DECLARACION JURADA

Yo,...,
identificado con DNI./CE. N.., de profesin
.., con registro . N....
con domicilio en ..,
declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista y/o
responsable de obra para la elaboracin de los planos correspondientes a
mi especialidad del inmueble ubicado en .
Mza.... Lote/Sublote.. Urbanizacin ......
..., distrito de La Molina, provincia y departamento de Lima.

Asimismo, declaro que todos los datos consignados anteriormente son

verdaderos, sometindome a las sanciones de ley vigente en caso de
falsedad de la presente declaracin.

Lima, . de ..de 20

________________________
Firma y Sello del Profesional
Telfonos:.