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Ministerio Oficina Nacional Prefectura

PER del Interior de Gobierno Interior Regional de Piura Provincia de Talara

TENENCIA DE GOBERNACIN
SUBPREFECTURA DE TALARA
AV FAUSTINO SANCHEZ
CARRION S/N TALARA

LEY N 28882
DECLARACIN JURADA DE DOMICILIO
Certificado de Domicilio

Yo, JUAN FRANCISCO ZAPATA RETO de Nacionalidad Peruana; con DNI

N____________; domiciliado en: AA. HH JESS MARIA Mz D1 Lt 12_; en el
pleno goce de los Derechos Constitucionales y en concordancia con lo previsto
en la LEY DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS N 27444.
Con Titulo inscrito bajo el cdigo del predio N P15018808 del registro predial
Urbano Piura, En el ao 2010.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, la direccin que sealo lneas arriba, es mi domicilio real, actual, efectivo y
verdadero, donde tengo vivencia real, fsica y permanente; en caso de
comprobarse falsedad alguna estoy sometindome a las sanciones contempladas
en el Art. 427 del Cdigo Penal.

l se compromete(n) a cumplir las siguientes obligaciones:

a) Qu, el presente documento No le otorga derecho de propiedad.
b) En caso de ya no querer hacer uso del Lote por mltiples comunicar (n)
por escrito a la Municipalidad Provincia de Talara.
En caso de incumplir con las mencionadas obligaciones, los mencionados sern
merecedores a que la Entidad Edil no entregue documento alguno similar al
presente y de evidenciarse que se est traficando con lote de propiedad de esta
Municipalidad.
Con el presente Certificado de Domicilio queda sin efecto cualquier otra que se
haya entregado anteriormente, a los siete das del mes de Junio del ao Dos mil
diecisiete.
REGISTRESE, ARCHIVESE Y COMUNIQUESE
TALARA, 07 DE JUNIO DEL 2017

ATENTAMENTE.