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01 DR Flores
01 DR Flores
La enfermedad renal crnica terminal, y sus principales factores de ries- mejora en las condiciones de vida, con mejora de las condiciones sa-
go, la diabetes y la hipertensin arterial, que son parte del grupo de nitarias, reduccin de la desnutricin, urbanizacin acelerada, polticas
enfermedades crnicas, han aumentado sostenidamente su prevalencia nacionales de salud preventiva y avances de la medicina. Los parme-
e incidencia, siendo hoy un problema de salud pblica global y devas- tros que indican dicha transicin en Chile son una sostenida reduccin
tador, por sus consecuencias mdicas, sociales y econmicas para los de la fertilidad, tasa de natalidad y tasa de mortalidad general, y un
pacientes, sus familias y los sistemas de salud. aumento significativo de la esperanza de vida al nacer. Acoplado a estos
cambios demogrficos, y consecuencia de ellos, se produce una transi-
En nuestro pas, el nmero de pacientes en hemodilisis crnica, una cin epidemiolgica caracterizada por una dramtica reduccin en la
terapia de sustitucin renal de alto costo, ha experimentado un cre- incidencia y prevalencia de las enfermedades infecciosas transmisibles,
cimiento mayor a 30 veces en los ltimos treinta aos (Figura 1), al- y un aumento de las enfermedades crnicas no transmisibles. En con-
canzando actualmente una prevalencia de 857 pacientes por milln de comitancia, el estilo de vida de la gente ha cambiado, emergiendo una
habitantes. Estos pacientes emergen de una poblacin mucho mayor poblacin altamente urbanizada, sedentaria, propensa al tabaquismo y
con enfermedad renal crnica (ERC), cuya prevalencia se estima en 10% a hbitos alimentarios poco saludables, con alto consumo de hidratos
(3). Durante su evolucin, habitualmente silenciosa, y de muchos aos, de carbono y grasas. Todos estos factores afectan adversamente la salud
el paciente con ERC tiene mayor riesgo de mortalidad cardiovascular humana, condicionando un aumento de la obesidad, diabetes, hiperten-
que de progresar a falla renal terminal (4, 5). sin y enfermedades cardiovasculares (1).
Este artculo se propone revisar la ERC como un problema de salud p- Nuestro pas realiz, comparativamente a otros pases de Latinoamri-
blica, debido a su amplia distribucin, alta frecuencia de complicaciones ca, una transicin demogrfico-epidemiolgica acelerada, encontrndo-
y costo; se explicar el concepto y la utilidad de su nueva definicin y se actualmente en una fase tarda de dicho proceso de transformacin
clasificacin, enfatizando la prevencin y deteccin precoz, para rea- (6). Esto significa un envejecimiento progresivo de la poblacin y su ex-
lizar intervenciones que aminoren sus complicaciones, principalmente posicin a factores de riesgo de enfermedades crnicas, principalmente
cardiovasculares. cardiovasculares y cncer. En este contexto, la enfermedad renal crnica,
cuyos factores de riesgo son tambin cardiovasculares, adquiere rele-
vancia y protagonismo, ubicndose en el centro del problema.
CHILE Y TRANSICIN DEMOGRFICA-EPIDEMIOLGICA
Durante el siglo XX, ms aceleradamente en los ltimos 50 aos, Chile
ha experimentado lo que se ha denominado transicin demogrfico- ERC: UNA EPIDEMIA SILENCIOSA
epidemiolgica (6). Aspecto central del cambio demogrfico es un au- ERC es un problema creciente a nivel mundial, con una prevalencia es-
mento de la expectativa de vida y el consecuente envejecimiento de la timada que se aproxima al 10% (3). Sin embargo, su presencia ha sido
poblacin, lo que se debe a una combinacin de factores: una gradual generalmente inadvertida para las autoridades y organizaciones de sa-
900
857 p/milln
Prevalencia (pacientes/milln)
800
700
600
500
400
300
200
100
0
80 84 87 90 93 96 99 2003 2007
Aos
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lud, los mdicos, pacientes y la poblacin general. Se la ha denominado mdicos, pacientes y toda la comunidad: la enfermedad renal crnica
una epidemia silenciosa. Por ejemplo, en 2005, la Organizacin Mundial es comn, daina y tratable (7).
de la Salud (OMS) estim que, de 58 millones de muertes producidas
en ese ao, 35 millones podan ser atribudas a enfermedades crnicas; El reconocimiento de ERC como un problema de salud pblica ha evo-
las causas que lideraban la estadstica eran las cardiovasculares (CV) lucionado, en parte, como consecuencia de la elaboracin de un nuevo
y el cncer (2). Aunque ERC ni siquiera es mencionada en el informe modelo conceptual, definicin y clasificacin de ERC, propuesto por la
OMS 2005, sabemos que ERC es comn en personas con enfermedad US NKF-KDOQI (National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes
y riesgo CV, amplificando en ellas varias veces la probabilidad de un Quality Initiative) en 2002 (8) (Tablas 1 y 2). Esta proposicin, basada
pronstico adverso. en la estratificacin por funcin renal, estimada por velocidad de filtra-
cin glomerular (VFGe), ha logrado una rpida difusin y aceptacin
Por otra parte, la mayora de las personas con ERC, especialmente en sus por la comunidad nefrolgica mundial en la presente dcada. La razn
fases tempranas, no tienen conciencia de su enfermedad, la que puede principal que fundamenta una nueva terminologa, definicin y clasifi-
evolucionar muchos aos sin las intervenciones que se requieren para cacin de ERC es epidemiolgica: permite establecer su prevalencia y
evitar sus complicaciones, principalmente cardiovasculares. diagnstico precoz, estratifica su riesgo y posibilita planes de accin
bien definidos para aminorar los riesgos de progresin y complicaciones
ERC ha crecido solo recientemente en su reconocimiento como un pro- cardiovasculares.
blema de salud pblica global. En marzo de 2006, se implement por
vez primera la iniciativa de celebrar anualmente el da mundial del rin En nuestro pas no existan estudios de prevalencia de ERC hasta el ao
(WKD), con el objetivo de aumentar la visibilidad pblica de la enfer- 2003. En ese ao se realiz la primera encuesta nacional de salud, que
medad renal, y entregar un claro y simple mensaje a las autoridades, aport valiosa informacin epidemiolgica acerca de ERC y sus factores
de riesgo (9). Aunque el registro nacional de dilisis y trasplante permi-
ta conocer la prevalencia de los pacientes en ERC terminal etapa 5
TABLA 1. DEFINICIN DE ERC (0.1%), se desconoca la informacin sobre los pacientes en ERC avan-
zada, etapa 4 (0.2%), y en etapa 3 (5.7%). Esta ltima etapa 3 (VFGe
Anormalidades estructurales o funcionales de los riones, 30-59 ml/min/1,73 m2), es muy importante de conocer y caracterizar, ya
por >3 meses, manifestadas por: que es una fase habitualmente silenciosa, que evoluciona inadvertida en
el nivel de atencin primaria, donde debe ser detectada para interven-
1. Dao renal con sin VFG disminuda, definido por: ciones apropiadas que impidan que los pacientes progresen a las etapas
Marcadores de dao renal: avanzadas o fallezcan de complicaciones cardiovasculares.
a) Anormalidades urinarias (albuminuria > 30 mg/g Cr,
microhematuria)
b) Anormalidades de imagen renal (riones poliqusticos) FACTORES DE RIESGO
c) Anormalidades sanguneas (sindromes tubulares renales) Hay poblaciones consideradas de alto riesgo para desarrollar ERC. Los
Anormalidades patolgicas clnicos deben estar particularmente atentos a este riesgo al evaluar 5
Trasplante renal
grupos de pacientes: 1) Pacientes con hipertensin arterial, 2) Pacientes
diabticos, 3) Pacientes mayores de 60 aos, 4) Pacientes con enferme-
2. VFG < 60 ml/min/1.73 m2, con o sin dao renal dad cardiovascular, y 5) Familiares de pacientes en dilisis o que han
ERC, enfermedad renal crnica; VFG, velocidad de filtracin glomerular; recibido un trasplante renal (10).
Cr, creatinina
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La encuesta nacional de salud, efectuada en 2003 (ENS 2003), eviden- CMO ENFRENTAR EL PROBLEMA?
ci la alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en nues- Instalada ya la fase avanzada de la transicin demogrfico-epidemiol-
tro pas (9), confirmando la transicin epidemiolgica en fase tarda, gica en Chile, con una poblacin que envejece rpidamente y una alta
explicada anteriormente. Estos factores son esencialmente los mismos prevalencia de factores de riesgo CV y renal, la pregunta es qu hacer.
que determinan riesgo de ERC: hipertensin arterial (33.7%), diabetes
(4.2%), sindrome metablico (22.6%), tabaquismo (42%), dislipidemia Cules son las estrategias posibles, a nivel de polticas pblicas de
(35.4%), sobrepeso (37.8%), obesidad (22%) y sedentarismo (89.4%). salud que esta situacin demanda con urgencia?
Desde el punto de vista de su distribucin etaria y social, es notable Se describen a continuacin algunas recomendaciones, varias de ellas
constatar que estos factores de riesgo CV y renal, aumentan con la edad basadas en las conferencias de consenso de KDIGO (Kidney Disease
(Figura 2) y en el grupo de menor nivel educacional (Figura 3). Hay una Initiatives Global Outcomes), que intentan responder a esta pregunta (7):
excepcin, que es el tabaquismo, que tiende a decrecer con la edad, y
es ms prevalente en el nivel de educacin superior. Estos datos de ENS 1. Definicin y Clasificacin de ERC
2003 (9), que muestran la inequidad social en el riesgo de enfermar, son La definicin y clasificacin de ERC es un concepto reciente (2002), an
relevantes, en cuanto permiten focalizar las polticas preventivas en los en evolucin, que ha resistido intentos de cambio durante varios aos.
grupos socialmente ms vulnerables. La utilidad principal de una definicin clara y precisa, una terminologa
comn, y una estratificacin simple, descansa en su inmenso potencial
Igual que en ERC, sus factores de riesgo estn frecuentemente presentes de identificar precozmente al paciente renal (12). Sin embargo, la acu-
sin que la persona lo sepa. ENS 2003 mostr que solo el 60% de los mulacin de experiencia en aos recientes ha producido preocupacin,
hipertensos en Chile conoce su condicin, de ellos 36% recibe terapia, y al constatar que esta clasificacin sobreestima la prevalencia de ERC en
finalmente un tercio de los que son tratados logran un buen control; en personas mayores de 70 aos, principalmente porque muchos de ellos
diabetes, 12% desconoce su enfermedad, 25% no recibe terapia, y slo tienen funcin renal reducida a nivel de etapa 3, sin otros hallazgos que
el 20% de los diabticos logra un buen control metablico (9). indiquen dao renal.
En las personas con factores de riesgo debe aplicarse el mayor esfuerzo Instalado el debate, se ha producido un consenso que, sin cambiar la de-
por detectar precozmente ERC, lo que se hace habitualmente en el nivel finicin de ERC, introducir prximamente las siguientes modificaciones
de atencin primaria, mediante 3 pruebas simples: en la clasificacin (13):
1) Tomar la presin arterial
2) Bsqueda de proteinuria/albuminuria en orina aislada, y a) Enfatizar la clasificacin por causa, si es conocida, adems de la etapa.
3) Estimacin de la funcin renal, a partir de la creatinina plasmtica,
edad, sexo y raza (Ecuacin MDRD abreviada) (11).
ENS, encuesta nacional de salud; HA, hipertensin arterial; DM, diabetes mellitus; CV, cardiovascular; HA, hipertensin arterial; DM, diabetes mellitus; Col, coleste-
ClCr, clearance de creatinina. rol; Ob, obesidad; SM, sindrome metablico; Tq, tabaquismo.
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a) Tamizaje: es la identificacin de casos no reconocidos de la enfer- Los gobiernos deben asignar recursos para robustecer la medicina
medad, para intervencin y tratamiento. No se ha demostrado que el primaria, nivel de atencin natural para efectuar la educacin, detec-
tamizaje de ERC en la poblacin general sea costo-efectivo (14), pre- cin e intervencin temprana de ERC y sus factores de riesgo.
conizndose en cambio, que este tamizaje se enfoque en los grupos
de personas con factores de riesgo. Todos los pases deberan elaborar estrategias para reducir gradual-
mente el consumo de sal en la poblacin (17). Estas iniciativas, que
b) Vigilancia epidemiolgica: es un concepto ms amplio, y que en- han demostrado ser altamente costo-efectivas en la reduccin de la
globa al tamizaje; consiste en la captura y seguimiento de todas las hipertensin y riesgo cardiovascular, deben hacerse en colaboracin
manifestaciones de la enfermedad, que provee informacin clave acerca con la industria de alimentos, puesto que el 80% de la sal que la po-
de su actividad en todas sus etapas, incluyendo incidencia y prevalencia, blacin consume, est oculta en los alimentos elaborados. El objetivo
distribucin geogrfica y etaria, morbimortalidad, sus tendencias, sus es disminuir el consumo de sal, desde su nivel actual (9-12 g/da), al
factores de riesgo y sus determinantes sociales y econmicos (15). nivel recomendado de 5-6 g/da.
Cada pas debiera tener un programa de vigilancia de ERC, etapas 4 b) El reporte automtico de los laboratorios de la funcin
y 5, y en lo posible de sus etapas ms precoces. Este programa debe renal (VFGe) a partir de creatinina (11), y del ndice albuminuria/
estar integrado con los programas de vigilancia de los factores de creatininuria, ayuda en la deteccin de ERC y aumenta la conciencia
riesgo (hipertensin, diabetes y enfermedad cardiovascular). de ERC en pacientes y mdicos, contribuyendo a su deteccin y
manejo precoz.
3. Polticas pblicas
Los pases deben reconocer que las enfermedades crnicas necesitan En conclusin, en aos recientes, el concepto de enfermedad renal
ser priorizadas en las agendas polticas y de salud pblica; en conse- crnica ha estado sometido a la tensin de un cambio de paradigma;
cuencia, los sistemas de salud deben reorientarse para responder a las esto es acerca de la perspectiva bsica de ERC, que se ha desviado,
necesidades de las personas con condiciones crnicas, enfatizando el desde la falla renal como una enfermedad que amenaza la vida, hacia
rol esencial de la promocin de estilos de vida saludable que acenten las etapas precoces de ERC, como el objetivo clave para su prevencin,
la prevencin de la enfermedad (16). deteccin, evaluacin y manejo.
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El autor declara no tener conflictos de inters, en relacin
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