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ISSN 0002-5151

Gua
y Alergia

Mexicana
del Asma

G
U
I
M
A

exicana del As
a M ma
Gu

GUIMA 2017

Vol Supl Ao

64 1 2017
Comit editorial internacional
Argentina Panam
Dr. Martin Bozzola Dr. Paulo Barrera
Asociacin Argentina de Alergia Asociacin Panamea de
Presidente e Inmunopatologa Alergologa e Inmunologa Clnica
Dra. Doris Nereida Lpez Lizrraga
Brasil Paraguay
Dr. Dirceu Sol Dra. Ana Elizabeth Buogermini
Vicepresidente Associao Brasileira de Alergia Universidad Nacional de Asuncin
Dr. Javier Gmez Vera e Imunopatologa Dr. Silvio Mario Espnola
Dr. Antonio Condino Neto Velsquez.
Coordinadora del Comit Universidade de So Paulo Sociedad Paraguaya de Alergia, Asma e
Acadmico Chile Inmunologa
Dra. Mara Isabel Rojo Gutirrez Dra.Paula Duarte Dr. Ricardo Meza Brtez.
Editor en Jefe Sociedad Chilena de Alergia e Inmunologa Sociedad Paraguaya de Alergia, Asma e
Dra. Nora Hilda Segura Mndez Colombia Inmunologa
(norasegura@yahoo.com) Dr. Mauricio Sarrazola SanJuan Per
Asociacin Colombiana de Asma Alergia e Dr. Juan Rodrguez Tafur Dvila
Coeditores Inmunologa Sociedad Peruana de Inmunologa
Dra. Sandra Nora Gonzlez Daz Cuba y Alergia
(sgonzalezdiaz@alergiashu.org, Dra. Mirta lvarez Castell Portugal
sgonzalezdiaz@yahoo.com) Sociedad Cubana de Asma, Alergia e Mrio Morais-Almeida
Dr. Guillermo Velzquez Smano Inmunologa Clnica Sociedad Portuguesa de
(sgonzalezdiaz@alergiashu.org Ecuador Alergologa e Inmunologa
sgonzalezdiaz@yahoo.com) John Zambrano Haboud Clnica
Sociedad Ecuatoriana de Alergia Asma e Repblica Dominicana
Editores de Seccin Inmunologa Antonio J Castillo V.
Dra. Mara Guadalupe Novales Espaa Sociedad Dominicana de Alergia e
Metodologa de la Investigacin Dr. Antonio Valero Santiago Inmunologa
Dr. Leopoldo Santos Argumedo Sociedad Espaola de Alergia e Inmunologa Uruguay
Inmunologa Clnica Dr. Juan Francisco Schuhl
Dra. Monserrat Fernndez Rivas Sociedad Uruguaya de Alergologia
Editores Asociados Hospital Clnico San Carlos Venezuela
Dr. Alfredo Arias Cruz Dr. Antonio Nieto Dr. Mario A. Snchez Borges
Dr. Alejandro Escobar Gutirrez Hospital La Fe Sociedad Venezolana de Alergia, Asma
Dra. Dsire Erlinda Sophia Estados Unidos e Inmunologa
Larenas Linnemann Dr. Juan C. Celedn
Dr. Eleazar Mancilla Hernndez Hispanic American Allergy Asthma
Dra. Mara Isabel Rojo Gutirrez & Immunology Association
Dra. Mara Eugenia Vargas
Camao
Comit editorial nacional
Comit de relaciones Dra. Blanca del Ro Navarro Dr. Marco Antonio Yamazaki
internacionales Dra. Blanca Mara Morfn Maciel Dr. Mario Cavazos Galvn
Dr. Juan Carlos Ivancevich Dra. Laura Berrn Ruiz Dra. Eunice G. Lpez Rocha

Revista Alergia Mxico, ao 64, suplemento 1, 2017, es una publicacin del Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia, A.C. y
de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunologa.
Editora responsable: Nora Hilda Segura Mndez. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo nm. 04-2014-111212383000-102 otorgado por
el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Certificado de Licitud de Ttulo: 12350. Certificado de Licitud de Contenido: 9913 otorgados
por la Comisin Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretara de Gobernacin. ISSN: 0002-5151 por el Instituto
Nacional del Derecho de Autor. Autorizacin como Publicacin Peridica por Sepomex nm. de registro: PP09-1500.
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La reproduccin total o parcial de los contenidos e imgenes publicados requieren la concesin de los respectivos crditos a a los autores
y a Revista Alergia Mxico.
Publicacin editada por Colegio Mexicano de Inmunologa y Alergia Clnica, A.C.
Correccin editorial: Hayd Karina Guerra Avelino. Diseo de interiores: Ruth Jimnez Segura. Ilustraciones: Leylani Garca Bauelos.

Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia Clnica, A.C. , Antonio M. Anza nm. 27, Colonia Roma, 06700, Mxico, DF.
Tel. 55 5574 2435. E-mail: revista.alergia.mx. Consulte el contenido completo en revistaalergia.mx
Rev Alerg Mex. 2016;64 Supl 1:s1-s128
COMIT EJECUTIVO Y GRUPO NUCLEAR ENCARGADO DE CONTENIDO

Dsire Larenas-Linnemann Jorge Agustn Luna-Pech


Hospital Mdica Sur, Centro de Investigacin. Ciudad de Mxico Universidad de Guadalajara, Centro Universitario de Ciencias de
la Salud, Departamento de Disciplinas Filosfico, Metodolgico e
Jorge Salas-Hernndez Instrumentales. Guadalajara, Jalisco
Secretara de Salud, Instituto Nacional de Enfermedades Res-
piratorias Ismael Coso Villegas, Direccin General. Ciudad de Jos Antonio Ortega-Martell
Mxico Universidad Autnoma del Estado de Hidalgo, Departamento de
Pregrado y Postgrado. Pachuca, Hidalgo
Juan Carlos Vzquez-Garca
Secretara de Salud, Instituto Nacional de Enfermedades Respi- Jade Romero-Lombard
ratorias Ismael Coso Villegas, Direccin de Enseanza. Ciudad Hospital General, Saltillo. Instituto de Seguridad y Servicios
de Mxico Sociales de los Trabajadores del Estado. Saltillo, Coahuila

Ignacio Ortiz-Aldana Erika del Carmen Lpez-Estrada


Secretara de Salud del Estado de Guanajuato. Guanajuato, Secretara de Salud, Instituto Nacional de Enfermedades Res-
Guanajuato piratorias Ismael Coso Villegas, Clnica del Asma. Ciudad de
Mxico
Margarita Fernndez-Vega
Secretara de Salud, Instituto Nacional de Enfermedades Respi- Jimena Villaverde-Rosas
ratorias Ismael Coso Villegas, Direccin de Enseanza; Uni- A2DAHT Iberoamerican Agency for Development & Assessment
versidad Nacional Autnoma de Mxico, Facultad de Medicina, of Health Technologies. Ciudad de Mxico
Departamento de Pregrado de Neumologa. Ciudad de Mxico
Jos Luis Mayorga-Butrn
Blanca Estela Del Ro-Navarro Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Facultad de Medicina,
Secretara de Salud, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez, Departamento de Posgrado/A2DAHT Iberoamerican Agency for
Departamento de Alergia e Inmunologa Clnica/Universidad Na- Development & Assessment of Health Technologies; Secretara
cional Autnoma de Mxico, Facultad de Medicina, Departamen- de Salud, Instituto Nacional de Pediatra, Servicio de Otorrinola-
to de Posgrado. Ciudad de Mxico ringologa. Ciudad de Mxico

Mara del Carmen Cano-Salas


Secretara de Salud, Instituto Nacional de Enfermedades Respi-
ratorias Ismael Coso Villegas, Departamento de Formacin de
Posgrado. Ciudad de Mxico

COAUTORES

Mario Humberto Vargas-Becerra Ambrocio Aguilar-Aranda


Secretara de Salud, Instituto Nacional de Enfermedades Res- Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Mdico Nacional de
piratorias Ismael Coso Villegas/Instituto Mexicano del Seguro Occidente, Hospital de Pediatra. Guadalajara, Jalisco
Social, Unidad de Investigacin Mdica en Enfermedades
Respiratorias. Ciudad de Mxico Carlos Adrin Jimnez-Gonzlez
Universidad Autnoma San Luis Potos, Facultad de Medicina.
Martn Bedolla-Barajas San Luis Potos, San Luis Potos
Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca.
Guadalajara, Jalisco Carlos Garca-Bolaos
Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Mdico Nacional
Noel Rodrguez-Prez La Raza, Hospital General Doctor Gaudencio Gonzlez Garza.
Universidad Autnoma de Tamaulipas, Instituto de Ciencias y Ciudad de Mxico
Estudios Superiores de Tamaulipas. Ciudad Victoria, Tamaulipas

s2 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s1-s128 http://www.revistaalergia.mx


Claudia Garrido-Galindo Marcos Alejandro Jimnez-Chobillon
Secretara de Salud, Instituto Nacional de Enfermedades Respi- Secretara de Salud, Instituto Nacional de Enfermedades Respi-
ratorias Ismael Coso Villegas. Ciudad de Mxico ratorias Ismael Coso Villegas. Ciudad de Mxico

David Alejandro Mendoza-Hernndez Martha Anglica Garca-Avils


Secretara de Salud, Instituto Nacional de Pediatra, Servicio de Secretara de Salud, Centro Nacional de Programas Preventivos
Alergia. Ciudad de Mxico y Control de Enfermedades. Ciudad de Mxico

Enrique Mendoza-Lpez Martha Patricia Guinto-Balanzar


Tecnolgico de Monterrey, TecSalud, Hospital San Jos. Prctica privada. Ciudad de Mxico
Monterrey, Nuevo Len
Miguel Alejandro Medina-valos
Gerardo Lpez-Prez Instituto de Seguridad y de Servicios Sociales de los Trabajado-
Secretara de Salud, Instituto Nacional de Pediatra, Servicio de res del Estado de Veracruz, Hospital Regional Veracruz, Servicio
Alergia. Ciudad de Mxico de Alergia. Veracruz, Veracruz

Guillermo Hideo Wakida-Kuzonoki Robert Camargo-Angeles


Hospital Central Sur de Alta Especialidad, Petrleos Mexicanos. Secretara de Salud, Centro Nacional de Programas Preventivos
Ciudad de Mxico y Control de Enfermedades. Ciudad de Mxico

Hctor Hernn Ruiz-Gutirrez Rogelio Garca-Torrentera


Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Mdico Nacional de Secretara de Salud, Instituto Nacional de Enfermedades
Occidente, Servicio de Neumologa Peditrica. Guadalajara, Jalisco Respiratorias Ismael Coso Villegas. Ciudad de Mxico

Hctor Len-Molina Sara Toral-Freyre


Prctica privada. Ciudad de Mxico Secretara de Salud, Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias Ismael Coso Villegas. Ciudad de Mxico
Hctor Martnez-De la Lanza
Prctica privada. Oaxaca, Oaxaca Gabriel Montes-Narvez
Prctica privada. Ciudad de Mxico
Hctor Stone-Aguilar
Hospital San Jos de Hermosillo. Hermosillo, Sonora Hctor Solorio-Gmez
Prctica privada. Puebla, Puebla
Javier Gmez-Vera
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores Juan Rosas-Pea
del Estado, Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos, Prctica privada. Guadalajara, Jalisco
Servicio de Alergia. Ciudad de Mxico
Sergio Jess Romero-Tapia
Jorge Olvera-Salinas Secretara de Salud, Hospital Regional de Alta Especialidad del
Prctica privada. Ciudad de Mxico Nio Dr. Rodolfo Nieto Padrn, Unidad de Enseanza e Investi-
gacin/Divisin Acadmica de la Universidad Jurez Autnoma
Jos Joel Oyoqui-Flores de Tabasco. Villahermosa, Tabasco
Prctica privada. Uruapan, Michoacn
Adela Reyes-Herrera
Jos Luis Glvez-Romero Colegio Nacional de Enfermeras. Ciudad de Mxico
Instituto de Seguridad y de Servicios Sociales de los Trabajadores
del Estado, Hospital Regional Puebla, Servicio de Francisco Cuevas-Schacht
Inmunoalergologa. Puebla, Puebla Secretara de Salud, Instituto Nacional de Pediatra, Departamento
de Neumologa y Ciruga de Trax. Ciudad de Mxico
Jos Santos Lozano-Senz
Prctica privada. Jalapa, Veracruz Joaqun Esquer-Flores
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
Juan Ignacio Salgado-Gama del Estado, Hospital General Fray Junipero Serra, Tijuana, Baja
Clnica del Nio y del Adolescente de Coatzacoalcos. Veracruz California

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s1-s128 s3


Jos Antonio Sacre-Hazouri Iras Romero-Alvarado
Prctica privada. Jalapa Veracruz Secretara de Salud, Hospital Infantil de Mxico Federico
Gmez, Servicio de Urgencias. Ciudad de Mxico
Lorenzo Compean-Martnez
Centenario Hospital Miguel Hidalgo, Servicio de Jos Luis Miguel-Reyes
Otorrinolaringologa. Aguascalientes, Aguascalientes Secretara de Salud, Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias Ismael Coso Villegas
Pablo Julin Medina-Snchez
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores Laura Elizabeth Huerta-Espinosa
del Estado, Hospital Regional Len. Len, Guanajuato Secretara de Salud, Hospital Peditrico de Legaria. Ciudad de Mxico

Sergio Garza-Salinas Manuel ngel Correa-Flores


Tecnolgico de Monterrey, TecSalud, Hospital San Jos. Monterrey, Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Mdico Nacional La
Nuevo Len Raza, Hospital General Gaudencio Gonzlez Garza, Servicio de
Terapia Intensiva Peditrica. Ciudad de Mxico
Carlos Bez-Loyola
Prctica privada. Ciudad de Mxico Ricardo Castro-Martnez
Prctica privada. San Luis Potos, San Luis Potos

SOCIEDADES E INSTITUCIONES PARTICIPANTES

Neumologa Institutos
Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga de Trax (SMNyCT) Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso
Coordinador: Juan Carlos Vzquez Garca Villegas (INER)
Sociedad Mexicana de Neumologa Peditrica Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez
Coordinador: Hctor Hernn-Ruiz Instituto Nacional de Pediatra (INP)
Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos, Instituto de
Alergologa Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia (CMICA)
Coordinador: Miguel Alejandro Medina valos Metodologa
Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunologa y Alergia Ibero American Agency for Development and Assessment of
Coordinador: Jos Lozano-Senz Health Technologies
Coordinador: Jos Luis Mayorga-Butrn
Otorrinolaringologa
Sociedad Mexicana de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza
y Cuello (SMORLCCC) DECLARACIN DE POSIBLES CONFLICTOS DE INTERS
Federacin Mexicana de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza
y Cuello (Fesormex) Los siguientes autores declararon recibir honorarios para ponen-
cias, apoyo para asistencia a congresos o financiamientos de las
Pediatra empresas indicadas:
Confederacin Nacional de Pediatra Mxico (Conapeme)
Sociedad Mexicana de Pediatra (SMP) Dsire Larenas-Linnemann: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, MSD,
Asociacin Mexicana de Pediatra (AMP) Novartis, Grunenthal, Meda, Sanofi, UCB, Pfizer, TEVA, GSK, Amstrong, Sie-
gfried, DBV Technologies. Mara del Carmen Cano-Salas: Takeda. Marcos
Medicina general y medicina familiar Alejandro Jimnez-Chobillon: Janssen, MSD. Sergio Jess Romero-Tapia:
Asociacin Nacional de Mdicos Generales y Mdicos Boehringer Ingelheim. Blanca Estela Del Ro-Navarro: Sanofi, MSD, Grunenthal.
Familiares (ANMGyF) Jorge Agustn Luna-Pech: Mead & Johnson Nutricionales, Meda. Jos An-
Coordinador: Gabriel Montes-Narvez tonio Ortega-Martell: UCB, AstraZeneca, Sanofi. Jimena Villaverde-Rosas:
A2DAHT. Noel Rodrguez-Prez: MSD, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim.
Otras Claudia Garrido-Galindo: AstraZeneca. David Alejandro Mendoza-Hernndez:
Asociacin Mexicana de Terapia Respiratoria (AMTR) Senosiain. Hctor Hernn Ruiz-Gutirrez: Abbvie, Novartis, Roche. Hctor
Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfer- Len-Molina: Aerosol Medical Systems. Javier Gmez-Vera: Novartis, Sanofi.
medades (Cenaprece) Jos Luis Miguel-Reyes: AstraZeneca

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VOCABULARIO ACORDADO

Antileucotrienos (no antirreceptor de leucotrienos, no montelukast)


Asma grave (no asma severa)
Crisis asmtica (o exacerbacin ms grave)
Paciente con asma (no paciente asmtico)
Pasos del tratamiento (traduccin de steps, no niveles ni escalones)
Prdida de control (o exacerbacin leve)
Teofilina (no xantinas) y para uso intravenoso, metilxantinas

ACTH Adrenocorticotropic hormone


AINE Antiinflamatorio no esteroideo
CEI Corticosteroides inhalados (las siglas en ingls usadas en las guas madre son ICS, inhaled corticosteroids)
CRH Corticotropin-releasing hormone
FeNO Fraccin exhalada de xido ntrico (fraction of exhaled nitric oxide)
FEV1 Volumen espiratorio del primer segundo (forced expiratory volume)
FVC Capacidad vital forzada (forced vital capacity)
INF Interfern
LABA Betaagonista de accin prolongada (long acting beta-agonist)
NF-B Factor nuclear kappa B (nuclear factor B)
PEF Flujo espiratorio mximo (peak expiratory flow)
pMDI Inhalador de dosis medida presurizado (pressurized metered dose inhaler)
SABA Betaagonista de accin corta (short acting beta-agonist)
SCIT Inmunoterapia subcutnea (subcutaneous immunotherapy)
SLIT Inmunoterapia sublingual (sublingual immunotherapy)
SpO2 Saturacin perifrica O2, como se mide con oximetra de pulso (tambin a veces llamada SaO2)
Terapia SMART Uso de un solo inhalador para mantenimiento y rescate (budesonida o beclometasona) + formoterol (single inhaler
maintenance and rescue treatment)
TRPA1 Receptores de potencial transitorio subfamilia A, miembro 1 (transient receptor potential cation channel, subfamily
A, member 1)

Los conocimientos cientficos en los que est basado el ejercicio de la medicina son constantemente modificados y ampliados por la
investigacin. Los textos medicos con frecuencia se ven pronto superados por el desarrollo cientfico. Los autores y editores de este
documento han procurado que en todo momento lo que aqu se describe sea acorde con los principios aceptados en la actualidad
para la prctica mdica.
Sin embargo, los avances en los conocimientos cientificos pueden hacer que esa informacion se vuelva incorrecta al cabo de
algn tiempo. Por estos motivos, ni los autores, editores, u otras personas o colectivos implicados en la edicion del presente documento
pueden garantizar la exactitud de todo el contenido de la obra, ni son responsables de los errores o los resultados que se deriven del
uso que otras personas hagan de lo que aqui se publica.
Los editores recomiendan vivamente que esta informacin sea contrastada con otras fuentes consideradas fiables. Especialmente
en lo relativo a la dosificacin e indicaciones de los frmacos, se aconseja a los lectores que lean la ficha tcnica de los medicamentos
que usen, para asegurar que la informacin que se proporciona en este documento es correcta. Este documento esta dirigido a mdicos
y algunas partes pueden ser tiles para personal paramdico y pacientes con asma.
Como parte del compromiso con la responsabilidad social de los autores y editores responsables del contenido de este docu-
mento, se evitar en el mismo el trmino asmtico para referirnos al individuo o grupo de individuos que padecen asma, a fin de no
favorecer acepciones del uso de lenguaje y/o expresiones que pudieran asociarse con aspectos discriminatorios.
Los autores de este documento invitan a los lectores de compartir sus comentarios y sugerencias para mejora, en los correos
marlar1@prodigy.net.mx; jsalas@iner.gob.mx; drjcvazquez@gmail.com
Esta obra se publica paralelamente y con derechos de autora compartidos con la revista Neumologa y Ciruga de Torax: Neumol
Cir Torax, vol. 76, suplemento 1, 2017.

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s1-s128 s5


Contenido

Presentacin: Gua Mexicana del Asma 2017 9 4.2.4. Seguimiento en el tercer nivel: FeNO y eosinfilos
en expectoracin s34
1. Introduccin s13
1.1. Pasos en la elaboracin de GUIMA 2017 s13 5. Tratamiento s35
5.1. Tratamiento no farmacolgico s35
2. Fisiopatologa del asma s15 5.1.1. Control del medio ambiente: factores inespecficos
y especficos (alrgenos) s36
3. Diagnstico s19 Factores inespecficos  s36
3.1. Sospecha de asma en escolares ( 6 aos), adolescentes Factores especficos (alrgenos) s36
y adultos s20 5.1.2. Inmunizaciones  s36
3.2. Sospecha de asma en lactantes y preescolares ( 5 aos) s21 5.1.3. Ejercicios y tratamientos alternativos s36
3.3. Diagnstico de asma en 6 aos: pruebas que muestran 5.1.4. Alimentacin s37
obstruccin al flujo de aire y reversibilidad  s23 5.2. Manejo farmacolgico en adolescentes y adultos
3.3.1. Obstruccin al flujo de aire: espirometra s23 ( 12 aos) s37
3.3.2. Fluctuacin de la obstruccin al flujo de aire: pruebas 5.2.1. Paso 1 en 12 aos: solo manejo de rescate s37
de reversibilidad s24 5.2.2. Paso 2 en 12 aos: manejo de control simple s39
3.3.3. Fluctuacin de la obstruccin al flujo de aire: mediciones 5.2.3. Paso 3 en 12 aos: terapia combinada con corticosteroide
seriadas de PEF  s25 a dosis baja s39
3.3.4. Pruebas de reto para demostrar hiperreactividad bronquial 5.2.4. Paso 4 en 12 aos: terapia combinada con corticosteroide
(solo nivel 3) s25 en dosis mayores  s40
3.3.5. Marcadores de inflamacin eosinoflica: eosinofilia srica Pacientes 12 aos tratados solo con corticosteroides
y medicin de la fraccin exhalada de xido ntrico s26 va oral sin medicacin inhalada s41
3.3.6. Radiografa de trax s26 5.2.5. Paso 5 en 12 aos: manejo de control por especialista
3.4. Diagnstico de asma: pruebas confirmatorias (dosis mayores, biolgicos) s41
en nios 5 aos  s26 5.3. Manejo farmacolgico: nios de 6-11 aos de edad s42
3.5. Asma alrgica: diagnstico especfico con identificacin 5.3.1. Paso 1 en nios de 6-11 aos: solo manejo de rescate s42
del alrgeno causante s27 5.3.2. Paso 2 en nios de 6-11 aos: manejo de control
3.6. Conclusin: diagnosticando asma y diagnstico diferencial s27 simple s42
3.7. Escenario sin posibilidad de realizar espirometra  s29 5.3.3. Paso 3 en nios de 6-11 aos: terapia combinada
con corticosteroide a dosis baja s44
4. Clasificacin inicial y seguimiento s30 5.3.4. Paso 4 en nios de 6-11 aos: terapia combinada
4.1. Clasificacin inicial  s30 con corticosteroide a dosis mayores s45
4.1.1. Clasificacin inicial: enfermedad controlada Nios 6-11 aos tratados solo con corticosteroides
o no controlada s30 va oral sin medicacin inhalada  s45
4.1.2. Clasificacin inicial: riesgo futuro para un desenlace 5.3.5. Paso 5 en nios de 6-11 aos: manejo de control
menos favorable s31 por especialista (dosis mayores, biolgicos) s45
4.1.3. Clasificacin inicial basada en la gravedad: intermitente 5.4. Manejo farmacolgico en nios 5 aos o preescolares s46
o persistente leve, moderada, grave s32 5.4.1. Paso 1 en nios 5 aos: solo manejo de rescate s46
4.1.4. Clasificacin inicial basada en el origen: endotipos-fenotipos/ 5.4.2. Paso 2 en nios 5 aos: manejo de control simple,
alrgica-no alrgica s33 dosis baja s48
4.2. Seguimiento del paciente s33 5.4.3. Paso 3 en nios 5 aos: manejo de control
4.2.1. Seguimiento: ACT y diario de autocontrol s34 con corticosteroide a dosis media o combinando s48
4.2.2. Seguimiento: espirometra simple s34 5.4.4. Paso 4 en nios 5 aos: manejo de control con dosis
4.2.3. Seguimiento: eosinofilia en sangre perifrica s34 mayores y combinando  s49

s6 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s1-s128 http://www.revistaalergia.mx


Nios previamente tratados solo con corticosteroides va oral 7. Manejo a nivel de salud pblica (Figura 7.1) s74
sin medicacin inhalada s49 7.1. Indicaciones para referir al siguiente
5.4.5. Paso 5 en nios 5 aos: manejo de control por especialista nivel-especialista s75
(dosis mayores, biolgicos) s49
5.5. Dispositivos s50 8. Pacientes en situaciones especiales s76
5.6. Inmunoterapia con alrgenos  s51 8.1. Asma y embarazo s76
Nios 5 aos s52 8.1.1. Manejo del asma aguda en el embarazo s77
Pacientes peditricos 6 aos y adultos s52 8.1.2. Tratamiento farmacolgico  s77
5.7. Medicamentos biolgicos: omalizumab y otros s53 Agonistas 2 s78
5.8. Termoplastia bronquial s53 Corticosteroides inhalados  s79
5.9. Cundo iniciar el tratamiento de mantenimiento Corticosteroides orales s79
y cmo ajustar s54 8.2. Asma en el adulto mayor s79
5.9.1. En qu paso iniciar s54 8.2.1. Qu tan frecuente se encuentra como condicin junto
5.9.2. Prdida de control s55 con el asma?  s80
5.9.3. Buen control s55 8.2.2. Puntos clave para el diagnstico de asma en adultos
5.10. Educacin y plan de automanejo s57 mayores s80
8.2.3. Problemas especficos s81
6. Crisis asmtica s57 8.3. Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina  s81
6.1. Medicamentos para el manejo de crisis asmtica  s58 8.3.1. Qu tan frecuente se encuentra la EREA
6.1.1. Broncodilatadores s58 como comorbilidad con asma? s81
6.1.1.1. Salbutamol y otros adrenrgicos s58 8.3.2. Puntos clnicos para el diagnstico y prueba de reto s82
6.1.1.2. Bromuro de ipratropio s59 8.3.3. Problemas especficos s82
6.1.1.3. Metilxantinas s59 8.3.4. Cambios en el tratamiento del asma en pacientes
6.1.1.4. Sulfato de magnesio intravenoso s59 con EREA  s82
6.1.2. Medicamentos antiinflamatorios s60 8.4. Asma relacionada con el trabajo  s83
6.1.3. Tratamiento de crisis asmtica: oxgeno y heliox s60 8.4.1. Asma ocupacional s84
6.2. Diagnstico, generalidades de la crisis asmtica  s61 Clasificacin s84
6.2.1. Factores que alertan el riesgo para un asma fatal: enfoque Factores de riesgo s84
preventivo s61 Cuadro clnico s85
6.2.2. Clasificacin segn velocidad de inicio de la crisis asmtica s62 Diagnstico s85
6.2.3. Terminologa: asma controlada, prdida de control, Tratamiento s85
crisis asmtica s62 8.4.2. Asma exacerbada por el trabajo s86
6.2.4. Sntomas, signos y estudios complementarios en 8.5. Asma inducida por ejercicio fsico  s86
crisis asmtica s62 Cuadro clnico s86
6.3. Crisis asmtica en 6 aos y adultos: diagnstico s63 Diagnstico s87
6.3.1. Criterios para hospitalizacin de pacientes 6 aos Tratamiento s87
y adultos con crisis asmtica s63
6.3.2. Criterios para ventilacin asistida no invasiva o invasiva en 9. Comorbilidades y factores clnicos asociados al asma s87
pacientes 6 aos y adultos con crisis asmtica  s65 9.1. Obesidad s87
6.4. Tratamiento de crisis asmtica en pacientes 6 aos Frecuencia s88
y adultos s66 Diagnstico s88
6.5. Seguimiento de la evolucin pre y transhospitalaria Problemas especficos  s86
de pacientes 6 aos y adultos con crisis asmtica s69 Efecto en el tratamiento del asma s88
6.6. Crisis asmtica en nios de 1-5 aos: diagnstico  s69 9.2. Trastorno de ansiedad y depresin  s88
6.7. Criterios para ingreso a hospitalizacin de nios de 1-5 aos Frecuencia  s89
con crisis asmtica s70 Diagnstico  s89
6.8. Tratamiento de la crisis asmtica en nios de 1-5 aos s72 Problemas especficos  s89
6.9. Seguimiento de la evolucin pre y transhospitalaria Efecto en el tratamiento del asma  s89
de la crisis asmtica en nios de 1-5 aos s72
6.10. Alta hospitalaria y seguimiento posterior a una crisis 9.3. Alergia a alimentos  s89
asmtica s72 Frecuencia s90

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Diagnstico  s90 12. Plan para la difusin de la gua s97
Problemas especficos s90 12.1. Barreras s97
Efecto en el tratamiento del asma  s90 12.2. Facilitadores  s97
9.4. Rinitis, rinosinusitis y poliposis nasosinusal  s90 12.3. Esquema de implementacin s97
Frecuencia  s91 12.4. Evaluacin del proceso de implementacin s98
Diagnstico  s91
Problemas especficos  s91 13. Metodologa del desarrollo de esta gua s98
Efecto en el tratamiento del asma  s91 13.1. De la evidencia cientfica a las guas de prctica clnica s98
9.5. Enfermedad por reflujo gastroesofgico s92 13.2. GRADE, Grading of Recommendation, Assessment,
Frecuencia  s92 Development and Evaluation s98
Diagnstico  s92 13.3. Evaluacin de la calidad de guas de prctica clnica:
Problemas especficos  s92 AGREE-II s98
Efecto en el tratamiento del asma  s93 13.4. Bsqueda de literatura y evaluacin de calidad de las guas:
seleccin de las guas madre s99
10. Sndrome de sobreposicin asma-EPOC s93 13.5. Consensuando el contenido de GUIMA 2017: paneles Delphi s99
Frecuencia s93
Diagnstico  s94 14. Agradecimientos s100
Problemas especficos  s94
Efecto en el tratamiento del asma s95 15. Referencias s101

11. Prevencin del asma s95 Anexo 1. Preguntas clnicas clave s105
11.1. Control del medio ambiente s95
11.2. La inmunizacin peditrica no interfiere con el desarrollo Anexo 2a. ACT para pacientes con asma <12 aos s123
de la alergia s96
11.3. Ambiente rural versus urbano s96 Anexo 2b. Cuestionario del control de asma en nios
11.4. Reducir exposicin al humo de cigarro s96 (c-ACT) s124
11.5. Alimentacin especial y dieta s96
11.6. Medicamentos que aumentan o reducen el riesgo Anexo 3. Plan escrito para el autocontrol del asma s125
de desarrollar asma s96
Anexo 4. Medicamentos para el asma recomendados
en esta gua disponibles en Mxico s126

s8 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s1-s128 http://www.revistaalergia.mx


Editorial

Presentacin: Gua Mexicana del Asma 2017

Presentation: Mexican Asthma Guidelines 2017

Jorge Salas-Hernndez
Director General del Instituto
El asma es la enfermedad respiratoria crnica ms frecuente en el mundo. Puede afectar a Nacional de Enfermedades
cualquier ser humano, independientemente de la raza, edad o sexo. El asma no distingue Respiratorias Ismael Coso
condicin socioeconmica ni regin geogrfica, ya que afecta tanto a poblacin de las Villegas, Secretara de Sa-
grandes ciudades como a la de zonas marginales y rurales. lud, Mxico
A pesar de un creciente y vertiginoso conocimiento de la enfermedad, derivado de
la investigacin bsica, clnica y epidemiolgica, an se carece de un recurso teraputico
Ignacio Ortiz-Aldana
que permita la curacin de los enfermos. Sin embargo, es posible afirmar que la enfer-
Secretario de Salud del Estado
medad es 100% controlable en la mayora de los casos.
de Guanajuato 2012-2018
A pesar de la abundante informacin disponible, es desafortunado que el subdiag-
nstico y el subtratamiento sean realidades de la prctica mdica cotidiana. Esta situacin
Correspondencia: Jorge Salas-
afecta directamente a los enfermos, ya que incrementa la frecuencia de hospitalizaciones
Hernndez. jsalas@iner.gob.mx
y los costos de la atencin mdica, adems de favorecer el ausentismo escolar y laboral.
En consecuencia, se deteriora la calidad de vida de los pacientes con asma.
La Organizacin Mundial de la Salud y el Foro Internacional de Sociedades Respi-
ratorias (FIRS, Forum of International Respiratory Societies) estiman entre 300 y 235
millones de pacientes con asma en todo el mundo, respectivamente. Cualquiera que sea
la cifra ms certera, la prevalencia de asma es preocupante, mximo si se toma en cuenta
a los enfermos que an no tienen un diagnstico definitivo.
En Mxico, de acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud, 7% de la pobla-
cin padece asma, lo cual significa aproximadamente 8.5 millones de mexicanos enfer-
mos por este padecimiento respiratorio crnico.
La Direccin General de Informacin en Salud seal que en 2013 se registraron
en todo el pas 126952 egresos hospitalarios por todas las enfermedades respiratorias,
de ellos, 25630 correspondieron a asma (20% de las enfermedades respiratorias), La
poblacin de 0-14 aos de edad es la ms afectada seguida de las personas entre 15-64
aos de edad. Entre los egresos hospitalarios, 47 son por defuncin (0.03% de todas las
causas de muerte en el pas), para una tasa de mortalidad de 1.8 por 1000 egresos.
Por otra parte, no hay duda que los gastos en salud afectan tanto a los pacientes y sus
familiares como a las instituciones de salud, por lo que la unin de esfuerzos, a travs de
los expertos en la enfermedad, puede contribuir a establecer las mejores estrategias de
atencin acordes a nuestra realidad.
Al mismo tiempo, se tienen perfectamente reconocidas las deficiencias de mayor im-
pacto en la atencin de estos pacientes. Entre ellas estacan el diagnstico errneo, el uso
reducido de pruebas de utilidad clnica (espirometra), el uso habitual de medicamentos
no indicados en el control de esta enfermedad (mucolticos, antitusgenos, antihistam-
nicos, antibiticos, entre otros) y, en cambio, el pobre uso de tratamientos tiles (corti-
costeroides y broncodilatadores inhalados). Aunada a las deficiencias en el diagnstico
y tratamiento del asma se encuentra la pobre cultura mdica de la poblacin acerca de
esta enfermedad y la necesidad de mejorar la capacitacin del personal de salud en este
tema. Probablemente la correccin de estas y otras deficiencias facilitar a los mdicos
la atencin adecuada de los pacientes, favorecer el acceso a los medicamentos bsicos
y optimizar los recursos disponibles en las instituciones de salud en todos sus niveles.

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s9-s10 s9


Salas-Hernndez J et al. Presentacin: Gua Mexicana del Asma 2017

Desde hace ms de 2 dcadas, los expertos en asma en Mxico se han dado a la tarea
de difundir peridicamente el conocimiento relacionado con el asma, a travs de una gua
nacional. Si bien es un esfuerzo digno de reconocer, no parece que los resultados hayan
sido suficientes hasta este momento. Esto no significa que no se tiene que mantener el
inters y el trabajo conjunto. A iniciativa del Instituto Nacional de Enfermedades Respi-
ratorias Ismael Coso Villegas y de la Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga de
Trax, A. C. (SMNyCT), varias instituciones y asociaciones mdicas se han sumado al
esfuerzo para desarrollar la presente Gua Mexicana del Asma 2017 (GUIMA 2017). En
su desarrollo colaboraron mdicos alerglogos, neumlogos, neumlogos y alerglogos
pediatras, otorrinolaringlogos, pediatras, mdicos generales y familiares, as como
terapistas respiratorios y expertos en educacin.
La Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga de Trax, el Colegio Mexicano de
Inmunologa Clnica y Alergia, el Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmu-
nologa Clnica y Alergia, el Colegio Mexicano de Neumlogos Pediatras, la Sociedad
Mexicana de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello, la Federacin Mexicana
de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello, la Confederacin Nacional de
Pediatra de Mxico, la Sociedad Mexicana de Pediatra, la Asociacin Mexicana de Pe-
diatra, la Asociacin Mexicana de Mdicos Generales y Familiares, la Asociacin Mexi-
cana de Terapia Respiratoria, el Centro Nacional de Programas Preventivos y Control
de Enfermedades, el Hospital Infantil de Mxico y los Institutos Nacionales de Pediatra
y de Enfermedades Respiratorias, integran este magnfico, amplio y multidisciplinario
grupo de trabajo que hoy presenta esta gua.
GUIMA 2017 es una herramienta de amplio y fcil acceso para mejorar la atencin
de los pacientes con asma en Mxico y evitar los deplorables resultados de un mal diag-
nstico y un mal control del asma.
GUIMA 2017 se asume como un medio de actualizacin y capacitacin que promueve
las buenas prcticas clnicas, a travs de las recomendaciones de los lderes y expertos
ms reconocidos en Mxico.
La gua es el resultado de 16 meses de trabajo, una amplia revisin de la literatura
mdica relacionada con el asma, el anlisis detallado de documentos nacionales e inter-
nacionales, la discusin colectiva y crtica de cada uno de los documentos y el material
propuesto, la gestin transparente de recursos econmicos para lograr las reuniones de
los expertos y la conclusin del texto, el apoyo incondicional y respetuoso de la industria
farmacutica patrocinadora y, por supuesto, el inters, cario y respeto que se tiene por
cada uno de los participantes a lo ms importante: nuestros pacientes que padecen asma.
Todos y cada uno de nosotros esperamos que el lector encuentre las respuestas ne-
cesarias a sus inquietudes clnicas, que finalmente le permitirn mejorar la calidad de la
atencin a la poblacin.
Las ltimas lneas de esta presentacin estn dedicadas a reconocer el liderazgo, el
humanismo, el profesionalismo y el compaerismo de todos los expertos que han con-
tribuido a la integracin de esta GUIMA 2017.

s10 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s9-s10 http://www.revistaalergia.mx


Guas clnicas

Mexican Asthma Guidelines: GUIMA 2017

Gua Mexicana del Asma: GUIMA 2017


Dsire Larenas-Linnemann,1 Jorge Salas-Hernndez,2 Juan Carlos Vzquez-Garca,3 Ignacio Ortiz-Aldana,4 Margarita Fernndez-Vega,5
Blanca Estela Del Ro-Navarro,6 Mara del Carmen Cano-Salas,7 Jorge Agustn Luna-Pech,8 Jos Antonio Ortega-Martell,9 Jade Romero-Lombard,10
Erika del Carmen Lpez-Estrada,11 Jimena Villaverde-Rosas,12 Jos Luis Mayorga-Butrn,13 Mario Humberto Vargas-Becerra,14 Martn Bedolla-
Barajas,15 Noel Rodrguez-Prez,16 Ambrocio Aguilar-Aranda,17 Carlos Adrin Jimnez-Gonzlez,18 Carlos Garca-Bolaos,19 Claudia Garrido-
Galindo,20 David Alejandro Mendoza-Hernndez,21 Enrique Mendoza-Lpez,22 Gerardo Lpez-Prez,21 Guillermo Hideo Wakida-Kuzonoki,23
Hctor Hernn Ruiz-Gutirrez,24 Hctor Len-Molina,25 Hctor Martnez-De la Lanza,26 Hctor Stone-Aguilar,27 Javier Gmez-Vera,28 Jorge
Olvera-Salinas,25 Jos Joel Oyoqui-Flores,29 Jos Luis Glvez-Romero,30 Jos Santos Lozano-Senz,31 Juan Ignacio Salgado-Gama,32 Marcos
Alejandro Jimnez-Chobillon,20 Martha Anglica Garca-Avils,33 Martha Patricia Guinto-Balanzar,25 Miguel Alejandro Medina-valos,34 Robert
Camargo-Angeles,35 Rogelio Garca-Torrentera,20 Sara Toral-Freyre,20 Gabriel Montes-Narvez,25 Hctor Solorio-Gmez,36 Juan Rosas-Pea,37
Sergio Jess Romero-Tapia,38 Adela Reyes-Herrera,39 Francisco Cuevas-Schacht,40 Joaqun Esquer-Flores,41 Jos Antonio Sacre-Hazouri,42
Lorenzo Compean-Martnez,43 Pablo Julin Medina-Snchez,44 Sergio Garza-Salinas,22 Carlos Bez-Loyola,25 Iras Romero-Alvarado,45 Jos
Luis Miguel-Reyes,20 Laura Elizabeth Huerta-Espinosa,46 Manuel ngel Correa-Flores,47 Ricardo Castro-Martnez48

Abstract
Background: The need for a national guideline, with a broad basis among specialists and primary care
physicians was felt in Mexico, to try unifying asthma management. As several high-quality asthma guidelines
exist worldwide, it was decided to select the best three for transculturation.
Methods: Following the internationally recommended methodology for guideline transculturation, ADAPTE, a
literature search for asthma guidelines, published 1-1-2007 through 31-12-2015 was conducted. AGREE-II
evaluations yielded 3/40 most suitable for transculturation. Their compound evidence was fused with local
reality, patient preference, cost and safety considerations to draft the guideline document. Subsequently, this
was adjusted by physicians from 12 national medical societies in several rounds of a Delphi process and 3
face-to-face meetings to reach the final version.
Results: Evidence was fused from British Thoracic Society Asthma Guideline 2014, Global Initiative on Asthma
2015, and Gua Espaola del Manejo del Asma 2015 (2016 updates included). After 3 Delphi-rounds we
developed an evidence-based document taking into account patient characteristics, including age, treatment
costs and safety and best locally available medication.
Conclusion: In cooperation pulmonologists, allergists, ENT physicians, paediatricians and GPs were able
to develop an evidence-based document for the prevention, diagnosis and treatment of asthma and its
exacerbations in Mexico.

Keywords: Clinical practice guideline; Asthma; Asthmatic exacerbation; Bronchodilator; Inhaled corticosteroid;
Spirometry; Immunotherapy.

Este artculo debe citarse como: Larenas-Linnemann D, Salas-Hernndez J, Vzquez-Garca JC, Ortiz-Aldana I, Fernndez-
Vega M, Del Ro-Navarro BE, et al. Gua Mexicana del Asma 2017. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128.

Gua Mexicana del Asma: GUIMA 2017 se publica paralelamente y con Correspondencia: Dsire Larenas-Linnemann. marlar1@prodigy.net.mx.
derechos de autora compartidos con la revista Neumologa y Ciruga de Jorge Salas-Hernndez. jsalas@iner.gob.mx
Torax: Neumol Cir Torax, vol. 76, suplemento 1, 2017.
Recibido: 2017-03-02
Aceptado: 2017-04-12

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2017 Supl 1:s11-s-128 s11


Larenas-Linnemann D et al. Gua Mexicana del Asma

Resumen
Antecedentes: Con el objetivo de unificar el manejo del asma en Mxico se estructur una gua clnica
que conjunta el conocimiento de diversas especialidades y la atencin en el primer nivel de contacto. Se
seleccionaron 3 guas publicadas en el mbito internacional para su transculturacin.
Mtodos: Conforme a la metodologa ADAPTE se us AGREE II despus de la bsqueda bibliogrfica
de guas sobre asma publicadas entre 2007 y 2015. Se fusion la realidad local con la evidencia de 3/40
mejores guas. El documento inicial fue sometido a la revisin de representantes de 12 sociedades mdicas
en varias rondas Delphi hasta llegar a la versin final.
Resultados: Las guas base fueron la British Thoracic Society Asthma Guideline 2014, la Global Initiative
on Asthma 2015 y la Gua Espaola del Manejo del Asma 2015. Despus de 3 rondas Delphi se desarroll
un documento en el que se consideraron las caractersticas de los pacientes segn edad, costos de los
tratamientos y perfiles de seguridad de los frmacos disponibles en Mxico.
Conclusin: Con la cooperacin de neumlogos, alerglogos, otorrinolaringlogos, pediatras y mdicos
generales se lleg a un consenso basado en evidencia, en el que se incluyeron recomendaciones sobre
prevencin, diagnstico y tratamiento del asma y sus crisis.

Palabras clave: Guas de prctica clnica; Asma; Crisis asmtica; Broncodilatador; Corticosteroide inhalado;
Espirometra; Inmunoterapia.

1
Hospital Mdica Sur, Centro de Investigacin. Ciudad de Mxico 17
Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Mdico Nacional de
2
Secretara de Salud, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Occidente, Hospital de Pediatra. Guadalajara, Jalisco
Direccin General. Ciudad de Mxico 18
Universidad Autnoma San Luis Potos, Facultad de Medicina. San Luis
3
Secretara de Salud, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Potos, San Luis Potos
Direccin de Enseanza. Ciudad de Mxico 19
Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Mdico Nacional La Raza,
4
Secretara de Salud del Estado de Guanajuato. Guanajuato, Guanajuato Hospital General. Ciudad de Mxico
5
Secretara de Salud, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, 20
Secretara de Salud, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
Direccin de Enseanza/Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Ciudad de Mxico
Facultad de Medicina, Departamento de Pregrado de Neumologa. Ciudad 21
Secretara de Salud, Instituto Nacional de Pediatra, Servicio de Alergia.
de Mxico Ciudad de Mxico
6
Secretara de Salud, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez, 22
Tecnolgico de Monterrey, TecSalud, Hospital San Jos. Monterrey,
Departamento de Alergia e Inmunologa Clnica/Universidad Nacional Nuevo Len
Autnoma de Mxico, Facultad de Medicina, Departamento de Posgrado. 23
Hospital Central Sur de Alta Especialidad, Petrleos Mexicanos. Ciudad de
Ciudad de Mxico Mxico
7
Secretara de Salud, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, 24
Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Mdico Nacional de
Departamento de Formacin de Posgrado. Ciudad de Mxico Occidente, Servicio de Neumologa Peditrica. Guadalajara, Jalisco
8
Universidad de Guadalajara, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, 25
Prctica privada. Ciudad de Mxico
Departamento de Disciplinas Filosfico, Metodolgico e Instrumentales. 26
Prctica privada. Oaxaca, Oaxaca
Guadalajara, Jalisco 27
Hospital San Jos de Hermosillo. Hermosillo, Sonora
9
Universidad Autnoma del Estado de Hidalgo, Departamento de Pregrado 28
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
y Postgrado. Pachuca, Hidalgo Estado, Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos, Servicio de Alergia.
10
Hospital General, Saltillo. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de Ciudad de Mxico
los Trabajadores del Estado. Saltillo, Coahuila 29
Prctica privada. Uruapan, Michoacn
11
Secretara de Salud, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, 30
Instituto de Seguridad y de Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado,
Clnica del Asma. Ciudad de Mxico Hospital Regional Puebla, Servicio de Inmunoalergologa. Puebla, Puebla
12
A2DAHT Iberoamerican Agency for Development & Assessment of Health 31
Prctica privada. Jalapa, Veracruz
Technologies. Ciudad de Mxico 32
Clnica del Nio y del Adolescente de Coatzacoalcos. Veracruz
13
Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Facultad de Medicina, 33
Secretara de Salud, Centro Nacional de Programas Preventivos y Control
Departamento de Posgrado/A2DAHT Iberoamerican Agency for Development de Enfermedades. Ciudad de Mxico
& Assessment of Health Technologies/Secretara de Salud, Instituto Nacional 34
Instituto de Seguridad y de Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
de Pediatra, Servicio de Otorrinolaringologa. Ciudad de Mxico de Veracruz, Hospital Regional Veracruz, Servicio de Alergia. Veracruz, Veracruz
14
Secretara de Salud, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias/ 35
Secretara de Salud, Centro Nacional de Programas Preventivos y Control
Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad de Investigacin Mdica en de Enfermedades. Ciudad de Mxico
Enfermedades Respiratorias. Ciudad de Mxico 36
Prctica privada. Puebla, Puebla
15
Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca. Guadalajara, Jalisco 37
Prctica privada. Guadalajara, Jalisco
16
Universidad Autnoma de Tamaulipas, Instituto de Ciencias y Estudios 38
Secretara de Salud, Hospital Regional de Alta Especialidad del Nio Dr. Rodolfo
Superiores de Tamaulipas. Ciudad Victoria, Tamaulipas Nieto Padrn, Unidad de Enseanza e Investigacin/Divisin Acadmica de la

s12 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s-128 http://www.revistaalergia.mx


Larenas-Linnemann D et al. Gua Mexicana del Asma

Universidad Jurez Autnoma de Tabasco. Villahermosa, Tabasco 44


Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado,
39
Colegio Nacional de Enfermeras. Ciudad de Mxico Hospital Regional Len. Len, Guanajuato
40
Secretara de Salud, Instituto Nacional de Pediatra, Departamento de 45
Secretara de Salud, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez,
Neumologa y Ciruga de Trax. Ciudad de Mxico Servicio de Urgencias. Ciudad de Mxico
41
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, 46
Secretara de Salud, Hospital Peditrico de Legaria. Ciudad de Mxico
Hospital General Fray Junipero Serra, Tijuana, Baja California 47
Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Mdico Nacional La Raza,
42
Prctica privada. Jalapa Veracruz Hospital General, Servicio de Terapia Intensiva Peditrica. Ciudad de Mxico
43
Centenario Hospital Miguel Hidalgo, Servicio de Otorrinolaringologa. 48
Prctica privada. San Luis Potos, San Luis Potos
Aguascalientes, Aguascalientes

1. Introduccin
La presentacin de este documento muestra la importancia del asma en Mxico por su alta
prevalencia, pero tambin por su subdiagnstico y tratamiento deficiente, que propician un
mal control de los pacientes con asma, crisis ms frecuentes y sintomatologa activa. En
consecuencia, el asma tiene un impacto socioeconmico considerable para el paciente y
la sociedad en su conjunto, al igual que afecta la calidad de vida del paciente y su familia.
En Mxico, el paciente con asma puede recibir atencin mdica en los mbitos p-
blico o privado, en los diferentes niveles de salud y por mltiples especialidades. Todas
estas particularidades de la situacin nacional indican la necesidad de un documento
gua actualizado, con base amplia en mltiples gremios mdicos, tanto de primer nivel
de atencin como de especialidad.
El objetivo de la GUIMA 2017 es facilitar la reduccin de la morbimortalidad por
asma en Mxico, no solo al mejorar el conocimiento acerca de esta patologa, sino tambin
al ayudar a la parte administrativa del Sector Salud a gestionar la seleccin y adquisicin
ms precisa de los medicamentos necesarios para su tratamiento a nivel de la salud pblica.
Para tal fin se ofrecen lineamientos para el diagnstico y el tratamiento del asma segn
el sexo, grupos de edad, etapas de evolucin y grados de gravedad, as como ante nece-
sidades especiales, como sucede con las mujeres embarazadas, ancianos, pacientes con
enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina, asma ocupacional y asma por ejercicio.
Tambin resumimos eventuales ajustes en el tratamiento y las comorbilidades ms
importantes, como la obesidad, los trastornos de ansiedad y depresin, la alergia a ali-
mentos, la rinitis, rinosinusitis y poliposis nasosinusal y el reflujo gastroesofgico. Sin
embargo, la gua no detalla el tratamiento de cada una ni abarca la enfermedad del nio
con sibilancias tempranas o los cuadros de sibilancias relacionadas con infecciones vi-
rales en la infancia.
La gua se dirige los mdicos que tratan a pacientes con asma en los distintos me-
dios y niveles de atencin a la salud. El diario del paciente para su autocontrol y el
captulo de dispositivos para inhalar abordan informacin til para el personal del rea
de la salud y los pacientes con asma. Por ese motivo, el grupo de desarrollo de la gua y
sus revisores fueron seleccionados de todos los grupos con inters en este documento.

1.1. Pasos en la elaboracin de GUIMA 2017

En la elaboracin del presente documento se siguieron los lineamientos de AGREE-II para


la elaboracin de guas de prctica clnica de calidad1 y de ADAPTE para la transculturi-
zacin de guas.2 Los pasos en su desarrollos se describen brevemente en el Cuadro 1.1.
Se seleccionaron las guas con mejor puntuacin AGREE-II a nivel mundial y se tom en
cuenta su adaptabilidad a la realidad mexicana. De tal forma, se eligieron como guas ma-
dre las siguientes: British Thoracic Society Asthma Guideline (BTS) 2014,3 tomando nota
de los cambios en su actualizacin de 2016;4 Global Initiative on Asthma (GINA) 2015,
actualizada a 2016;5 y la Gua Espaola del Manejo del Asma (GEMA) 2015.6

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 s13


Larenas-Linnemann D et al. Gua Mexicana del Asma

Cuadro 1.1. Desarrollo de GUIMA 2017


I. Seleccin del grupo de desarrollo de la gua
Comit ejecutivo para administracin, contenido y finanzas
Grupo nuclear de desarrollo de la gua (4 neumlogos y 4 alerglogos)
3 metodlogos, involucrados en todos los pasos del desarrollo
Gremios mdicos, ms relacionados con pacientes con asma, dando autonoma a sus presiden-
tes para asignar representacin de 3-5 colaboradores para la gua
II. Elaboracin del objetivo de la gua (documento scope)
III. Bsqueda de guas de asma en la literatura
IV. Evaluacin de la calidad de las guas con AGREE-II (2 evaluadores/gua)
V. Seleccin de las 3 mejores guas como guas madre
VI. Elaboracin de preguntas clnicas clave a partir de las guas madre, mtodo PICO
VII. Contestacin de preguntas clave segn evidencia cientfica en guas madre, asignando nivel de evi-
dencia y nivel de recomendacin
VIII. Ajuste de textos mediante un proceso Delphi de varios bloques y rondas
IX. Integracin del texto de la gua, con base en el conjunto de evidencia de las preguntas clnicas clave
X. Revisin de los textos finales con el grupo amplio de desarrollo de la gua y revisores externos
(expertos, legisladores, pacientes)
XI. Terminacin del documento final

Durante todo el proceso, el grupo nuclear del desarrollo de GUIMA 2017 avanz
con la labor mediante juntas virtuales semanales o quincenales, a las cuales frecuen-
temente tambin asistieron los metodlogos. El grupo amplio de desarrollo de la gua
revis y ajust los textos de respuesta de preguntas clnicas clave en tres bloques de un
proceso Delphi, cada uno de 2 o 3 rondas, hasta llegar a un consenso estadsticamente
aceptable. Durante el curso del desarrollo de GUIMA 2017, el grupo amplio del desarro-
llo de la gua se reuni en tres juntas cara-cara; en la ltima se revis el contenido final

Cuadro 1.2. Interpretacin de los niveles de evidencia


Nivel de evidencia
Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ECA o ECA con muy poco riesgo de
1++
sesgo
1+ Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas o ECA con poco riesgo de sesgos
1- Metaanlisis, revisiones sistemticas o ECA con alto riesgo de sesgos
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles.
2++ Estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con
alta probabilidad de establecer una relacin causal
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una
2+
moderada probabilidad de establecer una relacin causal
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que
2-
la relacin no sea causal
3 Estudios no analticos, por ejemplo, informes de casos o series de casos
4 Opinin de expertos
ECA, ensayo clnico aleatorizado

s14 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


Larenas-Linnemann D et al. Gua Mexicana del Asma

Cuadro 1.3. Grados de recomendacin de la evidencia


Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ECA clasificado como 1++ y directamente aplicable a la
poblacin diana de la gua
A o
Un cuerpo de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+, directamente aplicable a
la poblacin diana de la gua y que en general demuestran consistencia en sus resultados
Un cuerpo de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 2++, directamente aplicable
a la poblacin diana de la gua y que en general demuestran consistencia en sus resultados
B
o
Evidencia cientfica extrapolada de estudios clasificados como 1++ o 1+
Un cuerpo de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 2+ directamente aplicables
a la poblacin diana de la gua y que en general demuestran consistencia en sus resultados
C
o
Evidencia cientfica extrapolada de estudios clasificados como 2++
Evidencia cientfica de nivel 3 o 4
D o
Evidencia cientfica extrapolada de estudios clasificados como 2+
Puntos de buena prctica
Recomendaciones de buena prctica basadas en la experiencia del grupo desarrollador de GUIMA 2017

El grado de recomendacin se relaciona con la fuerza de evidencia en la que se basa la recomendacin. No afecta la importancia clnica de la recomendacin.
ECA, ensayo clnico aleatorizado

del documento. Las preguntas clnicas clave, la evidencia en las guas madre relacionada
con cada una de ellas y sus respuestas sern publicadas en documentos paralelos. Para
una descripcin ms detallada de los procesos, vase el captulo 13, Metodologa.
Para graduar el nivel de evidencia presente en las guas madre para cada una de las
preguntas clnicas clave se utiliz el Cuadro 1.2 y para las recomendaciones, el Cuadro 1.3.
Los miembros del grupo amplio de desarrollo de la gua utilizaron el nivel de evi-
dencia y de recomendacin de las guas madre para finalmente emitir una recomenda-
cin o sugerencia a cada pregunta clnica clave, tomando en cuenta el contexto de la
realidad mexicana. Cuando la recomendacin es fuerte, en GUIMA 2017 se expresa
como tal (recomendacin); cuando es dbil, se expresa como sugerencia, ante la cual el
mdico tratante puede elegir otra accin segn su criterio. Adems, se ofrecen puntos de
buena prctica, basados en la experiencia del grupo de desarrollo de GUIMA 2017 y en
algunas publicaciones ms recientes an no integradas en las guas madre.

2. Fisiopatologa del asma


El asma es una enfermedad heterognea en la que coexisten tanto factores predisponen-
tes, que incrementan el riesgo de padecer asma, como factores desencadenantes, que
activan el asma. Estos se combinan en diferentes momentos para provocar los sntomas
y signos caractersticos de esta enfermedad.
Entre los factores predisponentes se han descrito asociaciones con alelos de ms de 50
genes que participan en la interaccin con los estmulos del medio ambiente, el desarrollo
de la respuesta inmunolgica, el control de la inflamacin y la reparacin tisular en las vas
areas. Adems, se han descrito mecanismos epigenmicos que dependen de estmulos
ambientales (la dieta, el contacto con microbiota y sus productos metablicos, la expo-
sicin a contaminantes extramuros o intramuros) que pueden modificar la expresin de

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 s15


Larenas-Linnemann D et al. Gua Mexicana del Asma

Figura 2.1. La fisiopatologa


Factores Factores depende de la interaccin
predisponentes desencadenantes entre factores predisponentes,
factores desencadenantes,
clulas directoras (como los
linfocitos T reguladores, T
ayudadores [Th] o las clulas
dendrticas), clulas efectoras
F I S I O PAT O L O G A (como eosinfilos y neutrfilos)
y molculas (como citocinas,
adhesinas, mediadores qumi-
cos y neurotransmisores).

Clulas Clulas
directoras Molculas efectoras

estos genes de diferentes maneras para activar o inhibir su efecto. Una vez establecida la
predisposicin, existen mltiples factores desencadenantes (alrgenos, infecciones, conta-
minantes ambientales, irritantes, cambios de temperatura, ejercicio fsico, emociones) que
pueden causar exacerbaciones en los pacientes con asma (Figuras 2.1 y 2.2).
Las interacciones entre factores predisponentes y factores desencadenantes con c-
lulas y molculas de las vas areas, en especial del sistema inmunolgico, explican la
expresin clnica heterognea que se puede presentar en cada paciente, lo que se conoce
como fenotipo. El mecanismo fisiopatolgico implicado en el desarrollo de un fenotipo
especfico se llama endotipo. Pueden coexistir varios endotipos dentro de un mismo
fenotipo (Figura 2.3), por ejemplo, el asma alrgica es uno de los fenotipos ms frecuen-
tes y por lo general aparece tempranamente en nios, pero al estudiar los mecanismos
fisiopatolgicos pueden encontrarse varios endotipos: algunos pacientes presentan infla-
macin eosinoflica dependiente de un patrn linfocitario Th2 predominante, pero otros
pueden tener patrones con mayor actividad Th1 o Th17 que tambin sean especficos

Figura 2.2. Factores desen-


cadenantes frecuentes en los
pacientes con asma. Puede
existir un solo factor desenca-
denante o coexistir varios en
el mismo paciente.

Fro

Contaminacin
Alergia

Ejercicio
Estrs
Crisis

Infeccin Tabaquismo

s16 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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Figura 2.3. La combina-


F E N O T I P O S D E A S M A cin de variantes genticas
(genotipo) y los mecanismos
epigenmicos para expresar
a No a
rgic lrg o inhibir a estos genes dan
Al ica
como resultado los mecanis-

E
o

mos fisiopatognicos (endo-

n
tipo) y las manifestaciones
i p

clnicas (fenotipo).

d
Eosinoflica
tardo

ASMA

o
t

Inicio

t
o

i p
e n

o
io
I ni
G

te m li
c

ca
o f
pra
no N e utr

para un alrgeno y que causen inflamacin de preponderancia neutroflica (Figura 2.4).


En el fenotipo de inflamacin eosinoflica pueden existir diferentes endotipos, pues esta
inflamacin puede ser mediada por linfocitos Th2 especficos para un alrgeno, pero
tambin por clulas innatas linfoides tipo 2 (ILC2) no especficas para un alrgeno, en
consecuencia, ambas vas pueden ser activadas por estmulos diferentes.
La inflamacin en las vas areas est presente en diferentes grados durante la evolu-
cin de la enfermedad y en las exacerbaciones del asma, aunque en ocasiones puede haber
broncoespasmo sin un componente inflamatorio tan notorio. Adems de la inflamacin
eosinoflica (coordinada por linfocitos Th2 o por clulas innatas linfoides tipo 2) y de la
inflamacin neutroflica inducida por linfocitos Th1 o Th17 o por clulas innatas linfoi-
des tipo 1 o tipo 3, pueden existir otros desencadenantes que ocasionen directamente
el broncoespasmo, entre ellos las especies reactivas de oxgeno (ROS), que activan la
va del factor nuclear kappa B (NF-B), con lo que propician la produccin de mol-
culas proinflamatorias o el incremento del tono colinrgico con liberacin excesiva de
acetilcolina, favorecida por una falla en los receptores muscarnicos inhibitorios M2;
o la activacin de canales inicos TRPA1 (transient receptor potential cation channel
subfamily A, member 1) por cambios de osmolaridad o temperatura en el epitelio; o por
activacin de la va del ACTH (adrenocorticotropic hormone) cortisol endgeno y los
receptores de CRH (corticotropin-releasing hormone) durante el estrs emocional (Figura
2.5 y Cuadro 2.1).

Figura 2.4. El asma alrgica es ocasionada por una respuesta


ASM A ALRG ICA
inmunolgica especfica hacia un alrgeno. Esta respuesta es
coordinada en la mayora de las ocasiones por un linfocito Th2
IgE No IgE que activa a los linfocitos B especficos para la sntesis de IgE
especfica hacia el alrgeno, pero de igual forma puede ser
ocasionada por mecanismos no dependientes de IgE a travs de
linfocitos Th1 o Th17 (tambin con receptores especficos para el
Th2 Th1 Th17
alrgeno), pero sin favorecer la sntesis de IgE.

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 s17


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I N F L A M A C I N
ECP O2
.
MBP Broncoespasmo H2O2

EDN OH -

EP X LTC4 LTD4 PAF NO PGE2, IL-1 , TNF-

Eosinfilos Neutrfilos
Histamina Triptasa GM-CSF IL-8 LTB 4

IgE No IgE IFN- IL-17

IL-4 IL-9 IL-5 IL-13 IL-2, IL-3, IL-22

Th2 ILC2 Th1 Th17


NKT ILC1 ILC3

IL-25, IL-33, TSLP M1 / M2 / M3 Subst P, CGRP CRH, ACTH

ROS NFk-B Ach AchR HCHO TRPA1 Estrs

Figura 2.5. La inflamacin en las vas areas contribuye al broncoespasmo que se presenta en las exacerbaciones del asma. Esta
inflamacin es eosinoflica en la mayora de las ocasiones, ocasionada por linfocitos Th2 que favorecen la sntesis de IgE especfica,
pero tambin puede ser causada por linfocitos NKT o clulas innatas linfoides tipo 2 que por mecanismos independientes de la IgE y
ante estmulos diferentes causan inflamacin. Los linfocitos Th1, Th17, clulas innatas linfoides tipo 1 o tipo 3 tambin pueden causar
inflamacin, pero por neutrfilos atrados por IL-17 y activados por IFN-. La inflamacin y el broncoespasmo tambin pueden ser
favorecidos directamente por radicales libres del oxgeno (ROS) que activan la va del factor nuclear kappa B (NF-B) con la produc-
cin subsecuente de citocinas proinflamatorias, o por un tono colinrgico exagerado, o por activacin de canales inicos TRPA1, o
por cambios en la va del cortisol y el estrs. Todos estos mecanismos frecuentemente pueden combinarse en un mismo paciente.
ECP, eosinophil cationic protein; MBP, major basic protein; EDN, eosinophil derived neurotoxin; GM-CSF, granulocyte and macrophage
colony stimulating factor; LTB, leucotrieno B; LTC, leucotrieno C; PAF, platelet activating factor; NO, nitric oxide; PGE, prostaglandina E;
Ig, inmunoglobulina; IFN, interfern; IL , interleucina; Th, T helper; ILC, innate lymphoid cell; ROS, reactive oxigen species; NF-B, factor
nuclear kappa B; NKT, natural killer T cell; Ach, acetilcolina; HCHO, aldehdos; TRPA1, transient receptor potential cation channel sub-
family A member 1; CRH, corticotropin releasing hormone; ACTH, adrenocorticotropic hormone; TSLP, thymic stromal lymphopoietin

Cuadro 2.1. Factores desencadenantes y mecanismos fisiopatolgicos que pueden presentarse en pacientes con asma
Factor desencadenante Mecanismo fisiopatolgico
Inmunidad Th2
Alrgenos
Inmunidad Th1, Th17
Infecciones Clulas innatas ILC1, ILC2, ILC3
Contaminantes ROS, NF-B
Irritantes en la mucosa Aumento de tono colinrgico
Aldehdos, fro, dolor Activacin TRPA1
Estrs agudo o crnico CRH/ACTH/Cortisol
Th, linfocitos T helper; ILC, innate lymphocyte cells; TRPA1, transient receptor potential cation channel, subfamily A, member 1; CRH, corticotropin-releasing
hormone; ACTH, adrenocorticotropic hormone; NF-B, factor nuclear kappa B

s18 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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Con este panorama general se aprecia la diversidad de factores, mecanismos y ex-


presiones clnicas que pueden existir en los pacientes con asma. En tanto ms se conoz-
can estos mecanismos de la enfermedad de cada paciente, se podrn disear mejores
tratamientos y con mayor probabilidad de resultados exitosos a corto y largo plazos.

3. Diagnstico

Fases en el diagnstico de asma

1. Sospecha clnica de asma: sntomas clave y su variabilidad en el tiempo (apartados


3.1 y 3.2)
2. Pruebas de funcin pulmonar (espirometra o flujometra) para demostrar:
Obstruccin al flujo de aire (apartado 3.3.1)
Fluctuacin de la obstruccin: reversibilidad, variabilidad o prueba de reto (apar-
tados 3.3.2 y 3.3.4)
3. Decisin de tratar o no como asma, segn numerales 1 y 2
4. Determinacin del nivel de tratamiento: clasificar el nivel de control actual, riesgo
futuro y gravedad del asma (apartado 4.1)

El asma es una entidad heterognea que resulta de interacciones complejas entre factores
ambientales y genticos. Ningn sntoma o signo caracterstico es totalmente especfico,
por lo que en ocasiones no es fcil confirmar o rechazar el diagnstico. De tal forma, se
pueden diferenciar tres fases en el diagnstico y clasificacin del asma:

1. Sospecha clnica de asma (apartados 3.1 y 3.2).


2. Demostracin objetiva de obstruccin variable al flujo de aire en la va area (apar-
tados 3.3.1 a 3.3.4).
3. Clasificacin del nivel de control, riesgo futuro, gravedad y fenotipo del asma
(apartado 4.1).

La presentacin inicial de algunos sntomas clave y su variabilidad en intensidad y


tiempo, as como otros detalles personales y familiares del paciente, deben hacer sos-
pechar al mdico que se trata de asma. En la segunda fase, el mdico debe confirmar
su sospecha, demostrando la obstruccin al flujo de aire y cmo flucta en el tiempo.
Para ello existen varias pruebas objetivas de funcion pulmonar (espirometras pre y
posbroncodilatador, prueba teraputica, flujometra seriada) que pueden demostrar la
reversibilidad de la obstruccin al flujo de aire o su variabilidad en el tiempo. Final-
mente se clasificar el nivel de control actual, el riesgo futuro y la gravedad del asma
para definir el nivel de tratamiento. En pacientes con sospecha clnica de asma, una
mejora en los sntomas relacionada con el tratamiento de mantenimiento confirma el
diagnstico, sin embargo, en pacientes con probable asma pero con pruebas de funcin
pulmonar normales y que no mejoran con una prueba teraputica o en quienes el asma
es poco probable, el mdico tiene que descartar diagnsticos diferenciales (apartado 3.6)
o referir al paciente para tal fin.
El asma es una enfermedad heterognea y su diagnstico es principalmente clnico, por
lo tanto, es susceptible a criterios de decisin subjetivos; por ende, no se pueden dar reco-
mendaciones estrictamente basadas en evidencia para el diagnstico de sospecha de asma.

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3.1. Sospecha de asma en escolares ( 6 aos), adolescentes y adultos

Sospecha clnica de asma

1. Presencia de 2 o ms sntomas clave:


Sibilancias Tos

Disnea Opresin del pecho o sensacin de pecho apretado

2. Variabilidad en el tiempo en intensidad y presencia de factores desencadenantes

En pacientes 6 aos de edad sugerimos que la sospecha clnica de asma est basada
en la presencia de dos o ms sntomas clave: sibilancias, tos, disnea y opresin del pe- Sugerencia.
cho o sensacin de pecho apretado. La tos generalmente es paroxstica y de predominio Evidencia: 3
nocturno. La ausencia de sibilancias no descarta el asma. Una caracterstica del asma Recomendacin: D
es la variabilidad de los sntomas, que fluctan en intensidad y frecuencia, incluso en
un mismo da. As, es ms probable que sea asma si los sntomas van y vienen con el
tiempo; por ejemplo, si empeoran en la noche, en la madrugada o al despertar; si son
desencadenados por realizar ejercicio fsico, rerse, exponerse a alrgenos o al aire fro
o si empeoran durante infecciones virales. En algunos pacientes pueden desencade-
narse con la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o betabloqueadores.

Cuadro 3.1. Detalles de la historia clnica personal o familiar que aumentan/reducen la proba-
bilidad del asma en pacientes de 6 aos de edad

Ms probable que sea asma si:

Historia personal de atopia


Historia familiar de asma o atopia
Sibilancias generalizadas en la auscultacin
FEV1 o PEF bajos sin otra explicacin (en varias mediciones)
Eosinofilia sin otra explicacin

Menos probable que sea asma si:


Sugerencia.
Evidencia: 3
Tos como nico sntoma
Tos crnica productiva, sin sibilancias ni disnea Recomendacin: D
Exploracin fsica de trax repetidamente normal cuando el paciente tiene sntomas
Alteraciones de la voz
Sntomas solo con catarro comn/infecciones respiratorias agudas
Historia de fumador de importancia (por ejemplo, > 20 paquetes/ao)
Patologa cardiaca
Disnea acompaada de mareos, vrtigo, sensacin de hormigueo perifrico (pa-
restesias), porque puede indicar una causa extrapulmonar
Disnea con ejercicio, con estridor inspiratorio
FEV1 o PEF normales cuando est sintomtico*

*Una espirometra con patrn normal en ausencia de sntomas, no excluye el diagnstico de asma. Las mediciones
repetidas de la funcin pulmonar a menudo son ms tiles que una sola determinacin.

s20 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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Ninguno de estos sntomas y signos es especfico para el asma, pero la historia


familiar o personal de enfermedad alrgica (dermatitis atpica, rinitis alrgica, asma Sugerencia
alrgica) aumenta la predisposicin o la gravedad del asma. Aparte de la atopia, existen Evidencia: 2++
otros detalles de la historia clnica personal o familiar que pueden aumentar o reducir la Recomendacin: C
probabilidad de que sea asma (Cuadro 3.1).

3.2. Sospecha de asma en lactantes y preescolares ( 5 aos)

En nios 5 aos el diagnstico es ms complejo.


La mayora de los nios < 3 aos clasifican como silbantes tempranos transitorios.
En nios > 3 aos con sibilancias persistentes, el ndice predictivo de asma (que
incluye historia personal y familiar de alergia), en su nueva versin modificada,
ayuda a predecir quines tienen mayor riesgo de padecer asma

En pacientes 5 aos, el diagnstico de asma es complejo porque los sntomas respira- Sugerencia.
torios (tos y sibilancias episdicas) tambin son comunes durante las infecciones respira- Evidencia: 4
torias virales. Adems, no existen pruebas de rutina para documentar una limitacin del Recomendacin: D
flujo de aire. En los nios sibilantes tempranos transitorios, la tendencia a la recurrencia
de las sibilancias con infecciones puede provocar confusin diagnstica, particularmente
antes de los 2 aos. En estos infantes, el conjunto de ciertos datos clnicos puede aumentar
la probabilidad de que desarrollen asma en un futuro (Figura 3.1). Es ms probable que es-
tos nios respondan favorablemente al tratamiento con corticosteroides inhalados (CEI).

Figura 3.1. En nios 5 aos:


100 % 100 % probabilidad de diagnstico de
asma y respuesta favorable
a corticosteroides inhalados
Sibilancias
con ms probabilidad (CEI). Adaptado de GINA 2016
de asma y
Sibilancias respuesta a CEI
con infecciones
virales

Patrn de sntomas
(pueden variar con el tiempo)

Tos, sibilancias, Tos, sibilancias, Tos, sibilancias,


respiracin estertorosa respiracin estertorosa respiracin estertorosa
< 10 das durante > 10 das durante > 10 das durante
infecciones infecciones infecciones
respiratorias agudas respiratorias agudas respiratorias agudas

2 o 3Eosinfilos
episodios al ao > 3 episodios al ao o > 3 episodios al ao o
episodios graves y/o episodios graves y/o
Sin sntomas entre agravamiento nocturno agravamiento nocturno
episodios
Entre episodios, tos,
Entre episodios, sibilancias o
ocasionalmente tos, respiracin estertorosa
sibilancias o
respiracin estertorosa Atopia o historia familiar
de asma

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 s21


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Cuadro 3.2. Datos sugestivos de asma en el infante 5 aos


Tos que puede acompaarse de sibilancias, estertores gruesos y/o dificultad respiratoria de
Sntomas forma recurrente en la ausencia de una infeccin respiratoria aguda. Pueden empeorar por
la noche, con o al terminar el ejercicio, la risa o el llanto o al exponerse al humo de cigarro
Actividad fsica El nio no corre, no juega, ni re con la misma intensidad que otros nios; se cansa pronto
disminuida al caminar (pide que lo carguen)
Otra enfermedad alrgica (dermatitis atpica o rinitis alrgica)
Historia de alergia
Asma en familiares de primer grado (padres o hermanos)
Prueba teraputica
Mejora clnica con el uso durante 2-3 meses del controlador y empeoramiento cuando se
con CEI a dosis baja
suspende.
y SABA PRN
CEI, corticosteroide inhalado; SABA, betaagonista de accin corta; PRN, por razn necesaria

Al igual que en nios mayores, sugerimos que la sospecha clnica de asma en nios
5 aos se base en la presencia de forma peridica o recurrente de dos o ms de los Sugerencia.
sntomas respiratorios clave, que varan con el tiempo en intensidad y frecuencia: Evidencia: 3
Recomendacin: D
1. Sibilancias.
2. Tos.
3. Dificultad respiratoria.
4. Opresin del pecho o sensacin de pecho apretado.

Si en los nios estos 4 sntomas presentan ciertas caractersticas, hacen ms pro-


bable el diagnstico de asma (Cuadro 3.2). En ocasiones, la tos persistente como nico
sntoma, de predominio nocturno, en la madrugada o al despertar y/o con la realizacin
de ejercicio fsico, puede ser considerada una variante de asma en el nio pequeo.
Estudios de cohorte, con seguimiento desde el nacimiento, han permitido el desa-
rrollo de algunas herramientas para predecir el riesgo de padecer asma en los nios con
sibilancias durante los primeros aos de vida. El ms conocido es el ndice Predictivo de
Asma (por sus siglas en ingls API),7 desarrollado a partir de los datos de nios del estudio
de cohorte de Tucson.8,9 Empero, estos instrumentos basados en puntuaciones obtenidas
en funcin de la presencia de determinados factores tienen valores predictivos modestos
(valor predictivo positivo de 77%, valor predictivo negativo de 68%, especificidad de
Sugerencia.
97%), por lo que carecen de la precisin suficiente para hacer pronsticos fiables. Con esta
Evidencia: 3
reserva y ante la falta de otros instrumentos ms precisos, sugerimos su uso cuando sea
Recomendacin: D
necesario, pero se recomienda interpretar sus resultados con cautela (Figura 3.2).

Figura 3.2. El ndice predic-


En nios de 0-3 aos, historia de 4 episodios de sibilancias, con 1 diagnosticado
tivo del asma indica la pro-
por mdico, adems de cumplir con 1 criterio mayor o 2 criterios menores
babilidad de que el paciente
con sibilancias tempranas
Historia de padre(s) con asma Sensibilizacin alrgica desarrolle asma persistente
Dermatitis atpica a leche, huevo o cacahuate en un futuro. Aqu presenta-
Cr it er ios C r iter ios
diagnosticada por mdico Sibilancias no relacionadas mos su versin modificada
m ayo r es menor es
Sensibiliacin alrgica a con gripe con mejor valor predictivo
1 aeroalrgeno Eosinofilia 4 % positivo y negativo. Adaptado
de referencia 9.

s22 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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3.3. Diagnstico de asma en 6 aos: pruebas que muestran


obstruccin al flujo de aire y reversibilidad

3.3.1. Obstruccin al flujo de aire: espirometra

Interpretacin de la espirometra*

1. El patrn obstructivo se establece con FEV1/FVC**


Adulto: 70 % en < 50 aos, 68 % en 50-59 aos, 66 % en 60-69 aos,
64 % en 70 aos
Nio: 80-85 %
2. El valor de FEV1 % del valor predicho indica la gravedad de la obstruccin
70 % Leve 50-59 % Moderadamente grave

60-69 % Moderada 40-49 % Grave

*Espirometra basal con tcnica adecuada y resultados reproducibles


**Valores de FEV1 coincidentes o muy cercanos al lmite inferior normal de los valores de referencia
en mexicanos

El asma es una enfermedad en la cual la funcin pulmonar est afectada. Las pruebas ms
Recomendacin
utilizadas para determinar el flujo de aire son la espirometra forzada y la flujometra.
Evidencia: 2+
En los pacientes con un cuadro clnico sugestivo de asma se recomienda la espiro-
Recomendacin: C
metra como la prueba de primera eleccin para demostrar obstruccin al flujo de aire
espiratorio, sobre todo en nios 6 aos de edad y en los adultos. Normalmente una
persona logra exhalar >80% de la capacidad vital forzada (FVC) dentro del segundo 1
(FEV1, volumen espiratorio mximo en el primer segundo). As, la relacin FEV1/FVC
por debajo de 70% en adultos menores de 50 aos es diagnstica de obstruccin al flujo
de aire. La gravedad de la obstruccin la indica el valor de FEV1 en relacin con el valor
predicho: arriba de 70 % indica una obstruccin leve y de 60-69 %, una obstruccin
moderada. Este porcentaje se reporta automticamente en el resultado de la espirome-
tra. Expertos del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias de Mxico (INER)
recientemente hicieron una revisin de la tcnica exacta de la espirometra10 (Figura 3.3).
Solo en situaciones sin acceso a un espirmetro se puede usar la flujometra para
documentar obstruccin, sin embargo, su resultado es altamente variable. En la actua-
lidad existen espirmetros para uso individual por parte de los pacientes. El desempeo
tcnico de estos dispositivos para monitoreo del FEV1 es ampliamente confiable con fines Punto de buena prctica
de diagnstico y seguimiento. Aunque no se menciona en las guas madre, en GUIMA
2017 se anota como punto de buena prctica. ()
Dado el carcter fluctuante del proceso obstructivo, un resultado de espirometra
Recomendacin
normal en un paciente con una historia y sntomas sugestivos de asma no descarta la
Evidencia: 2+
enfermedad. En pacientes con grados leves (intermitente y persistente) de asma, la espi-
Recomendacin: C
rometra puede ser normal en muchas ocasiones. A veces se logra finalmente demostrar
el patrn obstructivo fluctuante con pruebas seriadas de funcin pulmonar. Por ello, si el
diagnstico es muy probable, sugerimos iniciar el tratamiento del asma incluso con una
espirometra normal (apartado 3.6). En pacientes con un diagnstico probable o poco
probable de asma, sugerimos intentar demostrar variabilidad en la obstruccin al flujo
de aire con las pruebas de reversibilidad y la prueba de reto, abajo descritas.

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Larenas-Linnemann D et al. Gua Mexicana del Asma

Figura 3.3. Ejemplos de


Normal Asma posbroncodilatador Asma prebroncodilatador
curvas de la espirometra
caractersticas del paciente
con asma. Curvas volumen-
VEF1
tiempo (izquierda) y flujo-
volumen (derecha) de una
espirometra. Con asma,
Volumen

el aumento de volumen en

Flujo
el tiempo es ms lento y el
mximo del flujo ms bajo y
corto. Esto mejora (parcial-
mente) en la prueba posterior
al broncodilatador.
1 2 3 4 5 NOTA: los pacientes con
Tiempo (segundos) Volumen asma leve persistente
generalmente no presentan
alteracin en la espirometra.
Cada VEF1 representa el mayor de 3 intentos reproducibles

3.3.2. Fluctuacin de la obstruccin al flujo de aire: pruebas de reversibilidad

Pruebas para demostrar fluctuacin de la obstruccin al flujo de aire

1. Reversibilidad: espirometra pre y posbroncodilatador:11


Posterior a la administracin de 400 g de salbutamol en aerosol (4 disparos)
Reversibilidad positiva si FEV1 se incrementa:
Adulto 12 % y 200 mL
Nio 12 %
En una espirometra basal con tcnica adecuada y resultados reproducibles
( ante falta de espirmetro: PEF pre y posbroncodilatador con 20% mejora12)

2. Reversibilidad: prueba teraputica


Corticosteroide inhalado dosis media durante 6 semanas o 40 mg de predni-
sona diariamente durante 15 das:
Reversibilidad positiva si FEV1 se incrementa > 12 % y 200 mL o PEF > 20 %

3. Variabilidad: flujometra maana y noche durante 15 das


Variabilidad = valor ms alto valor ms bajo
valor ms alto
Variabilidad positiva si > 20 %

En la misma sesin de espirometra se debe realizar una segunda prueba 15-20 minutos
posteriores a la administracin de 400 g (4 disparos) de salbutamol con aerocmara. Sugerimos
Se documenta reversibilidad, si los resultados muestran un incremento del FEV1 de por Evidencia: 2+/2++
lo menos 12% y 200 mL (para nios, solo 12%). Si la prueba de reversibilidad con Recomendacin: C
espirometra es negativa pero la sospecha de asma es fuerte, se procede a otras pruebas

s24 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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para demostrar reversibilidad/fluctuacin de la obstruccin al flujo de aire, que incluyen


una prueba teraputica.
Las pruebas teraputicas son otras pruebas para demostrar reversibilidad. Se consi-
dera una prueba positiva al demostrar un incremento de FEV1 >12% y 200 mL con
6 semanas de dosis media de un corticosteroide inhalado (200 g de budesonida [BUD]
o equivalente cada 12 horas) o 15 das de 40 mg/da de prednisona va oral. En los nios,
el criterio para reversibilidad solo es una mejora de FEV1 >12%.

3.3.3. Fluctuacin de la obstruccin al flujo de aire: mediciones seriadas de PEF

Se pueden emplear otras pruebas objetivas complementarias para demostrar la limitacin


variable al flujo de aire. Se puede medir el flujo espiratorio mximo (PEF, peak expiratory Sugerimos PEF
flow), que el paciente puede monitorear con un flujmetro en su domicilio cada maana y Evidencia: 2+/2++
noche durante 2 semanas. Una variabilidad del PEF > 20% se considera positiva, sin em- Recomendacin: C
bargo, no es muy especfica para asma (sensibilidad baja [~25%], especificidad media), por
lo que probablemente tendr mayor utilidad para el monitoreo del paciente con asma esta-
blecida ms que para el diagnstico inicial. Recientemente se dispone de espirmetros de
bolsillo, con los cuales se puede obtener un monitoreo seriado de FEV1 en el domicilio. ()

3.3.4. Pruebas de reto para demostrar hiperreactividad bronquial (solo nivel 3)

En nios 6 aos y adultos, en caso de sospecha clnica de asma y ante pruebas de funcin
pulmonar casi normales se puede considerar realizar pruebas de reto para documentar hi- Sugerimos
perreactividad bronquial (cada en FEV1 posterior al reto). Sin embargo, en Mxico, las Evidencia: 2+
pruebas de reto nicamente se realizan en algunas unidades de tercer nivel de atencin m- Recomendacin: C
dica, con insumos y personal adecuado para efectuar los protocolos correctos. En caso de
que se realicen pruebas de reto, las primeras sern la de reto con ejercicio y la de reto para
asma ocupacional, ya que en ocasiones es importante reconocer el agente causal, incluso
por razones legales. Estas pruebas se realizan sin tratamiento con corticosteroides, ni datos
de infeccin respiratoria alta. La decisin de realizarlas debe estar basada en el contexto
clnico individual y una cuidadosa historia clnica. Son especialmente tiles en pacientes
con sntomas de obstruccin de la va area (tos, sibilancias, etctera), pero pruebas en re-
poso normales y con reversibilidad negativa en la espirometra o en pacientes con sntomas
solo despus del ejercicio. Un breve resumen de la tcnica se describe en el Cuadro 3.3.

Cuadro 3.3. Tcnica e interpretacin de prueba de reto con ejercicio


Prueba de reto con ejercicio
Tcnica: en banda sin fin o en cicloergmetro. Siempre aplicar un clip nasal. Se estimula a que el paciente realice
ejercicio hasta 80 % de la frecuencia cardiaca mxima (0.8 x [220 edad en aos]). Monitorizacin continua de fre-
cuencia cardiaca, saturacin de oxgeno, tensin arterial, grado de disnea y fatiga con Escala de Borg
Espirometra posejercicio a los minutos 1, 5, 10, 15, 20 y 30
Interpretacin:
Nios 2-5 aos Clnicamente (tos, disnea)
Nios > 6 aos Cada FEV1 > 12 % valor
Adultos Cada FEV1 > 10 % basal*

*GEMA, cada > 20% del basal; FEV1, forced expiratory volume en un segundo
Para una descripcin precisa y detallada vea la revisin realizada por el equipo del INER: Gochicoa-Rangel L et al. (2012). Referencia 13

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Las otras pruebas de reto se realizan en Mxico solo en el contexto de protocolos de


investigacin. Adems, las pruebas indirectas (con solucin salina hipertnica o manitol)
solo se sugieren para adultos. Se estima una sensibilidad media (en pacientes no tratados)
y una especificidad alta, cuando se registra una cada del FEV1 >15% del valor basal,
como parmetro para considerar la prueba positiva para hiperreactividad bronquial.
Para los retos directos, particularmente con metacolina (PC20 < 8 mg/mL) se ha Sugerimos
reportado sensibilidad alta y especificidad media, considerando la prueba positiva si se Evidencia: 2+
demuestra una cada del FEV1 de por lo menos 20 % del valor basal con concentraciones Recomendacin: C
de metacolina < 8 mg/mL.

3.3.5. Marcadores de inflamacin eosinoflica: eosinofilia srica y medicin de la fraccin exha-


lada de xido ntrico

Una cantidad de eosinfilos en sangre perifrica >0.4 109/L o >3%14,15 es un marcador


de inflamacin eosinoflica y por ello se relaciona con la gravedad del asma eosinoflica.
Sugerimos utilizar la eosinofilia en sangre perifrica, no para el diagnstico de asma, sino
como un marcador para el riesgo de exacerbaciones.
La fraccin exhalada de xido ntrico (FeNO) es un marcador indirecto de inflama-
cin eosinoflica; en el tercer nivel de atencin se encuentra entre los estudios confir- Sugerimos
matorios. En adultos con asma eosinoflica no tratados se ha reportado sensibilidad alta Evidencia: 2++
pero especificidad media, porque tambin se encuentra elevada en otras patologas (por Recomendacin: B
ejemplo, rinitis alrgica y bronquitis eosinoflica). Por ello, sugerimos interpretar los
resultados con cautela y solo utilizar este marcador en individuos con los criterios de in-
clusin adecuados: adultos no fumadores, sin uso actual de corticosteroides inhalados y
sin infeccin en curso de las vas respiratorias. Se puede considerar en casos de diagns-
tico incierto con datos clnicos sugestivos, pero reversibilidad ausente o incompleta y
pruebas de reto para hiperreactividad bronquial negativas. El rango normal para adultos
es <25 ppb (tambin se reporta que para nios 6 aos es <30 ppb). GINA recomienda
no usarlo para diagnstico de asma.
La medicin de la FeNO podra tener mayor utilidad como herramienta de monito-
reo del asma establecida. Existe evidencia creciente que muestra que cuando el FeNO
est incrementado es ms probable que el paciente tenga una respuesta positiva a los
corticosteroides inhalados.16,17,18

3.3.6. Radiografa de trax

Estudios observacionales han concluido que la radiografa de trax solo ser necesaria en
Sugerimos
ciertos casos, por ejemplo, en nios y adultos con sntomas atpicos, sntomas graves o
Evidencia: 2+
datos clnicos que sugieran otros diagnsticos diferentes al de asma. Sugerimos no usarla
Recomendacin: D
como parte del protocolo diagnstico inicial para asma.

3.4. Diagnstico de asma: pruebas confirmatorias en nios 5 aos

Se podra intentar realizar una espirometra en nios de 5 aos que ya coordinan bien
su exhalacin, pero no sugerimos su uso en menores de esa edad. Para nios de 2 a 5
aos es ms recomendable la prueba teraputica con esteroide inhalado a dosis media Punto de buena prctica
(200-400 g de BUD o equivalente/da) durante 6 semanas. En este grupo etario, el cri-
terio ser la mejora en los parmetros clnicos, dada la dificultad para obtener FEV1. ()
En nios 5 aos se sugiere evitar pruebas de reto, ante la dificultad de obtener
mediciones objetivas de obstruccin del flujo de aire y el potencial efecto irritativo de
algunos agentes. Una excepcin podra ser la prueba de reto con ejercicio, sencilla de

s26 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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realizar, reproducible y con especificidad alta, aun en el nio pequeo. Igual que con la
prueba teraputica, el criterio ser el cambio en parmetros clnicos.
En cuanto al FeNO se han establecido valores de referencia para nios entre 1 y 5
Sugerimos: No
aos, sin embargo, los resultados suelen ser altamente variables con especificidad muy
Evidencia: 2++
baja para este grupo de edad. Por lo tanto, no sugerimos emplearlo para el diagnstico
Recomendacin: D
inicial del asma infantil.

3.5. Asma alrgica: diagnstico especfico con identificacin


del alrgeno causante

En los pacientes con asma, en cualquier grupo etario recomendamos pruebas de alergia,
Sugerimos: S
siempre y cuando exista la sospecha de una patologa alrgica IgE mediada: sntomas
Evidencia: 2++
ante exposicin a alrgenos (polvo casero, humedad, polen en el parque, gato, entre
Recomendacin: B
otros), sntomas que desaparecen al salir de un entorno determinado o al retirarse el
desencadenante alrgico, sntomas en ciertos meses del ao o antecedentes personales
o familiares de enfermedades alrgicas, como por ejemplo, rinoconjuntivitis alrgica
o dermatitis atpica. Recomendamos se sometan a pruebas in vivo (preferentemente,
pruebas cutneas) o in vitro (en los pacientes en los que no se puedan realizar las pruebas
cutneas) para determinar la presencia de IgE alrgeno-especfica.
Esta recomendacin se basa en resultados de ensayos clnicos abiertos y observa-
cionales.

3.6. Conclusin: diagnosticando asma y diagnstico diferencial

Como resultado de los hallazgos de la historia clnica, la exploracin fsica y las pruebas
de funcin pulmonar para demostrar obstruccin al flujo de aire y fluctuacin en esta
obstruccin, eventualmente completadas con pruebas ms especficas, el mdico tomar
la decisin de iniciar el tratamiento de asma o buscar diagnsticos diferenciales. El Cua-
dro 3.4 muestra el proceso de la toma de esta decisin.
En pacientes que solo presentan un sntoma clave y en pacientes que no mejoran
an con un manejo adecuado es importante tomar en cuenta los diagnsticos diferencia-
les. Segn la edad, sugerimos considerar ciertas patologas diferenciales (Cuadro 3.5).

Cuadro 3.4. Toma de decisiones: de sospecha de asma al tratamiento


Probabilidad de tener asma Obstruccin Reversibilidad** Iniciar tratamiento
del flujo de aire* o variabilidad***
Muy probable Iniciar****
S Iniciar
Probable S Iniciar
No
No Diagnstico diferencial
S Iniciar
S
Poco probable No Diagnstico diferencial
No Diagnstico diferencial
*Espirometra y PEF.
**Espirometras antes y despus de la prueba teraputica.
***PEF 15 das.
****Si la historia clnica y exploracin fsica indican que el asma es muy probable; si existe la posibilidad de realizar una espirometra, GUIMA 2017 recomienda
antes realizarla a brevedad.

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Cuadro 3.5. Posibles diagnsticos diferenciales del asma


Poblacin
Diagnstico diferencial Datos clnicos sugestivos
susceptible
Enfermedades de las vas respiratorias superiores
Cuadro clnico < 10 das (algunas sinusitis > 10 das), odinofagia, Nios
Rinofaringitis y sinusitis
fiebre, descarga retronasal y secrecin nasal variable y adultos
Enfermedades de las vas areas altas
Inicio agudo/abrupto o estridor inspiratorio y/o tos al comer Nios
Cuerpo extrao inhalado
o jugar y adultos
Alteraciones larngeas (in- Estridor inspiratorio que empeora con estrs, movimiento para-
Nios
cluyendo Disfuncin de las djico de cuerdas vocales, espirometra con meseta durante
y adultos
cuerdas vocales) exhalacin forzada
Inicio gradual. Sntomas de disnea in crescendo que no responde Nios
Linfadenopata o tumor
a broncodilatadores. Ocasionalmente estridor o hemoptisis y adultos
Respiracin ruidosa con inicio desde el nacimiento, alteraciones
Malformaciones congnitas,
de deglucin, asociacin con otras malformaciones congnitas Nios
incluyendo anillos vasculares
(por ejemplo, VACTERL)
Laringotraqueomalacia, esteno- Inicio desde el nacimiento, estridor inspiratorio o bifsico que se
Nios
sis traqueal, broncostenosis incrementa con el llanto o la deglucin

Enfermedades de las vas areas bajas


Asociada con cuadro catarral agudo, y fiebre. Es comn en lac-
Bronquiolitis viral Nios
tantes menores
Antecedente de prematurez con ventilacin mecnica asistida;
Displasia broncopulmonar Nios
disnea gradual desde el nacimiento
Cianosis de esfuerzo, desmedro, hepatomegalia. Inicio en meno-
Cardiopata congnita Nios
res de un ao
Estertores crepitantes inspiratorios, disnea y tos que no mejora
Nios
Bronquiolitis obliterante con broncodilatadores. Antecedente de exposicin a txicos
y adultos
inhalados
Por lo general, posterior a infeccin. Secrecin activa muco-
Nios
Bronquiectasias purulenta, fiebre, prdida de peso, obstruccin no reversible con
y adultos
broncodilatadores
Falla en crecimiento, tos productiva, leo meconial, diarrea/estea- Nios
Fibrosis qustica
torrea, neumona de repeticin y adultos
Enfermedad pulmonar Mayores de 40 aos, tos productiva, disnea progresiva, asocia-
Adultos
obstructiva crnica cin con tabaquismo
Neumonitis por Antecedente de exposicin a polvos orgnicos u hongos, tos
Adultos
hipersensibilidad productiva, disnea in crescendo, fatiga, acropaquia
Insuficiencia cardiaca
Edema, hepatomegalia, soplos cardacos, disnea de esfuerzo Adultos
congestiva
Tromboembolismo pulmonar Disnea sbita, dolor torcico, hemoptisis Adultos
Tos secundaria a medicamen-
Pruebas de funcin pulmonar normal; inicio de la tos asociado
tos (IECA, betabloqueadores Adultos
con ingesta de medicamento especfico
no selectivos, etctera)
Contina en la siguiente pgina...

s28 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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...Contina de la pgina anterior

Enfermedades de las vas areas bajas


Fiebre, adenomegalia, prdida de peso, tos paroxstica productiva, hemopti-
Tuberculosis Adultos
sis. (NOTA: ante sospecha, no realizar espirometra para no contaminar equipo)
Otras causas
Espirometra con patrn restrictivo, disnea que no mejora con broncodilata- Nios
Obesidad
dores y adultos
Asociada con estrs y ejercicio. Ms frecuente en adolescentes y mujeres Nios
Hiperventilacin
jvenes y adultos
Reflujo gastroesof- Vmitos posprandiales, desmedro, tos al comer, pirosis, infecciones respi- Nios
gico ratorias de repeticin y adultos
Sndrome de Leffler Diarrea persistente, fiebre. Por lo general la evolucin es autolimitada Nios y adultos
Sndrome de Churg-
Eosinofilia, infiltrados pulmonares transitorios, sinusitis paranasal, mono o Nios
Strauss y otras vas-
polineuropata y adultos
culitis pulmonares
Falla en crecimiento, infecciones de repeticin (no necesariamente respira- Nios
Inmunodeficiencia
torias) y adultos
VACTERL, conjunto de anomalas vertebrales, anales, cardiacas, radiales, renales, fstulas traqueales y esofgicas

3.7. Escenario sin posibilidad de realizar espirometra

Despus de realizar una historia clnica detallada, combinada con exploracin fsica y
flujometra, el mdico definir si el diagnstico de asma es muy probable, probable o
poco probable.16,17 De acuerdo con el juicio clnico del mdico, recomendamos tome las
acciones que se describen en el Cuadro 3.6.
En pacientes con alta probabilidad de padecer asma, se puede iniciar el tratamiento
una vez clasificado el control de la enfermedad, el riesgo futuro y la gravedad (apartado
4.1), con un seguimiento estrecho de los sntomas. Si no se obtiene la mejora esperada
con el tratamiento de control durante 6-8 semanas, recomendamos considerar diagnsti-
cos diferenciales o referir al paciente a un nivel de atencin mdica superior.

Cuadro 3.6. Escenario sin acceso a la realizacin de espirometra


Probabilidad
Accin sugerida
del diagnstico asma

Iniciar tratamiento como si fuera asma. Para determinar nivel segn clasificacin de control de
Alta
sntomas, riesgo futuro y gravedad, vase apartado 4.1

S: Iniciar tratamiento, segn clasificacin


Demostrar reversibilidad de la obstruccin al flujo
de control, riesgo y gravedad
de aire con una mejora del PEF de ms del 20 %
Intermedia
despus de la inhalacin de 400 g de salbuta- No: Demostrar fluctuacin obstruccin.
mol (4 disparos)*. Apartado 3.3.1 Vase probabilidad baja

Demostrar fluctuacin obstruccin con prueba teraputica con corticosteroides va oral o


Baja inhalados (apartado 3.3.2) y flujometra seriada (apartado 3.3.3). Si revierten o hay mejora en
la intensidad de la obstruccin y/o los sntomas, seguir tratamiento como asma.
Si no hay reversibilidad y la prueba teraputica es negativa (sin mejora), considerar diagnsticos diferenciales y considerar referir a especialista.
*Referencias 11 y 12

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4. Clasificacin inicial y seguimiento


4.1. Clasificacin inicial

La clasificacin inicial determina el tratamiento al principio

Se toman en cuenta los siguientes parmetros:


A) Control de sntomas: buen control, control parcial, fuera de control
B) Riesgo futuro: depende del FEV1 y otros factores que incrementan el riesgo de
exacerbaciones, obstruccin irreversible o efectos adversos por medicamentos
C) Gravedad: intermitente versus persistente
D) Fenotipos del asma: el ms importante es si es alrgica o no alrgica

Una vez establecido el diagnstico de asma, el mdico tiene que evaluar el nivel de
control actual, el riesgo futuro y la gravedad del asma para establecer el nivel adecuado
de tratamiento. En pacientes con asma grave, la clasificacin por endotipos podra ayudar
a elegir eventualmente un tratamiento biolgico ms especfico, pero esto solo aplica
para un muy pequeo porcentaje de los pacientes con asma tratados por los especialistas.
Este tema especfico no se revisa en detalle en este documento.

4.1.1. Clasificacin inicial: enfermedad controlada o no controlada

El control actual de los sntomas del asma es el primer parmetro que se tomar en cuenta
para establecer el nivel de tratamiento necesario, lo que deber realizarse al momento de Sugerimos: S
la consulta. Segn los sntomas y el uso de medicacin de rescate, se manejan 3 niveles Evidencia: 4
de control: bien controlado, parcialmente controlado o no controlado (Cuadro 4.1). Se Recomendacin: D
puede considerar la evolucin del asma como un proceso gradual continuo desde contro-
lado hasta crisis asmtica y viceversa. La Figura 4.1 ilustra cmo el nivel de control de
asma puede variar en el tiempo. Para el seguimiento del control del paciente recomen-
damos usar la ACT (Asthma Control Test), vase el apartado 4.2.

Cuadro 4.1. Preguntas de control de sntomas del asma


Nivel de control
Durante las ltimas
4 semanas ha tenido Bien No
Parcial
controlado controlado
Sntomas de da
S No
2 veces por semana
Despertares nocturnos
S No
por asma
Ninguno 1-2 3-4
Uso de rescate* por de estos de estos de estos
sntomas S No
2 veces por semana
Limitacin de activida-
S No
des por asma
*No tomar en cuenta el uso de broncodilatador de rescate antes de ejercicio fsico

s30 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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Figura 4.1. Nivel de control

CONTROL DEL ASMA del asma en el tiempo, con


una evolucin desde bien
controlado hasta no controla-
do y crisis, con parcialmente

1 No sntomas
PFR normales
controlado entre los dos.

Prdida de control
Bien controlado 2 Sntomas PFR

Crisis Leve
Parcialmente controlado 3 Crisis moderada
Crisis grave

PFR, pruebas de funcin respiratoria No controlado (crisis)

4.1.2. Clasificacin inicial: riesgo futuro para un desenlace menos favorable

Para precisar el nivel del tratamiento inicial de mantenimiento en el paciente adulto, adoles-
cente y nios de 6-11 aos de edad con asma, aunado al nivel de control de los sntomas del
asma, se toma en cuenta el riesgo futuro, el cual incluye tres facetas: el riesgo de exacerba- Recomendamos: S
ciones, el riesgo de una evolucin hacia una obstruccin irreversible y el riesgo de efectos Evidencia: 1+/2+
adversos secundarios a los medicamentos utilizados. Existen varios factores que aumentan Recomendacin: B-C
el riesgo de desarrollar exacerbaciones, algunos de ellos son modificables (Cuadro 4.2).
Se recomienda identificar a los pacientes que utilizan ms de 1 vial de salbutamol
mensual; en un estudio aleatorizado controlado, el uso frecuente de salbutamol se asoci
significativamente con el desarrollo de efectos adversos en el futuro. El uso de 2 das en
2 semanas se asoci con exacerbaciones graves.19,20
Se recomienda el uso de esteroide inhalado, pues los pacientes con uso de 1 o ms
dispositivos de esteroide inhalado al mes durante un ao tienen un riesgo significativa-
mente ms bajo de tener asma casi fatal o fatal.21
Se recomienda el monitoreo del FEV1<60%, ya que en un estudio retrospectivo de
cohorte se identific el declive de FEV1 como responsable de las crisis (FEV1<60%,
razn de momio [RM] = 2.1 e intervalo de confianza de 95% [IC 95%] = 1.3-3, com-
parado con FEV1 <80%, RM = 1.4 e IC 95% = 1-2-1.6).22 Ms recientemente estos
hallazgos fueron confirmados por Osborne et al.23 Los mismos investigadores sugirieron
identificar la exposicin al cigarro y la sensibilidad positiva al perro o gato, pues estos
factores se asociaron con mayor riesgo para ser hospitalizado.23
La obesidad debe ser considerada un factor de riesgo, pues en un estudio retrospec-
tivo, la obesidad grados I a III fue asociada con empeoramiento de la gravedad del Obesidad grado I, ndice
asma (RM = 4.23, IC 95% = 1.61-11.06, p = 0.003; obesidad grados II y III, RM = 2.76, de masa corporal (IMC)
IC 95% = 1.08-7.09, p = 0.03). Adems, se asoci con un incremento en las exacer- de 30-34 kg/m2; obesidad
baciones que requirieron esteroide oral e incremento prolongado en el uso de esteroide grado II, IMC 35-39.9 kg/m2;
inhalado, adems de incremento del nivel srico de IgE y del nmero de neutrfilos.24 obesidad grado III, IMC >
Pacientes con asma estable, en quienes se observ incremento en el nmero de 40 kg/m2; obesidad grado IV,
eosinfilos en sangre perifrica o en la expectoracin, tenan un riesgo moderado a alto IMC > 50 kg/m2
de exacerbaciones.14,15

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Cuadro 4.2. Factores que incrementan el riesgo futuro de asma


Evaluar al momento del diagnstico y despus, peridicamente
Funcin pulmonar (al inicio y despus de 3-6 meses de medicacin).
70 %: Obstruccin leve
FEV1 60-69 % Moderada riesgo elevado
< 60 %: Moderadamente grave y grave
Factores de riesgo para exacerbaciones: Modificables
Sntomas no controlados del asma
Uso de ms de un vial del SABA al mes
Uso inadecuado del esteroide inhalado (pobre adherencia,
mala tcnica)
FEV1 bajo (especialmente < 60 % del valor predicho) Al tener uno o ms de estos factores, se
Problemas psicosociales o socioeconmicos aumenta el riesgo de una crisis asmtica,
Comorbilidades aunque el paciente est bien controlado.
Embarazo
Hbito tabquico
Eosinofilia en expectoracin
Eosinofilia en sangre perifrica
Factores de riesgo para exacerbaciones: No modificables
Historia de intubacin o internamiento en terapia intensiva por asma
1 exacerbacin grave en los ltimos 12 meses

Factores de riesgo para desarrollar una obstruccin irreversible


Sin manejo con CEI
Exposiciones: humo de cigarro, agentes ocupacionales, qumicos
FEV1 inicial bajo, hipersecrecin bronquial crnica (EPOC?), eosinofilia
Factores de riesgo para efectos adversos de los medicamentos
Sistmicos: CE orales frecuentes, CEI en dosis altas y/o potentes, ingesta simultnea de inhibidores de cito-
cromo p450*.
Locales: CEI en dosis altas y/o potentes, pobre tcnica de inhalacin
CEI, corticosteroide inhalado, SABA, agonista de accin corta
*Se deber tener cuidado con el uso simultneo de estos medicamentos (por ejemplo, ketoconazol y otros antimicticos, macrlidos, cimetidina) y CE, agonis-
tas 2 o las metilxantinas, porque puede reducir la velocidad de la eliminacin de estos

Se ha establecido que hasta 20% de las mujeres embarazadas con asma requerir
alguna intervencin y 6 %, admisin hospitalaria.25 Las exacerbaciones en su mayora
ocurren al final del segundo trimestre; los principales desencadenantes son las infecciones
virales y poca adherencia al tratamiento con CEI. Las mujeres con exacerbaciones graves
tienen riesgo de neonatos de bajo peso. El uso de corticosteroides inhalados puede reducir
el riesgo de exacerbaciones durante el embarazo.

4.1.3. Clasificacin inicial basada en la gravedad: intermitente o persistente leve, moderada, grave

La gravedad del asma se establece con base en la historia clnica del paciente con
asma, especialmente en el nivel de medicacin que ha sido necesario en el pasado para
mantener el control de los sntomas. Por ello, la gravedad se clasifica despus de que el
paciente ha recibido manejo de mantenimiento por varios meses y se encuentre estable
en sus sntomas.

s32 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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Cuadro 4.3. Clasificacin de asma por fenotipos


Asma alrgica Asma no alrgica
Inicio temprano, APP y AHF positivos para Algunos adultos con asma
atopia Eosinoflica, neutroflica o paucigranuloctica: respuesta regular a CEI
Asma de inicio tardo Asma con limitacin fija al flujo de aire
Adulto, mujer, pobre respuesta a CEI No-reversibilidad, despus de aos de asma
Asma con obesidad
Sntomas muy aparentes, pero no eosinofilia

La clasificacin clsica segn GINA es:

Asma leve: buen control con tratamiento Paso 1 o 2.


Asma moderada: buen control con tratamiento Paso 3.
Asma grave: manejo de Paso 4 o 5 necesario para mantener el control.

Con este dato y el resultado de la espirometra (s o no obstruccin del flujo de aire)


se establece el nivel de gravedad segn el Cuadro 4.2.

4.1.4. Clasificacin inicial basada en el origen: endotipos-fenotipos/alrgica-no alrgica

Con el avance en los ltimos aos de las bases moleculares del asma, se conoce que
existen varios mecanismos inmunolgicos (endotipos) que pueden llevar a la inflamacin
bronquial y los sntomas clnicos (fenotipos), vase el captulo 2, Fisiologa. De tal for-
ma, ya existen varios tratamientos especficos dirigidos a las alteraciones inmunolgicas.
Dado que se trata de tratamientos biolgicos, su costo es muy elevado y solo son costo-
efectivos para pacientes con asma grave, cuyo tratamiento est en manos de especialistas.
Para un manejo biolgico adecuado, la clasificacin por endotipos es indispensable, sin
embargo, para el manejo del paciente en los niveles 1 y 2 la clasificacin por endotipos
no influye en el manejo, aunque es til diferenciar algunos fenotipos, por ejemplo, asma
alrgica o no alrgica. GINA clasifica al asma como se describe en el Cuadro 4.3.

4.2. Seguimiento del paciente

Seguimiento y ajuste al tratamiento

Se toman en cuenta los siguientes parmetros:


Control: ACT acerca de control ltimas 4 semanas
Espirometra simple, espirometra de bolsillo o flujometra
Eosinfilos en sangre perifrica

Al confirmar el diagnstico de asma, sobre todo en los pacientes con Paso 3 o ms del
tratamiento del asma, se debe seguir en el domicilio un diario de autocontrol y tener
disponible un flujmetro o espirmetro de bolsillo.

Diario de control del paciente: se usarn sntomas del paciente y flujometra para de-
terminar si el paciente entra en no control. El plan de automanejo indica qu acciones
tomar

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 s33


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4.2.1. Seguimiento: ACT y diario de autocontrol

El ACT (Asthma Control Test) permite evaluar el control de los sntomas mediante un Sugerimos: S
cuestionario estandarizado de cinco preguntas (7 para nios) que evala el control de la Evidencia: 2+
enfermedad. Existen traducciones validadas al castellano para la forma general y pedi- Recomendacin: C
trica (nios de 4-11 aos) (Anexos 2a y 2b). En estudios longitudinales, el ACT demostr
ser confiable y sensible al cambio en el control del asma al paso del tiempo. La puntua-
cin vara de 5 a 25 puntos. Una puntuacin entre 16 y 19 indica que se est perdiendo
el control y una puntuacin de 15 o menos corresponde a sntomas descontrolados. Sin
embargo, para detectar asma mal controlada es algo limitado, por lo que se recomienda
usarlo junto con la flujometra.
La medicin del PEF (peak expiratory flow, flujo espiratorio mximo) o de FEV1
Sugerimos PEF: S
con espirmetro de bolsillo () se puede utilizar para evaluar la respuesta al trata-
Evidencia: 2+
miento y los desencadenantes. La variacin excesiva del PEF sugiere hiperreactividad
Recomendacin: C
pulmonar y un tratamiento subptimo, e incrementa el riesgo de exacerbaciones. Una
reduccin sbita del PEF puede indicar exacerbacin. As, tanto la excesiva variabilidad
como la reduccin abrupta del PEF indican la necesidad de ajustar el manejo del asma.
En el diario de autocontrol del asma se combinan los sntomas y el PEF como

medidas del control del asma. Se basa en ellos para guiar el ajuste del tratamiento en el
Punto buena
domicilio en caso de que se pierda el control del asma o el paciente se encuentre frente
prctica
a una exacerbacin (Anexo 3). Al confirmar el diagnstico de asma, todos los pacientes,
especialmente aquellos con Paso 3 o ms del tratamiento del asma, deben disponer en su
domicilio de su diario de autocontrol y un flujmetro. ()

4.2.2. Seguimiento: espirometra simple

En tanto que FEV1/FVC detecta la presencia de obstruccin en la fase del diagnstico Sugerimos: S
del asma, sugerimos usar el FEV1 para dar seguimiento a la gravedad de la obstruccin. Evidencia: 2+
Igual que en la evaluacin inicial, un FEV1 bajo se relaciona con mayor riesgo de exa- Recomendacin: C
cerbaciones. En un estudio prospectivo de nios con asma y quienes no estaban usando
CEI, los nios que tuvieron FEV1 entre 99 y 80%, 79 y 60% y <60% tuvieron una
probabilidad 1.3, 1.8 y 4.8 veces mayor de tener una crisis de asma que los nios con
FEV1 100%.

4.2.3. Seguimiento: eosinofilia en sangre perifrica

La eosinofilia en sangre perifrica se ha relacionado con aumento en el riesgo de Sugerimos: S


desarrollar una limitacin fija al flujo de aire, as que se puede interpretar como un Evidencia: 1-
marcador del riesgo a futuro.15,26 La gua britnica solo menciona eosinfilos en ex- Recommendacin: B
pectoracin.

4.2.4. Seguimiento en el tercer nivel: FeNO y eosinfilos en expectoracin

La FeNO es un predictor de la respuesta al tratamiento con CEI. El incremento de los


Sugerimos: S dbil
niveles de la FeNO predice recada tras la suspensin del CEI. Sin embargo, en un metaa-
Evidencia: 1+
nlisis se demostr que el ajuste de tratamiento de acuerdo con los niveles de FeNO no
Recommendacin: C
mejora el resultado del asma y no aade beneficios en comparacin con el seguimiento
tradicional. No se sugiere su uso de forma rutinaria.
El anlisis citolgico de expectoracin puede utilizarse en la valoracin del control
de pacientes adultos con asma grave que han presentado mltiples exacerbaciones. La
evidencia en un metaanlisis sugiere que no debe emplearse de forma rutinaria.

s34 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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5. Tratamiento
El manejo del paciente con asma siempre tiene que iniciar con el manejo no farmacolgico,
que consiste en ejercicio e intentar modificar los factores mejorables del medio ambiente.
Para todos los pacientes con asma es importante evitar la exposicin a factores que irritan
las vas areas. En aquellos con asma alrgica se agrega la indicacin de evitar la exposi-
cin al o a los alrgenos que causan exacerbacin de sus sntomas. Tambin existen factores
en relacin con la alimentacin, que pueden facilitar o dificultar el control del asma.
Una vez iniciado el manejo no farmacolgico, el mdico prescribir el tratamiento
farmacolgico necesario para controlar los sntomas agudos de tos y sibilancias durante
las exacerbaciones (rescate) y el tratamiento cotidiano para mantener el control (mante-
nimiento). En pacientes con asma alrgica, la inmunoterapia con alrgenos, indicada por
un especialista en la materia, puede reducir los sntomas y el uso de medicacin. Final-
mente, existen ciertas modalidades teraputicas para pacientes con asma grave, como
los medicamentos biolgicos y la termoplastia bronquial. Esta ltima solo se aplica en
centros especializados de tercer nivel. Los objetivos del tratamiento son dos:

1. Control de los sntomas, diurnos y nocturnos.


2. Reduccin del riesgo futuro de:
Exacerbaciones
Prdida de la funcin pulmonar.
Efectos adversos de la medicacin

Para cada paciente se pueden ajustar los objetivos y, por ejemplo, no buscar el con-
trol perfecto en los pacientes que prefieren no tomar demasiados medicamentos.

5.1. Tratamiento no farmacolgico

Acciones que mejoran el estado de salud de los pacientes con asma

1. Acciones con evidencia


Evitar tabaquismo activo y pasivo (R)
Limitar contaminacin intradomiciliaria (lea, olores fuertes, blsamo de tigre) (BP)
Evitar realizar ejercicio fsico al aire libre con mal clima o precontingencia (BP)
Evitar exposicin a animales en caso de alergia a caspa de animal (S)
Intervenciones multifacticas: mejorar ventilacin, evitar humedad, evitar ob-
jetos que almacenen caros (alfombras) (S)
En asma ocupacional: evitar los alrgenos sensibilizantes (R)
Vacunacin peditrica normal (R)
Realizar ejercicios respiratorios (R)
Realizar ejercicio fsico regular (S), natacin (R)
Seguir terapia cognitiva conductual familiar en nios con asma

2. Acciones sin evidencia


Medidas fsicas y qumicas que solo reducen niveles de caros (S)
Acupuntura, ionizadores de aire, remedios homeopticos o herbolarios (R)

R, recomendacin; S, sugerencia; BP, buena prctica

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5.1.1. Control del medio ambiente: factores inespecficos y especficos (alrgenos)

Factores inespecficos

Recomendamos que los nios, adolescentes y adultos con asma que fumen abandonen este
hbito. Se visualiza que se necesitarn programas intensivos de intervencin para lograrlo,27,28
por lo que recomendamos referir a los pacientes con este hbito a clnicas especializadas en
el apoyo para abandonar el tabaquismo. Un estudio en Inglaterra demostr que al lograr la
reduccin de la exposicin al humo de tabaco en escolares mediante un video educativo,
se redujeron las hospitalizaciones y las visitas a urgencias.29 Recomendamos que los padres
fumadores eviten que sus hijos asmticos se expongan al humo de cigarro, y se abstengan
de fumar en espacios donde conviven con ellos. Se observ reduccin en la gravedad del
asma del hijo en el momento que el padre abandon el tabaquismo.30,31
En los pacientes con asma sugerimos reducir la exposicin a contaminantes intra-
domiciliarios, que incluyen aromatizantes y olores fuertes (por ejemplo, blsamo de
tigre, incienso). Especialmente para las zonas rurales de Mxico se recomienda evitar la
exposicin al humo de lea.
Es mejor evitar el ejercicio al aire libre cuando existe muy mal clima o alto grado de
contaminacin; el paciente est ms sensible especialmente durante una infeccin viral.
Animal
Factores especficos (alrgenos) Sugerimos: S
Evidencia: 1-
En pacientes asmticos con alergia a la caspa de animales sugerimos evitar la exposicin Recomendacin: B
a la mascota. En nios asmticos con alergia a caros, las intervenciones multifacticas caro
redujeron la gravedad del asma. Sin embargo, un metaanlisis mostr que las medidas Sugerimos: No
fsicas y qumicas no funcionan para reducir los niveles de caros en el domicilio. Por Evidencia: 1++
ende, no emitimos una recomendacin generalizada de evitacin, pero s sugerimos Recomendacin: A
intervenciones multifacticas para reducir los niveles de alrgenos intradomiciliarios Ocupacional
(mejorar ventilacin, evitar humedad, evitar objetos que almacenen caros). Recomendamos: S
En pacientes con asma ocupacional se recomienda estrictamente evitar la exposi- Evidencia: 2++
cin a los alrgenos ocupacionales y, de ser posible, cambiar de lugar de trabajo. Recomendacin: A

5.1.2. Inmunizaciones

Los nios y adultos con asma deben recibir el esquema normal de vacunacin, porque
no afecta la gravedad de su asma (evidencia 1++). Sugerimos aplicar la vacuna contra la
influenza en el momento que el asma est bajo control y tomar en cuenta que en pacientes Buena prctica
con dosis altas de CEI, la respuesta a la inmunizacin puede ser subptima. ()

5.1.3. Ejercicios y tratamientos alternativos

En pacientes con asma recomendamos ejercicios respiratorios eventualmente guiados Recomendamos: S


por un fisioterapeuta por su bajo costo y el beneficio demostrado para el control de los Evidencia: 1+
sntomas y la calidad de vida. Sugerimos la realizacin regular de ejercicio fsico, siempre Recomendacin: B
con indicaciones precisas para no activar asma por ejercicio (adecuado calentamiento pre-
vio y enfriamiento posterior). La natacin en jvenes con asma ha demostrado beneficiar la
condicin cardiopulmonar y la funcin pulmonar. Finalmente, la terapia familiar sistmica
en nios con asma, como manejo adicional a la farmacoterapia, mostr beneficios.32
Sugerimos no usar acupuntura ni ionizadores de aire en pacientes con asma. Tampoco Recomendamos: No
recomendamos usar homeopata o remedios herbolarios; nicamente existe evidencia para Evidencia: 1+/1++
cierta mezcla especfica de herbolaria china,33,34 que no se puede conseguir en Mxico. Recomendacin: A

s36 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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5.1.4. Alimentacin

La reduccin de peso de ser exitosa en pacientes obesos con asma puede resultar
Recomendamos: S
en una mejora en los sntomas del asma. Aqu decidimos dar una recomendacin para
Evidencia: ?
que los pacientes asmticos con exceso de peso intenten reducir de peso, por los otros
Recomendacin: B
mltiples beneficios adicionales relacionados.

5.2. Manejo farmacolgico en adolescentes y adultos ( 12 aos)

Existen varios pasos para el tratamiento de mantenimiento. Al iniciar el manejo, el m-


dico debe seleccionar el paso ms adecuado para cada paciente segn la gravedad de su
asma, para obtener a la brevedad un buen control de sntomas y mejora en la funcin
pulmonar. Una vez que se haya logrado el control del asma, se reducir el nivel de ma-
nejo cada 3 meses; en asma claramente relacionada con alguna estacin del ao se puede
reducir ms rpidamente una vez pasada la estacin implicada con las exacerbaciones.
De la misma manera, se aumentar un paso al momento en que no se logre el control o
que se pierda repetitivamente el control previamente logrado.

Antes de subir el manejo un escaln

Revisar la buena tcnica del uso del medicamento


Cerciorarse de la adherencia al tratamiento
Eliminar factores desencadenantes (especialmente infecciones intercurrentes,
exposicin a alrgenos)

A continuacin, presentamos el manejo farmacolgico por grupos etarios: 12


aos, adolescentes y adultos (Figura 5.1); 6-11 aos, nios (Figura 5.2) 5 aos, pre-
escolares y lactantes (Figura 5.3). En ocasiones, las indicaciones son semejantes, pero
frecuentemente el nivel de evidencia es diferente. Adems, se recomienda ser cauteloso
con el uso de dosis altas de CEI, especialmente en los nios.

5.2.1. Paso 1 en 12 aos: solo manejo de rescate


2 inhalado
En todos los pasos del tratamiento farmacolgico del asma, se inicia con un medicamento Recomendamos
de rescate para el manejo de la activacin del asma. En el Paso 1 se dar nicamente este Evidencia: 1++
manejo y para los otros, el medicamento de rescate se agrega al tratamiento de control. Recomendacin: A
Recomendamos que para la broncodilatacin en adolescentes y adultos con asma
se utilice como primera eleccin un agonista 2 de accin rpida (por sus siglas en in- Bromuro de ipratropio
gls, SABA) inhalado y por razn necesaria. Es ms eficaz y da menos efectos adversos Sugerimos
en comparacin con otros broncodilatadores. Sugerimos bromuro de ipratropio como Evidencia: 1+
alternativo cuando los SABA estn contraindicados o en los pacientes que no toleran el Recomendacin: C
SABA. En la crisis asmtica grave o en una crisis asmtica con sntomas resistentes al
manejo inicial con un SABA sugerimos usar la combinacin SABA + bromuro de ipra-
tropio en nebulizacin o inhalado (Captulo 6, Crisis asmtica).

En las guas madre an no hay evidencia para usar la combinacin de SABA +
Punto de buena prctica
bromuro de ipratropio en un solo inhalador que emite una nube de suave dispersin

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Manejo farmacolgico 12 aos

Elegir paso segn 1. Control sntomas 2. Riesgo futuro (incluye funcin pulmonar) 3. Intermitente o persistente 4. Fenotipo (s/no alrgica)

Antes de subir un paso


Revisar tcnica del uso del medicamento
Cerciorarse de la adherencia al manejo
Eliminar factores desencadenantes
(especialmente infecciones intercurrentes, exposicin a alrgenos)
Terapia combinada

ta
es Ev
u

Paso 4 Especialista

Paso 5 Especialista
Revisar resp

alu
ar

Control simple
Rescate
Paso 1

Paso 3
Aj n
Paso 2
ust
to

ar tr a t a mie

CEI dosis baja CEI dosis media CEI dosis


OPCIN 1 Nada CEI dosis baja alta + LABA
+ LABA* + LABA
+ tiotropio

CEI dosis baja Antileucotrieno CEI dosis media o + Tiotropio**/ + CE oral,


Manejo alternativo CEI dosis baja antileucotrieno omalizumab
+ antileucotrieno o CEI dosis alta u otros***

Rescate SABA SABA SABA o CEI + FORM*


Asma alrgica (alerglogo) Inmunoterapia con alrgenos (subcutnea o sublingual)

Dosis equivalencia (diaria) Baja Media Alta


Inhalador extrafino: mitad de la dosis
BDP, BUD 100-400 g > 400-800 g > 800 g BDP, dipropionato de beclometasona;
FLUT, MOM, CICLE 50-200 g > 200-400 g > 400 g BUD, budesonida; FLUT, fluticasona;
MOM, mometasona; CICLE, ciclesonida

* Si se usa BUD/BDP + formoterol para control, se puede aplicar SMART: un inhalador para mantenimiento y rescate
** En inhalador con nube de suave dispersin. Mxico: para pacientes < 18 aos, bajo responsabilidad del especialista, con base en
evidencia reciente (Vogelberg 2015). Uso fuera de la indicacin autorizada en Mxico.
*** En Mxico, el omalizumab est autorizado en asma alrgica. Otros: antileucotrieno, inmunosupresores;
18 aos: termoplastia bronquial

Figura 5.1. Tratamiento de mantenimiento para pacientes 12 aos, adolescentes y adultos con asma, segn pasos de control y
gravedad.

s38 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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(Respimat). nicamente, para pacientes que no toleran bien el SABA solo, el rescate
con esta combinacin podra ser una opcin adicional, para obtener broncodilatacin
con una sola dosis del SABA. ()
Existe evidencia respecto a la eficacia de agonistas 2 va oral y teofilina en adultos Recomendamos: No
con asma, si bien el efecto benfico es reducido. Por su eficacia limitada en comparacin Evidencia: 1++
con el agonista 2 inhalado, aunada a las frecuentes reacciones adversas, en GUIMA Recomendacin: C
2017 se recomienda no usar agonistas 2 va oral ni teofilina.
Recomendamos PRN
Recomendamos que se use el agonista 2 inhalado de accin corta para rescate por
Evidencia: 1++
razn necesaria y no con horario fijo.
Recomendacin: A

5.2.2. Paso 2 en 12 aos: manejo de control simple

En GUIMA 2017 se recomienda iniciar con tratamiento de mantenimiento (Paso 2)


cuando se cumple con al menos uno de los incisos de la regla de 2.

3/semana:
recomendamos
Regla de 2
Evidencia: 1+
Recomendacin: A
Se iniciar Paso 2 del tratamiento cuando el paciente cumpla al menos uno de los
siguientes:
2/semana:
2 veces por semana presenta episodios de sntomas sugerimos
2 veces por semana se administra un broncodilatador Evidencia: 1-
2 veces por mes se despierta por el asma Recomendacin: B
Ha recibido de un especialista CE oral para crisis asmtica durante los ltimos
12 meses y tiene factores de riesgo para exacerbaciones (apartado 4.1)

En pacientes que cumplen con la regla de 2 se iniciar tratamiento Paso 2 para Recomendamos CEI
mejorar la funcin pulmonar, reducir los sntomas y disminuir la frecuencia de las Evidencia: 1++
exacerbaciones. Recomendacin: A
Para pacientes adolescentes o adultos con asma, como primera eleccin para tra- Sugerimos antileucotrieno
tamiento antiinflamatorio de control recomendamos CEI a dosis baja (100-400 g/da Evidencia: 1++
de BUD o equivalente). Aunque la combinacin de un CEI + LABA (agonista 2 de Recomendacin: B
accin prolongada) puede ser til en este paso, su eficacia en asma leve persistente no
es mayor a la de un CEI, pero s su costo. Sugerimos como alternativa antileucotrie- No recomendamos
nos, si bien en ensayos clnicos aleatorizados se ha observado que son menos efectivos teofilina/2 oral
que los CEI pero en estudios de la vida real esta diferencia no es tan grande por el Evidencia s: 1++
mejor apego. Los eventos adversos son mayores con teofilina y 2 orales, por lo que Recomendacin: D
no recomendamos su uso para asma en Mxico. Un metaanlisis de Cochrane mostr No recomendamos
que la eficacia de cromoglicato de sodio en sujetos de 0-18 aos de edad con asma no cromonas
fue superior a la del placebo,35 por lo que no recomendamos su uso en asma. Evidencia inconclusa
Recomendacin: B
5.2.3. Paso 3 en 12 aos: terapia combinada con corticosteroide a dosis baja
Recomendamos
Para adolescentes y adultos con asma no controlada con dosis bajas de CEI (100-400 g CEI dosis baja + LABA
de BUD o equivalente/da), sugerimos agregar un LABA. En este paso hay dos opciones Evidencia: 1++
igualmente recomendables: Recomendacin: A

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 s39


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CEI a dosis baja + LABA de mantenimiento y SABA de rescate.


CEI a dosis baja + formoterol de mantenimiento y rescate (abordaje SMART, single
maintenance and reliever treatment).

Ensayos clnicos de seis a 12 meses de duracin, realizados en pacientes con Estrategia SMART
asma (4-80 aos), con manejo de mantenimiento en Paso 3 o 4, demostraron una Sugerimos
disminucin de las exacerbaciones y necesidad de glucocorticoides sistmicos en pa- Evidencia: 1+
cientes con BUD + formoterol administrados en un solo inhalador, para tratamiento Recomendacin: B
de mantenimiento y rescate (estrategia SMART).19,36,37,38,39 Por ello, en adolescentes
o adultos con asma y tratamiento de Paso 3, 4 o 5 de mantenimiento con CEI (BUD
o beclometasona) + formoterol, sugerimos la estrategia SMART usando el mismo
CEI + formoterol de mantenimiento y rescate el momento que se pierde el control
(exacerbaciones leves). La anterior no es una opcin de manejo para crisis. Una al-
ternativa de CEI + LABA recientemente aprobada para pacientes 12 aos con asma
es la combinacin fluticasona-vilanterol, con aplicacin una vez al da en la noche,
dada la accin ultralarga del broncodilatador (vilanterol). Nunca se debe usar una
combinacin con salmeterol o vilanterol como rescate o para la estrategia SMART,
porque produce broncodilatacin lenta e incompleta. Jams se deber usar el LABA
como monoterapia.
Como manejo alternativo para el control en Paso 3 se puede considerar duplicar la Alternativa: CEI media
dosis del CEI a dosis media (>400-800 g de BUD o equivalente) o usar un antileuco- ( 800 BUD o equivalente)
trieno en combinacin con el CEI a dosis baja. Para esta recomendacin se toman en Evidencia: 4
cuenta la alta calidad de la evidencia con la combinacin CEI + LABA (reduccin en Recomendacin: D
las crisis asmticas, mejora en la funcin pulmonar, reduccin en uso de corticoste- Alternativa: CEI baja
roides sistmicos) y la menor eficacia con CEI a dosis media o CEI + antileucotrieno. + antileucotrieno
Por la alta frecuencia de efectos adversos con teofilina y agonistas 2 orales en adultos, Evidencia: 1++
recomendamos no usar estos medicamentos como manejo adicional, ni tampoco cro- Recomendacin: B/C
monas inhaladas por su baja eficacia.40
Si despus de transcurridas 4-6 semanas con dosis baja de CEI + LABA no se
observan los beneficios, ser conveniente intentar con otra opcin de tratamiento: sus-
pender el LABA e incrementar la dosis del CEI o seguir con LABA e incrementar la
dosis de CEI. Hay que tomar en cuenta que existen polimorfismos a nivel gentico que
pueden resultar en una broncoconstriccin paradjica con LABA. Aunque estos son
raros, se sugiere suspender el LABA si no se observan beneficio a las 4 o 6 semanas
de haberlo aadido.
Si el paciente 12 aos con asma no est controlado con una dosis alta de CEI, Sugerimos mximo 800 g
sugerimos no subir ms la dosis; en su lugar es mejor aadir el LABA. Si ya est en de budesonida
esta combinacin, sugerimos seguir al Paso 4 e intentar obtener el control del asma con o equivalente/da
la adicin de uno o dos medicamentos controladores. Agregar un anticolinrgico de Evidencia: 1++
accin corta es generalmente intil. (1+) Recomendamos
CEI media + LABA
5.2.4. Paso 4 en 12 aos: terapia combinada con corticosteroide en dosis mayores Evidencia: 1++
Recomendacin: A
Si no se controla el asma en pacientes adolescentes y adultos con CEI a dosis baja + Sugerimos CEI media
LABA, deber incrementarse el esteroide a dosis media (mximo 800 g de BUD o + antileucotrieno
equivalente/da) + LABA. Si aun as no se obtiene buen control, se puede agregar un Evidencia: 2+
tercer medicamento controlador. Para ello, en los pacientes adultos la primera opcin Recomendacin: B
ser tiotropio en inhalador con nube de suave dispersin (Respimat) o como alternativa Sugerimos CEI media +
se agregar un antileucotrieno va oral. En los pacientes que no parecen beneficiarse del LABA + tiotropio
LABA, una alternativa es combinar el CEI a dosis media con tiotropio o antileucotrieno Evidencia: 2+
como segundo medicamento controlador. Recomendacin: B

s40 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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Pacientes 12 aos tratados solo con corticosteroides va oral sin medicacin inhalada

Para adultos cuya asma nunca ha sido tratada con medicamentos inhalados, sino solo Recomendamos sustituir
con corticosteroides orales (por ejemplo, ciclos frecuentes de betametasona-loratadina, CE oral con CEI media +
prednisona, corticosteroide intramuscular), recomendamos intentar suspender los corti- LABA/CEI dosis alta
costeroides sistmicos mediante la sustitucin con un CEI a dosis medias (>400-800 g/ Evidencia: 1++
da de BUD o equivalente) combinado con un agonista 2 inhalado de accin prolongada Recomendacin: A
(CEI a dosis media + LABA).
Otra sugerencia es sustituir al LABA por otros medicamentos, conocidos como aho-
rradores de corticosteroides, o agregar estos como tercer medicamento de mantenimiento
a la combinacin de dosis media de CEI + LABA. Estos son, en orden de preferencia,
tiotropio en inhalador con nube de suave dispersin (Respimat) o antileucotrieno (Paso
4). El uso de tiotropio en nios entre 6 y 18 aos est basado en evidencia cientfica,41,42,43
pero fuera de la indicacin autorizada en Mxico. En GUIMA 2017 se sugiere que solo lo
lleve a cabo el especialista y bajo su responsabilidad.
Para adultos con sntomas muy graves de asma o que no mejoran con esta modali-

dad tras 6 semanas de uso, sugerimos continuar con el Paso 5 (apartado 5.2.5), al incre-
Punto de buena prctica
mentar el CEI a dosis altas (hasta 2000 g de BUD o equivalente ), aunque se comenta
que esta estrategia ofrece poco beneficio adicional (GINA: A). Cuando se administran
dosis altas de CEI mediante un inhalador de dosis medida presurizado (pMDI, pressu-
rized metered dose inhaler), se recomienda utilizar un espaciador e inhalar antes de la
toma de alimentos, para reducir el depsito del CEI en la orofaringe. ()
Existe alto nivel de evidencia para el uso de CEI en dosis altas (>800 g de BUD
o equivalente/da) como alternativa para sustituir corticosteroides orales en este grupo
etario. El resto de la recomendacin es extrapolada de datos referentes a la reduccin de
corticosteroides orales y exacerbaciones en estudios clnicos con CEI. Los efectos ad-
versos graves con el uso prolongado o repetitivo de corticosteroides orales, sin embargo,
elevan partes de este inciso a recomendacin, an con poca evidencia.
En GUIMA 2017 se sugiere considerar referir al especialista en asma a los pacientes
que necesitan el tratamiento de control del Paso 4; para pacientes no controlados con
Paso 4, la referencia a un especialista es una firme recomendacin (). Punto de buena prctica

5.2.5. Paso 5 en 12 aos: manejo de control por especialista (dosis mayores, biolgicos)

En pacientes no controlados con Paso 4 (dosis media de CEI + LABA + tercer contro-
Sugerimos: 1000 g/da
lador) sugerimos mantener triple medicacin e incrementar la dosis de CEI por arriba
Evidencia: 4
de 800 g de BUD o equivalente/da. Sugerimos considerar que a esas dosis existe el
Recomendacin: D
riesgo de insuficiencia suprarrenal. Finalmente, pocos pacientes lograrn controlarse
nicamente con corticosteroides orales de mantenimiento, diario o de preferencia
en das alternos. Para estos pacientes con asma grave existen varias alternativas que
pueden ser exitosas en manos expertas. Estas alternativas son el manejo de inmunosu-
presores (metotrexate, ciclosporina, sales de oro) como ahorradores de corticosteroides
en prueba de ensayo por 3 meses, pero estos medicamentos tienen efectos colaterales
considerables y la respuesta individual es variable. La broncotermoplastia utilizada
por los neumlogos (apartado 5.7) o el anticuerpo anti-IgE, omalizumab, empleado
por alerglogos y neumlogos para los pacientes con asma grave alrgica (apartado
5.6) son otras opciones.
En pacientes tratados con CEI en dosis altas o corticosteroides orales por tiempo
prolongado recomendamos vigilar estrechamente los sntomas de efectos adversos sis-
tmicos. En caso necesario se puede prescribir tratamiento especfico para osteoporosis
con bifosfonatos.

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 s41


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Vigilancia de efectos adversos por tratamiento con CE oral o inhalado (dosis alta)

Cada consulta: irritacin farngea, presin arterial, descartar candidiasis oral


Cada consulta y con infecciones: datos de insuficiencia suprarrenal
Anual: glucemia, perfil de lpidos, examen general de orina (glucosuria)
Anual: interconsulta con oftalmlogo (cataratas)
Anual: densidad sea

5.3. Manejo farmacolgico: nios de 6-11 aos de edad

El manejo farmacolgico del asma en nios de 6-11 aos de edad es semejante al de los
pacientes 12 aos (Figura 5.2). Las dos diferencias ms importantes son la dosis de
los CEI que se consideran dosis baja-media-alta y el uso de tiotropio inhalado, que para
este grupo etario solo se sugiere como tratamiento combinado alternativo en el Paso 5,
tomando en cuenta que este es un uso fuera de la indicacin autorizada en Mxico en el
momento de la redaccin de GUIMA 2017.

5.3.1. Paso 1 en nios de 6-11 aos: solo manejo de rescate


2 inhalado
En todos los pasos del tratamiento farmacolgico del asma se inicia un medicamento de Recomendamos
rescate para cuando el asma se activa. En el Paso 1 se dar nicamente este tratamiento. Evidencia: 1+
Para los otros pasos, el medicamento de rescate se agrega al tratamiento de control. Recomendacin: A
En nios de 6-11 aos con asma recomendamos que como primera eleccin para
broncodilatacin se utilice un agonista 2 de accin rpida inhalado (SABA), por razn Bromuro de ipratropio
necesaria. Es ms eficaz y tiene menos efectos adversos en comparacin con otros bron- Sugerimos
codilatadores. Sugerimos bromuro de ipratropio como alternativa cuando los SABA es- Evidencia: 1++
tn contraindicados o en los nios que no toleran el SABA. Recomendacin: C
En la crisis asmtica grave o en una crisis asmtica con sntomas resistentes al
manejo inicial con un SABA, sugerimos usar la combinacin SABA + bromuro de ipra-
tropio en nebulizacin o inhalado (captulo 6, Crisis asmtica).
En las guas madre an no hay evidencia para el uso de la combinacin de SABA + Buena prctica
bromuro de ipratropio en un solo inhalador. nicamente, para pacientes que no toleran
bien el SABA, el rescate con esta combinacin en inhalador de nube de suave dispersin Recomendamos: No
(Respimat) pudiera ser una opcin adicional para obtener broncodilatacin. () Evidencia: x
Por su reducida eficacia y los frecuentes efectos adversos, en GUIMA 2017 se reco- Recomendacin: D
mienda no usar agonista 2 va oral o teofilina como rescate. Recomendamos PRN
Recomendamos que para rescate se use SABA por razn necesaria y sin horario fijo. Evidencia: 1++
Recomendacin: A
5.3.2. Paso 2 en nios de 6-11 aos: manejo de control simple

Las recomendaciones y la evidencia para Paso 2 en nios 6-11 aos son prcticamente Recomendamos CEI
iguales que para adolescentes y adultos (apartado 5.2.2), con el cuidado de no incremen- Evidencia: 1++
tar ms de lo necesario la dosis del CEI. Para nios 6-11 aos con asma, en GUIMA 2017 Recomendacin: A
se recomienda iniciar con tratamiento de mantenimiento (Paso 2) cuando se cumple al
menos uno de los incisos de la regla de 2 (apartado 5.2.2) y el tratamiento de primera
eleccin ser un CEI a dosis baja (100-200 g de BUD o equivalente). Aunque un CEI
+ LABA puede ser til en este paso, su eficacia en asma leve persistente no es mayor a

s42 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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Manejo farmacolgico 6-11 aos

Elegir paso segn 1. Control sntomas 2. Riesgo futuro (incluye funcin pulmonar) 3. Intermitente o persistente 4. Fenotipo (s/no alrgica)

Antes de subir un paso


1. Revisar tcnica del uso del medicamento
2. Cerciorarse de la adherencia al manejo
3. Eliminar factores desencadenantes
(especialmente infecciones intercurrentes, exposicin a alrgenos)
Terapia combinada

ta
es Ev

Paso 4 Especialista

Paso 5 Especialista
u
Revisar resp

alu
ar

Control simple
Rescate
Paso 1

Paso 3
Aj
ust n Paso 2
to

ar tr a t a mie

CEI dosis baja CEI dosis media CEI dosis


OPCIN 1 Nada CEI dosis baja alta + LABA
+ LABA* + LABA

CEI dosis muy baja Antileucotrieno CEI dosis media o CEI dosis alta o + Tiotropio**
o antileucotrieno CEI dosis baja CEI dosis media + + CE oral,
Manejo alternativo + antileucotrieno omalizumab
antileucotrieno
u otros***
Rescate SABA SABA SABA o CEI + FORM*
Asma alrgica (alerglogo) Inmunoterapia con alrgenos (subcutnea o sublingual)

Dosis equivalencia (diaria) Baja Media Alta


Inhalador extrafino: mitad de la dosis
BDP, BUD 100-200 g > 200-400 g > 400 g BDP, dipropionato de beclometasona;
FLUT, MOM, CICLE 50-100 g > 100-200 g > 200 g BUD, budesonida; FLUT, fluticasona;
MOM, mometasona; CICLE, ciclesonida

* Si se usa BUD/BDP + formoterol como manejo de control, se puede aplicar SMART: un inhalador para mantenimiento y rescate.
** En inhalador con nube de suave dispersin. Mxico: para pacientes < 18 aos, bajo responsabilidad del especialista, con base en
evidencia reciente (Vogelberg 2015). Uso fuera de la indicacin autorizada en Mxico.
*** En Mxico, el omalizumab est autorizado en asma alrgica para individuos 6 aos. Otros: antileucotrieno, inmunosupresores.

Figura 5.2. Tratamiento de mantenimiento para pacientes 6-11 aos con asma, segn pasos de control y gravedad.

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Larenas-Linnemann D et al. Gua Mexicana del Asma

la de un CEI, pero s su costo. Sugerimos los antileucotrienos como opcin alternativa. Sugerimos antiLT
En ensayos clnicos aleatorizados se ha observado que son menos efectivos que los CEI, Evidencia: 1++
pero en estudios de la vida real esta diferencia no es tan grande por el mejor apego, Recomendacin: B
sobre todo como medicamento va oral en nios; los eventos adversos son mayores
con teofilina y agonistas 2 orales, por lo que no recomendamos su uso para asma en
Mxico. Un metaanlisis de Cochrane mostr que la eficacia de cromoglicato de sodio
en individuos de 0-18 aos de edad con asma no era superior a la de placebo.40 Dado el Recomendamos:
alto grado de seguridad con los nuevos CEI en dosis bajas, recomendamos ya no usar No ketotifeno
cromonas ni manejar antihistamnicos, como el ketotifeno, porque no tienen eficacia en Evidencia: 1++
el control del asma. Recomendacin: A

5.3.3. Paso 3 en nios de 6-11 aos: terapia combinada con corticosteroide a dosis baja

Para nios de 6-11 aos con asma que no estn bien controlados con dosis bajas de CEI Recomendamos CEI baja
(100-200 g de BUD o equivalente/da) sugerimos agregar un agonista 2 de accin + LABA
prolongada (LABA) al CEI a dosis baja. Para nios de 6-11 aos en este paso hay dos Evidencia: 1++
opciones igualmente recomendables: Recomendacin: A

CEI a dosis baja + LABA de mantenimiento y SABA de rescate


BUD o BDP a dosis baja + formoterol de mantenimiento y rescate (abordaje
SMART).

Un ensayo clnico de 12 meses de duracin en nios de 4-11 aos de edad con asma, SMART
con manejo de mantenimiento con Paso 3 (BUD dosis baja) + formoterol demostr una Sugerimos
disminucin en el nmero de exacerbaciones y en la necesidad de glucocorticoides sist- Evidencia: 1-
micos con la combinacin administrada en un solo inhalador, tanto como tratamiento de Recomendacin: B
mantenimiento como de rescate (estrategia SMART, Single Maintenance And Reliever
Treatment).19,36,37,38,39,44 Por ello, en nios de 4-12 aos de edad con asma y tratamiento
de Paso 3, 4 o 5 de mantenimiento con CEI (BUD o beclometasona) + formoterol, su-
gerimos esta estrategia SMART usando el mismo CEI + formoterol de mantenimiento y
rescate cuando se pierda el control (exacerbaciones leves). La anterior no es una opcin
para crisis. Nunca debe emplearse una combinacin con salmeterol como rescate o para
la estrategia SMART, porque produce una broncodilatacin lenta e incompleta. Jams
deber usarse el LABA como monoterapia.
Como manejo alternativo en el Paso 3 se puede considerar duplicar la dosis de CEI Alternativa: CEI media
a dosis media (>200-400 g de BUD o equivalente/da) o usar un antileucotrieno en ( 400 BUDeq)
combinacin con el CEI a dosis baja. Para esta sugerencia se toman en cuenta los bene- Evidencia: 4
ficios reportados en dos estudios aleatorios en nios con la combinacin CEI + LABA: Recomendacin: D
reduccin en las crisis asmticas, mejora en la funcin pulmonar, reduccin en el uso Alternativa: CEI baja
de corticosteroides sistmicos45,46 y los posibles efectos negativos sobre la estatura que + ARLT/teofilinas
se han documentado con dosis medias o altas de CEI en nios. Dada la heterogeneidad Evidencia: 1++/1-
en la respuesta individual, sugerimos probar las alternativas en caso de no obtener un Recomendacin: B/C
efecto benfico con CEI + LABA a las 4-6 semanas del manejo.
Dosis superiores a 400 g de BUD o equivalente/da en nios llevan cierto riesgo de Sugerimos en 6-11 aos:
provocar efectos sistmicos (retencin de estatura, insuficiencia suprarrenal); arriba de mximo 400 g/da
800 g de BUD o equivalente/da este riesgo es mayor. Si un nio de 6-12 aos con asma Evidencia: 1++
no est controlado con 400 g de BUD o equivalente/da, sugerimos no incrementar la Recomendacin: A
dosis del CEI, pero continuar al Paso 4, intentando obtener el control de asma con la
adicin de 1 o 2 medicamentos controladores.
Aunque en GUIMA 2017 se reconoce el valor histrico de los agonistas 2 orales
y la teofilina en el tratamiento del asma, no se recomienda su uso como medicacin

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adicional en el tratamiento de mantenimiento en el Paso 3. No se recomienda el uso de


LABA como monoterapia.

5.3.4. Paso 4 en nios de 6-11 aos: terapia combinada con corticosteroide a dosis mayores

Si no se controla el asma en nios de 6-11 aos con CEI a dosis baja + LABA, puede
incrementarse el esteroide a dosis media (mximo 400 g de BUD o equivalente/da) +
LABA o como alternativa combinar el CEI a dosis media con los otros controladores. Un
manejo alternativo de ltima opcin ser aumentar el CEI a dosis altas (>400-800 g de
BUD o equivalente/da). Si aun as no se obtiene control del paciente, se manejar triple
terapia, manteniendo el CEI a dosis media, por ejemplo, CEI a dosis media + LABA +
antileucotrienos.

Nios 6-11 aos tratados solo con corticosteroides va oral sin medicacin inhalada

Para nios de 6-11 aos cuya asma no ha sido tratada con medicamentos inhalados, sino Recomendamos sustituir
solo con corticosteroides orales (por ejemplo, ciclos frecuentes de betametasona-lorata- CE oral con CEI media-
dina o prednisona o prednisolona), recomendamos intentar suspender los corticosteroides alta + LABA
orales por la sustitucin con corticosteroides inhalados, si fuera necesario en dosis altas Evidencia: 4
(Paso 5). En caso necesario recomendamos combinarlo con un LABA, que ha mostrado Recomendacin: A
reducir las exacerbaciones en nios a partir de los 4 aos de edad (1+, BTS y GEMA).
Para nios que no mejoran con esta estrategia en un periodo de 6 semanas sugerimos
Sugerimos: + antileucotrieno
agregar al LABA un tercer medicamento controlador, como antileucotrienos o tiotropio,
Evidencia: x
en ese orden de preferencia. El uso de tiotropio en sujetos entre 6 y 18 aos se encuentra
Recomendacin: B
fuera de la indicacin autorizada en Mxico. En GUIMA 2017 se sugiere este uso solo
por el especialista y bajo su responsabilidad (apartado 5.3.5).
La recomendacin fue extrada de datos referentes a la reduccin de corticoste-
roides orales y exacerbaciones en estudios clnicos con CEI y estudios realizados en
adultos con corticosteroides orales diarios. Los efectos adversos graves con el uso pro-
longado o repetitivo de corticosteroides orales en nios elevan partes de este inciso a
recomendacin, an con poca evidencia.
En GUIMA 2017 se sugiere considerar referir al especialista en asma a los nios
que necesitan el tratamiento de control del Paso 4; para nios no controlados con Paso
4,la referencia aun especialistaes una firme recomendacin. () Puntos de buena prctica

5.3.5. Paso 5 en nios de 6-11 aos: manejo de control por especialista (dosis mayores, biol-
gicos)

En el Paso 5 se mantiene el tratamiento con tres medicamentos y se incrementa el CEI a



dosis altas. Existen dos opciones para triple manejo: CEI a dosis media o alta + LABA,
Puntos de buena prctica
adicionando un antileucotrieno va oral o tiotropio en inhalador con nube de suave dis-
persin (Respimat). El manejo de tiotropio en nios entre 6 y 18 aos se fundamenta
en evidencia cientfica,41,42,43,47 pero se encuentra fuera de la indicacin autorizada. En
GUIMA 2017 se sugiere este uso solo por el especialista y bajo su responsabilidad.
En GUIMA 2017 se recomienda utilizar un espaciador o una aerocmara () cuan-
do se administran dosis altas a travs de un inhalador de dosis medida (pMDI) y hacerlo Sugerimos: 800 g/da
antes de los alimentos, para reducir la cantidad de CEI que se deposita en la orofaringe Evidencia: 4
(). Para nios de 6-11 aos se recomienda no subir ms all de 800 g/da de BUD Recomendacin: D
o equivalente, porque arriba de esta dosis existe mayor riesgo de efectos adversos, in-
cluyendo la insuficiencia suprarrenal.48 Aun as, las dosis altas de CEI siempre sern
preferibles a los corticosteroides orales.

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 s45


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Finalmente, en muy pocos nios se lograr el control nicamente con corticoste- Sugerimos:
roides orales de mantenimiento, diarios o de preferencia en das alternos. Para estos + inmunosupresor
pacientes con asma grave existen varias alternativas de tratamiento que pueden funcio- Evidencia: 3
nar en manos de expertos. Entre ellas est el uso de inmunosupresores (metotrexate, Recomendacin: D
ciclosporina, sales de oro), como ahorrador de corticosteroides en prueba de ensayo por
3 meses, pero todos estos medicamentos tienen efectos colaterales considerables, sobre
todo en nios, y la respuesta individual es muy variable. Para nios de 6-11 aos con
asma grave alrgica, el omalizumab, anticuerpo anti-IgE (apartado 5.6) es otra opcin
teraputica que manejan los alerglogos y neumlogos.
En los pacientes tratados con CEI a dosis altas o corticosteroides orales por tiempo
prolongado recomendamos vigilar estrechamente la aparicin de sntomas de efectos
adversos sistmicos.

Vigilancia de efectos adversos en nios por tratamiento con CE oral o dosis alta

Cada consulta: peso-estatura


Cada consulta: presin arterial, descartar candidiasis oral
Cada consulta y con infecciones: datos de insuficiencia suprarrenal
Anual: glucemia, perfil de lpidos, examen general de orina (glucosuria)
Anual: interconsulta con oftalmlogo (cataratas)
Eventualmente densidad sea

5.4. Manejo farmacolgico en nios 5 aos o preescolares

Como ya se coment, antes de la edad escolar puede ser ms complejo establecer el diag-
nstico definitivo de asma (apartados 3.2 y 3.4). Para ello, las guas madre indican que los
nios pequeos con episodios de sibilancias deben ser tratados con agonistas 2 inhala-
dos, aun cuando todava no se haya establecido el diagnstico definitivo de asma. De la
misma manera se puede iniciar un tratamiento con medicamentos controladores cuando
los sntomas son muy sugestivos, descontrolados o el nio tiene recadas frecuentes, as
como vigilar estrechamente la respuesta del paciente. En nios pequeos recomendamos
revisar con frecuencia la necesidad de medicamentos controladores, ya que en ellos los
sntomas del asma pueden remitir con el tiempo (Figura 5.3).

5.4.1. Paso 1 en nios 5 aos: solo manejo de rescate

En todos los pasos del tratamiento farmacolgico del asma se inicia un tratamiento de 2 inhalado
rescate para cuando el asma se activa. En el Paso 1 se dar nicamente este manejo. Para Recomendamos
los otros pasos el tratamiento de rescate se agrega al tratamiento de control. Evidencia: 4
En nios 5 aos con asma recomendamos que para la broncodilatacin se use Recomendacin: A
como primera eleccin un agonista 2 de accin rpida inhalado por razn necesaria. Es
ms eficaz y tiene menos efectos adversos en comparacin con otros broncodilatadores. SABA + bromuro ipratropio
Sugerimos bromuro de ipratropio como alternativa en los nios en los que el uso de Sugerimos
agonistas 2 est contraindicado o en quienes no toleran los agonistas 2. En la crisis Evidencia: x
asmtica grave o en una crisis asmtica con sntomas resistentes al manejo inicial con un Recomendacin: D
agonista 2 de accin rpida, sugerimos utilizar la combinacin agonista 2 de accin
rpida + bromuro de ipratropio en nebulizacin (captulo 6, Crisis asmtica).

s46 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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Manejo farmacolgico 5 aos

Elegir paso segn 1. Control sntomas 2. Riesgo futuro (incluye funcin pulmonar) 3. Intermitente o persistente 4. Fenotipo (s/no alrgica)

Antes de subir un paso


1. Revisar tcnica del uso del medicamento
2. Cerciorarse de la adherencia al manejo
3. Eliminar factores desencadenantes Terapia combinada
(especialmente infecciones intercurrentes, exposicin a alrgenos)

Paso 5 Solo especialista


ta
es Ev

Paso 4 Especialista
u
Revisar resp

alu
ar

Control simple
Rescate
Paso 1

Paso 3
Paso 2
Aj n
ust
to

ar tr a t a mie

CEI dosis baja + LABA* CEI dosis media CEI dosis


OPCIN 1 Nada CEI dosis baja
o CEI dosis media + LABA** alta
+ LABA
CEI dosis muy baja Antileucotrieno CEI dosis baja + CEI dosis media + + CE oral
Manejo alternativo o antileucotrieno antileucotrieno antileucotrieno u otros****
o CEI dosis alta

Rescate SABA SABA SABA o CEI + FORM***


Asma alrgica (alerglogo) Inmunoterapia con alrgenos (subcutnea o sublingual)

Dosis equivalencia (diaria) Baja Media Alta


Inhalador extrafino: mitad de la dosis
BDP, BUD 100-200 g/da > 200-400 g > 400 g BDP, Dipropionato de beclometasona;
FLUT, MOM, CICLE 50-100 g/da > 100-200 g > 200 g BUD, budesonida; FLUT, fluticasona;
MOM, mometasona; CICLE, ciclesonida

* Para nios 4 aos, la opcin 1 en el paso 3 ser CEI a dosis baja + LABA. Uso segn IPP en Mxico para Vannair y Seretide.
** GUIMA 2017 recomienda como opcin 1 en este paso CEI a dosis media + LABA. En nios < 4 aos: bajo responsabilidad del mdico
(uso fuera de la indicacin autorizada en Mxico).
*** Si se usa BUD/BDP+FORM para control, se puede aplicar SMART (mantenimiento y rescate con el mismo inhalador).
**** Otros: exclusivo por especialista y bajo su responsabilidad: inmunosupresores o tiotropio en inhalador con nube de suave dispersin.
En Mxico para tiotropio: pacientes < 18 aos, con base en datos recientes de seguridad en individuos de 1-5 aos (fuera de la
indicacin autorizada en Mxico).

Figura 5.3. Tratamiento de mantenimiento para pacientes 5 aos con asma, segn pasos de control y gravedad.

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 s47


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En las guas madre an no hay evidencia para el uso de la combinacin de agonista



2 de accin rpida + bromuro de ipratropio en un solo inhalador con nube de suave
Buena prctica
dispersin. nicamente, para pacientes que no toleran bien el agonista 2 de accin
rpida solo, el rescate con esta combinacin en inhalador con nube de suave dispersin
Recomendamos: No
(Respimat) pudiera ser una opcin para obtener broncodilatacin. ()
Evidencia: x
En GUIMA 2017 se recomienda no usar teofilina o agonistas 2 orales para bron-
Recomendacin: D
codilatacin en nios, por sus efectos colaterales.
Recomendamos PRN
Para el manejo de rescate recomendamos que se use el agonista 2 inhalado de
Evidencia: 1++
accin corta por razn necesaria y no con horario fijo.
Recomendacin: A

5.4.2. Paso 2 en nios 5 aos: manejo de control simple, dosis baja


Recomendamos 3/sem
En nios 5 aos con asma sugerimos iniciar tratamiento de Paso 2 cuando presenten
Sugerimos 2+/sem
2 o ms episodios de sntomas por semana, despertares nocturnos durante el ltimo mes
Evidencia: 1+/D
por sntomas de asma o si tienen factores de riesgo para crisis asmtica (apartado 4.1.2).
Recomendacin: A/D
En GUIMA 2017 se recomienda iniciar con tratamiento de mantenimiento (Paso 2)
cuando se presentan 3 o ms episodios de sntomas por semana o si se administr un
broncodilatador 3 o ms veces por semana
Para nios 5 aos con asma recomendamos como primera eleccin para tratamien- Recomendamos CEI
to antiinflamatorio de control, CEI a dosis bajas (100-200 g/da de BUD o equivalente). Evidencia: 1++
Sugerimos como alternativa un antileucotrieno va oral, que si bien en ensayos clnicos Recomendacin: A
aleatorizados ha mostrado ser menos efectivo que el CEI, en estudios de la vida real esta
diferencia se reduce debido al mejor apego. Recomendamos no administrar cromonas ni Sugerimos antiLT
antihistamnicos. Un metaanlisis de Cochrane mostr que la eficacia del cromoglicato Evidencia: 1++
de sodio en individuos de 0-18 aos con asma no era superior a la del placebo. Recomendacin: A

5.4.3. Paso 3 en nios 5 aos: manejo de control con corticosteroide a dosis media
o combinando
Sugerimos: +4 aos
En el Paso 3 existen dos opciones que dependen de la edad del paciente: CEI baja + LABA
Evidencia: 1-
4 aos o ms: a partir de los 4 aos sugerimos CEI a dosis baja + LABA en un Recomendacin: B
mismo inhalador, igual que en los nios de mayor edad. Para esta sugeren- Sugerimos: CEI baja
cia se toma en cuenta la facilidad del ajuste del tratamiento con un mismo in- + antileucotrieno
halador. Dada la heterogeneidad en la respuesta individual, sugerimos probar Evidencia: 1+ (efecto leve)
la otra alternativa en caso de no obtener un efecto benfico a las 4-6 semanas Recomendacin: B
del tratamiento. Un medicamento alternativo para agregar es el antileucotrieno. Sugerimos: CEI media
Una ltima opcin para el mantenimiento en el Paso 3 en nios preescolares Evidencia: 4
es subir el CEI a una dosis media (> 200-400 g de BUD o equivalente/da). Recomendacin: C
Cuando el manejo de mantenimiento consiste en BUD a dosis baja + formoterol se SMART para +4 aos
podra aplicar la estrategia SMART, usando 1 o 2 inhalaciones adicionales del mis- Sugerimos
mo inhalador como manejo de rescate, tal como est autorizado en Mxico en nios Evidencia: 2
a partir de los 4 aos (apartados 5.2.3 y 5.3.3 para ms detalles). Recomendacin: C
<4 aos: en los escolares, el tratamiento de primera eleccin es subir el CEI a dosis Sugerimos: 0-3 aos
media. Si el mdico tratante decide que los probables beneficios de una mejor funcin CEI baja + LABA
pulmonar y no usar dosis medias de CEI superan los posibles riesgos de una broncodi- Evidencia: x
latacin prolongada, el mdico puede considerar combinar CEI a dosis baja + LABA. Recomendacin: D
Para los nios < 4 aos de edad, el esquema anterior est fuera de la indicacin aproba- Sugerimos: No 2 oral,
da por las autoridades regulatorias en Mxico. Como tratamiento alternativo se podra teofilina, cromonas
mantener CEI a dosis baja y agregar un antileucotrieno como medicamento ahorrador Evidencia: x
de esteroides. Sugerimos no combinar con cromonas inhaladas, por su baja eficacia. Recomendacin: D

s48 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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Aunque en GUIMA 2017 se reconoce el valor histrico de los agonistas 2 ora-


les, no recomienda su uso como medicacin adicional para ningn grupo etario en el
tratamiento de mantenimiento en el Paso 3. No se recomienda el uso de LABA como
monoterapia.

5.4.4. Paso 4 en nios 5 aos: manejo de control con dosis mayores y combinando

En el Paso 4, en GUIMA 2017 se concluy que los probables beneficios de una mejor
funcin pulmonar y no usar dosis altas de CEI superan los posibles riesgos de una bron-
codilatacin prolongada. Por ende, la primera opcin en el Paso 4 es combinar CEI a
dosis media + LABA; en nios <4 aos es una indicacin fuera de la autorizada. Como
manejo alternativo sugerimos combinar CEI a dosis media con antileucotrieno o bien,
optar por CEI a dosis alta (>400-800 g de BUD o equivalente/da) y vigilar estrecha-
mente los posibles efectos colaterales (apartado 5.4.5).
Recomendamos sustituir
Nios previamente tratados solo con corticosteroides va oral sin medicacin inhalada CE oral con CEI media-alta
Evidencia: 1++
Para nios 5 aos cuya asma no ha sido tratada con medicamentos inhalados, sino solo Recomendacin: A
con corticosteroides orales (por ejemplo, ciclos frecuentes de betametasona-loratadina
o prednisona o prednisolona), recomendamos intentar suspender los corticosteroides
orales y sustituirlos por CEI, si fuera necesario a dosis altas. Recomendamos referir al
especialista en asma a los nios que necesitan dosis altas. () Puntos de buena prctica
Para nios que no mejoran con esta estrategia en un periodo de 6 semanas, su-
Sugerimos: CEI + antileuco-
gerimos agregar otros medicamentos conocidos como ahorradores de corticosteroides,
trieno (1++)
en orden de preferencia: antileucotrienos, agonistas 2 inhalados de accin prolongada
LABA (4 aos: 1+)
(aunque la evidencia para su uso en nios preescolares es reducida) o tiotropio (uso fuera
Teofilina (x)
de la recomendacin autorizada en Mxico, apartado 5.3.5). En GUIMA 2017 no se
Cromonas: 1+ (dbil)
recomienda el uso de teofilina por sus potenciales efectos colaterales.
Recomendacin: A-D
La recomendacin es extrapolada de datos referentes a la reduccin de corticoste-
roides orales y exacerbaciones en estudios clnicos con CEI y estudios efectuados en
poblacin adulta con corticosteroides orales diarios. Los efectos adversos graves con
el uso prolongado o repetitivo de corticosteroides orales en nios elevan este inciso a
recomendacin, aun con poca evidencia.
En GUIMA 2017 se recomienda referir al especialista en asma a los preescolares
que necesitan tratamiento de control del Paso 4. () Puntos de buena prctica

5.4.5. Paso 5 en nios 5 aos: manejo de control por especialista (dosis mayores, biolgicos)

Los nios 5 aos con asma deben ser manejados por un especialista en asma peditrica. Sugerimos: 800 g/da
En el Paso 5 del manejo se mantiene el esquema de tres medicamentos, CEI + LABA + Evidencia: 4
otro controlador, e incrementar el esteroide inhalado a dosis altas. Recomendacin: D
Igual que para nios mayores, se sigue la recomendacin de no subir ms all de
800 g/da de BUD o equivalente, porque arriba de esta dosis existe mayor riesgo de efec-
tos adversos, entre ellos insuficiencia suprarrenal. En GUIMA 2017 se recomienda aplicar Puntos de buena prctica
CEI antes de los alimentos para reducir la cantidad que se deposita en la faringe ().
Finalmente, muy pocos nios se lograrn controlar nicamente con corticosteroides
Sugerimos: + inmunosupresor
orales de mantenimiento, diarios o de preferencia en das alternos. Para los pacientes
Evidencia: 3
con asma grave existen varias alternativas que pueden funcionar en manos de expertos:
Recomendacin: D
inmunosupresores como metotrexate, ciclosporina y sales de oro, como ahorradores de
corticosteroides en prueba teraputica por 3 meses. Todos estos medicamentos tienen
efectos colaterales considerables, sobre todo en nios, y la respuesta individual es muy

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variable. La administracin de tiotropio u omalizumab podra reducir la necesidad de


corticosteroides orales. Aunque en preescolares es un manejo que en dos estudios ha
mostrado su seguridad,41,42,43,49 y en nios de 6-11 aos ha mostrado eficacia,47 al mo-
mento de la elaboracin de GUIMA 2017 se encuentra an fuera de la recomendacin
autorizada en Mxico.
En pacientes tratados con CEI a dosis altas o corticosteroides orales por tiempo
prolongado recomendamos vigilar estrechamente los sntomas indicativos de efectos
adversos sistmicos.

Vigilancia de efectos adversos en nios por tratamiento con CE oral o dosis alta

Cada consulta: peso-estatura


Cada consulta: presin arterial, descartar candidiasis oral
Cada consulta y con infecciones: datos de insuficiencia suprarrenal
Anual: glucemia, perfil de lpidos, examen general de orina (glucosuria)
Anual: interconsulta con oftalmlogo (cataratas)
Eventualmente densidad sea

5.5. Dispositivos

En pacientes 6 aos y adultos con asma, para el tratamiento de mantenimiento reco- Para mantenimiento:
mendamos el pMDI con o sin espaciador, tan eficaz como cualquier inhalador de mano, cualquier inhalador
pero podra existir una preferencia hacia los inhaladores de polvo seco (IPS) en el adulto Evidencia: 1++
(Cuadro 5.1). En GUIMA 2017 no nos pronunciamos por un inhalador en particular; en Recomendacin: A
este grupo de edad el paciente podra elegir entre uno u otro, siempre y cuando demues- 6 aos crisis: nebulizar
tre que puede utilizarlo adecuadamente. Podra ser conveniente que el paciente tenga el o pMDI + espaciador
mismo tipo de inhalador para mantenimiento y para rescate. Evidencia: 1++
Para el uso de broncodilatadores durante una crisis asmtica leve o moderada, la Recomendacin: A
gua BTS menciona que el pMDI + espaciador es tan efectivo como el nebulizador.
En nios de 0-5 aos no hay mucha informacin disponible para recomendar un 5 aos: crisis: nebuliza
dispositivo especfico. En la gua BTS se sugiere que a esta edad el uso de un pMDI + o pMDI+espaciador
espaciador con mascarilla facial es tan eficaz como el uso de un nebulizador. En el caso Sugerencia. Evidencia: x
del asma estable tampoco existen datos slidos que sustenten una recomendacin hacia Recomendacin: B
un inhalador especfico, y lo mismo se describe para el uso de esteroides inhalados.
En nios de 5 aos se recomienda el uso de espaciadores con mascarilla y en nios
mayores de esa edad, sin mascarilla (Cuadro 5.1). Esta recomendacin est basada en

Cuadro 5.1. Eleccin del dispositivo apropiado para pacientes con asma en edad peditrica
Edad (aos) Inhalador recomendado
<4 Inhalador de dosis medida con cmara espaciadora pequea y mascarilla
4-6 Inhalador de dosis medida con cmara espaciadora con/sin mascarilla*
Inhalador de polvo seco
>6 pMDI activado por aspiracin
pMDI con cmara espaciadora
*Si el paciente colabora, utilizar la cmara con boquilla y retirar la mascarilla

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estudios realizados con agonistas 2. En este grupo de edad, los nebulizadores son una
alternativa para quienes no pueden utilizar los dispositivos (GINA).
En nios se sugiere siempre utilizar el pMDI con cmara espaciadora, con o sin
mascarilla, pero nunca directamente en la boca. Si se utiliza una mascarilla, esta solo Puntos de buena prctica
debe cubrir la boca y nariz del nio y no otras zonas de la cara. El pMDI no se debe usar
con el paciente en decbito. ()
Para evitar el rechazo, se debe procurar que los nios pequeos se familiaricen con
el dispositivo y la cmara con mascarilla, ya que el llanto o el habla durante la inhalacin
disminuyen el depsito pulmonar y el rendimiento del dispositivo. Como alternativa se
puede administrar el medicamento cuando el nio est dormido o, si se requiere nebuli-
zar, puede hacerse usando un chupn. ()
Despus de administrar cualquier medicamento con dispositivo de inhalacin, en-
juagar la boca o comer puede disminuir los residuos del frmaco en la cavidad oral. ()
Cuando exista duda sobre la cantidad de frmaco restante en un pMDI, un mtodo
sencillo, pero sin expresin cuantitativa, consiste en retirar el inhalador de la carcasa y
meterlo en un vaso con agua: si se hunde est lleno, si se queda vertical queda aproxi-
madamente la mitad y si flota est vaco. ()
Debe revisarse peridicamente si el dispositivo est en buen estado y comprobar
la tcnica de inhalacin, sobre todo si la evolucin clnica no es satisfactoria y antes de
cambiar de frmaco o el dispositivo. ()
En pacientes de cualquier edad con crisis leve o moderada que se encuentren en
su domicilio sugerimos optar por pMDI + espaciador o IPS ( 6 aos) como primera
opcin y solo nebulizar cuando se busque fluidificar las expectoraciones. Para el manejo
de crisis leve o moderada en urgencias, posiblemente nebulizar ser la primera opcin,
aunque el uso de pMDI + espaciador con 4-10 inhalaciones es igualmente efectivo. ()
Cuando se requiera administrar oxgeno al mismo tiempo, recomendamos nebu-
lizar. ()
Las guas BTS y GINA mencionan que el mdico debe ensear con un placebo Sugerimos: S
cmo utilizar los dispositivos durante cada consulta, con una lista de pasos para el uso Evidencia: 1+
correcto de la aplicacin y repetir el proceso 2 a 3 veces para mejorar el aprendizaje. Recomendacin: A-B
Se tienen que considerar alternativas cuando el paciente no puede utilizar el dispositivo
prescrito. Adicionalmente, sugerimos pedir al paciente que muestre en cada visita la tc-
nica de uso de su o sus dispositivos. Las enfermeras y el personal de la farmacia pueden
desempear un papel importante en la enseanza.
Las guas mencionan que la habilidad (GINA), la preferencia del paciente (BTS) y Sugerimos: S
el costo (BTS y GINA) se deben considerar al prescribir un medicamento, as como ase- Evidencia: X
gurarse que el paciente no tenga limitaciones fsicas para el uso del dispositivo indicado. Recomendacin: D
La retroalimentacin con el paciente sobre el uso del dispositivo mejorar la adherencia.
Respecto a la limpieza y reutilizacin de los inhaladores, sugerimos que el placebo Sugerimos: S
sea utilizado por el mdico en la enseanza y evaluacin de la tcnica de inhalacin y que Evidencia: X
en visitas subsecuentes se pida al paciente usar su propio dispositivo frente al mdico Recomendacin: D

5.6. Inmunoterapia con alrgenos

La inmunoterapia con alrgenos se tiene como un recurso teraputico dirigido a modificar


la causa de la inflamacin alrgica responsable de los sntomas del asma alrgica. En la
mayora de los nios, el asma es de causa alrgica; adems, ms de la mitad cursa tambin Puntos de buena prctica
con rinitis alrgica. Existen lineamientos internacionales para el tratamiento inmunolgico;
en Mxico, un grupo de expertos los ha ajustado a la realidad del pass.50 ()
La inmunoterapia con alrgenos solo ha demostrado su eficacia cuando ha sido pres-
crita por mdicos certificados en alergia. () Adems, solo est indicada en pacientes

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con asma alrgica cuando se ha demostrado una sensibilizacin mediada por IgE contra
aeroalrgenos clnicamente relevantes, cuando se utilicen extractos bien caracterizados,
de adecuada potencia y, de ser posible, estandarizados. () Recomendamos que cada pa-
ciente o su tutor asiente por escrito su consentimiento para el empleo de la inmunoterapia
con alrgenos, previo pleno conocimiento de las ventajas y posibles eventos adversos. () Punto de buena prctica
En caso de usar inmunoterapia subcutnea, esta debe ser prescrita y supervisada
por un especialista en alergia y administrada en centros o consultorios que dispongan
de los medios apropiados para el tratamiento inmediato de una posible reaccin adversa
sistmica, incluyendo anafilaxia. ()

Nios 5 aos

GEMA comenta que la inmunoterapia con alrgenos mejora el asma alrgica en nios,
sin especificar la edad. GINA considera que la evidencia an es insuficiente para reco-
mendar la inmunoterapia con alrgenos en nios pequeos; en Inglaterra, la inmunote-
rapia con alrgenos solo est autorizada en el manejo de la rinitis alrgica.

Inmunoterapia sublingual (SLIT): para el tratamiento integral del nio < 5 aos con
asma alrgica sugerimos el uso de SLIT, pero se debe tomar en cuenta estrictamente Sugerimos SLIT: S
los puntos de buena prctica comentados. Emitimos esta sugerencia porque es el Evidencia: x
nico tratamiento dirigido a la causa del asma alrgica y con base en su efecto mo- Recomendacin: D
dificador de la enfermedad demostrado en nios mayores y adultos (evidencia 1+,
recomendacin A), as como en reportes de mejora clnica discreta en este grupo
de edad, a lo que se suma su muy buen perfil de seguridad.
Inmunoterapia subcutnea (SCIT): dada la relativa alta frecuencia de efectos adver-
sos locales y sistmicos con la administracin subcutnea, sugerimos no usarla para Sugerimos SCIT: No
el tratamiento del asma alrgica en nios 5 aos. Especialmente en nios pequeos Evidencia: x
puede ser difcil reconocer los sntomas iniciales de la anafilaxia, que muy rara vez Recomendacin: D
se puede presentar como efecto adverso de la SCIT.

Pacientes peditricos 6 aos y adultos

SLIT: sugerimos usar SLIT en nios (B) y adultos con asma alrgica (GINA: D, ). Sugerimos SLIT: S
El efecto benfico comparado con placebo es marginal (1++); los eventos adversos Beneficio leve: 1++
son frecuentes, pero leves (1++). Un metaanlisis de SLIT con caro del polvo casero Efecto adverso: 1++
demostr reduccin en los sntomas y medicamentos empleados en nios con asma Recomendacin: nios A,
(1+). Por ello, en GUIMA 2017 se sugiere el uso de SLIT con alrgenos en nios con adulto D,
asma alrgica mediada por IgE. Segn las guas madre, su eficacia en adultos an no se
ha demostrado claramente, sin embargo, un estudio reciente, incluido en GINA 2016,
con SLIT para caro de polvo casero, demostr un efecto benfico modesto ().51 En
cuanto al costo, las guas madre sealan que con el uso prolongado de SLIT se reduce
el costo total del tratamiento de rinitis con asma concomitante. (Recomendacin B)52
SCIT: Sugerimos usar SCIT en nios y adultos con asma alrgica. El efecto benfico Sugerimos SCIT: S
comparado con placebo ha sido demostrado consistentemente (1++), pero de igual Beneficio: 1++
manera se han reportado frecuentes efectos adversos (1++). Adems, en rinitis alr- Efecto adverso: 1++
gica se ha observado un efecto persistente, incluso despus de su terminacin (BTS, Efecto largo plazo: 2
GEMA), as como reduccin en el desarrollo de nuevas sensibilizaciones y asma en Recomendacin: A
nios (GEMA).

No obstante lo anterior, hay que equilibrar los efectos benficos comparados con los
inconvenientes de su costo y de que se trata de un tratamiento que dura 3-5 aos. Para

s52 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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la sugerencia a favor del uso de inmunoterapia con alrgenos en nios de 6-11 aos y
adultos con asma alrgica mediada por IgE (Pasos 2 a 4), se asigna un valor relativamen-
te elevado a los beneficios clnicos obtenidos con este tratamiento, que perduran hasta
varios aos despus de su terminacin y un valor menos importante a la inconveniencia
de que se trata de un tratamiento prolongado.

5.7. Medicamentos biolgicos: omalizumab y otros

Dada su eficacia en asma alrgica grave, pero tambin tomando en cuenta su costo,
sugerimos considerar agregar omalizumab al tratamiento del paciente 6 aos de edad Sugerimos S
con asma alrgica grave e IgE srica elevada. Se estudi omalizumab en nios de 6-11 Evidencia: 1-
aos de edad con asma moderada o grave que tomaban CEI + LABA y en otros que Recomendacin
reciban terapia triple con antileucotrieno. Durante 52 semanas se observ una reduc- 6-12 aos: B;+ 12 aos: A
cin significativa en la frecuencia de las crisis asmticas.53 En pacientes 12 aos con
asma grave descontrolados con dosis altas de CEI + LABA o corticosteroides orales,
omalizumab mostr una reduccin de 26% de las crisis asmticas. Se observ menor
beneficio en pacientes con IgE total < 76 UI/mL. Se han reportado casos de anafilaxia
tarda con omalizumab.
Recomendamos administrar el omalizumab en una institucin sanitaria y mantener

al paciente bajo supervisin mdica, con el equipo adecuado para resucitacin, durante
Puntos de buena prctica
2 horas las primeras 3 aplicaciones y durante 30 minutos despus de las subsecuentes.54
Los adultos con asma o los padres de los nios con asma deben asentar por escrito su
consentimiento para la administracin de omalizumab, previa informacin de los ries-
gos y beneficios. ()
Existen estudios alentadores con anticuerpos antifactor de necrosis tumoral-alfa
(TNF-) en el tratamiento del asma, pero son pocos y han sido realizados con un
nmero pequeo de pacientes; adems, no existen datos adecuados en nios. Por
ende, no se puede emitir una recomendacin. Debido a su falta de eficacia y elevado
costo, recomendamos no usar gammaglobulina intravenosa en el tratamiento del
asma grave.
Existe evidencia reciente (BTS 2016, GINA 2016)55 respecto a mepolizumab, un Asma eosinoflica:
anticuerpo anti-IL-5 autorizado en varios pases para asma grave eosinoflica en adultos, Sugerimos mepolizumab
a dosis de 100 mg subcutneos cada 4 semanas; en Mxico an no ha sido comercia- Evidencia: 1+
lizado. Adems de este anticuerpo monoclonal anti-IL-5, existe una extensa lista de Recomendacin: B
otras modalidades biolgicas especficas enfocadas a los pacientes con asma grave en
diferentes fases de desarrollo (una ya aprobada en Estados Unidos, pero todava no en
nuestro pas, y otras que ya completaron estudios fases III, IIB, IIA e, incluso, I). Dichos
anticuerpos monoclonales van dirigidos contra el receptor de IL-5 (IL-5R), IL-4R, IL-9,
IL-13, IL-17, IL-4 y 13 (dual), LPST, TNF- y GM-CSF.

5.8. Termoplastia bronquial

En pacientes seleccionados con asma grave (Paso 5) de 18-65 aos de edad, con mal Sugerimos: S
control no obstante el uso de farmacoterapia ptima, la termoplastia bronquial aunada Evidencia: 1++
al tratamiento farmacolgico y realizada en centros de alta especialidad ha mostrado Recomendacin: A-B
reducir la frecuencia de crisis asmticas graves, las visitas a urgencias y el ausentismo
escolar y laboral. Datos escasos sugieren que la reduccin de crisis asmticas pudiera
perdurar hasta por 5 aos despus del tratamiento (evidencia 3). No se recomienda este
tratamiento en nios. La termoplastia bronquial puede ser til en pacientes con evolucin

crnica e hiperplasia muscular de va area central (). Se debe practicar exclusivamente
Puntos de buena prctica
en centros de alta especialidad. ()

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 s53


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5.9. Cundo iniciar el tratamiento de mantenimiento y cmo ajustar

5.9.1. En qu paso iniciar

Una vez diagnosticado el asma, el mdico tomar la decisin de indicar o no tratamiento


de mantenimiento y en qu paso, o si el asma es leve intermitente y solo ameritar tra-
tamiento de rescate (Paso 1). Para tomar tal decisin, se tomarn en cuenta las cuatro
clasificaciones (apartado 4.1):

1. Nivel de control de los sntomas.


2. Riesgo futuro.
3. Gravedad a largo plazo.
4. Fenotipo asmtico (principalmente si el asma es alrgica no alrgica).

Recomendamos iniciar a dosis adecuada para el nivel de gravedad del asma y des-
pus reducir. Para obtener el control inicial se necesitan dosis mayores que las reque-
ridas para mantener el control. El Cuadro 5.2 puede guiar la eleccin del inicio del
tratamiento de mantenimiento.

Cuadro 5.2. Gua para la eleccin del tratamiento de mantenimiento


Sntomas en la primera consulta Tratamiento sugerido

Sntomas de asma o uso de SABA < 2 meses,


ltimo mes sin despertares por asma Recomendamos Paso 1:
Factores de riesgo para exacerbacin: No No mantenimiento (evidencia D)
Exacerbacin ltimo ao: No

Sntomas de asma poco frecuentes, pero paciente tiene


factor(es) de riesgo para exacerbacin (funcin pulmonar Sugerimos Paso 2:
baja, CE oral ltimo ao, antecedente de terapia intensiva CEI dosis bajas (evidencia D)
por asma)

Sntomas del asma o necesidad para SABA entre 2 o


ms veces al mes, pero menos de dos veces a la sema- Sugerimos Paso 2:
na, o el paciente se despierta debido al asma una vez o CEI dosis bajas (evidencia B)
ms veces al mes
Recomendamos Paso 2:
CEI dosis bajas (evidencia A)
Sntomas de asma o uso de SABA 2 a la semana
Alternativas menos efectivas: antileucotrienos
o teofilina
Sntomas molestos de asma casi todos los das o des- Recomendamos Paso 3 o 4:
pertares por asma una vez por semana, especialmente si CEI dosis baja + LABA* (evidencia A)
hay factores de riesgo (vase arriba) o CEI dosis media-alta (evidencia A)
Ciclo corto de CE orales e iniciar tratamiento
de mantenimiento con:
La presentacin inicial es con asma gravemente fuera de
control o con una crisis asmtica
CEI dosis alta (evidencia A)
CEI dosis media + LABA (evidencia B)

Despus de una crisis se iniciar con manejo Paso 2 o Paso 3, dependiendo de cada caso, segn el juicio clnico del mdico tratante

s54 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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Figura 5.4. Ajustes en el


manejo de mantenimiento del
CONTROL DEL ASMA asma segn nivel de control:
bien controlado, parcialmente
controlado, crisis. PFR, prue-
bas de funcin respiratoria.
1
Tratamiento preventivo

Bien controlado 2 Tratamiento de rescate

Intentar nivel de tratamiento

Parcialmente controlado 3 Tratamiento de crisis


Desencadenantes/Apego?

Decidir nivel de tratamiento


No controlado

Revisar desencadenantes y apego al tratamiento

La Figura 5.4 muestra cmo ajustar las dosis de mantenimiento en caso de buen
control (reduccin de dosis) o mal control (subir un paso). Si el paciente empieza
con sntomas leves de su asma (tos incipiente, expectoracin, sibilancias aisladas),
se considera que est perdiendo el control de la enfermedad (leve exacerbacin, zona
amarilla). La medida es proporcionar tratamiento de rescate. Sin embargo, cuando
el paciente presenta sntomas ms agudos de asma (disnea, ataque de tos frecuente,
sibilancias marcadas), se considera que est empezando con una crisis de asma (exa-
cerbacin moderada o grave, zona roja). Se dar tratamiento como est indicado para
una crisis asmtica (captulos 6 y 7, Crisis asmtica y Algoritmo de manejo a nivel de
salud pblica).

5.9.2. Prdida de control

Si el paciente inicia con sntomas o usa el medicamento de rescate 2 o ms veces por Sugerimos SMART
semana, presenta despertares nocturnos por el asma o esta empieza a limitar sus activi- Evidencia: 1+
dades (apartado 4.1.1), est perdiendo el control del asma y puede ser el inicio hacia una Recomendacin: +12
crisis asmtica. En este momento, el manejo deber ser con un broncodilatador de rescate aos A; 6-12 aos B;
(primera opcin agonista 2 inhalado o en estrategia SMART: inhalaciones adicionales 0-5 aos C
de CEI + formoterol, apartado 5.2.1). En pacientes con manejo Paso 2 (dosis baja de CEI)
sugerimos, adems, subir por 1-2 semanas el CEI hasta dosis altas, para reducir el riesgo Sugerimos subir CEI baja
de una crisis, sobre todo si la exacerbacin fue causada por una infeccin o exposicin a alta-5x
a alrgenos. Si el paciente sale frecuentemente de control, se tendr que subir el manejo Evidencia: 1++
de mantenimiento al siguiente paso. Recomendacin: A-B

5.9.3. Buen control

Una vez que el paciente est controlado, es importante intentar reducir el tratamiento. En
pacientes con CEI + LABA sugerimos primero bajar la dosis de CEI, porque al retirar
primero el LABA se pierde ms fcilmente el control. Una vez que se alcancen dosis bajas

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 s55


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de CIE + LABA cada 12 horas, se puede bajar a dosis nicas nocturnas de la combinacin.
Recomendamos bajar
Recomendamos que se reduzca el CEI ms o menos 25-50% cada 3 meses. En nios con
cada 3 meses 50 %/25 %
un perfil de activacin estacional del asma se puede reducir ms rpidamente (BTS).
Evidencia: 1++/x
Un buen control de sntomas y una espirometra normal (si existe la posibilidad de
Recomendacin: A/D
realizarla) despus de tres meses de tratamiento continuo, apoyarn an ms la decisin
de bajar el manejo un paso (Cuadro 5.3).

Cuadro 5.3. Reduccin del tratamiento conforme el nivel de control


Paso actual Medicacin actual Opciones para reduccin de manejo Evidencia
Continuar CEI dosis altas + LABA y reducir CE orales D

Guiarse por eosinfilos en expectoracin para


B
CEI dosis alta + LABA reducir CE oral
con CE orales
Paso 5 CE orales das alternos D

Reemplazar CE orales con CEI dosis altas D


CEI dosis alta + LABA
+ otros medicamentos Buscar consejo del especialista D
adicionales
Seguir CEI + LABA, reduciendo dosis del esteroide con 50 %, B
CEI dosis media a alta + usando combinaciones existentes
LABA de mantenimiento A
Es ms probable que discontinuar la LABA lleve a deterioro
Paso 4 CEI dosis media + FORM
Reducir CEI + FORM a dosis baja y continuar CEI (dosis D
de mantenimiento y
baja) + FORM como rescate
rescate
CEI dosis alta y otro
Reducir CEI con 50 % y seguir con el otro controlador B
controlado
Reducir CEI dosis bajas + LABA, a solo dosis nocturna D
CEI dosis baja + LABA
de mantenimiento Es ms probable que discontinuar la LABA lleve a deterioro A

Paso 3 CEI dosis baja + FORM


Reducir CEI dosis bajas + FORM a solo dosis nocturna
de mantenimiento y C
y continuar CEI (dosis baja) + FORM como rescate
rescate
CEI dosis media o alta Reducir CEI con 50 % A

CEI dosis baja Dosificar una vez al da (BUD, MOM, CICLE) A


D
Considerar suspender manejo de control, solo si no ha
habido sntomas los ltimos 6-12 meses y el paciente no
Paso 2 tiene factores de riesgo. Entregar un plan de accin por
CEI dosis baja
escrito y mantn paciente bajo control regular
o antileucotrieno

En adultos no se aconseja suspender por completo los CEI


A
ya que aumenta el riesgo de exacerbaciones.

Se puede prescribir CEI + FORM como mantenimiento y rescate para las combinaciones de dosis bajas de budesonida + FORM o beclometasona + FORM
BUD, budesonida; CEI, corticosteroide inhalado; CICLE, ciclesonida; FORM, formoterol; LABA, agonistas 2 de accin prolongada; MOM, mometasona

s56 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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5.10. Educacin y plan de automanejo

La educacin del paciente con asma es fundamental para alcanzar el control de la enfer-
medad. El diario de sntomas, junto con el cuestionario ACT y la flujometra son tiles
para que el paciente aprenda a evaluar objetivamente el empeoramiento o la mejora y
as pueda tomar decisiones respecto a su tratamiento, es decir, al inicio, incremento o
reduccin de la medicacin, segn sea el caso.
Recomendamos que los pacientes con asma reciban educacin de medidas de auto- Recomendamos: S
control, porque evidencia contundente ha demostrado que reduce el nmero de hospita- Evidencia: 1++
lizaciones, las visitas no programadas y las exacerbaciones; adems, mejora la calidad (nio < 1)
de vida, el control del asma y la funcin pulmonar. Tambin sugerimos la educacin Recomendacin: A
para el autocontrol en nios menores de 6 aos y pacientes de edad avanzada, aunque la
evidencia en estos grupos etarios es menor. Segn el caso se involucrar a los padres o
cuidadores. Los planes personalizados de automanejo incluirn:

Cmo identificar que se perdi el control del asma mediante sntomas y PEF.
Sugerencias de 2 o 3 acciones concretas en cada situacin (Anexo 2).

Recomendamos que se considere cada consulta mdica como una oportunidad de


buena prctica para ensear al paciente acerca de su plan de autotratamiento (por ejem-
Recomendamos: S
plo, en la consulta de control, al salir del hospital o de urgencias despus de una crisis
Evidencia: 4
asmtica). Para esta recomendacin se toma en cuenta el beneficio de una educacin
Recomendacin: A
para autocontrol y se considera que esta ganancia es ms importante que el tiempo adi-
cional que se deber invertir en dicha educacin.

6. Crisis asmtica

Evaluacin del paciente con crisis asmtica

1. Primera evaluacin
Crisis con riesgo fatal? (crisis grave o paciente con riesgo de asma fatal)
S: iniciar manejo con broncodilatador agresivo + oxigenoterapia +
corticosteroide sistmico y derivar a unidad donde pueda recibir manejo
para asma grave
No: determinar gravedad de la crisis (apartado 6.1, Diagnstico de
crisis) e iniciar tratamiento segn nivel (apartado 6.2, Tratamiento de la
crisis asmtica)

2. Al momento del alta del paciente


Eliminar factores desencadenantes
Ajustar el nivel del tratamiento de mantenimiento para evitar recadas
Dejar plan de automanejo
Dar cita de seguimiento en 1-4 semanas

Hasta 80 % de las crisis asmticas que ameritan hospitalizacin se desarrollan


en un lapso de 48 horas. Hay oportunidad de reconocer los sntomas fuera de
control y tratarlos

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La crisis asmtica es un episodio de empeoramiento de los sntomas que requiere cam-


bios en el tratamiento actual y que ocasiona modificaciones pasajeras en la funcin
pulmonar.
El asma an se considera una enfermedad potencialmente fatal. Segn la base de
datos de egresos hospitalarios por morbilidad y mortalidad en instituciones pblicas en
Mxico (2004-2013), se reportaron entre 45 a 82 fallecimientos anuales por asma, lo
que probablemente indica un subdiagnstico importante. En una revisin exhaustiva de
195 muertes por asma en el Reino Unido (2012-2013), se encontr que casi la mitad de
las personas falleci sin buscar ayuda mdica o antes de que se pudiera proporcionar
atencin mdica de emergencia; la mayora no estaba bajo supervisin mdica especia-
lizada durante el ao anterior a su muerte. Solo una cuarta parte tena un plan de accin
personalizado para el asma y haba evidencia de la prescripcin excesiva de SABA, a
expensas de la prescripcin de medicacin de mantenimiento; adems haba una pres-
cripcin inadecuada de LABA como la nica forma de tratamiento.56
Esta realidad en un pas reconocido por su prctica mdica basada en evidencia y
Recomendamos: S
en el cual el acceso a servicios de atencin mdica es gratuito, resalta la importancia del
Evidencia: 2++
acceso en el momento oportuno y a la medicacin adecuada, para reducir la mortalidad
Recomendacin: B
por asma. Con acceso se alude tanto a la parte econmica como a la educativa. Es pri-
mordial identificar una crisis asmtica grave y/o un paciente con asma grave y riesgo
para un desenlace fatal. Adems, investigadores en Montevideo documentaron en un
estudio prospectivo que 80 % de las crisis asmticas que finalmente ameritaron hospita-
lizacin, se desarrollaron en un lapso de 48 horas,57 circunstancia que brinda una buena
ventana de oportunidad para actuar tempranamente. Con ello se resalta la importancia
para pacientes con bajo riesgo de asma fatal, de tener un plan de autotratamiento y un
flujmetro.

6.1. Medicamentos para el manejo de crisis asmtica

Los medicamentos que se necesitan durante la crisis asmtica se dividen en bronco-


dilatadores de accin rpida y medicamentos antiinflamatorios. Se ajustar la va de
administracin va inhalada o va sistmica (oral o parenteral) segn la velocidad y
la potencia del efecto necesario en cada paciente.

6.1.1. Broncodilatadores

6.1.1.1. Salbutamol y otros adrenrgicos Recomendamos SALB


Evidencia: 1++
El salbutamol es el agonista 2 de accin corta de eleccin para iniciar el tratamiento de Recomendacin: A
la crisis asmtica leve o moderada. La recomendacin es utilizarlo en pMDI + espacia- Crisis leve/moderada
dor, debido al costo-beneficio. Sin embargo, en crisis graves la eficacia de un agonista 2 R: pMDI + espaciador
de accin corta, administrado por pMDI es menor. Adems, la va nebulizada se prefiere Evidencia: 1+
cuando la crisis de asma se acompaa de desaturacin y requiere la administracin de Recomendacin: A
oxgeno suplementario. Si es posible, es preferible nebulizar con oxgeno como fuente de Crisis moderada/grave
aire para evitar la hipoxemia que una nebulizacin con aire comprimido puede provocar R: nebulizar (intm/cont)
(BTS). En cuanto al uso de la nebulizacin continua versus la intermitente, no existe Evidencia: 1+/1++
evidencia clara que soporte una u otra forma de administrarse. Recomendacin: A
En una crisis grave o casi fatal recomendamos la administracin de dosis altas de
salbutamol junto con bromuro de ipratropio (apartado 6.1.1.2) en nebulizacin con ox- Sugerimos SALB IV
geno. Se sugiere que puede darse nebulizacin continua al inicio hasta estabilizar al Adulto, crisis grave
paciente, para continuar con la terapia intermitente. La va intravenosa de salbutamol Evidencia: 1++
se debe reservar para pacientes adultos que estn en una unidad de cuidados intensivos, Recomendacin: B

s58 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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bajo ventilacin mecnica o cuando no exista respuesta a la va inhalada. En GUIMA


2017 se sugiere no usar salbutamol intravenoso en nios (GINA y GEMA: no, recomen-
dacin A; BTS: s, recomendacin B).
El uso de adrenalina como adrenomimtico carece de especificidad y no es ms
eficaz que el salbutamol. La ketamina puede ser un broncodilatador potente, pero hace
falta ms evidencia para recomendar su administracin durante una crisis asmtica.

6.1.1.2. Bromuro de ipratropio

El uso de bromuro de ipratropio no se recomienda por encima del agonista 2 de accin


corta (SABA); sin embargo, puede ser til en los pacientes con reacciones adversas al
salbutamol o que tengan contraindicaciones para su uso.
Aunque no existe evidencia que soporte el uso de bromuro de ipratropio como
monoterapia en el tratamiento de crisis asmtica moderada o grave, su uso junto con Crisis moderada/grave
un SABA en la fase inicial de este tipo de crisis se asocia con mayor incremento en la R: nebulizar primeras
funcin pulmonar (PEF y FEV1) y con disminucin de las exacerbaciones en compara- horas con SABA+ B. iprat.
cin con el uso de monoterapia con SABA. Recomendamos nebulizaciones frecuentes Evidencia: 1++
o hasta continuas a base de salbutamol 10 mg/hora (rango de 5-15 mg/hora) en combi- Recomendacin: A
nacin con bromuro de ipratropio las primeras horas de la crisis. Segn las guas madre,
despus de las primeras dos horas del manejo no se ha podido demostrar un beneficio
de la combinacin salbutamol + bromuro de ipratropio por encima de salbutamol solo.
Por esto, se recomienda continuar con SABA como monoterapia una vez que el paciente
haya respondido al tratamiento inicial con salbutamol + bromuro de ipratropio.
Si bien no existe evidencia del uso de la terapia combinada en dispositivo Respimat,
sugerimos su uso con base en la eficacia demostrada en el tratamiento de crisis asmtica.
Puede sugerirse su uso en los pacientes que cuenten con el medicamento combinado
Respimat, 2-4 inhalaciones. ()

6.1.1.3. Metilxantinas

Sugerimos no usar aminofilina intravenosa, aunque existe evidencia de su eficacia en la


crisis moderada, no as de su beneficio en la crisis leve y los posibles efectos adversos
son conocidos. No debe emplearse debido a que posee menor eficacia que el salbutamol Sugerimos: No xantinas
como broncodilatador y es menos segura. Datos recientes muestran que el uso de ami- Evidencia: 1+
nofilina en nios con crisis asmtica grave en terapia intensiva result en un retraso en Recomendacin: A
la mejora de los sntomas. ()

6.1.1.4. Sulfato de magnesio intravenoso

En pacientes con una respuesta inicial pobre al manejo broncodilatador se puede admi- Sugerimos: MgSO4 IV
nistrar una sola dosis intravenosa de sulfato de magnesio (MgSO4), pero recomendamos para crisis moderada/grave
no usarlo en las crisis leves; se debe tomar en cuenta la falta de evidencia relacionada Evidencia: 1+
con el beneficio del uso sistmico de MgSO4 en crisis leve y los posibles efectos adversos Recomendacin: A
secundarios. En la crisis moderada y grave se puede considerar el empleo de una dosis en
pacientes con hipoxemia persistente, que no han tenido respuesta adecuada al tratamiento
inicial con la terapia broncodilatadora inhalada; se ha observado que reduce la necesidad
de hospitalizacin. MgSO4 relaja el msculo liso y, por ende, puede causar hipotensin.
Este evento es poco frecuente y se puede contrarrestar con la administracin de lquidos
en infusin intravenosa o en bolo.
No se ha observado beneficio con el uso del MgSO4 inhalado en crisis asmtica
moderada y grave; su uso no est recomendado.

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6.1.2. Medicamentos antiinflamatorios

Los glucocorticosteroides sistmicos son el antiinflamatorio de primera eleccin. Sin Recomendamos CE


embargo, en crisis leves solo se usarn... sistmicos
Evidencia: 1++
Cuando existan sntomas de exacerbacin por varios das. Recomendacin: A
En los casos con asma crnica moderada o grave que no tienen respuesta al trata-
miento con broncodilatador (agonista 2 de accin corta).
Cuando el paciente ya estaba tomando estos medicamentos de mantenimiento (aun-
que es raro en nios).
Si el paciente no ha tenido xito con otras opciones de tratamiento.
Si existen antecedentes de crisis graves previas que requirieron su uso.
Si se presenta deterioro acelerado o con FEV1 o PEF < 60 % del valor predicho o del
mejor valor personal.

En crisis moderadas y graves el uso de glucocorticoides sistmicos acelera la re- Sugerimos CEI al inicio
misin de las exacerbaciones y previene las recadas. Deben prescribirse de manera crisis moderada-grave
precoz, durante la primera hora de haber iniciado el tratamiento, debido a que su efecto Evidencia: 1+
comienza despus de 4-6 horas de su administracin. Se prefiere la administracin va Recomendacin: B
oral por ser efectiva, rpida, menos invasiva y ms econmica que la va intravenosa. En
los nios se prefiere la presentacin en solucin en lugar de las tabletas. Generalmente
su administracin en ciclos cortos de 5 das es suficiente.
Existe evidencia creciente que puede ser preferible utilizar 1 o 2 dosis (das) de
dexametasona (0.3-0.6 mg/kg va oral o intramuscular en vez de prednisona, en el ma-
nejo de una crisis asmtica, dado que este esquema mejora la adherencia y reduce los Punto de buena prctica
efectos adversos. En GUIMA 2017 se recomienda nunca usar glucocorticosteroides de
depsito en crisis asmtica.58
En cuanto a los CEI, en las crisis moderadas y graves su uso precoz, en la primera
hora de la atencin, a dosis altas (3 dosis de BUD 800 g nebulizado cada 20 minutos o
de FLUT 500 g cada 10-15 minutos por pMDI + aerocmara) disminuye las necesidades
de ingreso hospitalario de forma similar a la va sistmica. No existe evidencia para su
recomendacin en lugar de los sistmicos, pero sumados a estos muestran una reduccin
del nmero de ingresos, segn un metaanlisis de Cochrane.59
Sugerimos no usar antileucotrienos en las crisis, porque no existe evidencia de su Sugerimos ALT: no
uso en esta situacin clnica. Evidencia: 1++
Recomendacin: A
6.1.3. Tratamiento de crisis asmtica: oxgeno y heliox

No recomendamos el uso de oxgeno en la crisis asmtica leve por la falta de evidencia


al respecto y su costo innecesario. En pacientes que lo requieran se puede utilizar por Heliox: Sin recomenda-
puntas nasales, mascarilla facial o sistema Venturi para mantener la SpO2 > 92 % (95 % cin.
en embarazadas o cardiopata concomitante). En pacientes con mayor grado de obstruc- Evidencia: ninguna
cin se prefiere mantener saturaciones entre 93 y 95 %. A 2000 metros sobre el nivel del Recomendacin: D
mar se busca una saturacin de SpO2 > 90 %.
No se recomienda el uso de heliox fuera del contexto experimental en estudios
clnicos.
Un metaanlisis publicado despus de las guas madre mostr que en pacientes con
crisis asmtica grave (adultos y nios), heliox 70:30 redujo significativamente las hos-
pitalizaciones y la puntuacin de gravedad.60
No se ha demostrado beneficio clnico alguno con la nebulizacin con furosemida
(nivel 1 +).

s60 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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6.2. Diagnstico, generalidades de la crisis asmtica

Cuando el mdico se enfrente a un paciente con crisis asmtica, lo primero que tiene
que realizar son 2 acciones simultneas: evaluar si se trata de una crisis grave con paro
respiratorio inminente y/o de un paciente con factores de riesgo de un asma fatal y, en
caso afirmativo, instalar inmediatamente el tratamiento con un broncodilatador inhalado
a dosis altas, oxigenoterapia y un corticosteroide sistmico, mientras que se traslada al
paciente a una unidad equipada para manejo de la crisis asmtica grave.
Una vez descartada una crisis grave o la presencia de factores que indican un asma
con riesgo para un desenlace fatal (Cuadro 6.1), se valorar la gravedad de la crisis y de
acuerdo a ella se determinar el nivel del tratamiento.

6.2.1. Factores que alertan el riesgo para un asma fatal: enfoque preventivo

Se han descrito factores en un paciente con asma que no est en crisis que podran aler- Recomendamos: S
tar al mdico acerca del riesgo para asma fatal. Recomendamos que se considere como Evidencia: 2++
un paciente con riesgo de asma fatal o casi fatal a un paciente con asma grave (Cuadro Recomendacin: B
6.1, inciso A), que adems tiene ciertas caractersticas de comportamiento o de ndole
psicosocial (Cuadro 6.1, inciso B). Recomendamos que estos pacientes sean referidos a
un especialista, para que reciban un monitoreo estrecho de su asma, donde se incluya un
plan de autotratamiento.
Cuando un paciente bajo riesgo de asma fatal entre en crisis asmtica recomenda-
mos se instale el tratamiento inmediato de la crisis, mientras se traslada al paciente a una
unidad especializada en el manejo de crisis asmtica (apartado 6.1).

Cuadro 6.1. Factores de riesgo para asma fatal o casi fatal


Un paciente se encuentra en riesgo de asma fatal o casi fatal, si tiene asma grave (inciso A), ms alguno
de los factores mencionados en el inciso B

A) Asma grave se reconoce por la presencia de uno de los siguientes incisos

Crisis asmtica previa casi fatal, por ejemplo, con intubacin o acidosis respiratoria persistente
Ingreso hospitalario previo por asma, especialmente si fue en el ao previo
Requiere 3 o ms clases de medicamentos para el asma
Uso excesivo de agonista 2 (especialmente > 1 inhalador/mes)
Repetidas visitas a urgencias para el tratamiento del asma, especialmente si fue en el ao previo
Crisis asmtica de instalacin rpida (dentro de 3 horas)-GEMA
B) Caractersticas psicosociales o de comportamiento adversas

La falta de adherencia al tratamiento o a la monitorizacin


Pacientes sin control peridico de su enfermedad (poco contacto con el mdico tratante)
Alta voluntaria del hospital
Psicosis, depresin, otras enfermedades psiquitricas o autoagresin
Abuso de alcohol o drogas o uso actual o reciente de tranquilizante potente
Negacin de la enfermedad
Obesidad
Dificultades de aprendizaje
Problemas de empleo o problemas con el ingreso econmico
Aislamiento social
Abuso infantil
Tensin domstica, conyugal o jurdica importante

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6.2.2. Clasificacin segn velocidad de inicio de la crisis asmtica

Un factor que podra contribuir a la gravedad de una crisis es la velocidad con la cual
inicia. Por un lado est la crisis asmtica de instalacin lenta (das-semanas), como su-
cede en ms de 80 % de las crisis, desencadenadas por una infeccin respiratoria, sobre
todo virales, por el cambio de estacin del ao o por mala adherencia al tratamiento de
mantenimiento. Debido a que son originadas por un aumento progresivo en la inflama-
cin bronquial, estas crisis generalmente tardan varios das en resolverse.
Por otro lado, existen las crisis asmticas de instalacin rpida (2-3 horas), frecuen-
temente causadas por exposicin a un alrgeno inhalado o alimentario (especialmente
leche, huevo, cacahuate, panalrgenos), la ingesta de AINE o betabloqueadores. Estas
crisis pueden ser ms agresivas en su inicio (incluyendo un riesgo elevado para intuba-
cin o un desenlace fatal), pero su respuesta al tratamiento suele ser ms rpida.

6.2.3. Terminologa: asma controlada, prdida de control, crisis asmtica

La crisis asmtica grave puede concebirse como el extremo de una secuencia que inicia
con el asma bien controlada, pasando por la zona donde se pierde el control del asma y el
paciente inicia con sntomas, hasta que llegue a la zona de crisis, con ms sntomas, dis-
nea, sibilancias y tos y, finalmente, la insuficiencia respiratoria de la crisis asmtica grave.
Asimismo, el tratamiento de esta secuencia de exacerbaciones del asma es esca-
lonado: desde el autotratamiento en domicilio en el momento que el paciente detecta
sntomas y signos de prdida de control, hasta el tratamiento de emergencia en el depar-
tamento de urgencias o, incluso, en terapia intensiva en crisis potencialmente fatales.
Anteriormente se han usado otros trminos para referirse a la crisis asmtica: exa-
cerbacin, agudizacin, activacin, ataque y hasta status asmaticus, para aludir una
crisis asmtica potencialmente fatal en la cual es difcil sacar al paciente del broncoes-
pasmo. En GUIMA 2017 se recomienda emplear nicamente la terminologa acordada
por los colaboradores de este documento, para evitar confusiones y facilitar la comuni-
cacin: asma controlada, asma no controlada y crisis asmtica.

6.2.4. Sntomas, signos y estudios complementarios en crisis asmtica

Diferentes sntomas y signos pueden sugerir la presencia de una crisis asmtica. Los
Sugerimos. S
sntomas que podran indicar una crisis asmtica son disnea, dificultad para hablar en
Evidencia: 2+
frases completas y alteracin en el nivel de conciencia. Los signos son el incremento de
Recomendacin: C
la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardiaca, la presencia de sibilancias, el uso de
msculos accesorios y eventualmente el pulso paradjico. En el Cuadro 6.2 se indica
la utilidad de cada uno de ellos en el diagnstico de la crisis asmtica segn la edad del
paciente. Sin embargo, ninguno de los incisos solos o en combinacin son especficos
solo para asma, ni su ausencia descarta por completo la presencia de una crisis asmtica.
En GUIMA 2017 se considera til evaluar una exacerbacin asmtica con ciertas Recomendamos
medidas objetivas. Recomendamos que se valore el nivel de oxigenacin perifrica me- oximetra de pulso
diante oximetra de pulso en todos los pacientes con crisis asmtica. Sugerimos que se Evidencia: 2+
use la flujometra (PEF) como medida de la funcin pulmonar a partir de los 5 aos o Recomendacin: C
cuando el paciente pueda coordinarse para hacer una espiracin correcta, porque en una
crisis asmtica es ms fcil realizar una medicin del PEF que una espirometra com-
pleta. Sugerimos realizar una espirometra si el paciente est en condiciones adecuadas Recomendamos PEF
para realizar las maniobras necesarias para ella, porque su resultado es ms preciso que (sugerimos espirometra)
una flujometra. En pacientes 3 aos sugerimos considerar la realizacin de gasome- Evidencia: 2+
tra arterial para determinar la presin arterial de O2 y CO2. En pacientes con crisis Recomendacin: C

s62 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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Cuadro 6.2. Utilidad de los sntomas, signos y estudios en crisis asmtica segn grupo etario
Grupos de edad (aos) >5 3-5 <3
Sntomas
Disnea
Dificultad para hablar en frases completas
Alteracin en el nivel de conciencia
Signos
Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardiaca
Presencia de sibilancias
Uso de msculos accesorios
Funcin pulmonar
Flujometra: PEF < 60 % del mejor valor personal
Espirometra: FEV1 < 40 % del mejor valor personal
Estudios de extensin
SpO2 (oxmetro de pulso)
PaO2 (gasometra arterial) *
PaCO2 (gasometra arterial) *
Radiografa de trax (solo si se sospecha complicacin)
Recomienda S Sugiere S Sugiere No Recomienda No

*Solo en casos graves tomar una gasometra arterial en nios pequeos

grave y/o SpO2 < 90-92 % (con aire ambiental, a nivel del mar o SpO2 < 85 % a 2000 m
sobre el nivel del mar) est indicado tomar una gasometra arterial, porque tienen mayor
riesgo de hipercapnia (BTS: evidencia 4); la gasometra muestra alcalosis con hipocap-
nia antes de que el paciente presente acidosis respiratoria, lo que representa un dato de
insuficiencia respiratoria, an compensada. ()
Sugerimos que no se tome de rutina una radiografa de trax, sino solamente cuan-
do se sospechen complicaciones o en pacientes con asma casi fatal.

6.3. Crisis asmtica en 6 aos y adultos: diagnstico

En el Cuadro 6.3 se combina los sntomas y signos clnicos en perfiles, sugestivos de una
crisis leve, moderada o grave o paro respiratorio inminente para pacientes de 6 aos en
adelante.

6.3.1. Criterios para hospitalizacin de pacientes 6 aos y adultos con crisis asmtica

El paciente con datos clnicos de paro respiratorio inminente (Cuadro 6.3) debe ser in-
gresado a terapia intensiva (apartado 6.1.6). Recomendamos que los pacientes 6 aos
y adultos con crisis asmtica se hospitalicen cuando presentan a su llegada una FEV1
o PEF < 25 % del mejor valor personal o del valor predicho, o si despus del manejo
inicial an tienen una FEV1 o PEF < 40 % del mejor valor personal o del valor predicho.

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 s63


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Cuadro 6.3. Evaluacin de la gravedad de la crisis asmtica en pacientes 6 aos


y adultos, segn el criterio de mayor gravedad
Paro respiratorio
Leve- moderada Grave
inminente
Accin
Depende evolucin Hospitalizar Terapia intensiva
sugerida
Disnea Leve-moderada Intensa Muy intensa
Habla Prrafos Frases-palabras No o palabras
Cianosis Ausente Presente Presente
FR Aumentada > 25
> 120/minuto o
FC < 100/minuto 100-120
bradicardia, arritmia
Uso msculos Disociacin
Ausente Presente
accesorios toracoabdominal Recomendamos
Silencio a la hospitalizar
Sibilancias Presentes Presentes/reducidos
auscultacin Evidencia: 2++
Nivel de Somnolencia o Recomendacin: B
Normal Normal o agitacin
conciencia agitacin
Al llegar < 33 %
< 25 %
FEV1 o PEF 33-60 % A la hora de manejo:
o no logra soplar
< 50 %
SpO2 (%)* 90-95 %* < 90 %* < 88 %*
PaO2
Normal 80-60 < 60
(mm Hg)
PaCO2 Primero < 30
< 40 > 40
(mm Hg) o normal
pH Normal Primero > 7.45 < 7.35
*A nivel del mar. A 2000 metros sobre el nivel del mar sern de 90, 88 y 85 %.
FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer segundo, expresado como % del valor predicho;
FR, frecuencia respiratoria; FC, frecuencia cardiaca; PEF, flujo espiratorio mximo, expresado como %
del mejor valor personal o del valor predicho
Adaptado de GEMA 2015

Adems, en pacientes 6 aos y adultos con crisis asmtica sugerimos que se hos-
pitalicen despus del manejo inicial cuando presenten FEV1 o PEF 60 % del mejor
valor personal o del valor predicho y una de las condiciones de riesgo en crisis asmtica
(Figura 6.1). Dado que estas condiciones incrementan el riesgo de un tratamiento no
adecuado en domicilio o una crisis ms grave, el umbral para hospitalizar al paciente
ser menor y sugerimos internar con un FEV1 o PEF < 60 % del valor predicho despus
del manejo inicial en urgencias. Finalmente, recomendamos que los pacientes con crisis
asmtica sean hospitalizados cuando presentan factores de riesgo para asma casi fatal
(Cuadro 6.1).
En una crisis asmtica, los valores objetivos de funcin pulmonar son ms confia-
bles que los sntomas. Sin embargo, los resultados de los parmetros complementarios
siempre se tienen que evaluar con el patrn clnico integral y las decisiones de trata-
miento se tomarn segn el criterio del mdico.

s64 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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Al llegar al hospital

25 % 40 % 60 %

Internar PEF o FEV1

A 1 hora de aplicar el broncodilatador


(nebulizado o IDM + espaciador)

SIN factores de riesgo 25 % 40 % 60 %

Internar PEF o FEV1

CON factores de riesgo 25 % 40 % 60 %

Internar PEF o FEV1

Factores de riesgo durante una crisis asmtica


Persistencia significativa de los sntomas Desarrollo de crisis de asma a pesar del tratamiento
Vivir solo o en un lugar lejano adecuado con esteroides inhalados o uso previo de
Trastorno psicolgico esteroides sistmicos
Problema de aprendizaje o discapacidad fsica Presentacin nocturna de la crisis
Antecedente de crisis de riesgo vital Embarazo

Los valores objetivos de la funcin pulmonar son ms confiables que los sntomas

Figura 6.1. Criterios para internar al paciente segn el resultado de la flujometra o espirometra.

6.3.2. Criterios para ventilacin asistida no invasiva o invasiva en pacientes 6 aos y adultos
con crisis asmtica

Recomendamos que los pacientes 6 aos y adultos con crisis asmtica se hospitalicen
en una unidad de terapia intensiva en caso de presentar los signos subjetivos o parmetros Recomendamos terapia
objetivos mencionados en el Cuadro 6.2. Aunque la calidad de la evidencia solo llega al intensiva
nivel 2+ en cada factor enumerado, se eleva a nivel de recomendacin porque todos los Evidencia: 2++
factores pueden relacionarse con falla respiratoria y/o paro respiratorio inminente. En Recomendacin: B
ocasiones, la decisin de ingresar al paciente a terapia intensiva se har nicamente con
base en la evaluacin de los parmetros clnicos.

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Indicaciones en 6 aos y adultos*, para ingreso a terapia intensiva


y ventilacin asistida (invasiva o no)

1. Signos subjetivos de paro respiratorio inminente


Somnolencia, confusin o alteracin del estado de conciencia,
agotamiento (R)
Habla entrecortada, en palabras aisladas (S)
Pobre esfuerzo respiratorio (R)
Silencio respiratorio, arritmia, hipotensin, cianosis (R)

2. P
armetros objetivos de paro respiratorio inminente
PEF o FEV1: 33 % del mejor valor personal o del valor predicho y que
empeora (S)
SpO2 < 90%** (S)
Hipoxemia persistente determinada por gasometra arterial (R)
Hipercapnia (gasometra arterial) (R)
Acidemia (gasometra arterial) (R)
Necesidad de ventilacin mecnica (R)
FR > 30 minuto (S)
FC > 140 latidos minuto (R)

*Generalmente, el conjunto de signos y sntomas guiar el mdico en su decisin, aunque un solo


valor muy fuera de rango tambin podra hacerlo
**A 2000 metros sobre el nivel del mar, < 85 %

R, recomendacin; S, sugerencia

Sugerimos que los mismos sntomas o parmetros objetivos del Cuadro 6.2 se to- Sugerimos ventilacin
men como criterios para iniciar la ventilacin mecnica invasiva. Puesto que la calidad mecnica
de la evidencia solo llega a 2+ en cada uno y la posibilidad de complicaciones al instalar Evidencia: 2++
ventilacin mecnica invasiva, este inciso se deja a nivel de sugerencia, dando opor- Recomendacin: C
tunidad al mdico tratante de instalar el tratamiento ms adecuado, segn sea el caso.
Intubar pacientes en crisis asmtica es difcil, por ello de preferencia este procedimiento
deber ser efectuado por mdicos intensivistas en cooperacin con un anestesilogo,
para la adecuada sedacin del paciente.
En pacientes adultos con estas caractersticas de crisis asmtica grave, pero ga-
somtricamente an sin falla respiratoria (sin hipoxemia, ni hipercapnia, ni acidosis),
sugerimos considerar el uso de la ventilacin asistida no invasiva (CPAP). Sin embargo,
la evidencia existente no es de alta calidad para varios incisos, por lo que se recomienda
no retrasar el inicio de la ventilacin mecnica invasiva en caso de requerirse.

6.4. Tratamiento de crisis asmtica en pacientes 6 aos y adultos

El tratamiento de la crisis asmtica se realiza en dos pasos:



1. Manejo inicial durante los primeros 30-60 minutos.
2. Manejo secundario despus de la evaluacin de la respuesta al manejo inicial.

s66 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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El manejo inicial se puede considerar estndar, segn la gravedad de la presentacin de la crisis.


Por su parte, el manejo secundario es flexible y dinmico; el mdico tratante podr realizar tantos ajus-
tes se requieran segn la evolucin del paciente.
Los pacientes con crisis asmtica fcilmente tienden a desarrollar hipoxemia, por ello es impres-
cindible que los espacios en los cuales se atiende a pacientes con crisis asmtica cuenten con una fuente
de oxgeno apropiada. Para pacientes con SpO2 < 92 % a nivel del mar (SpO2 < 85 % a 2000 m sobre el
nivel del mar) recomendamos la administracin de oxgeno suplementario.
En el Cuadro 6.4 se encuentran los medicamentos que se usan en una crisis asmtica y su dosifica-
cin para los pacientes 6 aos y adultos.

Cuadro 6.4. Medicamentos para uso en crisis asmtica, nios de 6 aos y adultos
Grupo teraputico Frmaco Dosis
4-8 disparos (100 g/disparo) cada 15 a 20 minutos
(pMDI + aerocmara)
Salbutamol 2.5-5 mg cada 20 minutos (nebulizacin intermitente)
inhalado 10 mg/hora (nebulizacin continua)
Agonistas b2 adrenrgicos
Todos: durante la primera hora, posteriormente cada 4-6 horas
Salbutamol 200 g intravenosos en 20 minutos seguidos
sistmico* por 0.1-0.2 g/kg/min
4-8 disparos (18 g por disparo) cada 15 a 20 minutos
Bromuro (pMDI + aerocmara)
Anticolinrgicos de ipratropio 0.5 mg cada 20 minutos (nebulizacin intermitente)
inhalado
Ambos: durante la primera hora, posteriormente cada 4-6 horas
4-8 disparos (100 + 18 g/disparo) cada 15 a 20 minutos
Salbutamol +
(pMDI + aerocmara)
Agonistas b2 adrenrgicos bromuro de
1 ampolleta cada 20 minutos (nebulizacin intermitente)
+ anticolinrgicos ipratropio
Nios: 3-6 gotas/kg/dosis cada 20 minutos
inhalados
Ambos: durante la primera hora, posteriormente cada 4-6 horas
Sistmicos: 20-40 mg cada 12 horas (VO)
prednisona, Nios: 1-2 mg/kg/da (VO)
prednisolona,
deflazacort HCT: pacientes > 12 aos, 100-200 mg cada 6 horas (IV)
Glucocorticosteroides
Nios: 8 mg/kg/da, cada 6 horas
Hidrocortisona
Dexametasona: 0.3-0.6 mg/kg/da cada 12 horas VO
Dexametasona (o IM) por 1 o 2 das

nicamente para crisis asmtica grave, por especialistas en una unidad de cuidados intensivos

Sulfato de magnesio
Sistmico 1.2-2 g a pasar en 20 minutos, dosis nica (IV)
(broncodilatador)

5 mg/kg a pasar en 20 minutos seguidos por


Aminofilina Sistmico
0.5-0.7 mg/kg/hora (IV)**
*Considerar vigilar toxicidad tomando lactato srico (BTS)
**Tomar niveles sricos diario. En pacientes con teofilina va oral no dar bolo inicial.
pMDI, inhalador de dosis medida presurizado; NEB, nebulizado; VO, va oral; IV, intravenosa; IM, intramuscular

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1. Asma?
6 aos 2. Riesgo de asma fatal?
Evaluacin inicial MANEJO ESTTICO
y adultos 3. Gravedad: manifestaciones clnicas, SpO2 y PEF o VEF1

Crisis leve-moderada Crisis grave Paro respiratorio inminente


SpO2 90-95 %, PEF o VEF1 50-60 % SpO2 < 90%, PEF o VEF1 25-50% Confuso, letargo, silencio al auscultar
Habla en frases, no msculos accesorios, Habla entrecortada en palabras FC 140/min o bradicardia, arritmias
taquinea, FC < 120/minuto Prefiere sentarse, no acostarse
Uso msculos accesorios
FC 120-140/minuto Mientras traslada
SpO2 < 92 %: FiO2 a 40 % y FiO2 a 40 %
nebulizar salbutamol con O2 Salbutamol + bromuro ipratropio nebulizar
SpO2 92 %: salbutamol, IDMp FiO2 a 40 % con O2 cada 15 minutos o 4-8 disparos
+ espaciador Salbutamol + bromuro ipratropio con IDMp + espaciador cada 15 minutos
Considerar CE oral o IM nebulizar con O2 cada 15-20 minutos Hidrocortisona 200 mg IV
por 3 veces Preparar para ventilacin mecnica
CE sistmico VO, IM o IV invasiva/no invasiva

No mejora
Trasladar a unidad especializada
No mejora Evaluar ingreso UCI

Evaluacin respuesta Manifestaciones clnicas, SpO2 y PEF MANEJO DINMICO

Buena respuesta (1-2 horas) Pobre respuesta (1-2 horas)


SpO2 > 90-92 %; PEF o VEF1 > 40-60 % SpO2 < 90 %; PEF o VEF1 < 40-60 %
Algo de tos, pero estable Inestable, sintomas empeoran

Alta con vigilancia estrecha Hospitalizacin


CE sistmico VO 5-7 das o IM 2 das Si SpO2 < 92%, FiO2 a 40%
(solo si se emple en el manejo inicial) Salbutamol + bromuro ipratropio
Salbutamol por IDMp + espaciador nebulizar* cada 4-6 horas o por
o nebulizar cada 6-8 horas por 5 das IDMp + espaciador
Da 6: Mantenimiento, Paso 3 o ms
Mejora
CE sistmico IV o VO por 5-7 das
Plan de automanejo Considerar Mg IV

Mejora de sntomas SpO2 con aire ambiente 94 % Existen facilidades


ANTES Cita de control
PEF o FEV1 > 60 % mejor personal Buena tcnica de inhalacin en casa?
del alta evaluar 2-7 das

Medicamento Va Dosis
Adultos, 2.5-5 mg/dosis. Nios, 0.10 a 0.15 mg/kg/dosis (0.03 mL/kg/dosis)
Salbutamol Nebulizado 5 mg/mL 1 nebulizacin cada 20-30 minutos la primera hora, despus cada 4-6 horas*
IDMp 100 g + espaciador 2-4 inhalaciones (mximo 10) cada 20 minutos, despus cada 4-6 horas
Salbutamol
+ bromuro Nebulizado 5 mg + 250 g Nios 2-12 aos, 3-6 gotas/kg; 25 kg, 1 amp cada 20-30 minutos, despus cada 4-6 horas*
ipratropio Nios 5-12 aos, 1 disparo cada 20 minutos, despus cada 8 horas
IDMp (Respimat) + espaciador
> 12 aos, 1-2 disparos cada 20 minutos, despus cada 6 horas
Prednisolona VO Nios, 1-2 mg/kg/da. Nios > 12 aos y adultos, 20-40 mg/da por 3-7 das
VO 0.6 mg/kg (mximo 16 mg) cada 24 horas por 2 das
Dexametasona
IM 8 mg/2 mL. No depot 0.6 mg/kg (mximo 16-36 mg) por 1 o 2 das
Hidrocortisona IV Nios, 8 mg/kg/da. Nios > 12 aos y adultos, 100-200 mg cada 6 horas
* Usar solucin fisiolgica para aforar el lquido para nebulizar a 3-5 mL (volumen total)
Figura 6.2. Tratamiento de la crisis asmtica en pacientes 6 aos, adolescentes y adultos. Los valores de SpO2 aplican para nivel
del mar. Ajustar segn nivel de altura: para 2000 m, oxgenoterapia con SpO2 < 88 % y crisis grave con SpO2 < 85 %.

s68 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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En la Figura 6.2 se encuentra el flujograma para el tratamiento de los pacientes con


crisis asmtica segn la gravedad de la crisis inicial (parte superior), as como sugeren-
cias para el ajuste dinmico-flexible del tratamiento, segn la evolucin del paciente
(parte media-inferior).

6.5. Seguimiento de la evolucin pre y transhospitalaria de pacientes


6 aos y adultos con crisis asmtica

Es til que se empleen medidas objetivas en la evaluacin de un paciente durante una Recomendamos
crisis asmtica. Sugerimos que se busque la presencia de signos relacionados con una oximetra de pulso
obstruccin bronquial moderada-grave, como sibilancias y el uso de msculos accesorios (gasometra si <90%)
de la inspiracin; siempre se debe recordar que la ausencia de sibilancias puede ser un Evidencia: 4
signo de deterioro del paciente (trax silencioso). Recomendacin: C
Recomendamos que se valore la oxigenacin perifrica con oxmetro de pulso.
Adems, tambin sugerimos que se utilice la flujometra o la espirometra para dar se-
guimiento a la funcin pulmonar. En un paciente con asma grave, el deterioro de la
SpO2 o de la funcin pulmonar podra ser indicacin para ingresar el paciente a terapia
intensiva. Al igual que con la evaluacin inicial, se sugiere dar seguimiento con gaso-
metra arterial a los pacientes con SpO2 < 90-92 % (con aire ambiental a nivel del mar;
SpO2 < 85-88 % a 2000 m encima del nivel de mar), sobre todo en casos con deterioro
de sntomas.

Vigilancia estrecha de la evolucin al iniciar manejo de crisis

1. Medir PEF 15-30 minutos despus de haber iniciado medidas


2. Intentar mantener SpO2 a 94-98% (a 2000 metros sobre el nivel del mar, > 90%)
3. Vigilar frecuencia cardiaca
4. Repetir gasometra arterial a la hora, con cualquier de las situaciones siguientes:
SpO2 sigue < 92 % y PaO2 inicial < 60 mm Hg
PaCO2 fue normal o elevado
La condicin general del paciente empeora

5. Repetir gasometra a las 4-6 horas si el paciente no mejora, incluyendo potasio


y glucemia

6.6. Crisis asmtica en nios de 1-5 aos: diagnstico

La evaluacin de un preescolar con sibilancias no es fcil. A esta edad existen mltiples


causas de sibilancias; la hiperreactividad bronquial asociada con las infecciones virales
es una de las ms frecuentes. Sin embargo, existen mltiples diagnsticos diferenciales
como broncoaspiracin, neumona, bronquiolitis, fibrosis qustica y hasta insuficiencia
cardiaca por cardiopata congnita. Los lineamientos aqu estipulados aplican para nios
en los que se sospecha asma. Por esto, no aplica para nios menores de un ao en los que
an no se puede emitir un diagnstico definitivo de asma.
Para el diagnstico de la gravedad de una crisis asmtica en nios preescolares se
pueden tomar en cuenta los mismos indicios mencionados para nios mayores, despus
de ajustar los puntos de corte (Cuadro 6.5).

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 s69


Larenas-Linnemann D et al. Gua Mexicana del Asma

Cuadro 6.5. Crisis asmtica: Evaluacin de la gravedad en nios 1-5 aos Recomendamos
hospitalizar
Crisis Paro respiratorio
Grave Evidencia: 2++
leve-moderada inminente
Recomendacin: B
Accin sugerida Ambulatorio Hospitalizar Terapia intensiva
Leve o Pobre esfuerzo
Disnea Intensa
moderada respiratorio

En frases, tos No puede hablar ni Llanto afnico o


Habla
emetizante comer; llanto dbil ausente

Cianosis Ausente Presente Presente


Frecuencia respiratoria
31-45 46-60 > 60
> 140 o bradicar-
Frecuencia cardiaca 140 > 140
dia, arritmia
Uso msculos Disociacin Disociacin
Presente leve
accesorios toracoabdominal toracoabdominal
Presentes/ Silencio a la
Sibilancias Presentes
reducidos auscultacin
Nivel de conciencia Normal Normal, agitado Confuso, letargo
SpO2 (%)* 90-95 % < 90 % < 88 %
PaO2 (mm Hg)** Normal 80-60 < 60
Primero < 30 o
PaCO2 (mm Hg)** < 40 > 40
normal
pH* Normal Primero > 7.45 < 7.35

Por minuto, Esternocleidomastoideo, *A nivel del mar. A 2000 metros sobre el nivel del mar, 90, 88 y 85 %

**Gasometra arterial. En nios pequeos solo se tomar en los casos graves

Recomendamos que explcitamente se documente lo siguiente:

Nivel de agitacin y de consciencia.


Frecuencia cardiaca: si aumenta indica deterioro, pero la bradicardia puede ser un
evento preterminal.
Frecuencia respiratoria y nivel de disnea.
Uso de msculos accesorios.
Intensidad de las sibilancias.

Para nios con crisis asmtica moderada algunos parmetros vienen integrados en
el Pulmonary score, til para definir la necesidad de hospitalizacin. En esta herramienta,
el criterio de gravedad se puede dar por la puntuacin o por el porcentaje de saturacin
perifrica de O2 con oxmetro de pulso. En caso de discordancia se tomar en cuenta
el de mayor gravedad. Algunos nios con obstruccin bronquial considerable casi no
muestran disnea o malestar. Por ello sugerimos se use el Pulmonary score como un ndi-
ce ms completo de evaluacin del paciente peditrico con crisis asmtica (Cuadro 6.6).

6.7. Criterios para ingreso a hospitalizacin de nios de 1-5 aos con


crisis asmtica

Si despus del manejo inicial los nios an presentan una puntuacin de 7-9 en el Pulmo-
nary score, que corresponde a una crisis moderada o grave, recomendamos que se hospita-

s70 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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Cuadro 6.6. Pulmonary score para evaluar al paciente peditrico con crisis asmtica
Criterios clnicos + saturacin perifrica de oxgeno que definen hospitalizacin en nios con crisis asmtica
Frecuencia respiratoria Uso de
Puntuacin Sibilancias
5 aos 6 aos esternocleidomastoideo
0 < 30 < 20 No No
1 31-45 21-35 Al final de la espiracin Incremento leve
2 46-60 36-50 Durante toda la espiracin Aumentado
3 > 60 > 50 Durante inspiracin y espiracin Actividad mxima
Saturacin perifrica de oxgeno
Gravedad de la crisis asmtica Hospitalizar?
(oxmetro de pulso)
Leve 0-3 > 94 %* No
Moderada 4-6 91-94 % No
Grave 7-9 < 91 S
El criterio de gravedad se puede dar por la puntuacin o por el porcentaje de saturacin. Ante discordancia, tomar en cuenta el de mayor gravedad
*Valores para nivel del mar. A 2000 metros sobre el nivel del mar se ajustan los porcentajes: 90, 88 y 85 %

licen. Esto refleja una pobre respuesta al tratamiento o alguno de los sntomas o parmetros
objetivos del Cuadro 6.4. Se desconoce qu tan confiable son los valores objetivos de la
funcin pulmonar (por ejemplo, PEF) en una crisis asmtica en nios pequeos.

Indicaciones en nios de 1-5 aos,* para ingreso a terapia intensiva y ventilacin


asistida invasiva o no invasiva (R)

1. Signos subjetivos de paro respiratorio inminente


Somnolencia, confusin o alteracin del estado de conciencia, agotamiento (TI)
Imposibilidad para hablar o dificultad para tomar lquidos (TI)
Pobre esfuerzo respiratorio, silencio respiratorio, apneas (TI)
Cianosis (hospitalizacin)
Retraccin subcostal, uso de msculos accesorios (H)
Falla de respuesta al tratamiento inicial y empeorando (H)
Recurrencia de signos y sntomas en 48 horas, particularmente a pesar de trata-
miento con esteroide sistmico (H)
2. Parmetros objetivos de paro respiratorio inminente
Hipoxemia persistente (TI)
Hipercapnia (TI)
Acidemia (TI)
FC > 140 latidos minuto, arritmia o bradicardia (TI)
FR > 30-40 minuto (TI)
Hipotensin (TI)
PEF o FEV1 de 33-50% del mejor valor personal o predicho y que empeora (TI)
SpO2 < 90-92 % (H)

*Generalmente, el conjunto de signos y sntomas guiar el mdico en su decisin, aunque un solo valor
muy alejado del rango tambin podra hacerlo
** A 2000 metros sobre el nivel del mar, < 85%
R, recomendacin. Todos los incisos llevan este nivel; TI, terapia intensiva; H, hospitalizacin

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Recomendamos que para los nios ms pequeos entre 1-2 aos se consideren crite- Recomendamos
rios para hospitalizacin en terapia intensiva y el inicio de ventilacin mecnica: apneas, hospitalizar y TI
bradicardia y/o pobre esfuerzo respiratorio. Evidencia: 2++ y 4
Recomendacin: B y D
6.8. Tratamiento de la crisis asmtica en nios de 1-5 aos

El tratamiento de la crisis asmtica tambin se lleva a cabo en 2 pasos:

1. Manejo inicial durante los primeros 30-60 minutos.


2. Manejo secundario despus de la evaluacin de la respuesta del paciente al trata-
miento inicial.

Los nios con crisis asmtica fcilmente tienden a hipoxemia, por ello es impres-
cindible que los espacios para su atencin cuenten con una fuente de oxgeno. Para nios
con SpO2 < 92 % con aire ambiental a nivel del mar (SpO2 < 90 % a 2000 m sobre el
nivel del mar) recomendamos la administracin de oxgeno suplementario con masca-
rilla facial o puntos nasales. En la Figura 6.3 se encuentra el mapa de decisiones para el
tratamiento de nios 1-5 aos con una crisis asmtica segn la gravedad de la presenta-
cin inicial (parte superior), as como sugerencias para el ajuste dinmico-flexible del
manejo, segn la evolucin del paciente (parte media-inferior).

6.9. Seguimiento de la evolucin pre y transhospitalaria de la crisis


asmtica en nios de 1-5 aos

Pulmonary score: para el seguimiento del paciente sugerimos usar el mismo el mis-
mo instrumento Pulmonary score que se us para determinar la necesidad de la Usar Pulmonary score
hospitalizacin (Cuadro 6.4). para vigilar evolucin y
Oximetra de pulso: mientras que la SpO2 sea < 92 % persiste el peligro de hipercapnia. alta
Gasometra arterial: en la crisis grave, el seguimiento de la PaCO2 es primordial, pues
la hipercapnia indica falla respiratoria. Para evitar una puncin arterial se puede obte-
ner una gasometra arteriolizada del lbulo auricular o de una puncin capilar digital.
Eventualmente una gasometra venosa con PvCO2 < 45 mm Hg descarta hipercapnia.
Flujometra: en nios que saben soplar es conveniente una flujometra; una < PEF
50 % despus del manejo inicial es indicativa de hospitalizacin. (BTS)

6.10. Alta hospitalaria y seguimiento posterior a una crisis asmtica

Un paciente que amerita ser hospitalizado por una crisis asmtica puede presentar sibi-
lancias por varios das o hasta por ms de una semana, sobre todo si la crisis fue de inicio
lento (das-semanas), porque el grado de inflamacin bronquial en estos pacientes es
mayor. Adems, se puede seguir con el tratamiento con broncodilatador en el domicilio,
ya sea con pMDI + espaciador o con nebulizador, aunado al tratamiento con corticoste-
roides. Por ende, el criterio para alta hospitalaria no es la ausencia de sibilancias, sino la
ausencia de factores que ponen en peligro la vida del paciente.
Antes del alta hospitalaria es indispensable verificar que la crisis se encuentra en
nivel leve, se han indicado los ltimos pasos del manejo domiciliario de la crisis, se ha
ajustado o iniciado el tratamiento de mantenimiento, se revis con el paciente la tcnica
de inhalacin y se ha indicado o revisado el plan de automanejo con el paciente.
Respecto a los criterios clnicos para alta hospitalaria, en los nios 6 aos y adul-
tos debe considerse PEF o FEV1 > 60 % de su valor predicho posterior al tratamiento,
que la variabilidad del PEF sea < 25% y que los pacientes presenten sntomas escasos

s72 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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Nios 1. Es asma?
Evaluacin inicial 2. Riesgo de asma fatal? MANEJO ESTTICO
5 aos 3. Gravedad: clnica y con SpO2?

Crisis leve-moderada Crisis grave Paro respiratorio inminente


SpO2 90-95 %, FC < 120/minutos SpO2 < 90 %, FC 120-140/minutos FC 140/minutos o bradicardia, arritmias,
Habla en frases, poco uso de msculos No puede hablar, comer, beber, llanto apnea, letargo, pobre esfuerzo respiratorio.
accesorios, taquinea dbil Disociacin toracoabdominal
Sibilancias inspiratorias y expiratorias Mientras traslada
o ya reducidas
FiO2 40 %
Si SpO2 < 92 %: FiO2 a 40 % Salbutamol + bromuro ipratropio,
y nebulizar SALB con O2 nebulizar con O2 cada 15 minutos
Si SpO2 92 %: SALB FiO2 a 40 % o 4-8 disparos con IDMp + espaciador
IDMp + espaciador Salbutamol + bromuro ipratropio y cada 15 minutos
Considera CE oral o IM nebulizar con O2 cada 15-20 minutos Hidrocortisona IV
por x 3 veces Preparar para ventilacin mecnica
CE sistmico VO, IM o IV invasiva o no invasiva
No mejora
Trasladar a unidad especializada
No mejora Evaluar ingreso a UTI

Evaluacin de la respuesta al tratamiento


Evaluacin respuesta MANEJO DINMICO
Gravedad: clnica, SpO2 y PEF

Buena respuesta (1-2 horas) Pobre respuesta (1-2 horas)


SpO2 > 90-92% SpO2 < 90%
An con tos, pero estable Inestable, los sntomas empeoran

Alta con vigilancia estrecha Hospitalizacin


CE sistmico VO 3-5 das o IM 2 das Si SpO2 < 92 %, FiO2 a 40 %
Salbutamol por IDMp + espaciador o Salbutamol + bromuro ipratropio nebulizar*
nebulizar cada 6-8 horas por 5 das cada 4-6 horas o por IDMp + espaciador
Sexto da: tratamiento de mantenimiento, Mejora CE sistmico IV o VO
Paso 3 o ms Considerar Mg IV
Plan de automanejo

ANTES Mejora de sntomas Buena tcnica de inhalacin?


Cita de control
del alta evaluar SpO2 con aire ambiental 94% Existen facilidades en casa?
en 2-7 das

Medicamento Va Dosis
Nios, 0.10 a 0.15 mg/kg/dosis (0.03 mL/kg/dosis), mximo 2.5 mg (0.5 mL)
Salbutamol Nebulizado 5 mg/mL 1 nebulizacin cada 20-30 minutos la primera hora, despus cada 4-6 horas*
IDMp 100 g + espaciador 2-4 inhalaciones (mximo 10) cada 20 minutos, despus cada 4-6 horas
Salbutamol
+ bromuro Nebulizado 5 mg + 250 g Nios 2-12 aos, 3-6 gotas/kg cada 20-30 minutos, despus cada 4-6 horas*
ipratropio
IDMp (Respimat ) + espaciador

Nios 5 aos, 1 disparo cada 20 minutos, despus cada 8 horas

Prednisolona VO Nios, 1-2mg/kg/da, por 3-5 das


VO 0.6 mg/kg (mximo 8 mg) cada 24 horas por 2 das
Dexametasona
IM 8 mg/2 mL. No depot 0.6 mg/kg (mximo 8 mg) por 1 o 2 das
Hidrocortisona IV Nios, 2 mg/kg/dosis (mximo 100 mg) cada 6 horas
* Usar solucin fisiolgica para aforar el lquido para nebulizar a 3-5 mL (volumen total)
Figura 6.3. Tratamiento de la crisis asmtica en pacientes 5 aos. Los valores de SpO2 aplican para nivel del mar. justar segn
nivel de altura: para 2000 m oxgenoterapia con SpO2 < 88 % y crisis grave con SpO2 < 85 %.

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y estos se hayan reducido con la medicacin de rescate. Los nios de 1-5 aos deben
presentar PEF o FEV1 > 60 % del mejor valor personal o del valor predicho, SpO2 > 94
%, mejora de sntomas, disminucin del tratamiento de rescate o sin necesidad de este,
calificacin de nivel leve en el Pulmonary score (puntuacin de 0-3 y SpO2 94%). ()
Los pacientes que han presentado crisis asmticas casi fatales tiene que recibir se-
guimiento por un especialista de por vida, con seguimiento ms frecuente, que reducir la
frecuencia y gravedad de las recadas. Adems, todos los pacientes con asma moderada o
grave tienen que contar con un plan de accin de automanejo (apartado 5.10), que incluye:

Cmo evaluar el asma (sntomas, flujometra).


Datos indicativos de que se est perdiendo el control.
Qu hacer cuando se pierde el control: broncodilatacin de rescate.
Manejo de corticosteroides orales.
Cundo buscar apoyo mdico/urgencias, dnde y cmo.

7. Manejo a nivel de salud pblica (Figura 7.1)


NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
Centro de salud, clnicas rurales, Hospitales generales y peditricos Hospitales regional, institutos
atencin primaria Mdicos: especialista no de alta especialidad
Mdicos: general, familiar, consultorio privado rama bronquial Mdicos: alerglogo, neumlogo
1 2
Diagnstico: sospechar Diagnstico diferencial

3 Nivel 1: PEF y reversibilidad


Diagnstico: confirmar
Nivel 1 Nivel 2: + FEV1 y reversibilidad
Nivel 2
Nivel 3: + estudios de alta especialidad
Nivel 3
(pletismografa, FeNo, Eos x LBA, etc)

4 Nivel 1: grupo especial (adolescentes)


Diagnstico detallado
Nivel de control actual
Nivel 2: + comorbilidades, grupos
Gravedad
especiales(embarazadas, ancianos)

Nivel 3: + grupos especiales (EREA)


Est en crisis asmtica?

No control 10
Referir nivel
S No

9
11 5 Evaluar nivel de control
Diagnstico crisis Tratamiento
Evaluar gravedad de crisis
Control de sintomas actuales

Aceptable
Leve Moderada Grave Ajustar tratamiento
Tratamiento: mantener control Nivel 1 + 2:
12 13 14 Control ambiental 6 Pasos 1-3
Tx crisis Tx crisis Tx crisis
Medicacin 7
domicilio hospital TI
Educacin 8 Nivel 3: Pasos 4-5

Figura 7.1. Propuesta para la distribucin de la atencin al paciente con asma para su diagnstico, tratamiento y el manejo de la crisis
asmtica por niveles de atencin mdica, segn la complejidad y gravedad del caso. PEF, flujo espiratorio mximo; FEV1, volumen
forzado en el primer segundo; EREA, enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina; LBA, lavado broncoalveolar; Tx, tratamiento

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7.1. Indicaciones para referir al siguiente nivel-especialista

No obstante que la mayora de pacientes con asma pueden ser tratados en el primer nivel
de atencin (controlados con manejo de Pasos 1-3), algunas situaciones de diagnstico o
tratamiento requerirn la referencia del paciente con el especialista. El listado siguiente
est elaborado por consenso y la indicacin de referencia de cada paciente en particular
debe individualizarse, con base en las especificaciones de los diferentes centros de aten-
cin mdica, la organizacin de los sistemas de salud y la disponibilidad de especialistas
(Cuadro 7.1)

Cuadro 7.1. Indicaciones para considerar referir al paciente al especialista

Dificultad para confirmar el diagnstico de asma


Por ejemplo, pacientes con sntomas de infeccin crnica o enfermedades extrapulmonares (vase cuadro
de diagnstico diferencial, apartado 3.6) o cuando exista duda en el diagnstico an despus de una prueba
teraputica con CEI o corticosteroides sistmicos

Sospecha de asma ocupacional


Para pruebas confirmatorias e identificacin de agentes irritantes o sensibilizantes

Asma persistente no controlada o con exacerbaciones frecuentes


Asma de difcil control, con exacerbaciones frecuentes o mala funcin pulmonar pese a buena tcnica de uso
de inhaladores y apego al tratamiento con CEI o LABA a dosis moderada/alta; paciente con mltiples visitas a
la sala de urgencias

Cualquier factor de riesgo para muerte asociada a asma


Episodio de asma grave o casi fatal, admisin a TI, VMA por asma, anafilaxia o alergia alimentaria en pacien-
tes con asma, eosinofilia srica > 1 x 109/L

Presencia/riesgo de efectos adversos graves


Efectos secundarios graves o atpicos con el tratamiento habitual; necesidad frecuente o por periodos
prolongados de corticosteroides orales (dos o ms ciclos al ao)

Sntomas que sugieran subtipos de asma o sus complicaciones


Por ejemplo EREA (apartado 8.3), aspergilosis broncopulmonar alrgica, asma mal controlada
en mujeres embarazadas, rinitis alrgica moderada o grave o asociada a poliposis nasosinusal

Situaciones especiales en nios de 6-11 aos


Por ejemplo, sntomas respiratorios sin control pese a usar dosis moderadas de CEI (ver cuadro de dosis de
CEI) con tcnica de inhalador adecuada y buen apego, sospecha de efectos secundarios al tratamiento (en
especial retraso en el crecimiento).

Situaciones especiales en nios < 5 aos


Por ejemplo, falla en crecimiento, inicio temprano de sntomas o durante el periodo neonatal, vmito excesivo
asociado con sntomas respiratorios, tos productiva persistente, acropaquia, hipoxemia persistente, llanto anor-
mal, disfona, disfagia, estridor, antecedente de VMA en periodo neonatal o prematurez.

EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crnica; CEI, corticosteroides inhalados; LABA, agonistas beta de accin larga; TI, terapia intensiva;
VMA, ventilacin mecnica asistida; EREA, enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina

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8. Pacientes en situaciones especiales


8.1. Asma y embarazo

Asma y embarazo: puntos clave

La mayora de las mujeres embarazadas con asma tienen un embarazo normal


1/3 pueden empeorar, especialmente las que tienen asma grave, con un pico en
24-36 semanas de gestacin
El asma no controlada puede estar asociada con complicaciones fetales
y maternas
No se ha demostrado una asociacin entre malformaciones congnitas mayores
o efectos adversos perinatales y 2 o CEI
La relacin entre labio o paladar hendido y corticosteroides orales es dudosa. En una
crisis asmtica y en asma grave no debe dudarse en usar un corticosteroide oral.
Una crisis asmtica en una embarazada es una urgencia. Son cruciales
la oportuna oxigenacin y el manejo igual que para la mujer no embarazada
Toda mujer embarazada con asma controlada debe recibir vacunacin de influenza
en el tercer trimestre de la gestacin
Es vital el monitoreo y control del embarazo en mujeres con asma moderada o
grave
La mujer debe ser informada de la importancia de mantener un buen control del
asma durante el embarazo para evitar problemas para ella y el beb

El asma durante el embarazo es una condicin que amerita atencin ya que el embarazo
puede afectar el curso del asma; a su vez, el asma y su tratamiento pueden afectar los
resultados del embarazo. La historia natural del asma es muy variable y diversos cambios
fisiolgicos pueden ocurrir durante el embarazo que pueden empeorar o mejorar el asma.
Es importante considerar que la mayora de las mujeres con asma y que estn embaraza-
das tienen una evolucin del embarazo normal y el riesgo de complicaciones es bajo. El
control del asma es fundamental, ya que ser determinante para prevenir complicaciones
en la madre y el nio.
Aproximadamente la tercera parte de las pacientes puede empeorar, otra tercera
parte puede mejorar y el resto, no mostrar cambios respecto a la evolucin del asma.
Existe evidencia de que el curso del asma es similar en los embarazos subsecuentes. El
60 % o ms de las pacientes con asma moderada, grave y mal controladas tienen mayor
riesgo de desarrollar crisis de asma que requerirn tratamiento hospitalario. Algunos
estudios sugieren que 11-18 % podra tener cuando menos una visita a urgencias por
una agudizacin y de estas agudizaciones, 62 % requerir hospitalizacin. El riesgo de
hospitalizacin se incrementa en relacin con la gravedad del asma. Solo 2 % de los
pacientes con asma leve podra requerir hospitalizacin por una crisis de asma.
Si los sntomas empeoran, esto ocurrir en el segundo y tercer trimestres del em-
barazo, con un pico durante el sexto mes. Las pacientes experimentan sntomas ms
graves entre la semana 24-36. Los sntomas disminuyen significativamente durante las
ltimas 4 semanas y 90 % de las pacientes no tiene sntomas durante el trabajo de parto
o el nacimiento. Aquellas que presenten sntomas solamente requerirn el uso de bron-
codilatadores inhalados.

s76 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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El asma no controlada puede estar asociada con complicaciones fetales y maternas,


donde se incluyen hipermesis, hipertensin, preeclampsia, hemorragia, trabajo de par-
to complicado, restriccin en el crecimiento fetal, parto pretrmino, incremento de la
mortalidad perinatal e hipoxia neonatal. El riesgo de nacimiento pretrmino, bajo peso
y mortalidad perinatal son mayores en mujeres con asma grave. Si el asma est bien
controlada durante el embarazo, el riesgo de complicaciones maternas y fetales no es
significativo.

Para recordar
La monitorizacin del embarazo en mujeres con asma moderada o grave debe man-
tenerse estrictamente.
La mujer debe ser informada de la importancia de mantener un buen control del
asma durante el embarazo para evitar problemas para ella y el beb.

8.1.1. Manejo del asma aguda en el embarazo

Las exacerbaciones pueden incrementarse por cambios mecnicos y hormonales y miedo


a utilizar los medicamentos. El tratamiento en el asma aguda debe ser indicado como a
una mujer con asma y que no est embarazada, incluye el uso de agonistas 2 nebuli-
zados y el inicio temprano de corticosteroides orales. En casos graves se puede indicar
agonista 2 intravenoso, aminofilina y bolos de sulfato de magnesio. La oximetra de
pulso debe mantenerse en 94-98 % para prevenir hipoxia fetal y materna. Hay que recor-
dar que la progesterona puede causar hipocapnia relativa y PaO2 alta por incremento de
la ventilacin por minuto. La acidosis respiratoria es poco tolerada por el feto.
Las guas mencionan que se debe realizar monitorizacin fetal cuando el asma no
est controlada o en asma grave o cuando la evaluacin fetal no es satisfactoria. En
GUIMA 2017 se considera que estos casos deben ser referidos a un hospital para su
atencin especializada.
No se ha encontrado una diferencia significativa entre el incremento de la cesrea
en pacientes con asma moderada o grave respecto a las mujeres sin asma.

Para recordar
Mantener una saturacin de oxgeno entre 94-98 %.
Una mujer embarazada y que padece asma debe ser tratada de la misma manera que
cuando no est embarazada.
El asma grave agudizada durante el embarazo es una emergencia y debe ser tratada
enrgicamente en el hospital.
Se recomienda la monitorizacin fetal continua en la crisis asmtica grave.
Las mujeres pobremente controladas durante el embarazo deben ser atendidas por
mdicos especialistas y con referencia oportuna a cuidados crticos.

8.1.2.Tratamiento farmacolgico

En general, los medicamentos utilizados para el tratamiento del asma son seguros durante
el embarazo. El riesgo de dao al feto en el asma grave o mal tratada crnicamente pesa
ms que cualquier riesgo del tratamiento utilizado para el asma. Recomendamos insistir
en la mujer con asma, sobre la importancia y seguridad de continuar el tratamiento du-
rante todo el embarazo para asegurar un buen control del asma. El Cuadro 8.1 demuestra
la clasificacin de la seguridad de algunos medicamentos usados en el tratamiento del
asma durante el embarazo segn la Food and Drug Administration y la seguridad de su
administracin a la madre durante la lactancia.

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 s77


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Cuadro 8.1. Clasificacin medicamentos durante embarazo y la lactancia*


Embarazo LactMed-Toxnet E-lactancia.org
Salbutamol C Aceptable Riesgo muy bajo
Formoterol C Aceptable Riesgo muy bajo
Salmeterol C Aceptable Riesgo muy bajo
Bromuro de ipratropio B Riesgo muy bajo Riesgo muy bajo
Tiotropio C Riesgo muy bajo Riesgo muy bajo
Beclometasona C Aceptable Riesgo muy bajo
Budesonida** B Aceptable Riesgo muy bajo
Inhalados
Fluticasona C Aceptable Riesgo muy bajo
Fluticasona/salmeterol C No hay datos de la mezcla
No hay datos de la mezcla
Fluticasona/vilanterol C Riesgo muy bajo
vilanterol: aceptable
Mometasona C Aceptable Riesgo muy bajo
Ciclesonida C Aceptable Riesgo muy bajo
Fluticasona + vilanterol*** C Aceptable Riesgo muy bajo
Aceptable y si hay dosis altas, ali-
Prednisona D Riesgo muy bajo
Va oral mentar 4 horas despus de la dosis
Montelukast B Aceptable Riesgo muy bajo
Omalizumab subcutneo B Administracin con cautela Riesgo bajo
Riesgo muy bajo
Aminofilina/teofilina C Aceptable/aceptable
(ambas)
Reconoce como parte de la lactan-
Va
cia materna. Aceptable y si hay do-
parenteral Hidrocortisona C Riesgo muy bajo
sis altas, alimentar 4 horas despus
de la dosis
Aceptable y si hay dosis altas, ali-
Metilprednisolona C Riesgo muy bajo
mentar 4 horas despus de la dosis

*US Food and Drug Administration


**Es el esteroide ms recomendado porque se dispone de ms estudios durante el embarazo.
***Embarazo: informacin limitada. Lactancia: no hay datos de las mezclas de fluticasona-salmeterol ni fluticasona-vilantetol. Vilanterol solo: aceptable.
Omalizumab de peso molecular muy alto 149000Da: no pasa la lactacia materna, aunque recomiendan usar con cautela. Despus de administrar esteroides
orales (prednisona, metilprednisolona e hidrocortisona), se recomienda esperar 4 horas para amamantar al beb
Uso de medicamentos durante el embarazo: http://www.fda.gov/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/DevelopmentResources/Labeling/ucm093307.htm
Uso de medicamentos durante la lactancia: www.e-lactancia.org y https://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm

Agonistas 2

No se ha demostrado una asociacin entre las malformaciones congnitas mayores o


los efectos adversos perinatales y la exposicin a agonistas 2. Los datos de productos
combinados en el embarazo son limitados. Hay pocos estudios acerca de la seguridad de
la combinacin de salmeterol + fluticasona. Los agonistas 2 se usan de manera normal
en el embarazo; aunque los estudios de seguridad de su uso no son concluyentes, no
existe evidencia para no indicarlos.

s78 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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Corticosteroides inhalados

Los CEI se deben prescribir de forma normal durante el embarazo dado que no se ha
demostrado una asociacin entre malformaciones congnitas mayores, efectos adver-
sos perinatales, parto pretrmino, bajo peso al nacer o preeclampsia y la exposicin a
corticosteroides. Los CEI disminuyen el riesgo de ataques agudos de asma durante el
embarazo, as como el riesgo de readmisin posteriores a una crisis asmtica.
La BUD es de uso seguro durante el embarazo. Un estudio que analiz a 2014 recin
nacidos de madres tratadas con BUD inhalada durante el embarazo no mostr mayor in-
cidencia de malformaciones (3.8 %) en comparacin con la poblacin general (3.5 %).61

Corticosteroides orales

No existe evidencia de que los corticosteroides orales sean teratognicos. El conocimien-


to relacionado con su asociacin al paladar hendido es escaso y, los resultados obtenidos
en varios estudios no son definitivos. Ahora bien, aun cuando su relacin fuera real, el
beneficio del uso de corticosteroides para la madre y el feto en el tratamiento de una
enfermedad que amenaza la vida justifica su uso durante el embarazo.
La prednisolona es extensamente metabolizada por las enzimas de la placenta y
solo el 10 % alcanza el feto. Se tiene que administrar un corticosteroide oral cuando la
gravedad del asma en una mujer embarazada as lo requiere, de otra forma se incrementa
el riesgo de crisis asmtica y el riesgo para la madre y el feto. Consecuentemente:

Use corticosteroides inhalados segn el nivel de la gravedad del asma.


Si aun as no se controla, use corticosteroides orales cuando estn indicados en el
embarazo para asma grave.
Los corticosteroides nunca deben ser negados debido al embarazo.
Las mujeres deben ser informadas de beneficios y riesgos de los corticosteroides orales.

La inmunizacin contra la influenza debe ser indicada en todas las mujeres emba-
razadas a partir del tercer trimestre del embarazo para prevenir la infeccin, pero, sobre
todo, sus complicaciones.

8.2. Asma en el adulto mayor

Diagnstico de asma en el adulto mayor

1. El asma en la poblacin adulta mayor es subdiagnosticada e infratratada.


2. El diagnstico de asma en el adulto mayor representa un reto por:
La falta de sospecha del asma en este grupo etario
Las comorbilidades dificultan y retrasan el diagnstico, confundiendo el asma
con otras patologas
Los sntomas de asma en los adultos mayores son asociados al envejecimiento,
entre ellos la disnea
Los dficit cognitivo, visual y auditivo, as como otros cambios asociados
al envejecimiento, dificultan la realizacin de la espirometra
3. Se tendr que individualizar el tratamiento o los dispositivos de inhalacin
y considerar las posibles interacciones farmacolgicas con otras enfermedades
y medicamentos utilizados

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 s79


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8.2.1. Qu tan frecuente se encuentra como condicin junto con el


asma?

La poblacin adulta mayor en Mxico, de acuerdo con el Censo Nacional de Poblacin


2015 del INEGI, representa 9 % de la poblacin, con 10.05 millones de habitantes ma-
yores de 60 aos. 62 Sin embargo, constituye el grupo de edad con mayor crecimiento
en la ltima dcada, con una tasa de 3.8 % anual, que conducir a la duplicacin de la
poblacin de adultos mayores en un periodo de 18 aos.62 La esperanza de vida para
mujeres y hombres se ha incrementado en los 40 aos previos. Ya en 2010 la esperanza
de vida para mujeres y hombres de 65 aos de edad era de 83.3 y 81.5 aos, respectiva-
mente, y se proyecta que se aumentar 1.5 aos ms para el 2050.63 En 2013, los adultos
mayores de 65 aos representaron 13 % de total de egresos hospitalarios en Mxico;
despus de la atencin puerperal constituyen el grupo de edad que utiliza mayormente
los servicios de salud.
En Mxico, de acuerdo con el Anuario Epidemiolgico 2015 de la Direccin General
de Epidemiologa de la Secretara de Salud, el asma y la crisis asmtica grave (de acuerdo
con las claves J45 y J46 estado asmtico de la Clasificacin Internacional de Enfer-
medades 10 [CIE 10]) estn entre las 20 principales causas de morbilidad en la poblacin
mayor de 65 aos de edad, con un total de 14 522 casos registrados durante 2015; la tasa
de incidencia estimada fue de 181.1 casos por 100 000 habitantes para ese grupo de edad.1
Sin embargo, existe la posibilidad de un sobrerregistro de casos, ya que en ese anuario
estadstico no se considera el diagnstico de enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC, J44 CIE 10), que podra estar sobrepuesta con los casos de asma.

8.2.2. Puntos clave para el diagnstico de asma en adultos mayores

En los adultos mayores se tienen diversos retos para el diagnstico del asma. El primero
es sospechar una enfermedad que si bien inicia primordialmente en la niez, tambin lo
hace en este grupo etario. Adems, es una poblacin que presenta mayor mortalidad, lo
que hace imprescindible el diagnstico y tratamiento oportunos. Los adultos mayores
con frecuencia tienen mltiples enfermedades. Los sntomas de asma se pueden confun-
dir con los de otras enfermedades, tales como la insuficiencia cardiaca y la EPOC. Ade-
ms, los pacientes adultos mayores interpretan a la disnea como un problema inherente
a la edad, lo que retrasa su visita al mdico.
El diagnstico de asma en el adulto mayor se realiza de la misma manera que en
los pacientes de otros grupos etarios; sin embargo, los cambios asociados con el enve-
jecimiento y las enfermedades desarrolladas durante esta etapa, como el dficit visual
y auditivo, aunados a algunos problemas bucales, pueden dificultar que la espirometra
cumpla con los criterios de calidad para su interpretacin. Con ello se dificulta la demos-
tracin de obstruccin reversible.
Debido a la disminucin de la sensibilidad de los receptores agonistas a nivel
bronquial64 en los adultos mayores, los expertos de GUIMA 2017 sugerimos que en este
grupo etario se realice la prueba de reversibilidad en la espirometra con la combinacin
salbutamol + bromuro de ipratropio. ()
En caso de duda diagnstica del asma, una estrategia podra ser la administracin
de 40 mg de prednisona por 2 semanas y repetir la espirometra con broncodilatador,
porque los esteroides se han relacionado con mejora en la sensibilidad de los receptores
adrenrgicos.65,66 GUIMA 2017 sugiere dejar esta estrategia en manos del especialista.
En cuanto a las pruebas de reto con metacolina en los adultos mayores, se ha de-
mostrado una mayor cada del FEV1 en comparacin con los jvenes, lo que demuestra
la efectividad de la prueba en este grupo poblacional.

s80 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


Larenas-Linnemann D et al. Gua Mexicana del Asma

8.2.3. Problemas especficos

Para el adulto mayor, el uso adecuado de los inhaladores puede ser un reto, derivado
de la falta de coordinacin o un pobre esfuerzo inspiratorio. Si esto no es tomado en
cuenta al momento de elegir el dispositivo, solo se obtendr un beneficio parcial en el
tratamiento. Por tal motivo, se debe individualizar el dispositivo de acuerdo con las po-
sibilidades y necesidades del paciente.67 En este sentido debe evaluarse de forma puntual
las interacciones medicamentosas (por ejemplo, entre teofilina y otros medicamentos
que se eliminan por va heptica) para evitar efectos adversos de los medicamentos.
Tambin los corticosteroides, sobre todo los sistmicos, empeoran la osteoporosis y su
uso repetitivo, promueven el desarrollo de cataratas. En el paciente con diabetes mellitus
puede favorecer el descontrol de la glucemia. Finalmente, los anticolinrgicos pueden
desencadenar una crisis de glaucoma si tienen contacto con el ojo. Por ello, es indispen-
sable la evaluacin interdisciplinaria previa a la prescripcin farmacolgica, con el fin
de identificar posibles interacciones frmaco-frmaco y frmaco-enfermedad, para evitar
la prescripcin de medicamentos potencialmente inapropiados.

8.3. Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina

Enfermedad respiratoria exacerbada por la aspirina y los AINE

1. Se observa en 7 % de los pacientes con asma y en 15 % de los pacientes con


asma grave
2. Ttrada clnica:
Rinosinusitis crnica eosinoflica
Poliposis nasosinusal
Asma bronquial moderada-grave (necesita manejo Paso 4 o 5)
Intolerancia a la aspirina y AINE: evitar todos los AINE (cuadro 8.1)
3. Frecuentemente se requiere el uso de esteroides sistmicos para control de
las crisis
4. Algunos sujetos tienen alergia al succinato de varios corticosteroides y solo
mejoran con dexametasona
5. La desensibilizacin (realizada en hospitales de tercer nivel) podra mejorar la
condicin general del paciente

AINE, antiinflamatorio no esteroideo

La enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina y analgsicos antiinflamatorios


no esteroideos (EREA), previamente llamada sndrome de Samter o enfermedad de Wi-
dal, se caracteriza por una ttrada clnica conformada por la presencia de rinosinusitis
crnica eosinoflica, poliposis nasosinusal, asma bronquial e intolerancia a la aspirina y
a los AINE).68

8.3.1. Qu tan frecuente se encuentra la EREA como comorbilidad con asma?

Un metaanlisis reciente refiere que la prevalencia de EREA es de 7 % en pacientes con


asma, 15 % en asma severa, 10 % en poliposis nasosinusal y 9 % en rinosinusitis crnica

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 s81


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no especificada.69 Por eso, la EREA parece una entidad altamente subdiagnosticada que
afecta cierta parte de la poblacin con asma.70 Es 2 a 3 veces ms frecuente en mujeres
que en hombres.71,72 Por ende, la presencia de asma de difcil control asociada con poli-
posis nasal es altamente sugestiva de EREA, ms an en un paciente del sexo femenino.

8.3.2. Puntos clnicos para el diagnstico73 y prueba de reto

Edad de presentacin entre 30 y 40 aos; ms frecuente en mujeres.


Una de las primeras manifestaciones de la poliposis rinosinusal es la hiposmia. La
poliposis es agresiva y recurrente.
Secundaria a la ingesta de cualquier AINE se presenta una reaccin dentro de un pe-
riodo que va de minutos a 3 horas: crisis asmtica moderada a grave, rinorrea hialina
intensa con obstruccin nasal. Muy pocos pacientes presentan crisis asmtica leve.
El asma es moderada o grave y necesita tratamiento de mantenimiento en Paso 4 o
5 para mantener el control.
Necesidad de esteroides sistmicos para las exacerbaciones de asma.
Es una enfermedad progresiva, aun en ausencia de nueva exposicin a AINE.
Eosinofilia > 0.5 109 clulas/L.

En los pacientes con EREA, la ingesta de aspirina o de algn AINE inhibidor fuerte
de COX-1 inducir, de minutos o hasta 3 horas despus, una reduccin sbita de los
niveles de PGE2 y una importante liberacin de leucotrienos con efecto broncoconstric-
tor y proinflamatorio, lo que desencadena una crisis asmtica, generalmente grave y en
ocasiones fatal.70
La confirmacin del diagnstico es a travs de una prueba de reto. Las pruebas de
reto con aspirina va oral tienen cierto riesgo, por ello se prefiere primero una prueba de
reto nasal o bronquial con acetilsalicilato de lisina (L-ASL). Despus de una prueba de
reto local negativa, se proceder a una prueba oral con aspirina.

8.3.3. Problemas especficos

Varios estudios han mostrado que el asma que se presenta en pacientes con EREA suele
ser mucho ms agresiva y de difcil control que el asma que presentan pacientes toleran-
tes a AINE y aspirina.74 Es frecuente que los pacientes con EREA deban ser tratados con
glucocorticoides sistmicos y dosis altas de glucocorticoides inhalados y broncodilata-
dores (tratamiento Pasos 4 y 5).

8.3.4. Cambios en el tratamiento del asma en pacientes con EREA

El paciente con EREA tiene que evitar totalmente el uso de los AINE, inhibidores po-
tentes de Cox-1 y Cox-2. Los inhibidores dbiles o inhibidores selectivos de Cox-2 se
pueden usar como analgsico antipirtico (Cuadro 8.2).
El manejo farmacolgico que se utiliza para el control del asma en pacientes con
EREA es prcticamente el mismo que se coment en el captulo 5. Pero existen algunas
precauciones y consideraciones especiales. Como el incremento de los leucotrienos des-
empea un papel primordial en la fisiopatologa, los antileucotrienos resultan de gran
utilidad en estos pacientes pues mejoran la funcin pulmonar y disminuyen el uso de
broncodilatadores. El 50 % de estos pacientes requiere el uso de corticosteroides orales
a dosis de 7.5 a 10 mg diarios para su control.75,76
Si el paciente con EREA presenta crisis asmtica y no revierte con el tratamiento
adecuado, se debe pensar en alergia al succinato de hidrocortisona.77 La alergia no se

s82 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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Cuadro 8.2. Uso de analgsicos-antipirticos en pacientes con enfermedad respiratoria


exacerbada por aspirina
cido acetilsaliclico, diclofenaco,
Inhibidores potentes de Cox-1 y Cox-2
ibuprofeno, metamizol

Inhibidores dbiles de Cox-1 y Cox-2 Paracetamol, salsalato, nimesulide

Inhibidores de Cox-2
Parcialmente selectivos
Meloxicam
(inhibicin Cox-1 an dosis-depen-
diente)
Celecoxib, etoricoxib, paracoxib
Altamente selectivos
Reproducido de GEMA 2015

debe a la parte nuclear del corticosteroide, si no al succinato.78 Debido a que existe el


potencial de reacciones cruzadas entre la hidrocortisona, la metilprednisolona y la pred-
nisona, el glucocorticoide que se recomienda como primera eleccin en el tratamiento
de exacerbaciones y crisis asmticas en pacientes con sospecha o confirmacin de into-
lerancia a aspirina y AINE es el fosfato de dexametasona.79,80
Por otro lado, se ha considerado que los efectos del consumo de alimentos con alto
contenido en cido saliclico pueden ser similares a los de los frmacos inhibidores de
COX-1,81 lo que permite suponer que una dieta rica en salicilatos es capaz de causar
mayor inflamacin y mayor descontrol del asma en pacientes con intolerancia a aspirina
y AINE. Un estudio clnico reciente con 30 pacientes con EREA mostr que una dieta
baja en salicilatos durante un periodo de 6 semanas permiti mayor control del asma,
con mejora en los puntos del cuestionario sobre control del asma (ACQ-7), adems de
una mejora en los nivel de los sntomas nasosinusales relacionados con la poliposis
nasal.82 Aunque la evidencia es escasa, reducir el consumo de salicilatos puede conside-
rarse una buena opcin teraputica en la dieta para favorecer un mejor control del asma
en los pacientes con EREA.
Varios estudios han demostrado que la desensibilizacin a la aspirina puede ser
til en el tratamiento de los pacientes con EREA, pues permite mayor control del asma
y mejora de la sintomatologa nasosinusal.70,82,83 La desensibilizacin con aspirina est
indicada en los pacientes que tienen falla con el tratamiento habitual, uso de esteroides
orales, poliposis recurrente o que tienen alguna enfermedad de base, la cual requiera un
antiinflamatorio no esteroideo.84 La desensibilizacin a la aspirina mejora la poliposis
nasosinusal, disminuye el nmero de episodios de infecciones, mejora los flujos pulmo-
nares, disminuye el uso de esteroides orales y la necesidad de ciruga.
Por ltimo, un estudio de investigadores en Mxico demostr que 60 % de estos
pacientes son atpicos y presentan asma grave. En ellos, el uso de omalizumab ha sido
exitoso, tanto para la mejora de los sntomas del asma como de los plipos.85,86 An no
se conoce su mecanismo de accin, por lo cual se deber realizar mayor cantidad de es-
tudios. Se encuentran en ensayos clnicos para esta patologa otros productos biolgicos
(mepolizumab, prasugrel, ifetroban, ARRY-502, AZD1981, QAW039, OCOOOO459).

8.4. Asma relacionada con el trabajo

El asma relacionada con el trabajo (ART) es aquella en la que los sntomas o pruebas de
funcin pulmonar o de inflamacin bronquial se relacionan con la exposicin laboral. El
ART incluye el asma ocupacional y el asma exacerbada por el trabajo.

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 s83


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8.4.1. Asma ocupacional

Asma ocupacional: clasificacin y diagnstico

1. Clasifican como tal:


La inmunolgica por sensibilizacin a agentes sensibilizantes
La originada por exposicin a irritantes
2. Factores de riesgo: alto nivel de exposicin, atopia, tabaquismo
3. Diagnstico:
Pregunta clave: Mejora usted si se ausenta por unos das del trabajo?
Tomar flujometras seriadas dentro y fuera del mbito laboral
Pruebas para IgE especfica si se sospecha de un agente sensibilizante.
Pruebas de reto bronquial con alrgeno solo realizadas en centros
especializados

El asma ocupacional resulta de la exposicin laboral a agentes sensibilizantes (alr-


genos) que se encuentran en el lugar de trabajo y frecuentemente no se diagnostica. Segn
la gua britnica se ha reportado que el asma ocupacional podra explicar entre 9 a 15 %
del asma que se inicia en la edad adulta. Con ello es la enfermedad pulmonar industrial
ms frecuente.

Clasificacin

Asma ocupacional inmunolgica: es inducida por la sensibilizacin a agentes espe-


cficos en el medio de trabajo mediante un mecanismo asociado con una respuesta
inmunolgica especfica. Los agentes causales pueden ser de alto peso molecular
(APM) o de bajo peso molecular (BPM). Los agentes de APM, protenas o gluco-
pptidos de > 10 kDa, son los ms frecuentes; inducen la produccin de IgE espec-
fica, resultando en una respuesta alrgica tpica. Los agentes de BPM son productos
qumicos cuyo mecanismo por el que producen asma no es claro; se sugiere que
podran funcionar como haptenos, que causan sensibilizacin despus de unirse a
protenas propias .
Asma ocupacional no inmunolgica: es causada por irritantes en ausencia de sensi-
bilizacin. El sndrome de disfuncin reactiva de la va area (RADS) es la forma
ms representativa. El asma inducida por irritantes incluye casos de asma que se
presentan despus de una o ms exposiciones a altos niveles de irritantes.

Factores de riesgo

El nivel de exposicin es un factor de riesgo, a mayor nivel, ms riesgo de desarrollo de


asma; incluye agentes de APM, de BPM e irritantes. Los agentes ms frecuentemente
involucrados son isocianatos (plsticos esponjosos), harina y polvo de granos, resinas
y agentes qumicos para limpieza, ltex, animales, aldehdos y polvo de madera.
La atopia es un factor de riesgo en pacientes expuestos a agentes de APM.
El tabaco es un factor de riesgo en el asma inducida por agentes de alto y bajo peso
molecular.

s84 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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Cuadro clnico

Despus de haber sido sensibilizado a un agente, el nivel de exposicin necesario para


inducir sntomas puede ser muy bajo, causando exacerbaciones frecuentes; cuando la
exposicin es continua, se presentan sntomas persistentes y limitacin irreversible al
flujo de aire. En muchas ocasiones el cuadro de asma es precedido de rinitis ocupacional.
Los sntomas de asma e hiperreactividad bronquial persisten en 70 % de los pacien-
tes despus de evitar la exposicin.

Diagnstico

En GUIMA 2017 se recomienda sospechar asma ocupacional en todo paciente adulto que
presenta con un cuadro inicial de asma o con una recurrencia de asma despus de asma en
la infancia. Se realizar un interrogatorio dirigido la exposicin a agentes en el trabajo.
Es necesario confirmar el diagnstico de asma y se debe demostrar su relacin con
Sugerimos pregunta
el ambiente laboral. La pregunta con mayor sensibilidad y especificidad es mejoran
Evidencia: 4
sus sntomas en das libres y/o vacaciones, cuando no va al trabajo? Esta pregunta tiene
Recomendacin: D
mayor sensibilidad que preguntar si los sntomas empeoran durante el trabajo.
El asma ocupacional puede estar presente incluso con pruebas de funcin pulmonar Sugerimos flujometra
normales. Las mediciones seriadas de PEF mediante el uso de la flujometra es la prueba seriada
disponible ms confiable para el estudio inicial de los pacientes. La sensibilidad de estas Evidencia: 2-
mediciones es de 81-87 % y la especificidad del 74-89 %. Recomendacin: D

Asma ocupacional: mediciones seriadas del flujo espiratorio mximo (PEF)

Generalmente en el lapso de tres semanas:


4 mediciones del PEF a lo largo de un da laboral
3 das consecutivos en el periodo laboral
3 series de tres das de mediciones
3 periodos fuera del trabajo (por ejemplo, fin de semana)

Las pruebas cutneas o niveles en sangre de inmunoglobulina E (IgE) especfica Sugerimos IgE, solo para
tienen uso limitado debido a su disponibilidad, adems de que una prueba positiva diag- alto peso molecular
nostica sensibilidad, que puede ocurrir con o sin enfermedad. Estas pruebas tienen solo Evidencia: 4
utilidad cuando se trata de agentes de alto peso molecular. Recomendacin: D
Las pruebas de provocacin bronquial se consideran el estndar de oro para el
diagnstico, pero generalmente se har el diagnstico sin realizarlas. El paciente inha-
la el agente sospechoso a dosis crecientes con monitorizacin seriada del FEV1. Estas
pruebas se realizan en centros especializados.
Existen otras pruebas que proporcionan informacin adicional a la prueba de reto
especfica, como el esputo inducido, en el que la mayora tiene un patrn eosinoflico
(> 3 %), y la FeNO, la cual puede estar elevada debido a que la mayora tendr un patrn
inflamatorio eosinoflico y se puede realizar en caso de no contar con esputo inducido.

Tratamiento
Recomendamos: S
Evidencia: 1-
Dentro del tratamiento, una vez que se identific al agente causal, se debe retirar a los
Recomendacin: D
pacientes a la brevedad y por completo de la fuente de exposicin. Los pacientes con

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 s85


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asma por irritantes pueden seguir en el trabajo, pero se deben mover a zonas de menor
exposicin, adems deben implementarse medidas de higiene industrial para disminuir
la exposicin. No hay ajustes en el tratamiento medicamentoso.
Los pacientes con sospecha o diagnstico confirmado de asma ocupacional deben ser
referidos al especialista, debido a las implicaciones legales y econmicas del diagnstico.

8.4.2. Asma exacerbada por el trabajo

Es el asma preexistente o concomitante que empeora debido a las condiciones laborales.


La exposicin puede ser a irritantes qumicos, humo de cigarro (tabaquismo pasivo),
polvo, alrgenos, cambios de temperatura (fro o calor), ejercicio y estrs. Tiene una
prevalencia de 21.5 %, generalmente los pacientes tienen un mayor nmero de das con
sntomas y uso de recursos de salud que aquellos con asma ocupacional. El diagnstico
se realiza cuando se asocia la presencia de exacerbaciones de asma con el trabajo. El
tratamiento deber ser el ajuste de los medicamentos de acuerdo con el control del asma
y/o disminuir la exposicin en el trabajo.

8.5. Asma inducida por ejercicio fsico

Asma inducida por ejercicio fsico: puntos clave

1. Cuadro clnico
Tos, disnea o sibilancias, durante o despus del ejercicio
Periodo refractario de 2-3 horas
2. Diagnstico
Cada del FEV1 > 10 % del valor basal a los 30 minutos despus del ejercicio
3. Tratamiento
Buen calentamiento previo y enfriamiento posterior al ejercicio
Salbutamol o antileucotrienos antes del ejercicio fsico
Con otros datos de descontrol: ajustar manejo de mantenimiento del asma

El asma inducida por ejercicio es la obstruccin transitoria al flujo areo que se presenta
al finalizar ejercicio fsico enrgico.
El ejercicio es uno de los factores desencadenantes en pacientes con asma, causan-
do broncoconstriccin. La obstruccin es causada debido a que existe aumento en la
osmolaridad de la superficie de la va area generada por el enfriamiento y la deshidrata-
cin producida por la hiperventilacin durante la actividad fsica. Adems, se desenca-
dena la respuesta alrgica debido a la liberacin de mediadores como prostaglandinas e
histamina. Tambin pueden contribuir la contaminacin ambiental y el estrs oxidativo
que se produce.

Cuadro clnico

La presencia de tos, disnea o sibilancias ocurren durante o despus del ejercicio, con un
periodo refractario de 2 a 3 horas despus de su aparicin. Los sntomas que se presen-
tan durante el ejercicio se pueden relacionar tambin con obesidad y falta de condicin
fsica, a comorbilidades u otras alteraciones como la disfuncin de cuerdas vocales.

s86 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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Diagnstico

El diagnstico de asma en atletas debe ser confirmado por pruebas de funcin pulmonar,
frecuentemente con pruebas de reto bronquial. La cada del FEV1 mayor de 10 % del valor
basal determinado 30 minutos despus del ejercicio se considera positiva. Se debe realizar
diagnstico diferencial con rinitis, disfuncin de cuerdas vocales, enfermedades cardiacas,
sobreentrenamiento, obesidad, otras enfermedades pulmonares que cursan con disnea por
ejercicio como EPOC, fibrosis pulmonar o enfermedades pulmonares restrictivas.

Tratamiento

El entrenamiento, el calentamiento previo y el paulatino enfriamiento posterior al ejercicio


disminuyen la incidencia y gravedad de la broncoconstriccin inducida por el ejercicio.
Cuando el paciente presenta sntomas solo durante o despus del ejercicio y no existen
Recomendamos SABA
otros factores de riesgo para exacerbaciones, se puede emplear SABA inhalado 10 minutos
Evidencia: 1++
antes del ejercicio y para aliviar los sntomas que se presentan despus de l. Si se emplean
Recomendacin: A
regularmente pueden causar taquifilaxia y de esta manera prdida de la efectividad.
Los antagonistas de los receptores de leucotrienos (LTRA) son una alternativa como
tratamiento previo al ejercicio. En nios 5 aos existe evidencia limitada que muestra
que los LTRA pudieran reducir el asma por ejercicio. Recomendamos de base:
La hiperreactividad inducida por el ejercicio frecuentemente se debe a la falta de con- CEI/CEI-FORM
trol del asma, por lo que subir un paso en el tratamiento por lo general es til para evitarla. Evidencia: 1++
En los pacientes que presentan hiperreactividad inducida por el ejercicio a pesar de Recomendacin: A
tener asma controlada es til el uso de SABA o LTRA antes de la actividad fsica o como
alivio de los sntomas que se presentan despus del ejercicio.

9. Comorbilidades y factores clnicos asociados


al asma
Varias comorbilidades pueden estar presentes en los pacientes con asma, en particular en
aquellos con enfermedad grave o de difcil control. Algunas se han asociado con menor
apego al tratamiento del asma y, como consecuencia, pueden interferir con su grado de
control. La dimensin del efecto teraputico en el asma al tratar sus comorbilidades sigue
siendo un aspecto que no se ha evaluado completamente.

9.1. Obesidad

Asma y obesidad: puntos clave

En todo paciente con sospecha de asma se debe realizar antropometra bsica,


incluyendo ndice de masa corporal, e interpretarla segn edad y sexo
El asma suele ser sobrediagnosticada en pacientes con obesidad
La respuesta a corticoesteroides inhalados suele ser menor. El control del asma
puede ser ms difcil
En adultos, la prdida de peso (con dietas restrictivas hipocalricas y eventual-
mente ciruga baritrica) y el ejercicio mejoran la funcin pulmonar, el control del
asma y la calidad de vida
En nios podr ser preferible una dieta normocalrica y ejercicio fsico

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 s87


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Frecuencia

El asma prevalece ms en pacientes obesos que en no obesos: 1.1 a 3 veces ms en adultos


y 1.5 a 2.4 veces ms en nios.87,88 Sin embargo, se ha estimado que el asma pudiera estar
sobrediagnosticada en pacientes con obesidad debido a algunos factores confusores, por
ejemplo, el exceso de grasa abdominal puede provocar restriccin de los volmenes pul-
monares, que causan disnea. Adems, en el paciente obeso se observa con frecuencia falta
de acondicionamiento fsico y, por ende, un grado variable de intolerancia al ejercicio.

Diagnstico Obesidad: adultos


IMC > 30 kg/cm2; nios
En el paciente con sospecha de asma es recomendable documentar la antropometra IMC arriba del percentil 95
bsica, incluido el ndice de masa corporal, con una adecuada interpretacin de acuerdo con el indicador
. de referencia para edad y
Problemas especficos sexo, o > 2 desviaciones
estndares de Z de IMC
El asma generalmente es ms difcil de controlar en los pacientes con obesidad, probable-
mente por factores que incrementan la inflamacin de la va area: factores mecnicos,
produccin de citocinas proinflamatorias por el tejido adiposo, activacin de ciertos genes
u otros factores an no definidos. La obesidad puede asociarse con otras comorbilidades
con impacto en el asma, como la apnea obstructiva del sueo y el reflujo gastroesofgico.

Efecto en el tratamiento del asma

La respuesta clnica al tratamiento del asma con CEI suele ser menor en los pacientes con
obesidad (recomendacin B). El manejo multidisciplinario de la obesidad es importante y
la reduccin de peso en adultos mediante regmenes dietticos restrictivos e hipocalricos
se ha asociado con mejora en la funcin pulmonar, los sntomas y el estado de salud (re-
comendacin B). Los resultados ms espectaculares se observaron despus de una ciruga
baritrica, pero incluso una reduccin discreta de peso (5-10 %) podra ayudar a mejorar el
control del asma y la calidad de vida. Aumentar la actividad fsica parece ser insuficiente
como nica medida de control de la obesidad en pacientes con asma (recomendacin B).
En nios y adolescentes, emplear dietas con alta restriccin calrica no est recomen-
dado por el riesgo de alterar el proceso de crecimiento. Un ensayo clnico con adolescentes
mexicanos mostr que una dieta normocalrica para la edad y estatura se asoci con me-
jora significativa en la calidad de vida relacionada con asma y algunas variantes clnicas
sin alterar el crecimiento, por lo que en estos pacientes dicha opcin podra ser preferida.89

9.2. Trastorno de ansiedad y depresin

Asma y trastornos de ansiedad/depresin: puntos clave

Los trastornos depresivos o de ansiedad son frecuentes en pacientes con asma


o pueden confundirse con esta
Aunque son diagnsticos de exclusin, el mdico deber considerarlos, en par-
ticular en quienes no respondan al manejo convencional
No hay evidencia contundente para establecer el efecto del tratamiento farma-
colgico y no farmacolgico de estos trastornos en el asma.
El manejo ser de sostn, con apoyo del psiquiatra o paidopsiquiatra

s88 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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Frecuencia

En 120 pacientes adultos en Mxico, hasta 30 % de aquellos con asma manifestaron


signos de trastorno de ansiedad y hasta 8 % de depresin.90 Esta prevalencia es mayor
que en la poblacin general y se correlaciona positivamente con la gravedad del asma.

Diagnstico

Es preciso comprender las percepciones y experiencias del paciente para detectar adecua-
damente estos trastornos. Aunque hay cuestionarios para identificar sntomas de ansiedad y
depresin, la mayora no han sido validados en pacientes con asma. Cuando sea apropiado,
los pacientes deben referirse para evaluacin por el psiclogo, psiquiatra o paidopsiquiatra.

Problemas especficos

Los trastornos depresivos y de ansiedad se han asociado con mal control del asma, mal ape-
go al tratamiento y deterioro de la calidad de vida relacionado con el asma. (BTS) Algunas
entidades clnicas asociadas con ansiedad pueden confundirse con asma o traslaparse con
sus sntomas, como respiracin disfuncional (sndrome de hiperventilacin y disnea por
suspiro), disfuncin de cuerdas vocales y tos somtica (psicgena).91 Estas condiciones
pueden presentarse sbitamente y asusta al paciente (sobre todo a los nios). Esto puede
provocar sobreuso de broncodilatadores, lo cual a su vez puede empeorar los sntomas y la Otras causas de tos
ansiedad. Estas situaciones debern considerarse diagnsticos de exclusin, especialmente muy comunes son el
en pacientes que no responden al tratamiento de otras causas de tos ms comunes. reflujo gastroesofgico
yel sndrome de goteo
Efecto en el tratamiento del asma posnasal, entre otros

Los estudios para evaluar el efecto del tratamiento farmacolgico de los trastornos de ansie-
dad y/o depresin en pacientes con asma han mostrado resultados inconsistentes. Aunque
se ha atribuido cierto potencial teraputico a algunas estrategias no farmacolgicas, una
revisin de Cochrane de 15 ensayos clnicos controlados, de intervenciones psicolgicas
en adultos con asma (terapia cognitivo-conductual, psicoeducacin, relajacin y bioretroa-
limentacin) concluy que la evidencia es insuficiente para trastorno de ansiedad, y ningn
efecto teraputico significativo en depresin. Por ello, el manejo ser nicamente de sostn.

9.3. Alergia a alimentos

Asma y alergia a alimentos: puntos clave

La alergia a alimentos se presenta en aproximadamente 35 % de los pacientes


con asma.
< 2 % de las reacciones alrgicas a alimentos pueden ocasionar sntomas respi-
ratorios o asma
Ante sospecha de alergia a alimentos se deber interconsultar al alerglogo
Los pacientes de ms alto riesgo para reacciones graves son los alrgicos a
oleaginosas o con antecedente de anafilaxia
El tratamiento consiste en evitar el alimento involucrado.
Si no hay alergia alimentaria, no se justifica la restriccin de alimentos en la dieta
para prevenir o mejorar el asma

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 s89


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Frecuencia

En pacientes con alergia a alimentos es frecuente la coexistencia de asma. Un estudio


epidemiolgico de varias regiones de Mxico mostr que el asma podra coexistir hasta en
35 % de los sujetos con alergia alimentaria.92 Sin embargo, solo en raras ocasiones (< 2 %)
las reacciones alrgicas a alimentos sern disparadores de sntomas respiratorios o asma.

Diagnstico

Los pacientes con sospecha de alergia a alimentos deben ser derivados al alerglogo para
pruebas diagnsticas complementarias, que puede incluir pruebas cutneas por puncin
(prick-test), estudios de laboratorio en suero o retos con alimentos, entre otros.

Problemas especficos

En pacientes con reacciones alrgicas graves (anafilaxia) inducidas por alimentos, el asma
coexistente es un factor de riesgo para sufrir reacciones ms intensas o, incluso, fatales.93
Un anlisis de 63 muertes relacionadas con anafilaxia en Estados Unidos (sobre todo por
cacahuate y nueces), mostr que casi todos los pacientes tambin presentaban asma.94 En
Reino Unido, de 48 muertes por anafilaxia asociada con alimentos se encontr que ms
de la mitad tena tratamiento para el asma, la cual en la mayora estaba mal controlada.95
En pacientes con asma existe evidencia limitada que sugiere que el consumo excesivo de
sulfitos (conservadores de alimentos procesados) podra intensificar los sntomas de asma.96

Efecto en el tratamiento del asma

Al confirmarse la alergia a alimentos, el paciente deber ser instruido en evitar los ali-
mentos implicados y establecerse un plan teraputico de anafilaxia y revisiones mdicas Ejemplos de alimentos
peridicas, en las cuales se debe hacer una bsqueda intencionada de signos y sntomas o aditivos histamino-
de asma. En pacientes sin alergia alimentaria, no hay evidencia para afirmar que una dieta liberadores son la fresa,
de evitacin de alimentos potencialmente alergnicos (huevo, oleaginosas, lcteos, entre el chocolate, el chile
otros) o alimentos o aditivos con caractersticas histaminoliberadoras tenga efecto pre- (capsaicina), el jitomate
ventivo para asma, disminuya sus sntomas o mejore su grado de control.97 En ausencia (flavonoides), el vino tinto
de sntomas de alergia alimentaria, tampoco se recomienda la restriccin preventiva de (resveratrol), los coloran-
alimentos para asma durante el embarazo o en madres que lactan. tes (tartrazina)

9.4. Rinitis, rinosinusitis y poliposis nasosinusal

Asma y rinitis, rinosinusitis y poliposis nasosinusal: puntos clave

El asma coexiste en aproximadamente 10-40 % de los pacientes con rinitis alr-


gica y hasta en 50 % de los pacientes con poliposis nasosinusal. Las personas
con rinosinusitis crnica tienen riesgo 3.5 veces mayor de padecer asma
Estas enfermedades pueden ocasionar exacerbaciones de sntomas de asma,
actuar como factores confusores para el diagnstico de asma o asociarse con
fenotipos de asma grave o de difcil control
El tratamiento con corticosteroide intranasal, comn para rinitis alrgica y poli-
posis nasosinusal y en algunos casos de rinosinusitis, podra ayudar a disminuir
las exacerbaciones del asma, pero la evidencia es dbil

s90 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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Frecuencia

La mayora de los pacientes con asma tienen rinitis coexistentemente y la prevalencia


de asma en pacientes con rinitis alrgica vara de 10 a 40 %.98,99,100,101 Un estudio con 529
pacientes con rinitis alrgica diagnosticados por alerglogos en 26 centros mexicanos
mostr que 36.2 % padeca asma, con variaciones entre 20 y 25 % en zonas secas del
norte de Mxico hasta 50 % en la zona tropical de Tabasco.102 En pacientes con rinosi-
nusitis crnica se ha estimado un riesgo 3.5 veces mayor de padecer asma, y cerca de la
mitad de los pacientes con poliposis nasosinusal tienen asma.

Diagnstico

La rinitis es un proceso inflamatorio de la mucosa nasal caracterizado por rinorrea (an-


terior o posterior), estornudos, taponamiento o congestin nasal y prurito nasal. Si se
confirma la sensibilizacin alrgica por pruebas cutneas (prick-test), pruebas in vitro
para determinar IgE especfica o pruebas de provocacin nasal especfica y una relacin
exposicin-sntomas, se denomina rinitis alrgica. La rinitis alrgica suele acompaarse
de sntomas oculares (conjuntivitis).
La rinosinusitis involucra inflamacin de la mucosa nasal y senos paranasales que
ocasiona obstruccin-congestin nasal o rinorrea anterior-posterior y, ocasionalmente,
fiebre, dolor facial o hiposmia-anosmia. Algunas pruebas de funcin nasal son la valo-
racin objetiva de la obstruccin (rinometra acstica, rinomanometra anterior activa,
medicin del flujo inspiratorio mximo nasal), la valoracin de la inflamacin nasal
(citologa nasal, biopsia) y la olfatometra. La rinosinusitis crnica (> 3 meses) puede
asociarse con poliposis nasosinusal, por lo general bilateral. El diagnstico de la polipo-
sis nasosinusal debe realizarse por la visualizacin de los plipos bilaterales que ocupa
las fosas nasales, idealmente mediante endoscopia nasal.

Problemas especficos

Se ha demostrado que la rinitis alrgica es un factor de riesgo para asma y que su co-
existencia agrava los sntomas del asma, dificulta su control y aumenta el consumo de
recursos de salud. Debido a la alta coexistencia entre estas dos enfermedades, en la
anamnesis del paciente con sospecha de asma se debe indagar tambin la ocurrencia de
sntomas nasales y oculares.
El resultado de algunas pruebas diagnsticas para asma, como la FeNO, se puede
modificar por la rinitis alrgica. Otras pruebas diagnsticas para asma, como los retos
de provocacin bronquial con metacolina, tambin pueden ver afectada su especifici-
dad por la rinitis alrgica. En ocasiones, la rinorrea posterior asociada con rinosinusitis
induce una reaccin neuronal que provoca broncoespasmo, alteracin en funcin ciliar,
acmulo de moco, tos paroxstica y disnea (sndrome sinobronquial), lo cual se puede
confundir con asma.
La poliposis nasosinusal se relaciona con peor control y mayor gravedad del asma. Un
fenotipo se ha asociado con poliposis nasosinusal, asma grave o de difcil control e intole-
rancia a antiinflamatorios no esteroideos, conocido como EREA (apartado 8.3).

Efecto en el tratamiento del asma

Las guas clnicas basadas en evidencia (como ARIA Mxico 2014103) recomiendan los
corticosteroides intranasales (CEIN) como tratamiento mdico de primera lnea, tanto
para rinitis alrgica como rinosinusitis crnica y poliposis nasosinusal. El tratamiento

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 s91


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de rinitis alrgica con CEIN se ha asociado con menor necesidad de hospitalizacin por
asma y visitas a salas de urgencia, aunque no se ha podido demostrar con ensayos clnicos
controlados capaces de mejorar el control del asma.
A la fecha, no se ha evaluado con suficiente calidad metodolgica el efecto del
manejo y tratamiento de la rinosinusitis crnica en el control del asma. La ciruga en-
doscpica de los senos paranasales puede mejorar algunos parmetros clnicos del asma,
aunque no la funcin pulmonar. En pacientes con rinitis alrgica, rinosinusitis o po-
liposis nasosinusal y asma coexistente se podra considerar aadir al tratamiento con
CEIN un manejo sistmico para mejorar la patologa nasal y la bronquial, como los
antileucotrienos (especialmente tiles en EREA) o la inmunoterapia con alrgenos (en
caso de alergia).

9.5. Enfermedad por reflujo gastroesofgico

Asma y enfermedad por reflujo gastroesofgico: puntos clave

Aunque algunos sntomas del reflujo gastroesofgico son frecuentes en los


pacientes con asma; la asociacin de estas dos enfermedades es incierta,
ya que el reflujo gastroesofgico puede provocar sntomas respiratorios que
pueden confundirse o traslaparse con los del asma
No hay evidencia suficiente para afirmar que el tratamiento para reflujo gas-
troesofgico mejora los sntomas del asma o la funcin pulmonar, ni para apo-
yar el uso rutinario de inhibidores de la bomba de protones u otras modalidades
teraputicas antirreflujo como parte del tratamiento del asma

Frecuencia

El reflujo gastroesofgico (ERGE) es frecuente en pacientes con asma. En Mxico,


un estudio con 75 pacientes peditricos report una frecuencia de sntomas de ERGE
en pacientes con asma de 36 % versus 12 % en nios sin asma.104 La asociacin, sin
embargo, es incierta, y no se ha establecido claramente el valor diagnstico de buscar
intencionalmente RGE en pacientes con asma no controlada. (A).

Diagnstico

En los pacientes con asma y sospecha de ERGE se puede hacer una prueba teraputica
con inhibidores de la bomba de protones (IBP). Si los sntomas no mejoran, podra indi-
carse monitoreo de pH de 24 horas o endoscopia. El abordaje diagnstico de ERGE en
pacientes con asma debe ser multidisciplinario.

Problemas especficos

Algunos sntomas de ERGE (ardor torcico o epigstrico, regurgitaciones/pirosis, tos


seca) son ms frecuentes en los pacientes con asma que en la poblacin general, sobre
todo si se presentan por la noche o despus de comer, pero esto puede deberse a que la
tos y otros sntomas inducidos por el efecto irritante de las regurgitaciones, las microas-
piraciones del contenido gstrico hacia el tracto bronquial o el arco reflejo por estimula-

s92 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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cin colinrgica se atribuyan a asma, sin serlo realmente. Ciertos medicamentos para el
tratamiento del asma, como los agonistas 2 y la teofilina, pueden causar relajacin del
esfnter esofgico inferior y provocar o empeorar los sntomas de ERGE.

Efecto en el tratamiento del asma

La evidencia del impacto del tratamiento de ERGE en asma es insuficiente. Una revisin
de Cochrane de 12 ensayos clnicos controlados, realizados en pacientes con asma y
tratados por ERGE con IBP, mostr reduccin en la frecuencia de tos seca, hallazgo que,
sin embargo, pareci ser independiente al control del asma. En una revisin sistemtica
de 11 estudios, en los que se incluyeron 2524 pacientes que recibieron IBP diariamente
al menos cuatro semanas, se encontr una mejora estadsticamente significativa del
flujo espiratorio mximo matutino en comparacin con los controles, no as beneficios
significativos en los sntomas de asma, calidad de vida, flujometra vespertina ni FEV1.
El mayor efecto del tratamiento del ERGE en asma (con IBP y otras modalidades tera-
puticas como procinticos y funduplicatura) parece estar limitado a algunos pacientes
con reflujo sintomtico moderado o grave relacionados con sntomas respiratorios de
predominio nocturno.

10. Sndrome de sobreposicin asma-EPOC

Asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica: puntos clave

1. Prevalencia: segn el estudio PLATINO, en Mxico la prevalencia de EPOC


es de 3 % en los pacientes con asma
2. Diagnstico: se establece de la siguiente forma:
A partir de las caractersticas clnicas de asma y de EPOC
Con 2 espirometras seriadas con obstruccin persistente: FEV1/FVC < 70 %
3. Importancia: el asma generalmente es ms grave cuando coexiste con EPOC,
con mayor frecuencia de crisis
4. Datos especficos de tratamiento:
La triple terapia puede favorecer la evolucin (CEI + LABA + LAMA)
No se recomienda el uso de biolgicos (omalizumab, etctera)
para el control del asma porque no ha sido estudiado en pacientes
fumadores

Frecuencia

El sndrome de sobreposicin asma-EPOC ha sido descrito como una entidad compleja,


definida por la coexistencia de caractersticas clnicas tanto de asma como de EPOC en
pacientes con enfermedad obstructiva de la va area.
El estudio PLATINO investig la prevalencia de EPOC y asma en Latinoamrica;
Mxico tambin particip. Se realiz un cuestionario y una espirometra pre y pos-
terior al broncodilatador en ms de 5000 sujetos reclutados en poblacin abierta. En
11.7 % se diagnostic EPOC, en 1.7 % asma y en 1.8 %, sndrome de sobreposicin
asma-EPOC. Sin embargo, al tomar en cuenta la historia de asma en pacientes con
EPOC en curso para diagnosticar el sndrome se encontr una prevalencia de 2.9 %.

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 s93


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Cuando se diagnostic por presencia de sibilancias en el ltimo ao y un incremento


del FEV1 de > 12 % y 200 mL en la espirometra posterior a broncodilatador, la pre-
valencia fue de 1.3 %.105

Diagnstico

El sndrome de sobreposicin asma-EPOC se sospecha en pacientes con enfermedad de


la va area que presentan obstruccin al flujo areo persistente, (FEV1/FVC < 70 %) en
al menos dos visitas subsecuentes de seguimiento, asociado con la presencia de caracte-
rsticas clnicas de asma y EPOC.
El anlisis clnico de los pacientes con obstruccin persistente se fundamenta b-
sicamente en el interrogatorio exhaustivo que permita la identificacin de factores de
riesgo y exposiciones especficas asociadas tanto a asma como a EPOC, as como su
evolucin y variabilidad a lo largo del tiempo; en general se considera superposicin
cuando se presentan 3 caractersticas o ms de ambas enfermedades.
En la agrupacin de factores de riesgo asociados con el desarrollo del sndrome de
sobreposicin asma-EPOC es posible encontrar variaciones en la combinacin de algu-
nas exposiciones, tales como tabaquismo activo, tanto en curso como previo, el ndice
tabquico, exposicin a biomasa (materia orgnica de origen vegetal o animal, incluyen-
do los residuos y desechos orgnicos), la historia de atopia, la sensibilidad especfica a
AINE o presencia de poliposis nasal, la edad de inicio antes de los 20 aos, o despus
de los 40 aos con historia previa o no de ser portador de asma, identificacin de res-
puesta broncodilatadora positiva (definida como reversibilidad en la obstruccin de 12 %
y 200 mL), pero con persistencia de la obstruccin. Es posible encontrar alteraciones
radiogrficas asociadas con atrapamiento areo.

Problemas especficos.

El fenotipo definido como asma-EPOC se ha asociado con incremento en la gravedad del


asma, que indica la necesidad de referencia a un centro de atencin respiratoria especia-
lizada. Se combinan caractersticas inflamatorias tanto de la va mediada por Th2, como
la participacin de la inflamacin neutroflica y lesin epitelial, asociadas con remode-
lacin y obstruccin persistente de la va area con modificacin en las caractersticas
clnicas del asma sin EPOC, en el comportamiento crnico y su pronstico.
Tiene un mayor impacto en la evolucin del asma, dado que se asocia con caracte-
rsticas que definen gravedad en la evolucin, favorecen el incremento en la frecuencia
de las exacerbaciones, mayor deterioro en la calidad de vida con limitacin de las activi-
dades, deterioro acelerado de la funcin pulmonar, incremento en la mortalidad y mayor
consumo de recursos en las unidades hospitalarias. (GINA)
Es de gran utilidad el anlisis espiromtrico de los diferentes patrones posibles y la
respuesta broncodilatadora: en primera instancia, el diagnstico de obstruccin basado
en la relacin FEV1/FVC < 70 %, persistente a pesar de las intervenciones teraputicas
especficas, y el grado de obstruccin, definido como posible modificador y predictor de
exacerbaciones, por utilizar como valor de corte 80 % del valor predicho. En relacin
con la respuesta broncodilatadora, orienta ms a asma cuando est presente en rangos
de 15 % y 400 mL, sin embargo, tiene mayor asociacin con asma-EPOC cuando est
presente en 12 % y 200 mL, pero asociada a persistencia de obstruccin. (GINA)
Otros estudios complementarios como la prueba de DLCO (capacidad de difusin
pulmonar), tomografa de alta resolucin de trax, pruebas cutneas, esputo inducido
con presencia de eosinofilia y biomarcadores (FeNO, periostina) son importantes para la
integracin clnica diferencial. (Evidencia C, GEMA- GEMA)

s94 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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Efecto en el tratamiento del asma

El objetivo del tratamiento en pacientes con asma, quienes tienen caractersticas de


superposicin asma-EPOC, es disminuir las exacerbaciones y controlar los sntomas.
(Evidencia B, GEMA).
En relacin con la dosis de esteroides inhalados, el objetivo es encontrar la dosis
mnima clnicamente eficaz para prevenir exacerbaciones asociadas con hiperreactivi-
dad bronquial.
En los pacientes con asma no controlada, el uso de tiotropio se asocia con 21 %
de reduccin de las exacerbaciones, por ello, en el tratamiento de pacientes con perfil
de sobreposicin asma-EPOC al momento de ajustar la dosis de esteroides inhalados
se agrega el uso de anticolinrgicos de accin prolongada (LAMA) con el objetivo de
reducir el riesgo de exacerbaciones. Por lo tanto, este grupo de pacientes es candidato a
triple terapia con LAMA + LABA + dosis de esteroides ajustada a la respuesta bronco-
dilatadora. (Evidencia A, GEMA).
Otra alternativa teraputica es el uso de roflumilast, que se ha asociado con reduc-
cin de exacerbaciones en pacientes con diagnstico de sobreposicin asma-EPOC, con
FEV1 < 50 % del valor predicho y sin respuesta favorable a la triple terapia. (Evidencia
C, GEMA)
En pacientes con persistencia de las exacerbaciones y perfil de superposicin asma-
EPOC no se recomienda el uso de terapia biolgica con omalizumab, mepolizumab o
dupilumab, dado que la poblacin con hbito tabquico ha sido excluida en los estudios
de estos frmacos. (Evidencia A, GEMA)
Para el control de los sntomas no est recomendada la monoterapia con LABA
(por ejemplo, salmeterol, formoterol o vilanterol), sino el tratamiento combinado con
CEI + LABA o la triple terapia con CEI adicionado al tratamiento broncodilatador
dual con LABA + LAMA. Como opcin para CEI + LABA, la combinacin de fluti-
casona + vilanterol (un LABA de ultralarga duracin) permite la administracin una
vez al da. No hay datos basados en evidencia sobre el uso de glicopirronio, aclidinio,
indacaterol y olodaterol en el sndrome de sobreposicin asma-EPOC. (Evidencia C,
GEMA).

11. Prevencin del asma


11.1. Control del medio ambiente

Para la poblacin abierta no emitimos sugerencias en relacin con la convivencia con Mascotas
mascotas dentro de la casa, dado que en una revisin de 11 cohortes nacidas en Europa Ninguna recomendacin
no se encontr una relacin entre la presencia durante infancia de animales en casa y un Evidencia: 1-
incremento o reduccin de la prevalencia de asma.106 Tener un gato pareci ser un factor Recomendacin: B
protector.107
Tampoco damos una recomendacin para reducir la exposicin a caros de polvo caros
casero como medida de prevencin primaria para asma. Varios estudios con asigna- Ninguna recomendacin
cin aleatoria e intervenciones multifacticas mostraron una reduccin en el desarro- Evidencia: 1-
llo del asma, pero la intervencin consisti en alimentacin al seno materno/frmula Recomendacin: A
polihidrolizada, introduccin ms tarda de slidos y reduccin a la exposicin del
polvo casero, medidas que fueron llevadas en conjunto, as que no fue posible dife-
renciar el efecto de cada uno de estos factores. En Mxico, los niveles de humedad en
prcticamente toda la Repblica se encuentran a tal nivel que favorecen el crecimiento
de caros, por lo que ser muy difcil crear climas intradomiciliarios suficientemente
secos para detener su multiplicacin.

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11.2. La inmunizacin peditrica no interfiere con el desarrollo de la


alergia

Recomendamos que se vacune de forma normal a los nios, dado que la inmunizacin
peditrica no afecta el desarrollo de asma. Sugerimos que se administre palivizumab Recomendamos: S
(anti-VRS) a los nios prematuros para reducir el desarrollo de asma, dado que s se ha Evidencia: 2+
documentado que reduce la prevalencia de sibilancias el primer ao de vida en este grupo Recomendacin: B
selecto, pero se debe tomar en cuenta su disponibilidad y costo.
En nios con factores de riesgo para infeccin por el virus sincicial respiratorio
(VSR), tal como nios con una historia de prematurez (< 35 semanas de gestacin), Sugerimos: S
nios con displasia broncopulmonar o con enfermedad cardiaca congnita con reper- Evidencia: 2+
cusin hemodinmica significativa, el palivizumab redujo la probabilidad de tener si- Recomendacin: B
bilancias el primer ao de vida.108 Si esto reduce el riesgo de desarrollar asma est por
investigarse. ()

11.3. Ambiente rural versus urbano


Sugerimos que un ambiente rural y menos contaminado pudiera ser favorable para evitar
Sugerimos: S
el desarrollo de asma. Estudios de casos y controles de alta calidad han mostrado que el
Evidencia: 2++
ambiente rural y especialmente la exposicin a endotoxinas reducen el riesgo de padecer
Recomendacin: C
asma, al igual que vivir cerca de una va altamente transitada aumenta este riesgo.

11.4. Reducir exposicin al humo de cigarro

Recomendamos que todos los padres de los nios eviten fumar frente a sus hijos, como Recomendamos: S
una medida de prevencin primaria de sibilancias y asma persistente. Se tiene que infor- Evidencia: 2+
mar a padres fumadores acerca de tal riesgo. Recomendacin: A-B
Los expertos de GUIMA tambin recomiendan a las mujeres embarazas y que pade-
cen asma, evitar fumar durante el embarazo, dado que la exposicin al humo de tabaco
de la mujer embarazada aument el riesgo de alergia en su beb. ()
Recomendamos que los nios eviten fumar tabaco, y sugerimos lo mismo para los
adultos, como una medida de prevencin primaria para asma. En adolescentes, fumar
duplic el riesgo para desarrollar asma en un lapso de seis aos. (Evidencia 3).

11.5. Alimentacin especial y dieta


Existen datos consistentes, provenientes de estudios observacionales, que una dieta me-
Sugerimos: S
diterrnea y una dieta rica en fruta fresca y vegetales se relaciona con menor incidencia
Evidencia: 2+
de asma, particularmente durante la infancia. Se recomienda la alimentacin al seno ma-
Recomendacin: B-C
terno como punto de buena prctica, aunque su efecto en la reduccin en la prevalencia
del asma no es contundente.
Recomendamos que las mujeres embarazadas o en periodo de lactancia no sigan Recomendamos No
una dieta hipoalergnica para reducir el riesgo del desarrollo de asma en su beb. Evidencia: 1+
Recomendacin: A
11.6. Medicamentos que aumentan o reducen el riesgo de desarrollar
asma

Recomendamos reducir la ingesta de paracetamol (1+) y antibiticos de amplio espectro Reducir paracetamol y
(1-) durante el embarazo y el primer ao de vida, para reducir el riesgo de desarrollar antibiticos
asma. Advertimos que no existe ningn medicamento que reduzca el riesgo de desarrollar Evidencia: 1+/1-
asma en los nios (por ejemplo, antihistamnicos o probiticos). Recomendacin: A-B

s96 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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12. Plan para la difusin de la gua


12.1. Barreras

La oposicin natural del humano a cualquier cambio.


Los medicamentos con clave de cuadro bsico no reflejan los que la gua propone:
hay medicamentos que an se surten abundantemente, pero la gua recomienda no
usarlos (agonistas 2 orales, teofilinas). Existen otros que estn en el cuadro bsico,
pero en dosis por debajo de las recomendadas (por ejemplo, 50 g de dipropionato
de beclometasona).
El costo del manejo, por ejemplo, de oxmetros y de flujmetros, necesarios para un
buen seguimiento de la crisis asmtica.
En Mxico existen diferentes entidades que brindan servicios de salud: Seguro Po-
pular, Instituto Mexicano del Seguro Social, Instituto de Seguridad y Servicios So-
ciales de los Trabajadores del Estado, seguros de gastos mdicos particulares. El reto
es enlazar estas instancias. Una buena coordinacin en el manejo de mantenimiento
del paciente con asma reducir el costo elevado que representa una hospitalizacin.

12.2. Facilitadores

En el grupo de desarrollo de la gua de GUIMA 2017 se seleccionaron mdicos que


pueden desempear un papel crucial en la difusin de la misma, como los mdicos del
CENAPRECE y de varios institutos. Los mdicos del grupo amplio de desarrollo de la
gua vienen en representacin oficial de una variedad de especialidades e incluyen m-
dicos del sector pblico y privado y de mltiples regiones de la Repblica.
Si se logra implementar correctamente la gua, ayudar a reducir costos:

Para cumplir con los algoritmos del tratamiento, tanto de mantenimiento como de
crisis asmtica, se puede emplear medicamentos genricos con costo ms reducido,
en casi todas las opciones.
El uso de medicamentos adecuados para el control reduce crisis e internamientos.
Para facilitar al mdico y a los administradores la seleccin adecuada de los insu-
mos, en el Anexo 4 se agreg un cuadro con los medicamentos inhalados disponibles
en Mxico y las edades autorizadas en la indicacin en nuestro pas.

12.3. Esquema de implementacin

Se busca tener la gua fcilmente accesible: website con la gua, gua de bolsillo, mapas
de decisin y proformas que se pueden bajar. El contenido ser ajustado segn los requi-
sitos de las guas nacionales de CENETEC. En caso de ser aceptada gozar de la difusin
oficial, por los canales de esta entidad de las guas nacionales.
GUIMA 2017 ser presentada en congresos y cursos de los gremios mdicos parti-
cipantes, as contar con el apoyo de la industria farmacutica mediante la visita mdica
y la entrega de la gua de bolsillo. En el segundo ao de su lanzamiento se programarn
cursos virtuales para mdicos de primer contacto.
La capacitacin y actualizacin de conocimientos, segn lo planteado en GUIMA
2017, se dirigir especficamente a mdicos ya formados del primer y segundo nivel,
centros de salud y hospitales, respectivamente. Finalmente, tambin se considera la
capacitacin y enseanza de GUIMA 2017 a estudiantes de medicina, con el apoyo
de algunos integrantes del grupo de desarrollo de la gua, quieenes son profesores de
ctedra de pregrado.

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12.4. Evaluacin del proceso de implementacin

Para la evaluacin del proceso de implementacin nos basaremos en los siguientes


ndices:

Estadsticas nacionales de hospitalizacin y mortalidad por asma, objetivo difcil


dado que aparentemente existe un fuerte subregistro, sin embargo, se piensa evaluar
la morbimortalidad por asma registrada por algunos centros piloto.
Venta de medicamentos para asma: broncodilatadores versus controladores.
Medicin del conocimiento de los mdicos mediante la encuesta Survey Monkey.

13. Metodologa del desarrollo de esta gua


Para el proceso de desarrollo de transculturizacin de esta gua de prctica clnica se con-
sideraron estndares internacionales. El grupo de desarrollo de la gua estuvo integrado
por un grupo independiente e interdisciplinario de expertos clnicos y metodlogos. La
metodologa para la transculturizacin sigui las recomendaciones propuestas por el
grupo ADAPTE de GIN (Guidelines International Network).

13.1. De la evidencia cientfica a las guas de prctica clnica

Histricamente, las primeras guas de atencin clnica se basaban primordialmente en la


opinin de un grupo de expertos y la revisin aleatoria de la literatura. As se establecie-
ron los primeros lineamientos para el diagnstico y el tratamiento del asma en Mxico.
En su ltima actualizacin en 2009 por Salas et al.,109 ya se consult una amplia base
de literatura especializada, pero an sin estructura slida. A nivel internacional, desde
finales del siglo pasado las recomendaciones establecidas en las guas internacionales se
empezaron a desarrollar con el principio de Medicina Basada en Evidencia (Evidence
Based Medicine), descrito por Shekelle et al., que consiste en un sistema estructurado de
revisin de la literatura, evaluacin de su calidad y asignacin de niveles de recomenda-
cin (A-D).110 En este mtodo, la calidad de la evidencia cientfica determina de manera
directa la fuerza de la recomendacin.

13.2. GRADE, Grading of Recommendation, Assessment, Development


and Evaluation
En 2004, un grupo de trabajo formul la primera propuesta para evaluar el tratamiento
de pacientes segn un nuevo sistema: GRADE. En el enfoque GRADE de nuevo se da
lugar a la opinin y el criterio del experto para la interpretacin de los datos cientficos
en un marco cultural y econmico ms amplio.111 En GRADE se hacen preguntas clnicas
clave con el mtodo PICO (patient, intervention, comparison, outcome), que segn la
evidencia y el contexto cultural se van contestando. En GUIMA se us esta estructura de
preguntas clnicas clave y su contestacin, que finalmente result en recomendaciones
y sugerencias clnicas.

13.3. Evaluacin de la calidad de guas de prctica clnica: AGREE-II

En numerosas reas mdicas existen mltiples guas para el diagnstico y tratamiento


de una patologa; en estos casos se pueden aprovechar una o ms de las guas existentes
como base para hacer una gua adaptada. De esta manera se evita rehacer todo el proceso
de bsqueda y anlisis de literatura ya efectuado por los autores de las guas existentes.

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Larenas-Linnemann D et al. Gua Mexicana del Asma

Este mtodo ha sido utilizado con mayor frecuencia desde inicios del milenio, a tal
grado que rganos internacionales disearon lineamientos para evaluar la calidad y
adaptabilidad de guas existentes. El AGREE (Appraisal of Guidelines for Research and
Evaluation) es la herramienta preferida para este fin.14

13.4. Bsqueda de literatura y evaluacin de calidad de las guas:


seleccin de las guas madre

El grupo nuclear del desarrollo de GUIMA 2017 realiz una bsqueda en PubMed con Blanca del Ro Navarro
los trminos asthma OR bronchial asthma AND human AND review, de docu- Jorge Agustn Luna Pech
mentos con fecha de publicacin entre el 1 de enero de 2007 y el 1 de diciembre de 2015. Jos Antonio Ortega Martell
La pesquisa result en 40 manuscritos. Siete integrantes del equipo nuclear analizaron las Margarita Fernndez Vega
publicaciones y eligieron las 11 obras ms completas para anlisis detallado de calidad. Mara del Carmen Cano
En caso de que hubiera varias versiones de actualizacin de una gua, se eligi nica- Salas
mente la versin ms reciente. Cada una de estas 11 guas se someti a una evaluacin Dsire E. S. Larenas
profunda por lo menos por 2 de los 7 expertos Linnemann
Con AGREE-II. Hubo buena concordancia entre las evaluaciones AGREE-II por Jade Romero Lombard
gua y en caso de discordancia se discuti hasta llegar a consenso con todo el grupo
nuclear. Finalmente, las tres guas con mejor puntuacin que se eligieron como guas
madre para esta Gua Mexicana del Asma 2017 (GUIMA 2017) fueron British Thoracic
Society Asthma Guideline (BTS) 2014,3 considerando los cambios en su actualizacin
en 2016;4 Global Initiative on Asthma (GINA) 2015, actualizada a 2016;5 y la Gua
Espaola del Manejo del Asma (GEMA) 2015.6
Simultneamente, el grupo nuclear de GUIMA 2017 desarroll el documento de
alcances (scope) y el mapa de decisiones en el diagnstico y el tratamiento del asma y de
la crisis asmtica. Para cada paso se formularon preguntas clnicas clave. En la primera
reunin presencial del grupo amplio del desarrollo de la gua en enero 2016 se discutie-
ron y ajustaron el contenido del scope y las preguntas clnicas clave.

13.5. Consensuando el contenido de GUIMA 2017: paneles Delphi

El grupo nuclear del desarrollo de la gua elabor el texto con las contestaciones de las
preguntas clnicas, en funcin de la evidencia encontrada en las guas madre, la seguri-
dad de la recomendacin, su costo y la preferencia del paciente segn la opinin de los
expertos mexicanos.
El panel de desarrollo del consenso se convino incluyendo grupos heterogneos,
permitiendo que las reas de incertidumbre fueran completamente exploradas y que
hubiera un mejor desempeo en la creacin de decisiones del grupo. Para asegurar la
heterogeneidad, los participantes fueron muestreados intencionalmente. Se les pidi
participar tomando en consideracin su estatus, su conocimiento de las bases de inves-
tigacin clnica y su compromiso intencional para el proceso, sin conflictos de inters.
Los miembros de esta gua fueron asignados por los presidentes en curso de los colegios
y sociedades participantes, sin que el grupo base influyera en su seleccin.
Para llevar a cabo el consenso formal de expertos y que los miembros del grupo del
desarrollo de la gua evaluaran las recomendaciones clnicas para ser adaptadas, se em-
ple el panel Delphi modificado. El mtodo Delphi modificado es un mtodo predictor,
interactivo y sistemtico, que se basa en opiniones acerca de una base cientfica, que per-
mite a un panel de expertos independientes, cuidadosamente seleccionados, responder
preguntas clnicas en una o ms rondas, con libertad de expresar opiniones enriquecedo-
ras. Tras cada ronda, un facilitador provee un resumen annimo de las calificaciones de
los expertos al grupo de desarrollo para emitir la recomendacin o adaptar la pregunta de

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Larenas-Linnemann D et al. Gua Mexicana del Asma

acuerdo con las recomendaciones expresadas, para ser utilizados en la siguiente ronda.
Durante este proceso, el rango de respuestas disminuye y el grupo converge hacia la
respuesta consensuada. Finalmente, el proceso se detiene despus de un criterio pre-
definido. 111,112,113,114
Dentro de la realizacin del consenso, a los tomadores de decisiones (los expertos
considerados) se les solicit la oportunidad de expresar sus opiniones mediante correo
electrnico y de manera presencial. Para cada una de las encuestas iterativas del panel
Delphi se le pidi a cada uno que calificara el grado de acuerdo con las recomendacio-
nes adaptadas y los textos de soporte mediante una escala cuantitativa de Likert (con
una graduacin de 1, totalmente en desacuerdo, a 9, totalmente de acuerdo) y, adems,
estableciera un argumento con base en su experiencia clnica.
Una vez que se recibieron las opiniones de los expertos de cada grupo, se llevaron
a cabo estadsticas de tendencia central y de dispersin, con sus respectivos intervalos
de confianza. Se estableci como criterio alcanzar al menos un 70 % de consenso y un
promedio mayor a 7 para considerar finalizada la ronda para cada una de las recomenda-
ciones. En caso que no se llegara a ambos criterios, se modific la recomendacin con
base en los argumentos de los expertos y se volvi a enviar a una nueva ronda de panel
Delphi; y as iterativamente hasta alcanzar los criterios de consenso.
El panel de expertos se reuni junto con el grupo control en 3 ocasiones, asegurando
as la diversidad y acuerdo de las diferentes opiniones. En la primera oportunidad se
explic cules fueron las herramientas y criterios utilizados para la seleccin de las 3
guas de prctica clnica, como se aplicara la metodologa de consenso y se firmaron
los acuerdos de confidencialidad y conflictos de intereses. En la segunda ocasin se
tuvo oportunidad de revisar las opiniones expresadas dentro de las primeras rondas del
Delphi, as como expresar de manera ms abierta el impacto y alcances de la gua. En
la ltima ocasin se revis el documento final, as como la recoleccin de opiniones y
experiencias en la realizacin de la gua.
De esta forma se incluyeron las recomendaciones adaptadas con su texto de soporte
y otras herramientas como algoritmos diagnsticos, cuadros y figuras, desarrolladas y
consensuadas por el grupo desarrollador de la gua.


14. Agradecimientos
Por su aportacin acadmica los autores de eta GUIMA 2017 agradecen a la Sociedad
Mexicana de Neumologa y Ciruga de Trax (SMNyCT), Sociedad Mexicana de Neu-
mologa Peditrica, Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia (CMICA),
Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunologa y Alergia, Sociedad Mexi-
cana de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello (SMORLCCC), Federacin
Mexicana de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello (Fesormex), Confe-
deracin Nacional de Pediatra Mxico (Conapeme), Sociedad Mexicana de Pediatra
(SMP),Asociacin Mexicana de Pediatra (AMP), Medicina general y medicina familiar,
Asociacin Nacional de Mdicos Generales y Mdicos Familiares (ANMGyF), Asocia-
cin Mexicana de Terapia Respiratoria (AMTR), Centro Nacional de Programas Pre-
ventivos y Control de Enfermedades (Cenaprece), Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias Ismael Coso Villegas (INER), Hospital Infantil de Mxico Federico
Gmez Instituto Nacional de Pediatra (INP), Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez
Mateos, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado y
la Ibero American Agency for Development and Assessment of Health Technologies.

s100 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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s104 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


Larenas-Linnemann D et al. Gua Mexicana del Asma

Anexo 1. Preguntas clnicas clave

Diagnstico: sospecha
D1. Asma es una enfermedad heterognea, cuyo diagnstico es primordialmente clnico; por ende, no se
pueden dar recomendaciones estrictamente basadas en evidencia para el diagnstico

D2. En pacientes 6 aos, el diagnstico de asma se basa en 3 puntos?

I. Presencia de 2 o ms de los sntomas clave:


Sibilancias
Tos
Disnea
Opresin del pecho

II. + Variabilidad de sntomas


III. + Obstruccin variable al flujo de aire

D3. En pacientes 6 aos, para el diagnstico de asma, una caracterstica clave de los sntomas respirato-
rios es su variabilidad?

a. Van y vienen con el tiempo


b. Intensidad flucta
c. Empeoran en la noche/ madrugada y/o al despertar
d. Desencadenados por ejercicio, rer, alrgenos o aire fro
e. Empeoran con infecciones virales
f. Empeoran con ingesta de AINE o betabloqueadores (BTS)

La hiperreactividad de las vas areas y la inflamacin de las vas areas son caractersticas secunda-
D4.
rias del asma?
D5. En pacientes 6 aos con sntomas respiratorios descritos arriba, existen ciertos detalles de la historia
clnica personal o familiar que pueden aumentar o reducir la probabilidad de que sea asma?

Ms probable que sea asma si:


Historia personal de atopia (DA, RA)
Historia familiar de asma o atopia
Sibilancias difusas en la auscultacin
FEV1 o PEF bajos sin otra explicacin (valores seriados o histricos)
Eosinofilia sin otra explicacin

Menos probable que sea asma si:


Tos como nico sntoma
Tos crnica productiva, sin sibilancias ni disnea
Exploracin fsica de trax repetitivamente normal, cuando est sintomtico
Disfona
Sntomas solo con resfriados
Historia de fumador de importancia (por ejemplo, >20 cajetillas-ao)
Patologa cardiaca
Disnea acompaada de mareos, vrtigo, parestesias
Disnea con ejercicio, con estridor inspiratorio
FEV1 o PEF normales cuando est sintomtico

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D6. En pacientes 6 aos con sntomas respiratorios sospechosos de asma, la ausencia de sibilancias
descarta asma?

D7. En pacientes 5 aos no es tan fcil hacer el diagnstico de asma porque


Los sntomas respiratorios (tos y sibilancias episdicas) son comunes durante infecciones virales en
nios sin asma, particularmente de 0-2 aos.
No hay pruebas de rutina para documentar limitacin del flujo de aire

D8. En pacientes 5 aos, se sospecha asma cundo hay de forma peridica o recurrente dos o ms de los
sntomas respiratorios clave que varan de intensidad y frecuencia?
Sibilancias
Tos
Dificultad respiratoria
Opresin de pecho/pecho apretado

D9. En < 3 aos con ms de tres episodios de sibilancias al ao, es til el ndice predictivo de asma para
establecer el riesgo futuro de asma?

D10. Se deben considerar diagnsticos diferenciales en el asma, de acuerdo con el grupo etario y el cuadro
agudo o crnico?

D11. La historia personal o familiar de enfermedad alrgica aumenta la predisposicin o la gravedad del
asma?

Diagnstico: pruebas confirmatorias


D12-6. Es la espirometra pre y posbroncodilatador, la prueba diagnstica de primera eleccin para demostrar
obstruccin variable del flujo espiratorio?
Nios < 2 aos
Nios 3-5 aos (FEV0.5 >12% del predicho)
Nios 6 aos y adultos (FEV1 >12% del basal)

D13-6a. En pacientes 6 aos con sntomas respiratorios sospechosos de asma, una espirometra normal
cuando estn asintomticos descarta asma?

D14-7. Es posible utilizar pruebas objetivas complementarias para confirmar la limitacin variable del flujo de aire?
7a. Incremento en variabilidad diurna de flujo espiratorio pico (PEF) en 2 semanas (amplitud% media)
Nios < 2 aos
Nios 2-5 aos
Nios 6 aos
Adultos
7b. Incremento de FEV1 >12% despus de 4-6 semanas de prueba teraputica con dosis media-alta de
corticosteroide inhalado (CEI) por 4-6 semanas
Nios < 2 aos
Nios 2-5 aos
Nios 6 aos
Adultos
7c. Incremento de FEV1 >12% despus de prueba teraputica con prednisona 30 mg/da va oral por
15 das.
Nios < 2 aos
Nios 2-5 aos
Nios 6 aos
Adultos

s106 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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D15-8. En pacientes con sospecha de asma y pruebas de funcin pulmonar normal, se recomienda identificar
hiperreactividad bronquial mediante pruebas de reto?
8a. Prueba de reto con ejercicio
Nios < 2 aos
Nios 2-5 aos
Nios 6 aos (cada FEV1>12% predicho)
Adultos (cada FEV1>10% basal)
8b. Prueba de reto directo (metacolina, histamina)
Nios < 2 aos
Nios 2-5 aos
Nios 6 aos
Adultos (cada FEV1>20% del basal)
8c. Prueba de reto indirecto (solucin salina hipertnica, manitol)
Nios < 2 aos
Nios 2-5 aos
Nios 6 aos
Adultos (cada FEV1>15% del basal)

D16-9. En pacientes con sospecha de asma con obstruccin de flujo areo pero pruebas con broncodilatador y
de hiperreactividad bronquial negativas, se recomienda la medicin de xido ntrico exhalado (FeNO)
como una prueba diagnstica til?
Nios < 2 aos
Nios 2-5 aos
Nios 6 aos
Adultos

D17-10. En pacientes con sntomas de asma al exponerse a alrgenos, se recomienda determinar la sensibili-
zacin alrgica (con prueba de prick y/o IgE especfica srica)?
D18-11. En nios y adultos con sospecha de asma es necesaria la radiografa de trax para el diagnstico?

Diagnstico: establecer gravedad**/nivel de control***


D19. En general

En nios 6 aos como mtodos de monitorizacin en domicilio para evaluar el control de la enfermedad
puede utilizarse...
Puntuacin de sntomas (ACT)
Flujometra
Espirometra
Oscilometra de impulso
xido ntrico exhalado
Eosinofilia en expectoracin
Reto bronquial para detectar hiperreactividad (metacolina, etctera)
Metobolitos urinarios (LT4, PCE)

D20. En el primer y segundo nivel de atencin mdica

En pacientes 6 aos con asma como mtodos de monitorizacin ambulatoria para evaluar el control de
la enfermedad puede utilizarse...
a. Puntuacin de sntomas (ACT)
b. Flujometra
c. Espirometra

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Larenas-Linnemann D et al. Gua Mexicana del Asma

d. Oscilometra de impulso
e. xido ntrico exhalado
f. Eosinofilia en expectoracin
g. Reto bronquial para detectar hiperreactividad (metacolina, etctera)
h. Metobolitos urinarios (LT4, PCE)
D21-18. En el tercer nivel de atencin

En nios 6 aos, adolescentes y adultos con asma, como mtodos de monitorizacin ambulatoria para
evaluar el control de la enfermedad, puede utilizarse
a. Puntuacin de sntomas (ACT)
b. Flujometra
c. Espirometra
d. Oscilometra de impulso
e. xido ntrico exhalado
f. Eosinofilia en expectoracin
g. Reto bronquial para detectar hiperreactividad (metacolina, etctera)
h. Metobolitos urinarios (LT4, PCE)

D22-19. Pacientes 6 aos con asma se consideran bien controlados si en las ltimas 4 semanas
han tenido
< 2 veces/semana sntomas
No tiene despertares nocturnos
< 2 veces/semana uso del aerosol de rescate
No autolimitan sus actividades fsicas debido al asma

D23-19. En pacientes 6 aos con asma, cules factores aumentan el riesgo de desarrollar exacerbaciones?
Uso de ms de un vial del SABA al mes
Uso inadecuado del esteroide inhalado (pobre adherencia, mala tcnica inhalatoria)
FEV1 bajo (especialmente si es < 60%)
Problemas psicosociales o socioeconmicos
Comorbilidades
Embarazo
Eosinoflica en expectoracin
Eosinofilia en sangre perifrica

**Intermitente; leve, moderada, grave persistente *** Bien controlado, parcialmente controlado, no controlado

Prevencin

P1-X. En la poblacin abierta


Existe evidencia que evitar contacto con animales reduzca el desarrollo de asma?
Incluye: gatos, perros, caballo, caro de polvo casero, roedores

P2-14. En la poblacin abierta


Segn la evidencia, la inmunizacin afecta la prevalencia de asma?
Incluye: vacunacin de BCG, tosferina, sarampin
En prematuros: palivizumab (anti-VSR)
P3-17. En la poblacin abierta
El cambio de ambiente afecta la prevalencia de asma?
Incluye: cambio en elevacin, cambio entre ambiente rural y urbano, condiciones de la vivienda espe-
cialmente humedad, ventilacin

s108 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


Larenas-Linnemann D et al. Gua Mexicana del Asma

P4-19. En nios, existe evidencia de que exposicin pasiva al humo de cigarro aumenta la susceptibilidad a asma?

P5-20a. En nios y adultos, existe evidencia de que fumar aumenta la incidencia de asma?

P6-22. En la poblacin abierta, el cambio a una alimentacin saludable reduce la prevalencia de asma?

P7-X. En lactantes, una dieta hipoalergnica de la madre embarazada o lactando reduce la incidencia de
asma?
P8-23. En lactantes, la alimentacin al seno materno reduce la prevalencia del asma?

Extra 1-50. Durante la infancia, existe evidencia que algn medicamento


Extra 2 Puede prevenir el desarrollo de asma? (prevencin primaria)
Puede aumentar el desarrollo de asma? (uso frecuente de paracetamol, AB amplio espectro 0-12 m)

El segundo nmero de la pregunta se refiere al nmero de pregunta clnica clave en la gua de asma de la
British Thoracic Society.

Tratamiento: educacin
T9-10. En pacientes con asma adultos mayores y nios < 6 aos comparados con el manejo tradicional para el
control del asma

La educacin para el autocontrol reduce


Hospitalizaciones/visitas no programadas/visitas de urgencias/ataques agudos
O mejora
Calidad de vida relacionada con asma/control del asma/funcin pulmonar (PEF o VEF1)/auto-eficiencia?

T10-11. En pacientes con asma comparados con el manejo tradicional para el control del asma

La educacin para el autocontrol reduce


Hospitalizaciones/visitas no programadas/visitas de urgencias/ataques agudos
O mejora
Calidad de vida relacionada con asma/control del asma/funcin pulmonar (PEF o VEF1)/auto-
eficiencia

En pacientes no seleccionados con asma comparado con el manejo tradicional para el control del asma

La educacin para el autocontrol impartida durante la consulta diaria reduce


T11-12. Hospitalizaciones/visitas no programadas/ visitas de urgencias/ataques agudos
O mejora
Calidad de vida relacionada con asma/control del asma/funcin pulmonar (PEF o VEF1)/auto-efi-
ciencia en la poblacin en general

Tratamiento: control ambiental e intervenciones no farmacolgicas


T12-13. En pacientes con asma, existe evidencia que evitar contacto con alrgenos intradomiciliarios reduzca
la gravedad de su enfermedad?
Incluye: gatos, perros, caballo, caro de polvo casero, roedores

T-extra. En pacientes con asma y alergia a los AINE, existe evidencia de que evitar contacto con los AINE
reduzca la gravedad de su enfermedad?

T13-XX. En la poblacin abierta


Segn la evidencia, la inmunizacin afecta la gravedad del asma?
Incluye: vacunacin de BCG, tosferina, sarampin

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 s109


Larenas-Linnemann D et al. Gua Mexicana del Asma

T14-15. En asma, la evidencia indica que terapias alternativas pueden reducir la gravedad de la enfermedad?
Incluye: acupuntura, homeopata, hipnosis, herbolaria, control de respiracin/terapias fsicas/hiperventi-
lacin, yoga, terapia de conducta
T-extra. En pacientes con asma, hacer regularmente ejercicio fsico es favorable?

T15-16. En asma, existe evidencia de que la evitacin o la reduccin en la exposicin a contaminantes ambien-
tales en casa, afuera o en el lugar de trabajo reduzca la gravedad del asma?
T16-18. En nios con asma, existe evidencia de que el tabaquismo materno agrava su enfermedad?

T17-20b. En nios y adultos, existe evidencia de que fumar aumenta la gravedad del asma?

T18-21. En asma, existe evidencia de que el cese del tabaquismo reduzca la gravedad del asma?

T19-24. En pacientes con asma y sobrepeso, existe evidencia de que la reduccin del peso/control de la obesidad
reduzca la gravedad del asma?

Tratamiento: medicacin
T20a-25. En nios 0-5 aos con asma, en cuanto a la frecuencia del uso del agonista 2 de accin rpida, es
mejor PRN (por razn necesaria) o con horario cada 6 horas?

T20b. En nios 6-11 aos con asma, en cuanto a la frecuencia del uso del agonista 2 de accin rpida, es
mejor PRN (por razn necesaria) o con horario cada 6 horas?

T20c. En adultos con asma, en cuanto a la frecuencia del uso del agonista 2 de accin rpida, es mejor
PRN (por razn necesaria) o con horario cada 6 horas?

T21a-26. En nios con asma de 0-5 aos, los siguientes medicamentos pueden ser eficaces para broncodilatacin?
Agonistas 2 inhalados de accin corta
Bromuro de ipratropio
Extra-Mex: combinacin SABA + bromuro de ipratropio
Agonistas 2 orales
Teofilinas
En nios con asma de 0-5 aos, cul broncodilatador de stos es el ms eficaz y seguro?
T21b-26. En nios con asma de 6-11 aos

Los siguientes medicamentos pueden ser eficaces para broncodilatacin:


Agonistas 2 inhalados de accin corta
Agonistas 2 inhalados de accin rpida y prolongada (formoterol)
Bromuro de ipratropio
Extra-MEX: Combi: SABA+ bromuro de ipratropio
Agonistas 2 orales
Teofilinas
En nios con asma de 6-11 aos cul broncodilatador de estos es el ms eficaz y seguro?

T21c-26. En adultos con asma, los siguientes medicamentos pueden ser eficaces para broncodilatacin:
Agonistas 2 inhalados de accin corta?
Agonistas 2 inhalados de accin rpida y prolongada (formoterol)
Bromuro de ipratropio
Extra-Mex: combinacin SABA + bromuro de ipratropio
Agonistas 2 orales
Teofilinas
En adultos con asma, cul broncodilatador de estos es el ms eficaz?

s110 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


Larenas-Linnemann D et al. Gua Mexicana del Asma

T22a-27. En nios con asma de 0-5 aos, cul medicamento previene el asma inducido por ejercicio?
Corticosteroides inhalados
Agonistas 2 inhalados de accin corta
Agonistas 2 inhalados de accin prolongada
Teofilinas
Agonistas 2 orales
Anticolinrgicos
Antileucotrienos
Cromonas
En nios con asma de 0-5 aos, cul de estos es el ms eficaz?
T22b-27. En nios con asma de 6-11 aos, cul medicamento previene el asma inducido por ejercicio?
Corticosteroides inhalados
Agonistas 2 inhalados de accin corta
Agonistas 2 inhalados de accin prolongada
Teofilinas
Agonistas 2 orales
Anticolinrgicos
Antileucotrienos
Cromonas
En nios con asma de 6-11 aos, cul de estos es el ms eficaz?
T22c-27. En adultos con asma, cul medicamento previene el asma inducido por ejercicio?
Corticosteroides inhalados
Agonistas 2 inhalados de accin corta
Agonistas 2 inhalados de accin prolongada
Teofilinas
Agonistas 2 orales
Anticolinrgicos
Antileucotrienos
Cromonas
En adultos con asma, cul de estos es el ms eficaz?
Paso 2
T23a-28. En nios con asma de 0-5 aos, cules son los criterios que indican la necesidad de iniciar tratamiento
con antiinflamatorios?
Necesidad de medicamento de rescate
> 1 por da
2 por semana
3 por semana
2 al mes?
Sntomas, por ejemplo, despertares nocturnos por asma
Exacerbaciones
T23b En nios con asma de 6-11 aos, cules son los criterios que indican la necesidad de iniciar tratamien-
to con antiinflamatorios?
Necesidad de medicamento de rescate
> 1 por da
2 por semana
3 por semana
2 al mes?
Sntomas, por ejemplo, despertares nocturnos por asma
Exacerbaciones (necesitando CE orales)

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 s111


Larenas-Linnemann D et al. Gua Mexicana del Asma

T23c En adultos con asma, cules son los criterios que indican la necesidad de iniciar tratamiento con
antiinflamatorios?
Necesidad de medicamento de rescate
> 1 por da
2 por semana
3 por semana
2 al mes
Sntomas, por ejemplo, despertares nocturnos por asma
Exacerbaciones (necesitando CE orales)

T24a-29. En nios con asma de 0-5 aos no bien controlados con solo broncodilatador de accin rpida, cul
de las siguientes intervenciones tendr valor para lograr a) mejora de funcin pulmonar, b) reduccin de
sntomas, c) reduccin de exacerbaciones?
Corticosteroides inhalados
Agonistas 2 inhalados de accin prolongada
Antileucotrienos
Cromonas
Teofilinas
Antihistamnicos, ketotifeno
En nios con asma de 0-5 aos, cul de ellas es la ms eficaz para este fin?

T24b-29. En nios con asma de 6-11 aos no bien controlados con solo broncodilatador de accin rpida, cul
de las siguientes intervenciones tendr valor para lograr a) mejora de funcin pulmonar, b) reduccin de
sntomas, c) reduccin de exacerbaciones?
Corticosteroides inhalados
Agonistas 2 inhalados de accin prolongada
Antileucotrienos
Cromonas
Teofilinas
Antihistamnicos, ketotifeno
En nios con asma de 6-11 aos, cul de ellas es la ms eficaz para este fin?

T24c-29. En adultos con asma no bien controlados con solo broncodilatador de accin rpida, cul de las si-
guientes intervenciones tendr valor para lograr a) mejora de funcin pulmonar, b) reduccin de
sntomas, c) reduccin de exacerbaciones?
Corticosteroides inhalados
Agonistas 2 inhalados de accin prolongada
Antileucotrienos
Cromonas
Teofilinas
Antihistamnicos, ketotifeno
En adultos, cul de ellas es la ms eficaz para este fin?

Paso 3
T25a-30. En nios con asma de 0-5 aos no bien controlados con corticosteroides inhalados, cul de las siguien-
tes intervenciones tendr valor para lograr a) mejora de funcin pulmonar, b) reduccin de sntomas, c)
reduccin de exacerbaciones?
hDosis del corticosteroide inhalado
+Agonistas 2 inhalados de accin prolongada
+Agonistas 2 inhalados de accin corta
+Teofilinas

s112 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


Larenas-Linnemann D et al. Gua Mexicana del Asma

+Agonistas 2 orales
+Anticolinrgicos de accin corta
+Antileucotrienos
+Cromonas
+Anticolinrgicos de accin prolongada
En nios de 0-5 aos, cul de ellas es la ms eficaz para este fin?

T25b-30. En nios con asma de 6-11 aos no bien controlados con corticosteroides inhalados,
cul de las siguientes intervenciones tendr valor para lograr a) mejora de funcin pulmonar,
b) reduccin de sntomas, c) reduccin de exacerbaciones?
hDosis del corticosteroide inhalado
Agonistas 2 inhalados de accin prolongada
Agonistas 2 inhalados de accin corta
Teofilinas
Agonistas 2 orales
Anticolinrgicos de accin corta
Antileucotrienos
Cromonas
Anticolinrgicos de accin prolongada
En nios con asma de 6-11 aos, cul de ellas es la ms eficaz para este fin?

T25c-30. En adultos con asma no bien controlados con corticosteroides inhalados, cul de las siguientes
intervenciones tendr valor para lograr a) mejora de funcin pulmonar, b) reduccin de sntomas,
c) reduccin de exacerbaciones?
hDosis del corticosteroide inhalado
Agonistas 2 inhalados de accin prolongada
Agonistas 2 inhalados de accin corta
Teofilinas
Agonistas 2 orales
Anticolinrgicos de accin corta
Antileucotrienos
Cromonas
Anticolinrgicos de accin prolongada
En adultos con asma, cul de ellas es la ms eficaz para este fin?

T26-31. Para pacientes con asma y considerando la pregunta previa, a qu dosis de corticosteroide inhalado se
tiene que considerar seguir con el siguiente paso del tratamiento?

Paso 4
T27a-32. En nios con asma de 0-5 aos, cul de las siguientes intervenciones puede reducir la dosis de
esteroides orales/frecuencia de exacerbaciones?
Corticosteroide inhalado
Agonistas 2 inhalados de accin prolongada
Agonistas 2 inhalados de accin corta
Teofilinas
Agonistas 2 orales
Anticolinrgicos
Antileucotrieno
Cromonas
Inmunosupresores

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 s113


Larenas-Linnemann D et al. Gua Mexicana del Asma

T27b-32. En nios con asma de 6-11 aos, cul de las siguientes intervenciones puede reducir la dosis de
esteroides orales/frecuencia de exacerbaciones?
Corticosteroide inhalado
Agonistas 2 inhalados de accin prolongada
Agonistas 2 inhalados de accin corta
Teofilinas
Agonistas 2 orales
Anticolinrgicos
Antileucotrienos
Cromonas
Inmunosupresores

T27c-32. En adultos con asma, cul de las siguientes intervenciones puede reducir la dosis de esteroides orales/
frecuencia de exacerbaciones?
Corticosteroide inhalado dosis media
+ Agonistas 2 inhalados de accin prolongada
+ Agonistas 2 inhalados de accin corta
+ Teofilina
+ Agonistas 2 orales
+ Anticolinrgicos
+ Antileucotrienos
+ Cromonas
Inmunosupresores

T28-33 En pacientes con asma bajo tratamiento con esteroides orales, cules medicamentos/intervenciones
pueden ser efectivos para prevenir o tratar lo siguiente?
Osteoporosis
Crecimiento en nios
Hipertensin

T29-XX. En adultos con asma sin buen control con CEI dosis altas + LABA, es til agregar tiotropio inhalado?

T30a-34. En nios con asma de 0-5 aos, con qu frecuencia es mejor administrar un corticosteroide inhalado?
(1-2-4)

T30b-34. En nios con asma de 6-11 aos, con qu frecuencia es mejor administrar un corticosteroide inhalado?
(1-2-4)

T30c-34. En adultos con asma, con qu frecuencia es mejor administrar un corticosteroide inhalado? (1-2-4)

T31a-35. Para nios con asma de 0-5 aos existe evidencia que indica cul estrategia es mejor para corticosteroi-
des inhalados, iniciar con dosis altas con reduccin escalonada o aumento escalonado de dosis?

T31b-35. Para nios con asma de 6-11 aos existe evidencia que indica cul estrategia es mejor para corticoste-
roides inhalados, iniciar con dosis altas con reduccin escalonada o aumento escalonado de dosis?

T31c-35. Para adultos con asma existe evidencia que indica cul estrategia es mejor para corticosteroides inhala-
dos, iniciar con dosis altas con reduccin escalonada o aumento escalonado de dosis?

T32a-36. Para nios con asma de 0-5 aos en cuanto a los corticosteroides inhalados, existe diferencia en la
eficacia con la cual controlan el asma?

T32b-36. Para nios con asma de 6-11 aos en cuanto a los corticosteroides inhalados, existe diferencia en la
eficacia con la cual controlan el asma?

s114 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


Larenas-Linnemann D et al. Gua Mexicana del Asma

T32c-36 Para adultos con asma en cuanto a los corticosteroides inhalados, existe diferencia en la eficacia con
la cual controlan el asma?
T33a. Para nios con asma bajo tratamiento con corticosteroides inhalados, arriba de qu dosis es frecuente
ver efectos sistmicos adversos?

T33b. Para adultos con asma bajo tratamiento con corticosteroides inhalados, arriba de qu dosis es
frecuente ver efectos sistmicos adversos?

T34a-37. Para nios con asma de 0-5 aos en cuanto a la combinacin de corticosteroides inhalados con
agonistas 2 de accin prolongada, existe evidencia que indica que es mejor darles en un solo inhalador
comparado con dos inhaladores separados?

T34b. Para nios con asma de 6-11 aos en cuanto a la combinacin de corticosteroides inhalados con ago-
nistas 2 de accin prolongada, existe evidencia que indica que es mejor darles en un solo inhalador
comparado con dos inhaladores separados?

T34c. Para adultos con asma en cuanto a la combinacin de corticosteroides inhalados con agonistas 2 de
accin prolongada, existe evidencia que indica que es mejor darles en un solo inhalador comparado
con dos inhaladores separados?

T35a- En nios con asma de 0-11 aos, existe evidencia acerca de la eficacia y seguridad de medicamentos
extra. biolgicos?

T35b. En adultos con asma, existe evidencia acerca de la eficacia y seguridad de medicamentos biolgicos?

T36a-49. En nios con asma de 0-5 aos, descontrolados con dosis altas de corticosteroides inhalados + agonis-
tas 2 de accin prolongada o corticosteroides orales, existe evidencia acerca de la eficacia y seguri-
dad de omalizumab?
T36b-49. En nios con asma de 6-11 aos descontrolados con dosis altas de corticosteroides inhalados + agonis-
tas 2 de accin prolongada o corticosteroides orales, existe evidencia acerca de la eficacia y seguri-
dad de omalizumab?

T36c-49. En adultos con asma, descontrolados con dosis altas de corticosteroides inhalados + agonistas 2 de
accin prolongada o corticosteroides orales, existe evidencia acerca de la eficacia y seguridad de
omalizumab?

T37a-54. En nios con asma de 0-5 aos, existe evidencia que demuestra qu inmunoterapia con alrgenos
pueda reducir la gravedad del asma alrgica?

T37b-54. En nios con asma de 6-11 aos, existe evidencia que demuestra qu inmunoterapia con alrgenos
pueda reducir la gravedad del asma alrgica?

T37c-54. En adultos con asma, existe evidencia que demuestra qu inmunoterapia con alrgenos puede reducir
la gravedad del asma alrgica?

T38a-55. En nios con asma de 0-11 aos, existe evidencia acerca de la eficacia y seguridad de la termoplastia
bronquial?

T38b-55. En adultos con asma, existe evidencia acerca de la eficacia y seguridad de la termoplastia bronquial?

T39a-38. Al inicio de una exacerbacin del asma en nios 0-11 aos, el aumentar (duplicando o ms) la dosis
del corticosteroide inhalado es til?
Agregar antileucotrieno por 7 das es til?
T39b-38. Al inicio de una exacerbacin del asma en adultos, el aumentar (duplicando o ms) la dosis del corti-
costeroide inhalado es til?

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 s115


Larenas-Linnemann D et al. Gua Mexicana del Asma

T40a. En nios con asma de 0-5 aos, el aumentar (duplicando o ms) simultneamente la dosis del corticos-
teroide inhalado + agonista 2 de accin prolongada mejora sntomas pulmonares y/o reduce exacerba-
ciones con un perfil aceptable de seguridad?

T40b. En nios con asma de 6-11 aos, el aumentar (duplicando o ms) simultneamente la dosis del
corticosteroide inhalado + agonista 2 de accin prolongada, mejora sntomas pulmonares y/o reduce
exacerbaciones con un perfil aceptable de seguridad?

T40c. En adultos con asma, el aumentar (duplicando o ms) simultneamente la dosis del corticosteroide
inhalado + agonista 2 de accin prolongada, mejora sntomas pulmonares y/o reduce exacerbaciones
con un perfil aceptable de seguridad?

T41a-48. En nios con asma de 0-5 aos para el manejo de rescate en una exacerbacin de asma, existe bene-
ficio en el uso de la combinacin corticosteroide inhalado + agonista 2 de accin prolongada compara-
do con un 2 de accin corta?

T41b-48. En nios con asma de 6-11 aos para el manejo de rescate en una exacerbacin de asma, existe
beneficio en el uso de la combinacin corticosteroide inhalado + agonista 2 de accin prolongada com-
parado con un 2 de accin corta?

T41c-48. En adultos con asma para el manejo de rescate en una exacerbacin de asma, existe beneficio en el
uso de la combinacin corticosteroide inhalado + agonista 2 de accin prolongada comparado con un
2 de accin corta?

T42a. En nios con asma de 0-5 aos controlados a cierto nivel de manejo, cundo se podra bajar un escaln?

T42b. En nios con asma de 6-11 aos controlados a cierto nivel de manejo, cundo se podra bajar un escaln?

T42c. En adultos con asma, controlados a cierto nivel de manejo, cundo se podra bajar un escaln?

T43-41. En el paciente intolerante a la aspirina, el manejo del asma tiene que ser diferente?

T44-46. En el paciente con asma premenstrual, el manejo del asma tiene que ser diferente?

T45-47. En el paciente anciano, el manejo del asma tiene que ser diferente?

T46-45. En el paciente asmtico fumador, el manejo del asma tiene que ser diferente?
T47-39. En pacientes con asma con comorbilidad de rinitis alrgica, el uso de corticosteroides intranasales para
control de la RA mejora el control del asma?
T48-53. En pacientes con asma con comorbilidad de ERGE, el tratamiento del ERGE con IBP reduce la inci-
dencia de asma o mejora su control?

Tratamiento: dispositivos para inhalar


T49a-56 En nios con asma de 0-5 aos: cul es el dispositivo ms efectivo para la administracin de [conside-
y 57. ra a) solo estudios comparando dispositivo A versus B para administrar C; b) costo]:
Agonista 2 durante crisis asmtica leve-moderada
Agonista 2 durante asma estable
Corticosteroide inhalado
T49b-56 En nios con asma de 6-11 aos, cul es el dispositivo ms efectivo para la administracin de [consi-
y 57. dera a) solo estudios comparando dispositivo A versus B para administrar C. b) costo]:
Agonista 2 durante crisis asmtica leve-moderada
Agonista 2 durante asma estable
Corticosteroide inhalado
Cul dispositivo se prefiere?

s116 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


Larenas-Linnemann D et al. Gua Mexicana del Asma

T49c-60. En adultos con asma, cul es el dispositivo ms efectivo para la administracin de [considera a) solo
estudios comparando dispositivo A versus B para administrar C; b) costo]:
Agonista 2 durante crisis asmtica leve-moderada
Agonista 2 durante asma estable
Corticosteroide inhalado
Cul dispositivo se prefiere?
T50-58. En pacientes con asma que usan dispositivos para inhalar medicacin:
Con qu frecuencia se tiene que evaluar la tcnica de inhalacin?
Cmo se ensea mejor la tcnica para optimizar la efectividad del inhalador?
T51-59. Qu rol juega la preferencia del paciente en la seleccin del inhalador?
Esto mejora adherencia?
Esto mejora efectividad del tratamiento?
En cuanto a la limpieza y el reuso de inhaladores placebo (usados en la enseanza y evaluacin de
T52-61. tcnica de inhalacin) comparados con placebo desechables:
El reuso se asocia con un riesgo significativo de infeccin?
Existen reportes de caso de infeccin cruzada asociada con el reuso o compartir un dispositivo de
T53-62. inhalacin?
(Incluir tambin reportes en pacientes con EPOC y otras patologas respiratorias)

Crisis asmtica: diagnstico y evaluacin gravedad


C1. Es til evaluar con medidas objetivas en el cuadro clnico y en la exploracin fsica una exacerbacin
asmtica?
Disnea
Habla
Nivel de conciencia
FR
Sibilancias
Uso de msculos accesorios
Todos los incisos para 3 grupos etarios: > 5 aos, 3-5 aos, < 3 aos

C2. Es til evaluar con medidas objetivas la funcin pulmonar, la oxigenacin y la imagen radiolgica en
una exacerbacin asmtica?
PEFR
FEV1
SpO2
PaO2
PaCO2
Radiografa de trax (solo si sospecha complicacin)
Todos los incisos para 3 grupos etarios: > 5 aos, 3-5 aos, < 3 aos
C3. Es necesario evaluar con medidas objetivas la evolucin hospitalaria de un paciente durante una exa-
cerbacin asmtica?
Sibilancias
Uso de msculos accesorios
PEFR
FEV1
SpO2
PaO2
PaCO2
Todos los incisos para 3 grupos etarios: > 5 aos, 3-5 aos, < 3 aos

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 s117


Larenas-Linnemann D et al. Gua Mexicana del Asma

C4. En pacientes con crisis asmtica, cules de los siguientes son los criterios objetivos tiles para determinar
el ingreso a hospitalizacin?
De 6 aos en adelante y adultos
Factores de riesgo para asma casi fatal
FEV1 < 25 % predicho al ingreso o < 40 % predicho posterior al tratamiento
FEV1 entre 40-60 % predicho con alguno de los siguientes:
-- Persistencia significativa de sntomas
-- Vive solo o en un lugar lejano
-- Problema psicolgico
-- Problema de aprendizaje o discapacidad fsica
-- Antecedente de crisis de riesgo vital
-- Desarrollo de crisis de asma a pesar de un tratamiento adecuado con esteroides inhalados o uso
previo de ciclo de esteroides sistmicos
-- Presentacin nocturna de la crisis
-- Embarazo

C5. En pacientes con crisis asmtica, cules de los siguientes son los criterios objetivos tiles para determinar
el ingreso a terapia intensiva y ventilacin mecnica invasiva?
Mayores de 6 aos y adultos
Somnolencia, confusin o alteracin del estado de conciencia, agotamiento
Habla en frases incompletas
Sentado encorvado hacia delante
Polipnea, pobre esfuerzo respiratorio
Arritmia, hipotensin, cianosis
FR > 30
FC > 140
SaO2 < 90-92 %
PEF o FEV1 33-50 % del mejor personal o del predicho
Hipoxemia persistente
Hipercapnia
Acidemia
Necesidad de ventilacin mecnica

C6. En pacientes con crisis asmtica, cules son los criterios objetivos tiles para determinar el uso de
ventilacin mecnica no invasiva (CPAP)?

Mayores de 6 aos y adultos


Mismos que arriba pero FC > 120
C7 En pacientes con crisis asmtica, cules son los criterios objetivos para determinar el ingreso a hospita-
lizacin/terapia intensiva?

Entre 2 y 6 aos
Menor a 2 aos
Al nio le es imposible hablar o hay dificultad para tomar lquidos
Cianosis
Retraccin subcostal
SaO2 < 92%
Eminencia de paro respiratorio
Falta de supervisin de un mdico especialista
Recurrencia de signos y sntomas en 48 horas (particularmente si haba tenido tratamiento con esteroides)
FC > 140

s118 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


Larenas-Linnemann D et al. Gua Mexicana del Asma

. Frecuencia respiratoria (30-40)


Grado de dificultad respiratoria (pobre esfuerzo respiratorio)
Uso de msculos accesorios
Silencio respiratorio
Estado de conciencia
Cianosis
Hipotensin
SaO2 < 92%
Hospitalizacin, PEF 33-50%
Terapia intensiva, < 33% del mejor valor personal o predicho

Pulmonary score Criterios clnicos + SaO2


FR
Puntuacin Sibilancias Uso de E
<6 >6
0 < 30 < 20 No No

1 31-45 21-35 Final espiracin Incremento leve

2 46-60 36-50 Toda espiracin Aumentado


Inspiracin/
3 > 60 > 50 Actividad mxima
espiracin
E, esternocleidomastoideo
Leve 0-3 > 94%
Moderado 4-6 91-94%
Grave 7-9 < 91
El criterio de gravedad se puede dar por la puntuacin o por el% de saturacin. En caso de discordancia se tomar en cuenta el
de mayor gravedad

En ciudades a ms de 2000 m se ajustan los porcentajes

C8. En pacientes con crisis asmtica, cules son los criterios objetivos para determinar el uso de ventilacin
mecnica?

Pacientes entre 2 y 6 aos


Menores de 2 aos
Crisis casi fatal (definida por los criterios de abajo)
SaO2 < 92 %
PEF < 33 % predicho
Silencio respiratorio
Pobre esfuerzo respiratorio
Cianosis
Apnea
Bradicardia
Pobre esfuerzo respiratorio
C9. En pacientes con crisis asmtica, cules son los criterios para determinar el egreso?

Mayores de 6 aos y adultos


PEF o FEV1 superior a 60 % de su predicho posterior al tratamiento
Variabilidad del PEF menor de 25 %
Presenta sntomas escasos y ha reducido su medicacin de rescate

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 s119


Larenas-Linnemann D et al. Gua Mexicana del Asma

2-6 aos y menores de 2 aos


PEF o FEV1 > 60 % del predicho o de su mejor valor
SaO2 > 94 %
Mejora de sntomas disminucin o ausencia de tratamiento de rescate
Pulmonary score
Extra: No viene en ninguna de las guas madre como tal considerado como criterio de alta pero podemos
proponerlo como opcin de pregunta

C10. En pacientes que han presentado una exacerbacin de asma, es efectivo el uso de programas de edu-
cacin previos al egreso para disminuir la morbilidad y la tasa de reingresos por crisis asmtica?
Uso de inhalador
Medicin de PEF
Reconocimiento de sntomas
Plan de accin escrito
Evidencia en adultos
Evidencia en nios
Evidencia en lactantes

Crisis asmtica: tratamiento


C11. En pacientes adultos con asma, cul es la eficacia y seguridad de los distintos medicamentos para el
tratamiento de crisis asmtica de acuerdo a la gravedad?
Para cada medicamento se analiza uso en crisis leve, moderada, grave o paro cardiaco inminente
Salbutamol a dosis de 200-400 g cada 20 minutos (2-4 disparos IDMp + espaciador)
Salbutamol a dosis de 200 g IV en 20 minutos seguido de 0.1-0.2 g/kg/minutos
Salbutamol a dosis de 2.5-5 mg cada 20 minutos (nebulizacin intermitente)
Salbutamol a dosis de 10-15 mg/hora (nebulizacin continua)
Bromuro de ipratropio a dosis de 72-144 g cada 20 minutos (4-8 disparos IDMp + espaciador)
Salbutamol + bromuro de ipratropio a 200/40-400/80 g cada 20 minutos (2-4 disparos Respimat)
Salbutamol+ bromuro de ipratropio a dosis de 2.5 mg-5 mg
Budesonida-beclometasona-formoterol* (dosis mxima 72 g/da)
*Pacientes con tratamiento de mantenimiento con esta combinacin
Budesonida-beclometasona-formoterol* (dosis mxima 72 g/da) + salbutamol
*Pacientes con tratamiento de mantenimiento con esta combinacin
Prednisona a dosis 0.5 a 1 mg/kg/da del peso ideal (dosis mxima 50 mg o su equivalente de otros
esteroides (por ejemplo, prednisolona, deflazacort, e. o.)
Hidrocortisona 100-200 mg cada 6 horas IV
Fluticasona inhalada 2 disparos (250 g/disparo cada 10-15 minutos [inhalador de dosis medida +
aerocmara])
*Junto con el esteroide sistmico
Budesonida 800 g cada 20 minutos (nebulizada)
*Junto con el esteroide sistmico
Sulfato de magnesio sistmico 2 g (IV) pasar en 20 minutos
*VEF1 25-30% predicho e hipoxemia persistente
*PEF < 50%
Sulfato de magnesio inhalado (145-384 mg en solucin isotnica (nebulizaciones)
Aminofilina 6 mg/kg a pasar en 30 minutos seguido de 0.5-0.9 mg/kg/hora
Ants de los receptores de leucotrienos (LTRA)
Heliox 80/20-70/30
*Cuando se utiliza para nebulizar SABA
*Considerar disponibilidad, costo, tcnica

s120 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


Larenas-Linnemann D et al. Gua Mexicana del Asma

Oxgeno suplementario por puntas nasales, mascarilla facial, sistema Venturi para mantener la SpO2 >
90% (95% en embarazadas o cardiopata concomitante)

C12. En nios con asma, cul es la eficacia y seguridad de los distintos medicamentos para el tratamiento
de crisis asmtica de acuerdo a la gravedad?

Para cada medicamento se analiza uso en crisis leve, moderada, grave o paro cardiaco inminente.
Salbutamol a dosis de 200-400 g cada 20 minutos (2 disparos pMDI + espaciador)
*2-10 disparos
Salbutamol a salbutamol a dosis de 15 g/kg IV en 10 minutos
*Sin respuesta a terapia inhalada inicial
Salbutamol a dosis de 2.5-5 mg cada 20 minutos (nebulizacin intermitente)
Salbutamol a dosis de 10-15 mg/hora (nebulizacin continua)
Bromuro de ipratropio a dosis de 40-80 g cada 20 minutos (2-4 disparos pMDI + espaciador)
*Primeras 2 horas de la crisis grave o crisis moderada que no responda al tratamiento inicial con SABA
Salbutamol + bromuro de ipratropio a dosis de 200/40-400/80 g cada 20 minutos (2-4 disparos
Respimat )
Salbutamol + bromuro de ipratropio a dosis de 250 g/5 mg
Budesonida-beclometasona-formoterol* (dosis mxima 72 g/da)
*Pacientes con tratamiento de mantenimiento con esta combinacin
Budesonida-beclometasona-formoterol* (dosis mxima 72 g/da) + salbutamol
*Pacientes con tratamiento de mantenimiento con esta combinacin
Prednisona a dosis 1-2 mg/kg/da o su equivalente de otros esteroides (40 mg dosis mxima)
(prednisolona)
Hidrocortisona 4 mg/kg cada 6 horas IV
Fluticasona inhalada 2 disparos (250 g/disparo cada 10-15 minutos (inhalador de dosis medida +
aerocmara)
*Junto con el esteroide sistmico
Budesonida 800 g cada 20 minutos (nebulizada)
*Junto con el esteroide sistmico
Sulfato de magnesio sistmico 40 mg/kg/da (mximo 2 g) mg (IV) pasar en 20 minutos
*Pacientes que no respondan a la terapia inicial
Sulfato de magnesio inhalado 150 mg, usar junto a salbutamol e ipratropio en solucin isotnica
(nebulizaciones)
*Hipoxemia persistente SO2 < 92%
Aminofilina 6 mg/kg a pasar en 30 minutos seguido de 0.5-0.9 mg/kg/hora
Antagonistas de los receptores de leucotrienos (LTRA)
Heliox 80/20-70/30
*Cuando se utiliza para nebulizar SABA
*Considerar disponibilidad, costo, tcnica

Oxgeno suplementario por puntas nasales, mascarilla facial, sistema Venturi para mantener la SpO2
> 90% (95% en embarazadas o cardiopata concomitante)

C13. En lactantes con asma, cul es la eficacia y seguridad de los distintos medicamentos para el trata-
miento de crisis asmtica de acuerdo a la gravedad?

Para cada medicamento se analiza uso en crisis leve, moderada, grave o paro cardiaco inminente
Salbutamol a dosis de 200-400 g cada 20 minutos (2 disparos IDMp + espaciador)
*2-10 disparos
Salbutamol a salbutamol a dosis de 15 g/kg IV en 10 minutos
*Sin respuesta a terapia inhalada inicial

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Salbutamol a dosis de 2.5-5 mg cada 20 minutos (nebulizacin intermitente)


Salbutamol a dosis de 10-15 mg/hora (nebulizacin continua)
Bromuro de ipratropio a dosis de 40-80 g cada 20 minutos (2-4 disparos IDMp + espaciador)
*Primeras 2 horas de la crisis grave o crisis moderada que no responda al tratamiento inicial con
SABA
Salbutamol + bromuro de ipratropio a dosis de 200/40-400/80 g cada 20 minutos (2-4 disparos
Respimat )
Salbutamol + bromuro de ipratropio a dosis de 250 g/5 mg
Budesonida-beclometasona-formoterol* (dosis mxima 72 g/da)
*Pacientes con tratamiento de mantenimiento con esta combinacin
Budesonida-beclometasona-formoterol* (dosis mxima 72 g/da) + salbutamol
*Pacientes con tratamiento de mantenimiento con esta combinacin
Prednisona a dosis 1-2 mg/kg/da o su equivalente de otros esteroides (40 mg dosis mxima)
(prednisolona)
Hidrocortisona 100-200 mg cada 6 horas IV
Fluticasona inhalada 2 disparos (250 g/disparo cada 10-15 minutos (inhalador de dosis medida +
aerocmara)
*Junto con el esteroide sistmico
Budesonida 800 g cada 20 minutos (nebulizada)
*Junto con el esteroide sistmico
Sulfato de magnesio sistmico 40 mg/kg/da (mximo 2 gr) mg (IV) pasar en 20 minutos
*Pacientes que no respondan a la terapia inicial
Sulfato de magnesio inhalado 150 mg. Usar junto a salbutamol e ipratropio en solucin isotnica
(nebulizaciones)
*Hipoxemia persistente SO2 < 92%
Aminofilina 6 mg/kg a pasar en 30 minutos seguido de 0.5-0.9 mg/kg/hora
Ants de los receptores de leucotrienos (LTRA)
Heliox 80/20-70/30
*Cuando se utiliza para nebulizar SABA

Oxgeno suplementario por puntas nasales, mascarilla facial, sistema Venturi para mantener la SpO2
> 90% (95% en embarazadas o cardiopata concomitante)

*GUIMA recomienda como puntos de buena prctica

s122 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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Anexo 2a. ACT para pacientes con asma < 12 aos

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Anexo 2b. Cuestionario del control de asma en nios (c-ACT)


El cuestionario del control de asma en nios (c-ACT) se divide en 2 partes, en las que se evala el control de asma durante
las ltimas 4 semanas. La primera parte, basada en 4 preguntas, es contestada por el nio, quien indica su percepcin
acerca del control del asma. La segunda parte debe ser llenada por el padre o tutor. La suma de los puntos de las dos partes
puede ir de 0 (peor control) a 27 (control ptimo). Las puntuaciones 19 podran indicar control subptimo del asma.

Puntuacin
1. Cmo te sientes
del asma hoy? 0 1 2 3

Muy mal Mal Bien Muy bien

2. Cunto problema
te da el asma cuando 0 1 2 3
corres, haces ejercicios
o juegas algn deporte?
Me da mucho problema, Me da problema Me da un poco de problema, No me da
no puedo hacer lo que quiero y no me gusta pero no me importa problema

3. Toses debido al asma?


0 1 2 3

S, todo el tiempo S, la mayor parte S, a veces No, nunca


del tiempo

4. Te despiertas de noche
debido al asma? 0 1 2 3

S, todo el tiempo S, la mayor parte S, a veces No, nunca


del tiempo
Preguntas contestadas por padres/cuidadores
5. Durante las ltimas 4 semanas, en promedio, cuntos das al mes tuvo el nio sntomas de asma durante el da?

5 4 3 2 1 0
Ninguno 1-3 das/mes 4-10 das/mes 11-18 das/mes 19-24 das/mes Todos los das

6. Durante las ltimas 4 semanas, en promedio, cuntos das al mes tuvo el nio sibilancias durante el da debido al asma?

5 4 3 2 1 0
Ninguno 1-3 das/mes 4-10 das/mes 11-18 das/mes 19-24 das/mes Todos los das

7. Durante las ltimas 4 semanas, en promedio, cuntos das al mes se despert el nio de noche debido al asma?

5 4 3 2 1 0
Ninguno 1-3 das/mes 4-10 das/mes 11-18 das/mes 19-24 das/mes Todos los das

*Cuestionario adaptado de la versin en lnea disponible en http://www.asthmacontroltest.com, con autorizacin de la doctora Elizabeth Juniper, enero de 2017. Validado en espaol
por Prez-Yarza, Castro-Rodriguez JA, Villa-Asensi JR, Garde-Garde J, Hidalgo-Bermejo FJ, Grupo V. [Validation of a Spanish version of the Childhood Asthma Control Test (Sc-
ACT) for use in Spain]. An Pediatr (Barc) 2015;83(2):94-103. La adaptacin grfica para su versin impresa en esta gua es de GUIMA 2017.

s124 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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Anexo 3. Plan escrito para el autocontrol del asma Gu


a M
exicana del As
ma

GUIMA 2017

Nombre Fecha nacimiento Telfono

Nombre mdico Telfono mdico

Meses del ao que el asma se activa Todo el ao


Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

Gravedad del asma

Asma intermitente Asma leve persistente Asma moderada persistente Asma grave persistente

Factores que activan los sntomas del asma son:

Polvo casero Plenes afuera Gato/perro Cierto alimento Gripas Ejercicio

Fro Aire acondicionado Humo de cigarro Olores fuertes

PARA TODOS LOS PACIENTES: evitar exposicin a olores fuertes (vaporrub, etctera) y miel (polen)

PEF mejor personal = ______ (100%) Tratamiento de mantenimiento Dosis

Medicamento 1
Respiracin normal,
no tos, no disnea, Medicamento 2
trabaja/juega bien, PEF mayor de
duerme toda la noche ____ (80 %) Medicamento 3

Antes del ejercicio

Cuando se activa el asma Dosis


Tos o disnea o silbido
o pecho apretado, Rescate 1
tos nocturna
PEF entre Rescate 2
____ (80 %)
y ____ (60 %) Ajustar mantenimiento
Si necesita rescate 2 o ms veces por semana: se est perdiendo el control.
Llame a su mdico
Crisis asmtica: tome estos medicamentos
Empeora rpidamente, Dosis
y busque ayuda mdica AHORA!
medicamento de rescate
no ayuda, aleteo nasal, Rescate 1
se ven las costillas, PEF menor de
____ (60 %) Rescate 2
labios azules, no puede
caminar o hablar Pedir URGENTEMENTE ayuda o acudir a urgencias
Si no puede hablar/llorar por falta de aire, los labios se tornan azules, los sntomas
empeoran, se desmaya/pierde conocimiento

Dentro de los 2 das de haber acudido a urgencias, visita al mdico

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 s125


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Anexo 4. Medicamentos para el asma recomendados en esta gua


disponibles en Mxico
Dosis intermedia para un corticosteroide Autorizacin en Mxico
inhalado (beclometasona 400 g IDM al da (COFEPRIS, IPP actualizado
Corticosteroide inhalado [200-200]) octubre 2016)
Dosis por Dosis equivalencia con 200 g
Manufacturero 12 aos 6-11 aos 5 aos
inhalacin BDP/BUD pMDI

Beclometasona

Inhalador en aerosol

50 g 4 inhalaciones
Beclometasona genrica
250 g 1 inhalacin
Innovair HFA 1 inhalacin (por tamao
(beclometasona + formo- partcula extrafina)
Chiesi 100 g +18 aos X X
terol, tamao partcula IPP: dosis mxima diaria
extrafina) 4 inhalaciones al da

Qvar (HFA) Sanfer 100 g 2 inhalaciones 5 aos

Mizraba Glenmark 250 g 1 inhalacin +18 aos X X

Inhalador de polvo seco

No existe

Budesonida

Inhalador en aerosol
Boehringer
Numark 200 g 1 inhalacin 3 aos
Ingelheim
80 g 2 inhalaciones
Vannair AstraZeneca X
160 g 1 inhalacin
Jagodi Glenmark 200 g 1 inhalacin > 3 aos

Inhalador de polvo seco

Pulmicort turbuhaler Astrazeneca 100 g 2 inhalaciones X


Miflonide cpsulas para 200 g 1 inhalacin
Novartis X
inhalar 400 g inhalacin
4
80 g 2 inhalaciones
aos
Simbicort turbuhaler Astrazeneca 160 g 1 inhalacin X
X
320 g Media inhalacin X
X
Para nebulizar
125 g/mL 2 mL
Pulmicort Respules Astrazeneca >1
250 g/mL 1 mL
125 g/mL 2 mL
Aerosial-N TEVA >1
250 g/mL 1 mL
125 g/mL 2 mL
Libonide PISA >1
250 g/mL 1 mL

s126 Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 http://www.revistaalergia.mx


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Ciclesonida

Inhalador en aerosol

Alvesco peditrico AstraZeneca 100 g 1 inhalacin 4aos


Alvesco adulto AstraZeneca 200 g inhalacin X X

Fluticasona

Inhalador en aerosol

50 g 2 inhalaciones 1 ao
Flixotide GSK
250 g 1 inhalacin X X
25/50 g 2 inhalaciones 4 aos
Seretide Evohaler
GSK 25/125 g 1 inhalacin X X
(salmeterol + fluticasona)
25/250 g inhalacin X X
25/50 g 2 inhalaciones 4 aos
LasFligen
Glenmark 25/125 g 1 inhalacin X X
(salmeterol + fluticasona)
25/250 g inhalacin X X
25/50 g 2 inhalaciones 4 aos
Rivilio
TEVA 25/125 g 1 inhalacin X X
(salmeterol + fluticasona)
25/250 g inhalacin X X

Inhalador de polvo seco

25/100 g 1 inhalacin 4 aos


Seretide Diskus
GSK 25/250 g inhalacin X X
(salmeterol + fluticasona)
25/500 g inhalacin X X

25/100 g 1 inhalacin 4 aos


Irflosol
Sandoz 25/250 g inhalacin X X
(salmeterol + fluticasona)
25/500 g inhalacin X X

Relvare 100/25 g 1 inhalacin X X


GSK
(fluticasona + vilanterol) 200/25 g inhalacin X X

Mometasona

Inhalador en aerosol

Zenhale Twisthaler 50/5 g 2 inhalacin X X


(formoterol MSD 100/5 mg 1 inhalacin X X
+ mometasona) 200/5 g inhalacin X X

Inhalador de polvo seco

100 g 1 inhalacin 4 aos


Elovent Twisthaler MSD 200 g inhalacin X X
400 g inhalacin X X

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Broncodilatadores: salbutamol y combinaciones para terapia inhalada

Autorizacin en Mxico
Dosis por (COFEPRIS, IPP actualizado octubre 2016)
Nombre marca (genrico) Manufacturero
inhalacin
12 aos 6-11 aos 5 aos

Inhalador de dosis medida

Ventolin (salbutamol) GSK 100 g


Boehringer 20 g BI* +
Combivent Respimat 5 aos
Ingelheim 100 g SALB
Solucin para nebulizar: salbutamol

Ventolin (salbutamol) GSK 5mg/mL 1 ao


Solucin para nebulizar: salbutamol + bromuro de ipratropio

Combivent (2.5 mL) Por gota:


Boehringer
BI 200 g/mL + 10 g BI + 50 g 2 aos
Ingelheim
SALB1 mg/mL SALB

Sterivent (2.5 mL) Por gota:


BI 200 g/mL + TEVA 10 g BI 2 aos
SALB1 mg/mL + 50 g SALB

Vinza (2.5 mL) Por gota:


BI 200 g/mL + PISA 10 g BI + 50 g 2 aos
SALB1 mg/mL SALB

Tomando en cuenta el mercado dinmico y cambiante de los medicamentos, no es la intencin de los autores presentar
una lista completa.
*Equivalencia de los corticosteroides inhalados, solos o en combinaciones con agonistas 2 de accin prolongada
X, no est autorizado en este grupo; BDP, beclometasona dipropionato, BUD, budesonida; BI, bromuro de ipratropio;
IPP, informacin para prescribir, SALB, salbutamol; pMDI, inhalador de dosis medida presurizado

Declaracin de interses

Los siguientes autores declararon recibir honorarios para ponencias, apoyo para asistencia a congresos o finan-
ciamientos de las empresas indicadas: Dsire Larenas-Linnemann: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, MSD,
Novartis, Grunenthal, Meda, Sanofi, UCB, Pfizer, TEVA, GSK, Amstrong, Siegfried, DBV Technologies. Mara del
Carmen Cano-Salas: Takeda. Marcos Alejandro Jimnez-Chobillon: Janssen, MSD. Sergio Jess Romero-
Tapia: Boehringer Ingelheim. Blanca Estela Del Ro-Navarro: Sanofi, MSD, Grunenthal. Jorge Agustn Luna-
Pech: Mead & Johnson Nutricionales, Meda. Jos Antonio Ortega-Martell: UCB, AstraZeneca, Sanofi. Jimena
Villaverde-Rosas: A2DAHT. Noel Rodrguez-Prez: MSD, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim. Claudia Garrido-
Galindo: AstraZeneca. David Alejandro Mendoza-Hernndez: Senosiain. Hctor Hernn Ruiz-Gutirrez:
Abbvie, Novartis, Roche. Hctor Len-Molina: Aerosol Medical Systems. Javier Gmez-Vera: Novartis, Sanofi.
Jos Luis Miguel-Reyes: AstraZeneca

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