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NSS: A.MED.

:
NOMBREDELPACIENTE

DELEGACIN:
UNIDAD:UMFNO. CVEPTAL.1579872167
DIRECCINDEPRESTACIONESMDICAS CONSULTORIO: TURNO:

RECETAINDIVIDUAL

Folio:

ESTARECETANOSESURTIRDESPUS

DELAS72HORASDESUEXPEDICIN

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NombreyfirmadelmdicoCdulaProfesionalMatricula

PACIENTE

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