IV.

LARINGE

Laringe IV
Nmero de preguntas del captulo en el MIR

4 4 4

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 99 00f 00. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13.

Nmero de preguntas de cada tema

Anatoma 3

Laringomalacia

Laringitis agudas 9

Laringitis crnicas 4

Tumores de la laringe 24

Traqueotoma 3

Parlisis faringolarngeas 12

Imprescindible
Es un captulo muy rentable, del que prcticamente todos los aos sale una pregunta en el MIR.

La mayor parte de las preguntas sobre laringitis provienen de las asignaturas de Pediatra o de Enfermedades Infecciosas. La enferme-
dad ms preguntada de este apartado es la epiglotitis. Haemophilus influenzae es el agente causal ms frecuente de epiglotitis aguda
en el adulto (en el nio su incidencia ha disminuido por las vacunas). Se trata con cefalosporinas de 3 generacin (4MIR).

El tema que rene el mayor nmero de preguntas es el de tumores de laringe (benignos y cncer de laringe):
Ndulos de las cuerdas vocales: lesin benigna que se debe a alteraciones funcionales de la voz (3MIR).
El cncer larngeo ms frecuente es el carcinoma epidermoide, y su causa ms frecuente es el tabaco (2MIR). Se clasifican en supra-
glticos, glticos y subglticos.
En Espaa la localizacin ms frecuente del cncer de laringe es la supragltica. El cncer de supraglotis se caracteriza por antece-
dentes de tabaquismo y/o alcoholismo, sensacin de cuerpo extrao al tragar, parestesias farngeas, otalgia refleja y adenopatas
cervicales (6MIR).
El primer sntoma de los tumores glticos suele ser una disfona persistente y progresiva. Las adenopatas metastsicas no son fre-
OTORRINOLARINGOLOGA

cuentes en esta sub-localizacin larngea (4MIR).

El segundo tema que mayor nmero de preguntas incluye es el de las parlisis faringolarngeas:
La parlisis del nervio larngeo superior cursa con disfona leve, anestesia larngea por encima de la glotis y aspiracin de alimentos
(3MIR).
La causa ms frecuente de parlisis del nervio larngeo inferior o recurrente es la ciruga tiroidea. La lesin unilateral del nervio
recurrente produce parlisis de la cuerda vocal, con voz bitonal y cuerda vocal en posicin paramediana. La lesin bilateral produce
disnea (2MIR).

108
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

La localizacin ideal para realizar una traqueotoma es entre el segundo y el tercer anillo traqueal (3MIR).

Es importante conocer el diagnstico diferencial entre:

Las distintas formas de laringitis infantiles, especialmente la epiglotis (laringitis supragltica) y laringitis subgltica
Los distintos tumores benignos de la laringe, sobre todo los ndulos vocales, los plipos y el edema de Reinke.
El cncer de laringe supragltico y el gltico, sobre todo las diferencias en su presentacin, clnica, pronstico y tratamiento.
Las parlisis del nervio larngeo superior y parlisis del nervio larngeo inferior o recurrente.

CAUSAS MS FRECUENTES CLNICA DE LAS LESIONES DEL VAGO

La causa ms frecuente de ... es... Ncleo ambguo
Disnea de causa larngea en el Laringomalacia
recin nacido
Disnea de causa larngea en el Crup viral (laringitis subglti- Ncleo solitario
nio ca)
Disnea de causa larngea en el Tumores de laringe
adulto
Laringitis aguda en el adulto Virus
Cncer de laringe Carcinoma epidermoide (MIR)
Parlisis del nervio recurrente Ciruga del tiroides

DIAGNSTICO DIFERENCIAL: LARINGITIS AGUDAS NIO MIR

Disfona, aspiracin, disfagia
LARINGITIS
EPIGLOTITIS LARINGITIS Nervios farngeos
ESTRIDULOSA
AGUDA (MIR) SUBGLTICA
(MIR) MIR Disfona, aspiracin
Laringitis supra- Laringo- Laringitis es-
Sinonimias gltica traqueitis pasmdica Nervio larngeo superior MIR
Crup Bacteriano Crup viral Falso Crup
Disfona
Edad 2-7 aos 3 meses-5 aos 1-6 aos
Viral (Parain- Nervio larngeo inferior MIR
Etiologa Bacteriana (MIR)
fluenzae)
Espasmo la-
Obstruccin Supragltica Subgltica
ringe
Comienzo Brusco (MIR) Progresivo Brusco (MIR)
Inspiratorio y Inspiratorio
Estridor Inspiratorio POSICIONES DE LAS CUERDAS VOCALES
espiratorio (MIR) (MIR)
(FISIOLGICAS Y PATOLGICAS)
Babeo Si (MIR) No
Fiebre S (MIR) No
Tos No Perruna Seca y ronca
(MIR)
Intubacin o
Frecuente Rara No
traqueotoma
Resolucin
Pronstico Muy grave Menos grave
espontnea

SIGNOS DE PRESENTACIN
El signo de presentacin de Es....
...
Cncer de laringe Picor farngeo. Disfagia. Posicin de fonacin
supragltico denopatias laterocervicales (3MIR) Posicin paramediana:
Cncer de laringe gltico Disfona (MIR) parlisis recurrencial

CLAVES PARA LOS CASOS CLNICOS

Sopechar.... Ante...
Cncer de laringe Adulto con ronquera de ms de 3
semanas de duracin (MIR)

Posicin intermedia: Posicin de respiracin

parlisis larngea total
OTORRINOLARINGOLOGA

109
 IV. LARINGE

1. Anatoma
La laringe tiene funciones respiratoria, tusgena, protectora y
fonadora. Supraglotis Epglotis
La laringe est suspendida del hueso hioides por medio de la
membrana tirohioidea y los ligamentos tiroideos laterales. El
hioides se situa en la posicin ms craneal de la laringe (MIR).
Falsas cuerdas vocales

Ventrculo de Morgagni

Cuerdas vocales (glotis)

Cartlago tiroides

Cricoides

Traquea

Hueso hioides y su relacin con los cartlagos de la laringe

La epiglotis delimita la apertura larngea y su posicin vara en
funcin de la posicin lingual (MIR).
1.1. Cartlagos de la laringe
El esqueleto de la laringe est formado por los cartlagos tiroi-
des, cricoides y aritenoides (cartlagos hialinos), por la epiglotis
(cartlago elstico) y los cartlagos accesorios de Santorini y
Wrisberg (cartlagos fibroelsticos, sin importancia funcional).
El tipo ms frecuente de lesin traumtica larngea es la luxa-
cin del cartlago aritenoides

Cruce de las vas respiratoria y digestiva. La epiglotis cierra la va respi-

ratoria durante la deglucin para evitar aspiraciones

Hueso hioides
Epiglotis

Laringoscopia indirecta. Cuando un paciente es difcil de explorar por

razones anatmicas mediante laringoscopia indirecta, tambin lo suele Membrana tiro-hoidea
ser mediante la directa Asta superior del tiroides

Las cuerdas vocales falsas se situan craneales a las cuerdas

vocales verdaderas (MIR). Quilla del tiroides Aritenoides
El ventrculo de Morgagni separa la supraglotis de la glotis y se
OTORRINOLARINGOLOGA

sita entre las bandas ventriculares o cuerdas vocales falsas

Asta inferior del tiroides
(por arriba) y las cuerdas vocales verdaderas (por abajo).
Las cuerdas vocales estn formadas por el msculo vocal tiroa-
ritenoideo, el ligamento vocal, el espacio de Reinke y la mucosa Sello del cricoides
superficial.

Cartlagos de la laringe

110
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Posicin de respiracin

Glotis
b. APROXIMADORES DE LA GLOTIS:
1.2. Msculos de la laringe El resto de los msculos intrnsecos de la laringe son aproxi-
madores: cricotiroideo o msculo anticus (msculo tensor de
las cuerdas vocales, el nico msculo inervado por el nervio
A .INTRNSECOS DE LA LARINGE larngeo superior), cricoaritenoideos laterales, interaritenoi-
a. DILATADORES DE LA GLOTIS: deo (nico msculo intrnseco impar y medio), tiroaritenoi-
Cricoaritenoideos posteriores o msculo posticus (es el deos, aritenoepiglticos y msculo vocal.
nico msculo dilatador de la laringe)
Cartlago epigltico
Ligamento hioepigltico Epiglotis

Cartlago tiroides

Msculo cricotiroideo

Vi-
sin anterolateral de la laringe
El msculo cricoaritenoideo posterior es el nico msculo dilatador de la
glotis.
Epiglotis

Pliegue
aritenoepigltico

Tubrculo
cuneiforme
Msculo
Tubrculo aritenoepigltico
corniculado
Msculo Escotura
aritenoideo interaritenoide
transverso
Msculo
OTORRINOLARINGOLOGA

Msculo aritenoideo
cricoaritenoide
o posterior
Msculo
Msculos dilatadores de la glotis (cricoaritenoideos posteriores) ceratocricoideo

Visin posterior de la laringe y sus msculos intrnsecos

111
 IV. LARINGE

B. EXTRNSECOS O MSCULOS PRELARNGEOS

Esternohiodeo, omohioideo, esternotiroideo y tirohioideo (MIR).
Estn inervados por el asa descendente del hipogloso.
Vestbulo de la laringe

Falsas cuerdas vocales

Msculo vocal
Cuerdas vocales (glotis)

Msculo tiroaritenoideo

Msculo cricotiroideo

El msculo tirohioideo forma parte de la musculatura extrnseca de la

laringe y no acta sobre las cuerdas vocales.

Corte coronal de la laringe 1.3. Inervacin de la laringe

La laringe recibe inervacin del X par por medio de los nervios
larngeo superior y larngeo inferior o recurrente.

A. INERVACIN MOTORA
a.NERVIO LARNGEO SUPERIOR, RAMA EXTERNA
Inerva el msculo cricotiroideo o tensor de las cuerdas
vocales.
La lesin unilateral de este nervio produce fatiga de la
voz y prdida del timbre de la misma (MIR)
b.NERVIO LARINGEO INFERIOR O RECURRENTE:
Inerva el resto de los msculos intrnsecos de la laringe
(MIR).
La lesin unilateral de este nervio produce disfona y
voz bitonal (5MIR). La cuerda vocal paralizada se colo-
ca en posicin paramediana (MIR)
El nervio larngeo recurrente rodea, formando un asa,
a la arteria subclavia en el lado derecho y al arco
artico en el lado izquierdo. Es ms frecuente la le-
sin del recurrente izquierdo por su mayor trayecto in-
tratorcico donde rodea al cayado de la aorta (MIR).
Msculos aproximadores de la glotis Las causas ms frecuentes de parlisis recurrencial son
la ciruga de la glndula tiroidea (MIR), el cncer
broncopulmonar y los tumores mediastnicos.

REGLA NEMOTCNICA

El nervio laringeo INFERIOR Inerva la musculatura INTRNSECA de la

laringe (a excepcin del m. cricotiroideo).

Inferior = musculatura Intrnseca

B. INERVACIN SENSITIVA
a.NERVIO LARNGEO SUPERIOR, RAMA INTERNA:
Se encarga de la sensibilidad de la laringe por enci-
ma de las cuerdas vocales.
Su lesin produce anestesia larngea y aspiracin por
falsas vas (3MIR).
b.NERVIO LARNGEO INFERIOR O RECURRENTE:
Sensibilidad por debajo de las cuerdas vocales.

REGLA NEMOTCNICA
OTORRINOLARINGOLOGA

Posicin de fonacin
El nervio laringeo SUPERIOR est encargado de la SENSIBILIDAD de la
laringe por encima de la glotis, y del msculo cricotiroideo ( tensor de
las cuerdas vocales).

Superior = Sensibilidad (+ m. cricotiroideo o tensor)

112
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

b. EPIDEMIOLOGIA:
2. Laringomalacia Nios de 2-7 aos. La epiglotitis se ve raramente en
adultos
A. EPIDEMIOLOGA c. CLNICA:
Es la anomala congnita ms frecuente de la laringe. Comienzo brusco. Estado txico. Fiebre, dolor de gar-
ganta (2MIR). Estridor (MIR) inspiratorio continuo (el estri-
La laringomalacia es la causa ms frecuente de estridor en
dor originado por obstruccin por encima de la trquea
el recin nacido.
suele ser inspiratorio). Disnea. Disfagia. Expulsin de se-
B. PATOGENIA
creciones (babeo, MIR) por dificultad para tragar por el
Calcificacin insuficiente del esqueleto larngeo y falta de con-
dolor. Voz gangosa (en patata caliente). Tpicamente
sistencia, sobre todo, de la epiglotis
el paciente adopta la posicin de sentado hacia delante
C. CLNICA
con la boca abierta, y babea (MIR). Es una emergencia
Estridor inspiratorio.
mdica con gran riesgo de obstruccin de la va respira-
D. MTODOS COMPLEMENTARIOS
toria. A diferencia de otras disneas larngeas en las que
Laringoscopia: epiglotis en forma de hendidura, blanda, que
el paciente est agitado induciendo el tiraje, en la epi-
cae durante la inspiracin, cerrando la laringe.
glotitis se encuentra esttico, evitando esfuerzos que
agraven la situacin.

Obstruccin de las vas respiratorias por una epiglotitis

Laringomalacia
E. TRATAMIENTO
Observacin (en el transcurso de unos meses los cartlagos se
hacen ms consistentes y desaparecen los sntomas). Traqueo-
toma en casos excepcionales.

3. Laringitis agudas
El sntoma ms frecuente en las enfermedades de la laringe (en
general) es la disfona

3.1. Laringitis agudas del nio

A. CRUP DIFTERICO
a. ETIOLOGA
Corynebacterium diphteriae.
b. EPIDEMIOLOGA
La epiglotis es de color rojo cereza y est muy inflamada
Muy raro en la actualidad por las vacunaciones.
Cabeza en
c. CLNICA hiperextensin
Membranas blancogrisceas en la laringe. Los nios mayores
prefieren la
d. TRATAMIENTO posicin sentada
Puede requerir traqueotoma. Antitoxina diftrica y penici- Boca
lina o eritromicina. abierta

B. LARINGITIS SUPRAGLTICA, EPIGLOTITIS AGUDA O CRUP

BACTERIANO Inclinado hacia
adelante
a. ETIOLOGA:
El germen causal ms frecuente de la epiglotitis
OTORRINOLARINGOLOGA

aguda infantil era el Haemophilus influenzae tipo B

(3MIR). La vacunacin contra el H. Influenzare ha
disminuido la incidencia de epiglotitis por Hib en la
infancia en ms del 90 %
Recientemente se cita en algunos textos al Strepto-
cocccus del grupo A como la causa ms frecuente
en nios y en adultos. Tambien la producen neu-
Postura por epiglotitis. Tpicamente el paciente adopta la posicin de
mococo, estafilococo, E. coli y anaerobios. sentado hacia delante con la boca abierta, y babea

113
 IV. LARINGE

d. TRATAMIENTO:
d. MTODOS COMPLEMENTARIOS: Rara vez es necesario intubar.
El hecho de deprimir la lengua al explorar una posible
epiglotitis, puede empeorar la disnea o desencadenar
una parada respiratoria. No se debe explorar la gar-
ganta fuera de un medio hospitalario adecuado (por
ejemplo un quirfano), pues se puede precipitar la oclu-
sin completa de la va respiratoria (la laringoscopia in-
directa est contraindicada).
La radiografa lateral del cuello puede mostrar una epi-
glotis engrosada (MIR), descrita como signo del dedo
gordo.
Antecedente catarral en paciente con laringitis subgltica

D. LARINGITIS ESTRIDULOSA, LARINGITIS ESPASMDICA O

FALSO CRUP
a. EPIDEMIOLOGA: Rara. Afecta a nios entre 1 y 6 aos
de edad. Ms frecuente en varones y en invierno.
b. PATOGENIA: Espasmo de la laringe.
c. CLNICA: Comienzo brusco, frecuentemente durante el
sueo (MIR). Dificultad respiratoria intensa, estridor inspi-
ratorio y tos seca y ronca (MIR). La evolucin es rpida-
mente favorable, y termina de forma brusca en el plazo
de una hora, muchas veces con un vmito.
d. EVOLUCIN: Resolucin espontnea. Puede recurrir.
e. TRATAMIENTO: Vapor de agua (meter al nio en el cuar-
to de bao con la ducha caliente abierta). Inducir el v-
mito con una cucharadita de ipecacuana. Antiespasm-
dicos, broncodilatadores y sedantes. Se puede prescindir
de antibiticos y corticoides.
Radiografa cervical lateral que muestra una obstruccin parcial de la
va area en una epiglotitis.
e. TRATAMIENTO:
Es una urgencia. Hospitalizar. 2/3 de los nios necesitan
intubacin o traqueotoma. Humidificacin. Monitoriza-
cin con pulsioxmetro. Antibiticos: cefalosporina de
tercera generacin e.v (cefotaxima) o ampicili-
na/sulbactam. Los corticoides no han demostrado su IPECACUANA
eficacia en esta enfermedad.

Humedad ambiental para el tratamiento de la laringitis estridulosa. Se

puede inducir el vmito con una cucharadita de ipecacuana

REPASO: DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS

LARINGITIS DE LOS NIOS
Laringitis Laringo- Laringitis
supragltica traqueitis espasmdica
Crup Crup Falso
Bacteriano viral Crup
3 meses-5
Edad 2-7 aos 1-6 aos
aos
Bacteriana Viral
Los pacientes con epiglotitis aguda requieren frecuentemente de control
Etiologa Haemophilus
de la va area mediante intubacin o traqueotoma. Parainfluenzae
(MIR)

C. LARINGITIS SUBGLTICA, LARINGOTRAQUEITIS O CRUP Espasmo

Obstruccin Supragltica Subgltica
VIRAL laringe
a. ETIOLOGA: Virus Parainfluenza 1. Comienzo Brusco (MIR) Progresivo Brusco (MIR)
b. EPIDEMIOLOGA: Inspiratorio y Inspiratorio
Estridor Inspiratorio
Es mucho ms frecuente que la epiglotitis aguda, y espiratorio (MIR)
menos grave. Babeo Si (MIR) No
Es la causa ms frecuente de disnea de causa larn-
Fiebre S (MIR) No
gea en la infancia (en el recien nacido la causa ms
frecuente es la laringomalacia y en el adulto los tumo- Tos No Perruna Seca y ronca
(MIR)
OTORRINOLARINGOLOGA

res).
Afecta a nios de 3 meses a 5 aos. Intubacin o
Frecuente Rara No
c. CLNICA: traqueotoma
Antecedente catarral. Comienzo progresivo en varios d- Resolucin
Pronstico Muy grave Menos grave
as. Estridor slo con stress (el estridor originado por obs- espontnea
truccin en la subglotis o trquea suele ser inspiratorio y
espiratorio, MIR). Tos perruna. Ronquera. Normalmente
puede deglutir las secreciones. Normalmente sin fiebre.

114
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

B. LARINGITIS AGUDA
REPASO: TIPOS DE E ESTRIDOR a. ETIOLOGA:
Virus: la causa ms frecuente de laringitis aguda en el
Estridor Localizacin de la obstruccin adulto y en el nio son las infecciones vricas.
Inspiratorio Obstruccin en supraglotis Bacterias: estreptococo, neumococo.
Inspiratorio + Espiratorio Obstruccin en subglotis y trquea b. CLNICA:
(MIR) Disfona. Ronquera. Dolor al hablar y al tragar. Tos.
Garganta seca.
c. LARINGOSCOPIA:
REPASO Laringe edematosa y eritematosa.
d. TRATAMIENTO:
Edad Causa ms frecuente de disnea larngea Reposo de voz. No fumar. Penicilina si es de causa bac-
Recin nacido Laringomalacia teriana.
Nio Laringitis subgltica
Adulto Tumores
4. Laringitis crnica
3.2. Laringitis agudas del adulto
4.1. Laringitis crnicas no especficas
A. EPIGLOTITIS A. ETIOLOGA:
Es mucho ms rara y, por lo general, de curso ms benig- Inflamacin crnica de las cuerdas vocales por tabaco, polu-
no que la epiglotitis del nio. cin, excesos vocales, sinusitis crnica, etc.
Los grmenes causales pueden ser estreptococo grupo A,
H. Influenzae (2MIR), neumococo, H. Parainfluenzae, y es-
tafilococo.
El cuadro se inicia con molestias faringeas que progresan
rpidamente a dolor intenso de garganta que impide la
deglucin, fiebre, escalofros, deglucin dolorosa, disnea,
voz apagada, escape comisural de saliva, orofaringe erite-
matosa con edema de vula, regin cervical anterior ede-
matosa (3MIR). El paciente permanece sentado e inclinado
Factores predisponentes para la laringitis crnica: tsabaco y excesos
hacia delante para facilitar la respiracin (MIR).
vocales
Leucocitosis con desviacin izquierda (MIR).
Radiografa lateral de cuello: edema de partes blandas a B. CLNICA:
nivel supragltico (MIR). Disfona que dura semanas o meses. Tos seca. No hay dolor o
El examen con fibroscopio en quirfano permite confirmar ste es muy escaso.
el diagnstico: la epiglotis es de color rojo cereza y est
muy inflamada (MIR). C. LARINGOSCOPIA:
Tratamiento: Ingreso hospitalario, tratamiento I.V. con Cuerdas rojas y engrosadas. La biopsia puede demostrar dis-
corticoides y cefalosporina de 3 generacin, y vigilancia plasia (cambios premalignos)
estrecha de la evolucin (MIR).
D. TRATAMIENTO:
Dejar de fumar. Reposo de voz. Antibiticos y corticoides du-
REPASO rante un perodo corto de tiempo. Extirpacin de la mucosa de
las cuerdas vocales con microciruga larngea ("stripping").
La causa ms frecuente de ... es...
Otitis media supurada Neumococo y Haemofilus y
Moraxella catarrhalis 4.2. Laringitis crnica especficas
Epiglotitis en el adulto Haemophilus (2MIR)
A. LARINGITIS CRNICA TUBERCULOSA (MIR):
MIR 06 (8433): Con historia previa de cuadro catarral, un hombre de Es ms frecuente en adultos mayores. Es muy contagiosa. Suele
30 aos inicia molestias faringeas que progresan rpidamente a dolor asociarse a tuberculosis pulmonar. Granulomas caseificantes.
intenso de garganta que impide la deglucin, y fiebre. Al ser asistido, se
niega a acostarse en camilla, permaneciendo sentado e inclinado hacia
Puede producir edema larngeo e inflamacin unilateral de las
delante. El diagnstico ms probable ser: cuerdas vocales (monocorditis, MIR).
1. Laringitis catarral aguda. En la forma ulceroinfiltrante hay que hacer diagnstico diferen-
2. Amigdalitis bacteriana. cial con el cncer (en la tuberculosis se conserva la movilidad
3. Angina de Ludwick. de la cuerda vocal).
4. Edema de Reinke.
5. Epiglotitis bacteriana. *

MIR 09 (9203): Varn de 50 aos que acude a la urgencia de un

hospital con fiebre de 38,5C, odinofagia intensa y voz gangosa, de 2
horas de evolucin. Se establece el diagnstico de epiglotitis aguda.
Sealar la actitud ms correcta de las que se relacionan a continuacin:
1. Prescribir corticoides asociados a amoxicilina-clavulnico por va
oral, y alta hospitalaria.
2. Prctica de traqueotoma e ingreso ante la eventual aparicin de
OTORRINOLARINGOLOGA

disnea severa.
3. Toma de muestra para hemocultivo, posponiendo el tratamiento
hasta conocer el resultado de aqul.
4. Intubacin orotraqueal e ingreso en UVI.
5. Ingreso hospitalario, tratamiento I.V. con corticoides y
cefalosporina de 3 generacin, y vigilancia estrecha de la
evolucin.*
Monocorditis tuberculosa

115
 IV. LARINGE

B. SARCOIDE LARINGEO:
Forma extrapulmonar de la sarcoidosis. Granulomas no caseifi-
cantes

C. SFILIS LARINGEA (MIR):

Placas mucosas (estadio II de la sfilis)

D. ESCLEROMA LARINGEO (MIR):

Edema, costras y cicatrices en la laringe que producen disfona,
tos y estridor progresivo.

E. ARTRITIS REUMATOIDE LARINGEA:

Puede provocar anquilosis de la articulacin cricoaritenoidea.

F. AMILOIDOSIS.

G. MICOSIS (MIR)

H. LARINGITIS POR REFLUJO GASTROESOFGICO (2MIR)

La pirosis es la manifestacin clnica ms frecuente de la
enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), pero la
ausencia de sntomas de reflujo (pirosis y regurgitacin) no
descarta la ERGE (MIR).
El reflujo gastroesofgico puede relacionarse con sintoma-
tologa atpica, como sensacin de cuerpo extrao farn-
geo, laringitis (2MIR), traqueitis, broncoaspiracin con bron-
coespasmo, neumona recurrente, fibrosis pulmonar (MIR), o
dolor torcico pseudoanginoso. Las manifestaciones extra-
torcicas pueden ser la nica manifestacin de reflujo.
Las manifestaciones ORL tienen una frecuencia del 25%.
Se han descrito asociados a reflujo gastroesofgico: larin-
gitis crnica, granulomas, ndulos, plipos, y quistes de la
cuerda vocal.
La laringitis puede manifestarse como afona de meses de
evolucin. La exploracin larngea puede revelar edema de
las cuerdas vocales y eritema o lceras de la regin interari- Granuloma postintubacin
tenoidea. (MIR).
No existe evidencia de que la enfermedad por reflujo gas- B. NDULOS VOCALES
troesofgico sea un factor etiolgico significativo de sinusi- Son ms frecuentes en mujeres y nios que hablan mucho
tis crnica (2MIR). con tono inadecuado. Son la causa ms frecuente de dis-
fona en mujeres y nios.
MIR 05 (8020): Un paciente de 42 aos de edad consulta por molestias La disfona debida a ndulos en ambas cuerdas vocales, debe
farngeas y cierta afona de dos meses de evolucin. No es fumador ni ser considerada como una lesin funcional de la voz (3MIR).
tiene una profesin en que deba forzar la voz. Una exploracin Es el tumor benigno de la laringe ms frecuente en mujeres.
larngea revela un ligero edema de las cuerdas vocales y un ligero Laringoscopia: ndulos pequeos, bilaterales, en la unin
eritema de la regin interaritenoidea. Interrogado el paciente no refiere del tercio anterior con los dos tercios posteriores de las
pirosis ni regurgitacin cida. Cul de las siguientes afirmaciones es cuerdas vocales.
cierta?:
Tratamiento: Reposo de voz 10 das. Foniatra. Si no se re-
1. La presencia de mnimas lesiones larngeas indican que muy
probablemente el paciente tenga tambin lesiones de esofagitis y suelve, ciruga.
por tanto hay que indicar una endoscopia digestiva alta.
2. En ausencia de sntomas de broncoaspiracin (tos y sibilancias),
las molestias larngeas no pueden ser atribuidas a enfermedad
por reflujo gastroesofgico.
3. La ausencia de sntomas de reflujo (pirosis y regurgitacin) no
descarta la enfermedad por reflujo.*
4. Puede averiguarse si la causa de los sntomas es una enfermedad
por reflujo gastroesofgico con una prueba corta administrando
ranitidina 150 mg al da durante dos semanas. La ausencia de
mejora sintomtica descarta el reflujo como causa de los
sntomas larngeos.
5. Si un trnsito esfago-gstrico con bario muestra hernia hiatal, es
altamente probable que los sntomas larngeos sean debidos a
reflujo gastroesofgico.

5. Tumores de laringe
5.1. Tumores benignos
OTORRINOLARINGOLOGA

A. GRANULOMA POSTINTUBACIN
Aparece en la parte posterior de las cuerdas vocales, por
abrasin de las apfisis vocales de los aritenoides por el
tubo de anestesia. Ndulos Vocales
Si no involuciona est indicada la extirpacin quirrgica.

116
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 02 (7390): Mujer de 38 aos de edad, profesora de instituto, que

consulta por presentar disfona persistente. Es una mujer motivada por
su trabajo, muy activa, con un elevado nivel de estrs y fumadora
ocasional. Cul, entre las siguientes, sera el diagnstico ms
probable?:
1. Carcinoma espinocelular de asiento gltico.
2. Edema de Reinke.
3. Parlisis del nervio recurrente.
4. Reflujo gastroesofgico.
5. Ndulos vocales.*

MIR 11 (9692): Cual es la causa que con mayor frecuencia produce

los ndulos de las cuerdas vocales?:
1. La tuberculosis larngea.
2. La amiloidosis larngea.
3. Las infecciones virales.
4. La infeccin por haemphilus infuenzae.
5. Las alteraciones funcionales de la voz.*

repeMIR Edema de Reinke

Ndulos de las cuerdas vocales: se deben a alteraciones fun-

cionales de la voz (3MIR)!

C. PLIPOS LARNGEOS
Por trauma por abuso o mal uso de la voz, tabaco, alco-
hol.
Son ms frecuente en varones. Es el tumor benigno de la
laringe ms frecuente en general, y en hombres, en parti-
cular.
Cursa con disfona, molestias, disnea.
Laringoscopia: excrecencia lisa y uniforme en el borde libre
de una cuerda vocal. (MIR). Suele ser unilateral y localizarse
en la zona anterior de la glotis.
Tratamiento: el tratamiento de eleccin es la extirpacin
con microciruga larngea. La investigacin histolgica de
los plipos extirpados es absolutamente necesaria (MIR) con
vistas al diagnstico diferencial.
Corte de la glotis. El edema de reinke se desarrolla entre el epitelio de la
cuerda y el ligamento y msculo vocal.

E. PAPILOMAS LARNGEOS
La causa principal es el virus del papiloma humano (VPH)
Son ms frecuentes en los nios (es el tumor benigno la-
rngeo ms frecuente de los nios) Los papilomas larngeos
difusos son propios de los nios, recidivantes y sin tenden-
cia a la malignizacin, mientras que su forma circunscrita
es propia del adulto, menos recidivante, y con posibilidad
de evolucionar hacia un carcinoma
Tumoraciones larngeas benignas con aspecto de "coliflor",
mora o frambuesa.
Tratamiento: Extirpacin endoscpica con laser de CO2.
Interfern alfa (antivrico). Inyeccin intralesional de cido-
fovir.
Recidivan con frecuencia. Mal pronstico si se extienden
hacia traquea y bronquios

Plipos larngeos

D. EDEMA DE REINKE
Es ms frecuente en charlatanes, fumadores y bebedores.
(MIR)
Aparece un edema en el espacio de Reinke, entre el epite-
lio de la cuerda vocal y el msculo y ligamento vocal (MIR).
OTORRINOLARINGOLOGA

Laringoscopia: masa edematosa bilateral (en ambas cuer-

das vocales) de amplia base de implantacin (MIR).
Tratamiento: Foniatra y cordotoma, decorticacin o
"stripping" (MIR), preservando el msculo vocal. Cuando es-
t afectada la comisura anterior debe hacerse en dos
tiempos para evitar sinequias entre las dos cuerdas voca-
les.
Papiloma larngeo

117
 IV. LARINGE

5.3. Tumores malignos: cncer de laringe

Papilomatosis larngea

5.2. Lesiones premalignas de la laringe

Cncer de laringe
Las lesiones precancerosas son tratadas mediante la supresin
de los factores causales, la vigilancia continua y las biopsias-
A. EPIDEMIOLOGA
exresis repetidas para controlar su evolucin (MIR).
Ms frecuente en varones de ms de 40 aos. Su mxima
incidencia se presenta a los 60 aos de edad. Es diez veces
A. LARINGITIS CRNICA
ms frecuente en el varn que en la mujer. En los ltimos 20
Cuerdas rugosas, deslustradas
aos la incidencia ha cambiado y ahora un 20% aparecen en
mujeres (por el tabaco)
B. LEUCOPLASIA
Hiperqueratosis localizada (mancha blanca).
B. ETIOLOGA
El factor causal ms importante es el tabaco (2MIR). El riesgo
C. PAPILOMA QUERATGENO
es igual para los fumadores de cigarrillos, pipa y puros
Papiloma con capa crnea muy gruesa. Tratamiento: exresis y
(MIR), El riesgo es directamente proporcional al grado de
seguimiento por riesgo de malignizacin (3MIR).
exposicin al tabaco, con una relacin menor con la inges-
tin de alcohol.
MIR 07 (8692): Ante un paciente fumador de 45 aos que presenta
disfona y mediante exploracin se observa una lesin vegetante rugosa
en el borde libre de la cuerda vocal derecha, cul es la conducta a
seguir?:
1. Reposo vocal.
2. Conducta expectante.
3. Derivacin para biopsia.*
4. Supresin del tabaco.
5. Braquiterapia.

D. DISPLASIA
Las tres lesiones anteriores deben ser biopsiadas, pues en su
interior puede existir una displasia. Las clulas displsicas se
caracterizan por presenntar pleomorfismo (variaciones en la
forma y tamao), hipercromatismo (nucleos fuertemente tei-
dos, nucleolos prominentes) y prdida de la orientacin nor- Virus del papiloma humano (potencial oncognico demos-
mal. trado en el cncer amigdalar y en el larngeo).
a. CLASIFICACIN ANATOMOPATOLGICA: Asbesto. Mostazas nitrogenadas. Carencias vitamnicas
Leve y moderada: clulas inmaduras en la mitad del (dietas pobres en vitamina A y C). Radiaciones ionizantes.
epitelio. 20% degeneran a cancer. Dado que todas las mucosas de la cabeza y el cuello est
Severa: clulas inmaduras en todo el epitelio. 50% de- expuesta a los carcingenos, es frecuente encontrar una
generan segunda neoplasia (10-30%). Algunos autores intentan
Carcinoma in situ: carcinoma que no sobrepasa la prevenir la aparicin de segundas neoplasias mediante la
membrana basal administracin de betacarotenos o de cido retinoico, que
b. TRATAMIENTO: parecen inducir la regresin de las lesiones premalignas.
No fumar. Ciruga (exresis de la mucosa de la cuerda)
C. ANATOMA PATOLGICA
E. LARINGOCELE
OTORRINOLARINGOLOGA

El tipo ms frecuente es el carcinoma epidermoide (3MIR).

El laringocele puede presentar malignizaciones en su interior o
ser debido a una necrosis ocurrida en el seno de un tumor
previo, que se insufla de aire
La clasificacin TNM distingue tres regiones:
Supraglotis: es la localizacin ms frecuente del cncer
de laringe en Espaa y otros pases mediterrneos
(2MIR).
Glotis: es la localizacin ms frecuente del cncer de
laringe en los pases anglosajones
Subglotis.

118

repeMIR
El cncer larngeo ms frecuente es el carcinoma epidermoide,
y su causa ms frecuente es el tabaco (2MIR)!
REGLA NEMOTCNICA
En Espaa es ms frecuente el cncer supragltico, en los paises
anglosajones el gltico
"En algo estamos por encima de los americanos".para nuestra
desgracia, porque el cncer de supraglotis tiene peor pronstico
que el de glotis por su mayor frecuencia de adenopatas metas-
tsicas cervicales
Segn el tumor primario (T) se dividen en:
Tis: carcinoma in situ
T1: tumor limitado a una de las 3 regiones larngeas
con movilidad conservada de las cuerda vocales
T2: tumor que afecta a dos regiones larngeas, con
movilidad normal o discretamente limitada de las
cuerdas vocales
T3: tumor limitado a la laringe con fijacin de una o
las dos cuerdas vocales
T4: tumor que desborda la laringe:
Si es de origen supragltico, puede afectar a la
hipofaringe (seno piriforme, regin retrocricoidea)
o la orofaringe (base de la lengua)
Si es de origen gltico, puede afectar al esqueleto
larngeo, la hipofaringe (seno piriforme, regin
retrocricoidea) o la piel
Si es de origen subgltico, puede afectar la hipo-
faringe (regin retrocricoidea), la trquea o la
piel. (MIR)
Las adenopatas cervicales metastsicas son muy raras en
el carcinoma gltico (MIR), aparecen en el 20% de los carci-
nomas subglticos y en el 40% de los supraglticos (MIR) y
transglticos.
N1: adenopata nica de menos de 3 cm
N2: adenopata nica de 3 a 6 cm, adenopatas mlti-
ples o adenopatas bilaterales
N3: adenopatas de ms de 6 cm
Las metstasis hematgenas a distancia son raras en el
momento del diagnstico del cncer de laringe:
M0: sin metstasis a distancia
M1: con metstasis a distancia
REPASO
La localizacin ms frecuente de... es...
Cncer de senos paranasales Seno maxilar
Cncer de labio Labio inferior
Cncer de boca (excluyendo labio) Lengua y suelo
de boca
Cncer de hipofaringe Seno piriforme
Cncer de laringe en Espaa Supraglotis
Cncer de laringe en paises anglosajones Glotis
REPASO DE TNM
T3 hipofaringe Desborda hipofaringe
T4 laringe Desborda laringe
D. CLNICA.
El sntoma ms frecuente del carcinoma epidermoide de
laringe es la ronquera (disfona) (MIR).
Toda ronquera en un adulto de ms de 2-3 semanas de
duracin requiere descartar un carcinoma laringeo (MIR).
a. SUPRAGLTICOS:
El ms frecuente sntoma inicial del cncer supragltico
es el picor fargeo (2MIR), sensacin de cuerpo extrao y
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
parestesias (2MIR), que dificultan su diagnstico. Tambien
son muy frecuentes las metstasis ganglionares (6MIR),
Pueden presentar disfagia (MIR), odinofagia, otalgia refle-
ja (MIR),. Disnea y disfonia slo en estados avanzados.
En los tumores supraglticos la disnea puede presentarse
antes que la disfona (MIR).
MIR 00 (6860): Una de las siguientes afirmaciones referidas al tumor
del compartimento supragltico de la laringe es INCORRECTA:
1. Es ms frecuente en los pases mediterrneos que en los sajones.
2. Es el tumor larngeo que ms adenopatas produce.
3. Se extiende rpidamente a la glotis. (*)
4. Se PUEDE extirpar conservando la funcin fonatoria larngea.
5. SUELEN debutar con disfagia.
MIR 01 (7125): Cul, entre los siguientes, es el ms frecuente sntoma
inicial del cncer supragltico?:
1. Disfona.
2. Disnea.
3. Disfagia.
4. Picor farngeo. (*)
5. Odinofagia.
MIR 08 (8952): Ante un varn con antecedentes de tabaquismo y
alcoholismo que consulta porque desde hace meses nota una sensacin
de cuerpo extrao al tragar, parestesias farngeas, pinchazos en los
odos y una adenopata cervical. Qu debemos sospechar?:
1. Cncer de las cuerdas vocales.
2. Cncer de supraglotis *.
3. Cncer de cavum.
4. Cncer subgltico.
5. Laringitis aguda.
MIR 10 (9431): Paciente de 64 aos de edad, fumador y bebedor
importante que refiere adenopata yugulodigstrica derecha no
dolorosa de crecimiento progresivo en los ltimos dos meses cuya
puncin aspiracin con aguja fina fue informada como carcinoma
epidermoide. Cul de las siguientes localizaciones es la ms probable
del tumor primario?:
1. Cuero cabelludo.
2. Partida.
3. Pulmn.
4. Esfago.
5. Laringe.*
repeMIR
El cncer de supraglotis se caracteriza por antecedentes de
tabaquismo y alcoholismo, sensacin de cuerpo extrao al
tragar, parestesias farngeas, otalgia refleja y adenopatas
cervicales. En Espaa la localizacin ms frecuente del cncer
de laringe es la supragltica (6MIR)!
b. GLTICOS:
Los tumores glticos son la localizacin larngea donde
la sintomatologa es ms precoz (MIR).
El sntoma de presentacin de los tumores malignos de
localizacin gltica es la disfona persistente y progresiva
(3MIR). Disnea. No metstasis ganglionares (el ligamento
vocal no tiene drenaje linftico) (MIR).
MIR 03 (7650): En el cncer de laringe una disfona continuada (de
ms de 30 das) la lesin ms lgica sera:
1. Tumor borde libre de epiglotis.
2. Tumor de vestbulo larngeo.
3. Tumor gltico.*
4. Tumor subgltico.
5. Tumor de vallcula.
repeMIR
OTORRINOLARINGOLOGA
El primer sntoma de los tumores glticos suele ser la disfona
persistente y progresiva. Las adenopatas metastsicas no son
frecuentes en esta sub-localizacin larngea (4MIR)!
c. SUBGLTICOS
Disnea y estridor.
119
 IV. LARINGE

MIR 05 (8172): Hacemos referencia a los tumores malignos de laringe.

Cul de las siguientes afirmaciones es ERRONEA?:
1. El cncer larngeo ms frecuente es el carcinoma epidermoide.
2. Los tumores subglticos son los de localizacin ms frecuente y
sintomatologa ms precoz.*
3. En los tumores supraglticos el primer sntoma PUEDE ser una
adenopata en la regin laterocervical del cuello.
4. En los tumores glticos el primer sntoma SUELE ser la disfona
persistente y progresiva.
5. En los tumores supraglticos la disnea PUEDE presentarse antes
que la disfona.

Las adenopatas cervicales metastsicas son frecuentes en los cnceres

supraglticos y subglticos, pero NO en los limitados a la glotis
Cncer de laringe
E. TRATAMIENTO
Depende de la localizacin y el estado. En general:
REPASO
a. TUMORES PEQUEOS:
Sopechar.... Ante... Ciruga (cordectoma, reseccin parcial vertical u hori-
zontal de la laringe) o radioterapia.
Cncer de boca Ulcera en la boca de ms de 2-3 se-
La cordectoma est indicada en T1 T2 de glotis, pe-
manas de duracin
ro no en T3, es decir, tumores que fijan la cuerda vocal
Cncer de laringe Adulto con ronquera de ms de 2-3 (MIR). En el cncer gltico, el pronstico empeora
semanas de duracin (MIR) cuando una cuerda vocal se paraliza.
Cncer de amgdala Adulto con aumento unilateral del Los tumores limitados al compartimento supragltico se
tamao de la amgdala palatina (MIR) pueden extirpar conservando la funcin fonatoria la-
rngea mediante laringectoma horizontal supragltica
(MIR).
REPASO

El signo de presentacin Es....

de ...
Supraglotis Epglotis
Neurinoma acstico Hipoacusia percepcin unilateral
(MIR)
Cncer de cavum Adenopatas laterocervicales (MIR)
Cncer de hipofaringe Adenopatas laterocervicales Falsas cuerdas vocales
Cncer de laringe supra- Picor farngeo. Disfagia. Adeno-
gltico patias laterocervicales (3MIR)
Cncer de laringe gltico Disfona (MIR) Ventrculo de Morgagni

REPASO: DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS

DISFONAS CRNICAS Cuerdas vocales (glotis)

Ndulos vocales
Plipos larngeos (MIR) Cartlago tiroides
Papilomas larngeos (MIR)
Granulomas postintubacin
Cricoides
Hemangiomas
OTORRINOLARINGOLOGA

Anomalas congnitas de la laringe Traquea

Cncer de laringe (MIR)
Alteraciones de las falsas cuerdas vocales

Los tumores limitados al compartimento supragltico se pueden extirpar

conservando la funcin fonatoria larngea mediante laringectoma
horizontal supragltica

120

b. TUMORES GRANDES:
Ciruga (laringectoma total, faringolaringectoma) o
ciruga y radioterapia.
La laringectoma total est indicada en tumores T3
y T4.
En el cncer de laringe siempre se trata el cuello
(vaciamiento ganglionar), salvo en los tumores gl-
ticos T1 y T2.
Una alternativa para intentar conservar la laringe es la
quimio-irradiacin.
Despus de una laringectoma el paciente debe respi-
rar por una traqueotoma permanente.
Para la rehabilitacin vocal de los laringectomizados
se pueden utilizar
Aprendidaje de la "voz esofgica" con un logopeda
Aparatos especiales que producen vibracin del ai-
re en la boca o la faringe (laringe electrnica).
Comunicacin traqueoesofgica obturada por una
vlvula unidireccional que permite el paso de aire
a la faringe durante la espiracin, para poder
hablar
c. TUMORES INOPERABLES:
Radioterapia o radio-quimioterapia
Laringectoma total
Rehabilitacin vocal del paciente laringectomizado mediante comunica-
cin traqueoesofgica obturada por una vlvula unidireccional que
permite el paso de aire a la faringe durante la espiracin
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
F. PRONSTICO:
La presencia de adenopatias cervicales es el factor prons-
tico ms importante en el cancer de laringe y, en general,
en los carcinomas epiedermoides de cabeza y cuello (MIR).
Las metstasis linfticas son ms frecuentes en los tu-
mores supraglticos (2MIR) y transglticos (40%).
En los cnceres subglticos dicha frecuencia es apro-
ximadamente del 20%.
Por el contrario, las adenopatas metastsicas son muy
raras en el cncer de glotis (MIR). El pronstico es mejor
en los tumores glticos que en los supraglticos MIR).
Son muy raras las metstasis a distancia en el momento del
diagnstico (MIR).
La mayora de las recidivas tras tratamiento aparecen antes
de los dos aos (MIR).
MIR 00 (6859): Indicar cul de las siguientes respuestas sobre el cncer
de laringe es INCORRECTA:
1. El factor causal ms importante es la fraccin slida del tabaco.
2. Las metstasis linfticas son ms frecuentes en los tumores
supraglticos.
3. Son muy raras las metstasis a distancia en el momento del
diagnstico.
4. Los tumores glticos tienen mejor pronstico que los supraglticos.
5. El tratamiento de eleccin en los tumores glticos con inmovilidad
de la cuerda y extensin subgltica (T3) es la cordectoma. (*)
MIR 04 (7910): Varn de 57 aos, que consulta por sensacin de
cuerpo extrao farngeo de semanas de evolucin, disfagia y otalgia
derecha. A la palpacin cervical, no se aprecian adenopatas, y
mediante laringoscopia indirecta se aprecia una neoformacin
ulcerada a nivel del repliegue aritenoepigltico derecho, con movilidad
conservada de las cuerdas vocales. Se solicita una TAC donde se
confirma la citada lesin, invadiendo la cara larngea de la epiglotis y
el repliegue aritenoepigltico derecho, sin apreciarse adenopatas
sospechosas de malignidad. Seale la respuesta correcta:
1. En los pases anglosajones predominan los carcinomas de
localizacin supragltica sobre los de glotis y subglotis.
2. La probabilidad de que este paciente presenta adenopatas
metastsicas es inferior al 5%.
3. La presencia de metstasis ganglionares cervicales es el principal
factor pronstico en los pacientes con carcinoma epidermoide de
cabeza y cuello. (*)
4. En este paciente (estadio T2) la laringuectoma horizontal
supragltica, conllevara peores tasas de control local de la
enfermedad que la laringuectoma total.
5. Entre los factores de riesgo establecidos para el desarrollo de los
carcinomas larngeos, se encuentra la infeccin por el virus de
Epstein-Barr.
Nota: Realizando una laringectoma supragltica en tumores T2, el
control de los tumores alcanza el 90% con una buena seleccin de los
casos (es decir, siempre que las cuerdas vocales y los aritenoides estn
libres de tumor)
6. Traqueotomia
OTORRINOLARINGOLOGA
Obstruccin de las vas respiratorias por un tumor de laringe
121
 IV. LARINGE

Obstruccin de las vas respiratorias por un traumatismo de laringe

Incisin membrana cricotiroidea

Obstruccin de las vas respiratorias por una epiglotitis aguda

A. DE EMERGENCIA: CONIOTOMIA
En la membrana cricotiroidea. Se debe mantener slo durante Intubacin
cortos periodos de tiempo por la alta incidencia de
estenosis subglticas asociadas.
Cuando la intubacin o la broncoscopia de urgen-
cia o la traqueotoma son posibles, no debe reali-
zarse coniotoma.

Incisin para una cricotirotoma

Cricotirotoma

B. TRAQUEOTOMA REGLADA
La traquea se situa ventral al esfago y dorsal al
istmo tiroideo (MIR).
Cuando se dispone de tiempo suficiente, debe
realizarse una traqueotoma media (entre el
segundo y el tercer anillo traqueal, 3MIR), a nivel
OTORRINOLARINGOLOGA

del istmo del tiroides.

La intubacin prolongada es la causa ms frecuente de esteno-
sis laringotraqueal adquirida (MIR). La indicacin ms frecuente
para realizar una traqueotoma es prevenir las estenosis tra-
queales en pacientes que requieren un periodo de intubacin
endotraqueal prolongada (normalmente por estar ingresados
en la UCI).
Incisin cutnea

122
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

repeMIR
La localizacin ideal para realizar una traqueotoma es entre el
segundo y el tercer anillo traqueal (3MIR)!

Coniotoma

Traqueotoma Maniobra de Heimlich en un nio y en un adulto

7. Parlisis faringolaringeas
Localizacin de la coniotoma y de la traqueotoma media

Larngeo superior

X par

Larngeo recurrente

Plexo esofgico
Ramos cardiacos del vago

Tronco vagal anterior

Ganglios celaco, Ramos gstricos del

mesentrico superior tronco vagal anterior
y articorrenal
Plexo renal izquierdo

Ramos del vago

G. mesentrico inferior que acompaan a
la a. mesentrica
superior

Neumotaponamiento tras colocar la cnula de traqueotoma

MIR 02 (7389): La localizacin ideal para hacer una traqueotoma es: Inervacin visceral del vago
1. La membrana crico-tiroidea.
2. La membrana mio-tiroidea.
3. Primer anillo traqueal. REPASO : POSICIONES DE LAS CUERDAS VOCA-
4. Segundo o tercer anillo traqueal.* LES
5. Cuarto o quinto anillo traqueal.
Abduccin
En los nios debe efectuarse siempre la traqueotoma inferior;
por debajo del istmo tiroideo Intermedia

C. ESTENOSIS TRAQUEALES Paramediana

La intubacin prolongada es la causa ms frecuente de esteno-
sis laringotraqueal adquirida (MIR). Estenosis traqueales con luz
menor de 6 mm son indicacin de ciruga. Puede resecarse Mediana, adducin
hasta el 50% de la longitud de la trquea y hacer una anasto-
mosis trmino-terminal
OTORRINOLARINGOLOGA

D. ASPIRACIN POR FALSA VA: MANIOBRA DE HEIMLICH

Cualquier cuerpo extrao que se localice en la laringe constitu-
ye una urgencia inmediata. El paciente debe ser remitido a un
centro hospitalario para su adecuado tratamiento. En el caso
de que el cuerpo extrao cause un dao vital, se intentar
forzar su expulsin comprimiendo el trax desde la parte poste-
rior (maniobra de Heimlich); si sta no es efectiva est indicado
realizar una coniotoma.
Las cuerdas vocales paralizadas en aproximacin (aduccin)
producen disfona leve o voz relativamente bien conservada,
mientras que las que se sitan en abduccin dan lugar a una
disfona importante.
123
 IV. LARINGE

7.1. Parlisis central C. LESIN DEL NERVIO LARNGEO SUPERIOR:

La parlisis del nervio larngeo superior nicamente cursa
con aspiracin por falsas vas (lesin de la rama interna,
A. SUPRANUCLEAR (LESION DE FIBRAS CORTICOBULBARES): sensitiva) y leve disfona (lesin de la rama externa, motora)
Parlisis espstica por lesin de la primera neurona. (3MIR).

B. NUCLEAR (LESIN EN EL BULBO):

Lesin ncleo motor (ambiguo). Parlisis flccida por lesin
de la segunda neurona (neuronas motoras del nucleo ambi-
guo). Cuerdas en posicin intermedia (disfona) por parlisis
completa del nervio laringeo superior y del nervio recurren-
te (parlisis de todos los msculos aproximadores y separa-
dores de las cuerdas). Disfagia.
Lesin ncleo sensitivo (tracto solitario). Aspiracin de ali-
mentos por anestesia laringea (lesin de las neuronas sensi-
tivas del ncleo solitario).
repeMIR
La parlisis del nervio larngeo superior cursa con disfona
leve, anestesia larngea por encima de la glotis y aspiracin de
alimentos (3MIR)!
La parlisis de la rama externa (motora) del nervio larn-
geo superior nicamente cursa con fatiga de la voz y prdi-
da del timbre de la misma (MIR).

D. LESIN DEL NERVIO LARNGEO INFERIOR (RECURRENTE):

a. ETIOLOGA:
La causa ms frecuente de lesin del nervio recurrente
es la ciruga tiroidea (MIR), (este nervio se lesiona en el
1-3% de estas cirugas).
Cncer de tiroides. Se aconseja la ciruga sin demora
de un ndulo tiroideo que se acompae de parlisis
del nervio recurrente, por indicar que probablemente
estamos ante un proceso maligno (MIR).
Aneurisma artico (MIR).
Carcinoma bronquial (MIR).
Carcinoma de esfago (MIR).

Esfago Cuerpo vertebral

Posicin intermedia: parlisis larngea completa N. Vago Fascia
prevertebra

7.2. Parlisis perifrica V. yugular

interna Vaina
carotide

A. cartida Glndula tiroides

A. LESIN DEL VAGO POR ENCIMA DE LA SALIDA DE LOS comn Fascia
NERVIOS FARINGEOS: LESIN DE NERVIOS FARNGEOS Y pretraqueal
N. laringeo recurrente
LARNGEOS derecho N. laringeo recurrente
izquierdo
Clnica como en una parlisis nuclear.
Trquea
El nervio larngeo recurrente asciende hacia la laringe por el surco
B. LESIN DEL VAGO POR DEBAJO DE LOS NERVIOS FA- trqueo-esofgico
RINGEOS:
Lesin de ambos nervios larngeos. Nervios farngeos con- b. RECUERDO ANATMICO:
servados. Cursan con disfona, cuerda vocal en posicin in- El nervio recurrente ms frecuentemente lesionado es
termedia, aspiracin (MIR). No hay disfagia. el izquierdo, porque tiene un trayecto intratorcico
mayor que el derecho (rodea al cayado artico antes
de ascender por el surco trqueo-esofgico, MIR), y
puede ser lesionado en ese trayecto por un carcino-
ma bronquial o esofgico, adenopatas mediastni-
cas o un aneurisma de aorta.
El nervio recurrente derecho pasa por debajo de la
arteria subclavia derecha (MIR) antes de ascender
por el surco traqueo-esofgico hasta la laringe.

Posicin intermedia: parlisis larngea completa

OTORRINOLARINGOLOGA

MIR 94 (3755): Una parlisis faringolarngea con las cuerdas vocales

en posicin intermedia, que produce disfona y aspiracin de los
alimentos por anestesia larngea, a que nivel del X par se localizar
ms probablemente.
1. Supranuclear.
2. En el ncleo ambiguo.
3. Por debajo de los nervios farngeos. (*) (nota: no hay disfagia) El recurrente derecho rodea a la subclavia, y el recurrente izquierdo
4. Por encima de los nervios farngeos. rodea al cayado artico.
5. Debajo del nervio larngeo superior.

124
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 04 (7999): El nervio larngeo recurrente derecho, punto de

referencia importante en la ciruga de la glndula tiroides, pasa por repeMIR
debajo de una de las siguientes arterias:
1. Arteria cervical transversa.
La causa ms frecuente de parlisis del nervio larngeo inferior
2. Arteria tiroidea superior.
3. Arteria tiroidea ina. o recurrente es la ciruga tiroidea. La lesin unilateral del nervio
4. Arteria subclavia derecha. (*) recurrente produce parlisis de la cuerda vocal, con voz bitonal
5. Arteria tiroidea inferior.
y cuerda vocal en posicin paramediana. La lesin bilateral
MIR 08 (8843): Un hombre fumador de 50 aos, consulta por produce disnea (2MIR)!
ronquera, afona e hipo. En la exploracin ORL se evidencia parlisis
de la cuerda vocal izquierda como nica anomala. Dnde localizara d. TRATAMIENTO
la lesin?:
Parlisis unilateral: La laringe compensa habitualmen-
1. Cavum.
2. Mediastino posterior.* (nota: es la localizacin del cayado artico)
te los casos de parlisis unilateral por movimiento
3. Lngula. compensador de la cuerda vocal sana. Si no mejora se
4. Pleura. puede inyectar tefln o colgeno en la cuerda vocal
5. Esfago distal. paralizada para acercarla ms a la lnea media.
Parlisis bilateral: Traqueotoma en la fase aguda. En
c. CLNICA: uno de los lados se realizar aritenoidectoma por va
Laringoscopia: Cuerdas vocales en posicin parame- endoscpica y fijacin lateral de la cuerda vocal.
diana (MIR), por parlisis de todos los msculos in-
trnsecos de la laringe excepto del cricotiroideo, iner-
vado por el larngeo superior, que aproxima las
cuerdas vocales y coloca la cuerda vocal paralizada
en posicin paramediana. En las parlisis bilaterales
las dos cuerdas vocales situadas en posicin para-
mediana, son las responsables de la disnea y el es-
tridor (MIR) que presenta el paciente
Disfona (voz bitonal, MIR)
No hay disfagia (nervios faringeos conservados).
No hay anestesia de la glotis (nervio laringeo supe-
rior conservado). No hay broncoaspiraciones.

En la parlisis bilateral de los nervios recurrentes las dos cuerdas vocales

estn en posicin paramediana, obstruyendo la va area

REPASO

CLNICA DE LAS LESIONES DEL VAGO SEGN SU

LOCALIZACIN
Ncleo ambguo

Ncleo solitario

Posicin paramediana de la cuerda vocal en la parlisis del nervio

recurrente

MIR 00 FAMILIA (6621): Si durante una intervencin quirrgica de MIR

Disfona, aspiracin,disfagia
tiroides seccionamos el nervio recurrente derecho de un paciente, cul
Nervios farngeos
ser, entre las siguientes la alteracin clnica ms probable?:
1. Disnea y posicin media de la cuerda vocal derecha. MIR Disfona, aspiracin
2. Disfona y posicin paramediana de la cuerda vocal derecha.(*)
Nervio larngeo MIR
3. Vos bitonal y posicin intermedia de la cuerda vocal izquierda.
4. Disnea intensa con posicin paramediana bilateral. Disfona
5. Posicin lateral o respiratoria de la cuerda ipsilateral. Nerviolarngeo inferior MIR
MIR 12 (9905): Le toca ayudar a sacar de quirfano a una paciente
despus de una tiroidectoma total. Cuando le retiran el tubo de intuba-
cin, la paciente inicia una clnica de obstruccin respiratoria con estri-
dor. La herida est bien. Cul de los siguientes diagnsticos debe
OTORRINOLARINGOLOGA

considerar en primer lugar?:

1. Edema de glotis.
2. Edema agudo de pulmn.
3. Parlisis bilateral de las cuerdas vocales.*
4. Laringitis subgltica.
5. Estenosis subgltica post intubacin.

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 IV. LARINGE

REPASO

POSICIN DE LAS CUERDAS VOCALES

(FISIOLGICAS Y PATOLGICAS)

Posicin de fonacin Posicin de respiracin

Posicin paramediana: parlisis recurrencial

OTORRINOLARINGOLOGA

Posicin intermedia: parlisis larngea total

126
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE LARINGE

1. ANATOMA DE LA LARINGE

1.1. ESQUELETO Y PARTES DE LA LARINGE

El hioides se sita en la posicin ms craneal de la laringe (MIR).
La epiglotis delimita la apertura larngea y su posicin vara en funcin de la posicin lingual (MIR).
Las cuerdas vocales falsas se situan craneales a las cuerdas vocales verdaderas (MIR).

1.2. MSCULOS DE LA LARINGE

El msculo cricoaritenoideo posterior o msculo posticus es el nico msculo dilatador de la laringe
El msculo cricotiroideo o msculo anticus es el nico msculo inervado por el nervio larngeo superior.
El msculo interaritenoideo es el nico msculo intrnseco impar y medio.

1.3. INERVACIN DE LA LARINGE

A. Motora
Nervio larngeo superior, rama externa: Inerva al msculo cricotiroideo.
Nervio laringeo inferior o recurrente: Inerva al resto de los msculos intrnsecos. La lesin unilateral de este nervio produce dis-
fona y voz bitonal (MIR), y la cuerda paralizada se coloca en posicin paramediana (MIR). Es ms frecuente la lesin del recu-
rrente izquierdo por su mayor trayecto intratorcico donde rodea al cayado de la aorta (MIR). La causa ms frecuente de lesin
del nervio recurrente es la ciruga de tiroides (MIR). REGLA NEMOTCNICA: El nervio laringeo Inferior inerva la musculatura In-
trseca de la laringe (a excepcin del msculo cricotiroideo).

B. Sensitiva
Nervio larngeo superior, rama interna: encargado de la sensibilidad de la laringe por encima de la glotis. Su lesin produce
anestesia larngea y aspiracin por falsas vas (MIR). REGLA NEMOTCNICA: El nervio laringeo Superior est encargado de la
Sensibilidad de la laringe por encima de la glotis.
Nervio laringeo inferior o recurrente: encargado de la sensibilidad por debajo de la glotis.

2. LARINGOMALACIA
La laringomalacia es la causa ms frecuente de estridor en el recin nacido.
Es la anomala congnita ms frecuente de la laringe.

3. LARINGITIS AGUDAS

3.1. LARINGITIS AGUDAS DEL NIO

A. Laringitis supragltica, epiglotitis aguda o crup bacteriano

Etiologa: El germen ms frecuente era antes de las vacunaciones el Haemophilus influenzae (MIR). La vacunacin ha reducido la inciden-
cia de la epiglotitis por este microorganismo en ms del 90%.
Epidemiologia: Nios de 2-7 aos.
Clnica: Comienzo brusco. Fiebre, dolor de garganta. Estridor inspiratorio. Disnea. Disfagia. Expulsin de secreciones (babeo
MIR). Es una emergencia mdica con gran riesgo de obstruccin de la va respiratoria
Tratamiento: Ingreso hospitalario. Frecuentemente requieren control de la va area por intubacin o traqueotoma. Cefalospo-
rinas de tercera generacin e.v. (MIR), o ampicilina/sulbactam

B. Laringitis subgltica, laringotraqueitis o crup viral

Epidemiologa: Es la causa ms frecuente de disnea de causa larngea en la infancia (en el recien nacido la causa ms fre-
cuente es la laringomalacia y en el adulto los tumores). Afecta a nios de 3 meses a 5 aos.
Clnica: Comienzo progresivo. El estridor originado por obstruccin en la subglotis o trquea suele ser inspiratorio y espiratorio
(MIR). Tos perruna.

C. Laringitis estridulosa, laringitis espasmdica o falso crup

Resolucin espontnea, coincidiendo frecuentemente con un vmito.

3.2. LARINGITIS AGUDAS DEL ADULTO

A. Epiglotitis aguda
Los grmenes causales pueden ser H. Influenzae, estreptococo grupo A, neumococo, H. parainfluenzae, y estafilococo.
Clnica: el cuadro se inicia con molestias faringeas que progresan rpidamente a dolor intenso de garganta que impide la deglucin, fie-
bre, escalofros, deglucin dolorosa, disnea, voz apagada, escape comisural de saliva, orofaringe eritematosa con edema de vula, regin
OTORRINOLARINGOLOGA

cervical anterior edematosa (MIR). El paciente permanece sentado e inclinado hacia delante para facilitar la respiracin (MIR).
Mtodos complementarios de diagnstico: Leucocitosis con desviacin izquierda (MIR). Radiografa lateral de cuello: sugiere
edema de partes blandas a nivel supragltico (MIR). El examen con fibroscopio en quirfano permite confirmar el diagnstico: la
epiglotis es de color rojo cereza y est muy inflamada (MIR).
Tratamiento: Ingreso hospitalario, tratamiento I.V. con corticoides y cefalosporina de 3 generacin, y vigilancia estrecha de la
evolucin (MIR).

127
 IV. LARINGE

B. Laringitis Aguda Inespecfica

La causa ms frecuente de laringitis aguda en el adulto son las infecciones vricas.
El sntoma ms frecuente en las enfermedades de la laringe es la disfona.

4. LARINGITIS CRNICA

4.1. LARINGITIS CRNICAS ESPECFICAS:

Etiologa: Laringitis crnica tuberculosa (monocorditis o inflamacin unilateral de las cuerdas vocales MIR, y forma lceroinfiltran-
te), sfilis laringea (MIR), escleroma larngeo (MIR), micosis (MIR).

4.2. LARINGITIS POR REFLUJO GASTROESOFGICO

La pirosis es la manifestacin clnica ms frecuente de la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), pero la ausencia de
sntomas de reflujo (pirosis y regurgitacin) no descarta la ERGE (MIR).
El reflujo gastroesofgico puede relacionarse con sintomatologa atpica, como sensacin de cuerpo extrao farngeo, laringi-
tis (2MIR), traqueitis, broncoaspiracin con broncoespasmo, neumona recurrente, fibrosis pulmonar (MIR), o dolor torcico
pseudoanginoso. Las manifestaciones extratorcicas pueden ser la nica manifestacin de reflujo.
Las manifestaciones ORL tienen una frecuencia del 25%. Se han descrito asociados a reflujo gastroesofgico: laringitis crnica,
granulomas, ndulos, plipos, y quistes de la cuerda vocal. La laringitis puede manifestarse como afona de meses de evolucin.
La exploracin larngea puede revelar edema de las cuerdas vocales y eritema o lceras de la regin interaritenoidea. (MIR).

5. TUMORES DE LARINGE

5.1. TUMORES BENIGNOS

Granuloma postintubacin: Aparece en la parte posterior de las cuerdas vocales.
Ndulos vocales: La disfona debida a ndulos en ambas cuerdas vocales, debe ser considerada como una lesin funcional de
la voz (3MIR), por abuso vocal. En la laringoscopia aparecen como ndulos pequeos en la unin del tercio anterior con los
dos tercios posteriores de las cuerdas vocales.
Plipos larngeos: Cursan con disfona. Laringoscopia: excrecencia lisa y uniforme en el borde libre de una cuerda vocal (MIR). El
tratamiento de eleccin es la extirpacin quirrgica (biopsia, MIR).
Edema de Reinke: Es ms frecuente en fumadores y bebedores (MIR). Laringoscopia: masa edematosa bilateral (en ambas cuer-
das vocales) de amplia base de implantacin (MIR). El tratamiento de eleccin es la decorticacin o "stripping" (MIR).

5.2. LESIONES PREMALIGNAS DE LA LARINGE

Las lesiones precancerosas son tratadas mediante la supresin de los factores causales, la vigilancia continua y las biopsias-
exresis repetidas para controlar su evolucin (MIR).
Papiloma queratgeno. Tratamiento exresis y seguimiento por riesgo de malignizacin (3MIR).
Leucoplasia
Laringitis crnica

5.3. TUMORES MALIGNOS: CNCER DE LARINGE

A. Etiologa
Tabaco (el riesgo es igual para los fumadores de cigarrillos, pipa y puros, MIR). Fumar cigarrillos es la principal causa de cncer
de laringe (MIR). Alcohol.

B. Anatoma Patolgica
El tipo histolgico ms frecuente es el carcinoma epidermoide (2MIR).
La localizacin ms frecuente del cncer de laringe en Espaa es la supraglotis, en paises anglosajones es la glotis. Los tumo-
res supraglticos son ms frecuentes en los pases mediterraneos que en los sajones (MIR).
Clasificacin TNM: T1: tumor limitado a una de las 3 regiones larngeas (supraglotis, glotis o subglotis). T2: tumor que afecta a
dos regiones larngeas, T3: tumor limitado a la laringe con fijacin de una o las dos cuerdas vocales. T4: tumor que desborda
la laringe. Si es de origen subgltico, puede afectar la hipofaringe (regin retrocricoidea), la trquea o la piel (MIR).
Las adenopatas cervicales metastsicas son muy raras en el carcinoma exclusivamente gltico. N1: adenopata nica de me-
nos de 3 cm. N2: adenopata nica de 3 a 6 cm, o adenopatas mltiples. N3: adenopatas de ms de 6 cm.

C. Clnica.
El sntoma ms frecuente del carcinoma epidermoide de laringe es la ronquera (disfona) (MIR). Toda ronquera en un adulto de
ms de 2-3 semanas de duracin requiere descartar carcinoma larngeo (MIR).
Supraglticos: El ms frecuente sntoma inicial del cncer supragltico es el picor, sensacin de cuerpo extrao y parestesias fa-
rgeas (2MIR). Tambien son muy frecuentes las metstasis ganglionares (6MIR), disfagia (MIR), odinofagia, otalgia refleja (MIR).
Disfona y disnea slo en estados avanzados. En los tumores supraglticos la disnea puede presentarse antes que la disfona
(MIR).
Glticos: No d metstasis ganglionares (el ligamento vocal no tiene drenaje linftico) (MIR). El sntoma de presentacin de los
tumores malignos de localizacin gltica es la disfona (MIR).
OTORRINOLARINGOLOGA

D. Tratamiento
Tumores pequeos: ciruga conservadora de la voz (cordectoma, laringectoma parcial) o radioterapia. Los tumores limitados al
compartimento supragltico se pueden extirpar conservando la funcin fonatoria larngea (MIR), mediante laringectoma horizon-
tal supragltica.
Tumores grandes: laringectoma total o quimio-irradiacin (protocolo de conservacin del rgano).
Siempre se debe, adems, tratar el cuello salvo en los tumores pequeos (T1 y T2) de glotis.

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 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

E. Pronstico
La presencia de adenopatas cervicales es el factor pronstico ms importante en el cncer de laringe
Las adenopatas metastsicas son muy raras en el cncer de glotis (mejor pronstico) (MIR). Las metstasis linfticas son ms
frecuentes en los tumores supraglticos (MIR).
La mayora de las recidivas tras tratamiento aparecen antes de los dos aos (MIR).
Son muy raras las metstasis a distancia en el momento del diagnstico (MIR).

6. TRAQUEOTOMIA
De emergencia: Coniotomia, en la membrana cricotiroidea.
Traqueotoma reglada: Entre el segundo y el tercer anillo traqueal (3MIR).

7. PARLISIS FARINGOLARINGEAS

7.1. PARLISIS CENTRAL

A. Supranuclear (lesion de las fibras corticobulbares):

Parlisis espstica por lesin de la primera neurona.

B. Nuclear (lesin en el bulbo):

Lesin ncleo motor (ambiguo): Parlisis flccida por lesin de la segunda neurona (neuronas motoras del ncleo ambiguo).
Cuerdas en posicin intermedia. Disfagia.
Lesin ncleo sensitivo (tracto solitario): Aspiracin de alimentos por anestesia larngea (lesin de las neuronas sensitivas del
ncleo solitario).

7.2. PARLISIS PERIFRICA

A. Lesin del vago por encima de los nervios farngeos :

Disfagia, aspiracin, disfona, cuerda vocal en posicin intermedia.

B. Lesin del vago por debajo de los nervios farngeos

Disfona, cuerda vocal en posicin intermedia, aspiracin (MIR). No hay disfagia.

C. Parlisis del nervio larngeo superior

Disfona leve, aspiracin (3MIR). No hay disfagia.

D. Parlisis del nervio larngeo inferior (recurrente)

Etiologa: La causa ms frecuente de lesin del nervio recurrente es la ciruga tiroidea (MIR). Se aconseja la ciruga sin demora
de un ndulo tiroideo que se acompae de parlisis del nervio recurrente, por indicar que estamos probablemente ante un
proceso maligno (MIR).
Recuerdo anatmico: El nervio recurrente ms frecuentemente lesionado es el izquierdo. El nervio recurrente izquierdo rodea al
cayado artico antes de ascender por el surco trqueoesofgico (MIR). El nervio recurrente derecho rodea a la arteria subclavia,
antes de ascender por el surco trqueo-esofgico (MIR).
Clnica: Cuerdas vocales en posicin paramediana (MIR). Disfona (voz bitonal, MIR). No hay aspiracin ni disfagia. En las par-
lisis bilaterales las dos cuerdas vocales situadas en posicin paramediana son responsables de la disnea y el estridor (MIR).

OTORRINOLARINGOLOGA

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