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CERVICOBRAQUIALGIAS

Profesor Dr. Luciano A. Poitevin*

* Profesor Titular de Ortopedia y Traumatologa, U.B.A.
Profesor Titular de Anatoma, U.B.A.
Jefe de Divisin Ortopedia y Traumatologa.
Hospital de Clnicas Jos de San Martn.
lapoitevin@intramed.net.ar

Los conceptos que se expresan en esta publicacin

son exclusiva responsabilidad de su autor y no involucran
necesariamente el pensamiento del editor.

SEPARATA MONTPELLIER - Publicada por Qumica Montpellier S.A.

Virrey Liniers 673 - Buenos Aires.
Director: Dr. Hctor Ascierto.
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DEFINICIN
Entendemos por cervicobraquialgias a
los distintos sndromes producidos
por compresin, irritacin o elonga-
cin de las estructuras nerviosas del
miembro superior, sea en su sector in-
trarraqudeo (radiculalgia cervical), en
su sector plexual (radiculalgia ple-
xual), o en los troncos de los nervios
perifricos (neuralgia troncular).
Estos cuadros se expresan por dolor
y/o parestesias que se originan en una
determinada regin del miembro su-
perior y que se propagan o irradian si-
guiendo el trayecto y distribucin sen-
sitiva de una raz o de un nervio peri-
frico. Tambin pueden acompaarse
de distintos grados de dficit motor
por afectacin de los grupos muscula-
res inervados por las estructuras ner-
viosas comprometidas. Por otra parte,
debido al componente neurovegetati-
vo de las races y nervios perifricos,
especialmente las races C8 y T1 y el
nervio mediano, pueden presentarse
trastornos de la sudoracin y de la
temperatura cutnea en el territorio
nervioso (neurodermatoma) corres-
pondiente.
Existen tambin cuadros seudorradi-
culares o seudoneurlgicos, en los
que predomina el dolor local al que se
2
agrega un dolor referido, metamri-
co, que no sigue el trayecto de una
raz ni tiene caractersticas de fulgu-
rante ni se acompaa de parestesias.
Por lo expuesto, es necesario realizar
un recuerdo anatmico del origen,
trayecto y terminacin de los nervios
perifricos del miembro superior y de
los neurodermatomas radiculares y de
los nervios perifricos. Previamente,
se describirn la mdula espinal y la
formacin de los nervios raqudeos,
as como la columna cervical y el con-
ducto raqudeo.
RECUERDO ANATMICO
MDULA Y RACES
Los segmentos medulares involucra-
dos en la movilidad del miembro su-
perior se extienden desde el 4 seg-
mento cervical al 2 dorsal o torcico.
Cada nervio raqudeo (fig. 1) est for-
mado por dos races de origen: una
posterior, que es sensitiva, termina en
las astas posteriores de la mdula y
tiene un ganglio anexo, y otra ante-
rior, que es motora y nace de las astas
anteriores de la mdula. Ambas races
se unen para formar el nervio raqu-
deo. El mismo sale por los agujeros de
conjuncin (fig. 4), delimitados hacia
arriba y abajo por los pedculos y se
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CERVICOBRAQUIALGIAS
divide inmediatamente en una rama
anterior y otra posterior. La rama pos-
terior inerva los msculos espinales.
La rama anterior, en el nivel segmen-
tario que nos ocupa, se denomina
tambin raz del plexo, porque va a
originar el plexo braquial (a un nivel
ms alto, el plexo cervical).
Fig. 1: NERVIO RAQUDEO
ESQUEMA DE FORMACIN.
1 Asta anterior de la mdula espinal.
2 Asta posterior.
3 Raz anterior del nervio raqudeo.
4 Raz posterior.
5 Ganglio de la raz posterior.
6 Nervio raqudeo.
7 Rama posterior del nervio raqudeo.
8 Rama anterior (raz del plexo).
COLUMNA CERVICAL:
La columna cervical es la porcin ms
proximal del raquis (fig. 2). Da apoyo
a la cabeza y permite su movilidad en
el sentido de la flexin, extensin, la-
teralidad y rotacin. La rotacin de la
cabeza, asociada al movimiento ho-
molateral de los ojos, se denomina
oculocervicocefalogiria. Est mediada
primordialmente por el nervio espinal
y los nervios motor ocular comn y
motor ocular externo (III y VI).
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Fig. 2: COLUMNA CERVICAL
ESQUEMA.
1 Arteria vertebral.
2 Apfisis transversas.
3 Apfisis espinosas.
4 Arco posterior del atlas.
5 Lminas.
6 Cuerpo vertebral.
7 Apfisis articular superior.
8 Apfisis articular inferior.
9 Apfisis odontoides del axis.
La flexoextensin de la cabeza se rea-
liza principalmente en las articulacio-
nes occipitoatloideas y secundaria-
mente en el resto de la columna.
La rotacin se produce principalmente
en la columna cervical superior (atlas y
axis), por medio de la articulacin
atloido-odontoidea. Accesoriamente
en el resto de la columna (columna
cervical inferior o subaxial).
La inclinacin lateral se produce casi ex-
clusivamente en la columna subaxial.
3
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Las vrtebras cervicales (fig. 3) presen- La unidad anatmica y funcional de la

tan en su descripcin un sector ante- columna cervical (fig. 4) est consti-
rior, destinado a soportar y transmitir tuida por dos vrtebras (articuladas
presiones, y un sector posterior o arco entre s por las apfisis o facetas arti-
posterior, formado por las apfisis ar- culares y por los cuerpos vertebrales) y
ticulares, superiores e inferiores, las el disco intervertebral que las une.
transversas y las espinosas. Las apfi-
sis transversas presentan un orificio o
agujero costotransverso. La sucesin
de agujeros costotransversos constitu-
ye un conducto que, entre las vrte-
bras CVI y CI, aloja a la arteria verte-
bral en su trayecto ascendente hacia
el arco posterior del atlas. La arteria va
acompaada por ramos del simptico
cervical, denominados nervio de
Franois Frank. Fig. 4: UNIDAD ANATMICA Y FUNCIONAL DE
LA COLUMNA CERVICAL.
1 Agujero de conjuncin.
2 Apfisis espinosa.
3 Apfisis articular.
4 Cuerpo.
5 Anillo fibroso.
6 Ncleo pulposo.

Las articulaciones interfacetarias son

articulaciones sinoviales, al igual que
la atloido-odontoidea, por lo que sue-
len afectarse en las afecciones reum-
ticas, como la artritis reumatoidea.
Fig. 3: VRTEBRA CERVICAL ESQUEMA.
1 Agujero vertebral.
2 Cuerpo vertebral.
Las articulaciones de los cuerpos verte-
3 Apfisis espinosa. brales cervicales constituyen anfiartrosis.
4 Apfisis articular superior.
5 Pedculo. Se trata de articulaciones con
6 Apfisis transversa.
7 Agujero costotransverso. superficies articulares cncavas trans-
versalmente en la vrtebra inferior y
convexas en la vrtebra superior,
revestidas de cartlago hialino. En sus

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CERVICOBRAQUIALGIAS

extremos laterales, existen, nicamente Con el envejecimiento, el ncleo se va

en la columna cervical, dos pequeas
articulaciones sinoviales (artrodias)
denominadas uncovertebrales. Los
cuerpos estn unidos por un disco
fibrocartilaginoso o ligamento inter-
seo y por ligamentos perifricos (co-
mn anterior y posterior). Estas estruc-
turas mantienen la estabilidad de la
columna cervical. La misma puede
estudiarse en radiografas funcionales
(perfil en mxima extensin y mxima
flexin). Se dice que la columna es
inestable cuando entre ambas posicio-
nes existe una angulacin mayor de
11 y/o una traslacin mayor de 3,5 mm.
deshidratando y fragmentado. Esta
circunstancia es fisiolgica, y hace
perder altura al individuo, ya que los
discos representan del 20 al 25% de
la altura de toda la columna.
En condiciones patolgicas, puede fi-
brosarse, necrosarse o fragmentarse
(fig. 5) y, asociado a una ruptura de
las fibras del anillo fibroso, protruir o
herniarse hacia atrs comprimiendo
las races y/o la mdula (fig.6). En la
columna cervical, es frecuente que un
disco protruido (disco blando), se
calcifique y origine un disco duro.

El disco intervertebral (fig. 4) est for-

mado por una porcin perifrica o
anillo fibroso, que constituye un fuer-
te ligamento, y una porcin central o
ncleo pulposo.

El anillo fibroso, a su vez, tiene una

Fig. 5: FRAGMENTACIN DEL DISCO.
porcin ms perifrica, formada por Se aprecia el comienzo de una protrusin.
fibras colgenas de direcciones obli-
cuas en sentidos opuestos en distintas
capas (ligamento propiamente dicho),
y una porcin interior, formada por
cartlago fibroso (fibrocartlago).

El ncleo pulposo es una estructura

ms o menos gelatinosa, formada por
mucopolisacridos y protenas, y con
Fig. 6: PROTRUSIN DISCAL.
un elevado contenido en agua. Casi no quedan fibras del anillo fibroso.

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El conducto raqudeo cervical est de-

limitado, adelante, por la cara poste-
rior del cuerpo vertebral; atrs, por las
lminas y los ligamentos amarillos, y
hacia los lados por los pedculos y las
apfisis articulares. Las articulaciones
uncovertebrales se encuentran por
delante y lateralmente. Proliferaciones
de cualesquiera de estas estructuras
Fig. 7: PLEXO BRAQUIAL DISECCIN.
(inflamacin, artrosis, inestabilidad), C5-T1 - : Races del plexo braquial.
S Tronco primario superior.
reducen los dimetros del canal y pue- M Tronco primario medio.
I Tronco primario inferior.
den ocasionar compresin radicular
AE - Tronco 2 anteroexterno.
y/o medular. AI Tronco 2 anterointerno.
P Tronco 2 posterior.
Me Mediano.
Mu Musculocutneo.
PLEXO BRAQUIAL C: Cubital.
Los nervios raqudeos 5 cervical (C5), a
1 dorsal o torcico (D1 o T1), son ner-
vios mixtos, que, como ya se seal, lue-
go de salir por las forminas o agujeros
de conjuncin de las vrtebras cervicales,
se dividen en un ramo posterior para los
msculos espinales y un ramo anterior.
Los ramos anteriores van a constituir las
denominadas races del plexo braquial
(fig. 7). Las races ms altas (C5-C6) tie-
nen una direccin descendente. C7 es
ms o menos horizontal. C8 y especial-
mente D1 son ascendentes. Esta ltima
Fig. 8: DESFILADERO INTERSCALNICO
se relaciona primeramente con la cpu- DISECCIN.
la pleural y la membrana suprapleural 1 Escaleno anterior.
2 Plexo braquial.
que la recubre y describe una curva de
concavidad inferior alrededor de la 1 Llegadas al desfiladero interescalni-
costilla, saliendo del trax por un ojal en- co, las races del plexo se agrupan pa-
tre el borde interno de la 1 costilla y la ra formar los troncos primarios o sim-
membrana suprapleural. plemente troncos, superior, medio e

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inferior. Estn acompaadas por la ar-
teria subclavia, mientras que la vena
pasa por delante del escaleno ante-
rior. El desfiladero interescalnico (fig.
8) est delimitado por el escaleno an-
terior, hacia delante, y los escalenos
medio y posterior, hacia atrs. Fre-
cuentemente existen escalenos super-
numerarios o intermedios que subdi-
viden al espacio interescalnico y re-
ducen sus dimensiones (fig. 9).
Fig. 9: ESCALENOS SUPERNUMERARIOS
DISECCIN.
C5- C8 Races del plexo braquial.
A Arteria subclavia.
1 Escaleno anterior seccionado y reclinado.
2 Escaleno intermedio superior.
3 Escaleno mnimo.
A su vez, las races ms bajas (C8 y
T1), provienen de ms atrs y ms
abajo (especialmente T1), se relacio-
nan con los ligamentos suprapleurales
Page 7
y describen una doble curva en S alre-
dedor de la 1 costilla (fig. 10).
Fig. 10: RELACIN RAZ T1/1 COSTILLA
DISECCIN.
El asterisco muestra la 1 costilla.
C8 y T1 Races del plexo.
A la salida del desfiladero interescal-
nico, cada tronco da un ramo anterior
y un ramo posterior. Llegados al vrti-
ce de la axila, en el espacio costoclavi-
cular, los ramos se agrupan para for-
mar los troncos secundarios o cuerdas
(anterointerno, anteroexterno y poste-
rior o medial, lateral y dorsal) (fig. 7).
En la axila, las cuerdas o troncos
secundarios pasan por detrs del pec-
toral menor y se dividen en sus ramas
terminales (fig. 7): nervios mediano
(pronacin del antebrazo, flexin de
mueca y dedos, y oposicin del
pulgar), cubital (msculos intrnsecos
de la mano excepto los tenares latera-
les), braquial cutneo interno y su ac-
cesorio (inervacin sensitiva del brazo
y antebrazo), musculocutneo (flexin
del codo), radial (extensin de codo,
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mueca y metacarpofalngicas) y cir-
cunflejo (abduccin del hombro).
NEURODERMATOMAS RADICULARES
A efectos de ubicar el territorio sensi-
tivo de una raz, es importante recor-
dar los neurodermatomas radicula-
res (fig. 11):
C5: Cara externa del hombro, brazo
y codo.
C6: Cara externa del antebrazo. Pul-
gar e ndice.
C7: Centro de las caras anterior y pos-
terior del codo y antebrazo. Dedo me-
dio.
C8: Cara interna del antebrazo distal.
Sector interno de la palma y del dorso
de la mano. Dedos anular y meique.
D1: Cara interna del codo y del ante-
brazo.
Fig. 11: NEURODERMATOMAS RADICULARES.
8
Importa reconocer los territorios au-
tnomos de cada raz (fig. 12), que
son zonas ms pequeas dentro del
neurodermatoma que estn exclusiva-
mente inervados por esa raz, sin posi-
bilidad de superposicin, imbricacin
ni sustitucin por races vecinas. La
raz C7 no tiene territorio autnomo.
C5. Cara lateral de la regin deltoidea.
C6: Dedo Pulgar.
C8: Dedo Meique.
T1: Cara interna del 1/3 medio del an-
tebrazo.
Fig. 12: TERRITORIOS AUTNOMOS
RADICULARES.
NERVIOS PERIFRICOS
Por ser los ms comnmente afecta-
dos en las cervicobraquialgias, nos re-
feriremos aqu exclusivamente a los
nervios mediano y cubital (fig. 13).
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CERVICOBRAQUIALGIAS

ministra ramos a los msculos flexores

y pronadores (del compartimiento an-
terior del antebrazo).

Penetra luego en el tnel del carpo

(figs. 14-16). Este desfiladero est deli-
mitado hacia la profundidad por el ra-
dio distal, los huesos del carpo y las ba-
ses de los metacarpianos, y superficial-
mente su techo lo constituye el liga-
mento anular o retinculo palmar del
carpo. Es un desfiladero inextensible
por donde transcurren, adems del
nervio, 9 tendones (8 de los flexores
Fig. 13: NERVIOS MEDIANO Y CUBITAL
ESQUEMA. superficial y profundo y 1 del pulgar).
M: Nervio mediano.
C: Nervio cubital.
1 Haz superficial del pronador redondo
seccionado.
2 Arcada del flexor comn superficial.
3 Ligamento anular anterior.
4 Ramas terminales del mediano.
5 Tnel epitrcleo-olecraniano.
6 Tnel de Guyon.
7 Rama sensitiva del cubital.
8 Rama motora del cubital.

1) Nervio Mediano:
Nace por dos races, de las cuerdas me-
dial y lateral. Transcurre inicialmente
por el canal bicipital interno; en el plie-
gue del codo pasa entre los dos haces
de origen (epitroclear y coronoideo) del
pronador redondo y luego debajo de la
arcada fibrosa del flexor comn super- Fig. 14: TNEL CARPIANO ESQUEMA.
1 Ligamento anular seccionado.
ficial de los dedos. Se coloca luego en- 2 Flexor propio del pulgar y su sinovial.
3 Sinovial tendones flexores.
tre el flexor comn superficial y el pro- 4 Flexores superficiales.
5 Flexores profundos.
fundo de los dedos y luego se hace su- 6 Nervio mediano.
7 Arteria radial.
perficial, ubicndose entre el palmar
mayor y el menor. En este trayecto su-

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interno, adosado al vasto interno del

trceps. Penetra luego en el conducto
epitrcleo-olecraniano (fig. 17), cuyo
piso lo forman la cpsula articular y el
ligamento lateral interno del codo. Su
lmite posterior es el olcranon y el
anterior es la epitrclea. Est cubierto
por la cintilla epitrcleo-olecraniana,
Fig. 15: TNEL CARPIANO CORTE AXIAL.
M Mediano. diferenciacin de la aponeurosis. Pasa
FCR Palmar mayor. luego entre los dos haces del cubital
FCU Cubital anterior.
U Cubital. anterior (epitroclear y olecraniano) y
1 Techo del tnel.
2 Piso del tnel. se hace anterior, siguiendo la cara
profunda del msculo cubital anterior.
En la mueca da un ramo cutneo
dorsal y penetra luego en el tnel de
Guyon, en relacin con el pisiforme y
cubierto por una expansin del cubi-
tal anterior.

Fig. 16: TNEL CARPIANO CORTE AXIAL.

La flecha negra marca el nervio mediano.
Las otras flechas marcan el contorno del tnel.

Termina suministrando el ramo tenar

para los msculos tenares laterales
(encargados de la antepulsin y la
oposicin del pulgar), y ramos sensiti-
vos que forman los 7 primeros colate-
Fig. 17: NERVIO CUBITAL EN EL TNEL
rales de los dedos (desde el borde ra- EPITRCLEO-OLECRANIANO. CORTE AXIAL.
dial del pulgar al borde radial del anu- 1 - Nervio cubital en el interior del tnel.
2 Olcranon.
lar, inclusive). 3 Epitrclea.
4 Cintilla epitrcleo-olecraniana.
5 Nervio mediano.
6 Arteria humeral.
2) Nervio cubital: 7 Nervio radial.
Nace de la cuerda medial. Transcurre
por detrs del tabique intermuscular

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CERVICOBRAQUIALGIAS

Termina en ramos sensitivos que for- Cara dorsal del meique y mitad cubi-
man los 3 ltimos colaterales de los tal del anular en su sector proximal
dedos (desde el borde cubital del
anular al borde cubital del meique, 3) Nervio Radial: Cara dorsal del pul-
inclusive), y un ramo motor para la gar. Sector proximal de la cara dorsal
eminencia hipotenar y los msculos del ndice y mitad radial del medio.
intrnsecos de los dedos, que propor- Cara dorsal de la mano, mitad radial.
cionan la fuerza de la pinza, produ-
cen la flexin metacarpofalngica y
extensin interfalngica e intervie-
nen en la flexoextensin sincrnica
de los dedos.

NEURODERMATOMAS DE LOS NER-

VIOS PERIFRICOS:
A los fines de este artculo, interesa
conocer los territorios sensitivos de
los nervios mediano, cubital y radial
en la mano, y el territorio sensitivo
autnomo de cada nervio.

a) Territorios Sensitivos (figs.18a

y 18b):
1) Nervio Mediano: Cara palmar del
pulgar, ndice, medio y mitad radial
del anular. Piel de las regiones tenar y
palmar media. Cara dorsal de la
mano, mitad radial. Cara dorsal (sec-
tor distal) del pulgar, ndice, medio, y
sector radial del anular.
2) Nervio Cubital: Cara palmar del
meique y mitad cubital del anular.
Cara dorsal de la mano, mitad cubital.
Fig. 18: TERRITORIOS SENSITIVOS Y
AUTNOMOS DEL MEDIANO Y CUBITAL.
18a: Sensitivo cara palmar.
18b: Sensitivo cara dorsal.
18c: Autnomo cara palmar.
18d: Autnomo cara dorsal.
M: Mediano.
C: Cubital.
R: Radial.
b) Territorios Sensitivos Autnomos:
Como se explic para las races, los te-
rritorios autnomos son aquellas re-
giones cutneas circunscriptas que es-
tn inervadas exclusivamente por un

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nico nervio, excluyendo la posibilidad
de superposicin, imbricacin o inva-
sin de inervaciones por otro nervio
(como puede suceder en el caso del
pulpejo del anular, cuya inervacin
comparten los nervios mediano y cubi-
tal y puede estar, en algunos sujetos,
totalmente inervado por uno solo de
los dos nervios). Ver figuras 18c y 18d.
1) Nervio Mediano: Pulpejo del ndice.
2) Nervio Cubital: Pulpejo del meique.
3) Nervio Radial: Dorso de la primera
comisura.
PATOGENIA
1) SNDROMES DE LOS DESFILADEROS:
Las estructuras nerviosas (races, plexo
o nervios perifricos) atraviesan dife-
rentes desfiladeros, que tienen las si-
guientes particularidades:
- Ser osteofibromusculares en su
constitucin.
- Ser naturalmente estrechos, por lo
que permiten un pasaje ajustado de
las estructuras nerviosas y otras es-
tructuras anatmicas, como tendo-
nes, arterias y venas.
- Presentar variedades anatmicas de
constitucin (msculos supernumera-
rios, inserciones anmalas, etc.), que
pueden reducir an ms el espacio
12
para el pasaje de las races, troncos o
nervios (modificaciones estticas o
anatmicas, que son permanentes).
- Variar de forma y tamao segn las
distintas posiciones que pueda adop-
tar el miembro superior en su conjun-
to o en alguno de sus segmentos (mo-
dificaciones dinmicas o funcionales,
que son transitorias).
En cada desfiladero, puede producirse
una desproporcin entre continente y
contenido (por disminucin del conti-
nente o por aumento del contenido),
que produce un aumento de la pre-
sin local que puede afectar a las es-
tructuras nerviosas que transcurren
por dicho desfiladero. La mencionada
desproporcin puede obedecer a cau-
sas locales o generales.
Esto puede estar asociado con las soli-
citaciones mecnicas del uso del miem-
bro superior en distintas posiciones.
De esta manera, puede producirse la
afectacin nerviosa por distintos me-
canismos:
- Compresin mecnica.
- Isquemia.
- Acodamiento.
- Elongacin o estiramiento.
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CERVICOBRAQUIALGIAS

A su vez, estos mecanismos pueden ac- tro del mismo. En las fibras amielni-
tuar sobre un nervio normal o previa- cas, la velocidad es regular y baja
mente afectado por algn tipo de neu- (conduccin no saltatoria). En las fi-
ropata (la diabtica es la ms comn). bras mielnicas, la onda de despolari-
zacin salta de un ndulo de Ranvier
El aumento de la presin local dentro al otro, por lo que la velocidad es mu-
del desfiladero produce una compre- cho mayor (conduccin saltatoria).
sin gradual del nervio o raz, lo que
afecta primeramente a las gruesas fi-
bras mielnicas, produciendo inicial-
mente edema y trastornos de la circu-
lacin neural y luego una desmielini-
zacin segmentaria en un nmero va-
riable de axones. Esto se traduce por
una disminucin en la velocidad de Fig. 19: FIBRA NERVIOSA MIELNICA.
La flecha muestra la conduccin saltatoria entre
conduccin del nervio. 2 nodos.

Esta disminucin en la velocidad de Al desmielinizarse una fibra mielnica,

conduccin en la fibra desmielinizada
se explica por el hecho de que, nor-
malmente, la conduccin en la fibra
mielnica es ms rpida que en la fibra
llamada amielnica (en realidad, pobre
en mielina). Esto se debe a que la vai-
na de mielina es un aislante elctrico
del axn, como el de los cables de la
luz. Sin embargo, presenta importan-
tes estrecheces en segmentos ubica-
dos a distancias regulares, denomina-
das ndulos de Ranvier (fig.19). En es-
te sitio, se pierde la propiedad aislan-
te. Cuando se produce el estmulo
nervioso, ste se manifiesta como un
frente de despolarizacin del interior
del axn, que se va propagando den-
su conduccin se transforma en no
saltatoria, por lo que se reduce la
velocidad. Esto se demuestra mediante
el estudio elctrico (velocidad de con-
duccin y electromiograma). La dismi-
nucin de la velocidad de conduccin
de un nervio (o su equivalente, el
aumento del tiempo de respuesta
distal a un estmulo, llamado latencia
distal) expresa una lesin mielnica
de un cierto nmero de axones de
dicho nervio.
Si la noxa persiste actuando, comien-
zan ya a lesionarse los axones, y esto
se traduce en el electromiograma, por
los siguientes datos:

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- Aparicin de potenciales polifsicos.
- Aparicin de potenciales de reposo
(sin estmulo del nervio). Normalmen-
te, en reposo debe haber silencio
bioelctrico.
- Aparicin de potenciales de fibrila-
cin (significa denervacin).
Estos datos significan que se est en
presencia de una lesin axnica,
que es ms grave que la mielnica,
porque implica la accin de una noxa
ms intensa y prolongada y una me-
nor probabilidad de recuperacin ad
integrum.
2) COMPRESIONES EXTRNSECAS:
Las races y los nervios pueden ser
comprimidas en forma extrnseca,
dentro o fuera de los desfiladeros, por
diferentes tumores de vecindad, pro-
ducindose efectos similares a los
descriptos en el apartado anterior,
aunque el dolor puede, en estos ca-
sos, ser excruciante y el sndrome
neurovegetativo muy importante, lle-
gando a inmovilizar todo el miembro
superior, dependiendo de la localiza-
cin y volumen del tumor.
3) SNDROMES LOCALIZADOS CON
DOLOR REFERIDO METAMRICO
(SEUDORRADICULALGIA O SEUDO-
NEURALGIA):
Procesos dolorosos localizados a una
14
regin topogrfica del miembro supe-
rior, an sin comprimir una raz o un
nervio, pueden dar un dolor referido
metamrico en zonas de origen em-
briolgico comn. Esto es ms comn
a nivel de la columna cervical.
Esto se explica por la inervacin del li-
gamento comn anterior y la porcin
perifrica del anillo fibroso, que est
suministrada por el nervio senoverte-
bral de Luschka (fig. 20), y que hace
que el sistema nervioso interprete su
irritacin como una irritacin de la
raz, en discopatas sin franca protru-
sin. La resonancia magntica permi-
te el diagnstico diferencial.
Fig. 20: NERVIO SENOVERTEBRAL DE LUSCHKA.
1: Ligamento vertebral comn posterior.
2: Disco intervertebral (anillo fibroso).
3: Ganglio de la raz posterior.
4: Nervio de Luschka.
4) SNDROMES ASOCIADOS:
Especialmente a nivel cervical, pue-
den asociarse otros sndromes, como
el vrtigo posicional benigno, rela-
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CERVICOBRAQUIALGIAS
cionado con posiciones extremas de
la cabeza y sndromes medulares por
estrechez adquirida del conducto ra-
qudeo.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Se evidencia por cuatro sndromes
que pueden coexistir:
- Sndrome de irritacin sensitiva:
Dolor local, con propagacin siguiendo
el recorrido de la raz o tronco nervioso.
Generalmente esta propagacin o
irradiacin es de proximal a distal,
aunque en el caso del sndrome del
tnel carpiano suele haber, adems,
propagacin proximal del dolor. Se
experimentan, adems, parestesias y
disestesias.
- Sndrome deficitario sensitivo: Dis-
minucin o prdida de la discrimina-
cin de dos puntos, hipoestesia, anes-
tesia, segn la magnitud del cuadro.
A veces los pacientes refieren que se
les caen los objetos de las manos y
que se queman, debido a la anestesia.
Todo ello, en el territorio de distribu-
cin sensitiva o neurodermatoma de
la estructura nerviosa involucrada.
- Sndrome deficitario motor: Se ma-
nifiesta por: atrofia muscular, pare-
sias, parlisis, segn la intensidad de
la afectacin. Todo ello, en los grupos
musculares inervados por la raz o
nervio afectado.
- Sndrome neurovegetativo: Se evi-
dencia por trastornos en ms o en
menos de la temperatura cutnea, fe-
nmeno de Raynaud, trastornos en la
sudoracin y en el trofismo cutneo,
en la distribucin sensitiva del nervio
o raz. Es ms frecuente en el nervio
mediano y en la raz T1, por su eleva-
do contenido en fibras simpticas.
SEMIOLOGA ELEMENTAL
1) INSPECCIN:
Se investigarn tumefacciones locali-
zadas (masas compresivas), la colora-
cin y trofismo de la piel (alterados en
los sndromes neurovegetativos), y el
trofismo muscular, buscando atrofias
como signos avanzados de compre-
sin nerviosa.
2) LOCALIZACIN DE LA COMPRE-
SIN:
Existen dos maniobras bsicas que
permiten localizar el sitio de la afecta-
cin nerviosa: la prueba de Tinel y la
prueba de Hoffman.
- Prueba de Tinel (fig. 21): Percutien-
do el trayecto de un nervio o de una
raz, se aprecia que, a partir de un sitio
15
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determinado, aparecen parestesias en
el territorio sensitivo de distribucin
del nervio o raz. El lugar donde es
ms intenso el Tinel, es el sitio donde
est afectada la estructura nerviosa.
Fig. 21: PRUEBA DE TINEL EN EL TNEL
DEL CARPO.
- Prueba de Hoffman (fig.22): La com-
presin de una estructura nerviosa en
el interior de un desfiladero, realizada
con el dedo pulgar, produce pareste-
sias en el territorio del nervio o raz
cuando el origen de la compresin se
encuentra en el sitio investigado.
Fig. 22: PRUEBA DE HOFFMAN EN EL TNEL
DEL CARPO.
16
Page 16
3) MANIOBRAS PROVOCATIVAS:
Son pruebas especiales consistentes en
posiciones forzadas del segmento afec-
tado que reducen el dimetro del desfi-
ladero o elongan la estructura nerviosa,
generalmente reproduciendo mecanis-
mos patognicos que se producen por
motivos, ocupaciones u otros durante
las actividades del paciente. Se estudia-
rn para cada cuadro.
4) ESTUDIO DE LA SENSIBILIDAD
Se estudian:
a) La sensibilidad discriminativa o
capacidad de distinguir dos puntos
separados entre s por cierta distancia
(fig. 23).
b) La sensibilidad protectiva (incluye
el tacto grueso y la sensibilidad ter-
moalgsica), que permite no pinchar-
se ni quemarse.
c) La sensibilidad profunda, especial-
mente la palestesia o sensibilidad vi-
bratoria con el diapasn de 256 ciclos
por segundo. Suele ser la ms precoz-
mente afectada.
Fig. 23: MEDICIN DE LA DISCRIMINACIN DE
DOS PUNTOS.
Separata Septiembre 10/2004 11/23/04 12:59 PM Page 17
CERVICOBRAQUIALGIAS
Los resultados se tabulan segn la ta-
bla del British Research Council, que
se transcribe a continuacin:
- S0: Anestesia.
- S1: Sensibilidad dolorosa.
- S2: Dolor y tacto grosero.
- S3: Sensibilidad protectiva sin dolor.
- S4: Discriminacin de 2 puntos sub-
normal (> 7 mm en los pulpejos).
- S5: Normal. Discrimina 4-7 mm. en
los pulpejos.
5) ESTUDIO DE LA FUERZA MUSCULAR:
Se estudian distintos msculos o gru-
pos musculares y se punta la magni-
tud de la fuerza muscular. Ayuda a lo-
calizar la compresin y a evaluar la
magnitud del dao.
La localizacin de la lesin puede esque-
matizarse, para las afectaciones radicu-
lares, de la siguiente manera:
- C5: Abduccin del hombro (deltoides).
- C6: Flexin de codo.
- C7: Flexin de mueca.
- C8: Flexin de dedos (flexores largos).
- D1: Intrnsecos de los dedos (laterali-
dad).
La cuantificacin del dficit se realiza
por la siguiente tabla:
0 = El msculo no se contrae.
1 = Se contrae pero no produce mo-
vimiento.
2 = Se contrae, produce movimien-
to, pero no vence la gravedad.
3 = Produce movimiento contra la gra-
vedad pero no contra una resistencia.
4 = Produce movimiento contra la
gravedad y contra una resistencia mo-
derada.
5 = Normal: Produce movimiento
contra una resistencia fuerte.
6) ESTUDIO DE LA MOTILIDAD REFLEJA:
Tambin tiene un valor localizador. Se
estudian los siguientes reflejos:
- Reflejo Bicipital: Corresponde a la
raz C5.
- Reflejo Estilo-radial: Corresponde a
la raz C6.
- Reflejo Tricipital:. Corresponde a la
raz C7.
CERVICOBRAQUIALGIAS
RADICULARES
Se producen por compresin de los
nervios raqudeos - tambin denomi-
nados races - C5 a D1 (ms habitual-
mente la raz C5) con localizacin
intrarraqudea cervical. La compresin
puede ser aguda o crnica. Tambin
pueden presentarse cuadros seudo-
rradiculares.
a) COMPRESIN AGUDA:
Se produce por hernia de disco pstero-
lateral (disco blando). No es muy fre-
cuente. Puede presentarse configu-
17
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rando un sndrome irritativo, deficita-
rio sensitivo o deficitario motor. El do-
lor y las parestesias siguen el trayecto
de la raz afectada. La irradiacin del
dolor es generalmente por el sector
externo del brazo sin sobrepasar el
codo (C5, lo ms comn). El dolor au-
menta con la compresin axial de la
cabeza y con la movilizacin pasiva de
la misma en rotacin e inclinacin
contralateral. Hay envaramiento y
contractura de la columna cervical. En
las afectaciones C5 y C6 puede estar
ausente el reflejo bicipital. La resonan-
cia magntica muestra con claridad la
protrusin o hernia del disco (fig. 24).
Fig. 24: HERNIA DE DISCO RESONANCIA
MAGNTICA.
Las flechas marcan la hernia posterior.
El tratamiento inicial es reposo, co-
llar cervical, antiinflamatorios no este-
roideos y esteroideos, relajantes mus-
culares. Cuando comienzan a ceder
los sntomas, se pasa a fisioterapia y,
por ltimo, ejercicios de elongacin y
masoterapia. Generalmente la mayo-
ra de los pacientes mejora con estas
18
Page 18
medidas. En los casos que no ceden
despus de 6 semanas de tratamiento
o si se instala bruscamente un dficit
motor, se indica el tratamiento quirr-
gico, consistente en una reseccin del
disco por un abordaje anterior y artro-
desis con colocacin de un injerto
seo a presin, con o sin instrumenta-
cin (colocacin de implante metlico
de estabilizacin).
b) COMPRESIN CRNICA:
Aparece generalmente en el marco de
una espondilartrosis cervical (figs.
25 y 26). Esta entidad se manifiesta
radiogrficamente por una disminu-
cin de la altura de los espacios inter-
vertebrales (pinzamiento de los dis-
cos), produccin de osteofitos, pro-
trusiones discales posteriores calcifica-
das (discos duros), uncartrosis (artrosis
de las articulaciones uncovertebrales),
artrosis de las articulaciones interapo-
fisarias con osteofitos que estrechan
las forminas o agujeros de conjun-
cin. Generalmente hay contractura
cervical a nivel de la nuca, dolor a la
palpacin de los trapecios. Los snto-
mas son habitualmente de irritacin
radicular, aunque puede haber dolor
irradiado al espacio interescapular y
regin precordial. El dolor y las pares-
tesias no suelen pasar del codo, aun-
que si est afectada la raz C6 pueden
llegar al pulgar.
Separata Septiembre 10/2004 11/23/04 12:59 PM
CERVICOBRAQUIALGIAS
Fig. 25: ESPONDILARTROSIS CERVICAL.
La flecha marca el espacio ms afectado.
Se aprecian los osteofitos, la esclerosis
y el pinzamiento discal.
Esta radiculopata cervical puede aso-
ciarse, en los casos en que coexista
con una estrechez del conducto ra-
qudeo, con una mielopata cervical
con signos de piramidalismo en
miembros inferiores (hiperreflexia, Ba-
binski, clonus). La estrechez del con-
ducto se evidencia mejor en la tomo-
grafa computada y en la resonancia
magntica.
El tratamiento suele ser incruento,
con el empleo inicial de un collar cer-
vical si aparece una reagudizacin, se-
guido luego de fisiokinesioterapia, y
ejercicios de elongacin en el plano
Page 19
sagital y frontal, rotacin e inclinacin
activa de la cabeza y elevacin y rota-
cin de hombros, a realizar varias ve-
ces por da. Como medicamentos se
emplean antiinflamatorios no esteroi-
deos y relajantes musculares.
En los casos refractarios al tratamien-
to o que coexisten con un conducto
estrecho sintomtico, si se trata de
uno o dos niveles (espacios interverte-
brales) afectados, se realiza el trata-
miento quirrgico por va anterior,
con liberacin y artrodesis como fue
descripto. En los casos de mltiples ni-
veles y con lordosis cervical conserva-
da, se efecta una liberacin por va
posterior (laminoplastia).
Fig. 26: ESPONDILARTROSIS CERVICAL.
Las flechas marcan los espacios ms afectados.
Se aprecian los osteofitos, la esclerosis y el
pinzamiento discal.
19
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c) CUADROS SEUDORRADICULARES:
Una discopata cervical puede produ-
cir dolor referido de tipo metamrico,
que puede seguir el trayecto de una
raz, an cuando no haya una hernia
franca del disco intervertebral. Del
mismo modo, existen cervicalgias
tensionales, que pueden presentarse
con dolor referido al precordio y a la
regin interescapular. Estas cervical-
gias suelen asociarse con contractura
muscular y rectificacin de la lordosis
cervical normal en las radiografas de
perfil (fig. 27).
Fig. 27: RECTIFICACIN DE LA LORDOSIS
CERVICAL (por contractura muscular).
20
Page 20
d) SNDROMES ASOCIADOS:
Puede presentarse un cuadro de vrti-
go posicional, as como fotopsias y
acfenos. El mismo se ha atribuido a
la irritacin del simptico que rodea
a la arteria vertebral (sndrome de
Barr-Liou).
CERVICOBRAQUIALGIAS PLEXUALES
Se producen por compresin de 1 o
ms races o troncos del plexo bra-
quial desde la columna cervical hasta
la axila inclusive. Son favorecidas por
variedades anatmicas que reducen el
espacio de los desfiladeros y/o posi-
ciones forzadas sostenidas del miem-
bro superior por causas laborales o
por hbitos, generalmente al dormir.
CUADRO CLNICO Y ETIOPATOGENIA:
Las races ms habitualmente involu-
cradas son C8 y T1, por lo que se pro-
duce un SNDROME DE IRRITACIN
SENSITIVA, con dolor que nace en el
cuello y se irradia siguiendo el recorri-
do y distribucin de dichas races: bor-
de interno del antebrazo y a veces el
dedo meique. En los casos de mayor
duracin, puede aparecer un SNDRO-
ME DEFICITARIO SENSITIVO en los
mismos territorios. Puede verse tam-
bin, en casos avanzados, un SN-
DROME DEFICITARIO MOTOR, con
mano en garra por parlisis de sus
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CERVICOBRAQUIALGIAS
msculos intrnsecos. Este cuadro
puede prestarse a confusin con la
neurodocitis cubital o afectacin del
nervio cubital en el codo, aunque
cuando hay dficit motor en la com-
presin radicular, afecta tambin a to-
dos los msculos tenares.
Ocasionalmente puede estar compri-
mida la raz C7 por un msculo super-
numerario. En este caso se produce
generalmente un cuadro irritativo o
deficitario sensitivo que se experimen-
ta en la cara anterior y posterior del
antebrazo, en una estrecha franja cen-
tral, y sobre todo en el dedo medio.
Este cuadro puede presentar dificulta-
des diagnsticas diferenciales con el
sndrome del tnel carpiano, aunque
en ste estn afectados generalmente
los dedos pulgar, ndice y medio.
Estas compresiones, sobre todo las de
C8 yT1, suelen acompaarse de un
SNDROME NEUROVEGETATIVO con
fenmeno de Raynaud y enfriamiento
de la mano, debido al elevado com-
ponente de fibras vegetativas que tie-
ne la raz T1.
Muchas veces, en estos procesos, es-
tn afectados los vasos Subclavioaxi-
lares, por lo que pueden aparecer SN-
TOMAS VASCULARES. Los mismos
pueden manifestarse por:
- Claudicacin intermitente en de-
terminadas posiciones en que se es-
trecha la luz vascular (ver maniobra de
Ross).
- Isquemias y necrosis digitales
parciales, por microembolias a partir
de una dilatacin postestrictural de la
arteria subclavia (Lriche).
- Edema del miembro, en casos de
compresin y eventual trombosis de la
vena subclavia.
Desde el punto de vista etiopatogni-
co, corresponde distinguir entre las
compresiones producidas por una
costilla cervical y aquellas producidas
por otros motivos.
1) COMPRESIONES PRODUCIDAS POR
COSTILLA CERVICAL:
La costilla cervical (figs. 28-30) es una
anomala del desarrollo, en la cual apa-
rece una costilla articulndose con la
apfisis transversa de la 7 vrtebra cer-
vical. Esta anomala se ve en el 0,5 %
de la poblacin. La costilla puede ser
larga y llegar a articularse con el ester-
nn o la 1a costilla, o corta, en cuyo
caso hay una expansin fibrosa que
la prolonga hacia adelante y abajo.
Si bien muchas veces constituye un
hallazgo radiogrfico, la presencia de
una costilla cervical en pacientes con
21
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cervicobraquialgia, evoca fuertemen-
te una compresin radicular plexual.
El mecanismo es un estrechamiento
del desfiladero interescalnico, produ-
cido por la costilla y/o su expansin fi-
brosa anterior.
Fig. 28: COSTILLA CERVICAL
ESPCIMEN ANATMICO.
Fig. 29: COSTILLA CERVICAL BILATERAL.
Fig. 30: COSTILLA CERVICAL
PIEZA DE RESECCIN QUIRRGICA.
Corresponde a la radiografa de la figura
anterior.
22
Page 22
2) COMPRESIONES EN AUSENCIA DE
COSTILLA CERVICAL:
Pueden ser estructurales o dinmicas.
a) COMPRESIONES ESTRUCTURALES:
- Borde cortante del escaleno me-
dio (figs. 31-33): Produce una impac-
tacin sobre las races C8 y T1 del ple-
xo braquial y puede ocasionar una
mano en garra de todos los dedos.
Fig. 31: BORDE CORTANTE DEL ESCALENO
MEDIO FOTOGRAFA OPERATORIA.
C7 C8 Races del Plexo Braquial.
El asterisco marca el borde cortante.
del Escaleno Medio.
Fig. 32: BORDE CORTANTE DEL ESCALENO
MEDIO FOTOGRAFA OPERATORIA.
C7-T1 Races del Plexo Braquial.
A Adherencias de T1 y C8.
El asterisco marca el borde cortante
del Escaleno Medio.
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CERVICOBRAQUIALGIAS

produciendo un sndrome irritativo

que se irradia por una pequea franja
central en las caras anterior y poste-
rior del antebrazo, y se propaga al 3er
dedo. Puede prestarse a confusin
con un sndrome del tnel carpiano.

- Compresiones extrnsecas: como

el sndrome de Pancoast-Tobas, en el
que un tumor del vrtice pulmonar
Fig. 33: BORDE CORTANTE DEL ESCALENO
MEDIO FOTOGRAFA OPERATORIA. comprime el simptico cervical y el
Se est seccionando el borde cortante.
El asterisco marca el borde cortante tronco primario inferior del plexo bra-
del Escaleno Medio.
quial, produciendo un sndrome irrita-
- Escaleno mnimo: Est presente en tivo excruciante con gran componen-
45 % de la poblacin. te neurovegetativo que lleva a la rigi-
Consiste en un msculo supernume- dez del hombro.
rario (fig. 34), que se extiende de la
apfisis transversa de la 7 vrtebra
cervical a la 1 costilla y a la membra-
na suprapleural que reviste la cpula
pleural, sobre el vrtice del pulmn.
Pasa entre el tronco primario inferior y
la arteria subclavia. Si su desarrollo es
exagerado, puede comprimir el tron-
co primario inferior y/o la arteria sub-
clavia. Puede producir sntomas an-
logos a los de la variedad anterior-
mente descripta, as como sntomas
vasculares.

- Con menos frecuencia (12%) puede Fig. 34: ESCALENO MNIMO

DISECCIN.
existir otro escaleno supernumerario C8-T1 Races del Plexo Braquial.
(Escaleno intermedio superior) A Arteria Subclavia.
M Escaleno Mnimo.
(fig. 35), que pasa por delante de la
raz C7, a la que puede comprimir,

23
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de los tejidos circundantes que com-

primen el plexo y la arteria subclavia.
Es menos frecuente actualmente. Ge-
neralmente obedece a radioterapia
intensa por carcinoma de la mama.

b) COMPRESIONES DINMICAS
Se producen generalmente por moti-
vos ocupacionales, y aparecen cuando
Fig. 35: ESCALENO INTERMEDIO SUPERIOR: se mantiene durante tiempos prolon-
FOTOGRAFA OPERATORIA.
A: Arteria subclavia. gados el miembro superior en hiperele-
El asterisco marca el msculo supernumerario.
vacin (figs. 36 y 37) (pintores, opera-
rios textiles) o bajo una traccin
- El Descenso Anormal de la Cintura axial, al transportar pesos con el bra-
Escapular en relacin al trax: Esta zo al costado del cuerpo.
situacin va a tensar las races C8 y T1,
que se acodan alrededor de la 1
costilla, que permanece fija, y se elon-
gan. Este mecanismo produce snto-
mas en el territorio sensitivo de dichas
races, y eventualmente dficit motor
de los msculos intrnsecos de la
mano. El descenso del mun del
hombro se produce gradualmente
durante el envejecimiento, pero puede
hacerse patolgico por hipotona de
los msculos elevadores de la cintura
escapular y/o por el acarreo de objetos
pesados con el brazo al costado del
cuerpo, lo que produce una traccin
longitudinal sobre el plexo. Fig. 36: HIPERELEVACIN
DISECCIN.
1 Pectoral menor.
2 Clavcula.
- Compresin actnica: Es una causa 3 Plexo braquial supraclavicular.
iatrognica. Consiste en una plexitis 4 Plexo braquial subclavicular.
5 Arteria subclavia.
por irradiacin, con acartonamiento 6 Plexo braquial en axila.

24
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CERVICOBRAQUIALGIAS

desfiladeros. Todas estas maniobras se

Fig. 37: HIPERELEVACIN
ARTERIOGRAFA CADAVRICA.
Se aprecia un stop a nivel interescalnico
y costoclavicular.
En el primer caso, la compresin sue-
le estar inmediatamente por debajo
de la clavcula, por acodamiento con-
tra el borde cortante de un ligamento
craco-clavicular, y en el segundo, en
el desfiladero interescalnico y/o alre-
dedor de la 1 costilla.
consideran positivas cuando aparecen
dolor y/o parestesias irradiados al te-
rritorio de distribucin de la raz o ner-
vio correspondiente (neurodermato-
mas). La atenuacin o desaparicin
del pulso radial que suele producirse
con estas maniobras es una circuns-
tancia fisiolgica y, por lo tanto, no se
considera patolgica.
a) Maniobras de Tinel y de Hoffman:
Percusin (Tinel, fig. 38) y compresin
prolongada por 2 minutos (Hoffman)
(fig. 39), en el punto de Erb (1 cm
proximal a la clavcula y 1 cm detrs
del msculo esternocleidomastoideo).
La positividad indica compresin inter-
escalnica.

En ambos casos, las estructuras ms

afectadas suelen ser las races C8 y
T1. La vena subclavia tambin puede
afectarse en la hiperabduccin,
llegando a producirse trombosis de la
misma en casos prolongados.

La posicin de hiperelevacin puede

ser tambin una actitud viciosa duran-
te el sueo.

MANIOBRAS CLNICAS ESPECIALES:

Se trata de pruebas provocativas, que
Fig. 38: MANIOBRA DE TINEL (cuello).
comprimen intencionalmente las
estructuras nerviosas o estrechan los

25
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hace protruir la cabeza humeral hacia

delante. La positividad de esta prueba
dinmica indica compresin interesca-
lnica o a nivel de la axila.

Fig. 39: MANIOBRA DE HOFFMAN (cuello).

b) Maniobra de Ross (fig. 40): Con

los hombros abducidos a 90 y en ro-
tacin externa mxima y los codos fle-
xionados a 90, el paciente flexiona y
extiende los dedos rpida e intensa-
mente. Los casos positivos indican una
claudicacin intermitente por compre-
sin neurovascular interescalnica.
Fig. 41: MANIOBRA DE JULIO DIEZ.
d) Maniobra de Adson (fig. 42): El
paciente se encuentra sentado. Se le
hace girar la cabeza hacia el mismo la-
do, inclinarla hacia el lado opuesto y
extenderla, con lo que se tensan los
msculos escalenos. Se hace realizar
al paciente una inspiracin profunda y
conservar el aire durante 1 minuto.
De esta manera, se eleva la cpula
pleural. Estos gestos reducen el espa-
cio interescalnico. Su positividad in-
dica compresin a dicho nivel.

Fig. 40: MANIOBRA DE ROSS.

c) Maniobra de Julio Diez (fig.41): El

mdico lleva el miembro superior a la
abduccin de 90o, extendiendo al m-
ximo el hombro. El paciente gira la ca-
beza al mximo hacia el lado opuesto.
De esta manera se tensa el plexo y se Fig. 42: MANIOBRA DE ADSON.

26
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CERVICOBRAQUIALGIAS
e) Maniobra de la hiperabduccin
o de Wright (fig. 43): Se lleva pasiva-
mente el miembro superior a la mxi-
ma elevacin. Se mantiene durante 2
minutos. Su positividad indica com-
presin por debajo de la clavcula, por
acodamiento y elongacin. Suele ver-
se en los casos ocupacionales (com-
presiones dinmicas).
Fig. 43: MANIOBRA DE LA HIPERABDUCCIN
(Wright).
f) Maniobra de la Traccin axial
(fig. 44): Con el paciente ubicado de
pie, con el brazo al costado del cuer-
po, y manteniendo el observador una
mano apoyada sobre el hombro
opuesto para equilibrar las fuerzas, se
realiza una intensa traccin hacia aba-
jo del miembro superior durante 1 mi-
nuto. Esto acoda y elonga el tronco
primario inferior alrededor de la 1
costilla, por lo que su positividad se
expresa por parestesias en el sector in-
terno del antebrazo y eventualmente
en el meique. Suele ser positiva en
los casos de bordes cortantes del es-
caleno medio y en el descenso patol-
gico de la cintura escapular.
Fig. 44: MANIOBRA DE LA TRACCIN AXIAL.
TRATAMIENTO:
a) COMPRESIONES PRODUCIDAS POR
COSTILLA CERVICAL:
Cuando existe una radiculalgia ple-
xual y la radiografa demuestra la exis-
27
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tencia de una costilla cervical, el trata-
miento es quirrgico: escalenotoma
anterior, reseccin de la costilla, ex-
ploracin y liberacin de todo el plexo
braquial en la regin supraclavicular.
No somos partidarios de la reseccin
simple de la 1 costilla por va axilar sin
a
explorar el plexo porque pueden que-
dar compresiones residuales y, ade-
ms, es un abordaje quirrgico que
suele presentar complicaciones.
b) COMPRESIONES EN AUSENCIA DE
COSTILLA CERVICAL:
El 80% de los pacientes responde a
las siguientes medidas teraputicas:
- Ejercicios de fortalecimiento de los
msculos elevadores de la cintura es-
capular.
- Magnetoterapia u otras formas de fi-
sioterapia en la regin supraclavicular.
- Prohibicin de cargar objetos pesa-
dos con el brazo al costado del cuerpo.
- Correccin de malos hbitos de dor-
mir (con el brazo elevado, y/o debajo
de la almohada).
- Cambios ocupacionales eliminando o
reduciendo las posiciones de hiperab-
duccin forzada sostenidas.
- Ejercicios de elongacin de los ms-
culos del cuello.
- Drogas antiinflamatorias no esteroi-
deas asociadas a relajantes musculares.
- Excepcionalmente, infiltraciones del
escaleno anterior con bupivacana.
28
En el 20 % de los casos estas medidas
pueden fracasar, y en este caso est
indicado el tratamiento quirrgico.
Tambin debe indicarse la ciruga en
presencia de un sndrome deficitario
sensitivo o motor, o en presencia de
embolizacin digital.
La intervencin consiste en:
- Abordaje quirrgico supraclavicular.
- Escalenotoma anterior.
- Exploracin y liberacin del plexo.
desde la membrana suprapleural has-
ta por fuera de los escalenos. Resec-
cin de msculos escalenos supernu-
merarios y/o de bandas fibrosas com-
presivas.
- Exploracin retroplexual y elimina-
cin de bordes cortantes del tendn
del escaleno anterior.
- Algunas raras veces, es necesario ex-
plorar tambin la axila en busca de
compresiones subclaviculares.
CERVICOBRAQUIALGIAS TRONCU-
LARES (por afectacin de los ner-
vios perifricos)
1) NEURODOCITIS CUBITAL (SNDRO-
ME DEL TNEL CUBITAL)
Es la afectacin del nervio cubital en
el codo, a su paso por el tnel epitr-
cleo-olecraniano, por un mecanismo
mixto: compresin + elongacin + isque-
mia (fig. 45).
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CERVICOBRAQUIALGIAS

flamacin neural por diabetes o en-

fermedad de Hansen.

C) Consolidaciones viciosas de
fracturas del codo, en valgo, sea del
adulto o del nio por lesiones del car-
tlago del crecimiento. El codo valgo
(desviado hacia fuera), tensa el nervio
y lo elonga.
Fig. 45: NEURODOCITIS CUBITAL:
CASO QUIRRGICO.
1 Epitrclea.
2 Tabique Intermuscular Interno.
D) Luxacin recidivante del nervio:
3 Tnel cubital (epitrcleo-olecraniano). En esta situacin, el nervio no est es-
4 Cubital anterior.
5 Nervio cubital ciantico. table dentro de su conducto, sino que
con la flexin del codo se desliza ha-
Como siempre, se trata de una des-
cia delante, producindose un resalto
proporcin entre continente y conte-
al pasar sobre la epitrclea. Esto es vi-
nido, estructural o dinmica, y que
sible y palpable.
puede actuar sobre un nervio ms
sensible por una patologa general
E) Mecanismos dinmicos: Pacien-
concomitante: neuritis diabtica, en-
tes que permanecen mucho tiempo
fermedad de Hansen, etc.
(por razones ocupacionales o actitu-
des viciosas, generalmente durante el
El mecanismo puede ser por:
sueo), con el codo hiperflexionado.
A) Disminucin del continente:
Como el nervio pasa por detrs de la
Por hipertrofia de la cinta epitrcleo-
epitrclea y del eje de flexoextensin
olecraniana o msculo supernumera-
del codo, la hiperflexin lo elonga y
rio que la reemplaza. Tambin puede
puede producir lesin del mismo.
obedecer a callos hipertrficos o vicio-
sos post-fractura de extremo distal de
El CUADRO CLNICO consiste en dolor
hmero.
y parestesias, que nacen en el sector
interno del codo y se propagan por la
B) Aumento del contenido: Micro-
cara interna del antebrazo, hasta el de-
traumatismos que producen edema e
do meique. Puede haber, en los casos
inflamacin del nervio (sujetos delga-
ms avanzados, atrofia de la 1 comi-
dos que se apoyan en los codos); in-
sura (aductor del pulgar y 1er interseo

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dorsal, inervados por el cubital), atrofia
de los interseos y debilidad de la ma-
no (disminucin de la fuerza del puo
y de la pinza polici-digital).
El sndrome irritativo y el deficitario
sensitivo siguen la distribucin sensiti-
va del nervio cubital.
El sndrome deficitario motor, al prin-
cipio, puede ser muy sutil. En estos es-
tados iniciales se manifiesta por:
- Dificultad para cruzar los dedos ndi-
ce y medio.
- Dificultad para aproximar el mei-
que al anular.
- Signo de Froment: la pinza polici-
digital es dbil y una hoja de papel
que el paciente sujeta entre ambos
dedos, es fcilmente arrancada de su
mano por el mdico. Al mismo tiem-
po, el pulgar se flexiona en su articu-
lacin interfalngica por prdida de
los intrnsecos del pulgar que extien-
den dicha articulacin.
Esto obedece a la parlisis de los ms-
culos interseos y lumbricales inter-
nos, que flexionan las articulaciones
metacarpofalngicas y extienden las
interfalngicas. Como persisten in-
demnes los lumbricales del ndice y
medio, inervados por el mediano, en
general no aparece garra en estos dos
dedos.
El electromiograma muestra dismi-
nucin de la velocidad de conduccin
del nervio cubital a nivel del codo.
MANIOBRAS CLNICAS ESPECIALES:
- Maniobra de Tinel (fig. 46): Percu-
tiendo el canal epitrcleo-olecraniano,
aparecen parestesias en el antebrazo
y meique.

En los estados avanzados, el sndro-

me deficitario motor se manifiesta por
garra cubital, fundamentalmente de
los 2 ltimos dedos, configurando la
denominada mano de predicador, ca-
racterizada por:
Fig. 46: MANIOBRA DE TINEL (codo).
- Hiperextensin metacarpofalngica.
- Flexin interfalngica proximal.

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CERVICOBRAQUIALGIAS
- Maniobra de la Hiperflexin (fig.
47): Se hace flexionar el codo al mxi-
mo. Si al cabo de 2 minutos aparecen
parestesias en el meique, la prueba
es positiva.
Fig 47: MANIOBRA DE LA HIPERFLEXIN.
TRATAMIENTO:
- TRATAMIENTO MDICO:
Se intenta en presencia de un sndro-
me irritativo discreto y cuando no hay
signos elctricos de denervacin.
Consiste en una frula nocturna que
mantiene el codo extendido. Se indica
evitar mantener el codo hiperflexiona-
do durante el da, as como el apoyo
del borde cubital del antebrazo sobre
bordes de mesas o escritorios.
- TRATAMIENTO QUIRRGICO: En los
sndromes irritativos moderados e in-
tensos, en el caso de que exista dfi-
cit sensitivo y/o motor, y con trastor-
nos elctricos de denervacin (lesin
axnica), se indica el tratamiento qui-
Page 31
rrgico. Se debe ser muy cuidadoso
en no interrumpir la vascularizacin
del nervio. Los mtodos ms usados
por nosotros son:
Epitroclectoma: Es nuestro mto-
do de eleccin. Consiste en la apertu-
ra del tnel y la reseccin subperisti-
ca de la epitrclea, respetando la in-
sercin del ligamento colateral inter-
no y reinsertando los msculos epitro-
cleares. Esta tcnica descomprime al
nervio y permite su deslizamiento ha-
cia delante en los movimientos de fle-
xin, eliminando la distensin que se
produca previamente.
Transposicin subcutnea del
nervio: En algunos casos, sobre todo
en recidivas, se transpone el nervio
por delante de la epitrclea y del eje
de flexoextensin del codo, dejndolo
subcutneo. Se elimina as la tensin
durante la flexin del codo. Tiene el
inconveniente de favorecer la desva-
cularizacin del nervio.
2) SNDROME DEL TNEL CARPIANO
Es la causa ms comn de parestesias
en el miembro superior. El nervio media-
no, a su paso por este desfiladero, est
acompaado por el flexor propio del
pulgar, los cuatro flexores superficiales y
los cuatro flexores profundos de los lti-
mos dedos, envueltos en su membrana
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sinovial (figs. 14-16). Este desfiladero Disminucin del continente

permite el pasaje muy ajustado de todas
estas estructuras. El mediano se ubica
superficialmente, cubierto por el liga-
mento anular anterior, entre los tendo-
nes del palmar menor y mayor.
seo: Artrosis; consolidaciones vicio-
sas o callos exuberantes postraumti-
cos, luxacin inveterada del semilunar
(fig. 48).

PATOGENIA
De acuerdo con nuestras estadsticas,
50% de los casos son idiopticos, y
otro 50% es secundario a causas lo-
cales o generales.

CAUSAS GENERALES:
Enfermedades generales como el hi-
potiroidismo, la diabetes, el mieloma,
la amiloidosis, la enfermedad de Han-
sen, predisponen o agravan el cuadro.
La acromegalia produce una disminu-
cin relativa del continente, al au-
mentar el tamao de los huesos del
carpo. La gota y la amiloidosis primiti-
Fig. 48: LUXACIN INVETERADA DEL
va o secundaria (por ejemplo, a un SEMILUNAR (marcado con una flecha).

mieloma), pueden producir depsitos - POR AUMENTO DEL CONTENIDO:

locales de material que ocupa espacio
y aumenta el contenido. El embarazo,
por edema y redistribucin de lqui-
dos, es una causa frecuente y el cua-
dro suele ceder luego del parto.
CAUSAS LOCALES:
- POR DISMINUCIN DEL CONTINENTE:
Hipertrofia del ligamento anular:
Idioptico, por artritis reumatoidea o
hipotiroidismo.
Tenosinovitis: La ms comn es la
inespecfica. Le sigue luego la reuma-
toidea, luego las infecciosas en gene-
ral y excepcionalmente la tuberculosa.
Tumores y lesiones seudotumo-
rales: ganglin del piso del tnel, he-
mangioma.
CAUSAS FUNCIONALES:
Se ha demostrado que la hiperflexin,
y en menor grado la hiperextensin,

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CERVICOBRAQUIALGIAS
producen un importante incremento
en la presin dentro del tnel. Posicio-
nes forzadas con muecas flexiona-
das (generalmente ocupacionales, co-
mo en tipeadores, etc., aunque tam-
bin por actitudes viciosas durante el
sueo), pueden desencadenar el cua-
dro. Tambin los movimientos repeti-
tivos de flexin y de extensin, gene-
ralmente ocupacionales, se han en-
contrado como mecanismo.
CUADRO CLNICO
La situacin tpica es la de una mujer
postmenopusica, que presenta pares-
tesias especialmente nocturnas, en los
tres primeros dedos (aunque a veces
no sabe localizarlas), que la obligan a
levantarse y a sacudir la mano para
buscar alivio. Tambin refiere que se le
caen los objetos y ocasionalmente que
ha tenido quemaduras por hipoestesia.
Con menos frecuencia, se trata de va-
rones que trabajan con movimientos
repetitivos o con las muecas en fle-
xin, con un cuadro clnico similar.
El SNDROME IRRITATIVO afecta a los
tres dedos externos, especialmente al
dedo medio. La sensacin es urente, y
el dolor puede tener una PROPAGA-
CIN PROXIMAL hasta el hombro. Es-
ta propagacin tambin puede pro-
ducir cefaleas. Hay disestesias en el
Page 33
territorio sensitivo del mediano, espe-
cialmente en el dedo medio.
El SNDROME DEFICITARIO SENSITI-
VO se presenta en el mismo territorio
del mediano. Es temprana la disminu-
cin de la sensibilidad al diapasn de
256 ciclos/seg. Aparece luego la dis-
minucin de la sensibilidad de dos
puntos. La hipoestesia es ms eviden-
te en el dedo medio y debe explorar-
se comparativamente con el meique
(nervio cubital).
El SNDROME DEFICITARIO MOTOR
suele ponerse en evidencia por una
atrofia de la eminencia tenar, en su
sector lateral, y por una debilidad de
la antepulsin del pulgar (proyeccin
hacia delante en un plano perpendi-
cular al de la palma).
El SNDROME NEUROVEGETATIVO es
menos frecuente y se circunscribe al
neurodermatoma del mediano.
MANIOBRAS CLNICAS ESPECIALES:
Como se ha indicado previamente,
estas pruebas son positivas cuando
aparecen parestesias en el territorio
de distribucin sensitiva del mediano.
- LOS TESTS DE TINEL Y DE HOFFMAN
(figs 21 y 22): Se realizan en el pliegue
de flexin de la mueca, entre los ten-
dones del palmar mayor y menor.
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- PRUEBA DE PHALEN (fig. 49): Se co-
locan ambas manos juntas por el dor-
so, y se hiperflexionan durante 2 mi-
nutos. Produce aumento de la presin
dentro del tnel.
Fig. 49: PRUEBA DE PHALEN.
- PRUEBA DE HIPEREXTENSIN (fig.
50): Se colocan ambas manos juntas
por la palma y se hiperextienden du-
rante 2 minutos. Produce aumento de
la presin dentro del tnel.
Fig. 50: PRUEBA DE HIPEREXTENSIN.
- PRUEBA DE GILLIATT (del manguito
neumtico): Se insufla un manguito
neumtico por encima de la presin
sistlica durante 2 minutos. Es positi-
va cuando aparecen parestesias en los
34
Page 34
3 dedos radiales, sin que hayan apare-
cido en el meique. Acta producien-
do una isquemia transitoria, a la cual
el nervio comprimido es ms sensible
que los dems.
- SENSIBILIDAD TCTIL DEL DEDO
MEDIO: Se toma comparativamente
con el meique, y el enfermo refiere
disestesias o hipoestesia.
- ANTEPULSIN DEL PULGAR: En los
casos de parlisis del abductor y opo-
nente, el paciente no puede separar el
pulgar del plano de la palma.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
- Pruebas de laboratorio y dems es-
tudios para descartar diabetes, hipoti-
roidismo, acromegalia, mieloma, ami-
loidosis, gota.
- Electromiograma y velocidad de con-
duccin del mediano en la mueca.
Puede evidenciarse:
LESIN MIELNICA: Latencia distal
mayor de 5 milisegundos. Disminu-
cin de la velocidad de conduccin.
LESIN AXNICA: Potenciales en
reposo. Fibrilacin. Potenciales multi-
fsicos.
DIAGNSTICO POSITIVO:
Hay dos elementos que no pueden
faltar y que, cuando estn presentes,
por s solos hacen el diagnstico:
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CERVICOBRAQUIALGIAS

- Las acroparestesias nocturnas en el del ligamento anular anterior. Es la

territorio del mediano. que utilizamos habitualmente.
- El test de Hoffman positivo.
Cuando a ello se agrega la hipoestesia
del dedo medio, puede afirmarse el
diagnstico de Sndrome del Tnel
Carpiano.

TRATAMIENTO
1) TRATAMIENTO INCRUENTO:
En los casos de sndrome irritativo, sin
dficit sensitivo ni motor y sin lesin
axnica en el electromiograma, se in-
tenta el tratamiento incruento. El mis-
mo consiste en:
- Frula nocturna posicionadora de la
mueca en neutra.
- Dos infiltraciones con lydocana y
corticoides en el sector interno del t-
nel, con intervalo de 1 semana.

2) TRATAMIENTO QUIRRGICO: Fig. 51: TCNICA MINIABIERTA PARA

La mayor parte de los casos son pasi-
bles de tratamiento quirrgico, sea
porque se encuentra instalado un d-
ficit sensitivo, motor y/o una lesin
mielnica o mielnica y axnica, o por-
que fracas el tratamiento incruento.
En estos casos se puede optar por dos
procedimientos:
SNDROME DEL TNEL CARPIANO.
- Tcnica convencional: con inci-
sin longitudinal quebrada palmo-
antebraquial de 10 cm. La utilizamos
cuando se presume o conoce la pre-
sencia de compresiones por aumento
del contenido (ej.: tumores que de-
ben ser extrados).

- Tcnica miniabierta (fig. 51): con Los resultados del tratamiento quirr-
pequea incisin longitudinal palmar gico son uniformemente buenos en el
en la palma de 2,5cm. Permite ver el 95% de los casos.
nervio y realizar una seccin completa

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Dolor intenso y parestesias, que na-

Para el Diagnstico Diferencial, recor- cen en el cuello, se propagan al hom-
dar los siguientes datos. bro y brazo y ocasionalmente sobre-
La cervicobraquialgia ms comn es pasan el codo, con signos de Hoffman
el sndrome del tnel carpiano. y Tinel perifricos negativos y con
Le sigue en orden de frecuencia la compresin vertical de la cabeza posi-
neurodocitis cubital. tiva: Compresin radicular intrarra-
Inmediatamente despus, la cervi- qudea.
cobraquialgia radicular.
El siguiente cuadro ms frecuente es
la compresin intescalnica de las ra-
ces T1 y frecuentemente tambin C8.
Parestesias y dolor, a predominio
nocturno, que nacen en la mueca, se
propagan a los 3 dedos radiales y pro-
ximalmente al hombro, con signo de
Hoffman + en la mueca: sndrome
del tnel carpiano.
Parestesias y dolor, sin predominio
nocturno, que nacen en el hueco su-
praclavicular y se propagan al dedo
medio, con Hoffman y Tinel + en el
cuello: compresin interescalnica
de C7 (poco frecuente).
Parestesias con poco dolor, que na-
cen en el codo y se propagan al dedo
meique, con Tinel + en el conducto
epitrcleo-olecraniano: neurodocitis
cubital.
Parestesias y dolor, que nacen en el
hueco supraclavicular y se propagan por
el borde interno del antebrazo y ocasio-
nalmente al meique, con Tinel y Hoff-
man + en el hueco supraclavicular: com-
presin interescalnica de T1 y C8.

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CERVICOBRAQUIALGIAS

CONCLUSIONES

Las cervicobraquialgias constituyen

sndromes frecuentes en el miembro
superior. Dejando de lado los dolores
localizados en columna cervical, hom-
bro y codo, estos cuadros obedecen a
afectaciones mecnicas (compresin,
elongacin, acodamiento) y eventual-
mente isqumicas de las races o ner-
vios del miembro superior. Se mani-
fiestan por dolor local con parestesias
y con irradiacin en el trayecto sensi-
tivo de la estructura nerviosa y pue-
den acompaarse de dficit sensitivo
y motor.

Las causas ms comunes por orden

decreciente de frecuencia son:
- Sndrome del tnel carpiano.
- Neurodocitis cubital.
- Cervicobraquialgia intrarraqudea.
- Cervicobraquialgia radicular plexual.

Es importante realizar un correcto

diagnstico de localizacin para pro-
gramar un adecuado tratamiento, que
en muchas ocasiones es quirrgico.

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