Decreto 911/96

Construccin

www.omintart.com.ar
Carlos Pellegrini 1363 6 (1011)
Ciudad Autnoma de Buenos Aires,
Argentina
0800 555 0278
 Relevamiento General de Riesgos Laborales

El presente relevamiento deber ser completado obligatoriamente en
todos sus campos por el empleador o profesional responsable,
revistiendo los datos all consignados carcter de declaracin jurada.
El relevamiento deber ser realizado para cada uno de los
establecimientos que disponga la empresa. Para los empleadores cuya
actividad se desarrolle en embarcaciones, las mismas sern
consideradas como establecimientos.
En caso de empresas de servicios eventuales, el empleador deber
llenar la declaracin jurada en todos los campos correspondientes a su
responsabilidad, debiendo consignar por separado el nombre o razn
social y domicilio de los empleadores donde est prestando servicio. El
presente relevamiento de estado de cumplimiento de la normativa de
salud higiene y seguridad laboral deber ser actualizado anualmente y
presentado ante la ART a la que se encuentre afiliado.

Datos Generales del Establecimiento

Nombre de la Empresa: C.U.I.T./C.U.I.P. N:
Cd. Establecimiento N: Establecimiento buque Si: No:

Domicilio
Calle: Nro.: Piso/Dpto.: C.P.A.:
Provincia: Partido: Localidad:
Barrio: Extens. domicilio (circ./ secc./ manz./ lote):
Tel./ Fax (DDN, N): Tel. Alternativo: E-Mail:

Superficie del Establecimiento en m: Personal de Adm.: Personal de Prod.: Cant. de Trabajadores:

Cd. de Actividad real formulario AFIP N 150 (RES. afip n485/99):
Breve descripcin de la actividad:

PROVINCIA
Firma Responsable Empresa Aclaracin Fecha
1/9
 Estado de cumplimiento en el establecimiento de
la normativa vigente (Decreto 911/96)
Fecha:
Solicitud/ Contrato:

N de CUIT del Propietario:

Cdigo del Establecimiento: Cdigo Postal Argentino:

*NA: no aplica *Si coloc un incumplimiento debe completar la fecha en la cual lo regularizar.
Obras - Condiciones a Cumplir Si No NA Fecha Regul. Normativa Vigente
Legajo Tcnico
1 Memoria descriptiva de la obra Art. 3 inc. a), Res. 231/96, regl.
Art. 20 Cap. 4 Dec. 911/96

2 Programa de capacitacin al personal Art. 3 inc. c), Res. 231/96, regl.

1234 Art. 20 Cap. 4 Dec. 911/96
3 Registro de visitas del Ser, de higiene y seguridad Art. 3 inc.d), Res. 231/96, regl.
1234 Art. 20 Cap. 4 Dec. 911/96

Ley 24.557
4 Afiliacin obligatoria del personal a una ART 1234 Art. 27, Cap. VIII, Ley 24.557
Resolucin 51/97
5 Aviso de inicio de obra a la A.R.T. 1234 Art. 27, Cap. VIII, Ley 24.557
6 Programa de seguridad aprobado por la ART 1234 Art. 27, Cap. VIII, Ley 24.557
7 Nomina del personal que trabaja en la obra con N de cuil 1234 Art. 27, Cap. VIII, Ley 24.557
Resolucin 35/98
8 Aviso de inicio de obra a la A.R.T. 1234 Art. 2 Res. 035/98
9 Programa nico de seguridad Cont. Princ. Aprob. ART 1234 Art. 1 Res. 035/98
Resolucin 70/97
10 Afiche de la ART 1234 Res. 70/97
Resolucin 319/99
11 Programas de seguridad tareas corta duracion,aprob. ART 1234 Art. 5 Res. 319/99
12 Comitente a cargo del S.H. Y Seguridad 1234 Art. 1 Res. 319/99
Resolucin 231/96
13 Baos y vestuarios adecuados 1234 Art. 1 inc. b) Res. 231/96
14 Provisin de agua potable 1234 Art. 1inc. e) Res. 231/96
15 Entrega de E.P.P. (constancia de entrega firmada por trabajador) 1234 Art. 1 inc. f) Res. 231/96
16 Implementacion del Servicio de Seguridad del comitente y/o contratista 1234 Art. 1 inc. g) Res. 231/96
17 Programa de capacitacin bsico (constancias firmadas por el trabajador) 1234 Art. 1 inc. g) Res. 231/96
18 Medidas preventivas de proteccin de cada de personas o derrumbes, tales Art. 1 inc. h) Res. 231/96
como: barandas, vallas, pantallas, sealizacin, submuracin o tablestacado. 1234
19 Disyuntores elctricos, malla P a T. Cables doble aislacionR.T. 1234 Art. 1 inc. j) Res. 231/96
20 Extinguidor triclase 10 kg. 1234 Art. 1 inc.k) Res. 231/96
21 Proteccin sistemas de transmisin de maquinarias y equipos 1234 Art. 1 inc. l) Res. 231/96
22 A los 7 das entrega ropa de trabajo 1234 Art. 1 inc. m) Res. 231/96
23 A los 15 das completar capacitacin bsica 1234 Art. 1 inc. m) Res. 231/96
24 Instalar carteles de seguridad 1234 Art. 1 inc. n) Res. 231/96
26 Horas asignadas personal de higiene y seguridad 1234 Art. 2,Res. 231/96, regl.
Art. 17, Cap. 3 Dec. 911/96

Disposiciones Generales (capitulo 1)

27 El comitente es solidario responsable con el empleador. 1234 Art. 4 Cap. 1 Dec. 911/96
28 Con 2 o ms contrat. La coordinacin de la seguridad contrat. Princ. O Com. 1234 Art. 6 Cap. 1 Dec. 911/96
29 Capacitar a los empleados en acciones de prevencin. 1234 Art. 8 Cap. 1 Dec. 911/96
30 Asignacin de hs. De higiene y seg. A cargo del empleador 1234 Art. 17 Cap. 3 Dec. 911/96
31 Legajo Tcnico, a cargo del resp.HyS, para el control efectivo de riesgos 1234 Art. 20 Cap. 4, Dec. 911/96
Servicio de Infraestructura de Obra (capitulo 5)
32 Vivienda personal 6 m2 por dormitorio 1234 Art. 22 inc a) Cap. 5 Dec. 911/96
33 Sanitarios en proporcin al personal c/15 1inod. 1 mig. 2 lav. 5 duchas 1234 Art. 24 Cap. 5 Dec. 911/96
34 Vestuarios con armarios incombustibles 1234 Art. 29 Cap. 5 Dec. 911/96
35 Cocina con mesada agua fra y caliente 1234 Art. 31 Cap. 5 Dec. 911/96
Almacenamiento de Materiales (capitulo 6):
36 Vas de circulacin apropiadas en la obra 1234 Art. 45 inc.b) Cap. 6 - Dec. 911/96.
37 Se evitaran deslizamiento de materiales o cadas. 1234 Art. 45 inc.c) Cap. 6 - Dec. 911/96.
38 Cuando se estiban materiales dejar pasillos de 0,60 m 1234 Art. 45 in. e) Cap. 6 Dec. 911/96
39 Barras de acero sujetas para evitar que rueden 1234 Art. 45 inc. h) Cap. 6 Dec. 911/96
40 Orden y limpieza 1234 Art. 46 Cap. 6 Dec: 911/96
2/9
 Estado de cumplimiento en el establecimiento de
la normativa vigente (Decreto 911/96)

N de CUIT del Propietario:

Cdigo del Establecimiento: Cdigo Postal Argentino:

*NA: no aplica *Si coloc un incumplimiento debe completar la fecha en la cual lo regularizar.
Obras - Condiciones a Cumplir Si No NA Fecha Regul. Normativa Vigente
41 Preveer medios de acceso y salidas seguros en todos los lugares de trabajo 1234 Art. 47 Cap. 6 Dec 911/96
42 Proteccin c/la cada de objetos por encima del plano de trabajo, Art. 50 Cap. 6 Dec. 911/96
delimitar la altura de la estiva y colocar pantallas.
Cada de Personas
43 Proteger aberturas de pisos con cubiertas o barandas 1,00, 0,50 y zcalo Art. 52 inc.b) Cap. 6 Dec. 911/96
44 Aberturas en paredes se protegern con barandas, 1,00 0,50 y zcalo Art. 52 inc.c) Cap. 6 Dec. 911/96
45 Sin barandas, colocar redes salvavidas a 3,m por debajo del plano trabajo Art. 52 inc. d) Cap. 6 Dec. 911/96
46 Identificacin de los lugares que presenten riesgo de cadas de Art. 52 inc. d) Cap. 6 Dec. 911/96
personas sealizacin
47 Riesgo de cada al agua, chalecos salvavidas, redes, botes Art. 53 Cap.6 Dec.911/96
Riesgo de cada a distinto nivel:
48 Circular o trabajar, a una diferencia de cota de 2,00m Art. 54 Cap. 6 Dec. 911/96
49 Obligacin de protecciones, segn lo establecido en el Art. 52 Art. 55 Cap. 6 Dec. 911/96
50 Tareas de corta duracin cinturones anclados a puntos fijos, sujetacin inercial Art. 57 Cap. 6 Dec. 911/96
Trabajos en pozos de ascensor, cajas de escaleras y plenos
51 Se instalara cubierta por encima del piso de trabajo para proteger a los Art. 58 Cap. 6 Dec. 911/96
trabajadores contra la cada de objetos
Trabajos en va pblica
52 Sealizar y vallar: obras, mquinas y equipamiento Art. 61 Cap. 6 Dec. 911/96
53 Seales y vallados en buenas condiciones, colocar sealeros Art. 62 Cap. 6 Dec. 911/96
54 Trabajos nocturnos ropa reflectiva e iluminacin Art. 63 Cap. 6 Dec. 911/96
55 Trabajos cercanos a lineas de servicio, identificar y aislar riesgo Art. 64 Cap. 6 Dec. 911/96
56 Interrupcin de tareas por lluvias o vientos. Art. 65 Cap. 6 Dec. 911/96
Sealizacion de la construccion:
57 Indicacin de sealizaciones y sus caracteristicas para la obra Art. 66 Cap. 6 Dec. 911/96
58 Sealar lugares de acceso, caminos de obras, salidas,rutas de escape, Art. 69 Cap. 6 Dec. 911/96
incluso en el obrador
59 Vehculos y maquinas de obra deben tener seales fono luminosas Art. 71 Cap. 6 Dec. 911/96
Instalaciones elctricas:
60 Mantener distancias mnimas, para 220 vols., 0,80 m Art. 75 Cap. 6 Dec. 911/96
61 Tendido de cables aereo a no menos de 2,40 m de altura o subterrneo. Art. 86 Cap. 6 Dec. 911/96
62 Mantenimiento de las instalaciones y todos sus elementos. Art. 87 Cap. 6 Dec. 911/96
Prevencion contra incendios:
63 Definicin por el responsable de H y S de cantidad y ubicacin de equipamiento Art. 88 Cap. 6 Dec. 911/96
64 Equipos de incendio, libres de obstculos Art. 91 Cap. 6 Dec. 911/96
65 Avisos visibles con nmeros y direcciones de emergencias Art. 93 Cap. 6 Dec. 911/96
Depositos Inflamables:
66 Almacn independiente restringido a nivel de piso Art. 95 inc. a) Cap. 6 Dec. 911/96
67 Locales ventilados y protegidos de la accin solar, apartados del obrador Art. 95 inc. b) Cap. 6 Dec. 911/96
68 Elementos estancos para contencin de derrames Art. 95 inc c) Cap. 6 Dec. 911/96
69 Instalacin elctrica antiexplosiva Art. 95 inc. d) Cap.6 Dec. 911/96
70 Carteles indicando peligro Art. 93 Cap. 6 Dec. 911/96
Elementos de proteccin personal:
71 Entrega de elementos de trabajo y equipo de proteccin personal. Art. 98 Cap. 6 Dec.911/96
72 Ropa y calzado de lluvia. Art.104 Cap. 6 Dec.911/96
73 Casco de seguridad Art.107 Cap. 6 Dec.911/96
74 Proteccin ocular Art. 108 Cap. 6 Dec. 911/96
75 Proteccin auditiva Art. 109 Cap. 6 Dec. 911/96
76 Proteccin de miembros superiores guantes, mitones Art. 110 Cap. 6 Dec. 911/96
77 Calzado de seguridad con puntera de acero. Art. 111 Cap. 6 Dec. 911/96
78 Cinturn de seguridad para diferencia de nivel de 2,50 m. Art. 112 Cap. 6 Dec. 911/96
79 Proteccion respiratoria, por polvo, humo fibras, etc. Art. 113 Cap. 6 Dec. 911/96
80 Proteccion respiratoria sust, qumicas con inyeccin de aire. Art. 114 Cap. 6 Dec. 911/96
Normas Higienico-Ambientales en Obra (Captulo 7)
81 Medidas de prevencin y control de contaminantes o entrega de E.P.P. Adecuados Art 117 Cap. 7 Dec.911/96
82 Los locales confinados, deben ser ventilados
3/9

Art 120 Cap 7 Dec. 911/96

83 Ningn trabajador puede estar expuesto a ms de 90 decibeles Art. 127 Cap. 7 Dec. 911/96
 Estado de cumplimiento en el establecimiento de
la normativa vigente (Decreto 911/96)

N de CUIT del Propietario:

Cdigo del Establecimiento: Cdigo Postal Argentino:

*NA: no aplica *Si coloc un incumplimiento debe completar la fecha en la cual lo regularizar.
Obras - Condiciones a Cumplir Si No NA Fecha Regul. Normativa Vigente
83 Ningn trabajador puede estar expuesto a ms de 90 decibeles Art. 127 Cap. 7 Dec. 911/96
84 Iluminacin general adecuada Art 133 inc a) Cap. 7 Dec. 911/96
85 Iluminacin localizada Art 135 inc a / g ) Cap. 7 Dec. 911/96
86 Iluminacin de emergencia en los medios de salida. Art 136 inc a) Cap. 7 Dec. 911/96
Trabajos de Demolicin (Captulo 8)
87 Programa de Trabajo que contemple medidas de seguridad. Art. 138 inc. a) Cap. 8 Dec 911/96
88 Afianzar las partes inestables de la construccin Art. 138 inc. b) Cap. 8 Dec 911/96
89 Interrupcin de los servicios de gas, luz telefono, electricidad Art. 138 inc. d) Cap. 8 Dec 911/96
90 Establecer zonas de exclusin Art. 139, Cap. 8, Dec. 911/96
91 Distancia de seguridad de la zona de demolicin Art. 140 inc. a/b) Cap. 8 Dec 911/96
92 Demolicin en altura uso obligatorio de andamios, evitar riesgos de cadas, usos de arnes Art. 140 inc. d) Cap. 8 Dec 911/96
93 Apuntalamiento de muros medianeros Art. 140 inc. g) Cap. 8 Dec 911/96
Excavaciones y trabajos subterraneos
94 Se verificar las condiciones de seguridad por responsable habilitado antes Art. 142, Cap. 8, Dec. 911/96
de comenzar cada jornada, debe estar documentado
95 Sealizacin de zanjas y excavaciones. Art 145 Cap. 8 Dec. 911/96
96 Obras subterrneas obligacin de iluminacin de emergencia Art. 146 Cap. 8 Dec. 911/96
97 Proteccin contra cada de personas y objetos. Art. 147 Cap. 8 Dec. 911/96
98 Deber tenerse en cuenta la resistencia del suelo en los bordes de la excavacin, Art. 148 Cap. 8 Dec. 911/96
cuando stos se utilicen para colocar materiales o desplazar cargas
99 Riesgo de desprendimientos se deber colocar tablaestacas o entibados Art 149 Cap. 8 Dec. 911/96
100 Profundidad de la excavacin mayor de 1,00m usos de escaleras Art. 150 inc. b) Cap. 8 Dec. 911/96
101 Trabajadores, fondo de pozo, dist. min. de la maq. 2 veces el largo del brazo Art. 150 inc. d) Cap. 8 Dec. 911/96
102 Planificacin de trabajos en tnel, capacitacin sobre riesgos. Art. 151 Cap. 8 Dec. 911/96
103 Dos sistemas de comunicacin independientes. Art. 152 Cap. 8 Dec. 911/96
104 Submuracin, recalce de muros. Art. 155 Cap. 8 Dec. 911/96
Trabajos con Hormign
105 Materiales utilizados en encofrados que sean de buena calidad Art. 167 Cap. 8 Dec. 911/96
106 Todas las partes componentes se deben encontrar en condiciones seguras Art. 168 Cap. 8 Dec. 911/96
107 No deben acumularse pesos durante el periodo constructivo s/ las estruc. Art. 169 Cap. 8 Dec. 911/96
108 Apuntalamientos de madera, cada puntal no debe tener mas de un empalme Art. 170. Cap. 8 Dec.911/96
109 Durante la soldadura de armaduras, prevenir riesgos de incendio, proteccion personal Art. 171 Cap. 8 Dec. 911/96
110 Esta prohibido trasladar personas en el balde de hormigonar. Art: 174 Cap. 8 dec. 911/96
111 Operaciones de pretensados, protegidos por pantallas Art. 176 Cap. 8 Dec. 911/96
Tuberias y bombas para transporte de hormign
112 Andamios o estruc. que sostengan tuberas p/hormign bombeado, calculo Art. 177 Cap. 8 Dec. 911/96
segn peso caera llena, trabajadores etc. Con coef. de segurid. de 4
113 Caeras de bombeo slidamente amarradas/ vlvula de escape de aire Art. 178 Cap. 8 Dec. 911/96
114 Mantener distancia de seguridad en purgas de caeras Art. 179. Cap. 8 Dec. 911/96
Trabajos de pintura
115 Personal con proteccin adecuada, con capacitacin, riesgo de incendio Art. 182 Cap. 8 Dec. 911/96
Silos y tolva (Captulo 9)
116 Proteccin contra riesgo de cadas. Art. 182 Cap. 8 Dec. 911/96
Mquinas p/ trabajar la madera, corte de ladrillos, cermicos, etc.
117 Uso de elementos de proteccin personal Art. 189 Cap. 9 Dec. 911/96
118 Proteccin con accionamiento de parada, cubrir los sectores de corte Art. 190 Cap. 9 Dec. 911/96
119 Sierra circular, provista por resguardos inferior y superior Art. 193 Cap. 9 Dec. 911/96
120 Sierra sin fin hoja recubierta hasta punto de corte Art. 194 Cap. 9 Dec. 911/96
121 Cepilladora resguardo que cubra la ranura en su largo Art. 195 Cap. 9 Dec. 911/96
Herramientas de accionamiento manual y mecnicas
122 Capacitacin en relacin a los riesgos de la herramienta que emplean Art. 199 Cap. 9 Dec. 911/96
123 Hermientas porttiles accin. por energa interna protegidas p/evitar contacto Art. 200 Cap. 9 Dec. 911/96
124 Con materiales inflamables, uso de herram. Que no hagan chispa. Art. 203 Cap. 9 Dec. 911/96
Herramientas neumticas
125 De percusin debe contar c/grapas p/ impedir que las brocas salgan desp. Art. 205 Cap. 9 Dec. 911/96
4/9

126 Neumaticas con acople rpido c/seguro mangueras sujetas c/ abrazaderas Art. 206 Cap. 9 DEC. 911/96
 Estado de cumplimiento en el establecimiento de
la normativa vigente (Decreto 911/96)

N de CUIT del Propietario:

Cdigo del Establecimiento: Cdigo Postal Argentino:

*NA: no aplica *Si coloc un incumplimiento debe completar la fecha en la cual lo regularizar.
Obras - Condiciones a Cumplir Si No NA Fecha Regul. Normativa Vigente
Herramientas elctricas
127 Cables y accesorios c/proteccin mecnica Art. 208 Cap. 9 Dec. 911/96
Escaleras y sus protecciones
128 Esc. Mviles se deben usar para ascenso y descenso. No para trabajar Art. 210 Cap. 9 Dec. 911/96
129 Esc. Fija a mas de 6 m de altura, debe tener rellanos c/ 3m Art. 212 Cap. 9 Dec. 911/96
130 Las escaleras de madera no se deben pintar Art. 213 Cap. 9 Dec. 911/96
Escaleras de mano
131 Deben sobrepasar 1,00 m el lugar de acceso Art. 214 inc. b) Cap. 9 Dec. 911/96
132 Apoyada sobre plano firme Art. 214 inc. c) Cap. 9 Dec. 911/96
133 Escaleras de 2 hojas, no deben sobrepasar los 6 m de longitud. Art. 215 inc a) Cap. 9 Dec. 911/96
134 Deben asegurar estabilidad y rigidez. Art. 215 inc b) Cap. 9 Dec. 911/96
135 Escaleras extensibles superposicin entre tramos 1,00 m Art. 216 Cap. 9 Dec. 911/96
Escaleras estructurales temporarias
136 Deben soportar sin peligro las cargas previstas Art. 219 inc. a) Cap. 9 Dec. 911/96
137 Tener un ancho de 0,60 m Art. 219 inc. b) Cap. 9 Dec. 911/96
138 Con mas de 1,00 m de altura debe tener 2 pasamanos Art. 219 inc. c) Cap. 9 Dec. 911/96
139 Alzada mxima 0,20 m pedada mnima 0,25 m Art. 219 inc. d) Cap. 9 Dec. 911/96
Andamios
140 Rigidez, resistencia y estabilidad Art. 222 inc. a,b,c) Cap.9 Dec. 911/96
141 Estar dotados de los dispositivos de seguridad correspondientes Art. 222 inc. e) Cap.9 Dec. 911/96
142 Asegurar inmovilidad lateral y vertical. Art. 222 inc. f ) Cap. 9 Dec. 911/96
143 Plataformas ubicadas a mas de 2,00 m barandas a 1,00 - 0,50 y zcalos Art. 223 Cap. 9 Dec. 911/96
144 Plataformas debe tener un ancho total de 0,60m Art. 224 Cap. 9 Dec. 911/96
145 Los tablones de la plataforma deben estar trabados y amarrados Art. 225 Cap. 9 Dec. 911/96
146 Las plataformas de mas de 2,00 m de altura deben tener barandas Art. 226 Cap. 9 Dec.911/96
147 El espacio mximo entre muro y plataforma no debe ser mayor de 0,20 m Art. 227 Cap 9 Dec. 911/96
si es mayor debe colocarse baranda a una altura de 0,70 m
148 Montantes de andamios: verticales, dist. Max. 3,00 m, empotrad. al suelo Art. 228 Cap. 9 Dec. 911/96
sustentados sobre calces apropiados que eviten deslizamientos
Andamios colgantes
149 Plataf. Susp. De equipos de izar sistema eficaz p/enclavar mov. Verticales Art. 229 Cap. 9 dec. 911/96
150 La suspensin de andamios respetara lo relativo a: cables cadenas eslingas Art. 230 Cap. 9 dec. 911/96
151 Resp. De tarea verifica si el andamio se encuentra en cond. de seguridad Art. 231 Cap. 9 dec. 911/96
152 Los trabajadores deben usar arnes de seguridad, amarrado a punto fijo Art. 232 Cap. 9 dec. 911/96
Andamios de madera
153 Madera resistente, sin pintura, tablones zunchados en los extremos Art. 233 Cap. 9 Dec. 911/96
Andamios metalicos tubulares
154 Los elementos deben estar rgidamente unidos entre si, c/elementos esp. Art. 235 Cap. 9 Dec. 911/96
155 Reforzados en sentido diagonal, longitudinal y transversalmente Art. 237 Cap. 9 Dec. 911/96
156 Vinculados a una estructura fija, anclados al edificio 1 de c/ 2 montantes Art. 238 Cap. 9 dec. 911/96
Silletas
157 Asientos de 0,60 x 0,30 m con topes para evitar golpes contra el muro Art. 239 Cap. 9 Dec. 911/96
158 La eslinga o soga debe ser pasante, por lo menos por 4 agujeros o puntos Art. 240 inc b) Cap. 9 dec. 911/96
159 Uso de cinturn de seguridad anclado a punto fijo independiente Art. 241 Cap. 9 dec. 911/96
Caballetes
160 Dimensiones no inferiores a 0,70 m de ancho y 2,00 m de altura mximo Art. 242 inc a) Cap. 9 Dec. 911/96
Pasarelas y rampas
161 Con algunas de sus partes a 2,00m de altura debe tener un ancho de 0,60, Art 244 Cap. 9 Dec. 911/96
barandas y zcalos
162 Uso de listones de madera a manera de peldaos cada 0,50 m Art 245 Cap. 9 Dec. 911/96
Vehculos y maquinaria automotriz
163 Para operaciones c/ maquinas el personal debe estar capacitado Art. 246 Cap. Dec. 911/96
164 Sistema de frenos luces frontales traseras y bocinas Art. 248 inc. a) Cap. Dec. 911/96
165 Espejos retrovisores ,luces de marcha atrs, seal de marcha atrs audible, Art. 248 inc. a) Cap. Dec. 911/96
cinturn de seguridad, marcas reflectantes
5/9

166 Rotulo visible con indicacin de carga mxima Art. 249 Cap. Dec. 911/96
167 Todos los vehculos llevaran obligatoriamente cinturn de seguridad Art. 257 Cap. Dec. 911/96
 Estado de cumplimiento en el establecimiento de
la normativa vigente (Decreto 911/96)

N de CUIT del Propietario:

Cdigo del Establecimiento: Cdigo Postal Argentino:

*NA: no aplica *Si coloc un incumplimiento debe completar la fecha en la cual lo regularizar.
Obras - Condiciones a Cumplir Si No NA Fecha Regul. Normativa Vigente
Camiones y maquinaria de transporte
168 Los camiones volacadores deben tener obligatoriamente una visera Art. 261 Cap. 9 Dec. 911/96
Hormigoneras
169 Todos los engranajes, cadenas protegidos Art. 262 cap. 9 Dec. 911/96
Aparatos elevadores y equipamientos viales
170 Personal adiestrado y capacitado. Art. 265 Cap. 9 dec. 911/96
171 Cdigo de seales para comunicarse, el rea de desplazamiento debe ser Art. 268 Cap. 9 Dec. 911/96
sealizada, prohibiendo el paso de personas mientras se ejecuta la tarea
172 Las cargas suspendidas deben ser guiadas por sogas Art. 271 Cap. 9 Dec. 911/96
173 Riesgo para los trabajadores en la recepcin de cargas a distinto nivel Art. 272 Cap. 9 Dec. 911/96
174 Accionamiento automtico de corte cuando sobrepasa altura o carga max. Art. 273 Cap. 9 Dec. 911/96
Cabinas
175 Deben tener resistencia contra la cada de objetos Art. 274 Cap. 9 Dec. 911/96
Gras
176 Cuando la gra requiera uso de apoyos no se debe operar con cargas Art. 278 Cap. 9 Dec. 911/96
Autoelevadores
177 No deben circular en sup. con desniveles que comprometan su estabilidad Art 282 Cap. 9 Dec. 911/96
Montacargas
178 Huecos protegidos con mallas rejas para evitar cada de personas o cosas Art. 283 Cap. 9 Dec. 911/96
178 Huecos protegidos con mallas rejas para evitar cada de personas o cosas Art. 283 Cap. 9 Dec. 911/96
179 Accesos al montacargas puertas resistentes o protecciones anlogas Art. 284 Cap. 9 Dec. 911/96 cap. 9 Dec. 911/96
Ascensor y montacargas para personas
180 Puertas con trabas electromecnicas Art. 288 inc a) Cap 9 Dec. 911/96
181 Sistemas que provoquen la detencion inmediata y trabado contra las guias Art. 288 inc e) Cap Dec. 911/96
182 Indicar peso mximo y cantidad de pasajeros Art. 288 inc f) Cap 9 Dec. 911/96
Cables, cadenas, cuerdas, ganchos y eslingas
183 Deben ser ensayados antes de iniciar la obra, o se lo destine a otro uso. Art. 289 inc a y b) Cap 9 Dec. 911/96
184 Controles del estado con la periodicidad que indique el resp. De HYS Art. 289 inc d) Cap 9 Dec. 911/96
185 Debe tener identificada la carga mxima Art 290 Cap.cap. 9 dec. 911/96
186 Todo elemento defectuoso debe cambiarse, evitar contactos con cantos vivos Art. 292 Cap 9 dec. 911/96
Cables metalicos de uso general
187 No tendrn defectos visibles Art 293 inc c) Cap 9 Dec 911/96
188 Deben ser lubricados peridicamente Art 293 inc e) Cap 9 Dec 911/96
Cuerdas
189 Se deben reemplazar las que presentan desgastes Art 295 Cap. 9 Dec 911/96
190 Almacenamiento no deben estar en contacto con tierra, arena, etc. Art 296 Cap. 9 Dec 911/96
191 No deben emplearse cuando estn hmedas Art. 298 Cap. 9 Dec 911/96
192 Uso obligatorio de la tabla de resistencia al traccin Art. 301 Cap 9 Dec 911/96
Cadenas
193 No deben usarse con eslabones deformados Art. 302 Cap. 9 Dec 911/96
194 Las poleas deben ser apropiadas al tipo de cadenas Art. 305 Cap. 9 Dec 911/96
Eslingas
195 No deben estar deshilachados. Art. 309 Cap. 9 Dec. 911/96
196 Deben estar protegidas de cantos vivos Art. 311 Cap. 9 Dec. 911/96
Eslingas de fibra sinttica
197 Deben mantenerse limpias y lubricadas Art. 309 Cap. 9 Dec. 911/96
198 Deben estar protegidas de cantos vivos Art. 311 Cap. 9 Dec. 911/96
Soldadura y corte a gas
199 Proteccin de personal de las radiaciones con pantallas Art. 341 Cap. 9 Dec 911
Reguladores
200 Todos los reguladores para oxigeno u otros gases deben tener manmetro alta Art 351 Cap. 9 Dec 911/96
presin y baja presin
Mangueras
201 Estar protegidas c/el paso de vehculos, contar con vlvula de bloqueo Art 355 Cap. 9 Dec. 311/96
con abrazaderas
6/9
 Estado de cumplimiento en el establecimiento de
la normativa vigente (Decreto 911/96)

N de CUIT del Propietario:

Cdigo del Establecimiento: Cdigo Postal Argentino:

*NA: no aplica *Si coloc un incumplimiento debe completar la fecha en la cual lo regularizar.
Obras - Condiciones a Cumplir Si No NA Fecha Regul. Normativa Vigente
Compresores
202 Con manmetros prot. c/ estallidos y con disposit. automticos que impidan Art. 361 Cap. 9 Dec 911/9*6
sobrepasar la presin mxima de trabajo y con resguardos de partes mviles
Cilindros de gases a presin
203 Indicar contenido del cilindro en el cabezal y capuchn Art 362 inc b) Cap. 9 Dec. 911/96
204 Provistos de vlvulas con manmetros Art 362 inc c) Cap. 9 Dec. 911/96
205 Almacenamiento bajo estrictas condiciones de seguridad apartados Art 363 Cap. 9 dec 911/96
y sujetos a elementos fijos
206 Los cilindros deben estar protegidos de las variaciones de temperaturas Art 364 cap. 9 Dec. 911/96
y descargas elctricas
207 Las conexiones a los cilndros deben tener abrazaderas Art 366 cap. 9 Dec. 911/96

Registros
208 El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolucin 415/02
Registro de Agentes Cancergenos?
209 El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolucin 497/03
Registro de PCBs?
210 El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolucin 743/03
Registro de Accidentes Mayores?

Firma Responsable Empresa Firma Responsable

Seguridad e Higiene

Aclaracin

Fecha
7/9
 Planillas A,B y C

N de C.U.I.T del Propietario: Cdigo del Establecimiento: Cdigo Postal Argentino:

A) Listado de sustancias y agentes cancergenos

Si* No Si* No Si* No
4 aminobifenilo Beta naftilamina / 2-naftilamina Aceites minerales (no tratados
Arsenico y sus compuestos xido de etileno o ligeramente tratados)
Alcohol isopropilico (manufactura por
Amianto (asbesto) Gas mostaza
el mtodo de los cidos fuertes)
Benceno Niquel y sus compuestos Auramina, manufactura de
Bencidina Radon-222 y sus productos de decaimiento Hematita, mineria de profundidad,
con exposicin al radon
Berilio y sus compuestos Silice (inhalado en forma de cuarzo,
Clorometil metil eter, grado tcnico o cristobalita de origen ocupacional) Silice (inhalado en forma de cuarzo,
en conjunto con bis (clorometil) eter Talco conteniendo fibras asbestiformes o cristobalita de origen ocupacional)
Cadmio y compuestos Alquitranes Talco conteniendo fibras asbestiformes
Cloruro de vinilo Asfaltos Magenta, manufactura de
Cromo hexavalente y sus compuestos Hollin
La codificacin aqu presentada corresponde al listado de Cdigos de Agentes de Riesgo (*) Completar SI importen, produzcan, utilicen, obtengan en procesos intermedios vendan
normado en la Disposicin G.P. y C. N 005 de fecha 10 de Mayo de 2005. y/o cedan
B) Difenilos Policlorados
Si* No Si* No Si* No Si* No Si* No
Aceclor Chlorinated diphenyl Dykanol Magvar Pydraul
Adkarel Chlorinol Educarel MCS 1489 Pyraclor
ALC Chlorobiphenyl EEC-18 Montar Pyralene
Apirolio Chlorodiphenyl Elaol Nepolin Pyranol
Apirorlio Chlorphen Electrophenyl No-Flamol Pyroclor
Arochlor Chorextol Elemex NoFlamol Pyronol
Arochlors Chorinol Elinol Non-Flamol Saf-T-Kuhl
Aroclor Clophen Eucarel Olex-sf-d Saf-T-Kohl
Aroclors Clophenharz Fenchlor Orophene Santosol
Arubren Cloresil Fenclor PCB Santotherm
Asbestol Clorinal Fenocloro PCB's Santothern
ASK Clorphen Gilotherm PCBs Santovac
Askael Decachlorodiphenyl Hydol Pheaoclor Solvol
Askarel Delor Hyrol Phenochlor Sorol
Auxol Delorene Hyvol Phenoclor Soval
Bakola Diaclor Inclor Plastivar Sovol
Biphenyl, Dicolor Inerteen Polychlorinated biphenyl Sovtol
chlorinated Diconal Inertenn Polychlorinated biphenyls Terphenychlore
Chlophen Diphenyl, Kanechlor Polychlorinated diphenyls Therminal
Chloretol chlorinated
Kaneclor Polychlorobiphenyl Therminol
Chlorextol DK Kennechlor Polychlorodiphenyl Turbinol
Chlorinated biphenyl Duconal
Leromoll Prodelec
Marcas registradas y sinnimos (*) Completar SI produzcan, utilicen, obtengan en procesos intermedios, vendan y/o cedan a ttulo gratuito Difenilos Policlorados detallados, que se corresponden con
la resolucin 497/03 (modificada por Res. SRT N 869/03) "Registro de Difenilos Policlorados".
C) Sustancias qumicas a declarar cant. umbral
cant. umbral cant. umbral
*(toneladas) Si* No *(toneladas) Si* No
*(toneladas) Si* No
Nitrato de amonio 350 cido clorhdrico (gas licuado) 25 Trihidruro de fsforo (fosfina) 0,2

Pentxido de arsnico, 1 Alquilos de plomo 5 Dicloruro de azufre 1

cido arsnico (V) y-o sus sales Gases licuados extremadamente 50 Trixido de azufre 15
Trixido de arsnico, cido arsnico 0.1 inflamables (incluidos GPL) y gas natural Pliclorodibenzofuranos y 0,001
(III) y/o sus sales Acetileno 5 pliclorodibenzodioxinas
Bromo 20 (incluida la TCDD) calculadas en
xido de etileno 5
equivalente TCDD. [ver nota 1]
Cloro 10 xido de propileno 5
Las siguientes sustancias cancergenas: 0,001
Compuestos de nquel en forma 1 Metanol 500 4. Aminodifenilo y-o sus sales,
pulverulenta inhalable (monxido Bencidina y-o sus sales,
de nquel, dixido de nquel, 4,4 metilen-bis (2-cloroanilina) 0,01
y-o sus sales en forma pulverulenta ter bis (clorometlico),
sulfuro de nquel, disulfuro de Clorometil metil ter,
trinquel, trixido de dinquel) Isocianato de metilo 0,15 Cloruro de dimetil carbamoilo,
Etilenimina 10 Oxgeno 200 Dimetilnitrosamina,
Triamida hexametilfosfrica,
Flor 10 Diisocianato de tolueno 10 2-Naftilamina y-o sus sales y
Formaldehido (concentracin >90/100) 5 Dicloruro de carbonilo (fosgeno) 0,3 4-nitrofenil 1,3-Propanosultona.
Hidrgeno 5 Trihidruro de arsnico (arsina) 0,2 Naftas y otros cortes livianos 5000
(*) Nota: Cantidad umbral: designa respecto de una sustancia o categora de sustancias
peligrosas la cantidad fijada para cada establecimiento por la legislacin nacional con referencia Aclaracin: Firma Responsable Empresa:
a condiciones especficas que, si se sobrepasa, identifica una instalacin expuesta a riesgos de
accidentes mayores.
La cantidad umbral se refiere a cada establecimiento. Las cantidades umbrales son las mximas
8/9

que estn presentes, o puedan estarlo, en un momento dado. (**) Completar SI produzcan,
importen, utilicen, obtengan en procesos intermedios, vendan y/o cedan a ttulo gratuito las
sustancias qumicas en cantidad mayor o igual a las consignadas, que se corresponden con la Fecha:
resolucin 743/03 Registro Nacional para la Prevencin de Accidentes Industriales Mayores
 Declaracin de representantes y responsables

N de C.U.I.T. del Propietario: Cdigo del Establecimiento: Cdigo Postal Argentino:

En caso de contar con delegados gremiales indique el n de legajo conforme a la inscripcin

en el ministerio de trabajo, empleo y seguridad social
(http://www.trabajo.gov.ar/left/sindicales/dnas2/Entidades/Entidades.asp)

N Legajo del Gremio Nombre del Gremio N Legajo del Gremio Nombre del Gremio

En el caso de encomendar tareas a contratistas, indicar el N de CUIT de los mismos

Datos Obligatorios - A completar en todos los casos. Por favor complete los datos del/ los firmantes del formulario
Datos de los profesionales que prestan servicio de higiene y seguridad en el trabajo,
medicina laboral y responsable de los datos del formulario.
Cargo Representacin

H = Profesional de Higiene y Seguridad en el Trabajo Representante Legal Director General

M = Profesional de Medicina Laboral Presidente Administrador General
R = Responsable de los datos del formulario en caso Vicepresidente Otro
que no sea ninguno de los profesionales mencionados Gerente General
anteriormente de Hig. y Seg. o Medicina Laboral.

Datos laborales del profesional y/o responsable del formulario

Nombre y Apellido Cargo C.U.I.T/C.U.I.L./C.U.I.P. Representacin Propio/Contratado Ttulo habilitante Matrcula N Entidad Otorgante

Responsabilidad
El que suscribe en el carcter de responsable firmante DECLARA BAJO JURAMENTO que los datos consignados en la presente son correctos y completos, y que
esta declaracin ha sido confeccionada sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresin de la verdad.

Firma y Sello del Responsable Firma y Aclaracin del Responsable

de los Datos Declarados de Higiene y Seguridad
9/9