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Neumonas neonatales
F. Balboa de Paz, S. Rueda Esteban, C. Paredes Mercado, E. Barbosa Gomes1
Servicio de Pediatra. Hospital Clnico San Carlos. Madrid. 1Hospital David Bernardino. Luanda (Angola)
Resumen Abstract
El pulmn constituye el lugar ms comn de asentamiento de Title: Neonatal pneumonia
los microorganismos causales de sepsis del recin nacido. Este
The lung is the most common site of entry of the microorganis-
origen corresponde tanto a la vida prenatal y al parto como a
ms causing sepsis in the newborn infant. This invasion can occur
la vida posnatal. Es por ello por lo que deben observarse estre-
during the prenatal period and labor, as well as during the post-
chamente los signos sugerentes de dificultad respiratoria en el
natal period. Thus, we must closely monitor signs suggestive of
neonato, con el fin de llevar a cabo un diagnstico y un trata-
respiratory distress in the newborn infant in order to establish an
miento precoces. Estos cuadros se asocian a una gran morbili-
early diagnosis and initiate treatment. These conditions are as-
dad, pues se estima en unas 800.000 las muertes neonatales
sociated with a high rate of morbidity, and it is estimated that, in
al ao debidas a infecciones respiratorias en pases en vas de
developing countries, approximately 800,000 neonatal deaths a
desarrollo. En nuestro medio se estima que la incidencia es
year are due to respiratory infections. In our population, the inci-
menor del 1%, pero sera cercana al 10% en nios con comor-
dence is calculated to be less than 1%, but it would be nearly
bilidad si se englobasen tanto los recin nacidos con peso ade-
10% in children with co-morbidity if the population includes those
cuado para la edad gestacional como los de bajo peso. Ade-
with a birth weight adequate for their gestational age and full-
ms, en la prctica clnica se observa que casi en la totalidad
term and premature infants. In addition, in clinical practice, it is
de los cuadros spticos existe afectacin neumnica ms o
observed that in nearly every case of sepsis, there is more or less
menos significativa tanto clnica como radiolgica.
significant evidence of pulmonary involvement in both the clini-
En este artculo revisamos los diversos aspectos y retos que cal and radiological examinations.
plantean las neumonas neonatales (en especial los grmenes
In this article, we review the different aspects and challenges
ms habituales), y su enfoque teraputico.
associated with neonatal pneumonia, focusing especially on
the most common microorganisms and the therapeutic ap-
proach.
Introduccin no es menor del 1%. Sin embargo, esta incidencia sera cerca-
na al 10% en nios con comorbilidad, tanto en los de peso
El pulmn constituye el lugar ms comn de asentamiento de adecuado como en los de bajo peso para su edad gestacional.
los microorganismos causales de sepsis del recin nacido. Este En algunas series se describen cifras de incidencia del 20-32%
origen corresponde tanto a la vida prenatal y al parto como a en recin nacidos vivos, y del 15-38% en nacidos muertos.
la vida posnatal. Por ello, deben observarse estrechamente los
signos sugerentes de dificultad respiratoria en el neonato, a fin En la prctica clnica se observa en casi la totalidad de los cua-
de llevar a cabo un diagnstico y un tratamiento precoces. Este dros spticos una afectacin neumnica ms o menos significati-
cuadro se asocia a una gran morbimortalidad. va, tanto clnica como radiolgica, aunque sta vara segn el
germen causal y la individualidad de la respuesta inflamatoria.
Incidencia
Patogenia
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, se estiman en unas
800.000 las muertes neonatales por ao debidas a infecciones Los mecanismos de infeccin posibles son los siguientes:
respiratorias en los pases en vas de desarrollo. En los pases 1. Transplacentario. La infeccin transplacentaria por grme-
desarrollados la incidencia estimada en recin nacidos a trmi- nes que pasen desde la circulacin materna es poco frecuen-
Correspondencia: F. Balboa de Paz. Servicio de Pediatra. Hospital Clnico San Carlos. Profesor Martn Lagos, s/n. 28040 Madrid.
Correo electrnico: fbalboade@telefonica.net 481
Figura 1. Colonias de S. agalactiae en cultivo Agar-sangre, Figura 2. Neumona por Listeria monocytogenes en un recin
que muestra la hemlisis nacido. Granulomas diseminados por ambos campos pulmonares
te, por la funcin de filtro de las membranas placentarias. En Las vas de entrada, como norma, son las expuestas al medio-
estos casos, se encuentra una infiltracin difusa de polimor- ambiente: el territorio orofarngeo y, en menor medida, el gas-
fonucleares y microorganismos infectantes en los alvolos. trointestinal.
En ocasiones tambin se identifican restos de lquido amni-
tico, lo que indica la posibilidad de aspiracin intrauterina
previa a la sepsis hematgena. Este mecanismo de infeccin Etiologa
es el ms tpico de las viremias maternas y de los raros ca-
sos de sepsis materna por neumococo. El Streptococcus agalactiae del grupo B es el principal agente
2. Inhalacin de lquido amnitico. Es poco frecuente. Puede causal (figura 1). Se registran casos de infeccin adquirida del
aparecer prenatalmente o durante el parto. tracto genital al pasar por el canal del parto en torno al 0,1-
3. Aspiracin de material infectado. Puede producirse antes, 0,4% de los recin nacidos, con sepsis en el 1% y con una
durante o tras el parto. En estas situaciones se observa un mortalidad del 20-50%. Esta mortalidad es tanto mayor cuanto
patrn tpicamente bronconeumnico, asociado en los casos menor sea la edad gestacional. Algunos estudios lo consideran
ms graves a hemorragia pulmonar o a inflamacin pleural responsable del 57% de los casos de neumona precoz.
de diverso grado. Adems de Staphylococcus aureus, puede
Otros microorganismos que producen sepsis precoces por
estar causado por otros grmenes, como Escherichia coli,
transmisin vertical son Proteus, S. aureus, Streptococcus del
Klebsiella, Enterobacter y anaerobios. Se pueden presentar
grupo D y pneumoniae, Haemophilus influenzae, E. coli, Ente-
complicaciones del tipo de neumatoceles, abscesos, empie-
robacter y Klebsiella spp. Listeria monocytogenes (figura 2) y
mas y pioneumotrax.
Mycobacterium tuberculosis pueden presentarse con sintoma-
4. Inhalacin de aire contaminado. Del personal hospitalario o
tologa respiratoria aislada, o acompaando a su manifesta-
del material usado en la atencin al nio, sobre todo causa-
cin heptica.
do por Pseudomonas. Constituyen en este caso las neumo-
nas de origen nosocomial. En los casos de sepsis tarda, se deber sospechar la presen-
5. Va hematgena. A partir de otro foco de infeccin o en el cia de S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, hongos (Candida) y
curso de una septicemia. Serratia. La Chlamydia trachomatis, aunque produce una infec-
cin precoz, puede causar una neumona a las 2-12 semanas
El anlisis anatomopatolgico muestra, en todos los casos,
de vida posnatal.
una afectacin perivascular y la necrosis de la pared de los
sacos alveolares, con gran variabilidad individual en cuanto al Cuando el recin nacido desarrolle un sndrome de dificultad
grado y el tipo de respuesta inflamatoria. respiratoria, con un grado mayor o menor de hipertensin pul-
monar, se debe buscar la presencia de Ureaplasma urealiticum
Como factores de riesgo, se encuentran principalmente la
y Mycoplasma hominis en los aspirados traqueales de los hijos
rotura prematura de membranas (mayor de 24 horas, estable-
de madres con corioamnionitis.
cido de forma arbitraria), la asfixia fetal (en la que el neonato
aspira el lquido amnitico infectado con los movimientos res- Treponema pallidum puede aparecer con una frecuencia con-
piratorios tipo gasping realizados al nacimiento) y la yatrogenia siderable en los pacientes infectados por el virus de la inmuno-
(cualquier medida de soporte ventilatorio). deficiencia humana; asimismo, actualmente es ms frecuente
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Las tcnicas de aglutinacin con ltex o de inmunoelectrofo- de origen nosocomial, lo ideal es pautar una combinacin de
resis estarn indicadas en el diagnstico rpido del antgeno antibiticos para los que sean sensibles los grmenes ms fre-
polisacrido de Streptococcus del grupo B, aunque mantendre- cuentes de cada servicio. En estos casos se debera utilizar
mos las dudas ante la posibilidad de falsos positivos o de con- vancomicina para el estafilococo, asociado a un aminoglucsi-
diciones de colonizacin. El test rpido para la deteccin de do para los gramnegativos.
VRS, virus de la gripe y otros virus posibles, segn se sospe-
El tratamiento durar unos 10-14 das, segn la evolucin cl-
che, puede ayudarnos a filiar el cuadro.
nica de cada caso. La dosificacin se realizar segn las pautas
Estn indicados la tincin de Gram, el cultivo de secreciones neonatolgicas, en funcin del peso y de la edad del nio.
nasofarngeas o del aspirado traqueobronquial para descartar
En los casos en que por la historia obsttrica, la clnica o el
Chlamydia, serotipos D, F, G, H, I, J o K, mediante ELISA (con
patrn radiolgico se sospeche Chlamydia como origen causal,
una sensibilidad del 87-98%), por inmunofluorescencia directa
se asociar eritromicina al tratamiento. En el caso del VHS,
(con una sensibilidad y una especificidad superiores al 90%), o
aciclovir es el frmaco adecuado hasta su confirmacin, con
con el cultivo del germen en medio de McCoy cell, slo dispo-
muy mal pronstico a pesar del tratamiento. En el caso de
nible en centros muy especializados con muestras del aparato
Pseudomonas, la pauta ms adecuada ser la combinacin
respiratorio inferior, o de P. carinii en el que encontramos linfo-
de ticarcilina con un aminoglucsido (tobramicina), aunque cef-
citos, clulas plasmticas, polimorfonucleares, histiocitos y
tazidima es una alternativa teraputica.
clulas eosinoflicas con el cido P. de Schiff. En las muestras
obtenidas en las primeras 12 horas de vida en las que se apre- Ribavirina es el nico tratamiento disponible para el VRS, y
cien leucocitos y sea identificado un germen, deber sospe- slo ha mostrado su efecto en menores de 6 meses para dismi-
charse un proceso infeccioso y la ausencia de colonizacin. La nuir la duracin del soporte respiratorio, pero no la mortalidad.
muestra de aspirado gstrico puede ayudar al aislamiento de Algunos neonatos de alto riesgo (EPC <32 semanas de edad ges-
Pneumocystis, la rectal de Chlamydia y la meconial de Listeria. tacional) podran recibirla como tratamiento preventivo.
En contados casos ser necesaria la realizacin de biopsia Algunos autores defienden la pauta antibitica profilctica
pulmonar para llevar a cabo el diagnstico de Pneumocystis. contra el estafilococo en los nios con un peso <1.500 g, por
ser especialmente susceptibles a este germen, pero no es una
Otras pruebas, como el hemograma, la bioqumica y las que
actitud aceptada por todos. En nuestra opinin, aqulla presen-
determinen el estado de las funciones vitales, ayudarn a com-
tara ms resistencias que ventajas. Adems de las medidas
pletar el tratamiento diagnstico-teraputico.
referidas, se debe cuidar el tratamiento de soporte del nio,
con una correcta fluidoterapia y asistencia ventilatoria, asocia-
da a una exhaustiva monitorizacin neonatal.
Profilaxis
Teniendo en cuenta los datos obtenidos de la historia obsttri-
ca, se deber aportar una pauta antibioterpica intraparto a la Pronstico
madre en casos determinados. La profilaxis instaurada intra- Generalmente, en los cuadros de aparicin precoz las series
parto se ha mostrado efectiva a la hora de evitar la sepsis pre- muestran un peor pronstico, tanto peor cuanto menor sea
coz neonatal por Streptococcus del grupo B. Parece eficaz la la edad gestacional del nio, peor su condicin clnica y mayor la
pauta de al menos una dosis de ampicilina o penicilina, si no virulencia del germen. As, en el caso de Streptococcus del
hubiera contraindicacin materna, al menos 4 horas antes del grupo B, las tasas de mortalidad oscilan hasta el 70 y el 100%,
parto. Mejora su efecto protector si se administran dos dosis. y se produce el fallecimiento en las primeras 48 horas de vida
Existe un acuerdo unnime en no administrar antibioterapia pro- desde el inicio del cuadro. En los de aparicin tarda, las tasas
filctica al neonato si no hubiera datos objetivos de infeccin. de mortalidad son menores. En general, la mortalidad ser ma-
yor en nios prematuros, con afeccin pulmonar crnica e in-
munodeficiencias.
Tratamiento
El tratamiento se realiza inicialmente de forma emprica hasta
conocer los resultados de los cultivos. Ya se ha referido ante- Bibliografa
riormente la necesidad de instaurar una pauta antibitica ante
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