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13 - Angio V - 03-2 PDF
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13
ANGIOGRAFA RM
Vamos a denominar a aquellos ncleos de H que forman parte de un voxel en el que no hay
un flujo neto como ncleos o voxels "estacionarios" para diferenciarlos de los ncleos de H que en
un momento determinado se encuentran en voxels que presentan un movimiento resultante neto a los
que vamos a llamar ncleos "mviles". En ARM se aprovechan las diferencias que se generan entre
los ncleos "estacionarios" y los "mviles", bien sea en la absorcin selectiva de los pulsos de
radiofrecuencia, bien sea en el desfase por el hecho de desplazarse bajo gradientes magnticos.
Existen dos tcnicas bsicas que explotan cada una de estas diferencias: Las tcnicas de "in flow" o
"Time of fly (TOF)" y las tcnicas de fase.
Si bien es cierto que la utilizacin de sustancias de contraste para los estudios angiogrficos
est plenamente consolidada en el diagnstico habitual, no debemos olvidar que la posibilidad que
ofrece la RM de visualizar la luz de los vasos sin la utilizacin de sustancias de contraste es una
tcnica fcil, rpida y en muchos casos de suficiente utilidad.
SPINS
NO SATURADOS
VOXEL ESTACIONARIO
M (MVILES)
L
DIFERENCIA
DE
SEAL
M (ESTACIONARIOS)
L
TR TR TR TR TR TR
Fig 13.1
Los spins en los voxels estacionarios del plano se saturan parcialmente despus de varios TR, mientras que la
sangre que entra proporciona spins totalmente relajados que implican una alta seal.
Para recoger la seal es imprescindible obtener un eco durante el "tiempo de vuelo" por el
plano. Para ello es fundamental trabajar con valores de TE cortos, por lo que son utilizadas las
secuencias GRE. Otra de las ventajas de utilizar las secuencias GRE es debida a que el eco se
obtiene por inversin de gradiente y por lo tanto no es selectivo del plano como el eco obtenido por
secuencia SE. Ello implica que aunque la sangre salga del plano inicial podremos seguirla y obtener
de ella un eco a lo largo de otros planos mientras conserve la diferencia con los voxels estacionarios
correspondientes. Evidentemente los spins mviles irn absorbiendo radiofrecuencia hasta que sean
indiferenciables de los estacionarios (saturacin de los spins mviles).
Cuando se realiza una angiografa, debemos cubrir un determinado volumen. En la ARM "IN
FLOW" podemos adoptar dos mtodos: Adquirir la seal de todo el volumen a la vez, en tcnica 3D
(ARM TOF-3D)(Fig 13.2) o dividir el volumen en planos que adquiriremos independientemente en
tcnica planar (ARM TOF-2D).
2D 3D
Fig 13.2.
Angiografia TOF 2D y TOF 3D
Para poder quitar la seal de los vasos circulando en direccin opuesta se utilizan bandas de
presaturacin adyacentes al plano y en el lado de la circulacin cuya seal queremos anular. Estas
bandas reciben justo antes de obtener la imagen un pulso de RF adecuado, lo que implica que
cuando penetran en el plano los spins mviles se encuentren en la misma situacin que los
estacionarios y por tanto no se genere contraste, anulndose la seal del vaso y quedando en la
imagen nicamente la seal en la direccin no presaturada. La posicin ms efectiva de estas bandas
de saturacin es la de colocarlas justo antes de que la sangre entre en el plano y trasladarlas con el
plano imagen. Esta forma de adquirir se llama walking SAT o Traveling SAT. La gran ventaja de la
TOF-2D es que es relativamente sensible a los flujos lentos ya que la sangre tiene que recorrer muy
poco espacio dentro del plano en el tiempo TR para generar contraste in flow.
En la TOF-3D todo un determinado volumen o SLAB es obtenido a la vez. Suele ser de uno
3-8 cm y dentro de este volumen se individualizan 32 o 64 divisiones planas o particiones (Fig 13.3)
La sangre debe atravesar muy rpidamente todo el slab para no saturarse y perder el contraste con
los voxels estacionarios. La ventaja de la TOF-3D es que la particiones pueden ser de menos de 1
mm de grosor con lo que se lograr mayores resoluciones espaciales que en las tcnicas 2D. El
principal problema es que si la sangre no fluye suficientemente rpida se satura antes de atravesar el
slab y si bien existe un buen contraste en las zonas donde los vasos entran en el volumen imagen, a
medida que van circulando la seal desaparece siendo muchas veces difcil ver las porciones
terminales de los vasos. Saturndose antes la circulacin venosa y presentando muchos problema
los vasos que sufren tortuosidades dentro del slab.
Fig 13.3.
Particin en una adquisicin TOF_3D.
El aumento de seal en la luz vascular es debidoal
efecto in flow.
Los parmetros que rigen la secuencia GRE utilizada en las tcnicas TOF tienen que ser
cuidadosamente elegidos y varan segn los vasos a estudiar y deben ser adaptados incluso a las
caractersticas hemodinmicas de los pacientes.
El TR tiene que ser por un lado, el menor posible para que en el tiempo de vuelo de la
sangre por el plano imagen, el tejido estacionario reciba suficientes pulsos de RF para que quede lo
mas saturado posible, pero no tan corto como para que tambin afecte a la sangre circulante, por lo
tanto depende de la velocidad en el sitio imagen y del grosor del plano. Cuanto mayor es el grosor del
plano mayor es la distancia a recorrer por la sangre y por tanto mayor pulsos de RF recibir. Es
deducible que la inclinacin del plano respecto al vaso es crucial en el contraste y la peor situacin
corresponde a un vaso en la direccin del plano imagen.
El TE tiene que ser el menor posible para lograr la mayor seal de la sangre in flow y evitar
la dispersin propia de las irregularidades del flujo. Los actuales gradientes permiten tiempos de TE
ultracortos.
Uno de los inconvenientes que presenta la tcnica TOF es debido a que las estructuras con
T1 corto aparecern en alta seal de intensidad. En efecto, debido a que la imagen traduce
diferencias en la relajacin longitudinal, aquellas estructuras con un T1 corto pueden recuperarse
entre cada TR, con lo que el efecto de saturacin es menor y por tanto aparecen brillantes sobre el
resto. Si se trata de un hematoma subagudo, puede confundirse con flujo y si es una placa lipdica
endovascular puede aparecer intensa como el flujo y dar un falso negativo. Por esta razn en las
tcnica TOF y en la ARM en general se tiende a anular la seal de la grasa.
Otro mtodo consiste en anular la seal de grasa mediante una secuencia STIR.
Otra de las diferencias entre los spins estacionarios y los mviles que pueden utilizarse para
hacer una imagen angiogrfica, proviene del hecho de que el movimiento se realiza bajo un gradiente
magntico. En efecto, si dos ncleos A y B (Fig 13.4.) se encuentran separados una cierta distancia
en la direccin de un gradiente magntico dirigido de A a B: (+ G), estn sometidos a campos
magnticos distintos, percibiendo el ncleo B un campo magntico mayor que el percibido por el A.
En consecuencia, la frecuencia de precesin de B ser mayor que la del A. Si reciben un pulso de
radiofrecuencia que les haga entrar en resonancia y si suponemos que en el instante inicial t0 sus
proyecciones sobre el plano transversal estn igualmente orientadas en el espacio (en fase), por el
hecho de sus diferencias en las frecuencias de precesin, al cabo de un cierto tiempo t , la proyeccin
de B se adelanta respecta a la del A. Si llamamos el ngulo formado con la posicin inicial, a
medida que pasa el tiempo B ser mayor que A , formando un ngulo de desfase entre ellos tanto
mayor cuanto mayor es el tiempo transcurrido.
G
A B
Fig 13.4.
B B Supongamos dos ncleos A y
A B
B, separados una cierta
distancia en la direccin de un
gradiente +G dirigido de A a B.
t0 A B El campo magntico percibido
por B es superior al percibido
por A. Despus de aplicar un
pulso de radiofrecuencia
adecuado, entran en
resonancia y supondremos que
sus proyecciones sobre el plano
transversal quedan igualmente
A B
orientadas (en fase) en el
t
tiempo to. Debido a la diferencia
A en las frecuencias de
B precesin, a medida que pasa
el tiempo, el ngulo que forma
B (B ) respecto a la posicin
inicial es mayor que el ngulo
B
que forma A (A). El desfase en
el plano transversal ( )
aumenta con el tiempo.
A
t0 t
(1) +G
(2) -G
A B
Fig 13.5.
t Los dos ncleos A y B se
encuentran en fase sobre el plano
transversal despus de aplicar un
(1) +G gradiente bipolar :
-G (2) t
+G (desfase) y - G (refase).
DESFASE REFASE t
(1) +G
(2) -G
A C B
t Fig 13.6.
Si un ncleo C se mueve bajo un
gradiente bipolar, acumula un
(1) +G desfase
( C ) respecto a los ncleos
-G (2) t estacionarios que entre otros
factores depende de la velocidad.
C DESFASE DE
FLUJO C
Pero no tan solo la velocidad es un factor primordial, sino que el desfase de flujo depende
adems, del valor, la forma y el tiempo de aplicacin del gradiente bipolar. Dependencia que se suele
representar como la funcin M llamada (primer momento del gradiente). (Para mayor informacin
ver el ANEXO A13.1. (A)). Es decir:
13.8 13. ARM. (R:03-2)
= v ( M)
Donde:
= Desfase de flujo
v = velocidad
= Constante giromagntica
M = Primer momento del gradiente (dependiente del valor, forma y tiempo del Gradiente)
Este desfase en el plano transversal se utiliza para obtener las ANGIO-RM POR EFECTO DE FASE
(Fig 13.7)
Fig 13.7
Angiografa RM por efecto de fase
Fig 13.8.
Si un gradiente bipolar (+G, -G )
produce sobre el plano transversal, un
-
adelanto en sentido horario de + del
+ vector spin del ncleo mvil, un gradiente
bipolar (- G, +G )
producir un retraso antihorario de - .
13. ARM. (R:03-2) 13.9
Para una determinada velocidad constante, variando el valor de los gradientes bipolares
aplicados, podemos ir aumentando el desfase , pero cuando sobrepasemos el valor de 180 se
produce una incertidumbre en la interpretacin de la seal. En efecto, supongamos que aplicamos un
gradiente bipolar ( +G, - G ) que produce un adelantamiento horario de +190, la seal puede ser
interpretada como obtenida mediante la aplicacin de un gradiente bipolar ( - G, +G)
que produzca un retraso antihorario de ( -170). Esta posibilidad da origen al fenmeno conocido
como PHASE WRAP o VELOCITY ALIASING que ocasionar artefactos en las imgenes de angio
RM y dificultar la cuantificacin del flujo. Es conveniente que el valor del gradiente bipolar no
produzca un desfase mayor de 180.
Dada una velocidad, podemos encontrar el valor del gradiente bipolar que producira un
desfase de 180, o dado un gradiente existe una velocidad sobre la que producira un desfase de
180. A esta velocidad se le conoce como ENCODING VELOCITY o Venc . Para un determinado
gradiente, las velocidades superiores a Venc producirn un desfase superior a 180. En imgenes de
fase, se suele dar el valor de la velocidad mxima esperada como Venc, de forma que se limite el
valor del gradiente bipolar y no se produzcan desfase superiores a 180 evitndose de este modo el
fenmeno de phase wrap.
- Por un lado las representaciones que pretenden nicamente diferenciar los vasos,
independientes del sentido de flujo (al igual que la imagen angiogrfica radiolgica). En ellas los
vasos aparecen siempre mas o menos brillantes independientes de la direccin de la sangre pero
siempre en blanco.
Un factor importante tanto en las imgenes sensibles a la direccin del flujo, es la eleccin de
la Venc ya que si la velocidad que representamos la sobrepasa , la seal cambia totalmente valor
(blanco a negro por ejemplo) producindose el artefacto de phase wrap. Por lo tanto la Venc (que hay
que dar al iniciar la secuencia ) debe ser seleccionada segn la velocidad mxima esperada en los
vasos a medir. Si por el contrario la Venc seleccionada es demasiada elevada, se obtiene una pobre
visualizacin de los vasos con flujo lento e incluso pueden ser no visualizados o indistinguibles del
fondo.
Una aplicacin muy importante de imgenes de fase o de flujo son los estudios dinmicos
sincronizados con el ciclo cardaco. Ellos permiten ver en modo CINE PC las variaciones de
intensidad y sentido en un determinado vaso y diagnosticar inversiones de flujos.
Tambin las imgenes de fase se estn utilizando para la CUANTIFICACIN DEL FLUJO.
La mayor parte de estos mtodos de medida de flujo utilizan tan solo cuantificaciones del flujo que
atraviesa el plano imagen por lo que nicamente describiremos esta aplicacin. Como hemos visto
anteriormente, colocando un gradiente bipolar en la direccin perpendicular al plano, el desfase de
cada ncleo en su recorrido a travs del plano est relacionado con su velocidad. Si el la direccin del
vaso no es estrictamente perpendicular, la velocidad ser subestimada por un factor que depender
del coseno del ngulo que forma el vaso con el plan. Para ngulos pequeos (variaciones pequeas
respecto la perpendicular) el coseno es prcticamente 1 con lo que el error es pequeo. Debido a
que la velocidad medida es un voxel es un promedio de las velocidades de los ncleos en
movimiento, existen dificultades debido a efectos de volmenes parciales. El producto de la velocidad
en cada voxel por el valor de la superficie del voxel en el plano da el valor del flujo en el voxel. La
suma de todos los flujos en los voxels que abarca un vaso nos dar el valor del flujo en el vaso. En la
prctica se utiliza una rea de inters ( REGION OF INTERES o ROI ) para medida, lo mas
ajustado al vaso para evitar el error inducido por el volumen parcial que incluira voxels estacionarios
que por problemas diversos como heterogenidades de campo magntico por la presencia de lpidos
daran lugar a errores de cuantificacin. (Normalmente en las secuencia de cuantificacin se utilizan
pulsos de saturacin de grasa) .
13. ARM. (R:03-2) 13.11
En las tcnicas angiogrficas basadas en la variacin de fase, tal como ocurra en las
tcnicas "in flow", se pueden diferenciar las adquisiciones 2D( ANGIO 2D-FASE),o las 3D (ANGIO
3D-FASE), segn la adquisicin sea plano a plano o volumtrica directa. Las tcnicas 3D presentan
la ventaja de que la adquisicin corresponde a voxels muy pequeos con lo que el desfase intravoxel
es menor y regiones estenticas o con placas de aterosclerosis se definen mejor en tcnicas 3D. Otra
ventaja es que una vez adquirido el volumen puede rotarse y presentarse en la proyeccin ptima de
diagnstico.
Respecto a las tcnicas "in flow" las tcnicas de fase no tienen problemas de saturacin y
presentan un fondo ms negro. Por el contrario los tiempos son siempre ms largos y existe una
mayor sensibilidad a las turbulencias lo que puede dar lugar a falsos negativos.
2 D MIP
3D
Fig 13.9.
Esquema de la obtencin de imgenes mediante la tcnica de mxima intensidad de proyeccin (MIP).
Una estructura tridimensional se plasma en un plano cogiendo nicamente la mxima seal a lo largo de la lnea
de proyeccin. Con proyecciones mltiples y en modo cine podemos hacer rotar la imagen en el espacio para
elegir la proyeccin de mayor informacin diagnstica.
13.12 13. ARM. (R:03-2)
Podemos enviar pulsos de saturacin sobre reas que con su movimiento implicaran
artefactos sobre la imagen. Para ello se seleccionan las zonas y su amplitud sobre una imagen
determinadas. Los actuales software permiten zonas de saturacin en cualquier direccin del
espacio.
Tambin podemos utilizar las tcnicas con Transferencia de Magnetizacin (TM) para lograr
un mayor contraste entre el H mvil del torrente sanguneo y los tejidos estacionarios con pool de H
ligado (ver Cap. 15.5.). en la Fig 13.10 puede observarse la gran resolucin espacial que se alcanza
con tcnica TOF_TM.
Fig 13.10.
Imagen RM 3D
angiogrfica
sin contraste y con
con Transferencia de
Magnetizacin
Unitat RM. Centre IDI.
Hospital Universitari Vall
d'Hebron. Barcelona
ARM_TOF_3D_TM
Cabe citar los mecanismos de compensacin de flujo que tienen por objetivo corregir el
desfase que producen los gradientes magnticos utilizados durante las secuencias. Normalmente
para compensar este desfase se suele aplicar un gradiente compensador de sentido opuesto de la
misma forma que hemos visto actuaba un gradiente bipolar. Sobre los voxels estacionarios su efecto
es compensar el desfase y poner los ncleos en fase, logrando una seal mxima en el voxel. Pero
cuando los ncleos estn en movimiento hemos visto que el gradiente bipolar no puede lograr
ponerlos en fase y el ncleo presenta un desfase de flujo. Ello implica que en el voxel donde se
mueven los ncleos de H con una resultante neta, la dispersin de fase hace disminuir la seal total.
Esta prdida de seal, representa desde el punto de vista de imagen un inconveniente. Para
compensar se utilizan tcnicas de COMPENSACIN DE FLUJO o "FLOW COMP", QUE MEDIANTE
GRADIENTES ADICIONALES COMPENSAN EL DESFASE DEBIDO AL FLUJO. Tambin se
conocen estas tcnicas con otros nombres como Gradient Moving Refocusing (GMR) Existen varios
rdenes de compensacin segn el rgimen de circulacin que queramos compensar. El ms
utilizado es la compensacin de primer orden para flujos lineales con velocidades constantes y
regmenes laminares, por ejemplo se suele utilizar para sangre venosa, arteriolas precapilares o LCR.
La compensacin de segundo orden se utiliza para flujos en aceleracin y la de tercer orden para
turbulencias. En la Fig 13.11 se muestra el diagrama de una compensacin de flujo de primer orden
que consiste simplemente en aplicar una secuencia de gradientes de magnitudes +G,-2G,+G.
13. ARM. (R:03-2) 13.13
A C B
+G +G
Fig 13.11.
t Diagrama de una compensacin de
- G - 2G
flujo de primer orden.
Un spin mvil que se mueva de A B
B en rgimen laminar a velocidad
constante y lineal puede llegar a
refasarse respecto a los ncleos
A estacionarios si aplicamos una
secuencia de pulsos de gradiente
+G,-2G,+G.
t
Mediante las tcnicas de Compensacin de Flujo, tanto los ncleos mviles como los fijos
terminan en fase, esto implica que se pierde el "vaco de seal de los vasos" al aumentar la seal de
los lquidos en movimiento. Las tcnicas de compensacin de flujo permiten disminuir los artefactos
que debido a las irregularidades de fase en los voxels mviles que se obtienen durante el tiempo de
adquisicin, implican en la decodificacin en que interviene la fase en la transformada de Fourier al
reconstruir la imagen, un tpico artefacto conocido como ARTEFACTO DE FLUJO siempre en la
direccin de la codificacin de fase.
Desde el punto de vista prctico las tcnicas Flow Comp implican ciertas condiciones como:
Limitar los valores del TE mnimo a utilizar ya que ya que tienen que permitir el juego de gradientes.
Ello implica una limitacin en el nmero de planos. Los pulsos de gradiente aumentan el ruido de la
mquina. En algunos casos precisan de un FOV mnimo.
13.14 13. ARM. (R:03-2)
Hay muchas sustancias que se estn ensayando para utilizar en la Angio-RM, las ms
importantes se han estudiado en el captulo 12. Bsicamente de dos clases, las de eliminacin rpida
y las que tienen una vida larga en el torrente sanguneo formando un pool vascular. Las primeras
son las ms utilizadas para la ARM, mientras que las segundas estn en fase preliminar.
Por tanto nos referiremos a las sustancias que como el gadolinio, una vez inyectadas en el torrente
sanguneo, pasan rpidamente al espacio intersticial y se eliminan por va renal. En consecuencia su
concentracin en la sangre decrece rpidamente despus de la inyeccin.
Tambin las posibilidades actuales de llenar el espacio K de forma concntrica o radial, con
tcnicas de un snap-shot permiten que el mximo contraste en la imagen corresponda justamente al
ptimo de llegada de la sustancia de contraste con lo que incluso puede obtenerse de forma
separada imgenes correspondientes a la fase arterial o a la fase venosa.
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