REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C01006091643953
DATOS PARA LA TRAMITACIN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Valencia I 06/09/2016

DATOS PERSONALES
Cdula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
0 Sanchez Garza
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Miguel Angel

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Da Mes Ao
Carabobo Valencia San Blas 14 07 2010
Ciudad Pais Nacionalidad
VALENCIA Venezuela Venezolana

DIRECCION ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Carabobo Valencia San Blas
Ciudad Urbanizacin Avenida / Calle
Valencia Michelena Calle 90-A
No. Casa o Apto. Telfono Residencial Telfono Celular Telefono Trabajo
90-57 02418571045 04123466643

DATOS PERSONA RESPONSABLE

Cdula Madre P. Apellido Madre S. Apellido Madre P. Nombre Madre S. Nombre Madre
Sanchez Garza Miguel Angel
Cdula Padre P. Apellido Padre S. Apellido Padre P. Nombre Padre S. Nombre Padre
Sanchez Garza Miguel Angel
Cdula R. Legal P. Apellido R. Legal S. Apellido R. Legal P. Nombre R. Legal S. Nombre R. Legal
Sanchez Garza Miguel Angel
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

Firma de la Madre Firma del Padre

Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a SAIME para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos
los procedimientos legales pertinentes, a mi menor hijo(a)