Ginecologia AMIR

ISBN DE LA OBRA
ISBN-13: 978-84-611-2176-2
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA (3 edicin)

ISBN-13: 978-84-612-6341-7
DEPSITO LEGAL
M-39372-2006
ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. (AMIR)

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lo que queda prohibida su reproduccin total o parcial sin el permiso del pro-
pietario de los derechos de autor.
G i n e c o l o g a y O b s t e t r i c i a
A U T O R E S
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
Direccin editorial
BORJA RUIZ MATEOS Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
JAIME CAMPOS PAVN Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
AIDA SUAREZ BARRIENTOS Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
SCAR CANO VALDERRAMA Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
Autores principales
ESTELA LORENZO HERNANDO Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
OLGA NIETO VELASCO Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
MARA ASENJO MARTNEZ Fundacin Jimnez Daz. Madrid
MARA MOLINA VILLAR Hospital Severo Ochoa de Legans. Madrid
Relacin de autores
AIDA SUREZ BARRIENTOS (11) KAZUHIRO TAJIMA POZO (11)
ALBERTO TOUZA FERNNDEZ (14) LAIA CANAL DE LA IGLESIA (12)
ALFONSO JURADO ROMN (10) LUIS BUZN MARTN (5)
ALICIA JULVE SAN MARTN (10) LUIS MANUEL MANSO SNCHEZ (10)
ALONSO BAU GONZLEZ (14) MANUEL GMEZ SERRANO (11)
LVARO GONZLEZ ROCAFORT (11) MANUEL GONZLEZ LEYTE (18)
ANA DELGADO LAGUNA (10) MANUEL LEOPOLDO RODADO (23)
ANA GMEZ ZAMORA (19) MARCO SALES SANZ (22)
ANA MARA VALVERDE VILLAR (19) MARA DE LAS MERCEDES SIGENZA SANZ (21)
BORJA RUIZ MATEOS (11) MARA DEL PILAR ANTN MARTIN (14)
BORJA VARGAS ROJO (5) MARA LUISA GANDA GONZLEZ (19)
CARMEN VERA BELLA (19) MARA TERESA RIVES FERREIRO (19)
CLARA MARCUELLO FONCILLAS (11) MARA TERESA TRUCHUELO DEZ (22)
CRISTIAN IBORRA CUEVAS (19) MARTA MORADO ARIAS (19)
CRISTINA IGUALADA BLZQUEZ (18) MERCEDES SERRANO GUMIMARE (8)
CRISTINA VIRGINIA TORRES DAZ (2) MIRIAM ESTBANEZ MUOZ (19)
DAVID BERNAL BELLO (15) MONCEF BELAOUCHI (4)
DAVID BUENO SNCHEZ (19) SCAR CANO VALDERRAMA (11)
EDUARDO FORCADA MELERO (10) PABLO DVILA GONZLEZ (11)
ELISEO VA GALVN (11) PABLO SOLS MUOZ (10)
ENRIQUE JOS BALBACID DOMINGO (11) PALOMA IGLESIAS BOLAOS (14)
FERNANDO CARCELLER LECHN (7) PATRICIO GONZLEZ PIZARRO (19)
FERNANDO MORA MNGUEZ (6) PAULA MARTNEZ SANTOS (17)
FRANCISCO ARNALICH MONTIEL (22) RICARDO SALGADO ARANDA (10)
GONZALO BARTOLOM GARCA (18) ROBERTO MOLINA ESCUDERO (18)
GUILLERMO SCHOENDORFF RODRGUEZ (1) ROCO CASADO PICN (10)
INMACULADA GARCA CANO (10) RODRIGO FERNNDEZ JIMNEZ (11)
JAIME CAMPOS PAVN (10) RUTH LPEZ GONZLEZ (11)
JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO (16) SARA BORDES GALVN (11)
JORGE ADEVA ALFONSO (18) SARA ELENA GARCA VIDAL (11)
JORGE ASO VIZN (10) SILVIA PREZ TRIGO (11)
JOS MANUEL GONZLEZ LEITE (18) SUSANA GARCA MUOZGUREN (3)
JOS MANUEL MARTNEZ DIEZ (19) SUSANA PERUCHO MARTNEZ (13)
JUAN JOS GONZLEZ FERRER (11) TERESA BASTANTE VALIENTE (10)
JUAN MIGUEL ANTN SANTOS (14) VERNICA SANZ SANTIAGO (7)
JUAN PEDRO ABAD MONTES (18)
Clnica Universitaria de Navarra. Navarra (1) Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid (13)
Fundacin Jimnez Daz. Madrid (2) Hospital Universitario de Getafe. Madrid (14)
Hospital de Ciudad Real (3) Hospital Universitario de Guadalajara (15)
Hospital de la Santa Creu i San Pau. Barcelona (4) Hospital Universitario de La Princesa. Madrid (16)
Hospital General de Mstoles. Madrid (5) Hospital Universitario Fundacin de Alcorcn (17)
Hospital Infanta Leonor. Madrid (6) Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid (18)
Hospital Nio Jess. Madrid (7) Hospital Universitario La Paz. Madrid (19)
Hospital Sant Joan de Du. Barcelona (8) Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Madrid (20)
Hospital Severo Ochoa de Legans. Madrid (9) Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid (21)
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid (10) Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid (22)
Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid (11) Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla (23)
Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona (12)
] AUTORES [ 3
] ORIENTACIN MIR [ 5
N D I C E
OBSTETRICIA...............................................................................................11
TEMA 1 EMBARAZO NORMAL Y PATOLOGA OBSTTRICA..................................11

1.1. FISIOLOGA DEL EMBARAZO ......................................................................................11
TEMA 2 EVALUACIN GESTACIONAL .....................................................................13
2.1. SELECCIN DE POBLACIN DE RIESGO .....................................................................13
2.2. DIAGNSTICO DE GESTACIN ..................................................................................14
2.3. MARCADORES BIOQUMICOS....................................................................................14
2.4. MARCADORES ECOGRFICOS...................................................................................15
2.5. TCNICAS DE DIAGNSTICO PRENATAL....................................................................15
2.6. CONTROL DEL BIENESTAR FETAL EN EL TERCER TRIMESTRE.......................................17
TEMA 3 HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE..................................................18
3.1. ABORTO ....................................................................................................................18
3.2. INCOMPETENCIA CERVICAL.......................................................................................19
3.3. GESTACIN ECTPICA ..............................................................................................20
3.4. ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL .........................................................21
TEMA 4 HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE..................................................23
4.1. PLACENTA PREVIA (PP) ..............................................................................................23
4.2. ABRUPTIO PLACENTAE O DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
NORMALMENTE INSERTA (DDPNI)..............................................................................23
4.3. ROTURA DE VASA PREVIA .........................................................................................24
4.4. ROTURA UTERINA ......................................................................................................25
TEMA 5 ALTERACIN DE LOS ANEJOS OVULARES................................................25
5.1. CORDN UMBILICAL .................................................................................................25
5.2. ALTERACIONES EN LA PLACENTACIN......................................................................25
5.3. PATOLOGA DEL LQUIDO AMNITICO ......................................................................26
TEMA 6 PATOLOGA MDICA DURANTE LA GESTACIN......................................26
6.1. APARATO DIGESTIVO.................................................................................................26
6.2. CARDIOPATAS Y GESTACIN ...................................................................................27
6.3. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO........................................................................27
6.4. INFECCIONES DURANTE LA GESTACIN ....................................................................27
TEMA 7 DIABETES GESTACIONAL ...........................................................................30
TEMA 8 ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO.............................................31
TEMA 9 MECANISMOS DEL PARTO NORMAL ........................................................33
9.1. DISTOCIAS .................................................................................................................34
9.2. PARTO INSTRUMENTAL..............................................................................................34
9.3. PARTO EN PRESENTACIN PELVIANA ........................................................................35
9.4. CESREA ...................................................................................................................35
TEMA 10 PARTO PRETRMINO ..................................................................................36
TEMA 11 PARTO POSTRMINO .................................................................................38
TEMA 12 GESTACIN GEMELAR ...............................................................................38
TEMA 13 RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO (CIR O RCIU) ......................39
TEMA 14 ENFERMEDAD HEMOLTICA NEONATAL ..................................................40
TEMA 15 POSTPARTO Y PUERPERIO .........................................................................41
15.1. HEMORRAGIA PUERPERAL .........................................................................................41
15.2. INVERSIN UTERINA ..................................................................................................42
15.3. INFECCIN POSTPARTO Y PUERPERAL .......................................................................42
15.4. INHIBICIN DE LA LACTANCIA ..................................................................................42
15.5. OTROS PROBLEMAS DEL PUERPERIO..........................................................................43
TEMA 16 FRMACOS Y EMBARAZO.........................................................................43
16.1. VACUNACIONES ........................................................................................................44
16.2. RADIACIONES ............................................................................................................44
16.3. PREVENCIN DE DEFECTOS CONGNITOS Y SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO ............44
GINECOLOGA.............................................................................................45
TEMA 17 CICLO GENITAL FEMENINO........................................................................45

17.1. HORMONAS DEL EJE HIPOTLAMO-HIPFISIS-GONADAL..........................................45
17.2. CICLO OVRICO ........................................................................................................46
17.3. CICLO ENDOMETRIAL ................................................................................................46
17.4. FISIOLOGA DEL CICLO MENSTRUAL ..........................................................................46
TEMA 18 AMENORREAS ............................................................................................47
18.1. AMENORREA PRIMARIA.............................................................................................47
18.2. AMENORREAS SECUNDARIAS....................................................................................48
TEMA 19 SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO (SOP) ..........................................48
] NDICE [ 7
Manual A Mir www.academiamir.com
TEMA 20 CONTROL DE LA FERTILIDAD.....................................................................50

20.1. MTODOS NATURALES ..............................................................................................50
20.2. MTODOS ARTIFICIALES ............................................................................................50
TEMA 21 ESTERILIDAD ...............................................................................................52
TEMA 22 ENDOMETRIOSIS ........................................................................................54
TEMA 23 METRORRAGIAS .........................................................................................55
TEMA 24 INFECCIONES GENITALES ...........................................................................55
24.1. VULVOVAGINITIS .......................................................................................................55
24.2. ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA .....................................................................56
24.3. TUBERCULOSIS GENITAL ............................................................................................57
24.4. BARTHOLINITIS...........................................................................................................58
TEMA 25 PROLAPSO GENITAL ...................................................................................58
TEMA 26 ENFERMEDADES VULVARES Y VAGINALES..............................................58
26.1. DISTROFIAS VULVARES ..............................................................................................58
26.2. NEOPLASIA VULVAR INTAEPITELIAL ...........................................................................59
26.3. CNCER DE VULVA ...................................................................................................59
26.4. ENFERMEDADES DE LA VAGINA ................................................................................60
TEMA 27 PATOLOGA DEL CUELLO...........................................................................60
27.1. PATOLOGA BENIGNA................................................................................................60
27.2. PROCESOS PRE-MALIGNOS Y MALIGNOS DE CRVIX ................................................61
27.3. CARCINOMA INVASOR DE CUELLO ...........................................................................62
TEMA 28 PATOLOGA UTERINA.................................................................................63
28.1. MIOMAS UTERINOS ...................................................................................................63
28.2. PLIPO ENDOMETRIAL...............................................................................................64
28.3. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL ......................................................................................64
28.4. CARCINOMA DE ENDOMETRIO .................................................................................65
TEMA 29 CNCER DE OVARIO ..................................................................................66
29.1. PATOLOGA BENIGNA................................................................................................68
TEMA 30 PATOLOGA MAMARIA..............................................................................68
30.1. TRASTORNOS FUNCIONALES .....................................................................................68
30.2. TRASTORNOS INFLAMATORIOS..................................................................................68
30.3. MASTOPATA FIBROQUSTICA (MFQ) O DISPLASIA MAMARIA ...................................69
30.4. TUMORES BENIGNOS DE MAMA ...............................................................................69
30.5. CNCER DE MAMA ...................................................................................................69
TEMA 31 CLIMATERIO Y MENOPAUSIA....................................................................73
TEMA 32 SNDROME PREMENSTRUAL......................................................................74
RESUMEN DE CARCINOMAS GINECOLGICOS ........................................75
8 ] NDICE [
OBSTETRICIA tamao como la albmina, la Ig G y determinados virus.

- Solucin de continuidad: en algunos puntos se rompe la
barrera placentaria y puede haber intercambio de clulas
intactas como hemates o leucocitos.
TEMA 1 EMBARAZO
NORMAL Y Funcin endocrina
1. Gonadotropina corinica (HCG)
PATOLOGA Es una glucoprotena de doble cadena, con una subunidad
OBSTTRICA similar a la LH, FSH y TSH, y una subunidad que es especfi-
ca. La subunidad beta es producida por el sincitiotrofoblasto y
es la que se mide en los test de embarazo.
1.1.- Fisiologa del embarazo Se detecta en sangre desde el momento de la implantacin, al
final de la tercera semana desde la ltima regla, o al 8-9 da
postovulacin. Sus niveles se duplican cada 1.4-2 das hasta
ENFOQUE MIR
alcanzar su pico mximo alrededor de la 10 semana (50.000
Aunque su importancia ha decado en los ltimos aos, este mUI/ml). Posteriormente disminuye hasta alcanzar una meseta
tema es bsico y, por tanto, debis estudiarlo. Lo ms impor- entre la semana 17-18 mantenindose as durante el resto del
tante son los cambios fisiolgicos que se producen a nivel car- embarazo (MIR 00, 37).
diovascular, metablico y del sistema urinario, as como cono-
cer las hormonas de la gestacin.
140
La fecundacin tiene lugar en la porcin ampular de la trom- Lactgeno

120
pa. Desde all el vulo fecundado es transportado al endome-
trio donde se implanta el da 5-7 tras la ovulacin, en la fase
100
de blastocisto.
80
A B C D
60
40
20 HCG
E F G G
0 10 20 30 40
Figura 2. Niveles de HCG y lactgeno placentario.

Figura 1. La implantacin de un embrin humano en el tero siempre se reali-
za en fase de blastocisto (D).
Acciones biolgicas
- Luteotrfica: mantiene el cuerpo lteo y la secrecin de pro-
Placenta gesterona las 6-8 primeras semanas de la gestacin (MIR
Se identifica a partir de la 8 semana, completando su forma- 98F, 38; MIR 97F, 180). Estimula la esteroidognesis, es
cin en el 5 mes de gestacin. Se forma a partir de elementos decir, la sntesis de gestgenos y la de andrgenos.
maternos (decidua) y fetales (corion). - Actividad tirotrfica.
Se encarga del suministro de nutrientes, del crecimiento y del Niveles elevados
metabolismo fetal. Tiene una funcin de barrera impidiendo el Los niveles de esta hormona pueden estar elevados en algunas
contacto directo de la sangre fetal y materna y el paso de patologas como la enfermedad trofoblstica gestacional, ges-
determinadas sustancias (como la insulina o la heparina), ade- taciones mltiples y algunas cromosomopatas.
ms de una funcin endocrina importante. Niveles descendidos
Por otro lado, podemos encontrar niveles descendidos en los
Transporte e intercambio abortos diferidos o en la gestacin ectpica.
La llegada de nutrientes maternos al feto puede producirse Test de embarazo
gracias a diversos mecanismos: Es una prueba que consiste en la deteccin de molculas de
- Difusin simple: pasan por gradiente de concentracin, al HCG en la orina en la 5 semana de amenorrea. Se utiliza para
encontrarse en mayor concentracin en la sangre materna. Es el diagnstico de gestacin.
el mecanismo usado por los gases, el agua y algunos iones. 2. Lactgeno placentario (HPL)
No consume oxgeno. Es una hormona glucoproteica relacionada con la prolactina,
- Difusin facilitada: es caracterstico de la glucosa, aunque con un 96% de semejanza con la GH. Se sintetiza en el sinci-
tambin lo utilizan otras sustancias como el lactato. Aunque tiotrofoblasto, pudindose detectar 5-10 das postimplanta-
hay diferencia de gradiente (la cantidad de glucosa es mayor cin. Asciende durante toda la gestacin hasta llegar a una
en la sangre materna que en la fetal), se asegura su paso al meseta en la semana 34-36.
feto por medio de la difusin facilitada. Accin biolgica
- Transporte activo: algunos cationes como el calcio, el fsfo- Es una hormona diabetgena, es decir, se libera en respuesta
ro, el magnesio y el hierro, las vitaminas hidrosolubles y los a la hipoglucemia y asegura el suministro de glucosa al feto.
aminocidos (MIR), estn a mayor concentracin en sangre Adems activa la liplisis en la madre lo que permite producir
fetal, por lo que necesitan luchar contra gradiente para pasar cuerpos cetnicos (que son el sustrato fetal) e interfiere con la
al feto. accin de la insulina en la segunda mitad del embarazo.
- Pinocitosis: este mecanismo lo utilizan molculas de gran
] EMBARAZO NORMAL Y PATOLOGA OBSTTRICA [ 11

Tambin se relaciona con la preparacin de las mamas para la Estructura placentaria

lactancia, aunque su accin es muy inferior a la de la prolacti- La vellosidad terminal es la verdadera unidad funcional placen-
na. Tiene una pequea accin como hormona de crecimiento taria. Consta de un eje vascular y un doble epitelio trofoblsti-
fetal. co (citio y sincitiotrofoblasto) y el endotelio vascular.
Aplicacin clnica El cordn umbilical consta de dos arterias y una vena, rodea-
El inters clnico es escaso, a excepcin de ser indicador de la das por una sustancia que se conoce como gelatina de
funcin placentaria al final de la gestacin. Wharton y tejido conjuntivo. La arteria umbilical nica no es
3. Hormonas esteroideas sinnimo de cromosomopata pero s puede ser un indicador.
- Progesterona
En principio es secretada por el cuerpo lteo y a partir de la Cambios fisiolgicos generales y locales durante la ges-
7-8 semana por la placenta. Deriva del colesterol y los ace- tacin
tatos maternos. Se producen con el objetivo de conseguir un buen ambiente
La progesterona favorece la implantacin y mantenimiento para el desarrollo de la gestacin implicando factores hormo-
de la gestacin; interviene en la supresin de la respuesta nales, mecnicos y nutritivos.
inmunolgica materna y evita la contraccin del msculo liso. - Aumento de peso y dieta: la mayor parte del peso se
Aunque los niveles adecuados de progesterona son necesa- debe a un aumento del tamao uterino y de su contenido,
rios para el bienestar fetal no es un buen marcador de ste, considerndose ideal un aumento de 1 kg al mes (MIR 99F,
ya que ante estados como la anencefalia o la muerte fetal, los 182).
niveles de progesterona pueden permanecer altos durante - Cambios cardiocirculatorios:
semanas. Sistema vascular:
- Estrgenos - Alteraciones en la volemia: se produce un aumento pro-
Su concentracin aumenta progresivamente hasta la semana gresivo del volumen total y plasmtico alcanzando su
40. Se utiliza como indicador de la funcin placentaria. mximo valor hacia la semana 28-32 (40% superior al
La dehidroepiandodrosterona-sulfato (DHEAS) es sintetizada valor previo al embarazo).
en las suprarrenales fetales a partir del colesterol fetal proce- - Alteraciones en la reactividad vascular y en su dinmica:
dente de la madre. Posteriormente sufre una hidroxilacin en se produce una vasodilatacin perifrica generalizada, un
el hgado fetal por la 16-alfa-hidroxilasa y pasa a la placenta incremento del flujo sanguneo en tero, riones, piel y
para ser sulfatada y aromatizada convirtindose en estriol glndulas mamarias y, por ltimo, una cada de las presio-
(MIR 05, 169). nes coloidosmticas que producen edemas.
El estriol es el estrgeno ms importante durante la gesta- - Alteraciones en las presiones intravasculares: la tensin
cin. Deriva en ms del 90% de precursores fetales (es nece- arterial disminuye en el 1er y 2 trimestre (alcanzando los
saria la integridad de las suprarrenales y del hgado fetal para valores mnimos alrededor de la semana 28) debido a una
su formacin), por lo que se ha utilizado como indicador de disminucin de las resistencias vasculares perifricas, ele-
bienestar fetal (MIR). Est descendido en las cromosomopa- vndose progresivamente en el tercer trimestre. Adems
tas y ausente en la mola completa. se produce una disminucin de la resistencia vascular por
vasodilatacin debido a la accin relajante de la progeste-
rona sobre el msculo liso. Por otro lado se produce un
NIVELES ACCIN INTERS aumento de la presin venosa en miembros inferiores y
GESTACIN FISIOLGICA CLNICO
pelvis, mantenindose constante en el resto del organismo
- Luteotrfica Diagnstico de por el fenmeno de compresin de la cava inferior por el
- Funcin biolgi- embarazo:
ca similar LH - 3 s: sangre tero.
- 5 s: orina - Fenmenos de compresin vascular: es caracterstico el
GONADO- Detectable tras - FSH-like Patologa obsttrica:
implantacin - Tirotrfica sndrome del decbito supino hipotensor debido a que el
TROPINA - : mola, gemela-
CORINICA Aumenta en el res, cromosomo- tero gestante comprime la vena cava. Se resuelve colo-
HUMANA primer trimestre patas, tumores cando a la paciente en decbito lateral izquierdo.
(HCG) (mximo 10-14s) - : abortos y
y luego disminuye Cardacos:
ectpicos
- Seguimiento - Posicin y tamao cardaco: la elevacin diafragmtica
ectpicos desplaza al corazn hacia arriba y hacia la izquierda.
- Auscultacin: el aumento del trabajo cardaco produce la
- Asegura - Nulo aparicin de un soplo sistlico funcional y un refuerzo del
suministro de - En relacin con segundo ruido pulmonar o galope S3.
LACTGENO Aumenta durante glucosa fetal masa placentaria
Se considera normal un desdoblamiento amplio del primer
PLACENTARIO la gestacin - Prepara las
(HPL) (meseta 34-36s) glndulas ruido, siendo cualquier soplo diastlico patolgico (MIR
mamarias para 99F, 175).
lactancia
- Accin GH - ECG y ritmo: en el ECG se encuentran signos de hiper-
trofia y desviacin del eje 15 a la izquierda. La frecuencia
PROGESTERONA 7-10 s: - Esteroidognesis - No correlacin cardaca se eleva, aunque raramente sobrepasa los 100
cuerpo lteo fetal niveles-bienes-
>10 s: - Favorece tar fetal lpm.
placenta implantacin y - Aumento del gasto cardaco por aumento del volumen
Disminuye tras mantenimiento sistlico y de la frecuencia cardaca.
parto, no tras gestacin
muerte fetal - Relajante - Cambios hematolgicos:
Serie roja: se produce un aumento de la masa eritrocitaria
hasta 40 s Marcador
bienestar fetal con un aumento proporcionalmente mayor del volumen
Precursores
ESTRIOL
fetales : cromosomo- plasmtico, crendose como consecuencia una anemia
(ESTRGENOS) patas fisiolgica dilucional. La gestante maneja cifras de hemo-
Ausente: mola
completa globina de unos 11 g/dl y de hematocrito en torno al 34%
(MIR 97F, 182).
Tabla 1. Hormonas fundamentales del embarazo. Serie blanca: leucocitosis leve (12.000 leucocitos/L) que
12 ] EMBARAZO NORMAL Y PATOLOGA OBSTTRICA [

raramente se acompaa de desviacin izquierda. Puede lle- por difusin facilitada.

gar a cifras de 20.000 en el puerperio. Existe un aumento del sodio y del potasio y una disminu-
Coagulacin: se produce un estado de hipercoagulabili- cin del calcio (aumenta al final de la gestacin), del mag-
dad debido a un aumento del fibringeno, de la trombo- nesio, del hierro y del fsforo.
plastina y de los factores I, III, VII, VIII, IX y X y a una dismi- Se produce una disminucin del cido flico debindose
nucin de las plaquetas. administrar en el perodo preconcepcional y durante la
- Sistema respiratorio: organognesis para prevenir defectos del tubo neural.
Hiperventilacin debida, entre otros motivos, a que la pro- - Cambios en el sistema endocrino:
gesterona aumenta la sensibilidad al CO2 del centro respi- Hipfisis: disminucin LH y FSH (retroalimentacin negati-
ratorio. Como consecuencia se produce una leve alcalosis va), aumento de ACTH, MSH, progesterona, estrgenos y
respiratoria. prolactina. La prolactina va aumentando hasta el parto y
Aumento del volumen de reserva respiratorio y de la capa- participa en el equilibrio hidroelectroltico fetal y en el man-
cidad inspiratoria. tenimiento de la secrecin lctea. La oxitocina va aumen-
- Cambios gastrointestinales: tando hasta niveles mximos en el parto.
Oral: encas hipertrficas e hipermicas que se resuelven Pncreas: se produce hiperplasia de sus islotes, hiperse-
espontneamente tras el parto. Puede producirse una gin- crecin de insulina y glucagn.
givitis hiperplsica sangrante y dolorosa que se denomina Suprarrenal: aumento de la actividad de la aldosterona
angiogranuloma gingival o pulis del embarazo y que suele tras un aumento de la renina plasmtica. Aumento del cor-
necesitar extirpacin quirrgica (MIR 97, 240). La saliva es tisol y la testosterona.
ms cida y abundante. Tiroides: aumento de T3, T4, TGB, por estimulacin tiroi-
Gastrointestinal: nuseas y vmitos (ms en gestaciones dea que puede favorecer la bociognesis.
mltiples y en la enfermedad trofoblstica gestacional).
Relajacin de la musculatura lisa intestinal por la progeste-
rona producindose una disminucin de la motilidad intes- RECUERDA
tinal, estreimiento, atona vesicular (facilidad de litiasis y de Durante la gestacin existen muchos signos que en una
barro biliar) y disminucin del tono del esfnter esofgico persona normal pueden considerarse patolgicos como la
inferior, que causa reflujo y pirosis, agravados por el aumen- alcalosis respiratoria, la desviacin del eje en el ECG, etc.
to de la presin intraabdominal por un tero en crecimiento. No obstante, hay algunos que nunca pueden
Funcin heptica: aumento de la fosfatasa alcalina (1.5 considerarse fisiolgicos en una gestante:
veces superior al lmite de la normalidad) (MIR 01, 14; MIR - Soplo diastlico
97, 248), del colesterol, triglicridos y globulinas. - Aumento de transaminasas
Disminucin de protenas (gammaglobulinas y albmina) y - Aumento de bilirrubina
de la actividad de la colinesterasa. No se modifican las trans-
aminasas.
- Sistema urinario:
Cambios anatmicos: ligero aumento del tamao de
ambos riones. Dilatacin ureteral ms intensa en el lado
derecho que favorece las crisis renoureterales sin litiasis y
que desaparece 6-8 semanas postparto (MIR).
Reflujo vesicoureteral que favorece la bacteriuria y cierta dis- TEMA 2 EVALUACIN
minucin del esfnter ureteral que puede producir inconti- GESTACIONAL
nencia.
Cambios funcionales: aumento del flujo plasmtico renal, ENFOQUE MIR
mediado por el HPL, aumento del filtrado glomerular en un Este es el tema ms preguntado de todo el temario y debes
40-50% y aumento de la reabsorcin tubular (MIR 00, 31). dominarlo. Est de moda la evaluacin pregestacional (sobre
Como consecuencia de estos cambios se produce una dis- todo en cuanto a la deteccin de cromosomopatas). Es impor-
minucin de los niveles en sangre de creatinina, urea, cido tante saber qu pruebas se emplean en el seguimiento del
rico y aminocidos (MIR 97, 248). embarazo y del parto. Debis saber qu actitud tomar ante la
Tambin puede producirse glucosuria sin hiperglucemia por determinacin de pH en microtomas de sangre fetal y las prue-
aumento del filtrado glomerular de la glucosa y disminucin bas a realizar ante gestaciones de riesgo (amniocentesis....);
de la reabsorcin. momento de realizacin, complicaciones y ventajas de cada una
- Cambios dermatolgicos: de ellas.
Aparecen araas vasculares y estras gravdicas. Aumento
de la pigmentacin en vulva, pubis, ombligo, lnea alba, cara
y cuello (cloasma) debido a la estimulacin de la hormona 2.1.- Seleccin de la poblacin de riesgo
melano estimulante (MSH) mediada por la progesterona.
- Cambios metablicos: Poblacin en riesgo de cromosopata
Aumento del metabolismo basal en un 20% y del consu- - Edad materna superior a 35 aos.
mo de oxgeno. - Hijo previo con cromosomopatas.
En la primera mitad del embarazo se produce una situa- - Padres portadores de cromosomopatas.
cin de anabolismo (acmulo de reservas) mediada por las - Triple screening con un ndice de riesgo superior a 1/250.
hormonas esteroideas, las cuales facilitan la lipognesis y la - Infertilidad previa.
sntesis proteca. - CIR tipo I.
La segunda mitad del embarazo se caracteriza por ser un
perodo de catabolismo (gasto de lo acumulado en la pri- Poblacin en riesgo de enfermedades hereditarias
mera mitad de la gestacin) debido principalmente a la - Historia familiar (deteccin de portadores).
accin antiinsulnica del lactgeno placentario, favorecin- - Parejas consanguneas.
dose la liplisis y la hiperglucemia para que llegue al feto
] EVALUACIN GESTACIONAL [ 13
Poblacin en riesgo para malformaciones morfolgicas - Beta-HCG en orina: es el clsico test de embarazo que
- AFP aumentada (MIR). detecta molculas de HCG en orina. Su deteccin en sangre
- Exposicin a teratgenos (MIR). es el mtodo ms precoz.
- Infeccin materna embrionaria (TORCH positiva) (MIR). - Ecografa transvaginal: es el mtodo que nos permite
- Diabetes (sobre todo diabetes mellitas pregestacional). hacer el diagnstico de gestacin de certeza ms precoz-
- Sospecha ecogrfica de malformacin. mente (MIR 99F, 177).
- Historia familiar (cardiopata).
2.3.- Marcadores bioqumicos
DIAGNSTICO PRENATAL DEL 1ER TRIMESTRE Primer trimestre

Objetivo: cribado de cromosomopatas
Durante el primer trimestre del embarazo los marcadores bio-
qumicos ms tiles son los siguientes:
Marcadores ecogrficos de Marcadores bioqumicos de
cromosomopata cromosomopata - -HCG libre: elevada en cromosomopatas, especialmente
en el sndrome de Down.
- Protena Placentaria A asociada al embarazo (PAPP-A):
niveles bajos se asocian a la presencia de sndrome de Down,
Screening combinado: PAPP-A,
Traslucencia nucal >3 mm siendo las semanas 6 a 11 las ideales para su estudio.
HCG, traslucencia nucal,
Flujo en el ductus venoso edad materna La sensibildad de la PAPP-A y la B-HCG es del 65%, mientras
que la de la sonoluscencia nucal (marcador ecogrfico) es del
+ +
72%. Por tanto puede decirse que la sonoluscencia nucal es
Pruebas diagnsticas invasivas el mejor marcador de cromosomopata en el primer trimestre.
DIAGNSTICO PRENATAL DEL 2 TRIMESTRE

Objetivo: detectar malformaciones fetales
Triple screening (aquellas ges-

tantes a las que no se les
Ecografa de la semana 20 pudo realizar screening combi-
nado en el primer trimestre)
DIAGNSTICO PRENATAL DEL 3ER TRIMESTRE

Objetivo: detectar sufrimiento fetal
Sufrimiento fetal crnico (CIR) Sufrimiento fetal agudo Figura 3. Translucencia nucal en el primer trimestre.
Segundo trimestre
Ecografa doppler en arteria Anteparto Intraparto Alfafetoprotena
uterina
Es una glucoprotena que se produce en la vescula vitelina y
posteriormente en el hgado fetal. Desde ah pasa al lquido
RCTG externo / RCTG interno / amnitico, alcanzando su mximo nivel en la semana 14 para
prueba de Pose pHmetra fetal posteriormente declinar y pasar a suero materno, donde
aumenta a lo largo de la gestacin (mximo en la semana 32)
(MIR 97, 250).
Figura 1. Diagnstico prenatal.
Sus niveles en lquido amnitico y en suero materno estn ele-
vados cuando existen tejidos fetales lesionados (MIR 02, 162),
2.2.- Diagnstico de gestacin
Aparicin
vescula MCF
gestacional +
Aparicin
Implantacin embrin
FUR
1 sem 2 sem 3 sem 4 sem 5 sem 6 sem 7 sem
Test positi-
vo en orina
Figura 2. Eventos ecogrficos post implantacin.

Figura 4. Los defectos en el tubo neural, como el encefalocele, son causa de
aumentos de la alfafetoprotena en sangre materna.
14 ] EVALUACIN GESTACIONAL [
como por ejemplo: la disminucin).

- Defectos del tubo neural (mielomeningocele...), con sensibi-
lidad 80-90%. 2.5.- Tcnicas de diagnstico prenatal
- Defectos de la pared abdominal (onfalocele, gastrosquisis,
atresia esofgica o intestinal). No invasivas
- Otros: rin poliqustico, sndrome de Turner con higroma 1. Ecografa
qustico, oligoamnios, abruptio placentae, mal pronstico Es el mtodo diagnstico de eleccin durante el embarazo.
perinatal. La ecografa transvaginal nos permite hacer un diagnstico
- De manera transitoria durante la realizacin de pruebas precoz desde la semana 4-5 de amenorrea y de certeza, sien-
invasivas. do el mtodo precoz ms preciso. A partir de la 5 semana
Los niveles se encuentran disminuidos en correlacin con el podemos ver el embrin y la vescula vitelina y en la 6 semana
sndrome de Down. el latido cardaco fetal.
Su resultado anormal indica la necesidad de la utilizacin de En toda embarazada es recomendable la realizacin de tres
mtodos diagnsticos invasivos, generalmente amniocentesis. ecografas, una en cada trimestre del embarazo:
Primer trimestre (8-14 semanas): pretende cumplir los
Glucoprotena B-1 especfica de la gestacin (SP1) siguientes objetivos:
Valores incrementados en sangre materna en el sndrome de - Diagnstico de certeza de embarazo intrauterino (MIR 08,
Down. 175).
- Determinacin de la edad gestacional con gran precisin
mediante la medicin de la longitud crneo-caudal (CRL)
(MIR 01F, 179). Ante una discordancia del tiempo de gesta-
PAPP-A cin entre la fecha de la ltima regla y la ecografa de primer
B-HCG libre AFP trimestre, consideramos correcto el tiempo de amenorrea
SP-1 Estriol
segn la ecografa.
- Frecuencia cardaca fetal: en la 6 semana con sonda trans-
Tabla 1. Valores hormonales en el Sndrome de Down.
vaginal y en la 7 con la abdominal.
- Deteccin de gestacin mltiple y patologa ovular (mola,
Screening combinado ectpico, aborto).
Actualmente el triple screening (AFP + -HCG + ESTRIOL no - Patologa ginecolgica asociada en tero y anejos (quistes
conjugado) que se realizaba en el segundo trimestre se ha ovricos, miomas).
reemplazado por un screening combinado que se realiza en - Malformaciones muy evidentes (anencefalia o ausencia de
el primer trimestre (semana 11) que combina la translucencia extremidades).
nucal+edad materna con el anlisis hormonal de la -HCG y la - Flujo sanguneo en el ductus venoso de Arancio (marcador
PAPP-A de practica a todas las gestantes. Un valor superior a de cromosomopata).
1/270 se considera positivo e indicacin de realizar pruebas de - Translucencia nucal (marcador de cromosomopata).
diagnstico prenatal invasivas. - Morfologa de la vescula vitelina.
- Valorar la presencia de hueso nasal, que aparece ms tard-
2.4.- Marcadores ecogrficos amente en el sndrome de Down.
Sugestivos de Sndrome de Down (MIR 06, 177)

Marcadores ecogrficos muy sugestivos de Sndrome de
Down
- Sonoluscencia retronucal o edema nucal: se mide entre la
semana 10 y 13 de gestacin. Valores superiores a 3 mm en
el primer trimestre son sugerentes de cromosomopata (MIR
04, 101).
- Flujo diastlico disminuido o ausente en el ductus venoso.
Marcadores ecogrficos algo sugestivos de Sndrome de

Down
- Ausencia del hueso nasal en la ecografa del primer trimestre.
- Fmur y hmero cortos en el segundo trimestre.
- Aumento del cociente dimetro biparietal/longitud del
fmur (DBP/LF) (MIR 98F, 41).
- Braquicefalia (dimetro biparietal mayor de lo que corres-
pondera por edad gestacional). Figura 2. Medicin del CRL.
- Intestino hiperecognico.
- Ectasia pilica bilateral precoz. Si detectamos una ectasia Segundo trimestre (18-20 semanas): til para el diagnstico
pieloureteral unilateral, debemos mantener la gestacin a tr- morfolgico y deteccin de posibles malformaciones por el
mino y al nacimiento realizar un estudio de diagnstico dife- tamao fetal y la abundancia de lquido amnitico.
rencial realizando eco abdominal, uretrocistografa miccional, - Confirmacin de vida fetal y de gestacin nica o mltiple.
urografa intravenosa, etc. - Biometra fetal: dimetro biparietal, longitud femoral y di-
- ngulo plvico abierto o pelvis "en oreja de elefante". metro abdominal, lo que diagnosticara retraso de crecimien-
- Hipoplasia de la falange del 5 dedo. to intrauterino simtrico CIR tipo I.
- Patologa en los anejos ovulares: placenta, cordn y lquido
Sugestivos de cromosomopatas amnitico.
- Arteria umbilical nica. - Malformaciones fetales, siendo las cardacas las ms fre-
- Alteraciones del lquido amnitico (tanto el aumento como cuentes y difciles de diagnosticar, y las renales las ms senci-
llas (MIR 99F, 184). zacin Rh y para el tratamiento de la transfusin feto-fetal en

- Determinacin del sexo fetal. gemelares.
Tercer trimestre (34-36 semanas): valora las alteraciones del Las complicaciones ms importantes son: aborto (riesgo del
crecimiento fetal. 0,5%-1%), amnionitis y rotura prematura de membranas.
- CIR tipo II o asimtrico, caracterizado por un estancamiento
de los permetros abdominales y por ir acompaado de oli-
goamnios debido al compromiso en la circulacin tero-pla-
centaria (el feto vasoconstrie las reas menos importantes:
abdomen, piel, rin etc. y vasodilata las reas vasculares
importantes: cerebro, corazn y suprarrenal). Es diferente del
CIR tipo I, en el que todos los parmetros disminuyen a la vez
(retraso de crecimiento armnico) y que est en relacin con
cromosomopatas, enfermedades constitucionales e infeccio-
nes al principio del embarazo (MIR 97, 245).
- Sufrimiento fetal crnico.
- Patologa placentaria.
2. Fluxometra Doppler
Medicin y morfologa de la onda de velocidad de flujo (OVF)
en los vasos uteroplacentarios y fetales.
Permite conocer el estado de vasodilatacin fetal midiendo el
cociente sstole/distole que aumenta cuando existe vasocons-
triccin, por disminucin de la distole.
Cuando existe un sufrimiento fetal disminuyen las resistencias
vasculares intracraneales (al igual que en las arterias coronarias
y suprarrenales) y aumenta el flujo cerebral para preservar el
aporte sanguneo a las reas nobles.
Est indicada su realizacin en embarazos de alto riesgo: CIR,
preeclampsia, gemelares, isoinmunizacin Rh, malformaciones
fetales o cuando exista sospecha de hipoxia fetal crnica.
Figura 6. Amniocentesis. Tcnica que permite una informacin ms segura.

CLASIFICACIN DE LOS HALLAZGOS (MEJOR-PEOR PRONSTICO)
2. Biopsia corial
ESTADIO 0 Onda doppler normal Consiste en la obtencin de vellosidades coriales va transab-
Disminucin del flujo diastlico con aumento de los ndices de dominal o transcervical a partir de la 8 semana.
ESTADIO I resistencia y pulsatilidad. Proporciona informacin citogentica ms precozmente que la
Supone el primer grado de compromiso fetal
amniocentesis (48-72 horas) por lo que es la tcnica de elec-
ESTADIO II Desaparicin del flujo diastlico cin para el diagnstico citogentico prenatal antes de la
semana 12 (MIR 07, 168; MIR 03, 260).
ESTADIO III Flujo diastlico invertido en arteria umbilical que se asocia en un Al igual que la amniocentesis est indicada cuando se necesita
40-50% a mortalidad fetal (MIR 01F, 178)
un diagnstico muy precoz. De hecho es la tcnica que permi-
Tabla 2. Clasificacin de los hallazgos de la fluxometra doppler. te el diagnstico ms precoz de cromosomopatas (por ejem-
plo, de la trisoma del 21) (MIR 00, 34).
Invasivas En cuanto a las complicaciones, las ms importantes son: abor-
Estas tcnicas nos permiten obtener un diagnstico de certeza. tos (riesgo del 1%-1.5%), falsos positivos por mosaicismos en
Son las siguientes: el tejido corial y sangrado vaginal en un 40-50% si se hace por
1. Amniocentesis va transcervical.
Consiste en la obtencin de lquido amnitico mediante pun-
cin transabdominal. Es necesario realizar profilaxis anti-D si la
madre es Rh negativo. Segn el momento de realizacin se dis-
tinguen varios tipos:
- Precoz (16-18 semanas):
Permite el anlisis de alfa-fetoprotena y el cultivo celular de
los fibroblastos del lquido amnitico para estudio citogenti-
co y DNA. El resultado se obtiene en tres semanas.
Indicaciones:
Edad materna mayor de 35 aos (MIR 00, 255).
Anomala cromosmica en gestaciones anteriores.
Progenitores portadores o que padezcan algn defecto
congnito (MIR).
Screening combinado o triple screening positivo.
- Tarda (>32 semanas):
Se utiliza para medir la madurez pulmonar fetal mediante el
clculo del cociente lecitina/esfingomielina (debe ser mayor
de 2, en diabticas mayor de 3) o la deteccin de fosfatidil-
glicerol.
Tambin es til en la medicin de bilirrubina en la isoinmuni- Figura 7. Biopsia corial transcervical. Tcnica que permite una informacin
ms precoz.
16 ] EVALUACIN GESTACIONAL [
3. Funiculocentesis o cordocentesis (>18 semanas) cia de reactividad. Es un patrn premortem, caracterstico

Consiste en puncionar, bajo visin ecogrfica abdominal, vasos de isoinmunizacin Rh.
umbilicales a partir de la 18 semana. - Ascensos o aceleraciones: aceleraciones transitorias de la
Sus indicaciones son diagnsticas (determinacin del cariotipo FCF de ms de 15 latidos y al menos 15 segundos de dura-
fetal, anlisis hematolgicos fetales) y teraputicas (infusin de cin. Son signo de bienestar fetal.
frmacos, transfusiones intrauterinas). - Deceleraciones: descensos transitorios y peridicos de la FCF
Como complicaciones ms importantes encontramos: a nivel debido a contracciones uterinas o movimientos fetales.
materno, isoinmunizacin Rh, amnionitis y rotura prematura Segn el decalaje con la contraccin se clasifican en:
de membranas; y a nivel fetal, aborto (riesgo del 2-3%). DIP tipo I o precoces: sincrnicas con la contraccin. Son
fisiolgicas, debidas a estimulacin vagal por compresin de
la cabeza fetal (desaparecen con atropina). Se debe esperar
BIOPSIA CORIAL AMNIOCENTESIS FUNICULOCENTESIS
PRECOZ la evolucin espontnea del parto (MIR).
DIP tipo II o tardas: existe un decalaje o retraso respecto
+ Precoz De eleccin + Tarda
8-12 semanas 16-18 semanas >18 semanas de la contraccin de 40 segundos aproximadamente.
Indican acidosis fetal y peor pronstico; es necesario una
Diagnstico rpido microtoma de pH fetal.
>Riesgo aborto (1%) <Riesgo aborto (0.5%) Fines teraputicos
DIP tipo III, variables o umbilicales: sin relacin con la con-
Diagnstico mas rpido Resultado 2-3 semanas traccin. Secundarias a compresin del cordn umbilical.
Pronstico intermedio.
Tabla 3. Tcnicas invasivas de diagnstico prenatal . - Criterios de reactividad en un registro cardiotocogrfico:
una vez realizado el registro podemos encontrar dos tipos de
2.6.- Control del bienestar fetal en el tercer trimestre respuesta, segn los cuales actuaremos de una manera o de otra:
Patrn reactivo (RAF positivo): lnea de base entre 120 y
Amnioscopa 160 latidos/minuto, variabilidad entre 5 y 25 latidos/minuto,
Consiste en la observacin del lquido amnitico a travs de las dos o ms ascensos transitorios, no deceleraciones y ms de
membranas ovulares introduciendo el amnioscopio por va cer- 5 movimientos fetales en 30 min de registro no estresante.
vical. Precisa cierta dilatacin cervical. Patrn no reactivo (RAF negativo): no cumple las caracte-
Est indicada en caso de gestaciones prolongadas o de riesgo rsticas anteriores. Es necesario un registro estresante.
con edad gestacional superior a 36-37 semanas, as como en
caso de registros prepatolgicos (variabilidad escasa, desacele-
raciones). Transductor externo para la dinmica
Las contraindicaciones son: edad gestacional inferior a 36-37 Transductor externo para FCF
semanas, placenta previa, infeccin vulvovaginal y polihidramnios.
El resultado ser negativo si se observa un lquido claro trans-
parente. En cambio, ser positiva si lo que se observa es un
lquido de color verde (es el meconio, contenido del intestino
fetal que es estril (MIR 97F, 177)), rojizo (hemorragia) o ama-
rillo (bilirrubina).
Por s sola no es un signo cierto de sufrimiento fetal.
Monitorizacin fetal
La monitorizacin fetal puede realizarse en distintos momentos
del parto.
1. Anteparto
Cardiotocografa o test no estresante (Tns)
Se realiza a partir de la semana 28 y debe tener una duracin
de 30 minutos como mnimo. Los parmetros a valorar en cual-
quier registro cardiotocogrfico son:
- Frecuencia Cardaca Fetal (FCF): nmero de latidos por
minuto en 10 minutos.
Normal: 120-160 latidos/minuto.
Taquicardia: FCF superior a 160 latidos/minuto. Se debe
Figura 8. Monitorizacin cardiotocogrfica externa.
descartar fiebre materna (causa ms frecuente), uso beta-
mimticos (por ejemplo el ritodrine que es utilizado como
tocoltico), adems de otras causas. Registro estresante (prueba de oxitocina o test de Pose)
Bradicardia: FCF inferior a 120 latidos/minuto (peor pro- Consiste en provocar contracciones uterinas mediante la infu-
nstico que la taquicardia). Se debe descartar hipoglucemia sin de oxitocina intravenosa o mediante las estimulacin del
o sueo fetal. pezn. Lo que pretendemos evaluar es la capacidad de inter-
- Variabilidad: Variacin u oscilacin, latido a latido, de la fre- cambio uteroplacentario mediante el estudio cardiotocogrfico.
cuencia cardaca fetal. Segn su amplitud se clasifican en: Su valoracin precisa la obtencin de 3 contracciones cada 10
Tipo 0 o ritmo silente: amplitud menor de 5 latidos/minu- minutos.
to (patolgico). Clasificacin
Tipo I o ritmo ondulatorio bajo: 5-10 latidos/minuto (pre- - Negativa: FCF normal, buena variabilidad y menos del 20%
patolgico). de DIP II en 10 contracciones (MIR 98, 194).
Tipo II o ritmo ondulatorio normal: 10-25 latidos/minuto - Positiva: ms del 30% de DIP II en 10 contracciones. Es indi-
(normal). cacin de finalizar la gestacin.
Tipo saltatorio: mayor de 25 latidos/minuto (patolgico). - Dudosa: del 20 al 30% de DIP II. Es necesario un estudio con
Patrn sinusoidal: 2-5 oscilaciones por minuto con ausen- microtoma fetal si es posible.
Indicaciones Para valorar bienestar fetal durante la dilatacin y el expulsivo.

Registro cardiotocogrfico no estresante no reactivo o dudoso. Si la rotura de membranas ya se ha producido y hay dilatacin
Contraindicaciones cervical suficiente, se puede realizar monitorizacin interna, es
Placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, ame- decir, con un electrodo aplicado en el scalp fetal y un catter
naza de parto pretrmino, cicatrices uterinas (cesreas anterio- de dinmica introducido en la cavidad amnitica (el registro
res o miomectomas con apertura de cavidad). que se hace anteparto se realiza con transductores externos,
aplicados al abdomen de la madre, que miden la FCF y las con-
2. Intraparto tracciones y es menos preciso que la monitorizacin interna).
Microtoma de sangre fetal Pulsioximetra
Sirve para medir el pH de sangre fetal. Se realiza ante situacio- Consiste en medir el estado de oxigenacin fetal mediante la
nes de sospecha de acidosis: registro patolgico (ondulatoria colocacin de un pulsioxmetro (sensor en contacto con la piel
baja o saltatoria), oligoamnios, lquido amnitico teido de fetal). Se requiere cierta dilatacin uterina (3-4 cm).
meconio, etc. (MIR 00F, 182). - Normal: valores de saturacin de oxgeno entre 30 y 60%.
- pH normal: 7.25-7.45. - Patolgicos: saturacin de oxgeno inferior al 30%: indican
- pH prepatolgico: 7.25-7.20. Es indicacin de repetir micro- acidosis fetal. Se debe hacer una microtoma de sangre fetal.
toma de sangre fetal para nueva valoracin en 15-30 minutos. - Si los valores son inferiores a 10% est indicada la extrac-
- pH patolgico: inferior a 7.20. Extraccin fetal inmediata. cin fetal inmediata.
Es el parmetro ms seguro para diagnosticar el sufrimiento
fetal intraparto (MIR 04, 94).
BUEN PRONSTICO MAL
PRONSTICO INTERMEDIO PRONSTICO
> 160 <120

FRECUENCIA Descartar
CARDACA 120-160 Descartar
fiebre materna hipoglucemia
FETAL o sueo fetal
Silente (<5) o
VARIABILIDAD Normal (10-25) Baja (5-10) sinusoidal
ASCENSOS O Presentes Ausentes Ausentes
ACELERACIONES
DIP I
(sincrona con la DIP umbilicales DIP II.
DECELERACIONES contraccin, (decalaje variable, (decalaje 10-40 s
compresin compresin Hipoxia fetal)
ceflica) cordn)
7.25 - 7.20 <7.20

PH 7.25-7.45 (prepatolgico; (patolgico)
SANGRE FETAL (normal) repetir pH en Extraccin fetal
15-30 min) inmediata
PULSIOXIMETRA 30-60% <30-10% <10%
Tabla 4. Evaluacin del bienestar fetal.
Figura 9. Microtoma fetal.
Registro cardiotocogrfico
TEMA 3 HEMORRAGIAS
DEL PRIMER
Electrodo interno para FCF Catter interno de dinmica
TRIMESTRE
ENFOQUE MIR
Es muy importante saber hacer el diagnstico diferencial entre
las tres entidades (fundamental la tabla que se incluye en el
tema), al igual que el manejo y las posibles complicaciones.
3.1.- Aborto
Concepto
El aborto se produce cuando se interrumpe la gestacin antes
de la 22 semana. En ms del 80% de los casos ocurre antes de
la semana 12, denominndose entonces aborto precoz, mien-
tras que si ocurre entre la 12-22 semana se denomina aborto
El electrodo se inserta en el tardo.
cuero cabelludo fetal Es difcil determinar su incidencia debido a que muchas muje-
mediante una espiral res abortan sin darse cuenta. La frecuencia de aborto clnico es
de aproximadamente el 10%. El riesgo aumenta con el aumen-
Figura 10. Monitorizacin cardiotocogrfica interna. to de edad de los progenitores y con el nmero de embarazos.
18 ] HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE [

plastinas placentarias), por lo que se determinan los productos

de degradacin del fibringeno (MIR 97F, 185).
Aborto habitual o recurrente

Tiene una frecuencia de aparicin del 0.3%. Se define como la
aparicin de 3 o ms abortos consecutivos, o ms de 5 cuan-
do se han tenido embarazos a trmino entre ellos.
Diagnstico
- Ecografa: determina la viabilidad fetal.
- Tacto bimanual: para verificar que la altura uterina corres-
ponda con la esperada por fecha de ltima regla y estado del
Figura 1. Feto de 14 semanas (aborto tardo).
crvix.
- Descenso de los niveles de HCG.
Etiologa
Causas embrionarias: Tratamiento
Son las ms frecuentes, siendo el 50-60% de los casos debidos - Amenaza de aborto: se recomienda reposo absoluto y abs-
a alteraciones cromosmicas: trisomas (ms frecuente la del tinencia de relaciones sexuales. En ocasiones se asocian ges-
cromosoma 16), monosoma X (45 X0, curiosamente se asocia tagnos aunque no se ha comprobado su utilidad.
a edad materna ms joven) y poliploidas (MIR 99F, 183). - Aborto en curso o incompleto: legrado evacuador bajo
anestesia y gammaglobulina anti-D si es Rh negativa la ges-
Causas maternas: tante.
- Infecciosas: TORCH (toxoplasma, rubola, citomegalovirus, - Aborto diferido: aspirado o legrado evacuador. Si la gesta-
herpes simple, sfilis). cin es mayor de 12 semanas se induce el parto con prosta-
- Hormonales: insuficiencia ltea, diabetes mellitus y patolo- glandinas y posteriormente se realiza el legrado (MIR 98F,
ga tiroidea. 44). Tambin debe administrarse la gammaglobulina anti-D si
- Enfermedades crnicas graves. la mujer es Rh negativa.
- Alteraciones genitales: insuficiencia crvico stmica (que es
la causa ms frecuente de aborto tardo de repeticin) (MIR
99, 175), miomas, sinequias.
- Colagenosis: sndrome antifosfolipdico y lupus eritematoso
sistmico. Se relacionan con abortos precoces de repeticin.
Causas ambientales:
- Teratgenos (alcohol, tabaco, metotrexate...).
- Dficit de vitaminas (cido flico, vitamina A).
- Sustancias ergticas o prostaglandnicas (misoprostol) que
producen contracciones uterinas.
Formas clnicas
Amenaza de aborto
Es la aparicin de una metrorragia en la primera mitad de la
gestacin acompaada de contracciones ms o menos inten-
sas. El cuello uterino est cerrado y el embrin o feto presenta
latido cardaco positivo comprobado por ecografa.
La frecuencia es del 20-25%, de los cuales menos de la mitad abortan. Figura 2. Legras cortantes para legrado uterino.
Aborto en curso (inevitable) Complicaciones

Es la presencia de contracciones uterinas con cuello uterino - Hemorragia por persistencia de restos ovulares, coagulopa-
modificado y producto de la concepcin todava en el tero ta o atona uterina.
(MIR). - Coagulacin intravascular diseminada por liberacin de
tromboplastina corial o placentaria.
Aborto consumado - Aborto sptico: es el que cursa con fiebre de ms de 38C,
Consiste en la expulsin del huevo. Cesan las contracciones dolor suprapbico y expulsin de restos malolientes o puru-
uterinas y el dolor. Puede ser completo (expulsin total de res- lentos. Los grmenes implicados ms frecuentemente son E.
tos) o incompleto (expulsin parcial de restos ovulares, quedan coli, bacteroides y estreptococos.
restos intrauterinos). Su tratamiento es el legrado inmediato asociado a antibiti-
cos intravenosos. Si se detecta Clostridium welchii o la
Aborto diferido o retenido paciente est en shock sptico se debe realizar histerectoma.
Es aquel en el que se comprueba la muerte del embrin sin - Sndrome de Asherman: sinequias uterinas postlegrado.
producirse la expulsin del mismo, es decir, tiene un diagns- - Perforacin uterina secundaria al legrado. Es ms frecuente
tico ecogrfico. El cuello uterino est cerrado. en multparas y en abortos tardos.
Para el diagnstico encontramos los siguientes signos: ausen-
cia de sntomas de embarazo, tero menor que amenorrea, 3.2.- Incompetencia cervical
disminucin del nivel de gonadotrofinas y definitivamente por
la ecografa (si no se detecta embrin se denomina huevo
Durante el segundo trimestre de gestacin se produce una
huero).
dilatacin indolora del cuello uterino con prolapso de las mem-
Existe riesgo de coagulopatas (CID por liberacin de trombo-
branas, amniorrexis y expulsin del feto inmaduro. Se eviden-
] HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE [ 19

cia generalmente a partir de la semana 16. Suele repetirse en Historia de abortos previos.
embarazos subsiguientes. Tambin debes recordar que se da con ms frecuencia en
mujeres multparas (MIR 07, 165).
Etiologa
La causa no siempre est clara, se asocia ms frecuentemente Localizacin
a traumatismos cervicales (conizacin, dilatacin cervical repe- Trompa (97%): el ms frecuente es el ampular (80%), segui-
tida por legrados mltiples anteriores, desgarros cervicales en do de la stmica, fimbrias, ovario y abdominal (MIR 01, 161).
partos previos ) o a un desarrollo cervical anmalo por alte-
raciones anatmicas del aparato genital (teros dobles, etc.).
Abdominal <1%
Diagnstico
- Clnica y exploracin: dilatacin del OCI de unos 2-3 cm en stmico 12%
gestante a partir de las 16 semanas en ausencia de contrac-
ciones uterinas, es decir, descartando parto pretmino.
- Antecedentes de 2 o ms abortos tardos.
Ampular 78%
Infundibular 5%
Cervical 1% Ovrico 12%
Figura 4. Localizaciones ms frecuentes de la gestacin ectpica.
Clnica
La clnica es inespecfica, vara con la localizacin y evolucin.
Suele presentarse como un sangrado vaginal oscuro, escaso e
intermitente tras amenorrea de 6-7 semanas y dolor abdomi-
nal. Hasta en un 50% de los casos es asintomtico (MIR 00,
Figura 3. Cerclaje cervical. 32). Si sangra hacia cavidad peritoneal se manifiesta como un
dolor agudo en fosa ilaca, Douglas sensible, dolor a moviliza-
Tratamiento cin cervical y signos de peritonismo (abdomen agudo).
Cerclaje cervical entre la semana 14-16 que se mantiene hasta Si se produce una rotura stmica se presenta como un dolor
la semana 37. Se debe retirar antes si aparecen signos de intenso acompaado de hipotensin, palidez y shock.
infeccin intrauterina, rotura de membranas, metrorragia o si
se desencadena el parto. Diagnstico
- Exploracin: tero de tamao menor que el esperado por
3.3.- Gestacin ectpica amenorrea, doloroso a la movilizacin cervical, con masa ane-
xial dolorosa.
Es aquella que se produce fuera de la cavidad endometrial. Su - Determinar la existencia de gestacin mediante -HCG en
frecuencia oscila entre el 1-2% aunque ha ido aumentando en orina o en sangre y ecografa transvaginal como primer paso
los ltimos aos; su mortalidad ha descendido. La coexistencia para visualizar la ausencia de gestacin intrauterina (MIR).
de una gestacin intrauterina y otra extrauterina se denomina -HCG: positiva en sangre con un aumento lento o en
gestacin heterotpica. meseta de sus valores. Valores superiores a 1000 UI en
ausencia de saco gestacional intrauterino son altamente
Etiologa sugestivas de gestacin ectpica.
Son factores favorecedores todos aquellos que retrasen el Ecografa transvaginal: es la tcnica de eleccin para el
transporte del vulo hacia la cavidad endometrial ya que la diagnstico de sospecha y en ocasiones de confirmacin
implantacin se produce el 5-7 da posfecundacin y se pro- cuando se visualiza saco gestacional extrauterino. tero con
duce all donde se encuentre el blastocisto. reaccin decidual, sin vescula gestacional.
- Factores de riesgo elevado: - Culdocentesis (aspiracin fondo de saco de Douglas): en
Ciruga tubrica previa. desuso (MIR 97F, 183).
Gestacin ectpica previa. - Laparoscopa y anatoma patolgica: dan el diagnstico de
Enfermedad tubrica documentada. certeza (MIR 08, 259). Debe practicarse ante dudas diagns-
Exposicin intrauterina a dietilbestrol. ticas. En la anatoma patolgica del contenido uterino se
- Factores de riesgo moderado: observa decidua con ausencia de vellosidades coriales, lo que
Infeccin genital previa (EIP). se llama signo de Arias Stella, que es altamente sugestivo,
Esterilidad y tcnicas de reproduccin asistida. aunque no patognomnico, de gestacin ectpica.
Uso de dispositivos intrauterinos como mtodo anticon-
ceptivo. Tratamiento
- Factores de riesgo bajo: Expectante
Tabaquismo. Se deja a la paciente en observacin con ecografas y niveles
Edad del primer coito por debajo de los 18 aos. seriados de -HCG.
Ducha vaginal.

Indicaciones antecedentes de abortos espontneos previos, antecedentes

- Cifras de -HCG descendientes (-HCG inferior a 1.000 UI). de enfermedad trofoblstica previa.
- Localizacin tubrica. El 80% regresan espontneamente; mientras que un 15%
- No evidencia de rotura tubrica o hemorragia intraabdominal. evolucionan a tumor trofoblstico gestacional no metasttico y
- Dimetro del embarazo ectpico menor de 4 cm. un 5% a la forma metastsica.
- Ausencia de movimiento cardaco embrionario.
Se deben realizar controles seriados de -HCG y ecogrficos. Mola hidatiforme
Consiste en una hiperplasia del trofoblasto, junto con edema
Mdico de las vellosidades coriales que se conoce como degeneracin
Metotrexate parenteral: intramuscular o inyeccin directa en hidrpica del estroma.
saco gestacional asociando cido folnico para prevenir la toxi-
cidad hematolgica. Tipos
Indicaciones - Completa: ausencia de embrin y de vascularizacin vellosi-
- Todos los criterios aplicados para la conducta expectante y taria (MIR 03, 237).
adems: - Parcial: es ms frecuente. Degeneracin focal sobre todo a
- Gestaciones ectpicas no tubricas (cornual, cervical, etc.) expensas del sincitiotrofoblasto y embrin, que muere pre-
donde la ciruga podra producir hemorragias cataclsmicas. cozmente.
- No contraindicaciones absolutas para el tratamiento farma-
colgico (patologa heptica, trombocitopenia, anemia seve- Patogenia
ra o leucopenia). - Mola completa: fecundacin de un vulo vaco o inerte por
Requiere controles hematolgicos con perfil heptico, de - un espermatozoide 23X, que duplica sus cromosomas en la
HCG y ecografas seriadas. fecundacin, o por dos espermatozoides. Son casi siempre
46XX (ambos cromosomas X son de origen paterno).
Quirrgico - Mola parcial: fecundacin de un vulo normal por dos
Se realiza preferentemente por va laparoscpica, a menos que espermatozoides o por uno anormal con dotacin diploide.
la paciente est inestable. Existen 2 acciones quirrgicas: Son trisomias 69XXX, 69XXY o 69XYY.
- Tratamiento conservador: salpingotoma o incisin en la
trompa y extraccin del contenido (en desuso). Clnica (MIR 08, 176)
- Tratamiento radical: salpinguectoma o reseccin de la trom- - Hemorragia indolora (97%) con aspecto de "agua de lavar
pa. La fertilidad queda salvaguardada por la otra trompa. carne".
- tero de mayor tamao al que correspondera para la edad
3.4.- Enfermedad trofoblstica gestacional gestacional (50%).
- Aparicin de sntomas de preeclampsia en el primer trimes-
Concepto tre del embarazo (20%).
Es un conjunto de enfermedades interrelacionadas y cuyas - Expulsin de vesculas (11%).
caractersticas comunes incluyen hiperplasia del trofoblasto y - Clnica sugestiva de hipertiroidismo (4%): debida a la
un marcado aumento de -HCG. accin TSH-like ya que la HCG, LH, FSH y TSH tienen una
El diagnstico y tratamiento se basan en las caractersticas cl- subunidad alfa comn.
nicas, la alteracin en la regresin de la curva de -HCG y - Dificultad respiratoria aguda (2%): debida a la aparicin de
datos ecogrficos y radiogrficos, an sin disponer de un diag- embolismo pulmonar.
nstico histolgico preciso. - Hiperemesis gravdica.
- Quistes ovricos teca-lutenicos (30%): por efecto FSH-like
Clasificacin de la -HCG se produce crecimiento de quistes ovricos que
se luteinizan por su efecto LH-like. No requieren tratamiento
ya que regresan espontneamente al evacuar la mola y cesar
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL
el estmulo hormonal (MIR).
Diagnstico
- Elevacin de los niveles de -HCG por encima de 100.000 U.
Tumor trofoblstico gesta-
cional o enfermedad trofo- - Ecografa: patrn caracterstico de vesculas mltiples de
Mola Enfermedad
blstica persistente trofoblstica pequeo tamao "imagen en nevada o en copos de
hidatiforme (mola invasiva, coriocarci-
noma, tumor trofoblstico
persistente nieve", tero mayor que amenorrea, quistes teca-lutenicos.
del sitio placentario) No se observa saco gestacional ni feto.
- Bioqumica completa que incluya funcin heptica, tiroidea
y renal.
Alto riesgo Bajo riesgo
Mola Mola Sin factores - Rx trax: para detectar alteraciones pulmonares (edema pul-
completa parcial B-HCG >40.000
Duracin >4 meses de alto riesgo monar, metstasis...).
Metstasis cerebral - Anatoma patolgica: nos da el diagnstico definitivo.
o heptica
Fracaso de
quimioterapia Tratamiento
Antecedente de El tratamiento de eleccin es la evacuacin uterina mediante
embarazo a trmino
legrado por aspiracin (MIR 07, 167). En mujeres de alto ries-
go, mayores de 40 aos y con deseos gensicos cumplidos, se
Tabla 1. Clasificacin de la enfermedad trofoblstica gestacional. puede practicar histerectoma total con mola in situ. No est
indicada la quimioterapia (MIR).
Epidemiologa
- Incidencia: 1/1200-1500 embarazos. Seguimiento
- Factores de riesgo: edad materna extrema (<15 y >40 aos), Es muy importante para detectar a las pacientes que requeri-
] HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE [ 21

rn un tratamiento adicional. Se realiza mediante: o en suero es mayor de 40.000 UI.

- Titulaciones semanales de -HCG hasta remisin completa, - Sntomas de ms de 4 meses de duracin.
que se define por: no sintomatologa, tero involucionado, - Metstasis en cerebro o hgado. Las de peor pronstico son
anejos normales, niveles de HCG normales durante tres las hepticas ya que suelen asociar metstasis generalizadas.
semanas (MIR 04, 95; MIR 97, 247). - Fallo de quimioterapia previa.
- Evaluacin clnica cada dos semanas hasta la remisin com- - Antecedentes de embarazo a trmino.
pleta.
- Rx trax cuando se ha evacuado la mola. Tratamiento
- Tras la remisin completa, controles de -HCG cada mes
durante 6 meses y cada 2 meses durante otros 6 meses ms.
- Anticoncepcin oral mantenida durante un ao para evitar Enfermedad trofoblstica
embarazo y poder valorar la regresin de la enfermedad.
Mltiparas Legrado con
Tumor trofoblstico gestacional o enfermedad trofobls- Edad >40 aos aspiracin
tica persistente Deseos gensicos
cumplidos
Caracterizada por un aumento de -HCG o persistencia de
contenido uterino pasadas 8 semanas de la evacuacin de la
mola. Debe descartarse que exista enfermedad extrauterina y Histerectoma total
se trate de una enfermedad trofoblstica metastsica. Si queda con mola in situ
limitada al tero puede tratarse de una enfermedad trofobls-
tica persistente (limitada a la cavidad uterina), mola invasora Evaluacin clnica cada dos semanas
(tejido molar que invade miometrio), coriocarcinoma (neopla- Determinacin semanal de HCG
sia epitelial derivada de tejido de sincitio y citotrofoblasto sin Pruebas de funcin heptica, tiroidea, renal
Rx trax
vellosidades) (MIR) o tumor del sitio placentario (tejido placen-
tario maduro que secreta HPL en lugar de -HCG). Si no exis-
ten metstasis, estas tres entidades se tratan igual. Tras remisin completa: Persistencia de clnica+
HCG mensual 6 meses HCG elevadas 8 semanas
y HCG bimensual
Tratamiento otros 6 meses
- De eleccin: metotrexate en monoterapia. Se recomienda AO durante 1 ao Descartar enfermedad extrauterina:
asociar cido folnico para disminuir la toxicidad. Se debe evi- Rx trax, TAC si presisa
tar el embarazo durante el ao posterior al tratamiento. Otro
antineoplsico utilizado es la actinomicina D. Normalidad: Alteraciones:
- Legrado: se realiza en el tercer da de quimioterapia. Enfermedad localizada Enfermedad metastsica
- Histerectoma: cuando los deseos gensicos estn cumplidos.
E.T. persistente Coriocarcicoma Bajo riesgo Alto riesgo
Enfermedad trofoblstica metastsica Mola invasora
Se produce cuando existe enfermedad fuera de la cavidad ute-
rina, sea del tipo histolgico que sea (mola invasora, coriocar- Metotrexate+legrado Metotrexate Metotrexate Poliquimio-
cinoma o tumor del sitio placentario). El lugar ms frecuente de Histerectoma si multiparidad + terapia
o deseos gensicos cumplidos Histerectoma (EMA-CO)
metstasis es el pulmn (75%) seguido de la vagina (50%),
hgado y cerebro.
Se considera enfermedad metastsica de alto riesgo si:
Tabla 2. Tratamiento de la enfermedad trofoblstica.
- El ttulo de HCG en orina de 24 h es mayor de 100.000 UI
ABORTO EMBARAZO ECTPICO ENFERMEDAD

AMENAZA EN CURSO ESTABLE COMPLICADO TROMFOBLSTICA
Escasa Roja cogulos Spotting Variable
HEMORRAGIA Sangre oscura Continua Intermitente, oscura Continua Sangrado con vesculas
DOLOR Leve Con las contracciones Leve En pualada Leve
- Contracciones uterinas - Signos de gestacin - Fiebre - Anemia

- Afectacin del estado - Hiperemesis
general - Preeclamsia
OTROS SNTOMAS - Anemia, hipotensin, - Hipertiroidismo
shock - Hiperestimulacin ovrica
(quistes tecalutenicos)
tero acorde con amenorrea Dilatacin cervical Dolor a movilizacin cervical Signos de tero mayor que amenorrea
EXPLORACIN OCI cerrado OCI abierto tero menor que amenorrea irritacin peritoneal
-HCG Disminucin progresiva Cifras bajas para amenorrea Muy elevada

(grfica en meseta de la -HCG)
Latido ausente
Latido fetal presente Latido ausente Saco gestacional en trompa (90% ampular) No saco gestacional
ECOGRAFA Imagen en "copos de
tero vaco
nieve"
Legrado por
TRATAMIENTO Reposo+abstinencia sexual Legrado Quirrgico/metotrexate (ver indicaciones) aspiracin/histerecoma
Metotrexate/EMA-CO
Tabla 3. Diagnstico diferencial de la hemorragias del primer trimestre (MIR 06, 175).

- Enfermedad trofoblstica metastsica de bajo riesgo: ciclos Clnica

repetidos de monoterapia con metotrexate. Se curan prc- El sntoma tpico es la aparicin de una hemorragia episdica,
ticamente el 100%. progresiva, roja, abundante, recurrente e indolora. El estado
- Enfermedad metastsica de alto riesgo: poliquimioterapia materno se correlaciona con la prdida hemtica. El feto suele
combinada. Se combinan etopsido, metotrexate, actinomi- afectarse poco, siendo la prematuridad la causa ms frecuente
cina, ciclofosfamida y vincristina (EMA-CO). Produce la remi- de muerte fetal.
sin en el 75-80% de las pacientes con mal pronstico. Si
aparecen metstasis cerebrales o hepticas se asocia radioterapia. Diagnstico
La histerectoma no tiene utilidad. El diagnstico clnico se sospecha por las caractersticas de la
Se define como curacin la ausencia completa de evidencia metrorragia. La tcnica de eleccin para el diagnstico es la
clnica y analtica de la enfermedad durante 5 aos. ecografa. Adems permite conocer la esttica fetal y localizar
la placenta (MIR 01F, 177). Nunca debe realizarse un tacto
vaginal en estos casos porque podemos romper la placenta
con nuestro dedo y originar una hemorragia que puede ser
fatal.
TEMA 4 HEMORRAGIAS
Pronstico
DEL TERCER - Materno: son frecuentes las hemorragias en el alumbra-
TRIMESTRE miento, a veces deben transfundirse. La CID no es frecuente.
- Fetal: muerte en el 15% de los casos. Es frecuente el sufri-
ENFOQUE MIR miento fetal agudo y la prematuridad.
Al igual que en el tema anterior lo ms importante es saber
hacer el diagnstico diferencial de las tres entidades; normal- Tratamiento
mente las preguntan a modo de caso clnico. De nuevo es fun- - Si la hemorragia es grave: cesrea urgente sea cual sea la
damental la tabla del final del tema, muy rentable para respon- edad gestacional.
der la mayora de las preguntas de este apartado. - Si la hemorragia es leve depender de la madurez fetal:
Feto maduro y PP no oclusiva (marginal o de insercin
baja): parto vaginal (MIR).
4.1.- Placenta Previa (PP) Feto maduro y PP oclusiva: cesrea. En casos en los que
la placenta ocluya menos del 10% del OCI y la paciente est
Se produce cuando la placenta se inserta en el segmento ute- de parto se puede intentar parto vaginal.
rino inferior, de modo que puede ocluir el orificio cervical inter- Feto inmaduro: ingreso hospitalario con actitud expec-
no (OCI). La incidencia es de 1 por cada 200 embarazos. Es la tante. Se pautan corticoides para maduracin pulmonar. El
causa ms frecuente de hemorragia en el tercer trimestre. sangrado por placenta previa es una de las contraindicacio-
Clasificacin: segn su situacin se clasifican en: nes de la toclisis.
- Placentas oclusivas: Feto muerto: parto vaginal, salvo PP oclusiva total.
Placenta oclusiva total (tipo I): ocluye totalmente el OCI.
Placenta oclusiva parcial (tipo II): cubre parcialmente el
OCI.
Feto inmaduro Feto maduro
- Placentas no oclusivas:
Placenta marginal (tipo III): llega hasta OCI sin sobrepasarlo.
Placenta lateral o de insercin baja (tipo IV): no llega al Actitud expectante PP no oclusiva PP oclusiva >10%
OCI.
Parto vaginal Cesrea
Tabla 1. Actitud obsttrica en caso de placenta previa.
Conducta obsttrica durante el embarazo

Debe confirmarse el diagnstico de la placenta previa por eco-
grafa en el tercer trimestre. La ecografa del segundo trimestre
no es fiable debido a que el 50% de las placentas de insercin
baja se convierten en placentas de insercin normal al formar-
se el segmento inferior a lo largo del tercer trimestre.
4.2.- Abruptio placentae o Desprendimiento Prematuro

de Placenta Normalmente Inserta (DDPNI)
Consiste en la separacin total o parcial de una placenta nor-

Insercin normal Insercin marginal Oclusiva parcial Oclusiva total malmente inserta en la pared uterina a partir de la semana 20
de gestacin. Tiene una incidencia de 1 de cada 300 partos. Es
Figura 1. Tipos de placenta previa. la segunda causa ms frecuente de hemorragia del tercer tri-
mestre.
Etiologa
En general es desconocida. Son factores favorecedores la mul- Etiologa
tiparidad, edad avanzada, antecedentes de abortos, cicatrices Es poco conocida. Son factores favorecedores los siguientes
(cesreas anteriores) o patologa uterina, la gestacin mltiple (MIR 98F, 37):
y el tabaco. - Multiparidad (MIR 08, 174).
] HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE [ 23

Diagnstico
A B
El diagnstico se establece por la clnica y la ecografa.
Pronstico
El pronstico es peor para el feto. La mortalidad materna es menor
del 1% mientras que la mortalidad fetal alcanza el 50-70%.
Tratamiento
El tratamiento fundamental es finalizar la gestacin lo antes
Figura 2. A. Abruptio placentae B. Hematoma del 50% del total de la superfi-
cie placentaria en un abruptio.
posible:
- Si el feto est vivo: extraccin fetal urgente.
- Si el feto est muerto y las condiciones maternas lo permi-
- Madre aosa (mayor de 35 aos).
ten: parto vaginal.
- HTA (factor que ms claramente se asocia aI abruptio), pre-
Es importante tratar el shock hipovolmico y las alteraciones de
eclampsia.
la coagulacin.
- Enfermedades renales, diabetes.
- Toxemia.
- Rotura prematura de membranas brusca, cordn umbilical Complicaciones
corto, descompresin brusca en la rotura de membranas de - Alteraciones de la coagulacin (10%): plaquetopenia seve-
un polihidramnios. ra, aumento de los PDF, disminucin del fibringeno y los fac-
- Traumatismos, amniocentesis. tores II, V, VIII de la coagulacin. El DDPNI constituye la causa
- Dficit de cido flico (algunos autores recomiendan suple- ms frecuente de coagulacin intravascular diseminada (CID)
mentar tambin con cido flico en el tercer trimestre porque en la gestacin (MIR 06, 176; MIR 99F, 176).
previene el abruptio y disminuye el riesgo de preeclampsia) - Insuficiencia renal aguda debido al colapso hipovolmico.
(MIR). - Embolismo de lquido amnitico (raro).
- Tabaco y cocana. -Hemorragias en el alumbramiento.
- Hipofibrinogenemia congnita. - tero de Couvelaire.
- Sndrome de Sheehan o necrosis hipofisaria.
Clnica (MIR 06, 168; MIR 01, 165)
- Desprendimiento leve o incipiente (<30%): no se pro- 4.3.- Rotura de vasa previa
duce afectacin materna ni fetal. La sangre queda retenida
formndose un hematoma retroplacentario o sale al exterior Es poco frecuente. Se produce cuando el cordn umbilical se
como hemorragia escasa normalmente oscura; puede ir inserta en las membranas en lugar de en el centro de la pla-
acompaada de una leve molestia en hipogastrio. El tero centa. Al producirse la amniorrexis los vasos se seccionan y se
puede no relajarse entre las contracciones. produce el sangrado.
- Desprendimiento moderado (30-50%): se produce un
dolor uterino continuo que aparece de forma brusca o gra- Clnica
dual y que se sigue de hemorragia vaginal oscura. El tero Consiste en una hemorragia de origen fetal que se origina al
est hipertnico y es doloroso a la palpacin. producirse la rotura de la bolsa (espontnea o artificial) ocasio-
- Desprendimiento masivo (>50%): dolor brusco y persis- nando un sufrimiento fetal agudo secundario a la anemia con
tente por la gran hipertona uterina. Al final se produce una una mortalidad fetal muy elevada (75%), contrastando con un
infiltracin sangunea del miometrio que le impide contraer- buen estado materno (MIR 07, 166).
se, causando una atona muy difcil de revertir. Es el tero de
Couvelaire, de aspecto atigrado por dicha infiltracin. La Diagnstico
hemorragia externa moderada es de sangre oscura. El feto Se establece de manera clnica por la presencia de vasos que
presenta sufrimiento importante o est muerto. La madre laten en la bolsa amnitica.
est claramente afectada y al final se produce el shock hipo-
volmico. Tratamiento
Consiste en una cesrea urgente.
Fisiopatologa
Hipertensin crnica
Tabaco
Cocana
Disfibrinogenemia
Descompresin sbita
del tero
Hemorragia en
la decidua basal
Menor aporte Contraccin Prdida hemtica

sanguneo al feto del miometrio de la madre
Prdida del Hipertona Si prdida

bienestar fetal Hemorragia
genital abundante
CID
Tabla 2. Fisiopatologa del abruptio.

Figura 3. Vasa previa en las membranas.
24 ] HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE [

EPIDEMIOLOGA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMIENTO PRONSTICO FETAL
Hemorragia indolora,
intermitente, sangre roja Clnica Bueno
PLACENTA PREVIA La ms frecuente (1/200) Oclusiva: cesrea Prematuridad
Tono uterino normal Ecografa
Buen estado general
Hemorragia escasa, Malo
ABRUPTIO PLACENTAE 1/300 (2 ms frecuente) sangre oscura Clnica Anoxia fetal
(DPPNI) Cesrea urgente
Hipertona uterina Ecografa Muerte (50-70%)
Mal estado general
Insercin Hemorragia coincidiendo Amniorrexis sanguinolenta Cesrea urgente Feto muerto (50-70%)
ROTURA VASA PREVIA velamentosa con rotura amnios
Hemorragia interna,
ROTURA UTERINA Cicatriz uterina dolor brusco Bradicardia fetal Laparotoma urgente Feto muerto (30%)
Tabla 3. Diagnstico diferencial de las metrorragias del tercer trimestre.
4.4.- Rotura uterina la presentacin con membranas rotas. Requiere una cesrea
urgente ya que la mortalidad fetal es elevada. Puede hacer-
Es raro que se produzca. Est en relacin con la presencia de se un parto vaginal si el feto est muerto o est en expulsi-
una cicatriz uterina previa. vo inminente. Es ms frecuente en aquellas situaciones en
El sntoma que ms frecuentemente se observa es la alteracin las que la presenacin no encaja bien en la pelvis sea:
de la frecuencia cardaca fetal en forma de bradicardia mante- podlica, desproporcin plvico-ceflica, polihidramnios,
nida. En la exploracin del abdomen se palpan las partes feta- multiparidad
les inmediatamente por debajo del tejido celular subcutneo. Procbito de cordn: cordn por delante de la presenta-
Se produce una hemorragia interna con dolor abdominal cin con membranas ntegras. El diagnstico se realiza
agudo. mediante el tacto vaginal.
Requiere laparotoma urgente. Tiene una mortalidad fetal
del 30%.
TEMA 5 ALTERACIN
DE LOS ANEJOS
OVULARES
ENFOQUE MIR
Tema poco preguntado. Hay que saberse la actitud ante una

placenta accreta y nociones acerca del oligo y polihidramnios.
5.1.- Cordn umbilical
La patologa del cordn umbilical no es muy extensa. Las prin-

cipales alteraciones son las siguientes:
- Quistes o tumores en la gelatina de Wharton.
- Anomalas de insercin, siendo la ms peligrosa la insercin
velamentosa o vasa previa (el cordn nace de las membranas).
- Anomalas en su longitud.
- Nudos en el cordn: pueden ser falsos, que son engrosa- Figura 1. Anomalas de posicin del cordn.
mientos del cordn y no tienen importancia clnica; o verda-
deros, que son ms frecuentes cuando el cordn es largo y
pueden producir muerte fetal cuando se ponen a tensin y 5.2.- Alteraciones en la placentacin
cortan el paso de sangre a travs del cordn.
- Circulares del cordn: se encuentran en el 25% de los par- Placenta creta (total o parcial)
tos y pueden causar sufrimiento fetal, lo que se traduce como Se produce cuando las vellosidades coriales se insertan en el mio-
DIPS variables en el registro. metrio en lugar de en el endometrio. No existe plano de separa-
- Alteraciones de la longitud: cordn corto (menos de 30 cm) cin entre la placenta y la pared uterina producindose una falta
que puede asociar abruptio o dificultad en el descenso de la de desprendimiento placentario durante el alumbramiento.
presentacin o cordn largo (ms de 60 cm). La incidencia es muy baja y los factores predisponentes son
- Alteraciones en la posicin: la placenta previa, la multiparidad, ciruga (insercin anmala
Procidencia o laterocidencia; el cordn desciende sin en las cicatrices uterinas) y miomas.
sobrepasar la presentacin. Las membranas estn rotas o El tratamiento consiste en realizar un masaje uterino y practi-
ntegras. car extraccin manual o legrado. Si falla todo lo anterior se rea-
Prolapso de cordn que se produce cuando se sobrepasa liza una histerectoma (MIR 99, 168).
] ALTERACIN DE LOS ANEJOS OVULARES [ 25

Placenta increta Diagnstico

La placenta penetra en el miometrio. Sin llegar a serosa. Se hace mediante ecografa, encontrando un ndice de lquido
amnitico superior a 22. Este ndice valora el tamao de las
bolsas de lquido que se observan en ecografa.
Tratamiento
Lo primero es descartar anomalas fetales. Pueden realizarse
amniocentesis repetidas evacuadoras para evitar los riesgos del
polihidramnios (rotura prematura de membranas, parto pretr-
mino). Debe evitarse una evacuacin rpida por el riesgo de
abruptio placentae. La indometacina disminuye la produccin
de lquido amnitico por cambios en el flujo plasmtico renal
del feto, pero no debe administrarse ms all de la semana 34
ni durante ms de 48-72 horas por el riesgo de cierre del ductus.
Oligohidramnios (<500 ml)

Se da en el 1% de las gestaciones. Indica patologa a cualquier
edad gestacional. Al final de la gestacin se produce una dis-
minucin leve, fisiolgica, de lquido amnitico.
Figura 2. Placenta increta. Est en relacin con malformaciones renales (agenesia, displa-
sia, atresia renal, de urter o vejiga) donde se produce menor
Placenta percreta cantidad de orina, con roturas prematuras de membranas, con
Las vellosidades llegan a la serosa peritoneal. retraso de crecimiento intrauterino (la insuficiencia placentaria
produce una menor cantidad de lquido amnitico desde el
Placenta accesoria o succenturiata amnios) y con la postmadurez. La hipoplasia pulmonar suele
Se observan lbulos placentarios adicionales que deben ser secundaria al oligohidramnios y se puede llegar a producir
extraerse. una secuencia Potter: oligohidramnios, facies arrugada, extre-
midades en flexin y otras anomalas msculoesquelticas
Placentas extracoriales junto con la hipoplasia pulmonar. El sndrome de Potter es la
Existe una parte de la placenta que no est rodeada por mem- secuencia Potter asociada a una agenesia renal.
branas.
Diagnstico
Placenta membrancea Es ecogrfico, encontramos el ndice de lquido amnitico
menor del 5.
Se observa alrededor de todo el huevo pudiendo causar metro-
rragia o abortos.
Pronstico
Aumenta la morbimortalidad fetal. El pronstico es peor cuan-
to ms precozmente aparezca esta alteracin.
Tratamiento
Es importante descartar malformaciones. Si se trata de un pre-
trmino y existe bienestar fetal el tratamiento es expectante. Se
puede practicar una amnioinfusin introduciendo suero fisiol-
gico para aumentar el volumen. Si el feto ya ha alcanzado la
madurez necesaria o existen factores de riesgo se realiza una
induccin del parto.
TEMA 6 PATOLOGA
Figura 3. Placenta normal vista por la cara fetal.
MDICA DURANTE
5.3.- Patologa del lquido amnitico LA GESTACIN
ENFOQUE MIR
Polihidramnios o hidramnios (>2000 ml)
El lquido amnitico procede de la exudacin de plasma mater- Lo ms importante de este tema es el apartado que engloba las
no, del propio amnios y de la orina fetal. Se elimina mediante infecciones durante el embarazo y que has de completar con el
la deglucin fetal y la absorcin a travs de las membranas manual de pediatra. El diagnstico y la profilaxis de la coloni-
fetales. zacin vaginal por estreptococo agalactiae es imprescindible.
El polihidramnios se produce en el 3% de las gestaciones, sien- Las enfermedades hepticas tambin han sido preguntadas.
do de etiologa idioptica en el 60% de los casos. Puede apa-
recer cuando existen anomalas en la deglucin (atresia esof- 6.1.- Aparato digestivo
gica, duodenal), exceso de orina fetal por dficit de hormona
antidiurtica (anencefalia, encefalocele), en madres diabticas
Hipermesis gravdica
(posiblemente por hiperglucemia fetal con poliuria fetal) o en
Definicin
la gestacin gemelar, en el gemelo receptor de un sndrome de
Se trata de una situacin de vmitos intensos y continuos que
transfusin feto-fetal.
26 ] PATOLOGA MDICA DURANTE LA GESTACIN [

impiden la alimentacin de la gestante, ocasionando trastornos Diagnstico

en el equilibrio hidroelectroltico, deshidratacin, prdida del Los datos de laboratorio caractersticos son: elevacin marcada
5% o ms de su peso e incluso, en estados avanzados, tras- de la fosfatasa alcalina y de la bilirrubina, aumento moderado
tornos neurolgicos (encefalopata de Wernicke). de las transaminasas y en casos graves alteracin de las prue-
Ocurre en un 3-5% de las gestantes, sobre todo en el primer bas de coagulacin (disminuye tiempo de protrombina y cifra
trimestre. de fibringeno).
Tratamiento
Tratamiento Finalizar la gestacin.
Se debe ingresar a la gestante y mantenerla en reposo y en ais- Pronstico
lamiento si es posible. Debe administrarse sueroterapia para la La mortalidad materna es de un 80% aproximadamente. El
reposicin hidroelectroltica (KCl) y de vitaminas (tiamina). pronstico fetal tambin es malo.
Adems se pueden utilizar antiemticos como la metoclopra-
mida, clorpromazina o sulpiride. La alimentacin oral debe 6.2.-Cardiopatas y gestacin
comenzarse al menos 24 horas despus de dejar de vomitar.
Tambin es importante el apoyo psicolgico. Las cardiopatas son la primera causa de mortalidad materna
no obsttrica, y su incidencia oscila entre el 1-2%.
Apendicitis Las cardiopatas ms frecuentes son las reumticas, sobre todo
Es la complicacin quirrgica ms frecuente del embarazo. El la estenosis mitral. Dentro de las congnitas las ms frecuentes
diagnstico suele ser difcil debido a la leucocitosis fisiolgica son la comunicacin interauricular y la persistencia del ductus
que existe durante la gestacin y al desplazamiento del ciego arterial.
por el crecimiento uterino. La mortalidad materna es inferior al 1%, excepto en las car-
Ante cualquier duda diagnstica se debe realizar una laparotoma. dipatas en las que est contraindicado el embarazo, como la
valvulopata artica, coartacin de aorta, hipertensin pulmo-
Enfermedades hepticas nar primaria, sndrome de Marfan, Eissenmenger, Fallot y
1. Ictericia recurrente del embarazo o colestasis intrahe- miocardiopata periparto (MIR 00, 44).
ptica gestacional (prurito del embarazo) El parto vaginal tiene menor morbimortalidad que la cesrea
Enfermedad debida probablemente a una susceptibilidad (MIR 00F, 185); pero se deben evitar perodos de dilatacin y
aumentada a los estrgenos y progestgenos que ocasiona expulsivo prolongados.
una disminucin de la solubilizacin de la bilis y retraso de su
excrecin. Se produce principalmente en gestantes y en toma- RECUERDA
doras de anticonceptivos.
Clnica Recuerda de tu manual de cardiologa que las gestantes con
El sntoma ms precoz y caracterstico es el prurito generaliza- cardiopatas de alto riesgo reciben profilaxis antibitica en el
do e intenso, sobre todo palmoplantar y sin lesiones dermato- trabajo de parto, parto y cesrea con ampicilina ms genta-
lgicas, que tiene un predominio nocturno y aparece en la micina. De las cardipatas una de las pocas cosas que debes
segunda mitad de la gestacin (MIR). Aparece coluria en un tener claras es que se prefiere siempre la va vaginal.
60% de los casos e ictericia moderada en los casos graves.
Desaparece tras el parto y recurre en cada gestacin, normal-
mente con un cuadro clnico cada vez ms grave. No evolucio- 6.3.- Infecciones del tracto urinario (ver manual de
na a hgado graso agudo del embarazo. Urologa)
Diagnstico
Las alteraciones analticas que nos conducen al diagnstico son La bacteriuria asintomtica en las gestantes siempre hay que
la elevacin de fosfatasa alcalina, colesterol y bilirrubina (MIR tratarla. El tratamiento consiste principalmente en ingesta
97, 248) con transaminasas normales o discretamente aumen- hdrica abundante y antibioticoterapia (amoxicilina, cefalospo-
tadas. La elevacin de los cidos biliares junto con el prurito rinas, fosfomicina, nitrofurantona) durante 3-7 das. El rgi-
tpico se consideran diagnsticos. men de mejor cumplimiento teraputico es el de la fosfomici-
Tratamiento na 3 g en monodosis, pudiendo repetir una segunda dosis en
Consiste en la administracin de colestiramina para el prurito 24-48 horas.
junto con vitamina K profilctica. Es importante el control del Si la infeccin del tracto urinario bajo se complica con una pie-
bienestar fetal peridico para induccin del parto cuando exis- lonefritis (normalmente del rin derecho) se suele utilizar tera-
ta madurez fetal. pia intravenosa con una cefalosporina de segunda o tercera
Pronstico generacin.
El pronstico materno es excelente. Sin embargo el fetal puede En el control gestacional se realizan urinocultivos mensuales
estar comprometido con riesgo de prematuridad y muerte fetal hasta el final de la gestacin.
repentina cercana al 5%. La cifra de cidos biliares en sangre
materna es el dato que ms se asocia con la mortalidad fetal. 6.4.- Infecciones durante la gestacin
2. Hgado graso agudo del embarazo o esteatosis hep- Su diagnstico es importante porque aumenta la incidencia de
tica aguda gravdica prematuridad y retraso de crecimiento (MIR 97F, 175).
Complicacin rara que ocurre en el tercer trimestre (despus
de la 35 semana) con elevado riesgo materno y fetal. Rubola
Clnica El 80-90% de las gestantes son inmunes, pero es importante
Se producen nuseas y vmitos que ocurren inicialmente aso- no perderla de vista porque su infeccin puede producir alte-
ciados a dolor abdominal, ictericia, cefalea, confusin y coma. raciones fetales importantes dependiendo de la poca de la
Rara vez existe prurito. gestacin en la que se produzca. Si la madre se contagia en el
Desaparece rpidamente al finalizar la gestacin. No recurre en primer trimestre el 94% de los fetos sufre alteraciones auditi-
gestaciones siguientes. vas (sordera neurosensorial), el 20% sufre alteraciones carda-
cas (ductus persistente), y en menor proporcin alteraciones
] PATOLOGA MDICA DURANTE LA GESTACIN [ 27

oculares (catarata), mientras que pasadas las 20 semanas el hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia, ascitis y, en
riesgo de afectacin fetal es casi nulo. los casos graves, hidropesa fetal no inmune y muerte intrauterina.
Diagnstico Diagnstico
Se realiza screening sistemtico en todas las gestantes en el pri- El screening se realiza a todas las gestantes mediante la deter-
mer trimestre para determinar el estado serolgico, (ELISA). minacin de VLDR o RPR (pruebas no treponmicas) en el pri-
La presencia de un ttulo de anticuerpos menor de 1/16 indica mer trimestre. La confirmacin se obtiene mediante la deter-
que existe susceptibilidad para la infeccin. minacin de FTA-Abs o MHA-TP (pruebas treponmicas) o
Si detectamos IgG positiva con IgM negativa indica infeccin microscopa de campo oscuro si las no treponmicas son posi-
pasada (MIR). tivas. La ecografa puede dar una imagen sugestiva de infec-
Si la IgM es positiva indica infeccin reciente y obliga a deter- cin, pero el diagnstico de confirmacin se obtiene mediante
minar la IgM fetal (MIR 99, 172). la deteccin por PCR de la presencia de Treponema en el lqui-
Diremos que no existe rubola congnita si la madre tiene anti- do amnitico.
cuerpos IgG positivos, o si en el nio desaparecen a los 6-12
meses. Profilaxis y tratamiento
El tratamiento de eleccin es la administracin de penicilina
Profilaxis parenteral. Si la gestante es alrgica se recomienda realizar
Consiste en la vacunacin con virus vivos atenuados. Se debe pruebas cutneas para confirmarla y desensibilizacin para
evitar el embarazo y la lactancia durante 3 meses. La profilaxis posterior tratamiento con penicilina.
de exposicin consiste en administrar gammaglobulina que Existe la posibilidad de que se produzca una reaccin de
slo es eficaz en la primera semana tras el contacto. Jarisch-Herxheimer en las gestantes tratadas despus de las 20
La vacunacin y la infeccin confieren inmunidad permanente. semanas. Se manifiesta con fiebre, escalofros, mialgias, cefa-
lea, hiperventilacin, vasodilatacin e hipotensin y el 30%
Toxoplasmosis desarrollan contracciones regulares que ceden a las 24 horas.
Es un protozoo unicelular que tiene como husped definitivo a El tratamiento con aspirina y prednisona resulta til para pre-
los gatos. venirla.
La infeccin en los adultos no produce generalmente enferme-
dad, pero si una gestante se infecta, el riesgo de transmisin Citomegalovirus
fetal llega casi al 50%, siendo mayor a medida que avanza la Es el agente ms comn causante de infeccin intrauterina. Se
gestacin y ms grave cuanto antes se produzca (ms grave si contagia por va transplacentaria y es ms frecuente cuando la
se contagia en el primer trimestre). madre se infecta en el primer trimestre.
La infeccin precoz produce abortos, partos pretrminos y La infeccin fetal es asintomtica en el 95% de los casos. El
muertes fetales intrauterinas. La manifestacin ms frecuente 5% restante presenta hepatoesplenomegalia (sntoma ms fre-
de la toxoplasmosis congnita es la coriorretinitis. cuente), petequias (causa ms frecuente de trombopenia en el
recin nacido) y calcificaciones periventriculares.
Diagnstico
Debe realizarse un screening serolgico a todas las gestantes. Diagnstico
Si no son inmunes se repite cada trimestre. Es indicativo de No es til el screening. El aumento en 4 veces del ttulo de anti-
infeccin activa materna la deteccin de IgM positivas o ttulos cuerpos Ig G, la presencia de IgM o el hallazgo en tejidos afec-
crecientes de IgG, mientras que si los niveles de IgG se man- tos de inclusiones citomeglicas en ojos de buho son sugesti-
tienen constantes sugiere infeccin crnica y no es necesario vas de infeccin.
su tratamiento (MIR). La infeccin fetal es posible si se detec-
ta en la ecografa hidrocefalia o calcificaciones intraparenqui- Profilaxis y tratamiento
matosas o si se asla el toxoplasma en el lquido amnitico. Actualmente no existe ningn tratamiento. En caso de inmu-
nodepresin con enfermedad importante se puede utilizar
Profilaxis y tratamiento ganciclovir.
Para la profilaxis lo ms importante es evitar el contacto con
gatos y la ingesta de carne poco cocinada. En cuanto al trata- Tuberculosis
miento, en el primer trimestre se utiliza espiramicina (no atra- La infeccin tuberculosa en gestantes cursa de forma similar a
viesa la barrera placentaria) y en el segundo y tercer trimestre la que ocurre en pacientes inmunodeprimidos.
se utilizan sulfadiacina, pirimetamina y cido folnico para evi-
tar la depresin medular, ya que ambos son antagonistas del
cido flico. RECUERDA
Atencin! El tratamiento de la tuberculosis se debe llevar

Sfilis (MIR 06, 165)
a cabo siempre en el embarazo y la pauta recomendada
El responsable de esta infeccin es el Treponema pallidum, que
por Harrison es: 9 meses de isoniazida y rifampicina aso-
atraviesa la barrera placentaria infectando al feto, siendo el
ciada a etambutol los dos primeros meses. Se debe evi-
riesgo mayor cuanto ms precoz sea la infeccin materna. El
tar pirazinamida puesto que no hay estudios del frmaco
60% de las infecciones fetales cursan de forma asintomtica;
sobre su efecto durante la gestacin. La estreptomicina no
los fetos infectados antes de las 18 semanas, no desarrollan
se indica porque daa el VIII par). Esta pauta no contrain-
signos debido a la inmunocompetencia.
dica la lactancia materna.
La afectacin fetal es del 100% en sfilis 1aria o 2aria no tratada,
con una mortalidad asociada del 50%.
La profilaxis, sin embargo, puede posponerse hasta
La infeccin del feto se produce principalmente por va sangu-
despus del parto.
nea (transplacentaria), aunque tambin puede infectarse en el
momento del parto por contacto directo, si existen lesiones
genitales. Tratamiento
La sfilis puede condicionar un aborto (habitualmente tardo), Se debe administrar isoniacida, piridoxina, rifampicina y etam-
28 ] PATOLOGA MDICA DURANTE LA GESTACIN [

butol o espiramicina. Evitar siempre la estreptomicina porque - Estreptococo positivo.

puede producir sordera congnita. - Si se desconoce si son portadoras o no de estreptococo se
La profilaxis antituberculosa con isoniacida no est indicada. administra la profilaxis si presentan:
1. Amenaza de parto prematuro.
Varicela (MIR 05, 167) 2. Rotura prematura de membranas.
Si la madre se infecta puede presentar un cuadro de neumona 3. Hijo previo con sepsis neonatal por estreptococo.
de mayor gravedad que en no gestantes, con una mortalidad de 4. Fiebre intraparto.
hasta el 10% y un riesgo de transmisin fetal durante el primer En caso de estreptococo negativo no se realiza profilaxis anti-
trimestre del 2% que ocasionan una teratogenia importante. bitica nunca.
Existen dos formas de afectacin fetal: En gestantes alrgicas a penicilina se utiliza eritromicina o clin-
- Si el feto se afecta antes de las 20 semanas se producen cica- damicina.
trices cutneas y retraccin de los miembros, CIR y cataratas.
- Si el feto se contagia en perodos cercanos al parto puede SIDA
presentar una enfermedad sistmica generalizada o del siste- Las vas de transmisin materno-fetales son: transplacentaria,
ma nervioso central que ocasiona mortalidades cercanas al canal del parto (ms frecuente) y lactancia materna.
30%. La probabilidad de que el feto se infecte es del 25-30%. De los
neonatos seropositivos la mitad desarrollarn clnica y la otra
Profilaxis y tratamiento mitad se negativizarn en un ao. El embarazo no parece tener
Si existe neumona materna se debe administrar aciclovir intra- efectos desfavorables sobre la infeccin latente.
venoso. Se podra administrar inmunoglobulina especfica en La infeccin por VIH aumenta el ndice de prematuridad, los
las 72 horas postexposicin si la gestante no est inmunizada, retrasos de crecimiento y la muerte intratero. Sin embargo no
aunque no previene la aparicin de enfermedad fetal, sino que se han observado malformaciones fetales congnitas asociadas
disminuye el riesgo de complicaciones maternas. Su eficacia es a la infeccin por HIV (MIR 05, 166).
dudosa y no se comercializa en Espaa.
Conducta obsttrica
Hepatitis B El embarazo es de alto riesgo, por lo que hay que hacer con-
El feto puede afectarse si la madre es portadora crnica, tiene trol de infecciones, monitorizacin y control de crecimiento
una infeccin activa durante la gestacin o padece una hepati- fetal. Se contraindican los betamimticos, dada la posible exis-
tis crnica activa. Se estima que la presencia de HBeAg (asocia- tencia de una cardiopata infecciosa latente.
da o no a HbsAg) condiciona el 90% de transmisin vertical, Para disminuir la tasa de transmisin se recomienda el uso de
mientras que si la madre slo es positiva para HbsAg el riesgo terapia antirretroviral durante la gestacin, comenzando el tra-
de transmisin vertical es mucho menor. El riesgo es mximo si tamiento en la semana 14-34 y siguiendo durante toda la ges-
la madre es HbeAg positiva en el momento del parto. tacin. Los antirretrovirales ms utilizados son zidovudina,
No aumenta el riesgo de malformaciones o abortos. lamivudina y mevirapina. Se debe evitar la rotura de la bolsa
Existe un elevado riesgo de cronificacin en el feto si la hepa- durante el parto, la colocacin de un electrodo interno para la
titis es adquirida en el periodo perinatal. monitorizacin fetal y la realizacin de microtoma en calota
El crecimiento fetal puede afectarse requiriendo una vigilancia fetal. Debe prohibirse la lactancia materna.
estrecha. La cesrea parece que disminuye las tasas de transmisin ver-
Se debe realizar inmunoprofilaxis activa y pasiva en la gestan- tical si la carga viral no es indetectable. Se evitar el parto ins-
te expuesta a pesar de que la gestacin no aumenta el riesgo trumental. Si se permite el parto vaginal por tener la gestante
de un curso clnico grave (MIR 99, 167). carga viral indetectable intraparto, se debe administrar zidovu-
dina (AZT) hasta la expulsin fetal.
RECUERDA RECUERDA
Las infecciones que contraindican las pruebas invasivas
La triple terapia se debe administrar en toda gestante VIH
intraparto (microtoma fetal, monitorizacin interna) son:
positivo, aunque previamente al embarazo no reuniera cri-
VHC, VHS y VIH.
terios de tratamiento porque evita la transmisin vertical
del virus y no slo supone tratamiento de la enfermedad.
Estreptococo grupo B (MIR 06, 169)
Entre un 15-30% de las mujeres son portadoras rectales o
genitourinarias de estreptococo, transmitindose por el paso a
travs del canal del parto o va ascendente intratero en un 30- GESTANTE VIH+
80% de los casos.
Clnica Carga viral Carga viral

Es la causa ms frecuente de sepsis y neumona neonatal, ms indetectable en detectable en el Se desconoce
graves y ms frecuentes cuanto ms prematuro es el neonato. el momento del momento del carga viral
parto parto
Tambin es causa de parto pretrmino, corioamnionitis, rotura
prematura de membranas y endometritis puerperal.
AZT i.v. AZT i.v. AZT i.v.
Diagnstico
Mediante la realizacin de un cultivo vaginal y rectal a todas las
gestantes entre la semana 35-37 (MIR 00, 231). Parto Cesrea
Cesrea
vaginal
Tratamiento
Se realiza con ampicilina 2 g intravenosos intraparto a todas las
Tabla 1. Profilaxis de la transmisin vertical en el momento del parto en la
gestantes con (MIR 02, 165; MIR 00, 246): gestante VIH+.
] PATOLOGA MDICA DURANTE LA GESTACIN [ 29

VA DE - Sntomas de hiperglucemia.
TRIMESTRE ESTIGMAS CARACTERSTICOS
CONTAGIO - Test de screening o de OSullivan positivo: se practica a
RUBO- Sobre todo Triada de Greeg: cataratas todas las gestantes entre la semana 24-28 (MIR 04, 98). Si
Placentaria sordera, cardiopata (DAP)
LA primer trimestre tiene factores de riesgo se realiza un primer screening en el
primer trimestre. Si la gestante presenta factores de riesgo y
Calcificaciones periventriculares
Asintomtica (90%) el test es normal en la semana 24, se repetir en la semana
Primera mitad Placentaria
CMV
del embarazo Lactancia
Complicaciones: 33-36.
hipoacusia, microcefalia, retraso En el test de O'Sullivan se administran 50 mg de glucosa y se
mental, coriorretinitis
determina la glucemia 1 hora despus de la sobrecarga. Si los
Calcificaciones cerebrales valores son igual o mayores a 140 mg/dl se debe realizar un
perifricas
Muy grave Tetrada de Sabin: test de sobrecarga oral de glucosa.
1er trimestre, Placentaria - Coriorretinitis
TXP Ms frecuente - Hidrocefalia De confirmacin
en el 3 - Convulsiones
- Calcificaciones - Deteccin de una glucemia basal por encima de 126 mg/dl
en dos determinaciones diferentes (MIR 99, 174).
La tarda es ms - Deteccin de dos valores al azar mayores de 200 mg/dl.
grave cuanto
- Test de sobrecarga oral de glucosa (SOG): se realiza si el
VARI- ms cerca del Precoz: cicatrices, atrofia miembros screening es positivo.
CELA parto Placentaria
Riesgo de infec- Tarda: vesculas, afestacin visceral
Consiste en mantener a la gestante 3 das con dieta baja en
cin 1er y 3er tri-
mestre caloras (1800 caloras), medir la glucemia basal y administrar
100 mg de glucosa; se mide la glucemia una vez cada hora
durante las tres horas siguientes.
Tabla 2. Diferentes enfermedades infecciosas.
Se considera positiva si dos o ms valores son iguales o supe-
riores a 95 en estado basal, 180 en la primera hora, 155 en
la segunda hora y 140 en la tercera hora. Si nicamente un
valor es superior o igual se define como intolerancia a los gl-
cidos y se debe repetir la sobrecarga a las 3 semanas.
TEMA 7 DIABETES
Test de O Sullivan (50gr glucosa) 24-28s
GESTACIONAL Primer trimestre si factores de riesgo
ENFOQUE MIR
<140 mg/dl > = 140 mg/dl
Es importante controlar el algoritmo diagnstico, distinguir cul
es la prueba de screening y cul la diagnstica y conocer las
complicaciones que conlleva en el embarazo. Normal: nada Test de SOG (100gr)
Si FR: repetir 33-36s.
Concepto
Basal 95 mg/dl
La diabetes gestacional es un trastorno metablico favorecido 1 hora 180 mg/dl Repetir
en el embarazo por el estado diabetgeno que supone la ges- 2 horas 155 mg/dl a las 3s
tacin a partir de la semana 22-24: 3 horas 140 mg/dl
- Resistencia insulnica relacionada con el lactgeno placenta-
rio (HPL) que disminuye la utilizacin perifrica de glucosa 2 o ms valores 1 valor
producindose una hiperglucemia e hiperinsulinemia com- iguales o superiores mayor o igual
pensatoria.
- Se produce un aumento de hormonas contrainsulares, cor- Diabetes Intolerancia
tisol, progesterona y estriol y un aumento en la degradacin gestacional a glcidos
renal y placentaria de la insulina.
- Aumenta la liplisis. Tabla 1. Screening diabetes gestacional.
- Cambios en la glucognesis debido a que el feto emplea
determinados aminocidos que son necesarios para la gluco-
neognesis materna. Pronstico
Afecta al 2-15% de las gestaciones. La mayora corresponden Se debe determinar la hemoglobina glicosilada en la primera
a diabetes gestacional, que es aquella que aparece por prime- visita obsttrica en diabticas pregestacionales.
ra vez durante el embarazo. La aparicin de diabetes gestacio- El pronstico fetal depende del control de la glucemia durante
nal predispone a la mujer para desarrollar una diabetes tipo 2 la gestacin. La mortalidad es mayor cuando est relacionada
a lo largo de su vida. con malformaciones congnitas (ms frecuente), infecciones,
La diabetes previa a la gestacin se denomina diabetes preges- prematuridad, polihidramnios, distress respiratorio, macroso-
tacional. ma fetal (con el consiguiente riesgo de distocia de hombros en
el parto). Dentro de las malformaciones congnitas, la ms
Diagnstico especfica es el sndrome de regresin caudal. Otras malforma-
De sospecha ciones son: duplicidad renal, encefalocele, transposicin de
- Factores de riesgo: obesidad (el de mayor riesgo), antece- grandes vasos, CIA e hipoplasia de colon izquierdo.
dentes familiares o personales de intolerancia a los hidratos En cuanto al pronstico materno, la mortalidad est aumenta-
de carbono, infecciones repetidas, antecedentes obsttricos da. Existe un incremento de cesreas y de partos instrumenta-
de riesgo (preeclampsia, abortos de repeticin, fetos muertos, dos y una progresin de la retinopata y nefropata en gestan-
malformaciones congnitas, macrosoma fetal, hidramnios...). tes diabticas.
30 ] DIABETES GESTACIONAL [
Control durante la gestacin paciente con preeclampsia, sin que pueda ser consecuencia
- Autocontroles de glucemia digital pre y postprandiales. de otras causas. La preeclampsia deriva en eclampsia en un
- Dieta restrictiva en azcares refinados, no en hidratos de nmero muy reducido de casos (MIR 07, 169).
carbono, y ejercicio fsico.
- Insulina: se utiliza cuando existe un mal control glucmico, HTA crnica
macrosoma o polihidramnios. Estn contraindicados los Es aquella que existe previamente a la gestacin o antes de la
antidiabticos orales. Las diabticas pregestacionales que los semana 20 de gestacin.
utilizaban pasan a tratamiento insulnico durante el embarazo.
- Determinacin de Hb A1c que nos informa del metabolismo
en las 8-12 ltimas semanas y tiene un valor pronstico para RECUERDA
las malformaciones (por encima del 10% de Hb A1C existe La mayora de las veces la preeclampsia se desarrolla por
un riesgo de malformaciones del 30%). Se deben mantener encima de las 20 semanas, pero hay 3 casos en los que
valores en torno a 5.5-6 (MIR 99F, 174). puede haber preeclampsias precoces:
- Controles ecogrficos peridicos ms frecuentes que en la - Mola hidatiforme
gestante normal para descartar macrosoma, polihidramnios - Gestacin gemelar
o CIR. - Hydrops fetalis
- En caso de parto prematuro estn contraindicados los
betamimticos; se debe usar atosibn o calcio antagonistas. Fjate que en los tres, la placenta (que es la madre de todas las
- Se debe finalizar gestacin cuando existe un mal control desgracias en la preeclampsia) est aumentada de tamao.
glucmico (glucosa mayor de 140 mg/dl), sufrimiento fetal o
gestacin a trmino.
- Se opta por la va vaginal salvo en los casos en los que la HTA crnica con preeclampsia sobreaadida
indicacin sea de cesrea, que son las mismas que en las ges- Aumento de tensiones previas en ms de 30 mmHg de sistli-
tantes no diabticas. ca y/o en ms de 15 mmHg la diastlica acompaada de pro-
- En casos en los que exista miopa magna o retinopata proteinuria o edema generalizado.
liferativa se debe optar por cesrea o por partos instrumenta-
dos para acortar el perodo expulsivo. Hipertensin transitoria
- En el momento del parto se mantiene una perfusin intra- Consiste en elevacin de la tensin arterial en las ltimas sema-
venosa de suero glucosalino al 10% y se realiza control hora- nas de gestacin, parto o puerperio sin otros signos de pree-
rio de glucemias y de cetonuria en cada miccin. La insulino- clampsia.
terapia se aade cuando las glucemias son mayores de 90
mg/dl, interrumpindose durante el expulsivo. Epidemiologa y etiologa de la hipertensin inducida por
- Durante el puerperio se mantiene la perfusin de suero glu- el embarazo
cosado al 10% hasta que se inicia la tolerancia oral y se rea- Se da en el 1-5% de la poblacin, siendo ms frecuente en pri-
liza una sobrecarga de glucosa (75 gr) a las 6 semanas del mparas, multparas aosas y en la raza negra.
parto en las diabetes gestacionales.
Etiologa
Es desconocida. Los factores etiolgicos ms aceptados son:
- Factores placentarios: dado que la preeclampsia ocurre
durante el embarazo, es razonable pensar que haga falta la
presencia de la placenta para que se produzca. Est relacio-
TEMA 8 ESTADOS nada con un defecto en la placentacin y un fallo en la pene-
tracin trofoblstica de las arterias espirales que irrigan la
HIPERTENSIVOS superficie del endometrio para facilitar el intercambio utero-
DEL EMBARAZO placentario.
- Factores inmunolgicos: se produce una alteracin funcio-
ENFOQUE MIR nal de la placenta y del rin debido al depsito del comple-
Es un tema importante ya que es muy preguntado en el MIR. mento e inmunoglobulinas en sus vasos.
Hay que dominar el diagnstico, los frmacos empleados en el - Factores maternos: edad mayor de 40 aos, raza negra, HTA
tratamiento y los criterios de gravedad (y eso incluye el crnica, enfermedad renal crnica, diabetes, obesidad, sn-
conocimiento de las cifras que aparecen en el cua- drome antifosfolipdico, mola, gemelares, hidramnios. Parece
dro, puesto que las han preguntado en algunas ocasiones). que tienen ms riesgo las mujeres que han tenido poco con-
tacto previo con los espermatozoides de su pareja, o sea, las
nulparas, las que utilizan mtodos barrera, las donaciones de
Clasificacin ovocitos y las que han cambiado de pareja.
Hipertensin Inducida por el Embarazo (HIE)
- Preeclampsia: es aquella que se desarrolla durante el Anatoma patolgica
embarazo encontrndose despus de las 20 semanas. Se Se encuentran lesiones en diversos rganos. En la placenta se
conoce como preeclampsia a la asociacin de hipertensin produce isquemia placentaria con disminucin de su tamao,
arterial (definida por un aumento de 30 mmHg en la toma infartos (por vasoespasmo) y hematomas retroplacentarios. En
sistlica y/o de 15 mmHg en la diastlica o cifras superiores a el rin se objetiva una lesin caracterstica denominada endo-
140/90 si no se conocan las cifras tensionales previas) aso- teliosis glomerular. En el hgado aparece isquemia, hemorragia
ciado a proteinuria (MIR 04, 103) (superior a 300 mg/24 periportal y necrosis. En el cerebro se producen edemas y
horas o 30 mg/dl en muestras aisladas) y/o edemas. hemorragias.
Normalmente remite en el puerperio una vez se ha extrado Las lesiones suelen desaparecer al remitir el cuadro, cosa que
la placenta, pero existen las preeclampsias puerperales, de muy no ocurre en la HTA crnica.
mal control farmacolgico.
- Eclampsia: aparicin de convulsiones generalizadas en una
] ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO [ 31

Clnica (MIR 02, 161) izquierdo, con una dieta normosdica rica en protenas y con-
- HTA: se define como la tensin arterial mayor de 140/90 en trolando la tensin arterial y la diuresis. Hay que tratar de evi-
dos tomas con un intervalo de al menos cuatro horas, o el tar estmulos lumnicos y acsticos fuertes para no desencade-
aumento de ms de 30 mmHg en la sistlica o de 15 mmHg nar una convulsin.
en la diastlica sobre los valores normales.
- Proteinura: igual o mayor de 300 mg en orina de 24 horas Hipotensores
o 30 mg/dl en muestras aisladas. Desaparece poco despus Se utilizan si la tensin arterial diastlica es mayor de 100
del parto. mmHg, ya que no modifican el curso de la enfermedad (slo
- Edemas generalizados (no imprescindible). Se localiza prefe- son tratamiento sintomtico). Se utilizan vasodilatadores arte-
rentemente en cara y manos, pudiendo generalizarse, y, en riales como:
su grado ms extremo, producir edema agudo pulmonar o - Alfametildopa oral: es el tratamiento de eleccin como
anasarca. tratamiento ambulatorio en casos leves. Accin lenta.
El filtrado glomerular suele ser normal y los niveles de angio- - Hidralacina parenteral: es el tratamiento de eleccin
tensina y renina bajos. Se produce un edema extracelular debi- intrahospitalario en casos graves. Accin rpida.
do a la lesin vascular y a la hipoproteinemia. Debido a la dis- - Labetalol (alfa y beta bloqueante) y nifedipino (calcio
minucin del aclaramiento del cido rico se produce hiperuri- antagonista) son tratamientos alternativos.
cemia, al igual que una retencin de sodio. Estn contraindicados los IECAS (son teratognicos, pueden
producir oligoamnios, CIR o fallo renal (MIR 00, 40)), los diu-
Fisiopatologa (MIR) rticos (disminuyen el flujo uteroplacentario), el diazxido
(teratgeno (MIR 99, 173)) y el atenolol (produce CIR).
Compromiso de la circulacin tero pla- Sedantes

centaria (vasoconstriccin) Se suelen utilizar las benzodiacepinas (diazepam) como trata-
Liberacin de
miento de las convulsiones agudas.
tromboplastina
placentaria Anticonvulsivantes
(microcogulos y
vasoconstriccin) El tratamiento de eleccin en la profilaxis de las convulsiones es
el sulfato de magnesio intravenoso (MIR 00, 36). Tambin se
Dao renal Microinfartos Infarto Trombos intra- utiliza como tratamiento de las mismas. Acta bloqueando la
(endoteliosis) en SNC heptico vasculares accin del calcio en la placa neuromuscular y en las clulas
miometriales. Tiene efecto hipotensor, diurtico, tocoltico y
Anemia vasodilatador cerebral.
Prdida de Cefaleas, Elevacin Distensin Destruc-
microan-
protenas fotopsias, de trans- de la
gioptica cin pla- A dosis altas es txico, produciendo disminucin de los reflejos
en orina convulsin aminasas cpsula quetas
(hemlisis) osteotendinosos, oliguria y depresin respiratoria. Por este
motivo su administracin debe ser monitorizada mediante el
Disminucin de control de los reflejos osteotendinosos cada hora, medicin de
la presin Epigastralgia
coloidosmtica Dolor en HCD la diuresis horaria (debe ser mayor de 25 cc) y la vigilancia de
Rotura heptica la frecuencia respiratoria (debe estar por encima de 12 respira-
Edemas
ciones/minuto).
HELLP
En caso de intoxicacin el antdoto es el gluconato clcico
(administracin de 1 gr intravenoso) (MIR 01F, 175).
Tabla 1. Fisiopatologa de la preeclampsia. Conducta obsttrica

Se induce el parto en gestaciones a trmino, cuando se objeti-
Criterios de gravedad (MIR 01, 166) va madurez pulmonar fetal o existe descompensacin materna.
- TA sistlica>160 mmHg. Se opta por la va vaginal, salvo si se produce un fallo de la
- TA diastlica >110 mmHg. induccin, empeora el estado materno o se sospecha sufri-
- Proteinuria 2gr/24h. miento fetal en los que est indicada una cesrea (MIR 00F,
- Creatinina>1.2mg/dl por disminucin de su aclaramiento. 183).
- Hiperuricemia por disminucin del aclaramiento del cido En casos graves (abruptio placentae, eclampsia donde no se
rico. controlan las cifras tensionales y/o las convulsiones y el feto no
- Plaquetas <100.000 o anemia hemoltica microangioptica. se encuentra ya en tercer o cuarto plano) se realiza una ces-
- Elevacin de enzimas hepticas (GOT > 70 UI/L, LDH > 600 rea urgente independientemente de la edad gestacional, una
UI/L), dolor epigstrico o vmitos. vez controlada la situacin materna (MIR 05, 171).
- Cefalea intensa o alteraciones visuales (fotopsias). Si la paciente presenta una eclampsia debemos primero esta-
- Edema pulmonar. bilizar a la madre estableciendo una va area permeable,
- Oliguria (<600 mg/24h). administrando oxgeno, un anticonvulsivante intravenoso y
- Hemorragia retiniana, papiledema o exudado en fondo de ojo. colocando a la paciente en decbito lateral izquierdo. El TAC o
- Sndrome de HELLP: hemlisis, elevacin de enzimas hep- la RMN estaran indicados si las convulsiones son atpicas o se
ticas y plaquetopenia (HEmolysis, Liver enzimes, Low prolonga el coma.
Platelets). Recuerda que bilirrubina, GOT, etc. son marcado- Complicaciones (MIR 03, 235)
res de hemlisis (MIR 07, 170). - Edema agudo de pulmn.
- Desprendimiento prematuro de placenta (abruptio placentae).
Tratamiento - Sndrome de HELLP.
- Rotura heptica.
La curacin slo se consigue terminando la gestacin.
Pronstico
- Materno: en caso de eclampsia la mortalidad es del 20%. Se
Medidas generales
considera la tercera causa de muerte materna. La preeclamp-
Se debe mantener a la gestante en reposo en decbito lateral
32 ] ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO [

sia predispone a la HTA crnica.

- Fetal: sufrimiento fetal agudo, prematuridad, crecimiento Dimetro traverso (13 cm)
intrauterino retardado y muerte intratero.
Prevencin
La administracin de aspirina a baja dosis (60-100mg) durante
la gestacin para prevenir las complicaciones de la preeclamp-
sia se encuentra en estudio.
Dimetro oblcuo
(12 cm)
TEMA 9 MECANISMOS DEL Conjugado obsttrico (11 cm)

PARTO NORMAL
Figura 1. Dimetros del estrecho superior.
ENFOQUE MIR
Este tema lo preguntan generalmente en forma de caso clnico Para localizar la cabeza fetal con respecto a la pelvis utilizamos
en el que te preguntan por la conducta obsttrica a seguir. Hay unos planos imaginarios que se conocen como planos de
que saber en que circunstancias se realiza cesrea y cuando se Hodge:
permite un parto vaginal, pero sobre todo hay que tener lgica 1er plano: pasa por el borde superior de la snfisis del pubis
porque las indicaciones de cesrea son motivo de controversia hasta el promontorio.
entre los obstetras. 2 plano: pasa por el borde inferior de la snfisis del pubis
paralelo al anterior.
3er plano: pasa a nivel de las espinas citicas.
Factores que intervienen en el desencadenamiento del
4 plano: a nivel del coxis.
parto La cabeza del feto tiene forma de ovoide de 9 por 13 cm de
- Factores relacionados con la madre: se produce liberacin dimetro. En ella distinguimos la fontanela mayor o bregmti-
de oxitocina. Si la liberacin es secundaria al estmulo del ca (entre los parietales y los frontales), la fontanela menor o
pezn, tercio superior de vagina o crvix se denomina reflejo lambdoidea (entre los parietales y el occipital). Los dimetros
de Ferguson. Tambin se liberan vasopresina, adrenalina y biparietal (9,5 cm) y bitemporal (8,5 cm) tambin son impor-
noradrenalina. tantes en la esttica fetal.
- Factores relacionados con el feto: la hipoxia y la compresin
de la cabeza fetal dan lugar a un aumento de secrecin de Esttica fetal
cortisol fetal.
La esttica fetal es la colocacin del feto intratero. Se descri-
- Factores relacionados con el miometrio: se produce una dis-
be con los siguientes parmetros:
tensin de las fibras musculares que aumentan la sntesis de
- Actitud: relacin entre las distintas partes del cuerpo fetal.
prostaglandinas, una disminucin de la progesterona placen-
En las presentaciones ceflicas corresponde al grado de fle-
taria y un aumento de los estrgenos que aumentan los cana-
xin: vrtice, sincipucio, frente y cara.
les de calcio en la membrana y los receptores de oxitocina en
- Situacin: relacin entre los ejes longitudinales de la madre
las clulas miometriales
y del feto: longitudinal, oblcua o transversa.
- Factores relacionados con el crvix: maduracin cervical en
- Presentacin: parte del cilindro fetal que contacta con la
la que intervienen los estrgenos, prostaglandinas, colagena-
pelvis materna: ceflica o pelviana (MIR 01, 259).
sas y la relaxina. La maniobra de Hamilton que consiste en el
- Posicin: relacin entre el dorso del feto y el abdomen mater-
despegamiento de las membranas ovulares puede desenca-
no: anterior o pbica, posterior o sacra, derecha o izquierda.
denar el parto porque supone una liberacin importante de
prostaglandinas al torrente sanguneo.
Canal del parto

La pelvis sea est dividida en pelvis mayor y pelvis menor. Esta Posicin
ltima es la verdadera pelvis obsttrica, que se considera como occpito ilaca
un cilindro seo acodado hacia delante, siendo la cara anterior izquierda
Actitud flexionada transversa
ms corta y haciendo que el estrecho superior e inferior no
(vertex)
sean paralelos .En la cara posterior est el promontorio, que
hace que el estrecho superior sea como una elipse transversa.
En el estrecho superior de la pelvis encontramos una serie de
dimetros importantes para el parto:
- Dimetro conjugado obsttrico o verdadero: va desde el
promontorio hasta el punto ms posterior del pubis, mide Presentacin ceflica
10.5 cm y es el que utiliza la cabeza para su encajamiento.
- Dimetro conjugado diagonal: mide 1.5 cm ms que el obs-
Situacin longitudinal
ttrico y es el que se utiliza en la prctica clnica.
- Dimetro transverso obsttrico: mide 12 cm.
El estrecho inferior es elstico y est limitado lateralmente por Figura 2. Esttica fetal.
las tuberosidades isquiticas y anteroposteriormente por el
coxis y el borde inferior del pubis. El dimetro transverso inte- Perodos del parto
respinoso mide 11 cm mientras que el longitudinal subsacro-
- Prdromos: se producen contracciones de escasa intensi-
pubiano mide de 9-12 cm.
dad e irregulares que modifican las caractersticas del crvix.
] MECANISMOS DEL PARTO NORMAL [ 33

Las contracciones de baja intensidad, que preparan el seg- clasificarse en:

mento inferior en el ltimo trimestre de la gestacin, se deno-
minan contracciones de Braxton-Hicks. Distocias dinmicas
- Dilatacin: se considera que el parto comienza cuando Son debidas a alteraciones en la actividad contrctil uterina
existen 2 cm de dilatacin, el cuello est centrado y borrado que interfiere con la normal progresin del parto.
el 50% y existe dinmica activa de al menos 2 contracciones
cada 10 minutos. Finaliza con la dilatacin completa. Antes Hipodinamias
de la dilatacin completa NO se puede instrumentar el parto Consiste en la alteracin del estmulo contrctil, deficiente
(frceps, ventosa). maduracin miometrial o alteracin en la excitabilidad.
- Expulsivo: desde el trmino de la dilatacin completa hasta Clnicamente se produce un alargamiento en la fase de dilata-
la salida del cuerpo fetal. cin y del expulsivo. El tratamiento principalmente se basa en
- Alumbramiento: se inicia cuando el feto se ha expulsado la administracin de oxitocina tras descartar desproporcin y
totalmente y termina con la expulsin de la placenta. La dura- con precaucin si existen antecedentes de cicatriz uterina.
cin normal es de 30 minutos.
Hiperdinamias
Rotura de membranas Son debidas a hiperexcitabilidad miometrial, hiperfuncin bio-
Se denomina rotura prematura de membranas cuando se pro- qumica miometrial, por estimulacin de barorreceptores cervi-
duce antes del inicio del parto. cales o por obstculos mecnicos (dinmica de lucha) a la nor-
Si se produce durante el perodo de dilatacin se denomina mal progresin del parto, siendo esta ltima la causa ms fre-
precoz y si la bolsa est ntegra en el momento de la expulsin cuente (debemos sospechar entonces una desproporcin plvi-
fetal se trata de una rotura de membranas tarda. La rotura co ceflica) (MIR 01, 160).
normal, tempestiva u oportuna es la que se produce cuando la Clnicamente se puede producir un parto precipitado con ries-
dilatacin es completa y antes del nacimiento del feto (MIR go de rotura uterina o sufrimiento fetal por disminucin del
99F, 180). aporte sanguneo al circuito placentario.
Si nos encontramos ante un parto a trmino (37-42 semana) y El tratamiento se basa en la administracin de uteroinhibidores
se produce una rotura prematura de membranas, deberemos y extraccin fetal urgente ante signos de sufrimiento fetal.
inducir el parto con oxitocina a las 12 hs de bolsa rota. La
induccin con prostaglandinas est desaconsejada por el ries- Distocias mecnicas
go de hipertona uterina (MIR 04, 93). Se producen cuando existen problemas entre la pelvis, el feto
o las partes blandas.
Alteraciones en la pelvis sea

Disminucin de los dimetros de la pelvis.
Alteraciones fetales
- Malposiciones: alteraciones de la rotacin (occipito trans-
versa en un plano de Hodge bajo, occipito-sacra) o alteracio-
nes de la actitud (sincipucio, de cara, de frente) (MIR 02,
166).
- Malpresentaciones: podlica y hombros.
Distocia de partes blandas

Alteraciones a nivel de la vulva (rigideces, tumores), vagina
(tabiques vaginales extensos), crvix (neoplasias, sinequias
extensas) o tero (mioma previo).
9.2.- Parto instrumental
Frceps
Mtodo de extraccin fetal que se emplea en el perodo expul-
sivo. Se requiere para su aplicacin que exista una dilatacin
completa, bolsa rota, presentacin ceflica con cabeza encaja-
da (III plano de Hodge) normalidad ceflica (ausencia de hidro-
cefalias) y anestesia.
Est indicado en casos en los que se requiera un acortamiento
Figura 3. Alumbramiento. del expulsivo, bien por causas maternas (enfermedades mdi-
cas) o fetales (sufrimiento fetal agudo, anomalas en la rota-
Prueba de parto
Consiste en la colocacin de la paciente en la mesa de partos
(en decbito supino y flexin de miembros inferiores) en la fase
final de la dilatacin, cuando existen dudas de que pueda evo-
lucionar el parto por va vaginal (sospecha de desproporcin
plvico-ceflica) (MIR).
9.1.- Distocias
Se denomina distocia a la evolucin anmala del parto. Pueden Figura 4. Frceps.
34 ] MECANISMOS DEL PARTO NORMAL [

cin), siendo un mtodo de rpida aplicacin e ideal en casos Actualmente los partos con presentacin pelviana son indica-
de sufrimiento fetal agudo. cin de cesrea electiva (MIR 00F, 181).
En el caso de que se permita el parto en pelviana (por ejemplo
Ventosa o vacuoextractor porque la presentacin se encuentra en IV plano en el momen-
Consiste en aplicar una cazoleta conectada a un sistema de to de la asistencia al parto) se consideran distocias mecnicas
vaco que ejerce presin negativa en la cabeza fetal. Es menos en el parto vaginal con presentacin pelviana (MIR 04, 102):
traumtico que el frceps y no requiere anestesia, pero tiene el - Presentacin de nalgas incompletas.
inconveniente de que su aplicacin es ms lenta. - Distocia de hombros.
- Rotacin de la presentacin a occipito-sacra.
Esptulas de Thierry - Distocia de cabeza ltima, quedando la cabeza retenida al
Son parecidas a dos cucharas no articuladas y se utilizan para no lograr el encajamiento, ya sea por desproporcin plvico-
abreviar expulsivos largos o con patologa fetal. Requieren para ceflica o por deflexin de la cabeza fetal.
su aplicacin las mismas condiciones que el frceps emplen- - Expulsivo rpido de la cabeza fetal.
dose slo en IV plano. No son un instrumento desrotador.
VENTOSA FRCEPS ESPTULA
Los requisitos para aplicar cualquiera de los tres instrumentos son:

Dilatacin completa
Presentacin ceflica (salvo para el frceps de cabeza ltima)
Rotura de membranas
Aplicable desde II plano Aplicable desde III plano Slo en IV plano
No es desrotadora Desrotador No son desrotadoras
Tabla 1. Diferencias entre los instrumentos.
9.3.- Parto en presentacin pelviana
Constituyen el 3% de todas las presentaciones. Existen dife-

rentes tipos:
- Nalgas puras o simples (70%): los muslos estn flexionados
sobre el tronco y las piernas extendidas.
Figura 6. Extraccin de nalgas ms pies en cesrea.
- Nalgas completas (pies y nalgas): muslos flexionados sobre
el tronco y piernas flexionadas sobre los muslos.
-Nalgas incompletas (slo un pie): el resto de presentaciones 9.4.- Cesrea
pelvianas.
Su incidencia oscila entre el 15-30%, aunque actualmente la
tasa de cesreas ha aumentado debido a la realizacin de ces-
reas electivas o iterativas en gestantes con cesrea anterior
(MIR 01F, 176).
Las cesreas pueden ser electivas (antes de que comience el
parto) en caso de:
- 2 o ms cesreas anteriores o ciruga uterina previa con
apertura de cavidad (si se extirpa un mioma subseroso no
habr cicatriz uterina).
- Enfermedad materna grave (parapleja, alteraciones de la
conciencia).
- Placenta previa oclusiva total.
- Alteraciones uterinas (miomas previos) o en la pelvis mater-
na que impidan el paso del objeto del parto por el canal.
Presentacin de Presentacin de - Situacin transversa, de frente, de cara mentoposterior, de
nalgas completas o nalgas incompletas
nalgas+pies o nalgas+pie
Figura 5. Presentacin de nalgas completas e incompletas.
El diagnstico se realiza mediante el tacto vaginal. Debe rea-

lizarse una ecografa abdominal.Antiguamente se realizaba un
estudio radiolgico para determinar el tipo de presentacin y el
grado de flexin de la cabeza fetal antes de aceptar un parto
vaginal (MIR 97, 242). Existen una serie de maniobras para
facilitar el parto una vez que ha salido el tronco: maniobra de
Bracht (sirve para la extraccin conjunta de hombros y cabeza),
maniobra de Rojas (para extraccin de los hombros), maniobra
de Muller (para extraccin de hombros) y maniobra de
Mauriceau (para extraccin de la cabeza introduciendo 2
dedos en la boca fetal). El frceps de cabeza ltima se utiliza
como alternativa a las maniobras anteriores. Figura 7. Cierre del tero en cesrea.
] MECANISMOS DEL PARTO NORMAL [ 35

hombros (MIR 03, 245). 4 SEM 12 SEM 22 SEM 28 SEM 37 SEM 42 SEM
- Presentacin pelviana (en general).
- Infeccin activa del canal del parto con virus herpes simple Aborto Parto Parto Parto a Parto
Aborto
tardo inmaduro prematuro trmino postrmino
(MIR 08, 173).
- Gestacin gemelar con el primero en no ceflica, ms de 2
Tabla 1. Tipos de parto segn la edad gestacional.
fetos o gemelares monocoriales monoamniticos.
- Sufrimiento fetal antes del parto.
Se desconocen los mecanismos que desencadenan el parto. La
oxitocina, las hormonas suprarrenales materno-fetales y el
RECUERDA tono simptico parecen estar implicados en el desencadena-
miento del parto; mientras que la progesterona, la hidratacin
Ojo!!! Los fetos con presentacin de frente o variedad
y el reposo actan como uteroinhibidores. No se conoce cmo
mentoposterior no pueden nacer por va vaginal (MIR).
se rompe el equilibrio, pero el aumento de contractilidad tras
estmulo cervical (Reflejo de Ferguson) podra jugar algn papel
Cesreas urgentes (MIR 97, 239).
Se realizan en casos de desprendimiento prematuro de placen-
ta, prolapso de cordn, placenta previa con sangrado intenso. Etiologa
Las cesreas intraparto se realizan si existe evidencia de sufri- Es desconocida en el 50% de los casos. Son factores de riesgo
miento fetal, fallo de la induccin, o sospecha de desproporcin. los siguientes: edades extremas, consumo de alcohol, cocana,
tabaco, dficits nutricionales, bajo nivel socioeconmico, infec-
cin vaginal, cervical o de lquido amnitico, polihidramnios,
gestacin mltiple, placenta previa, abruptio placentae y rotu-
ra prematura de membranas.
Patogenia
TEMA 10 PARTO Es poco conocida. Parece que puede deberse a una liberacin
PRETRMINO mantenida de factores mediadores de la inflamacin (IL-6, IL-1,
TNF) producidos en el contexto de una corioamnionitis crnica,
ENFOQUE MIR cuyo origen ms frecuente es la vaginosis bacteriana, pero que
puede deberse a colonizacin de las membranas por grmenes
Debis saber el manejo obsttrico y los frmacos empleados
procedentes de cualquier otro foco infeccioso (incluso infec-
ante parto pretrmino, sobre todo las diferencias entre los efec-
ciones periodontales).
tos secundarios de todos ellos, puesto que la eficacia tocoltica
de todos es equivalente.
Diagnstico
Se realiza por la presencia de dinmica uterina acompaado de
Concepto cierta dilatacin cervical. Es importante identificar a las pacien-
- Parto pretrmino es aquel que se produce entre las semanas tes con riesgo de desarrollar un parto pretrmino, para ello
28 a 36 de gestacin. analizaremos los siguientes factores:
- Parto inmaduro es el producido entre las semanas 22 y 28 - Clnica: antecedentes de parto pretrmino, dinmica precoz
de la gestacin o aquel del que se obtiene un feto con un asociado a hemorragia vaginal o expulsin del tapn mucoso
peso inferior a 500 mg. de forma prematura. Durante el tercer trimestre se producen
- Amenaza de parto pretrmino es aquella situacin que sin contracciones fisiolgicas espordicas que no son dolorosas
tratamiento podra desencadenar un parto pretrmino. Parto (contracciones de Braxton-Hicks) y que preparan el segmento
pretrmino se define por una modificacin cervical igual o inferior para el parto. Asimismo tambin debe valorarse el
superior a una dilatacin de 2-3 cm y un borramiento del estado de dilatacin cervical mediante el ndice de Bishop
70%, y dinmica regular (1 contraccin cada 5 minutos) o (dilatacin de 2-3 cm y un borramiento del 70%).
una rotura prematura de membranas que acontece en una
gestacin antes de las 37 semanas (MIR 07, 171).
0 1 2 3
DILATACIN 0 1-2 cm 3-4 cm 4-5 cm
BORRAMIENTO 0-30% 40-50% 60-70% >80%
POSICIN Posterior Media Anterior
CONSISTENCIA Dura Media Blanda
Sobre
ALTURA DE LA estrecho I plano II plano III-IV plano
PRESENTACIN
superior
Tabla 2. ndice de Bishop.
- Ecografa: medimos la longitud cervical. Si es menor de 25

mm hay riesgo de parto pretrmino (longitud cervical normal
en torno a los 40 mm) (MIR 02, 167). La longitud cervical
medida por ecografa transvaginal igual o superior a 30 mm
tiene un alto valor predictivo negativo para el parto pretrmi-
Figura 1. Parto inmaduro de 23 semanas. no, es decir, que si el cervix de una mujer en riesgo de parto
pretrmino mide 30 mm, es raro que se vaya a producir el
36 ] PARTO PRETRMINO [
parto antes del trmino. La imagen de las membranas pro- infeccin. Se debe tener precaucin en asmticas y pacien-
truyendo a travs del orificio cervical interno en forma de tes con ulcus. Existe riesgo de hipertensin pulmonar fetal si
embudo se denomina funnel y es sugestiva de amenaza de se utilizan despus de la semana 34 ya que producen un cie-
parto pretrmino. rre precoz del ductus arterioso por lo que no suelen emple-
- Marcadores bioqumicos: la deteccin de fibronectina fetal arse ms de 48-72 horas y se suspenden 24 horas antes del
ms all de la semana 20 en crvix o vagina indica riesgo de parto. Pueden producir oligoamnios y alteraciones en la coagu-
parto pretrmino, as como la presencia de IL 6 en moco cer- lacin.
vical que aparece slo en 1/3 de los partos pretrmino. 4. Sulfato de magnesio: su eficacia no est demostrada.
Como efectos secundarios puede producir toxicidad neuro-
Tratamiento (MIR 06, 171) muscular, edema pulmonar y bradicardia fetal. En caso de
El tratamiento tocoltico y la maduracin pulmonar con corti- intoxicacin debe administrarse gluconato clcico.
coides est indicado entre las 24 y 34 semanas. Entre las 34 y 5. Antagonistas de la oxitocina (de primera eleccin): es
37 semanas no se recomienda debido al escaso beneficio fetal el atosibn. Ejerce una accin uteroespecfica porque es un
obtenido. antagonista de los receptores de oxitocina. Han demostra-
La tocolisis es el conjunto de medidas que se utilizan para fre- do eficacia similar a los -agonistas con la ventaja de no
nar la dinmica uterina. El fin primario de la tocolisis es frenar producir tantos efectos secundarios maternos.
el parto durante al menos 48 horas para que d tiempo a ins- La eficacia uteroinhibidora es similar entre atosibn, indo-
taurar el protocolo de maduracin pulmonar con corticoides. metacina y ritodrine. La eleccin de uno u otro se realiza en
Ante una amenaza de parto pretmino se deben evitar los fac- relacin con los efectos secundarios de cada uno y con la
tores de riesgo y mantener a la gestante en reposo absoluto, situacin de cada paciente (edad gestacional, patologa
que soluciona el 50% de los casos, con sedacin e hidratacin. materna de base, etc.).
Los corticoides deben administrarse si la edad gestacional es
inferior a 34 semanas. Su objetivo es acelerar la madurez pul- Actitud obsttrica
monar. Su administracin disminuye la aparicin del distrs - Si existe dinmica uterina con la bolsa ntegra y sin modifi-
respiratorio del recin nacido y disminuye el riesgo de hemo- cacin cervical: se ingresa a la paciente, reposo, hidratacin y
rragia intra/periventricular y de enterocolitis necrotizante. Se tocolticos. Se deben dar corticoides para maduracin pulmonar.
administran 12 mg de betametasona va intramuscular y se - Si existe dinmica, la bolsa est integra y el crvix de parto:
repite la dosis a las 24 horas. parto vaginal con episiotoma amplia si est el feto en cefli-
ca; si est en podlica: cesrea.
- Si existe dinmica uterina, la bolsa est rota y no existe
RECUERDA modificacin cervical: ingreso con reposo absoluto y antibio-
Probablemente sabrs que el corticoide que no se DE (dexa- ticoterapia. Si existen modificaciones cervicales se deja evolu-
metasona) BE (betametasona) administrar en el embarazo cionar el parto.
es precisamente dexa y betametasona porque atraviesan la - Si la bolsa est rota y no existe dinmica uterina: ingreso con
placenta y llegan al feto. Sin embargo en el caso de la reposo absoluto y antibioticoterapia. Se dan corticoides para
maduracin pulmonar interesa que atraviesen la placenta, la maduracin pulmonar. Se mantiene un buen control
por eso el corticoide de eleccin es la betametasona. materno-fetal y se induce el parto a las 34 semanas o ante la
sospecha de corioamnionitis.
- Si la gestante tiene dinmica uterina, intentamos frenarla
- Uteroinhibidores: siempre que no exista coriamnionitis y el crvix est poco
1. Betamimticos: antiguamente era el tratamiento de modificado. Si el crvix est de parto se realiza un parto vagi-
eleccin en el parto pretrmino (MIR 00, 33). Las ltimas nal con episiotoma amplia si el feto est en ceflica o una
directrices de la Sociedad Espaola de Ginecologa y cesrea si est en podlica. Se aaden corticoides para madu-
Obstetricia recomiendan el atosibn como frmaco de pri- racin pulmonar fetal y antibioticoterapia en caso de bolsa
mera lnea. Se utiliza el ritodrine intravenoso u oral que es rota.
un -2 agonista que produce disminucin de la dinmica
uterina; tambin puede producir efectos secundarios al
unirse a los receptores -1 como taquicardia, temblores, INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
descompensacin glucmica y alteracin en la funcin tiroidea. Para los betamimticos:
Se debe tener especial precaucin cuando se usan conjun- - Diabetes
tamente con los corticoides por el riesgo de producir edema CAUSA - Hipertiroidismo
MATERNA - Cardiopata
de pulmn, debido a que los corticoides aumentan la per- - HTA severa
Amenaza de
meabilidad vascular y la taquicardia de los -agonistas oca- parto pretrmino - Distrs respiratorio en ADVP
siona una disminucin de gasto cardaco. con crvix modificado Para los tocolitticos:
Estn contraindicados en casos de cardipatas, hipertensas y bolsa ntegra - RPM
CAUSA - Amnionitis
graves, diabticas e hipertiroideas, al igual que si existe una OBSTTRICA - Metrorragia sin filias
placenta previa con hemorragia grave o un abruptio placentae. - Muerte fetal
2. Antagonistas del calcio: nifedipino oral es el ms uti-
lizado y acta inhibiendo la entrada de calcio extracelular y
dificultando la contraccin uterina. Como efectos secunda- Tabla 3. Indicaciones y contraindicaciones de toclisis.
rios pueden producir rubefaccin facial transitoria, hipoten-
sin y bradicardia. No debera ser utilizado ya que no se
contempla su uso en gestantes en el prospecto del frmaco.
3. Antiprostaglandnicos: actan disminuyendo el calcio
intracelular. Se utiliza la indometacina oral o rectal. Se utili-
zan cuando los -agonistas estn contraindicados o como
tratamiento adyuvante a stos. Estn contraindicados cuan-
do existe bolsa rota debido a que pueden enmascarar la
] PARTO PRETRMINO [ 37
TEMA 11 PARTO TEMA 12 GESTACIN

POSTRMINO GEMELAR
ENFOQUE MIR ENFOQUE MIR
Igual que en el tema anterior lo fundamental es dominar la con- Es un tema poco preguntado. La conducta obsttrica vuelve a
ducta obsttrica dependiendo de la maduracin cervical. ser lo ms importante, depende de la presentacin de los geme-
los y del tipo de gestacin gemelar.
Concepto
El embarazo cronolgicamente prolongado es aquel que Incidencia
sobrepasa la semana 42. Su incidencia es del 10%. Es de 1 de cada 90 partos aproximadamente.
Etiologa Tipos
Es desconocida. En muchos casos se debe a un error en la esti- Se clasifican en:
macin de la edad gestacional. Se relaciona con factores gen- - Dicigotos: 2 vulos distintos son fecundados con 2 esper-
ticos o hereditarios maternos y ocurre en casos de anencefalia matozoides distintos. Pueden ser del mismo o de diferente
o aplasia suprarrenal. sexo y tienen genotipos diferentes. Constituyen el 60-80%
de los casos y son siempre bicoriales y biamniticos.
Diagnstico - Monocigotos: un nico vulo que se divide al ser fecunda-
Al ser un diagnstico cronolgico se debe obtener informacin do por un espermatozoide. Son genticamente idnticos, por
sobre la fecha de la ltima regla, la biometra fetal y la ecogra- lo tanto del mismo sexo. Segn el momento de la divisin se
fa vaginal del primer trimestre, que es el dato ms preciso para distinguen:
datar la edad gestacional. 1. Bicorial biamnitico (30%): la divisin se produce en la
fase de mrula (<72 horas). Se forman dos placentas con
Actitud obsttrica dos sacos amniticos.
La induccin se realiza entre la semana 41 y 42 de la gestacin. 2. Monocorial biamnitico (65%): se dividen en la fase de
Si la puntuacin del Bishop es menor de 5, el parto se induce blastocisto precoz (4-8 das tras fecundacin). Se forma una
primero colocando prostaglandinas intravaginales que madu- placenta con dos sacos amniticos.
ren el crvix y, posteriormente, oxitocina. Si es mayor o igual a 3. Monocorial monoamnitico (<5%): se dividen en la fase
5, se considera que el crvix est lo suficientemente maduro y de blastocisto tardo (8-14 das tras fecundacin). Se forma
se administra directamente oxitocina. (MIR 03, 241). En el una placenta con un nico saco amnitico.
caso de las diabticas gestacionales o pregestacionales se ha 4. Gemelos siameses: la divisin se produce a partir del 13
demostrado que una induccin al llegar la semana 41 reduce da, cuando ya est formado el disco embrionario (MIR 05,
los eventos obsttricos adversos. 165).
Agentes inductores
4 das
- Agentes fsicos: la amniorrexis y la maniobra de Hamilton Bicorial
liberan prostaglandinas naturales. biamnitica
- Agentes qumicos locales: prostaglandinas E2 intracervical
4-8 das
o intravaginal. Se utilizan cuando el cuello est inmaduro y la
Monocorial
bolsa est integra y siempre que las condiciones maternas y biamnitica
fetales lo permitan. Pueden producir taquisistolia e hipertona
repercutiendo en la oxigenacin fetal por lo que hay que rea-
lizar controles cardiotocogrficos. 8-13 das
Monocorial
- Agentes qumicos sistmicos: la oxitocina se emplea para
monoamnitica
producir dinmica uterina siempre que el crvix est maduro,
>13 das
en caso en los que la bolsa est rota o existan contraindica-
ciones para las prostaglandinas. Siameses
La induccin est contraindicada siempre que el parto vaginal
sea ms peligroso para la madre o para el feto (presentacin
transversa, sufrimiento fetal, placenta previa oclusiva). Se debe
tener precaucin en casos de cesrea anterior o cicatriz uterina
Figura 1. Tipos de gestacin monozigtica.
previa y en casos de sospecha de desproporcin plvico fetal.
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES Etiologa

La frecuencia aumenta en relacin a factores geogrficos, raza,
- Preeclampsia - Eclampsia herencia, edad, paridad, abandono reciente de la contracep-
CAUSA - Diabetes gestacional
MATERNA - Insuficiencia cardaca cin oral o tratamiento de las parejas estriles con inductores
- Esteatosis aguda gravdica de la ovulacin.
- Gestacin prolongada con - Desproporcin plvico fetal
crvix maduro, oligoamnios clara Complicaciones
- RPM - Presentacin anmala Se consideran embarazos de alto riesgo debido a que existe un
CAUSA - Amnionitis (transversa, podlica)
OBSTTRICA - Insuficiencia placentaria - Sufrimiento fetal severo aumento de la morbilidad tanto materna como fetal.
- Placenta previa oclusiva 1. El riesgo de aborto est aumentado, sobre todo en geme-
- Precaucin: cesrea los monocigotos.
anterior o cicatriz uterina
Tabla 1. Indicaciones y contraindicaciones de la induccin.
38 ] PARTO POSTRMINO / GESTACIN GEMELAR [

2. Aumento en la frecuencia de preeclampsia, que puede - 32 semanas o peso estimado 1500 gramos: va vaginal.
debutar de forma precoz por debajo de la 20 semana, y de Primer gemelo en presentacin no ceflica: cesrea electiva.
hipermesis gravdica asociada al estado de hiperplacentosis Por tanto para poder aceptar un parto va vaginal en una ges-
que existe. tacin gemelar a trmino slo debemos fijarnos de dos con-
La hipertensin inducida por el embarazo tambin es ms fre- diciones: que sea biamnitica y que el 1er gemelo est en pre-
cuente debida probablemente a la excesiva expansin del sentacin ceflica.
volumen intravascular.
3. La amenaza de parto pretrmino se produce con mayor
frecuencia. Esto se debe a la sobredistensin uterina y a la
presencia de polihidramnios (15% de los casos) que ocurre en
los embarazos gemelares. La prematuridad es la causa princi-
pal de morbimortalidad neonatal en embarazos gemelares.
4. La frecuencia de rotura prematura de membranas es mayor
y condiciona un aumento en la frecuencia de partos pretrmino.
5. La frecuencia de malformaciones congnitas est multipli-
cada por 3, principalmente defectos del tubo neural y cardi- TEMA 13 RETRASO DE
patas.
6. El prolapso de cordn ocurre con mayor frecuencia en CRECIMIENTO
gemelos monoamniticos o con polihidramnios.
7. La descompresin brusca uterina que se produce tras el
INTRAUTERINO
nacimiento del primer gemelo condiciona un riesgo aumen- (CIR o RCIU)
tado de abruptio placentae.
8. Sndrome de transfusin feto-fetal (MIR 03, 238; MIR ENFOQUE MIR
01, 163); caracterstico de gestaciones monocoriales Debis quedaros con la tabla que hay al final del tema y saber
normalmente biamniticas debido a la existencia de anasto- las causas ms frecuentes de cada uno de los tipos de CIR.
mosis arterio-venosas entre la placenta que comparten
ambos fetos. El feto receptor o dominante puede sufrir hiper-
volemia, HTA, policitemia, polihidramnios e insuficiencia car-
daca de alto gasto. La diferencia de peso entre ambos pude
llegar a ser mayor del 20% a favor de ste. El donante o
transfusor desarrollar hipovolemia, hipotensin, anemia y
CIR. El feto donante puede llegar a transformarse en un feto
acardio si el sistema circulatorio del feto transfundido adquie-
re predominio sobre el suyo (el corazn del transfundido
bombea la sangre del feto donante). Los recin nacidos pre-
sentan una diferencia de hematocrito mayor 15% o de 5 gr
de hemoglobina.
A B
Figura 2. A. Insercin de los cordones en gestacin monocorial monoamitica. Figura 1. El neonato de la izquierda presenta un CIR tipo II: dimetros abdo-
B. Anastomosis arteriovenosas en gestacin monocorial. minales muy disminuidos respecto a un neonato normopeso.
Diagnstico Concepto
- Anamnesis: antecedentes obsttricos familiares y personales Todo feto que crezca por debajo de la norma biomtrica.
y uso de inductores de la ovulacin.
- Clnica: tero mayor que amenorrea, auscultacin fetal. Etiologa
- Ecografa del primer trimestre: da el diagnstico de certeza El retraso en el crecimiento puede producirse por una reduc-
y permite diferenciarlo de la mola. Se observa el nmero de cin del potencial de crecimiento fetal debido a alteraciones
sacos amniticos y placentas. genticas o infecciones o por una reduccin del aporte nutriti-
vo al feto, debido a defecto en la nutricin materna, narcti-
Actitud obsttrica cos, tabaco; hipoxemia (enfermedad cardiorrespiratoria, ane-
- Gemelos monoamniticos: CESREA ELECTIVA. mia); o insuficiencia tero-placentaria (diabetes, hipertensin,
- Gemelos biamniticos: Se realizar en funcin de las malformaciones uterinas, anticuerpos antifosfolpidos).
caractersticas obsttricas de cada caso. En general se reco-
mienda: Clasificacin
Ambos gemelos en ceflica: va vaginal (salvo contraindi- CIR tipo I (intrnseco-armnico)
caciones). El agente etiolgico acta desde el inicio de la gestacin (MIR
Primer gemelo en ceflica y segundo en otra presentacin: 98, 193). Las caractersticas fetales son disminucin de talla,
- <32 semanas o peso estimado <1500 gramos: cesrea peso y permetro ceflico de manera armnica (disminuyen
electiva. todos por igual). La madurez est acorde con la edad gesta-
cional. Las principales causas son malformaciones, alteraciones
] RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO (CIR O RCIU) [ 39

cromosmicas (30%) o infecciones fetales. Tratamiento

- CIR tipo I: conducta expectante.
CIR tipo II (extrnseco-disarmnico) - CIR tipo II:
El agente etiolgico acta desde las 28-30 semanas. 1. Mdico: reposo en decbito lateral izquierdo, dieta
Constituye el 50-60% de los casos. Se caracterizan por el bajo hiperproteica, sedacin ligera.
peso con los dimetros biparietales normales (crecimiento 2. Conducta obsttrica: vara segn el grado de insuficien-
disarmnico). Son debidos a insuficiencia tero-placentaria. cia tero-placentaria, la madurez pulmonar y el tipo de CIR.
Son ms frecuentes en casos de preeclampsia, gemelares y Se recomienda extraer el feto tan pronto como est maduro.
patologa mdico-quirrgica que afecte gravemente al estado
materno. Pronstico
Mayor riesgo de hipoxia neonatal, hipoglucemia, policitemia y
CIR tipo III (extrnseco-semiarmnico) retraso mental.
El agente causal acta durante toda la gestacin. Sus caractersticas
son intermedias entre el tipo I y II. Son debidos a defectos graves
en la nutricin materna (dficit de cido flico, hipoglucemia).
Diagnstico
- De sospecha:
Se establece por la presencia de antecedentes de fetos de TEMA 14 ENFERMEDAD
bajo peso, HTA, gestacin mltiple, aosidad, tabaco, infec-
ciones.
HEMOLTICA
- Clnico: NEONATAL
Cuando en dos mediciones consecutivas con dos semanas de
intervalo, la altura uterina se site por debajo del percentil 10. ENFOQUE MIR
Detecta el 40-50%. Lo ms importante del tema es saber las indicaciones de profilaxis.
- Ecogrfico:
Es til para el diagnstico diferencial de error de fechas si no
existe ecografa de referencia en el primer trimestre. Concepto
En fetos menores de 36 semanas se diagnostica el CIR si La incompatibilidad Rh se produce en la pareja formada por un
el incremento de DBP es menor de 2 mm en dos semanas hombre que tiene el Ag D (Rh positivo) y una mujer que care-
de intervalo. ce del mismo (Rh negativa) gestante de un feto Rh positivo.
En fetos mayores de 36 semanas se diagnostica: En este caso existe una incompatibilidad materno-fetal que se
- CIR tipo I: disminucin de todos los dimetros antes de la produce aproximadamente en el 10% de los embarazos. En el
semana 24. DBP ligeramente inferior al estndar, la rela- 5% de los embarazos con incompatibilidad Rh tiene lugar un
cin rea ceflica (AC) / rea abdominal (AA) = 1. proceso inmunolgico de isoinmunizacin.
- CIR tipo II: DBP ligeramente inferior al estndar, la rela- La isoinmunizacin Rh es consecuencia de la entrada en la cir-
cin AC/AA es >1.Se acompaa de oligoamnios. culacin de una mujer Rh negativa de hemates que contienen
- CIR tipo III: comportamiento intermedio. el antgeno Rh (Ag D) que es desconocido por el receptor,
- Diagnstico de la insuficiencia placentaria (CIR tipo II): dando lugar a la produccin de anticuerpos destinados a des-
1. Mediante la monitorizacin biofsica. truir hemates fetales.
2. Realizacin de fluxometra placentaria: mide los ndices En la respuesta primaria los anticuerpos son de tipo Ig M y no
de resistencia tero-placentarios y fetales que estn eleva- atraviesan la placenta. En los posteriores embarazos se produ-
dos. ce una respuesta secundaria con Ig G que atraviesan la pla-
- Pruebas invasivas (amniocentesis, cordocentesis): permiten centa y producen hemlisis en el feto.
estudiar cromosomopatas o infecciones en el caso de que se
observe un CIR I. Etiologa
La causa ms frecuente de isoinmunizacin es la incompatibili-
TIPO I TIPO II TIPO III dad ABO, aunque es la menos grave. sta afecta a primogni-
tos ya que la madre posee anticuerpos IgG sin ser necesaria la
1 Malformaciones Insuficiencia
inmunizacin previa.
ETIOLOGA 2 Cromosomopatas tero-placentaria Dficit nutricional
3 Infecciones (causa ms materna
frecuente HTA) Clnica
MOMENTO DE - En el caso de incompatibilidad de Rh la clnica es grave, pro-
ACTUACIN Inicio de embarazo Semana 28-30 Toda la gestacin ducindose hydrops generalizado, anemia fetal y muerte
AGENTE
intratero. La muerte fetal no se produce antes de la semana
CLNICA Pequeos y maduros Bajo peso 18-20. Existe mayor frecuencia de hipertensin inducida del
embarazo e hidramnios. La ictericia slo se manifiesta tras el
AC/AA=1 AC/AA >1
ECOGRAFA Disminucin nacimiento (por la incapacidad del hgado del recin nacido
DBP disminuido
DBP tarda para eliminar bilirrubina) (MIR 97, 244).
Ausencia Aumento de
DOPPLER de incisura la resistencia Intermedia
protodiastlica placentaria RECUERDA
Expectante Extraccin Conoces otras causas de hydrops fetalis aparte de la

TRATAMIENTO
Parto vaginal cuando maduro isoinmunizacin Rh? Se ve tambin en la infeccin
intrauterina por parvovirus B19 y en algunas
Tabla 1. Diagnstico diferencial entre los tipos de CIR (MIR). cromosomopatas (sndrome de Turner, por ejemplo).
40 ] ENFERMEDAD HEMOLTICA NEONATAL [

Si la madre es Rh negativa y el padre Rh positivo:
Positivo No profilaxis, la mujer

est sensibilizada
Coombs indirecto
a la madre
Negativo
Gammaglobulina anti-D 28-32s
Parto: beb Rh negativo Parto: beb Rh positivo
Nada 2 dosis de gammaglobulina

antiD en las primeras 72 h
Figura 1. Hydrops fetalis visto por ecografa.
- En el caso de incompatibilidad ABO la clnica es ms leve Tratamiento

producindose simplemente ictericia y anemia leve. Se realiza segn el grado de afectacin y madurez fetal. Lo
mejor es la transfusin intratero mediante cordocentesis,
hasta la madurez fetal.
Diagnstico
Para el diagnstico debe realizarse la determinacin del grupo
ABO y Rh en todas las embarazadas. Para determinar la sensi-
bilidad materna hay que conocer la historia clnica de transfu-
siones o abortos y determinar los anticuerpos maternos (test de
Coombs indirecto) cuantificando los mismos.
Para conocer el estado fetal intratero se pueden realizar las TEMA 15 POSTPARTO Y
siguientes pruebas: amniocentesis (espectofotometra de lqui-
do amnitico para determinar pigmentos biliares), ecografa PUERPERIO
(derrame pleural, anasarca), cordocentesis (determinar grado ENFOQUE MIR
de anemia fetal) y monitorizacin fetal (patrn sinusoidal en
casos graves). Lo ms importante de este tema es el apartado correspondien-
En el momento del nacimiento debe realizarse una determina- te a infecciones puerperales (endometritis y mastitis), fjate en
cin en sangre de cordn, el grupo Rh y el test de Coombs el tratamiento. Debes tener nociones acerca de la hemorragia
directo. puerperal.
En la incompatibilidad ABO el Coombs indirecto es positivo y
el directo suele ser ligeramente positivo aunque a veces es
El puerperio se define como el perodo de tiempo desde el
negativo.
alumbramiento hasta la primera menstruacin con una dura-
cin aproximada de 40 das. El puerperio inmediato corres-
Profilaxis (MIR 03, 232; MIR 01, 164) ponde a las primeras 24 horas postparto.
Consiste en la administracin de gammaglobulina anti-D. En este perodo pueden aparecer una serie de complicaciones:
Debe realizarse:
- Las primeras 72 horas tras un parto, aborto o embarazo
15.1.- Hemorragia puerperal
ectpico en toda mujer no isoinmunizada (test de Coombs
indirecto negativo) que haya tenido un feto Rh positivo. Se
debe repetir con cada embarazo. Concepto
- Siempre que se realice cualquier prueba invasiva (amnio- Prdidas hemticas excesivas (ms 500-700 ml en el caso de
centesis, cordocentesis, biopsia corial) sobre un tero gestan- parto vaginal y ms de 1 l en el caso de cesrea) desde el final
te en pacientes Rh negativas no sensibilizadas. del alumbramiento hasta el final del puerperio. La frecuencia
- En todas las pacientes primigestas Rh negativas, con oscila entre el 5-8% y es la primera causa de transfusin obs-
Coombs indirecto negativo, en la semana 28 de gestacin. ttrica.
Puede producir un cuadro de necrosis hipofisaria postparto
por deplecin brusca de volumen que cursa con hipogalactia,
RECUERDA amenorrea, insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo y disminu-
cin del vello pubiano y axilar y que recibe el nombre de
Existe un caso en el que no pondras la profilaxis anti-D a Sndrome de Sheehan.
una mujer Rh negativo. Sabes cul? es el caso de la
paciente con un Coombs indirecto positivo, puesto que ya Hemorragia postparto precoz (antes de las 24 horas)
est isoinmunizada. Atona uterina (50%)
Es la causa ms frecuente. Se produce porque el miometrio no
Profilaxis isoinmunizacin Rh (resumen) se contrae, causando una hemorragia abundante al comprimir
1. Si la madre es Rh positiva: nada. el fondo uterino.
2. Si la madre es Rh negativa y el padre tambin: nada. Los factores predisponentes son la manipulacin uterina exce-
3. Si la madre es Rh negativa y el padre Rh positivo: siva, el parto prolongado o precipitado, sobredistensin uteri-
na, multiparidad, anestesia general, malformaciones uterinas,
empleo de oxitocina, distensin vesical, abruptio placentae y
placenta previa.
Tratamiento
Sondaje vesical, masaje uterino, venoclisis oxitcica y de metil-
] POSTPARTO Y PUERPERIO [ 41
ergovasina. Si no cede se realiza un taponamiento uterino, excluyendo las primeras 24 horas.

transfusin de expansores de plasma, ligadura de las arterias Afecta al 6% de las purperas y supone 1/3 de la mortalidad
hipogstricas o histerectoma en ltimo recurso. materna de origen obsttrico.
Generalmente son infecciones polimicrobianas.
Lesiones del canal del parto (20%)
- Crvix: es la ms frecuente, presentndose como una hemo- Endometritis
rragia de sangre roja tras la expulsin fetal que persiste an Es la primera causa de fiebre en el postparto siendo la cesrea
con buena contraccin uterina (MIR 97F, 173). el factor ms importante. Otros factores son la rotura prema-
- tero: la rotura uterina es rara siendo su causa ms fre- tura de membranas de ms 12 horas de evolucin, partos pro-
cuente la dehiscencia de sutura de una cesrea anterior longados o instrumentados, corioamnionitis, anemia, carencias
(MIR). nutritivas, obesidad.
- Vagina: los desgarros de vagina pueden extenderse hasta el La clnica aparece entre el 2 y 10 da postparto con fiebre en
parametrio y si lesionan las arterias cervicales o uterinas a picos, loquios malolientes, tero subinvolucionado, doloroso a
nivel del ligamento ancho requieren laparotoma. la palpacin y leucocitosis. En casos severos hipotensin y
- Vulva: existe el riesgo de formacin de hematomas que shock sptico. Es importante descartar una infeccin urinaria
pasan inadvertidos y que pueden producir una hipovolemia como diagnstico diferencial (MIR 99, 176).
silente en el postparto. En cuanto al tratamiento consiste en antibioticoterapia intra-
Tratamiento venosa de amplio espectro. Normalmente se utilizan ampicili-
Sutura de los desgarros y/o taponamiento vaginal, que inhibe na, gentamicina y clindamicina.
la hemorragia por compresin.
Mastitis
Restos placentarios (5-10%) Es una infeccin mamaria que aparece hacia el 3er-4 da del
Su presencia es ms frecuente en placentas con algn grado de puerperio por fisuras en el pezn e infeccin por estafilococo
acretismo, pero tambin puede verse en el caso de placentas aureus procedente del neonato.
con cotiledones aberrantes o en el cierre precoz del cuello ute- La clnica consiste en fiebre alta, mamas tensas, eritematosas,
rino antes de haberse producido el alumbramiento. dolorosas y congestivas, linfangitis y adenopatas axilares.
Se consideran placentas adherentes aquellas que no poseen Puede evolucionar a absceso. Suele ser unilateral, ms fre-
una capa de decidua interpuesta con el miometrio, es decir, sin cuente en primparas, y casi exclusivamente en las lactantes.
plano de separacin entre la placenta y la pared uterina. El tratamiento consiste en aplicar calor local, realizar restric-
Tratamiento cin hdrica y vaciamiento mamario tras las tomas y antibioti-
Si el acretismo es parcial o en el caso de cotiledones aberran- coterapia (cloxacilina que cubre el estafilococo aureus o amo-
tes o retencin de placenta se realiza extraccin, legrado y pos- xicilina-clavulnico, aunque no cubre el estafilococo aureus).
teriormente goteo oxitcico. Si el acretismo es total se realiza En caso de absceso debe drenarse.
una histerectoma.
Coagulopatas
Son ms frecuentes tras abruptio, aborto diferido, toxemia
severa, embolias de lquido amnitico, grandes transfusiones y
preeclampsia. Puede aparecer en la trombocitopenia autoin-
mune y en la enfermedad de Von Willebrand.
Hemorragia puerperal tarda (24 horas-6 semanas post-

parto)
La causa ms frecuente es la retencin de restos placentarios.
Se diagnostica por la exploracin (cuello entreabierto con tero Figura 1. Mastitis puerperal.
subinvolucionado), ecografa y analtica. Se realiza legrado para
la extraccin de restos y goteo oxitcico. Si en la ecografa se 15.4.- Inhibicin de la lactancia
observan ms restos sueltos en cavidad o la existencia de un
plipo placentario (tejido placentario adherido a la pared ute- Los frmacos dopaminrgicos inhiben la produccin de prolac-
rina) se puede realizar una histeroscopa diagnstica y tera- tina en la adenohipfisis, puesto que el inhibidor natural de la
putica. prolactina es la dopamina. Para la inhibicin de la lactancia el
frmaco de eleccin es la carbegolina. De segunda eleccin se
15.2.- Inversin uterina utiliza la bromocriptina (5 mg / da durante 14 das). El efecto
secundario ms frecuente es la hipotensin.
Consiste en el prolapso del fondo uterino a travs del crvix Estos frmacos estn contraindicados en la psicosis puerperal y
debido a una excesiva traccin del cordn umbilical antes del en la preeclampsia o los trastornos hipertensivos en general.
alumbramiento.
El diagnstico es clnico mediante la observacin de una masa Contraindicaciones de la lactancia
endocervical/vaginal blanda con ausencia de globo uterino Existen determinadas situaciones en las que la lactancia mater-
acompaado de dolor y hemorragia y en ocasiones shock por na est contraindicada:
reaccin vagal. - Infeccin materna por tuberculosis o VIH en nuestro medio
El tratamiento de eleccin es la reposicin uterina manual. (en el tercer mundo la OMS recomienda lactancia materna a
las mujeres VIH positivos ante el riesgo de desnutricin neo-
15.3.- Infeccin postparto y puerperal natal).
- Mujeres con hepatitis B crnica (excepto si se realiza una
Concepto correcta profilaxis al recin nacido con gammaglobulina y
Se diagnostica por la presencia de una temperatura igual o vacuna).
superior a 38C en dos registros de temperatura separados, - Consumidoras habituales de drogas.
42 ] POSTPARTO Y PUERPERIO [
- Toma de determinados frmacos (ciclosporina, ciclofosfami- - Dicumarnicos: atraviesan la barrera placentaria pudiendo
da, ergotamina, litio o metotrexate). producir alteraciones en la organognesis (condrodisplasia
Durante la lactancia las tomas se administran cada 3 horas, punctata o calcificante, anomalas esquelticas y faciales,
aunque suele ser la demanda de recin nacido lo ms importante. retraso mental, abortos, CIR).
15.5.- Otros problemas del puerperio Antimicrobianos

Durante todo el embarazo se pueden utilizar penicilina, cefa-
Entuertos losporinas, macrlidos, isoniacida y etambutol.
Son contracciones uterinas dolorosas ms frecuentes en mult-
paras, cuando se emplea oxitocina en el puerperio o en la lac- Contraindicados en el primer trimestre
tancia al desencadenarse el reflejo de Ferguson. Ceden con Rifampicina y estreptomicina (es el nico aminoglucsido que
analgsicos (MIR 97, 243). ha demostrado ototoxicidad), cido nalidxico (aumenta la pre-
sin intracraneal), griseofulvina, metronidazol y pirimetamina.
Depresin postparto
Se produce en un 80% de las mujeres y remite rpidamente. Contraindicados en el segundo trimestre
Se cree que es debida a cambios hormonales. Vancomicina (nefro y ototoxicidad), cloranfenicol (sndrome
gris del recin nacido), primaquina, quinolonas, aminoglucsi-
Psicosis puerperal dos.
Cuadro confuso-onrico que aparece con mayor frecuencia en
primigrvidas y en pacientes con antecedentes manacodepre- Contraindicados en el tercer trimestre
sivos (MIR). Cloranfenicol, tetraciclinas (alteraciones del desarrollo seo,
sindactilia, manchas dentarias), sulfamidas (hemlisis, kernicte-
Muerte materna rus), vancomicina, aminoglucsidos (ototoxicidad y nefrotoxici-
dad), rifampicina.
La causa ms frecuente es la hemorragia (CID, abruptio).
Las quinolonas estn contraindicadas durante todo el embarazo.
Antidiabticos
La insulina se puede dar durante toda la gestacin pero los
antidiabticos orales estn contraindicados (MIR 01F, 125).
TEMA 16 FRMACOS Y Antihipertensivos

EMBARAZO Se pueden utilizar la -metildopa, hidralacina y el labetalol. Los
IECAS estn contraindicados (malformaciones, oligohidram-
ENFOQUE MIR nios y muerte fetal) al igual que el nitroprusiato sdico. Deben
ser reemplazados por -metildopa o hidralacina.
No perdis el tiempo intentando recordar todas las alteraciones
que producen los frmacos; s debis saber los frmacos que se
pueden emplear (los principales). Las vacunas contraindicadas
Anticonvulsivantes
No debe suspenderse la medicacin durante la gestacin. El
durante el embarazo tambin debis saberlas.
menos txico es la carbamacepina. El fenobarbital es un induc-
tor enzimtico y reduce la ictericia neonatal por permitir la con-
Se pueden utilizar durante toda la gestacin los siguientes fr- jugacin de la bilirrubina circulante (MIR 97, 249).
macos: penicilina, cefalosporinas, anticidos, paraceta- La difenilhidantona produce alteraciones de la coagulacin
mol (mejor que aspirina), isoniacida, etambutol, heparina, (MIR); la fenitona produce malformaciones craneofaciales y
insulina, metildopa, bromocriptina, digoxina. digitales.
Existen 5 categoras sobre el riesgo asociado a la utilizacin de
cada frmaco: Antiinflamatorios
- Categora A: ausencia de riesgo fetal, demostrado en ensa- Los AINES pueden producir hemorragias, hipertensin pulmo-
yo controlado en humanos. nar por cierre precoz del ductus y oligohidramnios a partir de
- Categora B: bien tolerados en estudios animales, no hay la semana 34. En el primer trimestre no se ha demostrado que
estudios en seres humanos. el uso de AINES no tenga riesgo para la gestacin. Se debe usar
- Categora C: no se puede descartar la existencia de riesgo. paracetamol en el primer y ltimo trimestre.
- Categora D: demostrado el riesgo fetal.
- Categora X: contraindicados durante el embarazo. Alcohol
Alteraciones craneofaciales (micrognatia, blefarofimosis, epi-
cantus), retraso mental, alteraciones cardacas y musculoes-
RECUERDA quelticas.
Los frmacos que nunca deben administrarse en la
gestacin (ni siquiera valorando el riesgo fetal vs. el Derivados de la vitamina A
beneficio materno) son los de categora X: El etretinato est asociado a defectos del tubo neural y ano-
1. Ribavirina malas esquelticas. Evitar el embarazo durante 2 aos tras
2. Metotrexate interrumpir el tratamiento.
3. Isotretinona y derivados de la vitamina A
4. Andrgenos (virilizan los fetos hembra) Psiquitricos
Litio: puede producir anomalas cardiovasculares importantes
(anomala de Ebstein), bocio, fisura palatina.
Anticoagulantes
- Heparina: se puede utilizar durante todo el embarazo ya
que no atraviesa la barrera placentaria.
] FRMACOS Y EMBARAZO [ 43
Otros C y VIH (MIR 08, 177).

- Misoprostol (prostaglandina): produce abortos por favorecer El urocultivo se realiza entre la semana 12-16 con la finalidad
las contracciones uterinas. de descartar una bacteriuria asintomtica (que se trata en
- Dietilestilbestrol: produce adenocarcinoma de clulas claras embarazadas).
en vagina y crvix del feto hembra (MIR).
Segundo trimestre
16.1.- Vacunaciones Se solicita VIH si existen factores de riesgo. Se realiza analtica
general y ecografa. El urinocultivo se repite en la semana 28.
Estn contraindicadas las vacunas con virus o bacterias vivas:
sarampin, rubola (MIR 00, 39), parotiditis, viruela, antipolio- Tercer trimestre
mielitis tipo Sabin, fiebre amarilla. Realizar analtica que incluya pruebas de coagulacin y eco-
grafa. Se pide serologa para hepatitis B.
Se debe hacer screening para diabetes gestacional y cribado
REGLA NEMOTCNICA del estreptococo B.
Para quedarte con la lista de vacunas contraindicadas en
gestacin y lactancia, es decir, las vacunas de grmenes
vivos atenuados (que es muy golosa de preguntar), aqu va
esta regla nemotcnica:
SARA (sarampin) que es RUBIA (rubola)
SABE (Sabin, polio) que PARA (parotiditis)
ir a VENEZUELA (varicela)
se pone falda AMARILLA (fiebre amarilla).
Recuerda adems que la antipolio tipo saBin
es la que se da por Boca.
Se pueden utilizar (MIR 00, 217):

- Organismos muertos: antigripal, antineumoccica, antime-
ningococo A y C, anti-haemophilus, antihepatitis A, anticol-
rica, antirrbica, antipoliomielitis tipo Salk y fiebre tifoidea
(siempre que est absolutamente indicada).
- Recombinantes: antihepatitis B.
- Con toxoide: antidiftrica y antitetnica.
16.2.- Radiaciones
En general se puede decir que dosis de menos de 10 rads no

causan dao fetal en el perodo de organognesis, es decir,
que radiografas de trax se pueden realizar desde el primer tri-
mestre. Una vez superado el perodo de organognesis se pue-
den llevar a cabo muchas ms pruebas radiolgicas (antigua-
mente incluso se hacan placas abdominales para comprobar la
esttica fetal de las gestaciones gemelares).
16.3.- Prevencin de defectos congnitos y seguimiento

del embarazo
Preconcepcional
Se debe dar cido flico (0.4 mg/da) 1 mes antes de la con-
cepcin y durante el primer trimestre de la gestacin, para pre-
venir defectos del tubo neural. En las zonas deficitarias de yodo
en el agua, se debe adems suplementar con yodo 200 mg/da
antes de la concepcin, durante el embarazo y en la lactancia
para prevenir dficits cognitivos leves.
Se debe realizar control serolgico que incluya toxoplasma, sfi-
lis, lues y VIH (screening serolgico gestacional).
Postconcepcional
Se debe seguir una dieta equilibrada rica en calcio y abandonar
los hbitos txicos. Dar suplementos de hierro si la hemoglobi-
na es inferior a 11 mg/dl o el hematocrito es menor del 33%,
pero no por norma a cualquier embarazada.
Primer trimestre
Realizar analtica general y ecografa, adems de una inspec-
cin ginecolgica general incluyendo toma de citologa si no se
ha realizado una en el ltimo ao y exploracin mamaria. La
serologa debe incluir: rubola, toxoplasma, sfilis, hepatitis B y
44 ] FRMACOS Y EMBARAZO [
GINECOLOGA 17.1.- Hormonas del eje hipotlamo-hipfisis-gonadal
ENFOQUE MIR Hipotlamo

El tema de moda de los ltimos aos son los tumores ginecol- Produce la hormona reguladora de la secrecin de gonadotro-
gicos y de entre ellos el cncer de mama (del que preguntan finas (GnRH) que estimula la secrecin de gonadotropinas (LH,
hasta el estadiaje) aunque el cncer de endometrio va cobran- FSH) en la hipfisis anterior. Se libera de forma pulstil, de
do fuerza. Debis intentar tener claros los factores de riesgo, manera que cuando los pulsos son rpidos se sobreestimula la
diagnstico y tratamiento (cuando deje de ser operable, si es liberacin de LH y cuando son lentos de FSH. Cuando la libe-
til la quimioterapia....). El cncer de mama y la patologa racin es continua los receptores se desensibilizan y se inhiben
benigna mamaria debis dominarla. Es importante que hagis tanto la LH como la FSH.
una buena tabla de los diferentes tumores que incluya estos La GnRH es inhibida por la dopamina.
aspectos; Tened en cuenta que la patologa por HPV est en
boga tras la aparicin de la vacuna. Hipfisis
Del resto de temas de ginecologa, las preguntas son muy err- La hipfisis anterior libera las gonadotropinas (LH, FSH) cuan-
ticas y no existen temas mucho ms preguntados que otros. do la GnRH llega del hipotlamo a la hipfisis. Son glucopro-
Quiz destaque el de la anticoncepcin (debes conocer a la per- tenas que tienen 2 subunidades: la subunidad beta, que es
feccin los anticonceptivos orales y el orden de eficacia de cada especfica, y una subunidad alfa, que es igual a la de la TSH y
uno de los mtodos). a la de HCG.
El ciclo genital femenino no es muy preguntado, pero es uno de
esos temas bsicos que se da por supuesto que debes conocer FSH (hormona folculoestimulante)
y que es til para entender otros, como por ejemplo la anticon- La liberacin de esta hormona sigue el siguiente esquema:
cepcin. - Primera meseta hormonal en la primera etapa de la fase
proliferativa que es cuando se produce el crecimiento folicu-
lar y la seleccin del folculo dominante.
- Justo antes de la ovulacin se produce un pico de FSH que
TEMA 17 CICLO GENITAL produce el crecimiento de las clulas de la granulosa ovrica
FEMENINO del folculo seleccionado. Adems induce la actividad de la
aromatasa de la granulosa responsable de la transformacin
de los andrgenos en estrgenos y de aumentar sus propios
La duracin media del ciclo genital femenino es de 28 das, receptores en la granulosa.
considerndose normal los ciclos entre 21-35 das. La FSH es inhibida por los estrgenos, que se producen gracias
Distinguimos tres fases, comenzando desde el primer da de la a su accin mediante un feedback negativo, y por la inhibina
ltima regla, que se considera el primer da del ciclo: folicular, que se produce en las clulas de la granulosa ovrica.
1. Fase hemorrgica o menstruacin: entre los das 1-3 del ciclo.
2. Fase proliferativa: desde el 4 da hasta el da 14 del ciclo, LH (hormona luteizante)
que es cuando se produce la ovulacin. Su liberacin tiene un pico ovulatorio que se produce gracias al
3. Fase secretora o ltea: comienza tras la ovulacin (da 14) efecto de los estrgenos y que da lugar a la ovulacin, es decir,
hasta el da 28 que es cuando comienza el primer da de la sin pico de LH no se produce ovulacin. Estimula a las clulas
menstruacin del siguiente ciclo. de la teca ovrica para la produccin de andrgenos y contri-
buye a la formacin del cuerpo lteo.
RECUERDA
Gnadas
Conceptos: Estrgenos
Oligomenorrea: son ciclos menstruales que duran ms El principal estrgeno sintetizado en la edad frtil y el ms
de 35 das, es decir, las mujer tiene pocas reglas a lo largo potente es el estradiol (MIR 97, 241) que se sintetiza princi-
del ao. Se suele deber a oligo o anovulacin (SOP). palmente en el ovario. Durante la gestacin predomina el
estriol, que deriva en su mayor parte de esteriodes fetales,
Polimenorrea : ciclos menstruales de menos de 21 das. mientras que en la menopausia el estrgeno mas importante
es la estrona, que procede de la conversin de los andrgenos
Hipermenorrea: sangrado menstrual muy abundante. en la grasa perifrica.
El estradiol es el estrgeno sintetizado por el ovario de forma
Hipomenorrea: sangrado menstrual poco abundante. ms importante y activa.
Los estrgenos se liberan de manera creciente hasta 24-36
Dismenorrea: dolor habitual en la menstruacin. Si es horas antes de la ovulacin y tienen otro pico en la fase ltea.
primaria es idioptica, aunque tambin puede ser secunda- En el ovario inducen la produccin de receptores de la FSH y
ria a endometriosis, quistes de ovario etc. son trficos para todo el aparato genital femenino, estimulan-
do el crecimiento y proliferacin de los rganos sexuales. Son
Metrorragia: sangrado a intervalos irregulares. producidos por el cuerpo lteo y por la aromatizacin de los
andrgenos en la granulosa ovrica.
Menometrorragia: sangrado irregular excesivo. Los niveles altos de estrgenos producen un "efecto gatillo" y
disparan la produccin de LH, mientras que cuando los niveles
Spotting periovulatorio: pequeo sangrado en los das son bajos o moderados inhiben a la FSH. Bloquean a la pro-
circundantes a la ovulacin por el pico de estrgenos previo. lactina en la excrecin de la leche.
Progesterona
Su secrecin aumenta en la segunda fase del ciclo (secretora),
por la secrecin del cuerpo lteo, alcanzando sus niveles mxi-
mos 8 das despus del pico de LH.
] CICLO GENITAL FEMENINO [ 45

Durante la gestacin la mayor parte procede de precursores meiosis. La segunda divisin meiotica se producir tras la
maternos (colesterol), participando como precursor en la este- fecundacin.
roidognesis fetal. Durante el primer trimestre es sintetizado
principalmente por el cuerpo lteo y a partir de la semana 12 Fase ltea
por la placenta. Dura de 13-15 das, siendo fija esta duracin. Se colapsa el fol-
Se encarga fundamentalmente de preparar las mamas para la culo transformndose en cuerpo lteo, que es el encargado de
lactancia, de deprimir la excitabilidad de las fibras musculares producir progesterona y pequeas cantidades de estrgenos.
miometriales y de la relajacin de las fibras musculares lisas del Si hay embarazo persiste 3-4 semanas produciendo progeste-
aparato digestivo y ureteral. Aumenta la viscosidad del moco rona y estrgenos, mantenido y estimulado por la HCG (cade-
cervical debido a la disminucin de su contenido en cido si- na beta igual a la LH).
lico y de su cantidad, dificultando el paso de nuevos esperma-
tozoides y aumenta el metabolismo y la temperatura corporal Menstruacin
encontrando temperaturas mayores de 37C tras la ovulacin La lutelisis es inducida por los estrgenos mediante el aumen-
(MIR 99, 169). to de prostaglandina F, que se encarga de inhibir la sntesis de
progesterona y la unin de LH a su receptor correspondiente.
Andrgenos
Se producen en la teca ovrica debido a la estimulacin de la 17.3.- Ciclo endometrial
LH y son utilizados para la formacin de estrgenos gracias a
la accin de la aromatasa de la granulosa y del cuerpo lteo. Si
Fase proliferativa
existen niveles andrognicos altos se inhibe la aromatasa y se
Se produce un aumento del espesor glandular, estromal y vas-
produce atresia de los folculos y disminucin de la produccin
cular gracias a la accin estrognica.
de estrgenos. La fuente principal de andrgenos en la mujer
es el ovario y la glndula suprarrenal.
La testosterona es el principal andrgeno natural circulante Fase secretora
en la mujer, el 50% de la testosterona circulante procede de la Se produce un crecimiento glandular y una maduracin del
conversin perifrica de la androstendiona (mayor en la grasa). estroma gracias a la accin de la progesterona y de los estr-
genos.
La testosterona se transforma en el interior de los efectores en
dehidrotestosterona (5 alfa reductasa) siendo el ms importan- Fase de descamacin o menstruacin
te en cuanto a efecto biolgico. La dehidroepiandrosterona Durante esta fase la capa funcional endometrial se descama
(DHEA) es un andrgeno natural sintetizado en la suprarrenal, debido a la deprivacin hormonal.
mientras que la androstendiona se produce tanto en la supra- En resumen, en la fase proliferativa o preovulatoria se segregan
rrenal como en las gnadas (MIR 02, 170). fundamentalmente estrgenos, mientras que en la fase secre-
tora o postovulatoria predomina la progesterona, aunque tam-
17.2.- Ciclo ovrico bin hay estrgenos (MIR 97F, 186).
En la pubertad el ovario contiene 500.000 folculos primordia- 17.4.- Fisiologa del ciclo menstrual
les de los cuales 400 llegarn a ovular.
El ciclo comienza con el primer da de sangrado menstrual. A
Fase folicular partir de entonces la GnRH es liberada de manera pulstil
La cohorte de folculos primordiales seleccionados en el ovario desde el hipotlamo y llega a la hipfisis para estimular a la
crece gracias a la estimulacin de la FSH. Cuando los niveles de secrecin de FSH, que llega al ovario, donde estimula el creci-
FSH descienden se produce la seleccin del folculo dominante miento folicular produciendo en su capa granulosa la conver-
(es el que ms receptores tiene para le FSH) y el resto se atre- sin de andrgenos en estradiol. ste llega al endometrio
sian ya que no hay suficiente FSH para mantenerlos. donde estimula su crecimiento e inhibe junto con la inhibina a
En el folculo seleccionado distinguimos 2 capas: la FSH. Con la disminucin de la FSH se produce la seleccin
del folculo dominante y la atresia del resto de folculos. El fol-
Granulosa culo dominante produce estrgenos elevndose sus niveles sis-
Contiene receptores para la FSH, por lo que su desarrollo tmicos lo que dar lugar al pico de FSH, y posteriormente a un
depende de sta y del ambiente estrognico. La granulosa con- pico de LH que dar lugar a la ovulacin el da 14 del ciclo.
tiene aromatasa que produce el estradiol a partir de andrge- Tras la ovulacin, la LH produce la transformacin del folculo
nos procedentes de la teca, mientras que cuando nos encon- en el cuerpo lteo, que producir progesterona para adecuar
tramos en un ambiente con excesiva cantidad de andrgeno se el endometrio para la gestacin. Parte de esta progesterona se
atresia. La inhibina, inhibidor selectivo de la FSH, se sintetiza en transforma en andrgenos y en estrgenos (pico en la fase
la granulosa, adems de en la placenta, suprarrenal, rin y secretora). En los casos en los que no se produce fecundacin,
cerebro. se produce la lutelisis y la menstruacin, producindose poco
antes de esto un nuevo aumento de la FSH que produce la
Teca seleccin de una nueva cohorte folicular.
La LH estimula su desarrollo y se encarga de producir princi- Las hemorragias vaginales anormales, frecuentes en el primer
palmente andrgenos que llegan a la granulosa para transfor- ao tras la menarquia, son debidas a ciclos anovulatorios (MIR
marse en estradiol. 03, 236).
El primer signo de desarrollo puberal en las nias es la telarquia
Ovulacin (MIR 99, 257).
Se produce en el da 14 del ciclo como consecuencia del pico
de LH. Se genera un pico de estradiol que dispara el pico de LH
producindose 10-12 horas despus la ovulacin. En este
momento se expulsa un ovocito que contina la meiosis hasta
metafase II (ovocito secundario) completndose la primera
46 ] CICLO GENITAL FEMENINO [

Figura 1. Ciclo ovrico y endometrial.
LIBERACIN ACCIONES TEMA 18 AMENORREAS

- Crecimiento folicular y seleccin ENFOQUE MIR
- Primera mitad folculo dominante
fase folicular - Estimula crecimiento capa granulosa
FSH - Justo antes de - Estimula produccin estrgenos Quedaos con el algoritmo diagnstico.
ovulacin (+aromatasa)
- : insuficiencia - Aumenta R. FSH en la granulosa
ovrica - Es inhibida por los estrgenos
18.1.- Amenorrea primaria
Pico ovulatorio - Crecimiento de la TECA: Se define como la ausencia de menstruacin cuando la mujer
LH (efecto gatillo sntesis andrgenos ha cumplido los 16 aos sin desarrollo de caracteres sexuales
estrgenos) - Favorece la luteinizacin
: SOP secundarios, o a los 18 si ya tiene desarrollados los caracteres
sexuales secundarios.
Aumenta hasta pico
ESTR- preovulatorio - Trficos aparato genital La causa ms frecuente de amenorrea primaria es la disgenesia
GENOS Pico menor en - Induce R. FSH a nivel local gonadal (y de entre ellas, el sndrome de Turner); le siguen las
fase ltea alteraciones mullerianas e himenales y en tercer lugar el sn-
- Maduracin endometrio drome de Morris.
- Prepara mamas para lactancia
PROGES- Pico fase secretora - excitabilidad fibras miometrio Anomalas del aparato genital
TERONA (8d tras pico de LH) - metabolismo y T corporal
- cantidad de moco y aumenta Disgenesia gonadal
su viscosidad En esta alteracin no se observan elementos germinales en las
gnadas, siendo los ovarios dos cintillas fibrosas. Los genitales
Tabla 1. Hormonas del ciclo genital femenino. externos son femeninos pero infantiles. Los niveles de gonado-
tropinas son elevados porque no se produce el feedback nega-
tivo de los estrgenos, que son bajos. Existen varios cuadros:
] AMENORREAS [ 47
- Sndrome de Turner: 18.2.- Amenorreas secundarias

Es un trastorno debido a la ausencia del cromosoma Y. El
cariotipo caracterstico es 45X0. Son muy frecuentes los Falta de menstruacin durante al menos 6 meses en una mujer
mosaicismos 45X0-46XX. Se caracterizan por talla baja, que previamente haba tenido la regla. La causa ms frecuen-
ausencia de desarrollo puberal, amenorrea primaria (causa te de amenorrea secundaria es la gestacin. Otras causas son:
ms frecuente), trompas y tero presentes pero hipoplsicos - De origen uterino: sndrome de Asherman (sinequias entre
y gnadas fibrosas. Otras alteraciones: cuello alado (pterigion las hojas endometriales, normalmente causadas por legrados
colli), cubitus valgus, coartacin de aorta (cariotipos 45X0), de repeticin).
linfedema perifrico, aumento de la incidencia de diabetes y - Insuficiencia ovrica, fallo ovrico precoz o menopausia precoz.
alteraciones renales. - Tumores ovricos.
- Sndrome de Swyer (MIR 08, 168): - Hiperprolactinemia: de causa orgnica (prolactinomas), o no
Es una disgenesia gonadal pura. El cariotipo caracterstico es tumoral.
46XY. Existe cromosoma Y pero no se expresa funcionando - Frmacos (despus de la supresin de anticonceptivos hor-
como un 45X0 pero sin malformaciones ni talla baja. El feno- monales).
tipo es femenino con genitales externos femeninos e infanti- - De origen suprarrenal (sndrome de Cushing) o tiroideo
les y tero y trompas hipoplsicas. Se asocian a cnceres de (hipo o hipertiroidismo).
ovario siendo el ms frecuente (20%) el gonadoblastoma. - Amenorrea psquica (anorexia nerviosa, ansiedad, depresin).
- Disgenesia gonadal mixta: - Anovulacin: sobre todo producida por el sndrome de ova-
El cariotipo ms comn es 45X0-46XY (MIR 99F, 178). rio poliqustico. Es la causa ms frecuente de amenorrea
Poseen fenotipo femenino con gnada rudimentaria a un secundaria tras la gestacin.
lado y testculo al otro. En ocasiones los genitales estn par-
cialmente masculinizados. Presentan tambin talla baja. Algoritmo diagnstico (MIR 04, 99; MIR 03, 240; MIR)
Sndrome de Rokitansky
Es debido a una alteracin en la permeabilizacin de los con- Positiva
Prueba de embarazo Gestacin
ductos de Mller. El fenotipo es femenino y normal. El carioti- (o coriocarcicoma)
po es femenino normal (46XX). Se caracteriza por una agene- Negativa
sia parcial o total de la vagina, con tero rudimentario y ova-
rios normales. Asocia malformaciones renales o urinarias. Alterados Pensar en hipertiroidismo,
Determinacin de
TSH y prolactina hiperprolactinemias...se
Himen imperforado debe tratar la etiologa
Se produce acmulo menstrual que puede producir dolor. El Normales
tratamiento es quirrgico mediante apertura del himen.
Regla
Test de progesterona Anovulacin (SOP)
Pseudohermafroditismo masculino, feminizacin testicu-
lar o sndrome de Morris No regla
Gnadas y cariotipo masculino (46XY), genitales externos ms No regla Alteracin genital:
o menos femenizados. Se produce una alteracin en la prote- Estrgenos/progesterona tero: Sd. Asherman,
na receptora citoplsmica se la dehidrotestosterona lo que estenosis cervix, vagina
hace que no acten los andrgenos y tengan un fenotipo Regla
femenino, ausencia de tero y trompas, ausencia de vello cor- Elevadas
poral, las gnadas son testculos aunque suelen ser intraabdo- Medir niveles de FSH y LH Alteracin ovrica
minales y deben extirparse por el riesgo de degeneracin a dis-
Bajas
germinoma.
Elevacin FSH
Test de GnRH Alteraciones hipotalmicas
Hiperplasia suprarrenal congnita, sndrome adrenoge- (estrs, tumores)
nital o pseudohermafroditismo femenino
Cariotipo femenino normal (46XX). Virilizacin de los genitales
No elevacin FSH Alteraciones hipofisarias
externos debido a una elevacin de los andrgenos en la
(adenomas...)
mujer. Segn el dficit enzimtico puede variar la clnica. El
dficit de 21-hidroxilasa es el ms frecuente; puede compro-
meter la vida del recin nacido por dficit de aldosterona y cor- Tabla 1. Algoritmo diagnstico de las amenorreas secundarias.
tisol. El dficit de 11 hidroxilasa y 17 hidroxilasa cursan con
HTA (MIR 00F, 178).
Anomalas centrales
- Hipogonadismo hipogonadotropo.
- Lesiones hipotlamo-hipofisarias: tumores, traumatismos. TEMA 19 SNDROME DE
- Pubertad retrasada. OVARIO POLI-
- Sndrome de Kallman: trastorno autosmico dominante que
se debe a la ausencia de migracin de las neuronas produc- QUSTICO (SOP)
toras de GnRH del hipotlamo y de los axones del bulbo olfa-
torio por lo que cursa con anosmia e infantilismo. Las gona- Concepto
dotropinas estn disminuidas (MIR 00F, 177). Es un estado de anovulacin crnica asociado a una esteroido-
- Amenorrea psquica: anorexia nerviosa, estrs, ejercicio, gnesis anormal y a una secrecin inadecuada de gonadotro-
desnutricin. pinas con un aumento de la sensibilidad hipofisaria a los pul-
sos de GnRH. Se denomina tambin Sndrome de Stein-
Leventhal.
48 ] SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO (SOP) [

Tras la gestacin, es la forma ms frecuente de amenorrea Diagnstico

secundaria. - Clnico: no existe ningn sntoma o signo constante ni
Su etiologa es desconocida aunque se postulan varias teoras patognomnico.
patognicas: - Hormonal (MIR 98, 196; MIR 98F, 36): aumento de la
- La disfuncin hipotalmica permite la liberacin de pulsos relacin LH/FSH >2,5 debido al aumento de la LH y a una dis-
rpidos de GnRH producindose secundariamente un aumen- minucin de la FSH. Se produce un aumento de la relacin
to de LH que estimula a las clulas de la teca (hiperplasia andrgenos/estrgenos ya que, aunque los estrgenos
tecal) y consecuentemente un aumento excesivo de andrge- aumenten, principalmente la estrona por la conversin en
nos ovricos y tambin suprarrenales, siendo parte converti- grasa perifrica, es mayor el incremento de andrgenos.
dos a estrona en la grasa perifrica. La FSH se encuentra dis- Tambin se produce una hipersecrecin de prolactina y de
minuida y no se produce un adecuado crecimiento folicular. inhibina (estimulada por los andrgenos de la teca), que inhi-
- Las teoras ms recientes indican que existe una insulinorre- be la secrecin de FSH.
sistencia primaria en las mujeres afectas de SOP, y que es sta La progesterona est ausente en la segunda fase del ciclo por
la causante de la anovulacin, el hiperandrogenismo (la insu- lo que no se produce aumento de la temperatura en la
lina estimula a la aromatasa de la granulosa que convierte los segunda fase del ciclo (curva de temperatura monofsica). El
andrgenos en estrgenos) y el resto del espectro clnico del SOP. aumento de la resistencia a la insulina que hace que las
pacientes tengan grandes probabilidades de padecer el sn-
Anatoma patolgica drome X: hipertensin, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia
Microscpicamente se ven ovarios grandes, nacarados con una (riesgo elevado de enfermedad cardiovascular) (MIR 05, 175).
superficie lisa debido a la ausencia de ovulaciones. - Ecogrfico: aumento del tamao ovrico con 10 o ms fol-
Microscpicamente lo ms caracterstico es la hiperplasia de la culos de tamao inferior a 10 mm, subcorticales y con un
teca interna, tambin se observa un engrosamiento de la albu- estroma hiperecognico en uno o ambos ovarios.
gnea, folculos atrsicos subcapsulares, ausencia de cuerpo
lteo y aumento de la zona medular ovrica.
Resistencia perifrica
a insulina
Aumento de la Ovario izquierdo Ovario derecho

insulinemia
Figura 1. SOP visto por ecografa.
- Laparoscpico: nos permite una visin directa y la posibili-

Hipfisis (aumento
Hgado Ovario de frecuencia de los dad de toma de biopsias para anatoma patolgica.
pulsos de GnRH) - Anatoma patolgica: da el diagnstico de certeza.
Ovarios grandes, polimicroqusticos, nacarados, con hiperpla-
sia de la teca interna (MIR 98, 198).
Disminucin de Inhibicin de Aumento de Para diagnosticarlo, deben al menos reunirse 2 de los siguien-
la produccin crecimiento de LH
de protena los folculos tes criterios (MIR 08, 167):
transportadora 1. Aspecto ecogrfico de SOP: en uno o ambos ovarios.
de andrgenos 2. Hiperandrogenismo bioqumico o clnico.
Disminucin de 3. Oligo o amenorrea.
aromatizacin
de estrgenos
Aumento de en la teca con Tratamiento
biodisponi- aumento - Dieta: la prdida de peso es la primera medida en mujeres
bilidad de andrgenos
andrgenos obesas, con ello podemos normalizar la ovulacin.
- Metformina: es un antidiabtico oral perteneciente al grupo
de las biguanidas que aumenta la captacin de glucosa en teji-
Tabla 1. Etiopatogenia del SOP. dos perifricos y por tanto disminuye la insulinorresistencia,
que es la alteracin principal en la patogenia del SOP.
Clnica (MIR 07, 172) - Hirsutismo: anticonceptivos orales que producen una dis-
minucin de los esteroides ovricos y suprarrenales. En oca-
siones se asocian a antiandrgenos como el acetato de
CARACTERSTICAS CLNICAS CARACTERSTICAS CLNICAS ciproterona (antiandrgeno que bloquea la secrecin ovri-
MENORES MAYORES ca de andrgenos e inhibe su accin perifrica por bloqueo
- Amenorrea - Esterilidad (75%) por anovulacin de la 5-reductasa y de la unin al receptor). Menos frecuen-
- Menstruacin irregular (curva de temperatura monofsi- temente se utilizan flutamida o espironolactona.
(oligomenorrea) ca) (Manifestacin ms frecuente
- Esterilidad:
- Hirsutismo clnico de SOP)
- Alopecia - Aumento de CA endometrio
Induccin de la ovulacin: clomifeno es el tratamiento de
- Acn - Dudoso aumento de CA mama primera eleccin. Es un agonista estrognico que produce
- Obesidad - Enfermedad cardiovascular por aumento de la FSH, puesto que se une por perodos pro-
dislipemia (MIR 06) longados a los receptores estrognicos del hipotlamo, con
- Diabetes Mellitus tipo 2 lo que aumenta la secrecin de GnRH.
(MIR 07, 60) Gonadotropinas (FSH): sirve como refuerzo del dficit de
FSH endgena.
Tabla 2. Clnica del SOP (MIR 06, 167). Ciruga: se utiliza si falla el tratamiento mdico.
Destruccin parcial del ovario con lser o coagulador por va
] SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO (SOP) [ 49

laparoscpica o reseccin en cua del ovario. Nunca se enfermedades de transmisin sexual.

debe realizar ovariectoma.
- Si se asocia a: Tipos
Hiperprolactinemia: bromocriptina o carbegolina. - Preservativo: es el mtodo de eleccin en el varn joven (MIR).
Resistencia a la insulina: ejercicio, dieta y metformina. - Diafragma: se debe asociar una crema espermicida. Est
Hipercorticalismo suprarrenal: dexametasona. indicado en mujeres que no toleran la pldora, cuando no se
En resumen: para el tratamiento de la esterilidad en el SOP se aconseja la utilizacin de DIU. No debe usarse en el postpar-
utiliza el clomifeno como primer tratamiento, las gonadotropi- to inmediato ni si existen anomalas morfolgicas.
nas en segunda instancia y si fallan ambos se utiliza la ciruga. - Espermicidas: destruye los espermatozoides y produce un
bloqueo mecnico del cuello.
- Esponjas.
Mtodos quirrgicos
Son el mtodo anticonceptivo ms eficaz, tanto la vasectoma
en el varn (oclusin de los conductos deferentes que evita la
TEMA 20 CONTROL DE LA eyaculacin de espermatozoides) como la ligadura tubrica en
la mujer (interrupcin de la continuidad de la luz de la trompa
FERTILIDAD por seccin y ligadura de la misma). Normalmente la ligadura
se lleva a cabo por laparoscopia salvo la ligadura intracesrea.
Clasificacin de los mtodos contraceptivos:
1. Mtodos naturales.
2. Mtodos artificiales:
2.1. De barrera.
2.2. Dispositivos intrauterinos.
2.3. Anticonceptivos orales.
El ndice de Pearl (IP) se calcula mediante el cociente entre
nmero de fallos y nmero de ciclos de exposicin. Valora la
eficacia: a mayor IP menor eficacia.
El orden de eficacia es:
1. Esterilizacin quirrgica.
2. Anticonceptivos orales combinados.
3. DIU.
4. Mtodos barrera.
5. Esponja.
6. Mtodos naturales. Figura 1. Ligadura tubrica en el momento de la cesrea.
7. Coito interrumpido.
(MIR 03, 198; MIR 03, 234; MIR 97F, 178). Dispositivos intrauterinos
Pueden ser inertes o activos (contienen cobre o gestgenos).
20.1.- Mtodos naturales
Mecanismo de accin
Se basan en identificar el perodo frtil del ciclo menstrual evi- Produce una reaccin inflamatoria asptica a cuerpo extrao
tando relaciones sexuales durante dicho perodo. El periodo que condiciona un efecto espermicida y antiimplantatorio (MIR
frtil va desde los 6 das previos a la ovulacin hasta 24 horas 97F, 184). Provoca una alteracin de la respuesta inmunitaria
despus de la misma. sistmica con un aumento de Ig M, A, G.
El DIU de progesterona espesa el moco cervical y atrofia la
Tipos mucosa endometrial. Se puede utilizar como tratamiento de las
- Mtodo Ogino: se calcula el perodo frtil y se interrumpen hemorragias uterinas disfuncionales por hiperplasia endome-
las relaciones sexuales en esos das. trial precisamente porque disminuyen el espesor endometrial.
- Mtodo de la temperatura basal: se produce una elevacin
en la segunda fase debido a la progesterona. Contraindicaciones
- Mtodo de Billings: consiste en observar las caractersticas - Absolutas: antecedentes de EPI, infeccin genital activa,
del moco que en el perodo periovulatorio es filante y transpa- embarazo confirmado o sospechado, neoplasia uterina o cer-
rente. vical, metrorragia, alteraciones de la coagulacin (MIR).
- Lactancia materna: los niveles elevados de prolactina supri- - Relativas: nuliparidad, riesgo de enfermedades de transmi-
men el eje hipotlamo-hipofisario, pero debido a que los nive- sin sexual (promiscuidad sexual), enfermedad de Wilson
les de prolactina son variables la amenorrea es imprevisible. (dispositivos de cobre), inmunosupresin, diabetes, antece-
- Coito interrumpido: es un mtodo poco seguro y tiene el dentes de embarazo ectpico, endometriosis.
inconveniente de la existencia de fuga espermtica previa a la
eyaculacin, de la capacidad de fecundacin de los esperma- Insercin
tozoides que quedan en vulva. Como efectos secundarios El mejor momento es durante la menstruacin ya que el orifi-
puede producir congestin plvica, dispareunia, insatisfac- cio cervical est abierto. Despus de un aborto se coloca tras la
cin sexual. primera regla y tras la segunda menstruacin despus de un parto.
Cuando una mujer con DIU se queda embarazada se debe reti-
20.2.- Mtodos artificiales rar siempre que los hilos estn visibles Si no se extrae se reali-
za una ecografa para localizar el DIU y la gestacin y se debe
Mtodos barrera tener en cuenta cualquier signo de sepsis o de amenaza de
Son de eleccin en adolescentes con relaciones espordicas y aborto. Si no se localiza en el paritorio se realizar una Rx para
en cardipatas inestables. Son baratos y protegen frente a las descartar su migracin.
50 ] CONTROL DE LA FERTILIDAD [
Con el DIU la frecuencia relativa de embarazos ectpicos est la lactancia materna y cuando existe contraindicacin para el
aumentada debido a que previene mejor el embarazo normal empleo de estrgenos.
que el ectpico. Inyeccin mensual
El DIU favorece la EPI; si diagnosticamos una EPI en una mujer Consiste en la inyeccin depot de estrgenos y progestgenos.
con DIU se debe extraer, hacer cultivos y dar tratamiento anti- Se administra el 8 da del ciclo y su efecto dura 25 das pero
bitico emprico. acorta los ciclos y prolonga los sangrados.
Inyeccin cada 3-6 meses
Consiste en administrar acetato de medroxiprogesterona
RECUERDA comenzando los 5 primeros das del ciclo o inmediatamente
postparto o postaborto durante 3-6 meses. Tiene el inconve-
El germen que se relaciona con enfermedad inflamatoria
niente de modificar mucho el ciclo menstrual.
plvica y DIU es al Actynomices israeli.
Anillo vaginal
Es un aro impregnado de etinilestradiol y etonogestrel que se
coloca durante tres semanas en la vagina y se retira durante la
cuarta semana. Tiene la misma eficacia anticonceptiva que la
pldora, pero mejora el cumplimiento teraputico, los niveles
hormonales en sangre ms estables que con la pldora y se uti-
lizan dosis mucho menores tanto de estrgenos como proges-
tgenos que en los preparados orales.
Cambios metablicos inducidos por los AH

Metabolismo hidrocarbonado
Los preparados combinados con dosis elevadas modifican la
tolerancia a la glucosa, elevan la insulina plasmtica e incre-
mentan la resistencia a la insulina. El efecto depende del pro-
gestgeno sobre todo de su efecto andrognico. Los prepara-
dos combinados con dosis bajas no producen cambios por lo
que son un buen mtodo de control de fertilidad en diabticas
en ausencia de vasculopata y buen control glucmico.
Lpidos
Figura 2. DIU en forma de T. El etinilestradiol acta incrementando la HDL, la apoprotena
A1, las VLDL y secundariamente los triglicridos y disminuye los
Anticonceptivos Hormonales (AH) niveles plasmticos de LDL y la actividad de las proteinlipasas.
Son el mtodo ms eficaz tras la esterilizacin pero no prote- Globalmente se consideran antiaterognicos y cardioprotecto-
gen de las enfermedades de transmisin sexual. res. Los gestgenos tienen una accin opuesta; disminuyen las
HDL, las VLDL y aumentan las LDL; son por lo tanto aterognicos.
Mecanismo de accin El gestodeno, desogestrel y el acetato de ciproterona por su
- Inhiben la ovulacin por alteracin de la secrecin normal de menor potencia andrognica tienen menor efecto aterognico.
gonadotropinas. El componente gestagnico suprime la Protenas
secrecin de LH y el estrognico inhibe la hormona foliculo- Aumentan las inmunoglobulinas, protenas transportadoras,
estimulante (FSH). No se produce el pico endgeno capaz de transferrina, fibringeno y la ceruloplasmina. Disminuye la
desencadenar la ovulacin. albmina, renina y haptoglobina.
- Disminuyen la liberacin de GnRH hipotalmica mediante Sistema de la coagulacin
un mecanismo de feedback negativo. El etinilestradiol produce un aumento dosis dependiente de los
- Modifican la estructura endometrial dificultando la implanta- factores V, VII, VIII, IX y X, de la agregabilidad plaquetaria y de
cin. la viscosidad plasmtica y una reduccin de la Antitrombina III,
- Alteran la funcin y motilidad de la trompa dificultndose la creando un estado de hipercoagulabilidad. Tambin ocasionan
implantacin. un incremento de sustancias fibrinolticas que conducen a un
- Alteran la calidad y cantidad de moco cervical impidiendo la equilibrio dinmico del sistema hemosttico. Debido al aumen-
capacitacin espermtica. to del riesgo tromboemblico se deben suspender un mes
antes de una intervencin quirrgica.
Tipos de preparados
Combinados Efectos secundarios perjudiciales de los AH
Es el mtodo ms utilizado y combina un gestgeno (levonor- Efectos cardiovasculares
gestrel, acetato de ciproterona, y los de ltima generacin, Son poco importantes con las dosis actuales. Se potencia el
gestodeno o desogestrel, que no son andrognicos) con un riesgo si las mujeres son fumadoras, HTA, diabticas, tienen
estrgeno sinttico (etinilestradiol). Se toman durante 21 das edad superior a 35 aos o hiperlipoproteinemia.
apareciendo la hemorragia por deprivacin en la semana de Sobre la presin arterial los estrgenos producen un efecto
descanso. Existen diferentes formas de combinacin en fun- beneficioso en la pared arterial favoreciendo la vasodilatacin
cin de la cantidad de estrgenos: y disminuyendo el depsito de placas de ateroma, los proges-
- Combinados de alta dosis. tgenos tienen un efecto contrario. La TA puede elevarse los
- Combinados de baja dosis. primeros meses por accin de los gestgenos pero desciende a
- Combinados de muy baja dosis. cifras normales a los 3-6 meses de la suspensin.
- Combinados de tercera generacin sin efecto andrognico. El tabaco y los anticonceptivos orales actan sinrgicamente
Gestgenos solos incrementando el riesgo de cardiopata isqumica.
Se denominan tambin minipldora y se utilizan con la finalidad Tumores
de evitar los efectos secundarios debidos al componente estro- - Mama: los gestgenos protegen frente a enfermedades
gnico. Son tiles en el puerperio inmediato al no interferir en benignas de mama; no existe evidencia de que los anticon-
] CONTROL DE LA FERTILIDAD [ 51
ceptivos orales a las dosis actuales favorezcan el cncer de genos (50 microgramos de EE + 250 microgramos de levonor-
mama (MIR 00, 38; MIR 97F, 181). gestrel) dentro de las 48-72 horas siguientes al coito. Se admi-
- Endometrio: disminuye en un 50% el riesgo de adenocarci- nistran 2 comprimidos/12 horas durante 48 horas. Este mto-
noma de endometrio. do est en desuso porque asocia efectos secundarios como
- Ovario: disminuyen la incidencia de cncer epitelial de ovario. vmitos abundantes.
- Hepticos: aumentan el riesgo de adenomas hepticos.
- Crvix: parecen ser un factor de riesgo para la displasia y Levonorgestrel
cncer de crvix (MIR 05, 172). Actualmente es de eleccin. Se administra 0.75 miligramos de
Efectos adversos leves levonorgestrel 1 comprimido cada 12 horas durante 1 da o 2
Cefalea, nuseas y vmitos, aumento de peso, mastalgia, cole- comprimidos juntos. Es eficaz si se administra en las primeras 72
litiasis, hiperpigmentacin, depresin, disminucin de la libido horas produciendo como efecto secundario principal las nuseas.
y de capacidad de orgasmo (sobre todo con el desorgestrel) y
spotting e hipermenorrea. Son la causa de abandono de trata- DIU postcoital
miento. Es muy eficaz utilizado 3-5 das tras el coito.
La dismenorrea suele ceder con la administracin de anticon-
ceptivos orales (MIR 98F, 43). Mifepristona (RU-486)
Antiprogestgeno que tiene una eficacia cercana a 100%. Se
Contraindicaciones (MIR 01F, 182) utiliza en interrupciones voluntarias de embarazo. No est
Absolutas comercializado en Espaa.
- Tumores hormonodependientes (cncer de mama, endo-
metrio, de clulas claras o endometrioide de ovario, melano-
ma, tumores hepticos).
- Hipertrigliceridemia severa (mayor de 1000 mg/dl).
- Diabetes mellitus con vasculopata asociada y/o neuropata.
- Trastornos tromboemblicos (actuales o pasados) (MIR 08,
TEMA 21 ESTERILIDAD
171).
- Trombofilia familiar diagnosticada. La esterilidad se produce en, aproximadamente, el 10-15% de
- Trombofilia adquirida: inmovilizacin prolongada, ciruga las parejas, siendo el 40% de origen femenino, el 40% mas-
abdominal o traumatolgica, anticuerpo antifosfolpido. culino y el 20% mixtas.
- Ictus cerebral o cardiopata grave. La esterilidad primaria es la ausencia de fertilidad desde el ini-
- Tabaquismo en mujeres mayores de 35 aos. cio de las relaciones sexuales y la secundaria es aquella en la
- Embarazo confirmado o sospechado. que ha existido embarazo previo con hijo vivo y no se consigue
- Hemorragia genital no diagnosticada (MIR 02, 169). nuevo embarazo tras 2-3 aos de bsqueda.
- Hepatopata activa. Se denomina infertilidad a la consecucin de gestaciones pero
- Hipertensin arterial no controlada. sin fetos viables.
- Trastornos de la funcin heptica severa (colestasis intrahe-
ptica, adenoma heptico, porfiria aguda intermitente, ante- Causas de esterilidad
cedentes de ictericia durante la gestacin). Masculinas
- Anemia de clulas falciformes o talasemia. El factor masculino est aumentando en los ltimos aos; entre
Relativas las causas ms frecuentes est el varicocele, criptorquidia, azo-
Dislipemias, varices severas, litiasis biliar, asma, depresin, epi- ospermia, insuficiencia testicular y esterilidad de origen idioptico.
lepsia, toma de medicacin que interfiera con los anticoncep-
tivos (rifampicina, carbamacepina, barbitricos). Mixtas o de origen desconocido
Son el 20% de los casos; idiopticas o por reaccin inmunol-
Antes de iniciar la toma de AO se debe realizar una buena his- gica al semen.
toria clnica y una exploracin fsica que incluya una explora-
cin mamaria, peso, tensin arterial y citologa. Anualmente Femeninas
deben someterse a una exploracin ginecolgica con citologa, Podemos distinguir varias causas:
exploracin mamaria, control de tensin arterial y analtica que - Tubricas o peritoneales (35-40%: las ms frecuentes):
incluya glucemia, perfil heptico y lipdico (MIR). endometriosis, infecciones (TBC, EPI), procesos que produz-
can adherencias tubricas, alteraciones en su motilidad u obs-
Efectos beneficiosos truccin.
- Disminuyen el riesgo de cncer de ovario de estirpe epitelial - Ovricas: insuficiencia del cuerpo lteo, sndrome de ovario
y endometrio. poliqustico, endometriosis, anomalas congnitas.
- Disminuyen los embarazos ectpicos y el riesgo de enfer- - Uterinas: anomalas congnitas (tero doble, unicorne),
medad inflamatoria plvica. alteraciones endometriales o de la estructura miometrial, Sd.
- Reducen la incidencia de quistes de ovario y patologa de Asherman (sinequias postlegrado).
mamaria benigna. - Cervicales: infecciones (Chlamydia), alteraciones anatmi-
- Controlan el ciclo menstrual disminuyendo el riesgo de ane- cas, alteraciones en el moco cervical.
mias ferropnicas. - Vaginales: poco frecuentes; himen ntegro, agenesia de vagina.
- Disminuye la dismenorrea y la mastalgia. - Psicolgicas: vaginismo, dispareunia.
- Disminuyen el riesgo de contraer alguna ETS, sobre todo la - Idiopticas.
gonococia. - Inmunolgicas: anticuerpos antifosfolpidicos, anticuerpos
- Controlan la osteoporosis y mejoran la artritis reumatoide. antiespermticos.
Anticoncepcin postcoital Estudio de la esterilidad

Mtodo de Yuzpe Se inicia cuando una pareja lleva 2 aos de relaciones sexuales
Consiste en la administracin de altas dosis de estroprogest- habituales sin hijos.
52 ] ESTERILIDAD [
En todo estudio de esterilidad se debe realizar: Se realiza cuando existe una obstruccin tubrica bilateral (MIR
- Anamnesis y exploracin: historia clnica general, ginecol- 08, 170), insuficiente nmero de espermatozoides para realizar
gica y sexual de la pareja; citologas seriadas y estudio anal- la inseminacin artificial, o cuando sta ha fallado en 6 ocasio-
tico con hemograma, bioqumica, velocidad de sedimenta- nes (MIR 02, 171). Consiste en la extraccin de ovocitos guia-
cin, grupo, Rh, orina y serologa. da por ecografa transvaginal y la posterior fecundacin en el
- Seminograma: se estudia el volumen, viscosidad, nmero, laboratorio; una vez fecundados se transfieren a la cavidad
movilidad y morfologa de los espermatozoides. endometrial en un nmero mximo de 3-4 para evitar gestacio-
- Valoracin de la ovulacin: determinacin de LH, FSH y nes mltiples que es la complicacin ms frecuente. La compli-
estrgenos a mitad de ciclo y niveles de progesterona en la cacin ms grave es el sndrome de hiperestimulacin ovrica.
fase ltea para ver si se ha producido ovulacin. Riesgos (MIR 03, 244)
- Ecografa transvaginal: para visualizar ovarios, tero y posi- - Sndrome de Hiperestimulacin Ovrica (SHO): se pre-
bles alteraciones morfolgicas, SOP. senta en el 25% de los casos y es la complicacin ms grave.
- Histerosalpingografa (HSG): valora la permeabilidad tubri- El ovario responde de una manera excesiva a la induccin de
ca y la morfologa de la cavidad uterina. la ovulacin provocando salida de lquido del compartimien-
Se pueden realizar otra serie de pruebas segn la sospecha to intravascular a la cavidad peritoneal. Como tambin se
diagnstica. pierden protenas, la presin coloidosmtica baja y puede dar
- Test postcoital o de Hunter: se realiza en parejas jvenes y como resultado anasarca generalizada al formarse un tercer
con historia corta de esterilidad. Se realiza a las 4 horas del espacio.
coito, en la fase folicular tarda, para descartar incompatibili- La clnica ayuda en el diagnstico: aumento del permetro
dad entre el moco y los espermatozoides. abdominal, dolor, vmitos y ascitis. En casos graves puede
- Laparoscopia: se realiza cuando existen alteraciones en la producirse oliguria por fracaso renal, distrs respiratorio, y
HSG, esterilidad idioptica, o como diagnstico y tratamiento tromboembolismo. Los ovarios ecogrficamente se ven llenos
de endometriosis o adherencias. de folculos. Suele resolverse en 1-2 semanas.
- Biopsia endometrial: se debe realizar premenstrualmente. El tratamiento fundamentalmente se realiza con analgsi-
Actualmente en desuso (MIR 01, 174). cos, reposo y control de constantes y diuresis. En casos gra-
- Histeroscopia: nos permite la visualizacin de la cavidad ute- ves: paracentesis evacuadora o laparotoma.
rina. Est indicada cuando existen alteraciones en la histero- - Gestaciones mltiples: es la complicacin ms frecuente.
salpingografa, antecedentes de abortos de repeticin o par- - Abortos: su riesgo se reduce si se transfieren los embriones
tos pretrmino o cuando no se evidencia otra causa de este- 24-48 horas tras la fecundacin.
rilidad. til para el diagnstico y tratamiento de alteraciones - Del procedimiento quirrgico: infecciones, lesin postpuncin.
uterinas.
- Estudio inmunolgico: determinacin de anticuerpos anties- Inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI)
permticos. Consiste en inyectar un nico espermatozoide dentro del ovo-
cito. Est indicada cuando existe una oligospermia severa, fallo
Tratamiento de FIV reiterado o cuando los ovocitos son de mala calidad.
El tratamiento debe ser individualizado.
Induccin de la ovulacin
Cuando las trompas y el semen son normales, se comienza
induciendo la ovulacin con FSH subcutnea (primera eleccin)
seguida de HCG (imita los efectos de la LH). El clomifeno se
reserva para la induccin, para casos de SOP.
Inseminacin artificial
Cuando el semen es de baja calidad o existe impotencia mas-
culina se realiza inseminacin artificial con semen de la pareja,
y si es no apto se realiza con semen de donante. Las trompas
deben estar permeables.
Fecundacin In Vitro (FIV)
Ovario con
5 folculos maduros
listos para la aspiracin
Figura 2. ICSI.
Donacin de ovocitos
Trompa Consiste en fertilizar ovocitos donados fuera del organismo.
obstruda Est indicada en casos de disgenesia gonadal o fallo ovrico de
cualquier etiologa.
Las tcnicas de reproduccin asistida no aumentan la tasa de
malformaciones ni cromosomopatas salvo la ICSI, puesto que
Fecun- Embrin se escoge un espermatozoide de un seminograma patolgico.
Ovocito dacin
aspirado Transferencia de
Aguja embrin al tero
aspirando
ovocito
Figura 1. Mtodo de fecundacin in vitro.
] ESTERILIDAD [ 53
TEMA 22 ENDOMETRIOSIS cuentes los ciclos cortos con sangrado abundante.

- Esterilidad (40%): es independiente de la extensin de las
lesiones. Sus causas son poco conocidas pero se relaciona con
Concepto ciclos anovulatorios, obstruccin tubrica y alteraciones
Consiste el la presencia y proliferacin endometrial fuera de la inmunitarias.
localizacin habitual. - Abdominal: distensin abdominal, rectorragias y peritonitis
qumica si se produce la rotura de algn quiste endometrisico.
Epidemiologa - Tambin puede producirse un neumotrax catamenial,
Afecta al 10-25% de las mujeres en edad frtil y es la segunda cefalea y disuria.
enfermedad benigna en frecuencia tras el mioma en la mujer frtil. - Asintomticos (20%): hallazgo casual durante la ciruga.
Factores de riesgo Diagnstico

Son la edad frtil y la presencia de ciclos cortos con sangrados Se realiza en primer lugar por la clnica y por la exploracin
abundantes que favorecen el reflujo de sangre a cavidad peri- ginecolgica. La ecografa doppler permite valorar las caracte-
toneal. El tabaco parece tener un efecto protector al disminuir rsticas de la pelvis y aunque no visualizan los pequeos
los niveles de estradiol. implantes es til para el seguimiento.
Actualmente la laparoscopia es la que nos da el diagnstico
Etiopatogenia de certeza, permite la visualizacin directa de las lesiones que
Desconocida. Existen mltiples teoras: tienen aspecto de quemadura de plvora, la realizacin del
- Teora implantativa: produccin de un reflujo endometrial estadiaje de la enfermedad, la valoracin del resto del aparato
retrgrado en las menstruaciones con implantacin y prolife- genital y la toma de biopsias para el estudio anatomo-patol-
racin en el peritoneo. gico. El Ca 125 suele estar discretamente elevado.
- Teora metaplsica: se produce tejido endometrial a partir
de epitelio celmico ante un estmulo inflamatorio estrogni-
co. Explica la localizacin ovrica, tubrica y cervical.
- Alteraciones inmunolgicas que no permiten la destruccin
del tejido endometrial ectpico.
Localizacin
La ms frecuente es la uterina (adenomiosis) aunque se con-
sidera aparte por ser generalmente asintomtica. Le sigue en
frecuencia la ovrica (MIR 02, 173) donde se forman quistes
rellenos de sangre y con contenido marrn que reciben el nom-
bre de "quistes de chocolate" o endometriomas. Seguidos en
frecuencia de localizacin estn los del ligamento ancho pos-
terior, ligamentos uterosacros, ligamento ancho anterior y
fondo de saco de Douglas.
Figura 2. Aspecto de un quiste endometrisico visto por laparoscopa.
Tratamiento
Debe ser lo ms precoz y conservador posible, pudindose
mantener un tratamiento expectante en endometriosis mni-
mas asintomticas.
Mdico
Generalmente poco eficaz. Se pretende crear un ambiente hor-
monal poco favorable para el desarrollo de la enfermedad (la
endometriosis necesita un ambiente estrognico y progetag-
nico, por ello es raro antes de la pubertad, aumenta durante el
embarazo y desaparece tras la menopausia). Pueden utilizarse:
- Anlogos de la GnRH preferentemente subcutneos: crean
ambiente hipoestrognico.
- Danazol: es un derivado andrognico que interfiere con la
Figura 1. Quiste endometrisico con contenido achocolatado. secrecin pulstil de gonadotropinas y bloquea los receptores
hormonales en el ovario. Crea un ambiente hiperandrogni-
Clnica (MIR 07, 175; MIR 03, 239) co e hiporestrognico.
- Dolor (95%): es el sntoma ms frecuente y caracterstico, - Gestgenos (acetato de medroxiprogeserona): produce alte-
no existiendo correlacin entre la clnica y el grado de endo- raciones menstruales como efecto secundario ms frecuente.
metriosis. El dolor es de intensidad variable y se localiza en la - Anticonceptivos orales, sobre todo los monofsicos.
pelvis, siendo su forma ms caracterstica de presentacin la El tratamiento mdico se utiliza previamente a la ciruga en
dismenorrea que no cede con la toma de anticonceptivos ora- casos de endometriosis extensas y agresivas y postquirrgica-
les. Tambin aparece dispareunia (dolor con las relaciones mente cuando la reseccin quirrgica no ha sido completa.
sexuales) (MIR 01, 175).
- Alteraciones menstruales, disuria y disquecia (65%): son fre-
54 ] ENDOMETRIOSIS [
Quirrgico La combinacin de estrgenos y progesterona se utiliza en

La laparoscopia es el tratamiento de eleccin. Se debe inten- hemorragias moderadas.
tar un tratamiento conservador con la finalidad de restaurar la Tratamientos no hormonales: AINES y antifibrinolticos
anatoma. Mediante puncin-aspiracin se drenan los endo- (cido tranexmico, cido psilon-amino-caproico).
metriomas, se toman biopsias y citologa de lquido peritoneal, El tratamiento quirrgico mediante el legrado se realiza
y se destruyen los implantes peritoneales. Se utilizan medios de ante hemorragias agudas intensas con una finalidad hemos-
seccin y electrocoagulacin que son los menos lesivos y ms ttica, requiere hospitalizacin y anestesia. En los casos en
eficaces. Debe evitarse la rotura del quiste para evitar implan- los que falla el tratamiento mdico y la paciente ha cumpli-
tes peritoneales postquirrgicos. do los deseos gensicos, o se demuestre hiperplasia endo-
Cuando no se puede controlar la enfermedad con tratamiento metrial atpica se debe realizar histerectoma. Como mto-
mdico o con ciruga conservadora se realiza una histerectoma do intermedio se utiliza la ablacin endometrial por histe-
total con doble anexectoma. roscopia mediante el cual se extrae todo el endometrio.
Hay que tener en cuenta que aunque la endometriosis es una - Para evitar recidivas: en mujeres que no desean embarazo
enfermedad benigna existen lesiones atpicas con cierto poten- se utilizan los anticonceptivos orales 3-6 meses, en mujeres
cial precanceroso. que desean descendencia y no hay ovulacin se induce la
ovulacin con inductores (clomifeno), mientras que en muje-
res postmenopusicas con metrorragias recidivantes se opta por
la histerectoma.
- La anemia ferropnica debe ser tratada con hierro oral.
TEMA 23 METRORRAGIAS
Tipos de hemorragias uterinas
- Hipermenorrea: prdida cclica excesiva en intensidad (>180
ml) pero con una duracin normal. TEMA 24 INFECCIONES
- Menorragia: sangrado abundante y de duracin superior a 8 das. GENITALES
- Polimenorrea: ciclos menstruales menores de 21 das pero
normales en duracin e intensidad. ENFOQUE MIR
- Metrorragia: hemorragias irregulares que se producen con En este tema el diagnstico diferencial entre las vulvovaginitis
un carcter NO cclico. es importante (tabla). De la tuberculosis debis saber que afec-
- Oligomenorrea: ciclos menstruales largos. La causa ms fre- ta principalmente a las trompas y que los bacilos llegan por va
cuente es el SOP. hematgena. Recordar tambin los criterios y el tratamiento de
- Hipomenorrea: prdida escasa de sangre. la enfermedad plvica inflamatoria.
Causas de hemorragias
- Disfuncionales: son debidas a alteraciones endocrinas del 24.1.- Vulvovaginitis
ciclo, no existe lesin orgnica responsable. Las hemorragias
uterinas disfuncionales que se producen tras la menarquia Las vulvovaginitis son la causa ms frecuente de consulta gine-
son debidas a ciclos anovulatorios. colgica. Es un sndrome clnico comn que se diagnostica en
- Orgnicas: tumoraciones benignas y malignas, endometrio- ms del 25% de las mujeres en las consultas de enfermedades
sis, traumatismos, coagulopatas. de transmisin sexual. Se caracterizan por inflamacin vulvo-
vaginal en ocasiones asociada a secrecin vaginal, disuria y dis-
Diagnstico pareunia.
Es fundamental excluir causas orgnicas mediante una buena La flora vaginal normal est constituida por microorganismos
exploracin ginecolgica, pruebas de coagulacin, funcin aerobios y anaerobios, en ella domina el Bacilo de Dderlein
renal y heptica. que produce cido lctico a partir de glucgeno y mantiene el
Debe tenerse en cuenta que muchos tumores malignos debu- pH cido de la vagina (pH <4.5). Todo lo que aumente el pH
tan como hemorragias genitales. La prueba diagnstica de vaginal favorece las vulvovaginitis (hipoestrogenismo, mens-
eleccin actualmente es la biopsia dirigida con histeroscopia, truacin, lavados vaginales, das periovulatorios).
que ha desplazado al legrado-biopsia fraccionado por su
mayor sensibilidad diagnstica (MIR). Se realiza en mujeres Etiologa
perimenopusicas para descartar lesiones premalignas o neo- El 90% estn causadas por los siguientes microorganismos:
plsicas. - Gardnerella vaginalis (40-50%).
Tambin se pueden realizar ecografas, citologas, histerosco- - Candida (20-25%).
pias y colposcopias. - Trichomonas vaginalis (15-20%).
Otras causas son: vaginitis alrgicas, oxiuros en nias, herpes
Tratamiento genital, cuerpos extraos.
- Para cohibir las hemorragias utilizamos:
Tratamientos hormonales: fundamentalmente estrge- Gardnerella vaginalis o vaginosis bacteriana (40-50%)
nos, gestgenos o anticonceptivos hormonales. Cuando los Clnica
endometrios son hiperplsicos o proliferativos se utilizan La mayora son asintomticas, diagnosticndose en una explo-
gestgenos en la segunda fase del ciclo o un DIU liberador racin rutinaria. El sntoma fundamental es una leucorrea blan-
de levonorgestrel, mientras que si son atrficos se utilizan co griscea, maloliente y fluida con un tpico "olor a pescado
estrgenos (de eleccin los estrgenos equinos intraveno- en descomposicin". Debido a que no se produce inflamacin,
sos si la hemorragia es grave o va oral si admite tratamien- no hay prurito, disuria ni dispareunia. Se considera una enfer-
to ambulatorio) para estimular el crecimiento endometrial medad de transmisin sexual.
frenando el sangrado; tambin se usan en hemorragias agudas.
] METRORRAGIAS / INFECCIONES GENITALES [ 55

Diagnstico tpica. El ms usado es el cotrimazol, aunque tambin se

Es caracterstica la presencia de un pH vaginal por encima de emplean el miconazol, fluconazol y ketoconazol. La va oral
4.5 (MIR 01, 172). La prueba de aminas (hidrxido potsico al (fluconazol) se reserva para candidiasis recurrentes o crnicas,
10% mezclado con el exudado) produce un fuerte "olor a pes- puesto que tambin acta contra el reservorio anal, y est con-
cado". Adems podemos observar la presencia de clulas clave traindicada en el embarazo (MIR 98, 197).
o "clue cells" (clulas rellenas de cocobacilos gramnegativos):
en una proporcin superior al 20% constituyen una categora Tricomoniasis (15-20%)
diagnstica. Clnica
Presencia de leucorrea abundante amarillo-verdosa o amarillo
Tratamiento griscea, maloliente, homognea, espumosa y con burbujas de
Administracin de clindamicina va vaginal u oral (300 mg/12 aire (MIR). El crvix presenta hemorragias puntiformes
horas/7 das) o metronidazol vaginal u oral (500 mg/12 horas/7 ("aspecto en fresa") que sangra con facilidad. La tricomoniasis
das). se contagia por va sexual.
En gestantes se utiliza clindamicina o ampicilina oral 7 das. Se
tratan nicamente las pacientes sintomticas, las gestantes, o Diagnstico
las que van a ser sometidas a ciruga o exploraciones invasivas Mediante examen en fresco, que es seguro y fcil de realizar.
(histeroscopia, ciruga vaginal). Visualiza los protozoos que tiene forma de pera. Se observan
No es necesario el tratamiento de la pareja salvo recidivas. abundantes leucocitos. Si no se observan en el examen en fres-
co se puede realizar un cultivo que es positivo en el 95% de las
Candidiasis (20-25%) ocasiones.
Es la etiologa ms frecuente de las vulvovaginitis clnica, ya
que produce sintomatologa con mayor frecuencia que la Tratamiento
Gadnerella. Est producida por Candida albicans en el 80-90% El tratamiento de eleccin es el metronidazol o tinidazol 2gr va
de las ocasiones. oral dosis nica. Se debe tratar a la pareja. Durante el primer
trimestre de embarazo se usa el cotrimazol, y posteriormente
Clnica el metronidazol va vaginal.
El prurito intenso que es el sntoma predominante acompaa-
do de leucorrea blancoamarillenta, adherente, grumosa
("como requesn"), con aspecto caseoso. En ocasiones se aso- GARDNERELLA CANDIDA TRICHOMONAS
cia a dispareunia y disuria. Prurito intenso
Asintomtica Leucorrea abun-
La sintomatologa se exacerba en la semana previa a la mens- Leucorrea Leucorrea dante con burbujas
truacin alivindose cuando sta aparece. A la exploracin se maloliente blanquecina en Eritema
SNTOMAS Prurito leve grumos
observa un eritema vulvovaginal con la leucorrea caracterstica. vulvovaginal
No inflamacin Eritema Cuello con colpitis
La mucosa vaginal est cubierta de placas blanquecinas que se vulva-vagina vulvovaginal en fresa
desprenden dejando ulceraciones superficiales.
PH VAGINAL >4.5 <4.5 >4.5
Cocobacilos
Clue cells Protozoos
DIAGNSTICO Olor a aminas Fresco:
hifas y esporas en fresco
("pescado en Polimorfonucleares
descomposicin")
con KOH
Metronidazol o Metronidazol
clindamicina Azoles oral o vaginal
TRATAMIENTO Ampicilina Tinidazol
en gestacin
Tabla 1. Diagnstico diferencial de las vulvovaginitis (MIR 06, 179).
24.2.- Enfermedad plvica inflamatoria (MIR 06, 166)
La enfermedad plvica inflamatoria es una infeccin de las

trompas, tero y ovarios que se produce por va ascendente,
Figura 1. Leucorrea cadidisica. desde el tracto genital inferior hasta los rganos plvicos.
Generalmente son producidas por grmenes que se transmiten
Factores predisponentes con las relaciones sexuales. La Chlamydia trachomatis es la
Son la diabetes, niveles altos de estrgenos (embarazo, toma causa ms frecuente seguida por Neisseria gonorrheae. El
de anticonceptivos orales), antibiticos de amplio espectro, Actinomices israelli se puede aislar en mujeres portadoras de DIU.
corticoides, VIH+ (que tienen candidiasis ms severas y recu-
rrentes) (MIR 97F, 174). Factores favorecedores
- Promiscuidad sexual: las ETS son el mayor factor de riesgo.
Diagnstico - DIU: las mujeres portadoras de DIU tiene una mayor inci-
El cultivo es el mtodo ms sensible y especfico, observndo- dencia de EPI, sus hilos favorecen el ascenso de grmenes
se la presencia de hifas o pseudohifas que son signo de infec- hasta los rganos plvicos.
cin activa. El pH vaginal se mantiene normal (pH <4.5) (MIR - EPI previa.
00, 35). - Manipulacin diagnstica (histerosalpingografa).
- Edad joven (15-39 aos).
Tratamiento
El tratamiento de eleccin son compuestos azlicos por va
56 ] INFECCIONES GENITALES [
criterios mayores y al menos 1 menor.

A B La ecografa en una EPI leve no presenta alteraciones, pero
puede diagnosticar la presencia de un piosalpinx o de un abs-
ceso tuboovrco, que supone un aumento en la gravedad de
la enfermedad.
La laparoscopia es el mtodo diagnstico de seguridad y per-
mite la extraccin de muestras, pero slo est indicada si falla
el tratamiento mdico o si existe duda diagnstica.
C Tratamiento
El tratamiento mdico es el de eleccin, con la finalidad de ali-
viar el dolor y de conservar la funcin de las trompas. Se debe
intentar un diagnstico y un tratamiento precoz para reducir
las posibles secuelas.
Tratamiento ambulatorio
Ceftriaxona 1 dosis intramuscular y doxiciclina por va oral
durante 14 das. Est indicada la hospitalizacin si no hay res-
puesta en 48 horas.
Tratamiento hospitalario
Figura 2. Absceso tuboovrico: A. Una histerosalpingografa consigue reacti- En EPI grave (alteracin del estado general, absceso tuboovri-
var una EPI (trompas ya dilatadas por episodios previos) B. En el transcurso co, EPI moderada en nuligesta) se utiliza doxiciclina intraveno-
de la ciruga se observan trompas dilatadas C. Pieza quirrgica. sa y cefoxitina intravenosa, posteriormente se pasa a trata-
miento oral con doxiciclina hasta cumplir 14 das.
Factores protectores Si la EPI est asociada a abscesos tuboovricos, a procedimien-
Los anticonceptivos orales disminuyen la incidencia debido a tos diagnsticos intrauterinos, a ciruga plvica o a DIU se reco-
que producen un aumento de la viscosidad del moco cervical mienda de eleccin clindamicina intravenosa ms gentamicina
que dificulta la entrada de grmenes. La esterilizacin tubrica debido a que cubre a anaerobios y gramnegativos.
(ligadura tubrica) tambin disminuye el riesgo de EPI. El DIU debe retirarse despus de instaurar el tratamiento anti-
bitico, para evitar que la manipulacin del DIU favorezca la
Clnica infeccin ascendente.
El dolor abdominal bajo, sordo e intenso es el sntoma ms fre-
cuente y suele acompaarse de leucorrea. Tratamiento quirrgico
Tambin pueden aparecer sntomas sistmicos como fiebre, Debe ser lo ms conservadora posible y se reserva para situa-
nuseas, vmitos que indican una afectacin ms grave. ciones graves: peritonitis, abscesos tuboovricos rotos, absce-
Pueden aparecer otros sntomas como disuria secundaria a ure- sos persistentes, infecciones recidivantes y drenaje de abscesos
tritis y metrorragia debida a endometritis. en fondo de saco de Douglas.
Diagnstico Complicaciones
- Agudas: perihepatitis, periapendicitis, ascitis exudativa...
- Crnicas: la secuela ms frecuente es el dolor plvico crni-
MAYORES co (50%), y la ms importante la esterilidad de origen tubri-
- Dolor abdominal inferior co (25%). La recidiva y reinfeccin aparecen en el 25% de las
- Dolor a la movilizacin cervical en la exploracin pacientes.
- Dolor anexial a la exploracin - Otras complicaciones son el embarazo ectpico y la displa-
- Historia de actividad sexual reciente (2 ltimos meses) sia y neoplasia cervical intraepitelial.
- Ecografa no sugestiva de otra patologa
MENORES
24.3.- Tuberculosis genital
- Temperatura >38C La tuberculosis genital es rara en nuestro medio con una inci-
- Leucocitosis superior a 10.500 dencia del 0.14%. El 90% se produce en mujeres entre los 20-
- VSG elevada 40 aos y est aumentando su incidencia debido al SIDA y dro-
- Gram de exudado intracervical con diplococos intracelulares sugestivos de
gonococo, cultivo positivo para Neisseria gonorrheae o cultivo positivo u
godependencias. Es la causa ms frecuente de esterilidad y de
observacin en el examen directo de C. trachomatis enfermedad inflamatoria crnica en otros pases del mundo.
Est producida ms frecuentemente por el bacilo
Tabla 2. Criterios de EPI. Mycobacterium tuberculosis.
El origen primario suele ser pulmonar, posteriormente se dise-
mina por va hematgena hasta llegar al aparato genital donde
RECUERDA afecta a en primer lugar a las trompas (MIR 98, 195) que es el
lugar ms frecuentemente afectado. A partir de aqu se afecta
Date cuenta que todos los criterios diagnsticos mayores
al resto de aparato genital por propagacin directa.
de EPI son clnicos. En el momento en que hay que utilizar
algn aparato de medicin (aunque sea un termmetro)
pasa a ser un criterio menor. REGLA NEMOTCNICA
Recordars la localizacin ms frecuente de la TBC genital
El diagnstico es clnico: dolor a la movilizacin cervical y ane- porque la TUBerculosis genital tiene mucho
xial, leucorrea, y fiebre. Se requiere la presencia de todos los componente TUBrico.
] INFECCIONES GENITALES [ 57
Clnica TEMA 25 PROLAPSO

La forma ms frecuente de presentacin es la asintomtica,
suele ser un hallazgo casual en un estudio de esterilidad. Puede GENITAL
cursar con radiografa de trax normal. Produce una clnica
general de febrcula, astenia, distensin abdominal y adelga- El sistema de suspensin del aparato genital o fascia endopl-
zamiento. Localmente puede producir dolor plvico (35%), vica est compuesto por la pelvis sea, los ligamentos ancho y
alteraciones menstruales, masas anexiales y leucorrea blanco- redondo, los ligamentos uterosacros y cardinales, el diafragma
amarillenta. Si se produce una oclusin de la cavidad uterina urogenital (esfnter estriado se la uretra y el ano, msculos
secundariamente a una endometritis tuberculosa recibe el isquiocavernosos, bulbocavernosos y transverso del perin), el
nombre de sndrome de Netter. diafragma plvico (elevador del ano), la fascia de unin a la
pared vaginal, el cuerpo perineal y el esfnter anal externo.
Diagnstico Entre los factores predisponentes destacan la edad (en la que
El diagnstico de sospecha se establece por los antecedentes, al disminuir los niveles estrognicos se produce una relajacin
esterilidad, salpingitis que no responden a antibiticos conven- de los ligamentos uterosacros y cardinales), traumatismos del
cionales. El estudio bacteriolgico y de anatoma patolgica es parto, debilidad congnita del sistema de fijacin, obesidad y
el mtodo ms adecuado, se realiza mediante un microlegrado estreimiento.
uterino. El estudio de imagen se realiza mediante radiografa
de trax para ver la afectacin pulmonar, pielografa para des- Clasificacin
cartar afectacin de vas urinarias (que se produce en el 10% - Prolapso vaginal (colpocele):
de los casos), ecografa e histerosalpingografa para observar Anterior: descenso de la pared vaginal anterior general-
obstruccin de las trompas (presentan una imagen tpica en mente asociada al descenso de la vejiga (cistocele).
"bolsa de tabaco"). Posterior: descenso de la pared vaginal posterior general-
Mediante laparoscopia o laparotoma obtenemos una visin mente asociada a descenso del recto (rectocele).
directa que nos confirma el diagnstico de sospecha ecogrfi- Enterocele: es el prolapso del fondo de saco de Douglas.
co o de la histerosalpingografa. Su causa ms frecuente es la histerectoma previa.
- Prolapso uterino: consiste en el descenso del tero por
Tratamiento debajo del nivel que ocupa. Su causa ms frecuente es el
Se administra isoniacida (300 mg/da) y rifampicina (10 parto vaginal.
mg/kg/da) durante 9 meses asociando los tres primeros meses Primer grado: el cuello uterino no llega a la vulva.
etambutol (25 mg/kg/da) (MIR 97, 246). La ciruga se reserva Segundo grado: el cuello uterino llaga al introito vulvar
para mujeres con masas plvicas persistentes, con cultivos per- (MIR 97F, 176).
sistentemente positivos o con organismos resistentes al trata- Tercer grado: el tero sale por fuera del plano vulvar.
miento mdico.
Clnica
Pronstico El sntoma ms frecuente es la sensacin de cuerpo extrao en
Est aumentado el riesgo de abortos, esterilidad y embarazos la vulva. Tambin se producen incontinencias urinarias, estre-
ectpicos. imiento, dolor hipogstrico y ulceracin de la mucosa prolapsada.
24.4.- Bartholinitis Diagnstico

Mediante anamnesis y exploracin.
Consiste en una infeccin producida por la flora local vaginal
local que se produce por una obstruccin del canal excretor de Tratamiento
la glndula de Bartholino. Se trata con fluorquinolonas o cefa- Se realiza en pacientes sintomticas. El tratamiento quirrgico
losporinas junto a metronidazol cuando an no se ha formado es el de eleccin y puede realizarse desde una histerectoma
el absceso. con colporrafia y colposuspensin, hasta una cleisis (cierre
Cuando se abscesifica requiere tratamiento quirrgico median- vaginal parcial) en mujeres ancianas con mal estado general.
te drenaje y marsupializacin (abocar las paredes del absceso a Por lo tanto el tratamiento depende de la edad, el grado y la
la piel). Suele recidivar con frecuencia, por lo que el tratamien- sintomatologa de las pacientes.
to definitivo consiste en la exresis glandular total.
TEMA 26 ENFERMEDADES
VULVARES Y
VAGINALES
26.1.- Distrofias vulvares
Las distrofias vulvares o trastornos epiteliales no neoplsicos

son lesiones que se producen en la mucosa vulvar y en la piel
que originan como principal sntoma un prurito crnico.
Distinguimos:
Figura 3. Drenaje de bartholinitis.
58 ] PROLAPSO GENITAL / ENFERMEDADES VULVARES Y VAGINALES [

Liquen escleroatrfico miento de eleccin es la vulvectoma simple. En ocasiones se

Se considera el tipo ms frecuente y se da principalmente en asocia a otros tumores genitales o extragenitales.
mujeres postmenopusicas.
La etiologa es desconocida y se observan lesiones blancas que Melanoma in situ
confluyen muy pruriginosas sobre una piel de aspecto atrfico. Se trata de un estadio IA. Se debe tratar mediante una escisin
Se produce una atrofia de la dermis y de la epidermis con local amplia.
edema en la dermis y adelgazamiento de la epidermis.
Clnicamente produce prurito intenso con retracciones en la 26.3.- Cncer de vulva
zona del introito. El diagnstico se realiza mediante biopsia y el
tratamiento con propionato de testosterona, testosterona o Constituye el 3-4% de las neoplasias ginecolgicas (5 en fre-
corticoides en pomada con pobres resultados. No se considera cuencia despus de la mama, endometrio, ovario y crvix).
una lesin premaligna. Aparece con mayor frecuencia en mujeres de 65-75 aos. La
variedad ms frecuente es el epidermoide o carcinoma escamoso.
Hiperplasia de clulas escamosas o liquen simple crnico
Se trata de lesiones blanquecinas, rugosas, acompaadas de Factores pronsticos
hiperqueratosis y de infiltrado inflamatorio crnico. Producen El factor pronstico ms importante es la edad avanzada. El
prurito y el diagnstico se realiza mediante biopsias si existen tipo II es el ms frecuente y aparece en mujeres mayores
zonas sospechosas. Se trata con corticoides tpicos 3-6 sema- teniendo peor pronstico. El tipo I aparece en mujeres jvenes
nas (hidrocortisona). en relacin con HPV y es de buen pronstico. Otros factores
pronsticos son: tabaco, nuliparidad, inmunosupresores,
menarquia tarda o menopausia precoz, virus de papiloma
humano (HPV), cncer de crvix , VIN y distrofia con atipias.
Clnica
El 50% se localizan en los labios mayores siendo el sntoma
principal el prurito vulvar (50%). Ante todo prurito crnico en
ancianas hay que descartar un cncer de vulva.
Diagnstico
Generalmente suele ser tardo. Las biopsias mltiples son el
mtodo diagnstico de eleccin.
Propagacin
La diseminacin ms frecuente es por contigidad a vagina,
uretra y recto, aunque la ms importante es la diseminacin
linftica. Las metstasis son raras.
Clasificacin TNM del cncer de vulva

Tumor primario
- Tis: carcinoma in situ.
- T1: tumor localizado en vulva y/o perin 2 cm.
Figura 1. Liquen escleroatrfico de vulva. - T2: tumor localizado en vulva y/o perin >2 cm.
- T3: tumor de cualquier tamao que invade uretra distal,
vagina o ano.
26.2.- Neoplasia vulvar intaepitelial
- T4: tumor de cualquier tamao que invade mucosa rectal o
vagina, uretra proximal o se fija a huesos plvicos.
Son lesiones preinvasivas que se caracterizan por presentar
zonas con atipias en la superficie vulvar sin invadir otras estruc-
Adenopatas regionales
turas. Distinguimos:
- No: adenopatas no palpables.
- N1: metstasis ganglionares unilaterales.
Neoplasia vulvar intaepitelial tipo escamoso (VIN) - N2: metstasis ganglionares bilaterales.
- VIN I: displasia leve con alteracin del 1/3 inferior del epite-
lio. Metstasis a distancia
- VIN II: displasia moderada con trastornos en los 2/3 inferio- - Mo: no existen metstasis clnicas.
res. - M1: metstasis a distancia (incluyendo ganglios plvicos).
- VIN III: displasia grave que afecta a todo el espesor epitelial.
Es un carcinoma in situ. La enfermedad de Bowen, y la erito- Estadiaje
plasia de Queyrat son tipos de carcinoma in situ tipo condilo-
- Estadio 0: carcinoma in situ.
matoso.
- Estadio I: tumor limitado a vulva igual o menor de 2 cm,
El diagnstico de eleccin es la biopsia y su tratamiento de
ganglios negativos.
eleccin la vulvectoma parcial.
- Estadio II: tumor limitado a vulva mayor de 2 cm, ganglios
negativos.
Neoplasia vulvar intaepitelial tipo no escamoso - Estadio III: tumor de cualquier tamao ms uretra baja y/o
Conocida tambin como enfermedad de Paget, que consis- vagina, y/o ano y/o ganglios inguinales unilaterales.
te en lesiones rojizas y pruriginosas que se producen en muje- - Estadio IV A: tumor de cualquier tamao ms uretra alta,
res de 60-70 aos. Es caracterstico en la anatoma patolgica vejiga, recto, huesos plvicos y/o ganglios bilaterales.
la presencia de clulas grandes, redondeadas con ncleos - Estadio IV B: cualquier metstasis a distancia.
grandes y sin puentes celulares (clulas de Paget). El trata-
] ENFERMEDADES VULVARES Y VAGINALES [ 59

Pronstico factores de riesgo (tabaco, inmunosupresin etc.)

La afectacin ganglionar y el estadio clnico son los factores Sin embargo existe otro tipo de cncer de vagina, no escamo-
pronsticos ms importantes. so, denominado adenocarcinoma de clulas claras de vagina
La supervivencia global a los 5 aos es del 50%, siendo la afec- ocasionado por la exposicin a dietilbestrol (DEB) que causa
tacin ganglionar el factor que ms influye en la supervivencia. una lesin precursora, la adenosis (que nada tiene que ver con
el VAIN) y que consiste en la aparicin de clulas glandulares
Tratamiento propias del endometrio en la superficie vaginal y que son las
Actualmente los estadios precoces (estadio I) se tratan con ciru- que posteriormente se malignizan.
ga conservadora mediante exresis local amplia con linfade-
nectoma unilateral si la lesin es lateral (MIR 07, 176), o bila- Diagnstico
teral si la lesin es central o existen ganglios positivos. En los El screening de las lesiones malignas vaginales se realiza con la
estadios II y III se realiza vulvectoma total radical con lifade- citologa como el de las lesiones cervicales.
nectoma inguinal bilateral. Si existe ms de una metstasis Ante cualquier citologa sospechosa debe realizarse vaginosco-
positiva se administra radioterapia despus de la ciruga. En los pia (con el mismo instrumental con el que se realiza la colpos-
casos en los que se considera inoperable (T4 o metstasis) se copia) y toma de biopsia de las reas sospechosas.
administra radioterapia junto con quimioterapia.
Tratamiento
El tratamiento es quirrgico siempre que sea posible (la vagina
A B es un rgano que tiene mala reparacin plstica si se hacen extir-
paciones radicales). Son tumores que responden a radioterapia.
RECUERDA
El dietilbestrol es un derivado estrognico que se utiliz

sistemticamente entre 1940 y 1970 a dosis altas para
prevenir abortos del primer trimestre. Despus se observ
que los fetos hembras de las mujeres que haban tomado
dietilbestrol en el embarazo eran propensas a desarrollar
adenocarcinoma de clulas claras de la vagina (con menos
frecuencia adenocarcinoma de clulas claras de cervix
uterino), pero tambin presentaban anomalas del aparato
C genital originado a partir de los conductos mllerianos:
tero septo, tero hipoplsico, anomalas del colgeno
cervical etc. lo que las predispone a una mayor tasa de
abortos, sobre todo tardos por incompetencia cervical, y de
gestaciones ectpicas por alteracin de la motilidad
tubrica. Existe controversia sobre si aumenta o no el riesgo
de padecer cncer de mama.
Figura 2. Cncer de vulva: A. Lesin primaria en labio mayor izquierdo de

menos de 2 cm y ganglios inguinales negativos en la exploracin B. Exresis TEMA 27 PATOLOGA
local amplia C. Linfadenectoma inguinal ipsilateral.
DEL CUELLO
26.4. - Enfermedades de la vagina
El ectocrvix o epitelio externo es plano poliestratificado mien-
Epidemiologa tras que el endocrvix o epitelio interno es cilndrico, entre
Las neoplasias de vagina son muy infrecuentes dentro de la ambos est la zona de trnsito o unin escamo-columnar que
poblacin general. Se estima que existe una neoplasia de vagi- se sita sobre el orificio cervical externo (OCE).
na por cada 40 casos de cncer de cervix. Ms de la mitad de
las mujeres tienen 60 o ms aos de edad cuando se les diag- 27.1.- Patologa benigna
nostica.
Ectopia o eritroplasia
Etiologa Presencia de epitelio cilndrico por debajo el OCE.
Se cree que la mayora de los cnceres vaginales de clulas Generalmente son asintomticas, aunque en ocasiones produ-
escamosas que se originan de cambios precancerosos, llama- cen pequeas hemorragias postcoitales o leucorrea. El diag-
dos neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN) y que son equivalen- nstico se realiza mediante visin directa con colposcopia y se
tes al CIN, pueden estar presentes por aos antes de que se eliminan si producen clnica.
forme un verdadero cncer. La deteccin de estas condiciones
precancerosas mediante las pruebas regulares de Papanicolaou Metaplasia
permite la aplicacin de un tratamiento para prevenir que se Aparicin de epitelio plano poliestratificado ectocervical en el
origine un verdadero cncer. Este tipo de neoplasia vaginal de endocrvix, siendo este epitelio de caractersticas normales. Es
clulas escamosas y sus lesiones precursoras tienen la misma un proceso reparativo fisiolgico ante agresiones repetidas en
etiologa que el cncer de cuello uterino (el HPV) y sus mismos el epitelio (MIR 01, 173).
60 ] PATOLOGA DEL CUELLO [

Cervicitis tenas supresoras de tumores como la p53. Este es el inicio del

Se define como la inflamacin del cuello debido a agresiones proceso carcinognico.
que se producen en l (coito, instrumentacin, parto). Son Recuerda que las neoplasias que ms frecuentemente causa el
generalmente asintomticas y pueden ser inespecficas (las ms HPV son las de cuello uterino, pero que tambin es el agente
frecuentes producidas por cocobacilos) o especficas (TBC, etiolgico causal de otras como las neoplasias de vulva, de
gonococo). Cuando estas agresiones se producen de forma vagina, de ano y algunas de la cavidad oral.
repetida predisponen a metaplasia.
Factores de riesgo
Plipos cervicales En la poblacin de mujeres en edad frtil que mantienen rela-
Son los tumores cervicales ms frecuentes. La incidencia es ciones sexuales se han llegado a objetivar tasas de prevalencia
mayor en mujeres de 50-60 aos. Es ms frecuente en mult- de HPV de hasta el 30%. Sin embargo, es obvio que la preva-
paras y como sntoma principal producen hemorragias. lencia del cncer de cervix entre estas mujeres dista mucho de
El tratamiento es su extirpacin por torsin con posterior estu- estas cifras. Esto es porque el HPV es causa necesaria, pero no
dio histolgico ya que el 1% tienen reas de carcinoma. suficiente para producir un cncer de cuello uterino. La mayo-
ra de las mujeres infectadas por el HPV eliminan esta infeccin
27.2.- Procesos pre-malignos y malignos de crvix por medio de su sistemea inmune. Sin embargo, existen unos
cofactores que ayudan al HPV en su proceso carcinognico.
Etiologa de los procesos pre malignos y malignos del Cofactores de adquisicin (ayudan al HPV a llegar hasta el
epitelio cervical)
crvix
- Conducta sexual de riesgo: edad joven al primer coito, pro-
A diferencia de la mayora de las neoplasias que se tratan en
miscuidad sexual, no utilizacin de mtodos barrera.
oncologa, el cncer de cervix y su constelacin de lesiones pre-
- Tener como pareja a una varn de riesgo elevado: pro-
cursoras, tienen un agente etiolgico identificado: el virus del
miscuo sexual, no circuncidado, malos hbitos higinicos.
papiloma humano (MIR 07, 177). Es causa necesaria para que
Cofactores de progresin (ayudan al HPV que ya est
una mujer desarrolle cncer de crvix.
infectando el epitelio cervical a desarrollar una neoplasia)
- Virales: infeccin por cepas oncognicas (HPV 16 y 18),
carga viral elevada.
- Genticos: respuesta inmune de cada individuo, susceptibi-
lidad gentica a la infeccin.
- Medio-ambientales (de mucha importancia porque son los
nicos factores de riesgo modificables): tabaquismo, uso de
anticonceptivos orales, inmunosupresin (en especial coinfec-
cin de HPV y VIH), coexistencia de otras ETS (Chlamydia tra-
chomatis, VHS etc.).
La vacuna del papilomavirus es una vacuna tetravalente
recombinante no infecciosa, preparada a partir de partculas
similares a protenas de los virus del papiloma humano tipos 6,
11, 16 y 18. Ha demostrado proteger frente a la aparicin de
lesiones preneoplsicas (CIN 2 y 3) asociadas a los tipos inclui-
dos en la vacuna (MIR 08, 219).
Lesiones subclnicas: lesiones escamosas intraepiteliales

(SIL)
La nomenclatura actual procede de una modificacin de la cla-
sificacin de Bethesda y habla de SIL (squamous intraepithelial
lesion), dividindolas en:
- SIL de bajo grado (L-SIL, de low): equivale a la antigua CIN
1. Son cambios celulares leves provocados generalmente por
Figura 1. El virus del papiloma humano (HPV) es el agente etiolgico del cn- infecciones autolimitadas del HPV.
cer de crvix. - SIL de alto grado (H-SIL, de high): equivale a las antiguas
CIN 2 y CIN 3. Son cambios premalignos.
Etiopatogenia - ASCUS: (adenosquamous cells of uncertain significance): el
EL HPV (human papilloma virus) es un ADN virus epiteliotrofo patlogo ve en el frotis clulas que no sabe a ciencia cierta si
que tiende a invadir las clulas epiteliales del cuello uterino son malignas o no.
situadas en la zona de transformacin, que es la zona ms acti- - AGC (atypic glhandular cells): son lesiones originadas en las
va en cuanto a replicacin celular. No todas las cepas de HPV clulas glandulares en lugar de en las clulas escamosas. En
son oncognicas. Las cepas oncognicas ms prevalentes entre la ltima dcada est aumentando su incidencia.
la poblacin general son la 16 y la 18.Las cepas no oncogni- Lo ms frecuente es que todas estas lesiones sean asintomti-
cas o de bajo riesgo (como la 6 y la 11) son las causantes de cas o subclnicas (MIR 98F, 39).
otras patologas no malignas como los condilomas acuminados
del perin (lesiones sobreelevadas en las zonas perineales de Cribado de lesiones premalignas y malignas del crvix
mxima friccin durante el coito sin capacidad de progresin La tcnica validada como cribado poblacional es la citologa. Se
hacia la malignizacin). debe iniciar el cribado a los 3 aos del primer coito vaginal o a
El virus invade la clula y puede dejar su ADN en forma de epi- la edad de 25 aos. En mujeres menores de 30 aos se acon-
soma (sin unirlo al genoma del husped) o bien insertarlo en el seja una citologa anual. Tras tres citologas anuales negativas
genoma del husped y poner a trabajar toda la maquinaria puede considerarse su repeticin cada 3 aos (salvo que existan
celular para producir rplicas de s mismo. Cuando esto ocurre, factores concomitantes de riesgo como ser VIH positivo, pro-
se producen las protenas E (sobre todo E7) que se unen a promiscuidad sexual, etc.). El grupo diana de este screening son las
] PATOLOGA DEL CUELLO [ 61

mujeres de edades comprendidas entre los 25 y los 64 aos.

La tcnica citolgica ms conocida es el test de Papanicolau o Citologa medio lquido /
la citologa de triple toma que obtiene muestra citolgica de triple toma
endocrvix, exocrvix y fondos de saco vaginales. Tiene una
sensibilidad del 80% y una especificidad del 99%, aunque sta L-SIL / ASCUS H-SIL
es menor para lesiones precursoras del adenocarcinoma. Su
sistematizacin como mtodo de cribado ha reducido la mor-
talidad por cncer de crvix en un 50%. Test de HPV positivo Test de HPV negativo Colposcopia y biopsia
Volver al
Colposcopia y biopsia cribado general:
citologia en 1 ao
Figura 4. Cribado de lesiones epiteliales de crvix.
Diagnstico de lesiones de crvix: colposcopia

La colposcopia es una tcnica que permite el visionado del cr-
vix bajo lente de gran aumento y toma de biopsia de las zonas
sospechosas.
Las zonas sospechosas se pueden ver a simple vista (mosaicos,
punteados basfilos, ulceraciones (MIR), leucoplasias etc.),
con el test de Schiller o tincin del cuello con lugol (son sospe-
Figura 2. Triple toma del test de Papanicolau. chosas las lesiones yodonegativas) o con tincin del cuello con
cido actico (las lesiones sospechosas son las acetoblancas).
Sin embargo est siendo sustituida por la citologa en medio Una colposcopia es satisfactoria si se ha conseguido el visiona-
lquido: con un mismo cepillo se obtienen muestra endo y do de la unin escamo-columnar. No es satisfactoria si no se ve
exocervical (se ha demostrado que la toma de fondo de saco esta unin por estar dentro del canal endocervical. En el caso
vaginal no ayuda en la deteccin de estas neoplasias). Mejora de que no sea satisfactoria y dado que esta unin es una zona
la lectura por parte del anatomopatlogo puesto que, al estar de mxima replicacin celular y muy susceptible a la infeccin
las clulas embebidas en un medio lquido, no forman grumos por HPV, se realizar un legrado endocervical para tener un
que dificultan su lectura como en el frotis sobre porta de la tc- estudio citolgico de la zona.
nica antigua.
Los resultados de una citologa vienen informados segn la cla- Tratamiento
sificacin de Bethesda que hemos expuesto anteriormente. Si en la anatoma patolgica que hemos obtenido de la biop-
sia tomada en colposcopia observamos una lesin premaligna
de bajo riesgo (CIN I), la actitud teraputica va a ser la escisin
de las misma (asa de diatermia, criocoagulacin o lser). Si la
lesin es de alto riesgo para desarrollar un cncer (CIN II, CIN
III), se deber practicar una conizacin, cuidando que los mr-
genes de la misma queden libres. Si no quedaran libres se prac-
ticar una reconizacin.
Si la lesin es maligna y es un cncer in situ, es suficiente con
una conizacin con bordes libres.
Cepillo cervical
El tratamiento del cncer invasor de cervix est recogido en el
siguiente apartado.
27.3.- Carcinoma invasor de cuello
Epidemiologa
Supone el 25% de los tumores ginecolgicos. La mxima inciden-
cia se da entre los 40-55 aos, aunque la edad media de aparicin
y la mortalidad est disminuyendo debido al diagnstico precoz y
Figura 3. La citologa en medio lquido es ms rpida (con un solo cepillo y en al aumento en la incidencia de las formas preinvasivas (SIL).
un solo gesto permite tomar muestra endo y exocervical) y tiene una mejor lec- Actualmente es menos frecuente que el carcinoma de endo-
tura para el anatomopatlogo. Est sustituyendo a la triple toma de
metrio y que el de ovario.
Papanicolau.
Tipos histolgicos
Una tcnica de reciente incorporacin al cribado de lesiones - Cncer escamoso o epidermoide: es el ms frecuente
cervicales es el test de HPV que mide la presencia o no del virus (90%). Se originan del epitelio plano poliestratificado.
en las clulas obtenidas en la citologa. El test de HPV tiene un - Adenocarcinoma (10%): se origina a partir de epitelio cilndrico.
alto valor predictivo negativo, es decir, si la mujer no es porta- - Otros (muy raros): sarcoma, melanoma, linfoma.
dora de HPV es improbable que vaya a desarrollar una neopla-
sia cervical.
Clnica
Recuerda que tanto la citologa como el test del HPV son tc-
Generalmente son asintomticos. En estadios avanzados, la
nicas de screening y nunca diagnsticas. Cualquier alteracin
metrorragia en agua de lavar carne es el sntoma ms frecuen-
citolgica nos obliga a practicar la prueba diagnstica de la
te (MIR 99, 171). Tambin puede aparecer leucorrea serosa o
patologa cervical que es la colposcopia.
purulenta y dolor tardamente.
62 ] PATOLOGA DEL CUELLO [

Propagacin TEMA 28 PATOLOGA

- Por contigidad: es la va ms frecuente. Se extiende a vagi-
na de forma precoz afectando los fondos de saco vaginales, UTERINA
su tercio superior y finalmente su tercio inferior, parametrios
(ligamentos uterosacros y cardinales) y recto. Si todo el espa- 28.1.- Miomas uterinos
cio parametrial est invadido se denomina "pelvis congelada".
- Linftica: frecuente. Los miomas son tumores benignos constituidos por fibras mus-
- Hemtica (5%): metstasis pulmonares, hgado... culares lisas y tejido conectivo. Son los tumores genitales ms
frecuentes con una incidencia del 20-25% (MIR 02, 248).
Estadiaje prequirrgico (MIR 01F, 181) Aparecen en mujeres entre los 30 y 50 aos y son ms fre-
Clasificacin del cncer de crvix (FIGO) cuentes en nulparas y en la raza negra (50%).
- Estadio 0: carcinoma in situ o carcinoma intraepitelial.
- Estadio I: limitado al cuello. Etiopatogenia
IA: carcinoma microinvasivo. Carcinoma preclnico que Es desconocida, aunque posiblemente sean secundarios al des-
slo se diagnostica con biopsia. equilibrio hormonal estrgenos-gestgenos con un disbalance
- Ia1: lesin de menos de 3 mm de invasin en profundi- a favor de los estrgenos. Se dan con menor frecuencia en
dad y 7 mm de longitud (3x7mm). fumadoras, multparas y tomadoras de AO. Existe cierta
- Ia2: lesin de 3-5 mm de invasin en profundidad y 7mm influencia gentica.
de longitud (3-5x 7 mm).
IB: lesiones mayores de las medidas anteriores. Anatoma patolgica
- Estadio II: extensin ms all del crvix sin llegar a la pared Segn la localizacin se clasifican en:
plvica y/o vagina sin llegar a 1/3 inferior. - Miomas subserosos (40%): debajo del peritoneo visceral
IIA: afecta 2/3 superiores de vagina sin afectar parame- del tero. Pueden crecer mucho produciendo sintomatologa
trios. por compresin.
IIB: afectacin de parametrios. - Miomas intramurales (55%): son los ms frecuentes.
- Estadio III: llega a la pared plvica y/o tercio inferior de Proliferan en el miometrio.
vagina y/o causa hidronefrosis o anulacin funcional de un
rin.
IIIA: extensin a tercio inferior de vagina.
IIIB: extensin a pared plvica, rin hidronefrtico o no
funcionante (secundario a compresin).
- Estadio IV: sobrepasa la pelvis, o afectacin de mucosa rec-
tal o vesical.
IVA: afectacin de rganos vecinos, mucosa rectal o vesical.
IVB: metstasis a distancia.
Tratamiento
La histerectoma radical tipo Wertheim-Meigs (histerectoma
con extirpacin de parametrios y rodete de cpula vaginal
junto a linfadenectoma plvica y paraartica) y la radioterapia
externa/braquiterapia (radioterapia intravaginal) son el trata-
miento fundamental del cncer de crvix. La diferencia entre la
histerectoma radical del Wertheim-Meigs y la histerectoma
total, es que la total no incluye la reseccin de la cpula vagi-
nal, por eso no se realiza en un cncer de cuello.
La quimioterapia (cisplatino, bleomicina, 5-fluoracilo) se
emplea en estadios avanzados (III y IV) para reducir las mets-
tasis y previa a la ciruga o radioterapia en tumores grandes
para disminuir el tamao tumoral; parece que aumenta la
supervivencia. Figura 1. Mioma gigante intramural dependiente de crvix.
- Estadio IA: conizacin en caso de mujer joven con deseo
gensico o histerectoma simple con/sin doble anexectoma
dependiendo de la edad (MIR 04, 106).
- Estadio IB y IIA: histerectoma radical (Wertheim-Meigs) +
linfadectoma plvica + radioterapia.
- Estadio IIB: no se realiza tratamiento quirrgico. Radiotera-
pia externa y endocavitaria.
- Estadio III y IVA: radioterapia y braquiterapia. Quimioterapia.
- Estadio IVB: Radioterapia +/- quimioterapia si la enfermedad
est diseminada.
Pronstico
El estadiaje clnico es el factor pronstico ms importante. Los
factores de mal pronstico son: la profundidad de la invasin
tumoral, el tamao del tumor (a mayor tamao, peor prons-
tico) y la presencia de adenopatas (MIR 08, 172).
Figura 2. Mioma calcificado visto por laparoscopia.
] PATOLOGA UTERINA [ 63
- Miomas submucosos (5-10%): son los que mayor sinto- (MIR 98, 199). Si son de gran tamao, sintomticos o falla el
matologa producen al penetrar en la cavidad uterina. Son tratamiento conservador se realiza una histerectoma abdomi-
causa de metrorragia y de infertilidad. Si se asoman por el ori- nal simple.
ficio cervical se denominan "mioma parido". El tratamiento mdico consiste en la administracin de anlo-
Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos debido a gos de la GnRH si est contraindicada la ciruga o como trata-
alteraciones vasculares o infecciones: miento previo a la misma, ya que disminuye el tamao y vas-
- Degeneracin hialina: es la ms frecuente y ocurre con cularizacin de los miomas (MIR 04, 105; MIR 03, 243).
mayor frecuencia en miomas subserosos. Durante el embarazo realizar observacin de los mismos.
- Degeneracin qustica.
- Degeneracin calcificada.
- Degeneracin roja, por necrosis; es la ms frecuente en el RECUERDA
embarazo. Estos seran los tratamientos ideales para los miomas sin-
- Degeneracin maligna o sarcomatosa (rara). tomticos segn cada tipo de paciente:
- Paciente con deseos gensicos:
Clnica miomectoma.
Alrededor del 50% de los miomas son asintomticos. Cuando - Paciente perimenopusica con deseos gensi-
dan sntomas la manifestacin clnica ms frecuente es la cos cumplidos que no desea ciruga:
hemorragia uterina, siendo ms intensas si los miomas son anlogos de GNRH o embolizacin de las arterias uterinas.
submucosos. Tambin pueden producir dolor (debido a tor- - Paciente con deseos gensicos cumplidos que
sin, degeneracin miomatosa, mioma parido), sntomas de desea solucin definitiva de sus sntomas:
compresin vesical, rectal o nerviosa, distensin abdominal y histerectoma.
anemia ferropnica.
Recuerda que los miomas asintomticos se siguen mediante
Mioma y embarazo controles ecogrficos seriados.
Durante el embarazo suelen aumentar de tamao (accin
estrgenos), pueden sufrir necrosis (degeneracin roja), tor-
sin...(MIR 98F, 40). El riesgo de abortos est aumentado 28.2.- Plipo endometrial
debido a que pueden dificultar la implantacin.
La incidencia de partos pretrmino, de abruptio placentae, Son protusiones benignas del endometrio que pueden causar
retenciones placentarias y anomalas en la presentacin est metrorragia (signo ms frecuente) aunque suelen ser asinto-
aumentada. mticos. La transformacin maligna es rara pero en un 10% de
Se debe realizar control ecogrfico de los miomas durante el los casos se asocia a adenocarcinoma de endometrio.
embarazo para descartar que impidan el parto vaginal por Se deben extirpar mediante histeroscopia todos los plipos
interponerse en el crvix (mioma previo). Si se comprueba que intracavitarios diagnosticados ecogrficamente. Si el plipo
el mioma es previo, se debe realizar una cesrea. No se debe asoma por el orificio cervical hacia vagina se pueden extirpar
extirpar el mioma en el transcurso de esta intervencin por un por extrusin. El diagnstico definitivo lo da la anatoma pato-
riesgo muy elevado de hemorragia incoercible. lgica.
Diagnstico
El diagnstico se realiza mediante palpacin bimanual y eco-
grafa transvaginal o abdominal. La histeroscopia es til para el
diagnstico y tratamiento de miomas submucosos, as como la
histerosalpingografa.
Tratamiento
Consiste solamente en observacin si es asintomtico y de
pequeo tamao. En mujeres que deseen conservar la fertili-
dad con miomas que den clnica se realiza una miomectoma
Figura 3. Plipo endometrial visto por histeroscopa.
28.3.- Hiperplasia endometrial

Catter angiogrfico
Arteria femoral Consiste en una proliferacin anormal del endometrio debida
a estmulo estrognico no compensado por una secrecin sufi-
Miomas ciente de progesterona.
Arteria uterina Es el principal precursor del adenocarcinoma de endometrio.
Clasificacin
- Hiperplasia simple: glanduloqustica. Es la variedad ms fre-
cuente. Se observan glndulas tubulares dilatadas.
- Hiperplasia compleja: abundantes glndulas desiguales con
poco estroma entre las mismas.
- Hiperplasia simple con atipias.
- Hiperplasia compleja con atipias.
Figura 3. La embolizacin de las arterias uterinas es una tcnica nueva para el
tratamiento de los miomas en pacientes premenopusicas con riesgo quirrgico. El 1-2% de las hiperplasias sin atipias desarrollan adenocarci-
64 ] PATOLOGA UTERINA [
noma de endometrio; las que poseen atipias en un 25%. Clnica

La manifestacin clnica ms frecuente es la metrorragia post-
Factores de riesgo menopusica (metrorragia en agua de lavar carne).
Son los mismos que para el adenocarcinoma de endometrio.
Diagnstico
Clnica Ante una metrorragia la 1 prueba de eleccin es la histeros-
Suele producir hipermenorreas, metrorragias y leucorrea. copia con biopsia dirigida. El legrado fraccionado est indi-
cado en mujeres con metrorragia abundante como tratamien-
Diagnstico to de urgencia (MIR 06, 178; MIR 02, 174).
Mediante la ecografa transvaginal se observa un endometrio La ecografa transvaginal es til para detectar irregularidades
engrosado. Cuando la valoracin es difcil puede realizarse una en la lnea endometrial. Se debe sospechar si la lnea endome-
citologa endometrial. En mujeres asintomticas de riesgo es trial es mayor de 4-5 mm en una postmenopusica o mayor de
preciso realizar una biopsia por aspiracin. El legrado fraccio- 15 mm en premenopausia y adems hay discontinuidad de la
nado dej de ser el mtodo diagnstico de eleccin y se utiliza interfase endometrio-miometrio.
actualmente como tratamiento hemosttico si la hemorragia es Para el estudio de extensin una vez diagnosticado se realizan
masiva. radiografa de trax, TAC o RMN.
La tcnica diagnstica de eleccin en la actualidad es la histe-
roscopia con biopsia dirigida. Se realiza en mujeres sintomti- Estadiaje: clasificacin (FIGO)
cas, premenopusicas con lnea endometrial mayor de 15 mm - Estadio 0: carcinoma in situ (carcinoma preinvasivo)
o postmenopusicas con endometrios de ms de 5 mm. - Estadio I: confinado a cuerpo uterino.
IA: limitado al endometrio (MIR 07, 174).
Tratamiento IB: invasin de menos de la mitad del miometrio.
Hiperplasias sin atipias IC: invasin de ms de la mitad del miometrio.
- Mujeres jvenes: administracin de anticonceptivos orales - Estadio II: extensin al crvix.
con altas dosis de gestgenos durante 6 meses o DIU de pro- IIA: afectacin slo glandular.
gesterona. Si existe deseo gestacional realizar induccin de la IIB: invasin estroma cervical (MIR 02, 168).
ovulacin con citrato de clomifeno. - Estadio III: confinado a pelvis menor. No invade vejiga ni recto.
- Premenopusicas: administracin de acetato de medroxi- IIIA: invasin de la serosa y/o anejos y/o citologa perito-
progesterona durante 14 das en la segunda fase del ciclo o neal positiva.
DIU de progesterona. Si no responden realizar ablacin endome- IIIB: metstasis vaginales.
trial. IIIC: metstasis en ganglios plvicos o paraarticos.
- Postmenopusicas: histerectoma con doble anexectoma o - Estadio IV: extensin ms all de la pelvis.
ablacin endometrial. IVA: mucosa vesical y rectal.
IVB: metstasis a distancia, incluyendo ganglios linfticos
Hiperplasia con atipias intrabdominales y/o inguinales.
Histerectoma total con doble anexectoma (MIR 99, 170).
Pronstico
28.4.- Carcinoma de endometrio - Edad: mejor en jvenes.
- Estadio clnico: es el ms importante. Valora el grado de
Es el tumor ginecolgico ms frecuente tras el cncer de mama infiltracin miometrial y afectacin ganglionar.
en pases desarrollados (MIR 05, 257). Su incidencia ha - Grado de diferenciacin tumoral. El G3 (indiferenciado) es
aumentado y es ms frecuente en mujeres mayores de 50 aos el de peor pronstico.
con un pico mximo a los 70 aos de edad. - Tipo histolgico: peor el carcinoma de clulas claras.
El adenocarcinoma bien diferenciado es el tipo histolgico ms - Tamao tumoral: mejor pronstico si el tumor mide menos
frecuente (80%), otras variedades son el adenoacantoma de 2 cm.
(mejor pronstico) y el carcinoma de clulas claras (peor pro- - Citologa peritoneal positiva: peor pronstico.
nstico). - Receptores hormonales: a menor cantidad peor pronstico.
Factores de riesgo Diseminacin

- Obesidad: aumento de estrona convertida en grasa perifri- La va ms frecuente es por contigidad y por va linftica.
ca. Tambin hay mayor tasa de anovulacin, por lo que hay
poca produccin de progesterona. Tratamiento
- Edad: 80% de mujeres postmenopusicas mayores de 60 aos. Es bsicamente quirrgico y la actuacin depende del estadio
- Hiperestrogenismo: menopausia tarda, menarquia precoz, en el que se encuentre:
enfermedad de ovarios poliqusticos (anovulacin), nulipari- - Estadio 0 y IA G1: histerectoma total con doble anexecto-
dad, esterilidad e infertilidad, tumores ovricos secretores de ma (MIR 05, 174).
estrgenos. - Resto de estadios I: histerectoma + doble anexectoma +
- Factores hormonales: administracin de estrgenos aisla- braquiterapia cpula vaginal. Linfadenectoma plvica.
dos, el tamoxifeno (se comporta como estrgeno dbil en el - Estadio II: histerectoma tipo Wertheim-Meigs y radioterapia
endometrio y como antiestrgeno en la mama) (MIR 06, (MIR 00F, 184).
170). Parece que ni el raloxifeno (frmaco de la misma fami- - Estadio III y IV: radioterapia plvica y/o quimioterapia.
lia) ni los inhibidores de la aromatasa (utilizados tambin en La radioterapia adyuvante se administra en tumores de alto
la adyuvancia del cncer de mama) producen predisposicin grado (G3, a partir de estadio IC).
al cncer de endometrio. La hormonoterapia con gestgenos y la quimioterapia se
- Nivel socioeconmico alto. emplean en estadios avanzados aunque son de poca utilidad.
- Otros: HTA, diabetes, sndrome de Lynch II.
Los anticonceptivos orales combinados y el tabaquismo dismi-
nuyen el riesgo de adenocarcinoma de endometrio (MIR).
] PATOLOGA UTERINA [ 65
TEMA 29 CNCER DE
OVARIO
Constituye la causa de muerte ms frecuente por cncer del
aparato genital. Afecta a 30-50/100.000 a pesar de que es el
cuarto tumor ginecolgico en frecuencia.
Su mxima incidencia tiene lugar entre los 65-80 aos.
Factores de riesgo
- Teora de la ovulacin incesante: segn la cual cada ovula-
cin supone una pequea cicatriz y, por tanto, una pequea
agresin en el epitelio que acaba por generar displasias. Por
eso la nuliparidad es un factor predisponente para esta neo-
plasia.
- Historia familiar: el sndrome del cncer de ovario epitelial Figura 2. Cistoadenoma mucinoso de ovario.
hereditario es autosmico dominante, sndrome familiar de
cncer de mama y ovario y sndrome de Lynch II (asociacin y originar implantes en la cavidad peritoneal (pseudomixoma
del cncer de colon hereditario con el cncer de mama, endo- peritoneal).
metrio y ovario) (MIR 05, 176). Tumores endometroides (20%)
- Cncer asociado al BRCA 1 y 2. Endometrioma, carcinoma endometroide. La mayora son
- Exposicin al asbesto y polvo de talco. malignos. Se acompaan en un 30% de los casos de adeno-
carcinoma primario de endometrio y en el 10% se asocian a
Factores protectores endometriosis ovrica.
- Multiparidad. Tumores de clulas claras (5%)
- Anticonceptivos orales (anovulacin). Se originan a partir de restos mesonfricos. Son los tumores
- Sndrome de ovario poliqustico (anovulacin). malignos ms frecuentes en caso de endometriosis y se consi-
- Lactancia. deran como una variante del endometroide. La terapia hormo-
- Histerectoma, esterilizacin tubrica, ooforectoma. nal sustitutiva est totalmente contraindicada (tambin en el
endometroide) por su dependencia de niveles elevados de
Clasificacin estrgenos (MIR 99F, 181).
Tumor de Brenner (<1%)
Tumores epiteliales
Son generalmente benignos. Poseen un epitelio semejante al
Son tumores que derivan del epitelio celmico. Constituyen el
transicional de la vejiga.
75% de todos los tumores ovricos y el 90% de todos los
Tumores borderline
malignos.
Son tumores con comportamiento biolgico intermedio entre
Tumores serosos (60-80%)
los benignos y malignos. Pueden ser serosos o mucinosos.
Cistoadenoma, cistoadenocarcinoma (forma ms frecuente de
carcinoma de ovario). Son generalmente bilaterales y se carac-
terizan por la presencia de pequeos acmulos clcicos con-
Tumores germinales
cntricos microscpicos (cuerpos de psamoma) que son signo Constituyen entre el 20-24% de los tumores. En menores de
de buen pronstico. Los tumores serosos malignizan 3 veces 20 aos representan el 75%. Son con frecuencia unilaterales y
ms que los mucinosos. de gran tamao.
Teratoma qustico benigno
Constituye el 90% y es benigno. Se origina a partir de las 2-3
hojas blastodrmicas. Pueden presentar en su interior micro-
calcificaciones amorfas o con forma de piezas dentarias. Son
malignos excepcionalmente y pueden producir alfafetoprotenas.
Teratoma inmaduro
Maligno. Presentan tejidos con diferente grado de diferencia-
cin, con ms frecuencia derivado del mesodermo (tejido neu-
ral, cartlago).
Disgerminoma
Es tpico de mujeres jvenes. Es equivalente al seminoma mas-
culino.
Es el tumor maligno ms frecuente de este grupo y deriva
directamente de la clula germinal (MIR 01, 171).
El tratamiento es quirrgico, y si recidiva se trata mediante
ciruga y radioterapia ya que es un tumor radiosensible (MIR
00F, 176).
Actualmente se est sustituyendo la radioterapia por quimiote-
rapia debido a que tiene la ventaja de preservar la fecundidad.
Tumor del seno endodrmico
Figura 1. Cistoadenoma seroso de ovario. Es un tumor con alto potencial maligno. Producen alfafetro-
protena (MIR 99F, 179).
Tumores mucinosos (25%) Microscpicamente se observan estructuras glomerulares
Cistoadenoma, cistoadenocarcinoma. La mayor parte son patognomnicas (cuerpos de Schiller-Duval) en un 25% de los
benignos y con mayor frecuencia unilaterales. Son tumores casos.
grandes, con quistes multiloculados. A veces pueden romperse
66 ] CNCER DE OVARIO [
Carcinoma embrionario ficie ovrica, ascitis o lavado peritoneal positiva (MIR 01F, 183).
Muy raros; producen alfafetoprotena. - Estadio III: afectacin de uno o dos ovarios con implantes
Coriocarcinoma peritoneales incluyendo epiplon, delgado, cpsula heptica,
Es un tumor maligno poco frecuente. Produce HCG que esti- adenopatas inguinales/retroperitoneales. Es la forma ms fre-
mula el estroma ovrico produciendo metrorragias y pubertad cuente de presentacin.
precoz. IIIA: peritoneo abdominal microscpicamente afecto.
Tumor del estroma ovrico IIIB: implantes peritoneales menores de 2 cm.
Tipo de teratoma productor de T3 y T4 (MIR). IIIC: implantes peritoneales mayores a 2 cm y/o ganglios
inguinales o retroperitoneales positivos.
Tumores de los cordones sexuales-estroma - Estadio IV: metstasis.
Constituyen el 5% de todos los tumores ovricos. Son tumores Metstasis hepticas intraparenquimatosas, derrame pleural
funcionantes productores de hormonas esteroideas. con citologa positiva.
Tumores de la granulosa
Se distinguen por clulas formando rosetas y regiones acelula- Diagnstico
res PAS+ llamadas cuerpos de Call-Exner. Son tumores pro- En la exploracin fsica podemos encontrar un tumor palpable,
ductores de estrgenos provocando clnica de pubertad pre- fijo y de consistencia dura. Si se palpan los ovarios en una
coz, hiperplasia endometrial y alternancia de amenorrea- mujer posmenopusica de debe sospechar una neoplasia ov-
metrorragia. rica. La primera prueba a realizar ante la sospecha diagnstica
Tumores de la teca es la ecografa-doppler transvaginal. Son sospechosas de
Son tumores generalmente benignos y productores de estr- malignidad las masas slido-qusticas con tabiques en su inte-
genos y andrgenos. rior, la localizacin bilateral, el tamao superior a 10 cm en
Fibroma mujeres frtiles y de 5 cm en postmenopusicas y la presencia
Tumor benigno derivado del mesnquima. Se asocia a ascitis de ascitis. En el doppler el hallazgo de un bajo ndice de resis-
en el 40% de los casos y en el 1% formando parte del sndro- tencia y un alto ndice de pulsatilidad son tambin sugestivos
me de Meigs (ascitis, hidrotrax y tumor de ovario). de malignidad.
Androblastoma El TAC y la RMN tienen mayor sensibilidad para detectar
Derivan del estroma ovrico con diferenciacin a tejido gona- metstasis, adenopatas e invasin de rganos vecinos.
dal masculino. Ms del 50% producen andrgenos (viriliza- Los marcadores tumorales tiles para el seguimiento y res-
cin, hipertrofia del cltoris....). Pueden derivar de las clulas de puesta al tratamiento quimioterpico son:
Sertoli, de Leydig o ser mixtos. Son generalmente benignos. - CA-125: es el ms til y est elevado en el 70-80% de los
Ginandroblastoma tumores (sobre todo epiteliales serosos y disgerminomas). En
Son tumores mixtos. mujeres premenopusicas es menos sensible porque tambin
se eleva en otras patologas como la endometriosis o gestacin.
Gonadoblastoma - Antgeno carcinoembrionario (CEA): ms especfico de
Tumor mixto formado por clulas del estroma y germinales. Se tumores mucinosos.
asocian a gnadas disgenticas con cromosoma Y (sndrome - Alfafetoprotena: aumentado en los tumores del seno endo-
de Swyer). drmico y teratomas (MIR).
- CA 19.9: es especfico de tumores mucinosos.
Tumores del mesnquima sexualmente indiferenciados - HCG: se encuentra elevada en el 95-100% de los carcino-
Lipomas, sarcomas. mas embrionarios, que a la vez presentan una elevacin de la
alfafetoprotena en el 70% de los casos. El coriocarcinoma
Tumores metstasicos tambin produce HCG.
De origen digestivo (tumor de Krukenberg que es un tumor - Hormonas tiroideas: tumor del estruma ovrico.
metastsico ovrico bilateral con clulas en anillo de sello); de - Hormonas sexuales: estrgenos (tumores clulas de la teca y la
origen mamario. Suponen el 10% de los tumores ovricos. granulosa), testosterona (tumores de clulas de Sertoli y Leydig).
La laparotoma exploradora y la biopsia dan el diagnstico de
Clnica seguridad (MIR 08, 169). Los marcadores tumorales no son
diagnsticos per se, slo orientan y son tiles en el seguimiento.
Lo ms frecuente es que sean asintomticos por lo que son
diagnosticados en fases avanzadas. El sntoma inicial ms fre-
cuente es la distensin abdominal (70%), seguido de dolor y Propagacin
metrorragia. En fases avanzadas producen sintomatologa de
sndrome constitucional (anorexia, astenia), sintomatologa
digestiva, compresin urinaria y ascitis. Son signos sospechosos
de malignidad: ascitis, bilateralidad y crecimiento rpido.
Pueden aparecer sndromes paraneoplsicos como la anemia
hemoltica microangioptica.
Estadiaje: es siempre postquirrgico

- Estadio I: limitado al ovario.
IA: limitado a un ovario, cpsula ntegra, superficie libre,
sin ascitis.
IB: igual que el anterior pero con afectacin de ambos ovarios.
IC: afectacin de uno o ambos ovarios, cpsula rota,
tumor en superficie, ascitis o lavado peritoneal positiva.
- Estadio II: afectacin plvica.
IIA: afectacin de tero o trompas.
IIB: extensin de otros tejidos plvicos.
IIC: afectacin plvica con cpsula rota, tumor en la super- Figura 3. Diseminacin peritoneal del cncer de ovario.
] CNCER DE OVARIO [ 67
La va ms frecuente de diseminacin es la implantacin direc- Quistes foliculares simples

ta por siembra peritoneal (MIR 04, 100; MIR 01, 170). Suelen ser de pequeo tamao y generalmente no producen
La extensin linftica se produce en primer lugar a ganglios sintomatologa. Se debe esperar su desaparicin controlndo-
paraarticos, inguinales y diafragma. La va hemtica es poco los con una nueva ecografa en 2 3 meses.
frecuente.
Quistes tecalutenicos
Diagnstico precoz Se producen tras tratamientos con inductores de la ovulacin
Se realiza en mujeres de alto riesgo, que son aquellas con uno (clomifeno) o HCG o en embarazos molares o gemelares. No
o ms familiares de primer grado afectas de cncer de ovario o requieren tratamiento.
de mama. Se realiza ecografa transvaginal y determinacin
srica anual de CA-125. Sin embargo el 75% de estos cnce-
res se diagnostican en un estadio III o superior (MIR 02, 172)
lo que explica su alta mortalidad. No existen pruebas de scree-
ning fiables.
TEMA 30 PATOLOGA
Tratamiento
El tratamiento es siempre quirrgico: laparotoma supra e MAMARIA
infraumbilical con histerectoma total con doble anexectoma,
apendicectoma (en los mucinosos), omentectoma, linfadenec- La patologa benigna de mama es ms frecuente que el cncer
toma plvica, paraartica, vasos ilacos y lavado peritoneal. Se de mama por lo que hay que tenerla en cuenta a la hora de
toman biopsias de lesiones sospechosas en la superficie perito- hacer un buen diagnstico diferencial.
neal, y peritoneo vesical, cpula diafragmtica, fondo de saco
de Douglas y espacios parietoclicos. 30.1.- Trastornos funcionales
En mujeres jvenes con deseos reproductivos en estadio IA G1
se realiza ciruga conservadora (anexectoma o tumorectoma), Galactorrea
completando la ciruga una vez cumplidos los deseos gensicos. Secrecin lechosa bilateral y pluriorificial que se produce fuera
Los estadios IA y IB tanto G1 como G2 no precisan quimiote- de la gestacin y el puerperio. El tratamiento consiste en tratar
rapia adyuvante (MIR 99F, 173). la causa primaria (adenoma hipofisario, hipotiroidismo) o reti-
En los estadios IA y IB G3, y a partir del estadio IC se dan 3 rar el frmaco que la produce.
ciclos de quimioterapia (MIR 03, 233).
En estadios III y IV se practica ciruga citorreductora extirpando Telorrea
la mayor parte del tumor y evitando que el tumor residual sea Secrecin por el pezn que puede ser bilateral en casos de etio-
mayor de 2 cm; esto permite mayor eficacia de la quimiotera- loga farmacolgica, funcional o fisiolgica. Es unilateral o
pia y aumenta la supervivencia. uniorificial en situaciones como ectasia ductal, papiloma intra-
La quimioterapia es coadyuvante a la ciruga y se administra ductal, quistes solitarios, carcinoma ductal o enfermedad fibro-
siempre a partir del estadio IC. Los estados IA y IB mal dife- qustica y pluriorificial cuando la afectacin es ms extensa,
renciados (G3) y el estadio IC requieren 3 ciclos de monotera- como en la mastopata (MIR).
pia con cisplatino. A partir del IIA se administra poliquimiote- La secrecin puede tener un aspecto sanguinolento, tpica del
rapia en 6 ciclos (derivados del platino o del taxol). cncer, de la papilomatosis y del papiloma. Si es purulenta est
Tras los 6 ciclos de poliquimioterapia se realiza una segunda en relacin con algn proceso infeccioso, mientras que el
laparotoma (ver estado de la enfermedad): second-look si se aspecto lechoso se observa en mastopatas y trastornos fun-
extirp todo en tumor en la primera ciruga o de rescate si exis- cionales.
ta tumor residual. Tiene un beneficio controvertido.
Para el seguimiento se realiza una exploracin clnica, valora- Ectasia ductal
cin hematolgica y de marcadores tumorales. Si se sospechan
Se caracteriza por una dilatacin de los conductos galactforos
lesiones metastsicas se realizan tcnicas de imagen.
principales. La clnica se caracteriza por una telorrea unilateral
de coloracin verdosa, marrn o negra. Para el diagnstico se
Pronstico practica una mamografa como diagnstico diferencial del cn-
Vara segn el estadio clnico, el grado histolgico y la presen- cer, una galactografa y una citologa de la secrecin.
cia de lesiones residuales tras la ciruga. Generalmente no requiere tratamiento, aunque si la clnica es
importante, la lesin persiste o existen dudas diagnsticas se
29.1.- Patologa benigna debe practicar una escisin local.
30.2.- Trastornos inflamatorios
Mastitis agudas
La causa ms frecuente es la mastitis y/o abscesos asociados a
la lactancia. Los grmenes ms frecuentes son el S. aureus, S.
epidermidis y los estreptococos. Clnicamente se presentan
como dolor en un cuadrante de la mama asociado a fiebre y
linfangitis mamaria. Se debe hacer el diagnstico diferencial
con el carcinoma inflamatorio (no fiebre) y realizar biopsia si
existen dudas.
El tratamiento es sintomtico, asociando cloxacilina o, en caso
de alergia, eritromicina. En caso de absceso se realiza drenaje.
Figura 4. Quiste simple de ovario visto por laparoscopia.
68 ] PATOLOGA MAMARIA [
Mastitis crnicas - Ecografa: diferencia lesin slida de qustica. Las lesiones

Se debe hacer el diagnstico diferencial con la mastitis carci- qusticas tienen una estructura anecognica mientras que la
nomatosa. Es tpica en la tuberculosis miliar. de las lesiones slidas es hiperecognica. En ambas los con-
tornos son regulares si son benignas. De eleccin en <30
Enfermedad de Mondor aos y durante el embarazo.
Es un tipo de mastitis crnica que consiste en una trombofle- - Citologa: se realiza de la secrecin mamaria o del material
bitis de las venas subcutneas de la pared torcica. Es secun- obtenido mediante puncin-aspiracin.
daria a un traumatismo local y no requiere tratamiento. - Resonancia Magntica (RM): til en mastopatas benignas.
- Puncin Aspiracin (PAAF): consiste en puncionar la zona
Mastodinia sospechosa con una aguja fina guiada ecogrficamente. Su
Consiste en un dolor mamario cclico que aumenta en el per- negatividad no excluye la posibilidad de un tumor maligno.
odo premenstrual. Es el sntoma principal de la mastopata - Puncin biopsia con aguja gruesa: se punciona la lesin
fibroqustica. palpable con agujas cilndricas (true-cut) y posteriormente se
realiza su estudio histolgico.
30.3.- Mastopata Fibroqustica (MFQ) o displasia - Biopsia excisional con o sin arpn: se realiza en lesiones
no palpables, clnicamente detectadas por tcnicas de ima-
mamaria
gen. Se realiza con anestesia local.
- Termografa: poco utilizada.
Enfermedad benigna y crnica que se caracteriza por una alte-
racin proliferativa o involutiva del epitelio y del estroma
Fibroadenoma
mamario, con distorsin del patrn tpico glandular desarro-
Es el tumor benigno ms frecuente y la primera causa de tumor
llndose quistes o tumores palpables.
mamario en menores de 25 aos. Se presenta con mayor inci-
Es la enfermedad ms frecuente de la mama en mujeres pre-
dencia en mujeres entre 15-35 aos. Es un tumor mvil, bien
menopusicas. Su etiologa es desconocida aunque se postula
delimitado, de superficie lisa, localizado con mayor frecuencia
la existencia de una alteracin de los mecanismos neurohor-
en el cuadrante superoexterno y generalmente no doloroso. En
monales (hiperestrogenismo).
el 20% de los casos es bilateral. Al ser un tumor estrgeno
La estructura morfofuncional donde se origina con mayor fre-
dependiente crece con la gestacin, lactancia y con la toma de
cuencia es en la unidad terminal ductolobulillar (igual que la
anovulatorios. La primera prueba diagnstica que se debe rea-
mayora de los carcinomas).
lizar es la ecografa observndose un ndulo con ecos homo-
gneos en su interior y lmites bien definidos; sirve para guiar
Clnica
la puncin aspiracin, que es aconsejable realizarla en todos
El sntoma ms frecuente es la mastodinia premenstrual bilate-
los fibroadenomas.
ral. Pueden aparecer ndulos palpables o reas de induracin,
ocasionalmente telorrea. Durante el embarazo y la lactancia se
Tratamiento
produce un estado de reposo de la mastopata fibroqustica.
Expectante en mujeres <30 aos sin crecimiento respecto a
controles previos. Se extirpa en mayores de 30 aos, si el tama-
Tipos anatomoclnicos o es mayor de 2-3 cm o si el crecimiento es rpido (MIR).
- No proliferativa (68%): no asociada a riesgo de cncer de
mama.
- Proliferativa sin atipias (26%): leve aumento de riesgo de
cncer de mama.
- Proliferativa con atipias (4%): asociada a un aumento de
riesgo de carcinoma. Incluye la hiperplasia ductal y la lobuli-
llar atpica.
Se debe tener en cuenta la existencia de proliferacin del com-
ponente epitelial y la existencia de atipias para valorar el riesgo
de degeneracin maligna.
Diagnstico
Mediante la clnica, ecografa, mamografa, citologa e histologa.
Tratamiento
Generalmente no lo requiere. Se pueden utilizar como trata-
miento mdico los progestgenos en la 2 fase del ciclo. En Figura 1. Extirpacin de fibroadenoma de mama.
caso de dudas diagnsticas se realiza biopsia y puncin-aspira-
cin en las formas de predominio ndulo-qustico. Quistes
Son muy frecuentes apareciendo en mujeres entre los 40-50
30.4.- Tumores benignos de mama aos. Son tumoraciones lisas, redondeadas, mviles e indolo-
ras. Su diagnstico es ecogrfico observndose ndulos ane-
Alrededor del 20% de la patologa mamaria son tumores cognicos, con bordes bien definidos, morfologa regular y
benignos. refuerzo posterior (MIR 01, 169).
Se debe realizar una buena historia clnica asociada a la ins-
peccin y palpacin de ambas mamas y axilas. Las tcnicas 30.5.- Cncer de mama
complementarias para la valoracin mamaria incluyen:
- Mamografa: las lesiones benignas tienen un contorno Epidemiologa
regular, son homogneas y presentan calcificaciones grose- Es el tumor maligno ms frecuente en la mujer. Su incidencia
ras, dispersas de densidad y forma homognea. Es el mtodo se est incrementando ms acusadamente en mujeres meno-
idneo de screening. res de 40 aos.
] PATOLOGA MAMARIA [ 69
Factores de riesgo (MIR 06, 174: MIR 01F, 180) nectoma y seguimiento posterior (MIR).
- Factores genticos y familiares: antecedentes de cncer de
mama, sobre todo si es premenopusico o bilateral. Se ha com- Tumores invasivos
probado que mutaciones del BRCA-1, BRCA-2 y el gen supre- Ductal infiltrante o canalicular invasor
sor tumoral p53 son portadoras de un riesgo muy aumentado Es el ms frecuente (70-80%) (MIR 03, 135; MIR 03, 242).
de cncer de mama. Se estima un riesgo de entre un 60 y un En la mamografa se observa masa mal delimitada con micro-
85% de padecer cncer de mama a lo largo de la vida en por- calcificaciones agrupadas y desestructuracin del parnquima.
tadoras de los genes BRCA-1 o BRCA-2. En portadoras de Se distinguen tipos histolgicos especiales de buen pronstico:
BRCA-1 se estiman cifras de un 40-60% de riesgo de cncer de tubular, mucinoso, papilar y medular (tumor palpable bien deli-
ovario y en portadores de BRCA-2 estos porcentajes bajan al mitado con moderado o denso infiltrado linfoplasmacitario cir-
10-20%. La prevalencia del BRCA-1 es mayor a la de BRCA-2, cundante).
sobre todo en familias con antecedentes de cncer de mama y Lobulillar (10%)
ovario (MIR 08, 133; MIR 08, 178; MIR 04, 96). Se denomina carcinoma mnimo de mama a todos los carcino-
- Edad tarda de primer embarazo (mayor de 30 aos). mas in situ y los invasores menores de 1 cm de dimetro
- Menarquia precoz (MIR 06, 172). (actualmente en desuso).
- Menopausia tarda.
- Nuliparidad. Clasificacin segn el grado histolgico
- Irradiacin. - Grado I: bien diferenciado.
- Antecedentes personales de otros cnceres: ovario, endo- - Grado II: moderadamente diferenciado.
metrio, colon (sndrome de Lynch II). - Grado III: mal diferenciado.
- Alto nivel socioeconmico, dieta rica en grasas y obesidad.
- Sndrome de Klinefelter. Clnica
Normalmente se inician de forma asintomtica siendo la pre-
Diagnstico precoz sencia de una tumoracin o induracin la primera manifesta-
- Autoexploracin: no se ha demostrado eficaz para dismi- cin en el 80% de los casos. Se puede asociar telorrea y en el
nuir la mortalidad por la enfermedad. 20% de las ocasiones presentan retraccin o eccema del com-
- Exploracin clnica: inspeccin del contorno mamario, plejo areola-pezn. En casos avanzados se observa retraccin
alteraciones en el pezn, edema y ulceracin en la piel; es importante con ulceraciones y edema cutneo ("piel de naranja").
tpica la piel de naranja. En la palpacin de la mama y las
reas linfticas son signos sospechosos de malignidad la pre- Vas de diseminacin
sencia de ndulos de contorno irregular, bordes imprecisos, El cncer de mama debe considerarse una enfermedad sist-
consistencia leosa, movilidad disminuida y signos inflamato- mica debido a su rpida diseminacin. Las principales vas de
rios, al igual que adenopatas fijas, duras y homolaterales. diseminacin son:
- Mamografa: es imprescindible en el diagnstico precoz - Diseminacin intramamaria.
(MIR 02, 176). - Diseminacin linftica: es la va ms frecuente de disemina-
Son signos de malignidad: cin. Se afectan los ganglios axilares homolaterales (tumor en
Ndulo denso, espiculado, de contorno irregular con cuadrante superoexterno) y los ganglios de la mamaria inter-
retraccin o edema de la piel, este ltimo por bloqueo de na (tumor cuadrantes internos); posteriormente se afectan los
los linfticos subdrmicos por las clulas cancerosas. supraclaviculares. El carcinoma lobulillar infiltrante en su dise-
Microcalcificaciones agrupadas, finas e irregulares, en minacin sistmica afecta con mayor frecuencia que el carci-
nmero superior a 6 y no diseminadas. Es el signo que ms noma ductal a la serosa peritoneal, retroperitoneo, tracto
precozmente aparece en la mamografa (MIR 00, 41). gastrointestinal, rganos genitales y leptomeninges (especial-
Desestructuracin del tejido mamario con prdida de su mente frecuente) (MIR 02, 249).
arquitectura. - Diseminacin hemtica: las metstasis ms frecuentes son
Se debe realizar la primera mamografa entre los 35-40 aos, las pulmonares. El cncer de mama es la primera causa de
a partir de los 40 aos una exploracin clnica anual y una metstasis sea (pelvis, columna, costillas...); tambin es el
mamografa cada 1 2 aos y con ms de 50 aos el estudio que con mayor frecuencia provoca metstasis en el ojo
clnico y mamogrfico debe ser anual. pudiendo producir visin borrosa.
- Ecografa: es ms til en mujeres jvenes debido a la mayor
densidad del tejido mamario. Se sospecha malignidad ante Clasificacin por estados clnicos
una imagen de forma irregular con prdida del eco posterior. Estadio 0Tis No Mo
- Puncin-aspiracin (PAAF): se practica ante cualquier Estadio I T1 No Mo
lesin sospechosa de malignidad. Tiene un gran valor diag- Estadio II A T0-1 N1 Mo
nstico con una especificidad del 96% y una sensibilidad del T2 N0 Mo
91%. Estadio II B T2 N1 Mo
- Biopsia: da el diagnstico definitivo por lo que se realiza a T3 N0 Mo
toda mujer con sospecha de cncer de mama. Estadio IIIA T 0-2 N2 Mo
T3 N1-2 Mo
Clasificacin anatomopatolgica Estadio IIIB T4 N0-3 Mo
Tumores no invasivos T 0-4 N3 Mo
Carcinoma intraductal in situ
La forma ms frecuente de presentacin es una tumoracin Clasificacin TNM para el cncer de mama
palpable. En la mamografa se observa una lesin necrtica T: tumor
central con microcalcificaciones agrupadas en molde. El trata- - Tx: tumor primario no determinado.
miento de eleccin es la ciruga conservadora. - To: no se evidencia tumor primario.
Carcinoma lobulillar in situ - T1s: carcinoma in situ y enfermedad de Paget sin tumor pal-
Suelen ser un hallazgo casual de biopsia. Suelen ser bilaterales pable.
y multicntricos. Se tratan mediante biopsia amplia + linfade- - T1: tumor de 2 cm de dimetro mximo.
T1A: tumor de 0.5 cm. 05, 178); en caso contrario se realiza mastectoma radical
T1B: tumor de 0.5-1 cm. modificada (tipo Madden) ms linfadenectoma.
T1C: tumor de 1-2 cm. Actualmente se realiza la tcnica del ganglio centinela que
- T2: tumor de 2-5 cm. consiste en la localizacin mediante linfogammagrafa del gan-
- T3: tumor de ms de 5 cm. glio inicial ("primera estacin" de drenaje), que si es negativo
- T4: tumor de cualquier tamao, con fijacin a pared torci-
ca o a piel (costilla, msculo intercostal, msculo serrato ante-
rior. No msculo pectoral). A B
T4A: extensin a pared costal.
T4B: edema o ulceracin de la piel o presencia de ndulos
satlite dentro de la mama.
T4C: los dos casos anteriores a la vez.
T4D: carcinoma inflamatorio.
N: ndulos/adenopatas
- Nx: ndulos linfticos regionales que no pueden ser identi-
ficados.
- No: ausencia de adenopatas.
- N1: adenopatas metastsicas mviles homolaterales, en axila.
- N2: adenopatas homolaterales fijas en una o varias estruc-
C
turas anatmicas de la axila.
- N3: adenopatas homolaterales en cadena mamaria interna.
M: metstasis
- Mx: no se han practicado estudios para determinar metstasis.
- M0: sin evidencia de metstasis.
- M1: con evidencia de metstasis, incluye ganglios supracla-
viculares homolaterales.
Factores de mal pronstico

- Nmero de ganglios afectos: es el factor pronstico ms
importante (MIR 05, 179; MIR 01, 167).
- Tamao tumoral >2 cm.
- Grado histolgico: grado 2 y 3. Figura 2. Mastectoma: A. Realizacin de mastectoma B. Lecho quirrgico tras
- Situacin retroareolar. la extraccin de la pieza C. Colocacin de expansor para reconstruccin mama-
- Receptores estrognicos negativos: la presencia de recepto- ria en el mismo acto quirrgico.
res estrognicos predice buena respuesta al tratamiento hor-
monal con antiestrgenos (MIR 04, 92).
- Edad menor de 35 aos. A B
- Gestacin.
- Infiltracin cutnea.
- Invasin linftica o vascular.
- Cncer fijo a costillas y/o al pectoral.
- Multicentricidad.
- Sobreexpresin del oncogen ERB-2 (Her2 o neu).
- Mayor proporcin de clulas en fase S del ciclo celular.
- Elevadas concentraciones de PCNA (Ki67).
- La presencia de un nmero elevado de microvasos.
- Marcadores tumorales: son tiles en el seguimiento, para el
control de la respuesta al tratamiento y para el diagnstico
precoz de las recidivas.
C
Tratamiento
El tratamiento del cncer de mama es un tema complejo que
depende de muchos factores. Dado que se considera una
enfermedad sistmica desde el principio, precisa un tratamien-
to local y sistmico, pero se basa fundamentalmente en la ciru-
ga que tiende a ser lo ms conservadora posible.
Biopsia y ciruga
Cuando en la mamografa se detecta una zona sospechosa sin
tumoracin palpable, se marca la zona con un arpn y se
toman biopsias de la zona. Cuando la lesin es palpable se rea-
liza una biopsia intraoperatoria que se enva a analizar duran-
te el acto quirrgico. En caso de tratarse de un tumor infiltran-
te si los bordes de reseccin estn libres de enfermedad se rea-
liza una ciruga conservadora con linfadenectoma asociando Figura 3. Ganglio centinela: A. Zona de incisin (posible ubicacin del ganglio
centinela) B. Incisin sobre la zona marcada C. Aplicacin de la sonda de cap-
posteriormente radioterapia (MIR 08, 179; MIR 07, 178; MIR
tacin de radiactividad para la localizacin del ganglio.
] PATOLOGA MAMARIA [ 71
evita la linfadenectoma axilar que antiguamente se haca de - Fulvestrn: es un frmaco de reciente aparicin. Es un
rutina. Si el ganglio centinela es positivo se procede a realizar antiestrgeno puro. Es til en mujeres pre y posmenopusicas.
el resto de linfadenectoma. - Trastuzumab: de reciente aparicin. Reduce la mortalidad
Cuando se realiza la linfadenectoma, si obtenemos algn gan- en mujeres con cnceres positivos a HER2 (MIR 07, 179).
glio positivo o el nmero de ganglios es inferior a 10 conside-
raremos que la linfadenectoma es positiva y se asociar qui-
mioterapia postoperatoria, mientras que ser negativa si el Lesin palpable
nmero de ganglios es superior a 10 y son todos negativos en
cuyo caso slo daremos quimioterapia si existen factores de Biopsia intraoperatoria
mal pronstico asociados.
La reconstruccin de la mama puede hacerse a la vez que se
Lesin buen pronstico Lesin mal pronstico
realiza la mastectoma (reconstruccin inmediata), lo cual pre- Bordes libres Bordes afectos
senta un claro beneficio psicolgico para la paciente. Pero en
algunos casos, como son el empleo de complejas tcnicas para
la reconstruccin o la presencia de enfermedades concomitan- Tumorectoma+RT (MIR 04-05) Mastectoma radical
tes, la reconstruccin puede o debe posponerse (reconstruc-
cin diferida). Prcticamente toda mujer que ha sido mastec-
Ganglio centinela axila
tomizada puede someterse a una reconstruccin mamaria. La
reconstruccin no tiene efecto en la recurrencia de la enfer-
medad de la mama, ni interfiere con el tratamiento de quimio- Negativo Positivo
terapia o radioterapia, aunque la enfermedad recidive (MIR
08, 132). Tampoco interfiere con los estudios posteriores que Linfadenectoma
puedan ser necesarios en las revisiones.
Buen pronstico Mal pronstico Quimioterapia
Quimioterapia
Se da poliquimioterapia que asocia Ciclofosfamida,
Vigilancia Premenopusicas Postmenopusicas
Metotrexate y 5- Fluorouracilo (CMF). Su indicacin principal es
la afectacin ganglionar, aunque tambin se da cuando no
existe afectacin ganglionar pero existen factores de mal pro- RE negativos:
RE positivos: Tamoxifeno
nstico (MIR 04, 104; MIR 02, 175). no
hormonoterapia tamoxifenos
Radioterapia
Se da tras la ciruga conservadora inicindose 2-3 semanas des- Figura 4. Algoritmo terapetico del cncer de mama.
pus de la misma y tras la mastectoma si existen factores de
riesgo locorregionales (afectacin del margen de reseccin, Formas clnicas especiales
infiltracin del pectoral o de la costilla...). Carcinoma inflamatorio
Tumor de mal pronstico debido a su rpida diseminacin.
Hormonoterapia Produce una rpida diseminacin por los vasos linfticos cut-
Se utiliza en todas las mujeres postmenopusicas y en las pre- neos provocando intenso enrojecimiento de la mama y simu-
menopusicas que tienen receptores estrognicos positivos, ya lando un proceso inflamatorio, aunque no lo es en la realidad.
que los que tiene receptores negativos responden slo en un El tratamiento se realiza con poliquimioterapia junto a radiote-
5-10% (MIR). rapia.
- El Tamoxifeno pertenece al grupo de los moduladores
selectivos de los receptores estrognicos (SERM) y acta Enfermedad de Paget
como potente antiestrgeno en la mama pero con cierto Se manifiesta como lesin pruriginosa y eccematosa del pezn
efecto estrognico produciendo como efectos secundarios que puede producir erosiones. Se incidencia es baja pero es
sofocos y aumento de la incidencia de adenocarcinoma de maligno, asocindose en el 99% de los casos a carcinoma
endometrio. Disminuye el riesgo de cncer en la mama con- generalmente intraductal.
tralateral y de enfermedad coronaria (MIR 01, 168).
- El Raloxifeno forma parte del grupo de los SERMs y tam- Tumor filoides
bin tiene un efecto antiestrognico en la mama pero sin pro- Es un tumor generalmente benigno. En ocasiones degenera a
ducir estimulacin estrognica endometrial (MIR 07, 260). Se sarcoma. Si es de gran tamao debe hacerse una reseccin
estn realizando estudios que comparan ambos tratamientos, amplia ya que recidivan.
pudiendo ser en el futuro en tratamiento de primera eleccin.
- Anlogos de la LH-RH: son de primera lnea en mujeres Cncer de mama en varones
premenopusicas. Provocan un bloqueo hipotalmico y como Es 100 veces menos frecuente pero son de peor pronstico. El
consecuencia de ello inhiben la produccin de gonadotropi- tipo infiltrante es el ms frecuente. El tratamiento se basa en la
nas y secundariamente de la funcin ovrica. Su combinacin mastectoma radical con radioterapia posterior si existe afecta-
con tamoxifeno es an ms efectiva en el cncer de mama cin linftica (MIR 97F, 256).
avanzado.
- Inhibidores de la aromatasa (anastrazole, letrozol, exa-
mestano): se han convertido en la primera lnea hormonal en
mujeres posmenopusicas. Actan inhibiendo la aromatasa
que se encarga de transformar los andrgenos en estrge-
nos, por lo que al inhibir esta enzima disminuyen los niveles
de estrgenos. Sus efectos secundarios son menores que los
del tamoxifeno, pero tiene como principal efecto secundario
el mayor riesgo de osteoporosis.
TEMA 31 CLIMATERIO Y acompaada de sintomatologa climatrica.

Si existen dudas se realizan determinaciones hormonales: FSH
MENOPAUSIA >40 mU/ml y estradiol <20 pg/ml.
Conceptos Tratamiento
- Climaterio: perodo de tiempo en el que se produce una - Sintomtico: para los sntomas vasomotores se emplean
declinacin de la funcin ovrica (agotamiento de los folcu- anti-dopaminrgicos (veralipride) o sedantes (benzodiacepi-
los primordiales del ovario). Oscila entre los 45-55 aos. nas); los sntomas de atrofia urogenital se tratan con cremas
- Menopausia: cese de la menstruacin. Para el diagnstico de estriol y la osteoporosis con dietas ricas en calcio, ejercicio
definitivo es preciso que transcurra 1 ao de amenorrea fsico moderado, calcitonona y/o bifosfonatos y evitando txi-
desde la ltima regla. Se produce entre los 45-55 aos. cos (caf, tabaco, alcohol).
- Perimenopausia: perodo de tiempo (1-2 aos) previo y - Terapia hormonal sustitutiva (TSH): su objetivo fundamental
que sigue a la menopausia caracterizado por clnica climat- es tratar el sndrome climatrico y prevenir la osteoporosis y
rica y anovulacin. la enfermedad cardiovascular.
- Menopausia precoz: ocurre antes de los 40 aos.
- Menopausia tarda: despus de los 55 aos. Aumenta el Indicaciones
riesgo de adenocarcinoma de endometrio. - Pacientes con menopausia sintomtica.
- Mujeres con riesgo de osteoporosis o diagnosticadas de
Endocrinologa osteoporosis idioptica.
- Fase premenopusica: se produce un aumento de FSH - Mujeres con menopausia precoz (quirrgica o no quirrgi-
(signo ms precoz del climaterio) (MIR 00F, 180), disminuye ca) (MIR).
la inhibina, los niveles de LH se mantienen constantes o lige-
ramente aumentados y los estrgenos y la GnRH son norma- Contraindicaciones
les (MIR 06, 173; MIR 98, 192). - Cnceres ginecolgicos hormonodependientes (mama,
- Fase postmenopusica: se produce disminucin progresiva endometrio). Se ha visto que el tratamiento a largo plazo (5-
de estradiol y de inhibina y aumento de las gonadotropinas 10 aos) con THS aumenta el riesgo de cncer de mama.
(ms la FSH que la LH) al no existir retroalimentacin negati- - Tromboembolismo venoso reciente o activo.
va de las hormonas esteroideas ovricas. La fuente principal - Hepatopata grave o tumores hepticos. El riesgo de coleli-
de estrgenos es la conversin perifrica de andrgenos tiasis aumenta con dosis altas de estrgenos (MIR).
adrenales en estrgenos; sobre todo estrona que se convier- - Vasculopata diabtica.
te en el estrgeno ms importante en la menopausia. - Lupus eritematoso activo.
- Melanoma.
- Hemorragia uterina de causa desconocida.
Clnica
- Otoesclerosis con deterioro durante el embarazo.
Las manifestaciones clnicas son debidas a la cada de estrge-
- Enfermedad cardiovascular.
nos (MIR 98F, 45).
- Sntomas neurovegetativos: la manifestacin clnica ms fre-
Pauta
cuente de la menopausia son los sofocos (85%), tambin
- Estrgenos naturales (estradiol) o equinos (oral, transdr-
aparecen palpitaciones, insomnio.
mica). Son de primera eleccin por tener menos efectos inde-
- Local: se producen fenmenos de atrofia en el aparato uro-
seables que los estrgenos sintticos (aumentan el riesgo de
genital.
trombosis e HTA). Se aconseja la va transdrmica en mujeres
- Alteraciones emocionales: labilidad emocional, nerviosismo,
hipertensas, con hepatopata o enfermedad cardiovascular.
disminucin de la libido, dificultad de concentracin, prdida
Los sntomas que mejor responden son los producidos por el
de memoria.
hipoestrogenismo, como los sofocos.
- Piel y mucosas: atrofia, sequedad y prurito.
- Gestgenos: acetato de medroxiprogesterona (MAP). Se
- Aumento del riesgo cardiovascular: en la menopausia
dan asociados a los estrgenos si la paciente no est histe-
aumenta el colesterol, las LDL, los TG y descienden las HDL.
rectomizada porque compensan el efecto proliferativo de los
Se produce un aumento en la frecuencia de arteriosclerosis e
estrgenos a nivel del endometrio y as evitar el cncer de
infartos.
endometrio (MIR 04, 97). Si lo est no hacen falta (MIR 00F,
- Aumenta el riesgo de osteoporosis: generalmente es asinto-
179).
mtica; si hay dolor pensar en fracturas. La localizacin ms
- Gonadomimticos: Tibolona oral. Tiene accin androg-
frecuente de la fractura osteoportica es la columna verte-
nica, gestagnica y estrognica. Tiene un efecto estrognico
bral. El mtodo diagnstico de eleccin es la densitometra. El
sobre el hueso y los sntomas vasomotores, pero induce la
mtodo de screening ms til son los ultrasonidos.
atrofia del endometrio. Sobre la vagina tiene un efecto estro-
Factores de riesgo de osteoporosis:
gnico, mejorando la falta de lubricacin vaginal y la dispa-
Edad superior a 65 aos.
reunia. Y produciendo un aumento de la libido y el goce
Raza blanca (MIR).
sexual.
Delgadez. Las mujeres obesas tienen produccin perifri-
- Moduladores selectivos de la accin estrognica
ca de estrona que les protege de la osteoporosis (MIR 98F,
(SERM): Raloxifeno. Se une a receptores estrognicos en
42).
hueso y aparato cardiovascular (efecto beneficioso). No mejo-
Menarquia temprana, menopausia precoz, ooforectoma
ran la sintomatologa vasomotora ni la atrofia urogenital.
temprana.
Hbitos higinico-dietticos: txicos (tabaco, alcohol,
Formas de administrar el tratamiento
caf) que son quelantes del calcio, dieta pobre en calcio,
1. Terapia cclica: estrgenos durante todo el ciclo y gest-
vida sedentaria.
genos los 12-14 ltimos das (simula el ciclo menstrual).
Hipertiroidismo.
2. Pauta continua: estrgenos + gestgenos diarios. La tibo-
lona o los SERM se ajustan a esta pauta.
Diagnstico 3. Estrgenos solos: mujeres histerectomizadas.
Se realiza generalmente por la clnica: amenorrea de 1 ao
] CLIMATERIO Y MENOPAUSIA [ 73
Antes de administrar estrgenos en la TSH es imprescindible Tratamiento

realizar una mamografa basal, citologa vaginal, ecografa - Sintomtico: para la retencin de lquidos e hinchazn se
transvaginal y perfil lipdico y glucemia. debe restringir la sal en las comidas. Si es muy intenso se
Las mujeres en tratamiento bajo TSH deben realizarse al menos puede dar espironolactona desde 3 das antes de la mens-
una citologa al ao, una revisin clnica y bioqumica al ao y truacin. Para la mastalgia es til disminuir la ingesta de cafe-
una mamografa al menos cada dos aos. na, utilizar sostenes. En cuanto a las alteraciones del sueo
En mujeres con alto riesgo de osteoporosis u ooforectomizadas pueden realizarse ejercicios de relajacin y si no es suficiente
antes de los 35 aos est indicada una densitometra sea. administrar doxepina. En casos de migraa es til el trata-
miento con sumetriptan, propanolol o amitriptilina.
- Tratamiento del sndrome premenstrual
1. Medidas higinico-dietticas: suplementos vitamnicos y
ejercicio fsico.
2. Mujeres con sntomas psicoemocionales: ISRS durante la
fase ltea, fluoxetina, buspirona, sertralina, clomipramina,
TEMA 32 SNDROME alprazolam (MIR 05, 173).
PREMENSTRUAL 3. Tratamiento hormonal e inhibicin ovrica mediante la
anticoncepcin hormonal oral o la progesterona microniza-
da o acetato de medroxiprogesterona.
Concepto
Aparicin cclica de uno o ms sntomas (ver Criterios) inme-
diatamente antes de la menstruacin, con una intensidad que
afecta a la rutina diaria y al trabajo, seguida de un perodo
totalmente libre de enfermedad.
Etiopatogenia
Es un trastorno psicoendocrino multifactorial, en el que los
esteroides ovricos juegan un factor fundamental.
Clnica
- Sntomas fsicos: los ms comunes, distensin abdominal,
edemas, pesadez e hinchazn de miembros inferiores, mas-
todinia, turgencia mamaria, cefaleas, aumento de peso y
dolor plvico.
- Sntomas psquicos o emocionales: ansiedad, depresin,
irritabilidad, agresividad, cambios bruscos de humor, dismi-
nucin de la capacidad de concentracin, incremento de
sueo y llanto fcil.
Criterios diagnsticos
Los sntomas estn relacionados temporalmente con el ciclo
menstrual, comienzan en la ltima semana de la fase ltea y
remiten despus del inicio de la menstruacin.
El diagnstico requiere, por lo menos, cinco de los siguientes
sntomas, y uno de ellos debe estar entre los primeros cuatro
mencionados:
- Inestabilidad emocional: episodios de tristeza, llanto, irrita-
bilidad o enojos repentinos.
- Ira o irritabilidad persistente y notoria.
- Ansiedad o tensin.
- Estado de nimo deprimido, desesperacin.
- Prdida de inters en las actividades habituales.
- Sensacin de fatiga o pronunciada falta de energa.
- Sensacin subjetiva de dificultad para concentrarse.
- Cambios de apetito, ingestin de cantidades excesivas de
alimentos o ansia de comer.
- Hipersomnia o insomnio.
- Sensacin de estar abrumada o fuera de control.
- Sntomas fsicos: tensin mamaria, cefalea, edema, dolor
articular o muscular y aumento de peso.
Los sntomas afectan al trabajo o las actividades habituales y no
son una exacerbacin de otro trastorno psiquitrico. Es un
diagnstico de exclusin.
Diagnstico diferencial
Cualquier tipo de patologa orgnica, bien emocional o psqui-
ca que incluya dicha sintomatologa. Hipotiroidismo, anemia,
trastornos afectivos.
74 ] SNDROME PREMENSTRUAL [
RESUMEN DE
CARCINOMAS
GINECOLGICOS
REGLA NEMOTCNICA
Para ordenar los cnceres ginecolgicos por frecuencia
recuerda el siguente acrnimo:
MECOV
Mama
Endometrio
Crvix
Ovario
Vulva
C. OVARIO (CAUSA MS
FRECUENTE DE MUERTE C. MAMA
C. VULVA C. CRVIX C. ENDOMETRIO POR CARCINOMA GINE- (TUMOR MALIGNO
COLGICO) MS FRECUENTE)
55 aos 45- 50 aos

Nuliparidad Aumenta riesgo con edad
65-70 aos 45-50 aos Nuligesta
Tabaco Anovulacin(SOP) 65-80 aos
EDAD MS Promiscuidad sexual Obesidad Edad Antecedentes
Inmunosupresin HPV (16,18) familiares/personales
FRECUENTE C. crvix Diabetes Historia familiar
FACTORES DE RIESGO Tabaco HTA Mutacin (BCRA 1/2)
HPV Multiparidad Menarquia temprana
VIN Tamoxifeno BCRA 1/2
Inmunodepresin Estrgenos Menopausia tarda
Distrofia con atipias Radiacin
no compensados
Obesidad
ACO Multiparidad Gestacin antes de los 30

FACTORES AO/SOP
PROTECTORES No promiscuidad Multiparidad Tabaco
Tabaco Esterilizacin
Histerectoma Tamoxifeno
HISTOLOGA Epidermoide Adenocarcinoma

Epidermoide Asintomtico Metrorragia Epiteliales (serosos) Ductal infiltrante
MS FRECUENTE Asintomticos Asintomtico
CLNICA Prurito Metrorragia en Postmenopusica
agua de lavar carne (agua de lavar carne) Hinchazn abdominal Tumoracin o induracin
No screening Screening: s
Biopsia dirigida Screening: s (citologa) Histeroscopia+ No screening
DIAGNSTICO Biopsia definitivo Postquirrgico (mamografa)
biopsia dirigida Biopsia
Ciruga hasta estadio IIA Ciruga hasta estadio IIB Ciruga+QT

TRATAMIENTO Vulvectoma radical Resto RT+QT Quirrgico
Resto RT
Afectacin ganglionar
Estadio clnico Estadio clnico Tamao tumoral
Tamao tumoral Edad Grado histolgico
FACTORES Estadio clnico Profundidad de Tipo histolgico Edad >35 aos
invasin tumoral Estado clnico
PRONSTICOS Afectacin gl. Grado histolgico Multicentricidad
Afectacin ganglionar Invasin miometrial Gestacin
Invasin vascular Receptores hormonales Receptores
estrognicos neg.
Tabla 1. Tipos de carcinomas ginecolgicos.
] RESUMEN DE CARCINOMAS GINECOLGICOS [ 75

NOTAS
76
77
78

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GINECOLOGA Y OBSTETRICIA (3 edicin)

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. (AMIR)

La proteccin de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redaccio-

TEMA 1 EMBARAZO NORMAL Y PATOLOGA OBSTTRICA..................................11

TEMA 17 CICLO GENITAL FEMENINO........................................................................45

TEMA 20 CONTROL DE LA FERTILIDAD.....................................................................50

OBSTETRICIA tamao como la albmina, la Ig G y determinados virus.

La fecundacin tiene lugar en la porcin ampular de la trom- Lactgeno

Figura 2. Niveles de HCG y lactgeno placentario.

] EMBARAZO NORMAL Y PATOLOGA OBSTTRICA [ 11

Tambin se relaciona con la preparacin de las mamas para la Estructura placentaria

12 ] EMBARAZO NORMAL Y PATOLOGA OBSTTRICA [

raramente se acompaa de desviacin izquierda. Puede lle- por difusin facilitada.

DIAGNSTICO PRENATAL DEL 1ER TRIMESTRE Primer trimestre

DIAGNSTICO PRENATAL DEL 2 TRIMESTRE

Triple screening (aquellas ges-

DIAGNSTICO PRENATAL DEL 3ER TRIMESTRE

1 sem 2 sem 3 sem 4 sem 5 sem 6 sem 7 sem

Figura 2. Eventos ecogrficos post implantacin.

como por ejemplo: la disminucin).

Sugestivos de Sndrome de Down (MIR 06, 177)

Marcadores ecogrficos algo sugestivos de Sndrome de

llas (MIR 99F, 184). zacin Rh y para el tratamiento de la transfusin feto-fetal en

Figura 6. Amniocentesis. Tcnica que permite una informacin ms segura.

3. Funiculocentesis o cordocentesis (>18 semanas) cia de reactividad. Es un patrn premortem, caracterstico

Indicaciones Para valorar bienestar fetal durante la dilatacin y el expulsivo.

> 160 <120

7.25 - 7.20 <7.20

Tabla 4. Evaluacin del bienestar fetal.

Figura 9. Microtoma fetal.

18 ] HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE [

plastinas placentarias), por lo que se determinan los productos

Aborto habitual o recurrente

Aborto en curso (inevitable) Complicaciones

] HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE [ 19

Cervical 1% Ovrico 12%

Figura 4. Localizaciones ms frecuentes de la gestacin ectpica.

20 ] HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE [

Indicaciones antecedentes de abortos espontneos previos, antecedentes

] HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE [ 21

rn un tratamiento adicional. Se realiza mediante: o en suero es mayor de 40.000 UI.

ABORTO EMBARAZO ECTPICO ENFERMEDAD

- Contracciones uterinas - Signos de gestacin - Fiebre - Anemia

-HCG Disminucin progresiva Cifras bajas para amenorrea Muy elevada

22 ] HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE [

- Enfermedad trofoblstica metastsica de bajo riesgo: ciclos Clnica

Tabla 1. Actitud obsttrica en caso de placenta previa.

Conducta obsttrica durante el embarazo

4.2.- Abruptio placentae o Desprendimiento Prematuro

Consiste en la separacin total o parcial de una placenta nor-

] HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE [ 23

Menor aporte Contraccin Prdida hemtica

Prdida del Hipertona Si prdida

Tabla 2. Fisiopatologa del abruptio.

24 ] HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE [

EPIDEMIOLOGA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMIENTO PRONSTICO FETAL

Tabla 3. Diagnstico diferencial de las metrorragias del tercer trimestre.

Tema poco preguntado. Hay que saberse la actitud ante una

5.1.- Cordn umbilical

La patologa del cordn umbilical no es muy extensa. Las prin-

] ALTERACIN DE LOS ANEJOS OVULARES [ 25

Placenta increta Diagnstico

Oligohidramnios (<500 ml)