Nombre del documento:

FICHA DE INSCRIPCION
Fecha de emisin: Julio 29 de 2012 Versin 5
Elaborado por: Admisiones y Registro Revisado por: Representante de la Direccin Aprobado por: Direccin

Fecha: No.
Curso o Ciclo: Jornada:

DATOS PERSONALES
Apellidos:
Nombres:
Fecha de Nacimiento: Departamento: Municipio:
Documento de Identidad: T.I. C.C. Nmero:

Lugar de Expedicin: Departamento: Municipio:

Indgena: Afrodescendiente: Poblacin ROOM: Poblacin de Frontera:

Edad: Estatura: Peso: Sexo: F M

Direccin Residencia:

Barrio: Correo Electrnico:

Telfono: Telfono Movil:

Estado Civil: Soltero: Casado: Viudo: Cabeza de Familia: Otro:

No. de hijos: Libreta militar: Distrito No.

Estrato: Sisben: Localidad:

DATOS GENERALES
Deportes que practica:
Estado de salud: Excelente: Bueno: Regular:
Desplazado(a):
Referencia Personal: Telfono:
Referencia Familiar: Telfono:

INFORMACIN ACADMICA
Nuevo en la Institucin: Repitente:
No culmin estudios: No estudi el ao anterior:
Proviene del sector pblico: Privado: Alumno subsidiado:
Secundaria (nombre desde el ms reciente):
Nombre del establecimiento:

Ciudad: Fecha de Terminacin:

Otros:
Nombre del establecimiento:

Ciudad: Fecha ltimo ao cursado:

INFORMACIN LABORAL
Empresa donde trabaja: Telfono:
Funciones que desempea:

Quien va a financiar sus estudios?:

CONOZCO LA INFORMACIN COMPLETA ACERCA DEL PROGRAMA EN EL QUE ME INSCRIBO

FIRMA DEL ESTUDIANTE