tema, presencia del padre o familiar en el parto y
recepcin, etc.
En cuanto a la confeccin de las historias clnicas,
las auditorias diarias (con nimo de lectura crtica y
no slo de control de gestin) y los resmenes
semanales, colaboran no slo en el cuidado indivi-
dual de los datos de la evolucin del paciente, sino
tambin entrena a los involucrados. Otra forma de
mejorar la historia clnica es a travs de proformas
escritas o informatizadas; esta ltima, con demasia-
dos temas, sobre todo legales, a mejorar. El sistema
de plantillas es una estrategia vlida para la con-
feccin tanto de certificados como de consenti-
mientos escritos.
Los perodos de entrenamiento al personal en
temas de procedimientos, ensea, renueva y man-
tiene intactas las habilidades manuales. Aquellas
instituciones con sistemas de residentes (mdicos
en formacin), reduce la posibilidad de los mdicos
del plantel estable a la realizacin de procedimien-
tos, con lo cual muchos de ellos pierden la mano.
Igualmente, ms importante que saber realizar un
procedimiento, es conocer las indicaciones preci-
sas para realizarlo (primero pensar y luego hacer).
Los errores de laboratorio se compensan cuando
se enmarca el resultado con la clnica y el estado del
paciente. No debiera aparecer en una historia clni-
ca un resultado de laboratorio sin la debida evalua-
cin y posible conducta a seguir.
Los cursos de reanimacin cardiopulmonar
20 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2003, 22 (1)
neonatal (RCP) debieran ser dictados al menos 1 vez
cada 2 aos y en los lugares de entrenamiento de
mdicos residentes en la especialidad realizarse en
instituciones con un nmero de partos al menos
superior a 4.000 anuales para asegurar una pruden-
te capacitacin en Servicio. Como ejemplo, en pro-
medio, en la Maternidad Sard se reanima a un RN 1
vez por da, con el sabido entrenamiento intensivo
en dicho procedimiento vital en la especialidad de
un mdico residente.
La creacin de normas o guas asistenciales cola-
bora con la unificacin de criterios y acciones; infor-
matizarlas es importante para tenerlas on line
desde cualquier terminal, con menos prdidas o
ruptura de papeles. Las normas interactivas, es
decir, la adaptacin de la norma al paciente y no al
revs mediante medios magnticos tambin es im-
portante para favorecer la tarea.
En cuanto a las omisiones en la atencin del
paciente, el tema es por mucho ms complejo y
enraizado con la realidad social y organizativa de
las instituciones. Igualmente, donde pareciera que
este tema es solamente persona dependiente, la
motivacin dada por los jefes, el sistema de toma de
personal, los sistemas de capacitacin constantes,
cansancio del personal (guardias de 24 horas con
horarios extensos), crean una atmsfera de trabajo
facilitadora o no de ese tipo de errores.
Las estrategias para reducir los errores en las
prescripciones de medicamentos pueden ser las si-
guientes:
Por fallas de clculo de dosis:
a. Sistemas de doble o triple control (personal
mdico, enfermera, farmacia, etc.).
b. Sistema computarizado a travs de planillas
de clculo.
c. Planillas de doble entrada para distintas dosis
por peso (tablas).
d. Tablas de doble entrada.
e. Sistemas de combinacin de todos los ante-
riores.
Por fallas de caligrafa (no contemplando el aspec-
to esttico del tema):
a. Proformas impresas.
b. Impresin de sistemas informticos.
c. Personal especfico (secretaria).
Errores de diluciones y preparaciones
de las drogas a administrar:
a. Creacin de normas locales de enfermera.
b. Utilizacin de presentaciones peditricas de
los frmacos utilizados.
c. No cambiar presentaciones.
d. Confeccin y utilizacin de tablas al respecto.
Conclusiones
Por lo frecuente e importante del tema tratado,
creemos que dentro de las instituciones debiera
existir personal especialmente designado y entre-
nado en buscar, estudiar y prevenir accidentes y
errores.
Entendido desde los costos, es marcadamente
ms redituable prevenir que tratar las consecuen-
cias de los errores sobre la atencin de los pacien-
tes.
Por sobre todo entender y hacer entender que la
peor estrategia es el ocultamiento, porque en esta
accin no hay aprendizaje, y que el temor al litigio
por mala praxis se da ms por la mala confeccin de
la historia clnica y una mala relacin con el pacien-
te y su familia.
Agradecimiento
A la fundacin Bunge y Born que colabora a
travs de la beca otorgada al autor para llevar a
cabo este proyecto
Bibliografa consultada
1. Ceriani Cernadas JM. El error en medicina: re-
flexiones acerca de sus causas y sobre la necesi-
dad de una actitud ms crtica en nuestra profe-
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11.Agrest A. Definiciones de errores mdicos. Cap-
tulo 61. Ms reflexiones inexactas de un observa-
dor mdico. Biblioteca Mdica Aventis. 2002; 312:
315.

CONOCIMIENTO CIENTFICO: es a veces desagradable, a menudo contradice

a los clsicos (sobre todo si es nuevo), en ocasiones tortura al sentido comn y
humilla a la intuicin. Por ltimo puede ser conveniente
para unos y no para otros.

La ciencia: su mtodo y su filosofa, pg. 64

MARIO BUNGE

El error en Neonatologa Enriquez 21

Artculo original
REMODELACION DEL SERVICIO DE NEONATOLOGIA.
PROPUESTA DE UN MODELO RACIONAL Y FUNCIONAL
Arq. Alejandra Achval
Servicio de Voluntarias Damas Rosadas, HMIR Sard.
Dr. Juan C. Buscaglia
Divisin Neonatologa HMIR Sard.
Dr. Miguel Largua
Divisin Neonatologa HMIR Sard.
Dentro del marco del programa Maternidad Cen-
trada en la Familia, a instancias del Dr. Miguel Largua
y con el apoyo de la Fundacin Aguas Argentinas, se
realiz en dos etapas entre el ao 2001 y 2002 la
remodelacin del rea de Neonatologa de la Mater-
nidad Sard. El diseo de la obra estuvo a cargo del
equipo de salud liderado por el Dr. Juan Carlos
Buscaglia y la Arq. Alejandra Achval, del Servicio
de Voluntarias Damas Rosadas, y la ejecucin de la
obra fue adjudicada a MIG SA, a cargo del Ing. Fabio
Estray, siendo el responsable de obra el Arq. Leo-
nardo Damiani.
Con ms de 6.000 nacimientos anuales, cubrien-
do el 25% del total de los partos de los estableci-
mientos pblicos de la Ciudad de Buenos Aires, la
Maternidad Sard es considerada una megamater-
nidad. Casi 1.500 de estos nacimientos pertenecen a
nios prematuros o patolgicos. Su sobrevida es
cada vez mayor y puede anticiparse que continuar
mejorando, teniendo en cuenta el progreso tecnol-
gico y el conocimiento cientfico en el rea. Dichos
progresos tornaron obsoleta la planta de 800 m2
originalmente diseada en 1970 para internacin de
Pediatra, la cual, finalmente, era utilizada para in-
ternacin neonatolgica.
Siguiendo la filosofa del Dr. Miguel Largua, en-
tendiendo a la madre y a su hijo como verdaderos
dueos de casa de la Maternidad, se produjeron
modificaciones sustanciales en el comportamiento
de los usuarios del rea, las que requeran cambios
en la estructura edilicia:
Presencia constante de los padres y madres.
Fortalecimiento del vnculo paciente/centro hos-
pitalario.
Visita de abuelos y hermanos.
Promocin de hbitos de higiene.
Incorporacin de acciones de educacin para la
salud.
Centro de extraccin de leche materna.
16 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2003, 22 (1)
Presencia del Servicio de Voluntarias.
Logrando consenso entre los distintos compo-
nentes del equipo de salud (mdicos, enfermeras,
mucamas, Servicio de Voluntarias, personal de man-
tenimiento) se definieron las pautas que determina-
ran el nuevo diseo.
Optimizacin del uso del espacio sin necesidad de
aumentar la capacidad de internacin.
Bajo costo de remodelacin.
Servicio duro, es decir, poco mantenimiento y
buena vejez.
Uso intensivo y alto trnsito permanente.
Alta rotacin de pacientes y de personal.
Gravedad y urgencia de los cuadros que se presen-
tan.
Falta de intervalos libres (para limpiar y reparar).
Aislamiento efectivo de la obra.
Se tom como premisa fundamental que la re-
modelacin tendra que hacerse sin interrumpir su
funcionamiento, es decir, sin cerrado por remo-
delacin, ya que dicho cierre significara dejar a la
Maternidad Sard fuera de servicio. Por lo tanto se
realiz la obra en dos etapas, comenzando con 280 m2
de enero a marzo del 2001 y luego con 520 m2 de marzo
a julio del 2002. Para la primera intervencin se dise
un solo gran ambiente para Unidad de Terapia Intensi-
va y Unidad Cuidados Intermedios (UTI/UCI), elimi-
nando las particiones existentes, dejando otro mucho
ms pequeo para aislamiento y procedimientos. La
segunda etapa incluy pasillo, SUM, aislamiento exter-
no, internaciones prolongadas, material, Sala 1 Recin
Nacidos, heladera, antecmara baos (2), paol y
lavado de material y equipos. Para esta obra se realiz
un tnel que permitiera el correcto aislamiento del
rea en remodelacin del rea utilizable.
Se ubicaron los puestos de trabajo con las res-
pectivas tomas de gases medicinales y elctricas en
las paredes perimetrales. Mesadas centrales con
piletas en los extremos y depsito de material bajo
Escala 1:100

UTI - UCI

Sector 1

Planta general
Censo ocupacional:
UTI/UCI 33 RN (Mx)
Prematuros 15 a 21 RN

Remodelacin del Servicio de Neonatologa. Propuesta de un modelo racional y funcional Achaval y col. 17
 mesada. Estante perimetral tcnico para
monitores y bombas de perfusin. Se modific el
Escala 1:100 diseo y posicin de carpinteras existentes en
UTI/UCI, resultando ventanas altas, fijas y de
abrir con mosquiteros, que dejan las paredes
libres para ser utilizadas por los puestos ubica-
dos a igual distancia uno de otro. Se disearon
dos columnas tcnicas para ubicar puestos su-
plementarios. Todos los materiales utilizados
cumplan las condiciones de duro y econmico:
Paredes y pisos de mosaico grantico.
Mesadas de granito gris Mara.
Columnas tcnicas revestidas en acero inoxi-
dable.
Cielorraso no desmontable y de material ignfu-
go
Canillas no automticas.
Acoples de gases mdicos a rosca (no acople
rpido).
Estante tcnico en laminado plstico con mn-
sulas resistentes.
Puestos con tomas y llaves de corte individua-
Corte esquemtico: Sector 1 (Crecimiento de prematuros)

les.
Aberturas de abrir a banderola con pelcula de
control solar.
Piletas de patio con tapa ciega para casos de
emergencias hdricas.
Cada puesto para recin nacido se dise con
un panel para gases mdicos con dos tomas para
oxgeno, una para aire comprimido y una para
aspiracin. Las caeras de cobre electroltico
fueron probadas, a punta soldada, a una presin
de 10 kg/cm2 durante un lapso de 2 horas. Los
cuerpos del panel fueron construidos en perfilera
de aluminio extruido para uso hospitalario, con
frentes rebatibles y cierre a presin, aptos para
realizar trabajos de mantenimiento sin inconve-
nientes y dejando espacio necesario para las
reparaciones. Se especificaron 12 tomas 220 y
baja tensin para cada nio en UTI/UCI y cada 3
RN en Crecimiento de Prematuros. La ilumina-
cin se resolvi con artefactos de luz difusa de
tipo hermticos.
En el pasillo de acceso se ubic un placard
integral de 2,7 m altura y una longitud de 11 m.
para ser utilizado como depsito de material. Se
colocaron bachas con grifera monocomando en
todos los ambientes para la correcta higiene de
manos de todo el personal o visitantes.
Se instal un obrador en el jardn, al pie del
sector de obra, ingresando todo el material por
va externa, sin interferir en el funcionamiento de
la Maternidad.
Siguiendo las premisas de crear mbitos fami-
liares, se ambient el lugar con colores pastel,
guardas infantiles y arreglos florales.

18 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2003, 22 (1)

Artculo original

CONTRIBUCION DE LA PREMATUREZ EXTREMA,

MODERADA Y LEVE A LA MORTALIDAD NEONATAL
Carlos Grandi*
Epidemiologa Perinatal y Bioestadstica. Hospital Materno-Infantil Ramn Sard.
A.Miguel Largua*
Divisin Neonatologa. Hospital Materno-Infantil Ramn Sard.

Resumen
Objetivos
Estimar la contribucin del parto prematuro extremo (EG 28-31), moderado (32-33) y leve (34-36 semanas) a
la mortalidad neonatal.
Mtodos
Diseo caso-control de una cohorte hospitalaria. Poblacin: 16.159 registros del Sistema Informtico Perinatal
del Hospital Materno Infantil Ramn Sard de Buenos Aires (1992- 1994). Resultados Principales: Riesgo crudo,
Riesgo Relativo y Riesgo Atribuible Poblacional de la Mortalidad Neonatal Precoz (0-6 das), Tarda (7-27 das)
y Postneonatal (> 28 das) hasta el egreso hospitalario para los Prematuros Extremos, Moderados y Leves no-
malformados (n= 2192) en comparacin con los RN al trmino (>37 semanas; n= 13.967).
Resultados
Tasa de prematurez: 13.5%. Riesgo crudo de muerte neonatal global entre Prematuros Extremos, Moderados
y Leves: 368, 12.4 y 6.1 por mil respectivamente. El RR de Mortalidad Neonatal Precoz fue de 445 (IC 95% 266-758),
12.1(4-36) y 6.7 (3.1-14.4) para prematuros Extremos, Moderados y Leves respectivamente. El RAP para la
Mortalidad Neonatal Precoz fue de 88%,19% y 37%, respectivamente, para la prematurez Extrema, Moderada y
Leve. Los correspondientes RAP para la Mortalidad Neonatal Tarda fueron 55%, 20% y 21% respectivamente.
Conclusiones
En los pases en desarrollo el parto prematuro contina siendo uno de los mayores problemas de salud
pblica. El prematuro leve, y especialmente el moderado, presentan un elevado RR de muerte durante los
primeros 28 das y son responsables de una importante fraccin de la mortalidad neonatal precoz y tarda.
Palabras clave
Prematurez, mortalidad, riesgo.

Introduccin Pblica no han sido bien estudiados en nuestro

La OMS define el parto prematuro como el naci-
miento anterior al cumplimiento de las 37 semanas
de edad gestacional (EG).1 El parto prematuro es
reconocido como uno de los principales desafos de
la salud pblica debido a que representa la principal
causa de la mortalidad infantil, tanto en pases desa-
rrollados como en desarrollo, y contribuye, ade-
ms, a una substancial morbilidad.2-4
La mayora de los estudios sobre morbi-mortali-
dad en prematuros se han focalizado en los prema-
turos muy inmaduros (EG<32 semanas);5-6 mientras
que aquellos recin nacidos entre las 32 y 36 sema-
nas de EG son mucho ms frecuentes, sus riesgos
menores debido a los recientes avances en el cuida-
do intensivo neonatal7 y su impacto sobre la Salud
* Correo electrnico: sarda@intramed.net.ar
medio.
Por lo tanto, es importante distinguir entre ries-
go absoluto (tasa), riesgo relativo (RR) y el impacto
sobre la salud pblica (riesgo atribuible poblacio-
nal). El riesgo relativo indica cunto ms frecuente-
mente ocurre un resultado en personas con y sin el
factor de riesgo. El riesgo atribuible poblacional
(RAP) es la proporcin de todos los casos con el
resultado que ocurren en una determinada pobla-
cin y que pueden ser atribuidos a la exposicin al
factor de riesgo.8
Debido a que el RAP es una funcin tanto del RR
as como de la prevalencia del factor de riesgo en la
poblacin, aquellos factores de riesgo ms comunes
pueden contribuir a mayores RAP en comparacin
con factores de riesgo raros.9
Nuestra hiptesis, es que los partos prematuros
extremos, moderados y leves, definidos como aque-

Contribucin de la prematurez extrema, moderada y leve a la mortalidad neonatal Grandi y col. 11

llos recin nacidos vivos entre 28 y 31, 32 a 33 y 34
a 36 semanas completas de gestacin, respectiva-
mente, se asocian con un riesgo aumentado de mor-
talidad neonatal hasta el egreso hospitalario en
comparacin con los recin nacidos a trmino, y
contribuyen a una importante fraccin de la morta-
lidad neonatal. Adems, hipotetizamos acerca de
que estos elevados riesgos para la mortalidad
neonatal podran concentrarse ms en el perodo
neonatal precoz (<7 das de vida) que en el neonatal
tardo o postneonatal, de manera similar a lo obser-
vado en otros pases de la regin y en contraste a los
pases centrales.10
Los objetivos fueron, entonces, estimar la contri-
bucin del parto prematuro extremo (EG 28-31 sem.),
moderado (32-33 sem.) y leve (34-36 sem.) a la mor-
talidad neonatal hasta el egreso institucional.
Material y mtodos
Este es un estudio de caso-control de una cohorte
histrica entre 1992 y 1994, constituida por 16.159
registros continuos de la base de datos del Sistema
Informtico Perinatal (OPS/OMS)11 del Hospital Ma-
terno-Infantil Ramn Sard de Buenos Aires, institu-
cin pblica de nivel universitario que cubre parte
de la poblacin urbana y suburbana de la ciudad de
Buenos Aires.
Utilizamos tres aos consecutivos (1992-1994)
para aumentar el nmero de decesos en la base y as
conseguir una estimacin ms estable del riesgo. La
edad gestacional se calcul a partir de la fecha de la
ltima menstruacin (FUM) y, en los casos en que la
FUM no era reportada o de incompatibilidad biol-
gica de la relacin peso de nacimiento (PN)/edad
gestacional, sta era substituida por la EG derivada
de la ultrasonografa y/o el examen fsico (Mtodo
de Capurro).12
Para los casos se categoriz la edad gestacional
en prematurez extrema (28-31 semanas), prematurez
moderada (32-33 semanas) y prematurez leve (34-36
semanas) mientras que la edad al fallecimiento fue
clasificada en mortalidad neonatal precoz (0-6 das),
tarda (7-27 das) y postneonatal (28 das) hasta el
egreso hospitalario, de acuerdo a la clasificacin
propuesta por la International Collaborative Effort
on Perinatal and Infant Mortality.13 Se adopt como
grupo control al recin nacido de trmino (37-41
semanas). Se excluyeron los fetos muertos, gemelares
y las anomalas congnitas.
Medida de los resultados principales: Riesgo cru-
do (por 1.000 RN vivos, equivalente a la Tasa de
Mortalidad Especfica), Riesgo Relativo (RR) y Ries-
go Atribuible Poblacional (RAP) de la Mortalidad
Neonatal Precoz (0-6 das), Tarda (7-27 das) y
Postneonatal (28 das) para los prematuros extre-
mos (E), moderados (M) y leves (L) no-malformados
12 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2003, 22 (1)
(n= 2.192), en comparacin con los RN al trmino
(37 semanas, n= 13.967).
El riesgo para la mortalidad neonatal tarda se
calcul basndose en los sobrevivientes al perodo
neonatal precoz (7 das). El RAP para las categoras
de la variable parto prematuro (28-31, 32-33 y 34-36
semanas de gestacin) se basaron en el mtodo de
Miettinen,14 aplicando la frmula:
RAP= Pi (RRi 1) x 100
Pi (RRi 1) + 1
donde Pi es la prevalencia de la i categora de parto
prematuro (28-31, 32-33 o 34-36 semanas) y RRi es el
RR de mortalidad correspondiente a esa categora
en relacin al trmino (EG 37 semanas).
Para el anlisis estadstico se utiliz el programa
EPIDAT (v.2, Xunta de Galicia y OPS/OMS, 1997).
Resultados
En la Tabla 1 se puede apreciar la distribucin de
la muestra segn la edad gestacional. La prematurez
leve represent el 10,2 % del total de nacidos vivos,
mientras que la prematurez moderada, el 1,9 %. Los
pesos medios de nacimiento para cada categora,
segn la curva local de referencia (15), fueron: 1.030-
1.450 g para la prematurez extrema, 1.650-1.830 g y
2.080-2.590 g para la prematurez moderada y leve
respectivamente.
Para cada categora del parto prematuro la Tabla
2 muestra el Riesgo Crudo, el RR y el RAP (con sus IC
95%) de la mortalidad neonatal precoz, tarda, post-
neonatal y total para todos los RN vivos unigetos no
malformados, en comparacin con los RN al trmi-
no. El 80% de la mortalidad global (11,1 por mil)
correspondi al perodo neonatal precoz (0-6 das),
el 11,6% a la mortalidad tarda (7-27 das), y el
restante 8,4% al perodo post-neonatal.
Como era de esperar, los tres indicadores de
Tabla 1: Distribucin de la edad gestacional de
los RN vivos sin malformaciones
(HMIRS 1992-94)
Edad gestacional
(FUM, semanas) n %
28-31 (extrema) 234 1,4
32-33 (moderada) 306 2.192 1,9 13,5
34-36 (leve) 1.652 10,2
37-41 13.967 86,5
Total 16.159 100
riesgo fueron ms elevados para los RN menores a
32 semanas de gestacin. Aquellos nios nacidos
entre las 32 y 33 semanas presentaron un RR de casi
el doble para la muerte neonatal precoz y el triple
para la tarda, en comparacin con los RN de 34 a 36
semanas de edad gestacional.
No hubo modificaciones en el riesgo de morir,
segn la edad postnatal para la prematurez modera-
da (RR 12,1 y 13,2), en comparacin a los RN al
trmino, mientras que para la prematurez leve el
riesgo disminuy cerca de dos veces (RR 6,7 y 3,6) .
Los RAP oscilaron desde 19% a 20% para aquellos
RN entre 32 y 33 semanas y entre 21% y 37% para
aquellos nacidos entre 34 y 36 semanas de edad
gestacional, siendo llamativo que para aquellos RN
fallecidos ms all de la primera semana y antes de los
28 das no hubo diferencias entre la prematurez mode-
rada y leve (20% vs. 21% respectivamente), mientras
que para el total de la poblacin el RAP de la prematurez
leve duplic a la de la prematurez moderada (35% y

Tabla 2: Riesgos de mortalidad neonatal y postneonatal de prematuros extremos, moderados y leves

sin malformaciones comparados con recin nacidos de trmino (HMIRS 1992-1994)

Mortalidad Total Riesgo RR RAP %

neonatal fallecidos crudo (IC 95%) (IC 95%)
n %0 (n)

28 a 31 semanas (Extremos)

Precoz 113 483 (113/234) 445 (266-758) 88 (82-93)

Tarda 9 74.3 (9/121) 148 (565-391) 55 (31/80)
Postneonatal 14 125 (14/112)
Total 136 581 (136/234) 368 (239-568) 86 (80-91)

32 a 33 semanas (Moderados)

Precoz 4 13 (4/306) 12.1 (4-36) 19 (0-38)

Tarda 2 6.6 (2/302) 13.2 (2.7- 63.3) 20 (-7-48)
Postneonatal 0
Total 6 19.6 (6/306) 12.4 (5-30) 19 (4-35)

34 a 36 semanas (Leves)

Precoz 12 7.2 (12/1.652) 6.7 (3.1-14.4) 37 (16-58)

Tarda 3 1.8 (3/1.640) 3.6 (0.9-14) 21 (-10-53)
Postneonatal 1 0.61 (1/1.637)
Total 16 9.6 (6/1.652) 6.1 (3.2-11) 35 (17-52)

37 a 41 semanas (Trmino)

Precoz 15 1.0 (15/ 13967) 1 (referencia)

Tarda 7 0.5 (7/ 13952) 1 (referencia)
Postneonatal 0 0 1 (referencia)
Total 22 1.5 (22 /13967) 1 (referencia)

Total

Precoz 144 8.31 (80%)

Tarda 21 1.3 (11.6%)
Postneonatal 15 0.92 (8.4%)
Total 180 11.1 (100%)

RR indica Riesgo Relativo; IC: intervalo de confianza; RAP: riesgo atribuble poblacional; Mortalidad Neonatal (MN) Precoz, edad
0-6 das; MN Tarda, edad 7-27 das y Mortalidad Postneonatal, edad >28 das hasta el alta hospitalaria.

Contribucin de la prematurez extrema, moderada y leve a la mortalidad neonatal Grandi y col. 13

19% respectivamente), atribuible a la mayor prevalen-
cia de este ltimo grupo (Tabla 2).
Discusin
Los datos del presente estudio, que incluy una
cohorte hospitalaria de RN cuyas madres provenan
de la regin metropolitana y del primer y segundo
cordn del Gran Buenos Aires,16 permiti sostener
la mayora de nuestras hiptesis.
El prematuro leve, y especialmente el moderado,
presentan un elevado riesgo de muerte durante los
primeros 28 das de vida, an luego de excluir a los
gemelares y malformados, en comparacin de aque-
llos RN que logran llegar al trmino (37 semanas),
y son responsables de una importante fraccin de la
mortalidad neonatal precoz (11,2%) y tarda (23,8%).
Estos resultados ponen de relieve la diferencia al
momento de interpretarlos desde las perspectivas
clnicas y de Salud Pblica, o sea entre el riesgo
crudo (tasa) por un lado, y el RR y el RAP, por el otro.
As, mientras que el riesgo absoluto disminuy a
medida que aumentaba la edad gestacional, los ries-
gos relativos eran muy elevados y estadsticamente
significativos, excepto para la mortalidad neonatal
tarda en la prematurez leve, atribuible al escaso
tamao muestral.
A pesar de los substancialmente menores ries-
gos absolutos, la suma de los riesgos atribuibles
poblacionales para los prematuros entre 32-33 y 34-
36 semanas fueron muy elevados, alcanzando casi
los dos tercios de aquellos nacidos entre 28 y 31
semanas (54% vs. 86%, Tabla 2). Cuando esto se
combina con sus elevados nmeros de casos en
comparacin con los prematuros extremos (12,1%
vs. 1,4%, Tabla 1), representa un importante impac-
to a escala poblacional.
Estos hallazgos no disminuyen en absoluto la
trascendencia clnica y de salud pblica de la
prematurez extrema. En el presente estudio los RN
entre las 28 y 31 semanas de gestacin contribuyen
a una elevada proporcin de las muertes neonatales
(71%), a pesar de su rara ocurrencia (1,4%).
Adems, cabe destacar que los costos para la
atencin en internacin de estos prematuros repre-
sentan para el erario pblico elevadas sumas.17
Una de las limitaciones del presente estudio es
que no se analiz la heterogeneidad del parto pre-
maturo que, segn lo planteado por varios autores,
influira en los resultados perinatales.18-20 Esta clasi-
ficacin incluye el parto prematuro espontneo (que
comprende al idioptico y la ruptura prematura de las
membranas) y el mdicamente indicado. Lamenta-
blemente, nuestra base de datos no permiti hacer
esta distincin.
Otra limitacin es que el origen hospitalario de la
14 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2003, 22 (1)
muestra podra haber sobrestimado el riesgo de
muerte neonatal. Sin embargo, la ventaja del estudio
es que, merced a la estructura del Sistema Inform-
tico Perinatal (SIP), ste permite registrar la edad
gestacional del recin nacido o feto muerto, a dife-
rencia de los registros nacionales,21 por lo que a
escala poblacional no hubiera sido posible realizar
la investigacin, ya que el objetivo era explorar
diferentes puntos finales a distintos niveles de la
duracin de la gestacin. Dada la cobertura y con-
sistencia del SIP en nuestro centro creemos que los
resultados podran ser representativos de la pobla-
cin asistida.22
Dada la ausencia de un estudio de diseo similar
en la Argentina y en un intento de comparar nues-
tros resultados con los de otras latitudes, a pesar de
las limitaciones del presente estudio ya menciona-
das, tanto EE.UU. como Canad a escala poblacional
presentaron, por un lado y para la misma poca,
riesgos notablemente inferiores para la mortalidad
neonatal pero, por el otro, la suma de los RAP de los
RN desde las 32 hasta las 36 semanas de gestacin
excedi, en forma similar a nuestros hallazgos, a los
de 28-31 semanas para todos los niveles de edad
postnatales.10 Sorprendentemente, en este estudio,
tanto la prematurez leve como la moderada, presen-
taron elevados riesgos absolutos y relativos para la
mortalidad infantil, en comparacin con los RN >37
semanas, y fue responsable de una elevada fraccin
de las muertes durante el primer ao de vida.
Esto tambin se ve reflejado en el hecho de que,
a pesar de la continua declinacin de la mortalidad
neonatal en la Repblica Argentina,21 as como en
nuestro Centro,22 atribuibles a las mejoras en los
cuidados del alto riesgo obsttrico y neonatal, las
tasas de mortalidad neonatal (<28 das) para 1994
(13,9 y 10,7 por mil RN vivos, respectivamente)
fueron similares a la comunicada para los EE.UU. a
mediados de la dcada del 70,23 es decir, una bre-
cha de casi 20 aos.
En conclusin, los recin nacidos de pretrmino,
tanto leves como moderados, continan contribu-
yendo en nuestro medio a una importante fraccin
de la mortalidad neonatal. Los obstetras deberan
estar advertidos de estos riesgos cuando contem-
plan interrumpir embarazos de pretrmino, ya sea
por induccin o cesrea, mientras que los pediatras
deberan monitorizar de cerca a estos bebs, tanto
antes como despus del alta hospitalaria.
Nuestros hallazgos refuerzan la idea de que en
pases emergentes como los latinoamericanos la
prevencin del parto prematuro leve, as como del
moderado y de sus muertes asociadas, son priori-
dades para el diseo de futuras investigaciones e
intervenciones clnicas.
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 Artculo original

USO DE METODOS ANTICONCEPTIVOS E INFORMACION SEXUAL EN

RELACION CON LOS ANTECEDENTES DE ABORTO EN UNA MUESTRA
DE ADOLESCENTES EMBARAZADAS DE 13 A 18 AOS,
ESCOLARIZADAS, DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES*
Lic. Marcelo Della Mora; Lic. Alejandra Landoni
Docentes de la Ctedra Psicologa Evolutiva I y II del Departamento de Psicologa, Universidad Argentina John
F. Kennedy.

Resumen
Se estudiaron las caractersticas psicolgicas y sociodemogrficas en una muestra de adolescentes embara-
zadas, escolarizadas de 13 a 18 aos de la ciudad de Buenos Aires. Se recolectaron datos primarios a travs de la
administracin de una encuesta con el objetivo de analizar, relacionar y comparar la relacin entre la utilizacin
de mtodos anticonceptivos y la informacin y formacin sexual recibidas. Los datos se analizaron con los
estadsticos Chi-cuadrado (prueba de Mantel-Haenszel), Test de probabilidad exacta de Fisher y V de Cramer. La
informacin recibida no incidira en la utilizacin de mtodos de control de la natalidad y cuidado de la salud en
las jvenes con antecedentes de aborto.

Palabras clave: adolescentes embarazadas, mtodos anticonceptivos, informacin sexual, aborto.

Introduccin econmicas, falta de paternidad responsable por

Si bien siempre ha habido embarazo precoz, re-
cin en la dcada del 70 el tema comenz a aparecer
como preocupacin social. En 1974 la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) empez a prestarle espe-
cial atencin dentro de la temtica general de la
salubridad adolescente y lo plante como problema
creciente de alto riesgo y capital importancia (OPS,
1990). Mientas disminuye la tasa global de fecundi-
dad en los pases desarrollados y algunos en vas de
desarrollo, aumenta en cambio la de las adolescen-
tes, observndose una tendencia creciente a dar a
luz por primera vez a edades tempranas (Torrado1,
1993). Algunos autores (por ejemplo: Groisman et
al., 1999; Casullo2 , 1998; Irwin3, 1990) sostienen que
el embarazo y la maternidad, en cualquier situacin
adversa colocan a la madre y al nio en situacin de
alto riesgo personal y social, lo cual se ve agudizado
sobre todo en la adolescencia temprana. Pantelides
(1991) demuestra que el 14,9% de los nacimientos
de nuestro pas corresponde a madres menores de
20 aos.4
La maternidad temprana suprime las etapas de
maduracin de la adolescente, trayendo consecuen-
cias sociales como desercin escolar, dificultades
* Trabajo realizado en el marco del Programa de Investiga-
cin Cientfica de la Universidad J. F. Kennedy.
parte del progenitor del beb y frustraciones socia-
les (Rubarth, 19945; Bianco, 1992).
El problema que se presenta para la nia-madre
es que est transitando por el difcil camino de
transformarse en una mujer adulta, y a la crisis de la
adolescencia se le suma la crisis del embarazo, la
que es una subcrisis provocada por la presencia de
una vida en el vientre, que compromete a esta joven
con una responsabilidad y madurez que no ha desa-
rrollado totalmente (Elster y Lamb, 1987).6
Prcticamente toda la problemtica de la salud
reproductiva adolescente se vincula a la tendencia
de los jvenes a practicar conductas sexuales ries-
gosas (Pantelides y Bott, 2000),7 entre las cuales se
observan: inicio cada vez ms precoz de la vida
sexual; poco reconocimiento de los riesgos; las rela-
ciones sexuales son imprevistas y ocurren en luga-
res y situaciones inapropiadas; experimentan conti-
nuos cambios de pareja (promiscuidad); tienen poco
conocimiento de la sexualidad; no se plantean el
control del embarazo; demuestran escasa orienta-
cin y uso de anticonceptivos; y poseen insuficiente
informacin sobre las enfermedades de transmisin
sexual (ETS) y su prevencin. Asimismo, tienen
poca experiencia para reconocer los sntomas del
embarazo y son renuentes a aceptar la realidad de
su situacin. Por otra parte, desconocen adnde

Uso de mtodos anticonceptivos e informacin sexual en relacin con los antecedentes de aborto en adolescentes embarazadas Della Mora y col. 3
acudir para obtener orientacin y ayuda, y en gene- materna; esto determina una dificultad del canal del
ral vacilan en confiar en los adultos.8 parto para permitir el paso del polo ceflico fetal.
Otra manifestacin del desarrollo incompleto del
La informacin sexual aparato genital de la madre adolescente es la estre-
Uno de los modos de prevenir es informar. La chez del canal blando, lo que favorece las complica-
informacin que se les brinda a los adolescentes ciones traumticas del tracto vaginal. Esto implica
puede ser muy interesante; sin embargo en el mo- lesiones anatmicas (desgarros), as como mayor
mento de tomar decisiones la informacin no alcan- probabilidad de hemorragias e infecciones en un
za, porque debe ir acompaada de la educacin que terreno materno que puede estar comprometido
van recibiendo paulatinamente de la familia y otros por la desnutricin y anemias previas. La estrechez
agentes: los medios de comunicacin social, la es- de cualquiera de las dos porciones del canal del
cuela, la iglesia y los servicios de salud. Cada uno de parto (sea o blanda) implica un mayor peligro de
ellos acta de diversos modos, con influencia de parto traumtico para el feto y presenta una amplia
distinto grado y con diferentes niveles de profundi- variedad y grado de severidad.
dad en la formacin de la personalidad. Entre los riesgos sociales se citan el abandono o
Para que la informacin tenga efica- interrupcin de los estudios, el comien-
cia debe constituirse en formacin. Sin zo de la actividad laboral sin la debida
duda, la informacin sexual es uno de preparacin cultural, unirse en matri-
los aspectos de la educacin sexual, Para las mujeres monio o en concubinato sin suficiente
pero es necesario remarcar que tam- que sobreviven a maduracin sobre lo que es la vida
bin incluye la formacin de actitudes las dificultades familiar, la crianza y educacin de los
hacia lo sexual. Dichas actitudes tie- de un aborto se hijos. El embarazo, deseado o no, des-
nen como base el sistema de valores, presenta toda empea un papel fundamental en la
ideales, normas, pautas e ideologas una serie de determinacin de las oportunidades
que sobre la sexualidad tiene la cultura complicaciones a futuras de la joven, ya que puede desor-
en la que el sujeto vive. La informacin ganizar su vida, su educacin y su rela-
largo plazo, entre
permanece en el nivel intelectual y la cin familiar. Como riesgo psicolgico
formacin se inserta en la personali-
las que est la posible separacin del ncleo
dad, manifestndose en la conducta. sobresalen una paterno y familiar, ya sea por inconfor-
Para que esto suceda, la informacin mayor incidencia midad o por un matrimonio precoz y
tiene que motivar a los sujetos para de embarazo de poca estabilidad, condenado mu-
que puedan trasladarla a sus propias ectpico, chas veces al fracaso.
vivencias, compararla con sus conoci- infeccin plvica
mientos previos y relacionarla con he- crnica e La problemtica del aborto
chos actuales. La informacin debe infertilidad. No hay forma de medir exactamente
producir conflictos y estar acorde con la prevalencia del aborto ilcito, y mu-
sus intereses, de manera que no per- cho menos conocer qu proporcin de
manezca slo en el plano intelectual sino tambin stos se realiza en adolescentes. El aborto en la
afectivo, convirtindose en formacin, constitutiva adolescencia constituye un elemento fundamental
de la personalidad (Piaget & Inhelder, 1977).9 que afecta la salud reproductiva de este sector de la
Qu hechos pueden suscitarse cuando las ado- sociedad. Las complicaciones producidas por abor-
lescentes deben afrontar un embarazo? Entre los tos ilegales caen en dos categoras fundamentales:
factores preocupantes se seala la ignorancia por la primera est relacionada con heridas causadas
parte de las jvenes acerca de su fisiologa (Videla, por el procedimiento mismo, que incluye tanto la
199010 ; Giberti et al., 199711 ). Trabajos anteriores perforacin uterina como heridas a otros rganos
sostienen que en un gran nmero de casos repiten la internos, laceraciones cervicales y hemorragia; la
historia de sus madres y abuelas que tambin die- segunda categora est dada por infecciones y pr-
ron a luz siendo adolescentes jvenes (Jusid, 1986; dida de sangre asociadas al aborto incompleto, as
Viladrich, 1991; Pantelides y Bott, 2000). El primer como a la introduccin de bacterias dentro de la
embarazo plantea riesgos especficos que se suman cavidad uterina durante la prctica de ste. En mu-
a los derivados de la inmadurez fisiolgica de la chas ocasiones el tero lesionado debe ser extirpa-
adolescente. En el perodo de parto, el problema do. Para las mujeres que sobreviven a las dificulta-
ms comn es la alteracin de la presentacin y la des de un aborto se presenta toda una serie de
posicin del feto, que se relaciona con la incapaci- complicaciones a largo plazo, entre las que sobresa-
dad propia del desarrollo incompleto de la pelvis len una mayor incidencia de embarazo ectpico,

4 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2003, 22 (1)

infeccin plvica crnica e infertilidad.
Cuando las adolescentes se encuentran con su
hijo en brazos, por lo general no tienen conciencia
de lo que representa este ser. En ocasiones presen-
tan sntomas depresivos y de ansiedad, son proclives
al llanto, se ven asaltadas por sentimientos ambiva-
lentes para con el beb, que a veces provocan el
rechazo.
Ante la importancia del embarazo para la estabili-
dad emocional de las madres y del beb por nacer, nos
preguntamos: qu relacin existe entre los antece-
dentes de aborto y el uso de mtodos anticonceptivos
(MAC) en las adolescentes en las cuales se manifiesta
o se manifest el fenmeno del embarazo? Qu rela-
cin existe entre los antecedentes de aborto y la
informacin sexual recibida de los padres en las ado-
lescentes en las cuales se manifiesta o se manifest el
fenmeno del embarazo?
Objetivos
Describir y analizar:
La relacin entre los antecedentes de aborto y el
uso de mtodos anticonceptivos en las adolescen-
tes en las cuales se manifiesta o se manifest el
fenmeno del embarazo.
La relacin entre los antecedentes de aborto y la
informacin sexual en las adolescentes en las cua-
les se manifiesta o se manifest el fenmeno del
embarazo.
Hiptesis
H 1a: Si las adolescentes manifiestan un episodio
de aborto previo, tendern a utilizar mtodos anti-
conceptivos en sus relaciones sexuales.
H 1b: Si las adolescentes recibieron informacin
sexual de sus padres, tendern a evitar un episodio
de aborto.
Material y mtodo
I. Diseo
De acuerdo con la dimensin temporal, el diseo
es transversal, ya que se centra en analizar la
interrelacin entre variables en un momento dado.
A su vez, este diseo es correlacional, porque esta-
blece correlaciones entre las variables sin analizar
sus causas. En sntesis, se trata de un diseo obser-
vacional, transversal.
II. Poblacin
Criterios de inclusin
Sexo: femenino; rango etario: 13 a 18 aos, estu-
diante, con residencia en la Ciudad de Buenos
Aires.
Perteneciente a una familia cuya cabeza tiene ac-
tividad laboral, es decir, perteneciente a la pobla-
Uso de mtodos anticonceptivos e informacin sexual en relacin con los antecedentes de aborto en adolescentes embarazadas Della Mora y col. 5
cin econmicamente activa (PEA).
Cabe destacar que las jvenes ya saban que iban
a ser contactadas, pues las personas que nos sumi-
nistraban los datos les avisaban y les preguntaban
previamente si queran participar; luego, se peda el
consentimiento de sus progenitores, a quienes se
les aseguraba la proteccin de la identidad de las
menores.
Participaron 200 adolescentes del sexo femenino
(embarazadas, n= 100; con hijo, n= 100) de un rango
de edad comprendido entre 13 y 18 aos, estudian-
tes, con residencia en la ciudad de Buenos Aires
(CBA), cuyo padre, pareja o cabeza de familia se
encontraban en actividad laboral al momento de la
administracin de la encuesta, es decir, pertenecien-
tes a la poblacin econmicamente activa (PEA).
La muestra se subdividi en:
100 jvenes que se encontraban embarazadas (con
distinta edad gestacional) al momento de la admi-
nistracin: Grupo Gestando.
100 jvenes que ya haban dado a luz hasta 12
meses antes del momento de la administracin de
los instrumentos de medicin: Grupo Con Hijo.
De estos dos grupos se desprende un sub-conjun-
to de sujetos en las que se manifiesta un episodio
de aborto previo: Grupo Aborto (n= 30), que son
las que analizaremos en este estudio.
III.Muestreo
Para la seleccin de la muestra definitiva de 200
jvenes se procedi a recolectar datos en:
Establecimientos educativos del ciclo medio de la
CBA (muestreo no probabilstico por cuotas):
Dos escuelas pertenecientes al Distrito Escolar II,
una de ellas es estatal y otra privada; una escuela
correspondiente al Distrito Escolar XIII, privada;
una escuela correspondiente al Distrito Escolar
XII, estatal; y finalmente dos colegios correspon-
dientes al Distrito Escolar I, uno estatal y otro
privado.
Establecimientos sanitarios (muestreo no proba-
bilstico intencional):
Unidad de Adolescencia de los hospitales Riva-
davia y San Martn; Unidad de Ginecologa de los
hospitales Israelita y Pirovano. En estos casos el
procedimiento consisti en permanecer en la sala
de espera de los citados Servicios y preguntarles
a las adolescentes que esperaban ser atendidas si
queran colaborar contestando una encuesta so-
bre sexualidad, siempre y cuando se ajustaran a
las caractersticas de la poblacin.
Instrumentos
La Encuesta comprendi 50 elementos y fue ad-
ministrada entre diciembre de 2000 y marzo de 2001.
Las preguntas exploran variables biolgicas: edad a 5, se utiliz la prueba de probabilidad exacta de
cronolgica, edad de la menarca, edad de la primera Fisher. Para el tratamiento de los datos se aplicaron
relacin sexual, antecedentes de aborto; variables los paquetes estadsticos STATISTIX y SPSS.
sociolgicas: escolaridad, informacin sexual pro-
vista por los padres, ocupacin de los padres, ante- Resultados
cedentes familiares de embarazos en la adolescen- La edad promedio del total de la muestra (n= 200)
cia; y, variables psicolgicas: actitud frente al emba- fue de 16.3 aos (ver Tabla 1), distribuidas de la
razo. siguiente manera:
Grupo Gestando: Media: 16.5 aos; DE: 1.34; Modo:
IV.Encuesta 17 aos. La variable edad de la menarca para este
La Encuesta fue administrada por los investigado- grupo arroj los siguientes valores: Media 12 aos;
res, aprovechando el horario de recreo. Cada sujeto DE: 0.57; Modo: 12 aos. En cuanto a la edad de la
recibi la Encuesta para responder en forma indivi- primera relacin sexual: Media 14.8 aos; DE: 1.46;
dual. Nos presentamos y les explicamos el objetivo de Modo: 14 aos.
la investigacin. Las alumnas mantuvieron una con- Grupo Con Hijo: Media: 16.1 aos; DE: 1.31; Modo:
versacin informal con los investigadores durante 16 aos. La menarca para este grupo arroj las
unos minutos luego de lo cual se les entreg el mate- siguientes medidas: Media: 12.3 aos; DE: 0.96;
rial. Trabajamos con alumnas de segundo a quinto ao Modo: 12 aos. En cuanto a la edad de la primera
del ciclo secundario. Recolectamos datos en los tres relacin sexual: Media: 14.5 aos; DE: 1.14; Modo:
turnos: maana, tarde y noche de los citados estable- 14 aos.
cimientos. Nuestra intervencin se hizo efectiva gra- El nivel educacional alcanzado fue secundario
cias a la colaboracin de docentes y preceptores incompleto (Con Hijo 72%; Gestando 65%), ya que se
preocupados por el gran nmero de casos de adoles- encontraron cursando este ciclo escolar. La activi-
centes embarazadas en la poblacin. Para la seleccin dad del cabeza de familia (padre o pareja, de acuer-
de las respondientes se utiliz la lista de asistencia, do a con quien vive) fue en su mayora (40%) profe-
identificando a la primera alumna de la lista de manera sional y expresan que el nivel de ingresos es de
tal que cumpliera con los criterios de inclusin. Se les $1.500 por mes.
pregunt a las alumnas si queran participar y se En cuanto al grupo de convivencia, viven con su
inform a los padres sobre el estudio a realizar para familia, con padre y madre presentes (Con Hijo 42%;
solicitar su consentimiento. Gestando 49%), viven con un solo progenitor, o con
Los datos fueron provistos tanto por las respon- otros familiares13 (Con Hijo 15%; Gestando 18%). Un
dientes de los distintos Grupos como por profesio- amplio porcentaje comparte su hogar con su pareja
nales conocidos de los investigadores. Estos Gru- (unin de hecho o concubinato): Con Hijo 34%;
pos fueron contactados telefnicamente antes del Gestando 29%.
encuentro para completar la encuesta. Ms de la mitad de las adolescentes (60%) decla-
r no haber practicado mtodo alguno de contra-
Anlisis estadstico cepcin en su primera relacin sexual. El 22% del
1. Se describieron (media, SD y modo) las principa-
les variables socio-demogrficas: edad en aos,
edad de la menarca, edad de la primera relacin Tabla 1: Edad, edad de la menarca y edad de la
y antecedentes de aborto. primera relacin sexual (en aos) segn
2. En las adolescentes que registran aborto, se rela- grupo de tipificacin
cion esta variable con el uso de MAC e informa-
Grupo Edad Edad 1
cin de los padres. Para evaluar el grado de
Edad menarca relacin
asociacin entre las variables se calcul el valor
de Chi-cuadrado.12 Con hijo n 100 100 100
Asimismo, se utilizaron los coeficiente V de Cra- Media 16,18 12,34 14,52
mer y Phi () como medidas de asociacin basadas Desvo est. 1,31 0,96 1,14
en el estadstico Chi-cuadrado, por tratarse de va- Gestando n 100 100 100
riables dicotmicas sin distribuciones continuas Media 16,55 12,00 14,82
subyacentes, y para tratar de minimizar la influen- Desvo est. 1,34 0,57 1,46
cia que sobre Chi-cuadrado tienen el tamao de la
Total n 200 200 200
muestra y los grados de libertad. La V de Cramer es
Media 16,37 12,17 14,67
igual a en una tabla donde K= 2. En los casos en que
Desvo est. 1,34 0,80 1,32
la frecuencia terica de Chi-cuadrado result menor

6 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2003, 22 (1)