Exploracin del aparato

cardiovascular

Dr. Flix Bustamante Guerra

Mdico Cirujano
Especialista en Medicina Interna

Profesor de la Facultad de Medicina Humana

Asistente del Departamento de Medicina
Hospital Regional de Ica
Ica, mayo del 2012.
Orientaciones Generales
Dejar descubierta la regin que vamos a explorar,
preferentemente desde el ombligo hacia arriba.

El explorador debe colocarse a la derecha del examinado

El examen debe realizarse con la persona acostada, o mejor

reclinado en la cama

La exploracin se har por los cuatro procedimientos

clsicos que ya conocemos: la inspeccin, la palpacin, la
percusin y la auscultacin.
 Focos de auscultacin
Foco artico: 2 EIC para
esternal derecho

Foco pulmonar: 2 EIC

para esternal izquierdo

Foco mitral: donde se

palpa el pulso apexiano

Foco tricuspideo: 4 EIC

para esternal izquierdo

Foco artico accesorio: 3

EIC esternal izquierdo
REAS DE AUSCULTACIN PRECORDIALES
 reas o focos adicionales
El rea esternoclavicular, descansa sobre el esternn y su unin con ambas
costillas, as como parte de los 1ros. espacios intercostales izquierdo y
derecho. Estas estructuras pueden servir de lneas de demarcacin para
evaluar el arco artico y la arteria pulmonar
El rea ventricular derecha, sobre el ventrculo derecho que enfrenta el trax
anterior, se extiende desde el 3er. espacio intercostal hasta el extremo distal
del esternn. El borde lateral derecho del rea se encuentra sobre la aurcula
derecha. El ventrculo izquierdo est sobre su borde lateral izquierdo
El foco de Erb o 2do. foco artico, en el 3er. espacio intercostal izquierdo se
incluye en el rea ventricular derecha. Es considerado por la mayora como el
5to. foco principal de auscultacin precordial
 INSPECCIN
observe todos los fenmenos visibles:
coloracin de la piel,
arquitectura de la regin,
configuracin externa,
mediante la inspeccin esttica y dinmica (latidos
positivos en el sentido de levantamiento, o
negativos en el sentido de depresin) en la
regiones precordial, epigstrica y cervical.
Inspeccin dinmica
Permite apreciar el choque de la punta
(levantamiento que experimenta la regin apexiana,
por el empuje hacia delante de la punta del
ventrculo izquierdo durante el comienzo de la
sstole cardiaca)
La inspeccin del choque de la punta permite fijar:
situacin o localizacin,
forma,
intensidad,
extensin,
frecuencia y ritmo.
Situacin
Nio: IV espacio intercostal izquierdo
Adulto: V espacio intercostal izquierdo
Anciano: VI espacio intercostal izquierdo
Sobre la lnea medioclavicular (LMC) (foco
mitral) o un poco ms adentro, limitndose a
cubrir una extensin reducida, que abarca
aproximadamente la yema de un dedo, y que no
debe ser mayor de 2-3 cm. de dimetro.
 Variaciones en estado fisiolgico

En los pcnicos, en los obesos y en las embarazadas, el

latido de la punta asciende y puede observarse por encima
del 5to. espacio intercostal y algo hacia fuera.
En los longilneos y en los delgados, se sita ms abajo y
adentro
En decbito lateral izquierdo (posicin de Pachn), la punta
se desva de 2 a 5 cm hacia la regin axilar;
Las alteraciones fisiolgicas del choque de la punta se
observan mejor en el individuo sentado
Forma, intensidad y extensin

La intensidad del choque de la punta

depende:

del grosor de la pared,

del tamao del corazn
y de la fuerza de su contraccin.
Frecuencia y ritmo.

observar la frecuencia del choque de la

punta y si ste es rtmico o no, ya es un
adelanto para precisar estos aspectos
con mayor o menor profundidad,
durante la auscultacin.
 Otros latidos ajenos al choque de
la punta:

Latido epigstrico: Se observa en condiciones normales en

individuos delgados.
Despus de la sstole ventricular se produce la proyeccin
hacia delante de la regin epigstrica
Otras veces, el latido epigstrico consiste en una
retraccin sistlica de esa regin, latido negativo,
motivada por la transmisin del latido cardiaco, lo que
puede suceder en el terreno fisiolgico
sin embargo, tal hallazgo puede ser anormal (ventrculo
derecho hipertrofiado)
 PALPACIN
Palpe todo el rea precordial con la palma de la mano:
la punta;
la regin xifoidea y sus cercanas,
la base, a ambos lados del esternn
La palpacin debe realizarse en distintas posiciones:
decbito supino;
sentado;
decbito lateral izquierdo
sentado con ligera inclinacin hacia la izquierda,
decbito ventral.
La palma de la mano es ms sensible a la vibracin. La punta de
los dedos es ms sensible a las pulsaciones, como el choque de
la punta.
PALPACIN
Palpacin precordial
Elementos obtenidos con la palpacin

Movimientos pulstiles. (Choque de punta)

Vibraciones valvulares palpables. (choques
valvulares)
Estremecimiento catario. (frmito o thrill)
Ritmo de galope diastlico.
Roces pericrdicos palpables. (frmito
pericrdico)
 CHOQUE DE PUNTA

En los nios y en los jvenes es frecuente percibir el latido

cardiaco en decbito supino; en tanto que en adultos de ms
de 30 aos, lo comn es no encontrar ningn latido palpable
en decbito dorsal

Palparlo en esa posicin cuando el sujeto tiene ms de 30

aos, debe hacer sospechar alguna alteracin cardiaca

Su comprobacin es constante en decbito lateral izquierdo

 ESTREMECIMIENTO CATARIO (FRMITO o
THRILL)

Es una sensacin percibida por la mano que palpa,

comparable a la sensacin que se obtiene al palpar a
contrapelo el dorso de un gato que ronronea.

En sujetos con eretismo cardiaco (jvenes,

simpaticotnicos, hipertiroideos, etc.) y pared torcica
delgada, puede percibirse una sensacin vibratoria
parecida al thrill, durante la sstole, a la que se denomina
tremor cordis. El tremor carece de significacin patolgica.
Los estremecimientos catarios pueden ocurrir durante:

la sstole: thrill sistlico

en plena distole: diastlico
o abarcar los dos tiempos sin interrumpirse:
sistodiastlico.
Su localizacin es variable; pueden radicar:
en la punta,
en la base,
en los vasos del cuello,
en el mesocardio
excepcionalmente, en la regin xifoidea.
 El thrill apexiano suele percibirse mejor
en decbito lateral izquierdo
Los basales se exteriorizan ms
fcilmente ordenando al sujeto que se
siente si est
acostado; si est sentado, pedirle que
incline el tronco hacia delante y a la
izquierda.
 Percusin
Existen dos zonas
Zona en contacto directo con la pared torcica: zona de
matidez absoluta

Zona separada por tejido pulmonar: zona de matidez

relativa (dada por la aurcula derecha entre el tercero y el
quinto espacios intercostales) y ms arriba por la porcin
inicial de la aorta ascendente. El borde izquierdo est
formado por el ventrculo izquierdo hacia abajo y el cono
de la arteria pulmonar hacia arriba
Matidez absoluta
 Matidez absoluta
Tiene la forma de un tringulo cuyo vrtice
est a la altura del cuarto cartlago costal y
cuya base se confunde sin delimitacin con
la matidez heptica.

El borde derecho vertical corresponde al

borde izquierdo del esternn y el borde
izquierdo es oblicuo hacia abajo y afuera
extendindose desde el vrtice hasta un
poco por dentro del choque de la punta.
Matidez relativa
 Matidez relativa. TCNICA DE
LA EXPLORACIN
Determinar el borde superior de la matidez heptica, comenzando a
percutir desde la regin infraclavicular hacia la base del trax.

Determinar el borde derecho del rea cardiaca percutiendo en sentido

transversal desde la lnea axilar anterior derecha hacia el esternn, al
nivel de los espacios intercostales tercero, cuarto y quinto.

Determinar el borde izquierdo percutiendo en sentido transversal y

oblicuo desde la lnea axilar anterior izquierda hacia el esternn, y
tambin en sentido vertical ascendente o descendente.

Ordenar al enfermo que realice varias espiraciones forzadas y marcar

con un lpiz dermogrfico cada lmite hasta configurar dicha rea.
 SEMIOTECNIA

El borde derecho, se coloca el dedo plesmetro en la

direccin del eje longitudinal del trax en el lmite
derecho, que determinamos en la matidez relativa
avanzando en sentido transversal hacia la izquierda
hasta encontrar matidez absoluta. Esta operacin se
realiza a nivel del cuarto y quinto espacios.
Para determinar el borde izquierdo hacemos una
operacin similar pero en sentido contrario, siempre
partiendo en forma paralela del lmite izquierdo de
la matidez relativa.
 AUSCULTACIN

Debe realizarse en:

cuatro focos principales de auscultacin: tricuspdeo, mitral,
pulmonar y artico
focos adicionales del precordio (2do. foco artico o V foco de
auscultacin y mesocardio)
base del cuello,
rea esternoclavicular,
regin epigstrica
Focos de auscultacin
 Mtodo secuencial sistemtico,

Comenzamos por el foco tricuspdeo, despus se

pasa al foco mitral; a continuacin, a los focos de
la base: al pulmonar y al artico, y para cerrar el
circuito de los focos, debe pasarse al 2do. foco
artico.
Despus se recorre toda la regin precordial, base
del cuello, regin esternoclavicular, regin
epigstrica.
 AUSCULTACIN SISTEMTICA.

Con la persona en supino, proceda sistemticamente de un

foco al siguiente.
Ausculte cada rea usando el diafragma para detectar los
sonidos ms agudos, como el 1er. Ruido (R1), el 2do. Ruido
(R2) y use la campana para detectar los sonidos ms graves,
como el 3ro. y 4to. Ruidos (R3 y R4).
Ausculte la base del corazn con la persona sentada inclinada
hacia delante
Evale el apex con la persona en decbito lateral izquierdo.
Escuche durante varios ciclos cardiacos en cada foco
auscultatorio.
I. Determine el ritmo y la frecuencia cardiaca

El ritmo habitualmente ser regular.

Puede variar en nios y adultos jvenes, en los que se
puede apreciar un ritmo irregular que vara con la
respiracin. Arritmia sinusal respiratoria. No tiene
significacin patolgica.
Durante la inspiracin el retorno venoso es mayor y la
frecuencia puede aumentar para compensar el mayor
volumen de sangre, mientras que en la espiracin la
frecuencia disminuye
 Cuando los ruidos son arrtmicos:

arritmia extrasistlica: Se puede precisar una cadencia

rtmica de base, donde se insertan latidos prematuros
seguidos de una pausa (extrasstoles)

arritmia completa: Si los latidos auscultados son

completamente arrtmicos, sin que se precise una
cadencia de base, que siempre es patolgica y que se
debe habitualmente a una fibrilacin auricular.

Cuando se detecta una arritmia debe completarse el

examen auscultando simultneamente con la palpacin
del pulso radial
 Las extrasstoles o latidos prematuros pueden ser ventriculares, si se
originan en este sitio, o supraventriculares, si se originan por encima del
mismo.

La contraccin ventricular de los latidos prematuros supraventriculares

se produce en momentos en que ya hay suficiente sangre en los
ventrculos para ser expulsadas a la periferia y el latido prematuro llega
al pulso radial, por lo que la extrasstole y su pausa posterior se detectan
simultneamente a la auscultacin cardiaca y a la palpacin del pulso.

Cuando la extrasstole es de origen ventricular, la contraccin ventricular

prematura se produce cuando el ventrculo izquierdo no tiene sangre
suficiente para expulsar a las arterias perifricas y la extrasstole se
ausculta, pero no se transmite al pulso radial y la palpacin de ste nos
produce la sensacin de que falta un latido.
En resumen

las extrasstoles supraventriculares generalmente

se transmiten al pulso, mientras que las
ventriculares no se transmiten, y se palpa el pulso
como ausencia de un latido.

La arritmia completa por fibrilacin auricular se

corrobora por palpacin simultnea, porque todos
los latidos arrtmicos llegan al pulso; es decir, se
oyen y se palpan sincrnicamente. Sin embargo
hay pulso deficitario: Frecuencia cardiaca mayor a
frecuencia de pulso
Frecuencia cardiaca

Se determina contando los latidos en un

minuto completo, con un reloj que marque
los segundos, mientras se ausculta.

La frecuencia normal de reposo es 60-100

latidos/min, pero puede ser menor en
personas en buenas condiciones fsicas.
II. Identifique los ruidos cardiacos en cada foco.

El primer ruido cardiaco (R1). Es de tono ligeramente bajo y tiene una

duracin algo mayor (0,14 seg) que el segundo ruido. Su onomatopeya
es dum. Tiene mayor intensidad en la punta cuando se ausculta con el
diafragma, donde se oye como un sonido nico.

En la prctica R1 representa el cierre de las vlvulas mitral y

tricuspdea y marca el inicio de la sstole ventricular.

El silencio que media entre el primero y el segundo ruidos, o pequeo

silencio, es un espacio sistlico; de manera que todo ruido
sobreaadido tendr esta connotacin hemodinmica; es decir, ser
sistlico.
 Ruidos cardiacos

Relajacin
isovolumetrica
Cierre de Cierre de las
las valv AV valv sigmoideas Llenado Llenado
rpido lento
Apertura de las Apertura de las Sstole
valv sigmodeas vlv AV auricular

Eyeccin

Contracc isovol

SSTOLE R3 R4
DIASTOLE
Rudos cardiacos
Primer Ruido (R1)

Sincrnico con el pulso carotdeo.

Se escucha despus de la pausa larga.

Se percibe mejor en la regin de la

punta.

Se ausculta mejor con membrana?

SEGUNDO RUIDO (R2)

Se percibe mejor en focos de base

En jvenes en el foco pulmonar

En adultos y ancianos en el artico

A 2 precede P 2
 Segundo ruido (R2)

El segundo ruido cardiaco es de tono ligeramente ms alto y es ms

corto (0,11 seg). Su onomatopeya es lop. Tiene mayor intensidad en los
focos de la base. En adultos jvenes puede percibirse normalmente
desdoblado al final de la inspiracin.

El factor determinante del segundo ruido cardiaco es el cierre

simultneo de las vlvulas sigmoideas articas y pulmonares e inicio de
la distole ventricular.

El silencio que media entre este ruido y el primer ruido del siguiente
ciclo cardiaco, representa un espacio diastlico y todo fenmeno que
ocurra en este periodo ser diastlico.
 Obsrvese que en el corazn normal el cierre de las
vlvulas produce ruidos, mientras que la apertura es
silenciosa.

En una persona con ritmo y frecuencia normal, el primero

y segundo ruidos sern inmediatamente distinguibles, por
el intervalo de tiempo ms corto entre R1 y R2.

Tambin R1 puede orse casi simultneamente con la

palpacin del choque del pulso carotdeo, lo que puede
ayudar a identificar R1 y R2 en personas con frecuencias
cardiacas elevadas.
Tercer ruido
 Tercer ruido (R3)

Se produce poco despus del segundo ruido (0,13 a 0,18 seg).

Se cree tiene origen en las vibraciones de la pared ventricular
que resultan del impacto de la corriente de sangre que entra
durante el llenado ventricular rpido. Por su poca intensidad y
tono bajo no se escucha comnmente, aunque se registra con
cierta frecuencia en los fonocardiogramas.
Exige una bsqueda meticulosa, para lo cual se utiliza la
campana.
En nios y jvenes se ausculta con cierta frecuencia al nivel de
la punta. Suele desaparecer despus de los 25 aos de edad.
Cuando aparece en edades ms tardas siempre es patolgico
y en este caso indica la existencia de una insuficiencia
ventricular; se origina as un ritmo a tres tiempos preludio de
un ritmo de galope.
 Tercer ruido cardiaco

Es un sonido de baja
frecuencia, aparece en el meso
distole, despus de R2

Se ausculta mejor en el foco

mitral en espiracin
 Significado del 3 ruido

Normal
Nios
Estados hiperquinticos:
fiebre,
hipertiroidismo
embarazo
ejercicio
Significado del tercer ruido

Patolgico: cuando hay

aumento de flujo
Aurculo ventricular

Cuando se acompaa
de taquicardia adopta la
cadencia de galope. El
galope siempre es
patolgico
 III. Identifique el desdoblamiento
normal de R1 y R2.

DESDOBLAMIENTO NORMAL DE R1.

El desdoblamiento normal de R1 puede orse junto al
rea tricuspdea o en el borde esternal inferior izquierdo
y en la medida en que nos acercamos al foco mitral se
precisa menos, de manera que R1 se ausculta como un
ruido nico en la punta. No hay variaciones de R1 con la
respiracin.
DESDOBLAMIENTO NORMAL DE R2
el ventrculo izquierdo se vaca ms rpidamente que el
derecho y la vlvula artica (A) se cierra primero que la
pulmonar (P), alrededor de 0.04 segundos, y da lugar a
un R2 normalmente desdoblado en dos componentes
(A2 y P2) En la espiracin R2 vuelve a orse nico.
 Ciclo respiratorio y 2 ruido

Durante la inspiracin
Aumenta el retorno venoso al corazn
derecho
Aumenta el periodo expulsivo del VD
Retardo en el componente pulmonar del
2 ruido (P2)

Disminucin del retorno venosos al VI

Acortamiento de la fase expulsiva del VI
Se adelanta el componente artico del
2 ruido
(A2)
 Cuarto ruido cardiaco

Es un sonido de baja
frecuencia que se
ausculta mejor en
decbito supino o lateral
izquierdo. Ocurre en el
tele distole.

Su presencia es siempre
patolgica
V. Identifique la presencia de soplos, describa
sus caractersticas.

Son los ruidos que aparecen en relacin con el ciclo

cardaco en la regin precordial o en su vecindad, con
caractersticas acsticas que han sido comparados al ruido
de un fuelle al avivar el fuego
Los soplos, en su mayora, son producidos por un flujo
turbulento. La aparicin y el grado de la turbulencia
dependen de la velocidad y viscosidad de la sangre, y del
tipo y configuracin del obstculo que surja en la corriente
sangunea.
CRITERIOS PARA DESCRIBIR LOS SOPLOS.

intensidad
tono
timbre
momento de la revolucin cardiaca en que
se producen
duracin,
sitio en que se oyen con ms intensidad,
propagacin o irradiacin
modificaciones que experimentan los soplos
bajo la influencia de la respiracin, del
esfuerzo muscular de los cambios de
posicin y del tratamiento.
 Soplos cardiacos

Son vibraciones auditivas prolongadas,

de variable intensidad, frecuencia, calidad
configuracin y duracin
 Causas
Los soplos pueden originarse por:
Aumento de la velocidad
Pasaje por vlvulas
estrechadas.
Pasaje por cavidades o
vasos dilatados.
Derivacin por conexiones
anmalas.
Regurgitacin.
Coincidencia de dos o ms
alteraciones
 Anlisis

Tiempo del ciclo cardiaco en el que se produce.

Relacin con los ruidos cardacos y sus intervalos.

reas de mxima auscultacin y propagacin.

Caractersticas acsticas: intensidad, tono y timbre.

Duracin

Configuracin

Comportamiento de los soplos en relacin con cambios de

posicin y maniobras.
1. Tiempo del ciclo cardiaco en el que se produce
Sstole = Sistlico

Distole = Diastlico

Sstole + Distole = Sistodiastlico

Sstole + Distole + Distasis = Continuo

 1. INTENSIDAD

1- Muy dbil. Malamente audible.

2- Dbil. Audible slo en el silencio.
3- Moderado. Claramente audible.
4- Intenso. Puede asociarse a Thrill.
5- Muy intenso; thrill palpable. Puede orse con el
estetscopo parcialmente fuera del pecho.
6- Extremadamente intenso, de intensidad mxima. Thrill
palpable, se oye, an sin el estetscopo.
 Forma en que un soplo pasa de la intensidad
mnima a la mxima o viceversa.

a. Increscendo o Creciente.
b. Decrescendo.
c. Increscendo-Decrescendo o romboidal o en
diamante. Cuando el soplo es creciente hasta
alcanzar su intensidad mxima y despus
decrece progresivamente hasta desaparecer.
 TONO
Alto o Agudo.
Bajo o Grave.
 TIMBRE

Se asocia a una cualidad conocida de

otro sonido. Ejemplos:
suave o aspirativo
soplante
rasposo o spero
en maquinaria
a chorro de vapor
musical
TIEMPO EN QUE OCURREN

Se refiere al momento de la revolucin cardiaca en

que se producen.

Ocurre en la sstole, en la distole o es sisto-

diastlico?

Los soplos diastlicos siempre son producidos por

lesin orgnica del aparato valvular. Los soplos
sistlicos pueden ser orgnicos o funcionales.
 DURACIN
PANSISTLICO (HOLOSISTLICO) Ocupa toda la sstole, todo el espacio
del pequeo silencio, entre el 1er. y 2do. ruidos y generalmente
enmascara este ltimo..
HOLODIASTLICO. Ocupa toda el espacio del gran silencio, entre R2 y el
R1 del siguiente ciclo.
PROTOSISTLICO y PROTODIASTLICO. Ocurre temprano en la sstole y
la distole, respectivamente.
MESOSISTLICO (DE EYECCIN) Comienza despus de orse R1, pico en
mesosstole y termina antes de orse R2.
MESODIASTLICO. Ocurre en medio de la distole.
TELESISTLICO. Se oye parte del pequeo silencio y el soplo comienza
inmediatamente antes de orse el 2do. ruido, tardo en la sstole.
TELEDIASTLICO o PRESISTLICO. Ocurre tarde en la distole,
inmediatamente antes del R1 del siguiente ciclo.
 LOCALIZACIN

Es el foco o sitio donde es escuchado con

mayor intensidad y de forma ms ntida,
lo que permite deducir el aparato valvular
o la cmara que lo produce.
 PROPAGACIN o
IRRADIACIN.

Determinado el sitio de mayor

intensidad, la irradiacin es el o los
sitios hacia donde el soplo se propaga,
de acuerdo a la direccin del flujo de
la sangre, al producirse ste.
EJEMPLO DEL REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN
DE UN PRECORDIO NORMAL.

Inspeccin: Latido de la punta visible en el 4to. espacio intercostal,

en la LMC. No se observan deformidades ni otros movimientos
pulstiles.

Palpacin: Choque de la punta palpable en el mismo lugar visible.

No se palpan otros movimientos pulstiles, frmitos o thrills, ni
roces.

Percusin: rea cardiaca percutible dentro de lmites normales.

Auscultacin: Ruidos cardiacos normales, rtmicos y de buen tono e

intensidad. No se auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces. FC:
80/min.