Extraccin de la bola de Bichat

Una operacin simple con sorprendentes resultados

Dr. Flavio Nicolich (1)

Dr. Carlos Montenegro (2)

(1) Ciruga Plstica. Ejercicio Privado. Edificio Avance Mdico, San Isidro - Lima.
(2) Cirujano Dermatlogo. Skin care center. Grupo Dermatolgico Clnica San Borja.

INTRODUCCIN.

La Bola de Bichat, llamada tambin Bolsa de Grasa Bucal (BGB), es una estructura
anatmica muy definida que tiene una gran relevancia en el contorno de las mejillas y
por ende en la regin media e inferior de la cara. El retiro apropiado en rostros
redondeados u ovalados produce cambios sorprendentes en la simetra facial,
reduciendo la plenitud de las mejillas y dando una mayor luminosidad a las eminencias
malares.

Su situacin anatmica se relaciona bsicamente con el espacio masticatorio virtual,

con ramas del nervio facial, con el ducto parotideo y la arteria y vena facial. El
abordaje de la Bola de Bichat se basa en los conocimientos anatmicos que debe tener
el cirujano, quien define el camino directo y preciso para su extraccin. Manipulando la
BGB con experiencia clnica se consiguen resultados estticos sorprendentes del
contorno facial.

HISTORIA.

La BGB fue descrita por primera vez en 1732 por Heister, quien imagin que esta
estructura era de naturaleza glandular, denominndola justamente "Glndula Malar".
En 1802, luego de estudios minuciosos en cadveres, Bichat descubre la verdadera
configuracin de esta masa, calificndola como una Bolsa netamente Grasa, llevando
desde entonces el nombre de "Bola de Bichat". Otros anatomistas han realizado
estudios de su funcin, su embriologa y su relacin con el espacio masticatorio, como
Ranke en 1884 quien confirma que la BGB persiste invariable en los casos de
emaciacin. Estando justamente asociada a los msculos de la masticacin, su
fisiologa se ilustra mejor en los infantes, donde acta primordialmente en el acto de
succin. La Bola de Bichat proporciona la llenura de las mejillas en los nios; con la
edad y el crecimiento de las estructuras faciales subyacentes, la BGB disminuye
relativamente en tamao. Sin embargo, en siluetas faciales pletricas su evidencia y
prevalencia es notoria.
(Ver Fotos 2-3).

RELACIONES ANATMICAS.

La Bola de Bichat est ntimamente asociada con los msculos masticatorios, es decir,
entre el msculo masetero y el buccinador, donde condiciona un medio de friccin
llamado sisarcosis, fisiolgicamente (Grficos) muy necesario en la edad de la
lactancia. Se relaciona tambin con las ramas bucal y zigomtica del nervio facial,
debiendo tener sumo cuidado en la manipulacin quirrgica para evitar paresias o,
dramticamente una parlisis. Otra correlacin importante es con el ducto parotideo
que cruza la superficie lateral de la BGB cuando este penetra la mejilla. La arteria y la
vena facial ascienden en el mismo plano que la Bola de Bichat y delimitan la extensin
del paquete graso en la mejilla. El paquete graso temporal superficial recibe aporte
sanguneo de la arteria temporal media y ramas de la arteria temporal superficial.
(CUADRO 1)

CUADRO 1. Relaciones anatmicas.

Asociada ntimantemente con los msculos masticatorios.

Con la rama bucal y zigomtica del n. facial.
Con el ducto parotideo.
Con la arteria y vena facial.
Con la arteria temporal superficial y temporal media.
Se correlaciona pobremente con el grado de adiposidad del paciente.

LA BOLA DE BICHAT.

Existen constantes en cuanto a peso y volumen, con un promedio de 9,3 gramos y 9,6
cc respectivamente. El tamao de la Bola de Bichat se correlaciona pobremente con el
grado de adiposidad del paciente. La BGB consiste en un cuerpo principal y cuatro
extensiones: Bucal, Pterigoidea, Temporal superficial y Temporal profunda. La medida
de los componentes separados que forman la BGB es variable. En general, la extensin
bucal es el segmento ms grande (30 a 40 % del peso total). El cuerpo es
notoriamente ms pequeo (25% del peso total). La dimensin de la extensin
pterigoidea es aproximadamente 20% y la extremidad temporal superficial y temporal
profunda son inconstantes pero usualmente ms pequeas que el cuerpo y la
extensin bucal. (Foto 1).

Foto 1. Bola de bichat con Volumen promedio de

9.6 u y Peso Promedio de 9.3 grs.

VA DE ABORDAJE.

Existen dos caminos para su extraccin dependiendo del conocimiento anatmico. El

abordaje externo realizado a travs de un Face Lift, el cual es ms peligroso por la
vecindad del nervio facial (rama bucal y zigomtica) con la parte alta del paquete
graso. Esta se realiza con una incisin horizontal en el borde anterior del masetero a 1
cm. por debajo de la comisura bucal; se dibulsionan las fibras del msculo y la grasa
aparece con una traccin muy suave. El abordaje interno o intraoral es el ms
recomendado. Se realiza a travs de una incisin a 0.5 cm. del surco gingivo-labial
superior, a la altura del segundo premolar, extendindose 2 cm. posterior paralelo al
sulcus. Luego, se incursiona con una tijera roma dirigiendo la punta hacia el ngulo
tmporo-mandibular; se dibulsionan las fibras del msculo buccinador y con una ligera
presin en las mejillas aparece la Bola de Bichat rpidamente expuesta con una
cpsula delgada, diferente a la de los lipomas y una coloracin brillante. Algunas
veces, un pequeo vaso debe ser coagulado. Cada cavidad es taponeada con una gasa
seca que es removida al terminar la intervencin. Muchas veces no se requiere sutura.
(Ver: Fotos 2 Y 3)

Foto 2. Extraccin de la Bola de Bichat del lado

Foto 3. Bola de Bichat extrada del lado derecho
izquierdo usando separadores de Farobet y Puriza
complementada con liposuccin de papada.
Allis.

COMPLICACIONES Y SECUELAS.

Entre las complicaciones inmediatas que pudieran darse est el hematoma por algn
vaso no coagulado o una falta de compresin externa en el post operatorio. Un
absceso podra aparecer al segundo o tercer da, producto de una contaminacin de la
cavidad oral, el cual puede tratarse con profilaxis antibitica. Tambin puede ocurrir
una paresia transitoria o un trismus temporal por la traccin de las ramas bucal y
zigomtica del nervio facial o la apertura excesiva de la mandbula, respectivamente,
en el momento de su extraccin.

Las secuelas ms dramticas pueden estar dadas por una parlisis del nervio facial o
sus ramas bucal y zigomtica, en caso de seccin de los mismos. Producto de una
inadecuada incisin puede ocasionarse una estenosis del ducto parotdeo. Una secuela
no menos aparatosa sera una asimetra facial al extraer diferentes volmenes de la
BGB o al complementar esta tcnica quirrgica con una liposuccin de carrillos,
causando una mala reputacin esttica para el cirujano. (Ver cuadros 3 y 4)
 CUADRO 3. COMPLICACIONES

Hematoma post operatorio inmediato

Absceso post operatorio mediato
Paresia transitoria
Trimus temporal

CUADRO 4. SECUELAS

Parlisis de las ramas del nervio facial

Estenosis del ducto parotdeo
Asimetra facial

APLICACIONES CLNICAS.

Bsicamente, la extraccin de la Bola de Bichat es una intervencin quirrgica que se

aplica a la esttica facial, consiguiendo mejorar el contorno de las mejillas al reducir su
prominencia, y de esta manera aumenta indirectamente la luminosidad de las
eminencias malares. En las intervenciones reconstructivas la BGB se emplea como
zona dadora de injertos grasos libres o como colgajo pediculado para tapizar fstulas
oro-nasales en nios con fisuras palatinas. (Ver Foto 6 y Cuadro 2)

Foto 6. Vendaje
compresivo
inmediato para
evitar ematomas
 CUADRO 2. Extraccin de Bola de Bichat.
Tcnicas complementarias

Se asocia a un Face-Lift
Se complementa con Liposuccin de carrillos
Se asocia a una pomuloplasta de aumento
Con una correccin de hipertrofia de maseteros
Correccin de una parlisis facial
Combinada con ciuga Ortogntica

CONCLUSIONES.

Las conclusiones que pueden ser extradas de esta intervencin son producto de la
experiencia clnica y de la casustica quirrgica que se posee. Concluimos que la
extensin bucal (30 a 40%) y parte del cuerpo (25%) son los segmentos que
mayormente se extraen y que conforman la llenura en las mejillas. La tcnica para
ubicar rpidamente la BGB es dirigir el abordaje hacia la direccin de la articulacin
temporo-mandibular con traccin suave. Usar de preferencia instrumentos romos para
no daar ramas del nervio facial. Usar curativos compresivos inmediatos y por 5 das
para no producir hematomas. (Ver foto 6). Las posibles paresias deben ceder al mes
utilizando fisioterapia y vitaminas del complejo B (B1 - B2 - B12). Un resultado ptimo
se verifica al segundo mes post-operatorio. (Ver foto 4 y 5).

Foto 4. Paciente mujer de 30 aos. Pre- Foto 5. Paciente mujer de 30 aos. Post-
operatorio operatorio de 52 meses