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CARCINOMA DE ENDOMETRIO
Coordinador:
Miembros:
Introduccin
Epidemiologa
Patologa Macroscpica
Diagnstico
Estadificacin quirrgica
Va vaginal
Va laparoscpico-vaginal
Factores pronsticos
Tratamiento adyuvante
Situaciones especiales
Quimio/hormonoterapia
Introduccin
Epidemiologa
Representa aproximadamente el 97% de los tumores malignos del cuerpo uterino (4).
Los datos de mortalidad por CE son menos precisos debido a que a veces no se dife
rencian bien las muertes debidas a cncer de crvix, de endometrio y a sarcoma
uterino, pero en cualquier caso tambin muestra gran variabilidad de un pas a otro,
considerndose que representa el 2,3 % de todas las muertes por cncer (5). La
mortalidad por CE tiende a descender en muchos pases (6,7), debido a que se
diagnostica en estadios ms precoces, de tal manera que en Estados Unidos la
mortalidad descendi un 66 % entre 1950 y 1990 (8).
Incidencia
En la tablaI recogemos las incidencias ms altas y ms bajas del mundo, asi como la
espaola (8-11). Como puede verse las ms altas se dan en pases muy desarrollados
y las ms bajas en pases poco avanzados. Espaa ocupa un lugar intermedio con
9.6/100000 mujeres / ao. Los datos publicados por Parkin et al (10) re fe rentes al CE
en Espaa correspondientes al periodo 1986-1992, se exponen en la tabla II (slo
datos aportados por provincias con registro poblacional de tumores). Puede v e rse
que la incidencia oscila entre 5.8/100000 en Albacete y 12.1/100000 en Mallorca,
observndose que entre el 0.80 y el 1.52 % de todas las mujeres desarrollarn un CE
hasta los 74 aos (tasa acumulativa).
Mortalidad
Factores de riesgo
a) Paridad
Diversos estudios (13) encuentran un aumento de riesgo para CE, de hasta tres veces,
en nulparas; sin embargo cuando se analiza el riesgo en funcin del nmero de partos
los resultados no son concluyentes, aunque comparando nulparas con tercparas o
ms tienen un 60% menos riesgo las ltimas, siendo especialmente marcada la
reduccin del riesgo en premenopusicas, aunque esto no ha podido ser confirmado
en otros trabajos. Estudios sobre riesgo de CE en relacin a edad del primer o ltimo
parto y existencia de embarazos incompletos (abortos) previos no son concluyentes.
En general se asocia una edad adelantada de la menarquia con aumento del riesgo
para CE.
Por el contrario, a medida que se atrasa la menopausia tambin aumenta dicho riesgo,
de tal manera que cuando ocurre a los 55 aos o ms tarde, el riesgo aumenta un 80%
(13).
c) Caractersticas de la menstruacin
2) Obesidad
3) Ingesta de hormonas
Por lo que se refiere a la Hiperplasia (HE) existen dos grandes estudios (14,15) que
han dejado bien claro cmo tras un ao de TES aumenta de forma muy marcada la
aparicin de HE. Por tanto podemos aceptar las palabras de Creasy et al (16) cuando
afirman que "la induccin de HE por el TES sin oposicin de gestgenos es algo tan
claramente demostrado que no merece la pena discutirlo".
Tambin hay abundante bibliog rafa sobre el efecto de los CO sobre el riesgo de
padecer CE, considerndose, de forma general, que los combinados disminuyen dicho
riesgo, mientras la forma secuencial de CO parece que aumenta algo el riesgo, riesgo
que decrece a medida que aumenta la duracin de uso, estimndose en un 11.7 % por
ao, disminucin que parece ser independiente de la edad al primer uso y de la
potencia del progestgeno, siempre que se utilice largo tiempo. El efecto protector de
los CO persiste largo tiempo tras abandonar su uso, considerndose que incluso 15
aos despus aun puede persistir (13).
c) Tamoxifeno (TMX)
4) Factores dietticos
5) Antecedentes familiares
Pocos son los estudios existentes al respecto , pero algunos autores encuentran
antecentes familiares de este cncer en las portadoras, de forma significativa (19-22).
Por otra parte, sabemos que haber padecido cncer colorectal hereditario no poli
poideo es un factor de riesgo para padecer CE (23).
6) Alteraciones moleculares
7) Otros factores
Como hemos expuesto anteriormente hay unos CE que son estrgeno dependientes y
se desarrllan asociados a una situacin de hiperestronismo. Las lesiones precursoras
de estos cnceres son las HE, entendiendo por hiperplasia endometrial "una cantidad
anormalmente aumentada (en volumen y grosor) de endometrio proliferativo que
muestra grados variables y combinaciones de desrdenes arquitecturales,
estratificacin epitelial y atipias epiteliales y citolgicas" (27). Son mltiples las
clasificaciones de las HE (28) pero actualmente se impone la de la Sociedad
Internacional de Gineclogos Patlogos (29) (Cuadro III).
Analizando el potencial maligno de las HE, los resultados son dispares, tal vez porque
la clasificacin de las mismas sea diferente de unos a otros autores, pero en cualquier
caso es evidente que cuanto ms avanzada sea ms riesgo hay de que evolucione a
CE.
Comino y Lara (28) revisaron ampliamente el tema encontrando que entre el 0.4 y 8 %
de las glndulo qusticas pueden evolucionar a CE,entre el 1.6 y 27 % de la
adenomatosas tambin lo harn y de las atpicas pueden evolucionar a CE entre el 17
y 82 %.
Otros CE no son estrgeno dependientes y por tanto no puede decirse que las HE
sean sus precursores, considerndose que el carcinoma in situ de endometrio (31) o
carcinoma intraepitelial de endometrio (32) podra ser la lesin pre c u rs o ra de ellos.
Como carcinoma in situ se entiende la sustitucin del epitelio superficial del endometrio
por varias capas de clulas atpicas, pero no ms de cuatro, con prdida de polaridad
(31, 32). Ocurre que estas lesiones son muy raras junto a un CE tipo endometrioide
(estrgeno-dependiente), pero se observan muy frecuentemente al lado de
carcinosarcomas (56%), carcinomas de clulas claras (58 %) o carcinomas sero
sopapilares, generalmente en el contexto de un endometrio atrfico o dbilmente
proliferativo (89%) (32). Adems las caractersticas clnicas de las pacientes que
presentan esta lesion coinciden plenamente con las que muestra el CE no estrgeno
dependiente descrito por Bokhman (12).
Tipo histolgico.
Edad de la paciente.
Deseos de descendencia.
Existencia de patologa asociada que contraindique o por el contrario recomiende
determinados tratamientos.
Posibilidad o no de hacer un seguimiento-control riguroso de la paciente.
Tratamiento mdico de la HE
Inductores de la ovulacin
Andrgenos
Gestgenos
Estrgenos + Gestgenos
Danazol
Antiestrgenos
Anlogos de la GnRH
HE con atipias:
10-20 mg/da de MPA (o equivalente) siguiendo las mismas pautas que en las sin
atipias. Si la paciente no desea conservar el tero o no responde al tratamiento en 6
ciclos, puede indicarse la histerectoma.
B) Postmenopusicas
Bibliografa
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Patologa macroscpica
Tanto la existencia y gradacin de la invasin del miometrio como la del crvix, deben
verificarse histolgicamente
y forman parte esencial del sistema de clasificacin de la FIGO, vigente desde 1989,
basado en el estadiaje quirrgico o patolgico de la enfermedad. En efecto, la
definicin de estadio II (II A = epitelio glandular, II B= estroma cervical), slo puede
hacerse con fiabilidad sobre la pieza de histerectoma. El legrado fraccionado y la
histeroscopia han demostrado tener una elevada proporcin de errores, cifrada entre
un 40 y un 50% de falsos positivos.
Variantes:
secretora
de clulas ciliadas
con diferenciacin escamosa.
papilar seroso
clulas claras
mucinoso
escamoso
mixto (cuando contiene ms de un 10% del patrn tumoral perteneciente a un
segundo tipo celular)
Grado nuclear
El tipo secretor o de clulas ciliadas son las variantes menos frecuentes del grupo.
Ambos se identifican con una neoplasia de bajo grado (2).
Adenocarcinomas no endometrioides
Carcinoma mucinoso
Se define como tal el tumor que contiene mucina en ms de un 50% de sus tejidos
constitutivos. Su incidencia es baja, no superando el 5% en la mayora de series.
Bibliografa
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Diagnstico
Pacientes en las que puede estar justificado el cribado del carcinoma de endometrio
incluyen:
Slo el 50% de las mujeres con cncer endometrial tendrn clulas malignas en la
citologa cervico-vaginal (3).Aproximadamente un 6% de pacientes postmenopusicas
con clulas endometriales normales presentes en una citologa cervical tendrn un
carcinoma endometrial, y aproximadamente un 13% tendrn hiperplasia endometrial
(4). Si estas clulas son morfolgicamente anormales, a p roximadamente un 25%
tendrn un carcinoma endometrial (5).
Mtodos de diagnstico
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Estadificacin quirrgica
La ciruga correcta puede establecer con la mayor exactitud el grado de extensin real
de la enfermedad mediante la valoracin de los ganglios retroperitoneales, ya que se
ha visto que el diagnstico por la imagen en el preoperatorio tiene una sensibilidad
entre 60-80%. Tambin se ha podido constatar que en menos del 30% de ganglios
positivos stos se encuentran aumentados de tamao intraoperatoriamente (5).
Las pacientes que presentan mayor riesgo para las recidivas son aquellas con
ganglios positivos, invasin linfovascular, o mayor grado histolgico.
Se ha establecido por distintos autores que es posible realizarla con toda seguridad.
Falta por determinar todava si es el procedimiento ms adecuado. Para ello se est
realizando un estudio comparativo prospectivo y aleatorio, en el que la nica variable
diferencial es la va de abordaje (GOG).Se realiza as el mismo estudio de extensin,
siendo los objetivos la distribucin por estadios y si existen diferencias entre
supervivencias entre estos estadios.
En las pacientes que presentan carcinomas de alto riesgo (como en los tipos
histolgicos ms agresivos) se recomienda realizar una omentectoma inframesoclica
. En algunos protocolos se contempla el realizar un estadificacin quirrgica como se
realiza en el cncer de ovario ,sobre todo en los tipos de carcinoma seroso papilar y el
de clulas cl a ras que incluira linfanedectoma o muestreo ganglionar hasta el nivel
de los vasos renales.
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Va vaginal
La exresis de la pared vaginal contigua al crvix ha sido invocada, desde hace aos,
como parte integrante de la intervencin. El riesgo de aparicin de recidivas era el
argumento justificativo de la adopcin de esta medida profilctica. En la actualidad la
colpectoma, al menos en los casos de localizacin tumoral estrictamente
endocavitaria, se considera una medida innecesaria (6).
Va laparoscpico-vaginal
Por otra parte, los factores de riesgo quirrgico que contraindican la va abdominal son
los mismos que pueden hacer desaconsejable -o incluso contraindicar formalmente- la
prctica de la laparoscopia.
Por otra parte, si se respetan los criterios de efectuar la intervencin por cirujanos
expertos en oncologa y laparoscopia quirrgica avanzada, el uso de instrumentos
adecuados y la estricta seleccin de las pacientes , las complicaciones pueden
reducirse al mnimo. El GOG ha diseado sendos estudios clnicos aleatorizados con
el objetivo de responder a los interrogantes actualmente abiertos sobre la factibilidad y
morbilidad de esta modalidad teraputica.
Bibliografa
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Factores pronsticos
Edad: mujeres jvenes mejor pronstico que las mayores, probablem ente relacionado
con la presencia de lesiones mejor diferenciadas y menos invasivas (1).
Tipo histolgico: clsi camente se han descrito como tipos histol gicos de alto riesgo
los subtipos adenoescamoso, seroso papilar, clulas claras y escamoso. Tras los
estudios de Zaino y Kurman (2) se demostr que el compor tamiento biolgico en el
subtipo adenoescamoso dependa del grado histolgico y de la profundidad de
invasin del componente glandular y por lo tanto se consider similar al
adenocarcinoma de endometrio tpico. Los carcinomas serosopapilares, sin embargo ,
tienden a invadir el miometrio, el espacio vascular e incluso en ausencia de invasin
miometrial profunda pueden estar ampliamente diseminados por el abdomen (3). El
carcinoma de clulas claras es poco frecuente y tiene tendencia a la invasin del
espacio vascular y profundamente el miometrio (4). El carcinoma escamoso es muy
raro y se acompaa de una tasa de supervivenci a muy baja en el estadio I (5).
Citologa peritoneal
Receptores hormonales
Tratamiento adyuvante
Sin afectacin del istmo-crvix; sin afectacin del ELV, no evidencia de enfermedad
extrauterina (citologa peritoneal, ganglionar).
No ms tratamiento.
Metstasis anexiales
Grado 3 con cualquier profundidad de invasin miometrial.
Grado 1 2 con afectacin 50 del miometrio (Ic).
Invasin del istmo-crvix (IIb).
Metstasis linfticas plvicas.
Afectacin ELV.
Esta irradiacin puede ser tan efectiva como la vaginal para la esterilizacin de
micrometstasis en la cpula vaginal y sin embargo la asociacin de ambos tipos de
irradiacin puede incrementar significativamente las complicaciones, en la experiencia
de algunos autores, especialmente despus de la amplia diseccin (linfadenectoma)
que requiere la estadificacin quirrgica (19).
Aunque todava no han sido completamente analizados los resultados del protocolo 99
del GOG sobre el beneficio de la radioterapia plvica externa en pacientes con
factores de riesgo moderados y altos (Ib, Ic, IIa y IIb oculto, cualquier grado de
diferenciacin) no han demostrado diferencia significativa en la supervivencia (18).
En relacin con el carcinoma seroso-papilar, G rice y col. (20) encontra ron que en las
pacientes con enfermedad circunscrita al tero (estadio I-II) y tratadas con RTPE el
pronstico fue similar a las de alto grado de adenocarcinoma endometrioide
circunscrito tambin al tero. Sugieren tambin la posibilidad de no tratamiento
adyuvante en los casos de estadio Ia. Aunque sus hallazgos coinciden con los de otros
autores (21) el nmero de pacientes en ambas series es pequeo. M a rtnez y col.
(22) publicaron sus resultados de tratamiento con irradiacin abdominal total en cncer
de endometrio de "alto riesgo" (estadios I y II con invasin miometrial profunda, grado
3 o histologa serosopapilar) y aunque algunas pacientes tenan tambin citologa
peritoneal positiva, la supervivencia libre de enfermedad a 5 aos fue del 85%. Dado
que el fallo extraplvico fue relativamente elevado en el estadio I de "alto riesgo", la
quimioterapia sistmica representa una estrategia potencial para el tratamiento de
enfermedad microscpica a distancia no detectada. Morrowy col. (23) publicaron un
estudio del GOG realizado con pacientes de este tipo a las que se les trat con RTPE
postoperatoria y se les randomiz para recibir o no doxorubicina (45-60 mg/m 2 cada 3
semanas hasta una dosis total de 500 mg/m2) tras dicha radioterapia. No se encontra
ron dife rencias significativas en la supervivencia global o libre de enfermedad. Las
pacientes con enfermedad exclusivamente limitada al tero (invasin miometrial
profunda o extensin al crvix) tuvieron una supervivencia global a cinco aos del 63%
y 72% respectivamente.
Enfermedad avanzada
A) Situaciones "favorables"
El 6% de las pacientes de la serie del GOG publicada por Creasman y col.(6) present
afectacin anexial.
B) Situaciones "desfavorables"
Situaciones especiales
Esta situacin habitualmente puede ocurrir tras la histerectoma vaginal por prolapso y
podra evitarse si sistemticamente se abri e ra el tero para su examen intra
operatorio, realizndose el estudio histolgico oportuno ante cualquier sospecha.
Tambin puede ayudar el estudio ecogrfico preoperatorio de forma rutinaria para
valorar las caractersticas de la lnea endometrial.
a) Lesiones grado 1 2 con invasin mnima del miometrio (<50%) sin IELV no
requieren ms tratamiento. Sera recomendable realizar anexectoma.
b) Lesiones grado 3, invasin profunda del miometrio o afectacin del ELV debera
realizrseles anexectoma y estadificacin quirrgica.
c) El manejo de las situaciones intermedias en cuanto al grado histolgico y la
profundidad de invasin miometrial debera seguir las lneas establecidas para estas
circunstancias ("riesgo inter-medio") y que precisan de la informacin derivada de la
estadificacin quirrgica.
Se consideran aqu aquellas pacientes para las que los riesgos de la anestesia y la
ciruga se juzguen como desproporcionados incluso para la histerectoma vaginal.
El tratamiento debera ser determinado sobre la premisa de que cada tumor puede
representar una lesin primaria y como tal debe tratarse cuando el tipo histolgico es
endometrioide. Cuando intervienen otros subtipos histolgicos ms agresivos o si el
tumor de ovario y el de endometrio son distintos el pronstico es mucho peor y debe
recomendarse RTPE adyuvante. De cualquier manera la estadificacin quirrgica
patolgica siempre ayudar a establecer el tratamiento ms adecuado.
Bibliografa
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Glassburn y Brady (2) recogen los porcentajes de recidivas vaginales tras ciruga sola
o tras ciruga y RT en el adenocarcinoma de endometrio estadio I, segn dife rentes
publicaciones, siendo netamente inferiores cuando se asocia la RT. Rango de 0-3,6%
y media de 2,1 con RT, frente a rango de 1,7-14,4% y media de 9,2 sin RT.
En cuanto a los resultados que ofrecen estas dos formas de combinar la RT,
fundamentalmente BT, con la ciruga, apenas existen estudios comparativos. En uno
de los pocos publicados, de Sause y cols. (5), se observa que los resultados globales
(supervivencia libre de enfermedad) son ligeramente superiores para el grupo de
braquiterapia pre-operatoria ( RT post-operatoria) -grupo I-, 94% , comparados con la
ciruga inicial RT post-operatoria -grupo II-, 91%,encontrndose las diferencias
prximas al lmite de la significacin.
Por otra parte Bean y cols. (6) realizaron un estudio comparando un primer grupo de
pacientes tratado con BT endocavitaria preoperatoria, frente a un segundo grupo en el
que la RT se estableca tras la ciruga en casos seleccionados de mayor riesgo de
recidiva. An no tratndose de un ensayo aleatorio, constat menor nmero de
recidivas en el segundo grupo, siendo lo ms relevante que, en este grupo, el 70% de
las pacientes no precisaron RT. La ventaja expuesta por algunos autores de menor
morbilidad con la BT preoperatoria frente a la postoperatoria, no parece ser un
argumento de peso si se adoptan las tcnicas y dosis adecuadas (7). Puede concluirse
pues que la BT sistemtica preoperatoria en el adenocarcinoma de endometrio
operable va perdiendo vigencia en favor de una BT selectiva postciruga.
Greven y cols. (12) analizan 270 pacientes, estadio I y II, parte de los cuales
recibieron, tras la ciruga, RTE y, la otra parte, RTE + BT, concluyendo que no se pone
en evidencia que la asociacin de BT mejore el control plvico o las supervivencias
libres de enfermedad.
En los estadios IIIB y IIIC postciruga parece oportuna la asociacin de RTE dado el
mayor riesgo de recidivas, tanto locorregionales como a distancia. En el IIIB parece
lgica la asociacin de RTE y BT endovaginal y, en el IIIC, RTE plvica de ganglios
para-articos. Un trabajo de Schorge y cols. (22) analiza de forma retrospectiva 86
pacientes catalogados de estadio patolgico III tras ciruga (histerectoma total con
linfadenectoma selectiva) que recibieron regmenes individualizados de RTE, BT y
quimioterapia u hormonoterapia.
BT endovaginal exclusiva
Tcnica "dome" con fuente radiactiva que irradia homogneamente la cpula vaginal
(no se irradia vagina media e inferior).
Dosis (baja tasa):60 Gy en superficie (puede realizarse en 2 frac. de 30 Gy).
Dosis (alta tasa): 3 4 frac. de 7 a 10 Gy a 0,5 cm. de profundidad.
Dosis: 30-50 Gy, en funcin del estadio (30 Gy si estadio precoz; 50 Gy si importante
afectacin parametrial/linftica).
Ritmo: 180-200 cGy, 5 veces por semana.
BT endocavitaria exclusiva
En la BTde baja tasa las fracciones estarn separadas por una pausa teraputica de 2
semanas aproximadamente.
En la BT de alta tasa las fracciones se aplicarn semanalmente.
Bibliografa
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Quimio/hormonoterapia
Una minora de pacientes con carcinomas de endometrio van a ser diagnosticadas con
una enfermedad avanzada. Estas mujeres con enfermedad intraabominal,anexial o
metstasis pueden ser candidatas para recibir hormonoterapia o quimioterapia.
Se han descrito remisiones completas y de larga evolucin tanto con terapia hormonal
como con quimioterapia, pero estas respuestas son excepcionales (4,5).
Debido a su baja toxicidad, se deben utilizar progestgenos (AM 160 mg/d o AMP 200
mg/d) inicialmente en toda paciente con un carcinoma endometrial recidivado, sobre
todo aquellas con tumores receptores hormonales positivos (respuesta entre 15-
20%)(6), ver tabla VIII. Si se obtiene una respuesta objetivable y la tolerancia es
buena,el tratamiento debe continuarse indefinidamente. Algunas veces se observa una
respuesta mantenida durante aos. Si no se observa una respuesta en dos meses y se
conoce la positividad en receptores hormonales, se puede probar con una dosis mayor
antes de cambiar el tratamiento, aunque no est exento de riesgo.
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De todos modos, el tratamiento de las recidivas son aquellos casos que deben
valorarse ms individualizadamente.
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