FISIOPATOLOGIA DE LA ARTICULACION

TEMPOROMANDIBULAR. ANOMALIAS Y DEFORMIDADES

Rafael Martn-Granizo Lpez,

Adjunto, FEA. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.

INDICE

1. Estructura, funcin y generalidades de las articulaciones

1. Caractersticas de las articulaciones tmporomandibulares (ATM)
2. Fisiologa de los movimientos mandibulares
2. Anomalas y deformidades de la ATM
1. Anomalas congnitas y del desarrollo
1. Agenesia condilar
2. Hipoplasia condilar
3. Hiperplasia condlea
4. Cndilo bfido
5. Condillisis
6. Necrosis avasular condlea
2. Patologa traumtica
1. Dislocacin condilar
2. Fracturas condilares
3. Anquilosis de la ATM
3. Neoplasias
1. Tumores benignos
2. Tumores malignos
4. Artritis
1. Artropatas reumatoides (poliartropatas)
2. Artropatas degenerativas

1. ESTRUCTURA, FUNCION Y GENERALIDADES DE LAS ARTICULACIONES

Las articulaciones (elementos mediante los cuales se unen entre s las diferentes piezas del esqueleto) se clasifican en tres grupos:
articulaciones inmviles (sinartrosis), semimviles (anfiartrosis) y mviles (diartrosis) en las cuales hay cavidad articular, como la
articulacin tmporomandibular (ATM). Estas son el punto ms frecuente de inflamaciones. El tejido cartilaginoso que recubre las
superficies articulares es hialino, variando su espesor entre 2 y 4 mm. dependiendo de la carga que reciben. El cartlago articular
carece de inervacin excepto las capas ms profundas prximas al hueso donde tambin hay vasos y linfticos.

Los condrocitos se alojan en cavidades cubiertas por matriz intercelular a la cual debe el cartlago sus propiedades fsicas: apoyo y
resistencia a la friccin. Esto se debe a la elevada proporcin de agua (70%) y al glucosaminoglicano; estos disminuyen con la edad.
La amplitud del movimiento articular est directamente relacionada con la laxitud de la cpsula, siendo los msculos responsables
de mantener la estabilidad articular. La cpsula articular verdadera solo se encuentra en articulaciones sinoviales; son manguitos
membranosos que circunscriben y protegen la articulacin, no insertndose a veces en el hueso y si en los ligamentos. Estos son
poco vasculares con alto contenido en colgeno, aunque rcamente inervados, siendo su funcin proteger la integridad de las
estructuras articulares.

1.1. Caractersticas de las ATM

Superficies articulares: el cndilo mandibular es una eminencia ovoidea cuyo eje mayor est dirigido atrs y adentro, unidas a la
rama mandibular mediante el cuello ms estrecho, que es ms fino en su parte anterointerna donde se inserta el msculo pterigoideo
externo o lateral. Slo la parte anterior hasta la cresta condilar est tapizada por fibrocartlago. La cavidad glenoidea es una
depresin profunda de forma elipsoidal cuyo eje mayor se dirige atrs y adentro, y forma parte del hueso temporal. Est limitada
anteriormente por la eminencia articular (raiz transversa de la apfisis cigomtica), y posteriormente por la cresta petrosa y apfisis
vaginal; por fuera limita con la raiz longitudinal de la apfisis cigomtica y por dentro con la espina del esfenoides. Est dividida en
dos partes por la cisura de Glaser, siendo solo la anterior articular y est recubierta de tejido fibroso.

El menisco articular adapta ambas superficies articulares y posee dos caras, dos bordes y dos extremidades. La cara anterosuperior
es cncava por delante (protuberancia temporal), mientras su parte posterior es convexa (cavidad glenoidea). La cara psteroinferior
es cncava y cubre al cndilo por completo, siendo el borde posterior y la extremidad externa ms gruesas, emitiendo fibras que se
unen al cndilo; por ello el menisco acompaa al cndilo en todos sus movimientos. Hasta hace poco se crea que el movimiento
anterior del menisco se deba a las inserciones del vientre superior del msculo pterigoideo en el menisco, pero estudios (Carpentier
y cols., JOMFS, 1988) en cadaver demuestran que ste se inserta en el cuello del cndilo. El menisco es ms grueso en la perifera
que en el centro y est unido posteriormente al hueso por la zona bilaminar o ligamento posterior, ricamente inervado y
vascularizado. Histolgicamente es similar al fibrocartlago que recubre las superficies seas.

Ligamentos intrnsecos: dos ligamentos laterales (externo- ms fuerte- e interno).

Cpsula articular: su superficie interna est tapizada por sinovial y se inserta al menisco dividiendo la articulacin en 2
compartimentos: superior e inferior. Consta de un estrato fibroneural externo (forma de manguito), estrato subsinovial, y sinovial.

Ligamentos auxiliares: estilomaxilar, esfenomaxilar, tmpanomandibular, y ptrigomaxilar.

Msculos auxiliares: masetero, temporal, pterigoideo medial y pterigoideo lateral.

Vascularizacin: plexo arterial en la zona bilaminar, siendo la porcin central de disco la nica avascular. Ramas de la cartida
externa y vasos perforantes a travs del pterigoideo lateral. Drenaje venoso por venas superiores y una anterior.

Inervacin: por el nervio aurculotemporal y el tronco tmporomaseterino.

1.2. Fisiologa de los movimientos mandibulares.

Pueden realizar movimientos de apertura y cierre, lateralidad o diduccin, protusin y retrusin mandibular. Es una articulacin
simtrica con dos grados de libertad de movimiento (diartrosis); funcionalmente seran dos enartrosis que ven sacrificada parte de su
movilidad en beneficio recproco y de las articulaciones interdentarias.

Durante la apertura de la cavidad oral se realiza un movimiento inicial de rotacin condilar sobre su eje mayor transversal (eje
bisagra), permitiendo este una apertura de unos 25 mm, que se produce en el compartimento inferior; despus se produce una
traslacin condilar hacia adelante (movimiento de Bonwill), acompaada por el menisco articular, y que es responsable de la
apertura hasta los 45 mm, en el compartimento superior. Adems el cndilo sufre un movimiento de descenso debido a la
inclinacin de la fosa articular (movimiento de Walker). A partir de esta apertura, el cndilo se subluxa anteriormente bajo la
protuberancia articular. Oclusalmente se produce una desoclusin posterior (fenmeno de Christensen).

El msculo pterigoideo lateral tiene dos fascculos que funcionan de manera independiente, contrayndose el inferior durante la
apertura, protrusin y lateralidad. El superior es activo durante el cierre bucal y elevacin mandibular. El msculo temporal
participa en el cierre y retrusin. El masetero tiene dos fascculos interviniendo el profundo en el cierre y retrusin, y lateralidad
contrayndose unilateralmente; el superficial participa en la protrusin, cierre y lateralidad en el lado contrario al profundo. El
pterigoideo medial es similar al masetero.

Los movimientos de lateralidad se producen por una rotacin alrededor de un eje vertical que pasa por un cndilo (el del lado hacia
el cual se desplaza el mentn), llamado cndilo rotacional, activo o de trabajo. El contralateral (traslatorio, de no trabajo o
balanceo). Estos movimientos se producen en el espacio articular inferior.

2. ANOMALIAS Y DEFORMIDADES DE LA ATM

La patologa de la articulacin tmporomandibular (ATM), es similar a la de cualquier otra articulacin del organismo, incluyendo
anomalas congnitas y del desarrollo, traumatismos, artritis y neoplasias, afectando al 25-50% de la poblacin. Adems, al tener en
su interior un disco articular puede encontrarse patologa relacionada con l, como es el sndrome de disfuncin tmporomandibular
(SDTM), perforaciones y bloqueos meniscales.

Con la introduccin de nuevos mtodos diagnsticos como la resonancia magntica (RM), tomografa computarizada (TC) y
escintigrafa o gammagrafa sea, se ha mejorado la capacidad diagnstica de la patologa articular. A su vez, el manejo terapetico
de la patologa de la ATM se ha convertido en multidisciplinar, interviniendo odontoestomatlogos, fisioterapeutas y cirujanos
maxilofaciales. Para el buen manejo del enfermo ambos colectivos deben conocer los diferentes mtodos terapeticos, tanto
conservadores como quirrgicos.

A continuacin se llevar a cabo una revisin de la patologa de ATM segn la clasificacin de la American Academy of
Craniomandibular Disorders, as como las tcnicas terapeticas empleadas y los resultados obtenidos de la bibliografa cientfica.

2.1. ANOMALIAS CONGENITAS Y DEL DESARROLLO

2.1.1. Agenesia condilar

La agenesia del cndilo mandibular, asociada o no a otros dficits como la apfisis coronoides, fosa glenoidea o rama ascendente
mandibular, suele formar parte de un sndrome hereditario autosmico dominante llamado sndrome de Treacher-Collins. Se
manifiesta por una asimetra facial de origen mandibular, maloclusin dentaria severa y desviacin de la lnea media mandibular
hacia el lado afecto. Suele manifestarse junto a otros dficits faciales como el del hueso malar, pabelln auricular, u odo medio. La
mayora de autores recomiendan la ciruga temprana a partir de los 3 aos de edad, siendo los objetivos restablecer un centro de
crecimiento condilar que facilite el normal desarrollo seo facial, restablecer la simetra facial, y reparar las deformidades faciales
evitando alteraciones psicolgicas durante el desarrollo del nio. Por ello, la ciruga se realiza en combinacin con otros
procedimientos quirrgicos como osteotomas mxilomandibulares reposicionadoras, otoplastia, aumento de tejidos blandos y
tcnicas de distraccin sea. Tambin debe construirse una neofosa articular y una eminencia temporal, denominndose
reconstruccin total articular.

Varios tejidos autlogos han sido empleados en la reconstruccin del cndilo mandibular. Entre ellos los ms populares han sido el
esternoclavicular y el costocondral. El primer cirujano que reconstruy la ATM con un injerto autlogo fue Bandenheuer en 1909,
siendo Gillies en 1920 el primero en utilizar el injerto costocondral con sus propiedades osteoinductoras. La tcnica comienza con el
abordaje preauricular de la ATM, modelado de una neoarticulacin en casos de agenesia condlea, toma del injerto de la 5, 6 7
costilla, y colocacin en la cara externa de la rama ascendente mandibular. Existe controversia en cuanto a la cantidad de cartlago a
transplantar, debido a que segn Peltomki la capacidad de crecimiento es proporcional al nmero de clulas germinales que
contenga la porcin cartilaginosa. Actualmente, la mayora de autores recomiendan obtener unos 5 cm. de hueso y entre 5 y 7 mm.
de cartlago costal. El injerto es posteriormente fijado mediante miniplacas y tornillos bicorticales de titanio a la mandbula. Para
una mejor adaptacin de la costilla a la concavidad externa de la rama ascendente mandibular, se puede realizar una fractura en
"tallo verde" de la costilla, fijndola luego con osteosntesis rgida (Monje y Martn-Granizo). Uno de los problemas es el
crecimiento impredecible del injerto, habindose descrito casos de hipercrecimiento tanto en nios como en pacientes durante la
pubertad.

El injerto esternoclavicular se puede interponer con disco incluido incluso con parte del esternn sin abrir la cpsula, unindose al
arco cigomtico mediante agujas de Kichner (Snyder). Segn Peltomaki, es la articulacin ms similar en crecimiento a la ATM (el
costocondral histolgicamente se parece ms al cartlago de crecimiento de las epfisis de los huesos largos), debiendo obtenerse
solo la mitad superior de la clavcula (salvo en menores de 5 aos en que se toma entera), la cual se coloca lateral, posterior o medial
a la rama ascendente mandibular. El mejor anclaje se logra posicionando la clavcula contralateral en el reborde posterior,
estabilizndose con osteosntesis (Wolford et al., JOMFS, 1994). Su principal ventaja es la similaridad con la ATM y la posibilidad
de incorporar el neomenisco; por contra sus inconvenientes ser tcnicamente ms difcil de obtener y de adaptar, y elevado riesgo de
fractura clavicular (hasta el 45% de los casos, Wolford et al.) y neumotrax. Siemssen la utiliz con msculo pediculado, y Reid la
describi como injerto libre microquirrgico con msculo pectoral mayor y piel. Los criterios de xito son: disminucin del dolor,
oclusin estable, y adecuada movilidad (apertura oral de al menos 30 mm).

2.1.2. Hipoplasia condilar

Puede tener una etiologa doble, congnita o adquirida. Esta ltima puede estar causada por factores locales (trauma, infeccin del
hueso mandibular o del odo medio, radioterapia) o por factores sistmicos (infeccin, agentes txicos, artritis reumatoide,
mucopolisacaridosis- sndrome de Pfaundler Hurler). La etiologa congnita agrupa varios sndromes como la disstosis
otomandibular, disstosis mandbulofacial, sndrome de Pierre Robin y un sndrome congnito espordico que es la microsoma
hemifacial o sndrome de Goldenhar. Esta ltima afecta a estructuras derivadas del primer y segundo arco branquial. Estos factores
provocan un dao en el cartlago de crecimiento condilar que conduce a una deformidad progresiva con asimetra facial, desviacin
mandibular hacia el lado afecto, y maloclusin dentaria, pudiendo asociarse a anquilosis fibrosa de la ATM. El cndilo es pequeo y
deforme con una rama ascendente mandibular corta y una muesca antegonial. Pruzanski en 1969 dividi esta malformacin en 3
tipos, aadiendo Kaban y cols. 2 subtipos ms. La modalidad de tratamiento vara dependiendo de la severidad de la hipoplasia del
cndilo, realizndose ortodoncia aislada o asociada a ciruga. En los casos ms severos se deber reconstruir la unidad cndilo-rama
mandibular mediante un injerto costocondral, creando una moderada mordida abierta posterior homolateral que se disminuir
postoperatoriamente mediante frulas extrusoras dentales. Mulliken y cols. observaron un inicio de crecimiento lento e irregular del
injerto a los 2 aos de colocarlo. En pacientes que han completado su crecimiento facial se asociar ciruga ortogntica o distraccin
sea, intra o extraoral.

2.1.3. Hiperplasia condilar

Se debe a una aumento no neoplsico en el nmero de clulas seas normales. La hiperplasia condilar (HC) puede ocurrir de forma
aislada o bien asociada a la hiperplasia hemimandibular (HH). Esta ltima consiste en un aumento tridimensional de un lado
mandibular con un crecimiento homogneo de todo el hueso. Por el contrario, la HC se manifiesta por un sobrecrecimiento del
cndilo mandibular, el cual en las radiografas aparece con un "capuchn" seo. A diferencia de la hipoplasia condilar, la HC surge
en la segunda dcada de vida, una vez el crecimiento mandibular del otro lado ha finalizado; por ello, las deformidades faciales
asociadas no son tan evidentes. Hay una asimetra casi exclusivamente mandibular con desviacin de la lnea media hacia el lado
sano, e inclinacin del plano oclusal hacia ese flanco. La ciruga condilar estar indicada en casos en los que se demuestre un
crecimiento activo. Para ello se realiza una gammagrafa sea con Tc99 y se evala la captacin del marcador por parte de las
clulas seas condilares.

En pacientes en fase activa se llevar a cabo artrotoma y reseccin condilar; sta puede realizarse de dos maneras, mediante una
condilectoma alta o mediante un "afeitado" condilar (condylar shave) resecando slo la parte ms craneal del cndilo en donde se
encuentran las clulas hiperplsicas. En esta ltima tcnica s reseca mediante una sierra oscilante unos 2-3 mm de cndilo, tratando
de hacer el corte lo ms limpio posible, con cuidado d resecar la porcin medial condilar, la cual si se respeta puede inducir
posteriores recidivas. Ms tarde el cndilo remanente no es necesario que sea retocado, pues sufre una lenta remodelacin tomando
de nuevo forma condilar normal. Cualquiera de los dos mtodos ofrecen buenos resultados. Siempre que se pueda debe conservarse
el menisco articular, y si no es imprescindible debe procurarse no abrir el espacio articular superior; para ello se realiza una incisin
en "T" por debajo del menisco hacia el cuello condilar. En pacientes con HC inactiva o activa asociada a la ciruga condilar, debe
llevarse a cabo ciruga ortogntica correctora del plano oclusal mediante osteotomas sagitales mandibulares, osteotomas del
maxilar superior tipo Le Fort, y/o mentoplastia de centrado.
2.1.4. Cndilo bfido

Es una entidad de rara presentacin, y tan solo 40 casos han sido publicados en la literatura. Suele ser unilateral y puede asociarse a
anquilosis mandibular. En el 67% de los pacientes se manifiesta con sintomatologa de SDTM en edades medias de la vida. La
etiologa es desconocida, aunque han sido propuestas diferentes causas segn la morfologa del cndilo. As, si la protuberancia se
encontraba nteroposterior (plano sagital) al cndilo se asuma una causa traumtica en la infancia. Por el contrario, si el
desplazamiento era mediolateral (plano axial) se deba a la persistencia de tabiques de tejido conectivo dentro de la ATM. Al no ser
una entidad tumoral, el tratamiento depender de la sintomatologa asociada. Solamente casos con anquilosis, dolor que no responde
al tratamiento habitual (frulas oclusales, fisioterapia, artroscopia), o luxacin crnica recidivante recibirn artrotoma y recambio
condilar, bien con autoinjertos costocondrales o prtesis articulares. Recientemente se ha descrito una nueva entidad denominada
displasia condilar. Cursa con hipoplasia no solo del cndilo sino tambin del cuello condilar sin apreciarse anomalas del
crecimiento a nivel del resto de la mandbula. La cabeza condilar tiene forma de "Y" con un sobrecrecimiento hacia medial. No se
observan signos de anquilosis ni alteraciones del plano oclusal, cursando con escasa clnica articular. Podra deberse a una alteracin
de la diferenciacin durante la embriognesis consistente una hemorragia focal, no siendo por lo tanto congnita. Sin embargo, esta
"nueva" entidad bien podra encuadrarse dentro de el sndrome de cndilo bfido mediolateral y debera ser tratado como tal, aunque
son necesarios nuevos estudios.

2.1.5. Condillisis

Fue definida por Rabey en 1977, como "la prdida parcial o total del cndilo mandibular debido a infeccin o traumatismo o en
presencia de una enfermedad sistmica y por mecanismos desconocidos". Por ello debe diferenciarse de la reabsorcin condilar
idioptica (RCI) secundaria a ciruga ortogntica. En varias series se ha constatado una incidencia de RCI entre el 2.3% y el 6.7% de
los pacientes sometidos a ciruga ortogntica, dependiendo principalmente del sistema de fijacin empleado. Se da con mayor
frecuencia en mujeres entre 20 y 30 aos, que presentan un plano mandibular alto (mayor de 50) y disfuncin de la ATM previa a
la ciruga, en las cuales se ha realizado avance mandibular importante y movimientos antihorarios del segmento distal mandibular
(impactacin maxilar superior y avance mandibular). Un estudio reciente hall similares incidencias en hombres respecto a mujeres
en una muestra de 452 cirugas, descubriendo un mayor riesgo de RCI en pacientes con inclinacin posterior del eje del cndilo, lo
que apoyara la teora patognica del aumento de la presin sobre el cndilo. Los sntomas suelen comenzar a los 2 meses de la
ciruga con dolor en las ATM y recidiva quirrgica, objetivndose con mediciones cefalomtricas en teleradiografas de crneo. La
ciruga reparadora deber realizarse dependiendo de la clnica y de la deformidad de cada paciente. Habitualmente se espera a que el
proceso est estable durante al menos 6 meses, reconstruyendo entonces el cndilo mediante injertos costocondrales o prtesis
articulares.

2.1.6. Necrosis avascular condlea (AVN)

Es un proceso primario que surge por disminucin del aporte sanguneo al cndilo, pudiendo aparecer en otros huesos de organismo.
La incidencia vara entre el 4% de las RM donde se ve edema medular, y el 2% donde se objetiva AVN. La causa puede ser
desconocida (idioptica), postraumtica (tras fracturas subcondleas tratadas con osteosntesis directa que requiere desperiostizacin,
o despus de ciruga ortogntica), enfermedades sistmicas por acmulo graso, edema, hematoma, infeccin, o embolia grasa, e
incluso se han descrito casos tras SDTM y tras ortodoncia.

Suele cursar con dolor resistente al tratamiento, chasquidos o crepitacin, e inestabilidad sea (alteraciones de la oclusin, mordida
abierta contralateral, asimetra facial, y retrognacia). La RM presenta dos patrones en la medular (9% de los casos): el agudo (patrn
de edema) aparece en el 6% de los casos con hipointensidad en T1 e hiperintensidad en T2;el crnico (patrn de esclerosis) aparece
en el 3%, habiendo hipointensidad en T1 y T2 (Schellhas, 1989). El tratamiento no est claro, habiendose intentado reposiciones
meniscales, discectomas, artroscopias, y reconstruccin condilar. Adems se ha intentado la descompresin medular (solo efectiva
en estadios iniciales) segn 2 tcnicas: percutnea, a travs de la cara externa con trcares finos tomando biopsia para anlisis
histolgico; la ciruga abierta aborda la parte psterolateral condilar, labrando una ventana de 5 mm con una fresa hasta el canal
medular, eliminando el tejido necrtico y recambindolo por chips de hueso esponjoso de cadera. Debe movilizarse rpidamente la
articulacin, estando sin cargas importantes de 2 a 6 meses, dependiendo del caso.

2.2. PATOLOGIA TRAUMATICA

2.2.1. Dislocacin condilar

Se define como la separacin completa de las superficies articulares, situndose casi siempre el cndilo por delante de la eminencia,
aunque puede colocarse en una posicin psteromedial frecuentemente asociado a una fractura subcondlea. Representa el 3% de la
patologa de la ATM. Puede ser unilateral o bilateral. La mayora no requiere tratamiento hospitalario y el mismo paciente reduce la
luxacin con un movimiento mandibular, en este caso se denomina subluxacin mandibular, siendo la hipermovilidad articular una
excesiva traslocacin sin clnica. En caso de no poderse autoreducir se denominar luxacin mandibular, la cual puede ser aguda
(dura minutos u horas), mantenida (menos de 3 meses) o crnica si la evolucin es de ms de 3 meses de duracin (suele darse en
casos de adultos dendentados). Dentro de esta entidad, la susceptible de tratamiento quirrgico es la denominada luxacin crnica
recidivante (LCR), y el momento de la intervencin depende del nmero de ocasiones en que la luxacin irreductible se produce.

La etiologa es debida a factores mecnicos (eminencia articular baja, fosa glenoidea poco profunda), discoordinacin
neuromuscular masticatoria, enfermedad de Parkinson, edntula aosas, epilepsia, excesiva apertura oral o hiperlaxitud ligamentosa
(sndrome de Ehlers-Danlos y distrofia miotnica congnita o sndrome de Steinert). Los factores precipitantes son los traumatismos
articulares (risa, bostezo, epilepsia), traumatismos en el mentn con la boca abierta, y manipulaciones con anestesia general.
Clnicamente se caracteriza por un desplazamiento condilar por delante de la eminencia sin posibilidad de reduccin, con boca
abierta en bostezo y gran dolor por contraccin muscular de defensa. As, el paciente se presenta con la boca abierta y una depresin
en la regin preauricular. Suele aparecer en mujeres entre la 2 y 4 dcada de vida. El tratamiento consiste en medicamentos
relajantes musculares (benzodiacepinas), infiltraciones anestsicas peri o intrarticulares, y maniobra de Nlaton consistente en forzar
la apertura (en lugar del cierre) de la boca y, presionando con los pulgares la regin molar, traccionar la mandbula hacia adelante,
abajo y atrs, introduciendo de manera alternativa los cndilos en la articulacin, comenzando por el contrario al que el paciente
refiera que se lux en primer lugar. Si a pesar de esta maniobra no se reduce puede se necesaria manipulacin bajo anestesia general.

Numerosas tcnicas quirrgicas se han ideado para tratar quirrgicamente la LCR. Algunas actan sobre la cpsula y disco articular,
como la novedosa escleroterapia va artroscpica (inyectando un agente esclerosante como el Sotradecol o el Oleato de
Etanolamina, 2 ml. en tejido retrodiscal y 1 ml. en la cpsula articular), o las meniscopexias y meniscectomas (si la causa es el
disco articular). Tambin se ha actuado sobre los msculos de la masticacin (sobre todo el pterigoideo medial), con miotomas y
miectomas. Sin embargo, las tcnicas ms populares hoy en da son las que intervienen sobre la eminencia articular, aumentando o
disminuyendo (eminectoma de Myrhaug) el "tope" anterior del cndilo. Una de las ms empleadas ha sido la tcnica de Dautrey y
Leclerc que consiste en producir una osteotoma oblicua sobre la raz del arco cigomtico, inmediatamente anterior a la
protuberancia, luxando el cigoma hacia abajo y provocando un aumento del "tope" anterior. Sin embargo, en esta tcnica se han
observado luxaciones del cndilo hacia medial, ya que la raz cigomtica es muy estrecha y se halla lateralmente a la ATM.

Por ello, la tcnica de eleccin en la actualidad parece ser la osteotoma glenotemporal con interposicin de hueso, descrita por JE.
de Burgh Norman. La intervencin de Norman consiste en realizar un abordaje articular exponiendo la eminencia y sin abrir la
cpsula articular realizar una osteotoma oblicua de atrs adelante y de abajo arriba mediante sierra oscilante y escoplo. Una vez
producida la distraccin de ambos fragmentos, se interpone un injerto seo de la altura deseada. Originalmente Norman utilizaba
injerto seo de cresta ilaca obtenido mediante taladro de Cloward, aunque se observ que al ser un hueso muy esponjoso se
produca una reabsorcin de hasta el 40%, pudindose producir recidiva. Por ello, se han descrito varias modificaciones con
interposicin de hueso cortical obtenido de la calota craneal del paciente, de la escama temporal (Fdez Sanromn), o de la apfisis
mastoides; ltimamente se utilizan materiales autlogos osteoconductores, como bloques de hidroxiapatita porosa, la cual se puede
moldear y adaptar ms fcilmente a la protuberancia articular. Tambin puede estar indicado el uso de materiales de osteosntesis
como miniplacas de titanio en "T" para eminoplastias, las cuales se fijan a la raz del arco cigomtico por medio de tres tornillos y se
moldean para que sirvan de "tope" en la parte nteroinferior de la prominencia articular; se ha demostrado resultados estables y
ausencia de recurrencias hasta 6 aos tras la ciruga. Recientemente ha sido descrita una tcnica que utiliza dos mini-anclas de
titanio (Mitek mini-anchor) que, unidas a suturas no reabsorbibles, impiden la luxacin anterior del cndilo.

2.2.2. Fracturas condleas

Son aquellas que afectan al cndilo o a su cuello, siendo su incidencia muy elevada dentro de las fracturas mandibulares (entre el 30
y 36%). Aunque el cndilo mandibular se encuentra muy protegido frente a los traumatismos directos, su fractura se suele producir
de forma indirecta asociada a fractura mandibular parasinfisaria contralateral, y habitualmente es secundaria a golpes en el mentn
tras cadas en bicicleta o accidentes de trfico. Clnicamente se manifiesta con limitacin de la apertura oral, maloclusin dentaria y
mordida abierta anterior en casos bilaterales, y dolor. Spiessl y Schroll en 1972 describieron una clasificacin de estas fracturas muy
empleada en la actualidad. Tipo I, fractura sin desplazamiento; II, fractura baja con desplazamiento; III, alta con desplazamiento;
IV, fractura baja con dislocacin; V, alta con dislocacin; VI, fractura condilar intracapsular. Una fractura desplazada es aquella que
pierde su alineacin habitual con la mandbula, mientras la dislocada es aquella en la cual no existe contacto seo entre ambos
fragmentos.

El tratamiento de estas fracturas permanece hoy en da como una materia de controversia en la ciruga maxilofacial, no habindose
logrado un protocolo fiable. Clsicamente fueron tratadas mediante inmovilizacin, aunque desde la introduccin de la osteosntesis
rgida mediante miniplacas comenz su reduccin y estabilizacin directa, recuperando rpidamente la funcionalidad. El tratamiento
conservador consiste en una fijacin intermaxilar (FIM) que es posible realizar mediante frulas de Erich en ambas arcadas dentarias
unidas con alambres (fijacin rgida) o gomas (fijacin elstica o semirgida). Recientemente se han comercializado tornillos
transmucosos de titanio que son colocados en la zona sea de ambas fosas caninas en maxilar superior y mandbula, y se unen con
alambres. Tambin existe controversia en cuanto al perodo de FIM, siendo lo ms aceptado en la actualidad el mantener la FIM
rgida 10-14 das, y colocar despus gomas elsticas durante al menos 3 semanas, comenzando pronto la rehabilitacin. En cuanto a
la ciruga abierta la va de abordaje ms frecuentemente empleada es la retromandibular, aunque tambin se ha empleado la
preauricular, e incluso la intraoral. Los mtodos de osteosntesis varan desde mini o micro-placas estndar con tornillos de titanio,
hasta miniplacas preformadas, tornillos de carga intramedulares con gua, e incluso miniplacas de material reabsorbible (cido
polilctico). Numerosos estudios comparativos han sido publicados, aunque ninguno demuestra claramente la ventaja de un
tratamiento sobre otro. Konstantinovic y Dimitrijevic defendieron el mtodo conservador basndose en la capacidad adaptativa del
cndilo mandibular, observando escasas complicaciones en fracturas unilaterales, incluso en cndilos dislocados. Otros trabajos
reportaron mejores resultados tras el tratamiento con ciruga abierta (Joos). En 1983, Zide y Kent propusieron un protocolo que no
ha podido ser rebatido hasta ahora, y que es el ms frecuentemente empleado. Las indicaciones absolutas para reduccin abierta
seran: desplazamiento condilar en la fosa craneal, imposibilidad de obtener una oclusin adecuada mediante tratamiento
conservador, invasin por cuerpo extrao, fracturas tipo II y IV (clasificacin de Spiessl) con ngulo entre fragmentos >37,
fracturas tipo II y IV con desplazamiento longitudinal y contraccin (prdida de altura) >4 mm. Las indicaciones relativas seran:
fracturas bilaterales en mandbulas edntulas, imposibilidad de realizar una FIM por razones mdicas, fracturas asociadas a fracturas
conminutas del tercio medio facial. Las indicaciones absolutas para un tratamiento conservador: fracturas de cuello condilar en
nios antes de la pubertad, fracturas altas del cuello sin dislocacin, y fracturas condilares intracapsulares (tipo VI). Iizuka y cols.
describieron una tcnica mixta con reduccin abierta de la fractura pero sin aplicar osteosntesis alguna; el 48% de las 29 ATMs
intervenidas mostraron una configuracin ptima del cndilo 6 aos y medio despus. Con este mtodo se evitara el dao
provocado por los sistemas de osteosntesis sobre el cndilo mandibular; stos incluyen la reabsorcin condilar y el dao al cartlago
del crecimiento en pacientes jvenes. En casos muy desfavorables se ha descrito el reemplazo del cndilo mandibular fracturado por
un autoinjerto costocondral.

2.2.3. Anquilosis de la ATM

Se define como la fusin de las superficies articulares por interposicin de tejido entre ellas. La anquilosis verdadera (intra-articular)
debe diferenciarse de la pseudoanquilosis (extra-articular) debida sta a causas como hipertrofia del proceso coronoides, fracturas
del arco cigomtico, postradioterapia y miositis osificante. La anquilosis verdadera puede ser dividida en sea, fibrosa, fibrosea y
cartilaginosa, pero el mecanismo patognico definitivo es la falta de movilidad articular. Se han descrito numerosas causas de
anquilosis, siendo la ms frecuente la traumtica, y entre ellas las fracturas intracapsulares. Otras causas son la artritis supurativa,
artropatas sistmicas, tumores de la ATM, maniobras obsttricas, y repetidas cirugas. Clnicamente en adultos se manifiesta por
limitacin de la apertura oral, total en la anquilosis sea y parcial en la fibrosa, generalmente sin dolor. Por el contrario, en pacientes
en edad de crecimiento se asocia asimetra facial y maloclusin dentaria. El tratamiento consiste en realizar una artroplastia,
reseccin de la regin anquiltica y reconstruccin, mediante autoinjertos en pacientes en edad de crecimiento, o prtesis articulares
en pacientes adultos. El protocolo propuesto en 1990 por Kaban y cols. consiste en: reseccin agresiva, coronoidectoma ipsilateral,
coronoidectoma contralateral si necesaria, tapizado de la neofosa articular con cartlago o colgajo fasciocutneo, reconstruccin del
ramus con autoinjerto costocondral, fijacin rgida, y movilizacin temprana con fisioterapia agresiva.

En casos de anquilosis el menisco articular suele estar ausente o muy daado. Al reconstruir la ATM con autoinjertos es necesario
interponer un tejido entre el injerto y la neofosa articular. Diversos materiales han sido utilizados, como Silastic , duramadre
liofilizada, fascia lata, dermis, Proplast y Teflon , aunque ninguno de ellos ha demostrado resultados predecibles y los materiales
exgenos han provocado reacciones de rechazo. Por ello, se ha descrito el uso de colgajos vascularizados de msculo temporal. As
Feinberg y Larsen reportaron el empleo del colgajo pediculado de fascia y msculo temporal que, rotado a travs del arco
cigomtico, se interpone en la ATM y se sutura al tejido retrodiscal remanente con una sutura no reabsorbible. Su beneficio
principal es la distribucin uniforme de cargas oclusales sobre la articulacin.

En pacientes adultos debe valorarse la posibilidad de realizar un recambio articular mediante prtesis articulares, bien parciales (fosa
o cndilo) o totales (ambos). Varios tipos de prtesis han sido desarrollados, aunque las dos ms utilizadas son la de Christensen y
la CAD/CAM. La prtesis de Christensen (TMJ Implant, Inc., Golden, CO, USA) consta de una fosa-eminencia construida en una
aleacin pulida de Co-Cr, de la cual existen 33 modelos diferentes para una correcta adaptacin a la neofosa articular, y de la
prtesis condilar realizada en una aleacin de Co-Cr con su superficie articular construida en polimetilmetacrilato (PMMA) o en Co-
Cr, existiendo tres longitudes. La colocacin se lleva a cabo con un abordaje combinado preauricular y retromandibular o
subngulo-mandibular, implantando en primer lugar la fosa y, tras obtener una correcta oclusin dentaria, el cndilo adaptado a la
cara externa de la rama ascendente mandibular. Las prtesis se estabilizan mediante 3-4 tornillos de Co-Cr la fosa-eminencia, y 6-7
tornillos bicorticales de titanio la de cndilo. Aunque esta prtesis lleva emplendose ms de 30 aos no ha sido hasta hace pocos
aos cuando esta prtesis se ha realizado "a medida" para cada paciente basndose en un TC-escner de cabeza y cuello.
Posteriormente se confecciona un modelo en resina endurecida mediante tcnica de estereolitografa con lser, sobre el cual se
adapta la prtesis. Ello permite una adaptacin perfecta a cada paciente. La prtesis es fabricada y enviada en dos semanas. El coste
de esta prtesis est entorno a $ 1,495 la fosa-eminecia, $ 1,905 el cndilo de Co-Cr, $ 670 el set de tornillos. Nuestra experiencia
(Goizueta y cols.) con esta prtesis en los ltimos 5 aos ha sido de 9 fosa-eminencia y 8 cndilos en 8 pacientes, con resultados
satisfactorios, disminucin del dolor y aumento de la apertura bucal en 7 de 8 casos. En un paciente hubo de retirarse una prtesis de
fosa-eminecia al haber sufrido una luxacin condilar anterior irreductible. Todos los pacientes con recambio condilar mostraron una
disminucin de los movimientos de lateralidad al no haber insercin muscular pterigoidea. La prtesis CAD/CAM (custom
computer assisted design/ computer assisted manufactured) (Techmedica, Inc., Camarillo, CA, USA) est compuesta de una
aleacin de titanio, aluminio y vanadio (cuerpo condilar), Cr-Co-Mb (superficie articular condlea), titanio puro (fosa articular) al
cual se fusiona una superficie articular de polietileno de elevado peso molecular. Esta prtesis se fabrica "a medida" para cada
paciente. En Espaa no se tiene experiencia con esta prtesis, aunque estudios recientes han demostrado resultados ligeramente
superiores a la de Christensen (Wolford y cols.).

2.3. NEOPLASIAS

2.3.1. Tumores benignos

Las neoplasias originadas en estructuras de la ATM son entidades raras. Muchas de ellas debutan clnicamente con inflamacin de la
regin articular, por lo cual debe hacerse el diagnstico diferencial con la patologa de la glndula partida. Algunos pueden
producir limitacin de la apertura oral, dolor y maloclusin dentaria. En casos avanzados pueden manifestarse con sordera
conductiva al provocar oclusin del conducto auditivo externo. Los tumores ms frecuentes son el osteocondroma, condroma y
osteoma, aunque otras entidades ms raras han sido descritas como el mixoma, condroblastoma (tumor de Codman), displasia
fibrosa, osteoblastoma, hemangioma, granuloma reparativo de clulas gigantes, granulomatosis de Langerhans (histiocitosis X),
quiste sinovial, osteocondromatosis sinovial, y quiste seo aneurismtico. El osteocondroma es un tumor benigno formado a partir
del fibrocartlago articular condleo que histolgicamente se compone de clulas seas y cartilaginosas hiperplsicas. Tiene un
crecimiento lento y se diagnostica en personas mayores de 50 aos. Presenta un crecimiento hacia la porcin medial de la ATM,
llegando incluso a fusionarse con la apfisis estiloides y produciendo una anquilosis. Su tratamiento es quirrgico mediante
artrotoma, reseccin del cndilo mandibular y cuidadoso despegamiento de la porcin medial, ya que los grandes y los nervios
craneales, discurren en profundidad. La reconstruccin posterior se realiza mediante tcnicas descritas con anterioridad.

La condromatosis sinovial es una entidad muy rara de la que slo se han publicado 42 casos. Se caracteriza por la formacin
metaplsica de mltiples focos de cartlago en el sinovium y se manifiesta por cuerpos libres intraarticulares que dan origen a
crepitantes y bloqueos articulares. A veces aparece como un hallazgo casual durante la artroscopia en un paciente diagnosticado de
osteoartrosis de la ATM. El tratamiento es la retirada de los cuerpos libres (mltiples pequeas esferas cartilaginosas), bien
mediante artroscopia (Rodrguez Campo y cols.) o artrotoma.

2.3.2. Tumores malignos

Los tumores malignos primarios de tejidos de la ATM son extremadamente raros. Han sido descritos algunos tipos de sarcomas
(osteosarcoma, condrosarcoma) y carcinoma epidermoide. Algo ms frecuente es la afectacin condilar en casos de mieloma
mltiple, plasmocitoma solitario y linfoma. Sin embargo, los tumores malignos ms frecuentes son las metstasis de otros tumores
como el de mama, pulmn, tiroides, prstata y rin. Clnicamente suelen manifestarse como una artritis de la ATM, con dolor e
inflamacin local dentro del contexto de una enfermedad maligna. Su tratamiento depender del proceso primario, con ciruga
aislada o en combinacin de radio o quimioterapia.

2.4. ARTRITIS

Es una patologa muy frecuente en la ATM. Puede dividirse en infecciosa, traumtica, degenerativa, y reumatoide o de
enfermedades generales. La infecciosa aparece en el contexto de infecciones generalizadas (gonorrea, sfilis, tuberculosis,
escarlatina, fiebre tifoidea) o locales originadas en el odo y glndula partida. Clnicamente se manifiesta por inflamacin, rubor,
dolor y fiebre, siendo su tratamiento antibioterapia sistmica. En casos de artritis supurativa debe realizarse tratamiento combinado
mediante ciruga de lavado articular, colocando dos drenajes intraarticulares para lavados y evitar futuras anquilosis de la ATM.

2.4.1. Artropatas reumatoides (poliartropatas)

Cualquier artropata reumatoide puede afectar la ATM, la cual debe ser tratada en el contexto de una artropata sistmica
(colagenosis). As, se ha descrito afectacin de la ATM en la artritis reumatoide (AR), espondilitis anquilopoytica (la ATM
afectada en el 10% de los casos), esclerodermia, gota e hiperuricemia, sndrome de Reiter, psoriasis (en el 7% de los casos) y artritis
crnica juvenil (ACJ) o enfermedad de Still, y raramente en enteropatas (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, y enfermedad de
Whipple). Todas cursan con una afectacin lenta de la ATM y sntomas similares a una osteoatrosis degenerativa, con dolor
articular, movimientos mandibulares limitados, y crepitantes, llegando en estadios avanzados a anquilosis y maloclusin.

La artritis reumatoide es una poliartritis crnica de causa desconocida relacionada con un mecanismo autoinmune y gentico que
afecta en un 50-60% de los casos a la ATM. Existe una destruccin progresiva de la superficie articular y del hueso subarticular
condleo. Al afectar sobre todo a pacientes adultos, el tratamiento quirrgico consistir en el recambio articular con prtesis, ya que
la reconstruccin con autoinjertos suele fracasar por recidiva.

La ACJ es una artropata inflamatoria que se manifiesta antes de los 16 aos, suele ser unilateral en la ATM, con crecimiento
deficitario mandibular y maloclusin dentaria. Debe tenerse en cuenta ante un paciente joven con asimetra condlea y sntomas en
otras articulaciones. La prueba definitiva para objetivar la actividad del cndilo afecto es la escintigrafa con Tc99, donde se
observar una hipocaptacin en el lado afecto. El tratamiento en estos casos es el recambio del cndilo mandibular con autoinjerto
condrocostal.

2.4.2. Artropatas degenerativas

Tambin denominada osteoartrosis, es una enfermedad degenerativa no-inflamatoria (sin inflamacin de la sinovial) y tiene su
origen en una etiologa postraumtica, de desarreglos internos, o idioptica. Afecta al 20% de la poblacin, con doble de frecuencia
en la mujer y por encima de los 50 aos de edad. Su patogenia es desconocida pero parece basarse en una discoordinacin entre la
carga articular y los mecanismos reparativos articulares. Esto provoca una disminucin de la resistencia del hueso subcondral por
microfracturas (Radim et al.); en este proceso se liberan mediadores inflamatorios como la IL-1, estando aumentados colagenasas-
like y propil-endopeptidasas, estando algunos glicosaminoglicanos (condroitn y queratn sulfato) disminuidos. El aumento de agua
en el cartlago fragmenta las fibras colgenas con formacin de racimos de condrocitos necrticos (De Bont y Stegenga, Int J Oral
Maxillofac Surg 1993).

Pueden distinguirse 3 estadios: Estadio I, cambios iniciales con ruptura del cartlago; II, intento de reparacin con proliferacin de
condrocitos, estando en este estadio durante aos; en esta fase puede asociarse desplazamiento discal (estadio IIB) o no (IIB),
pudiendo pasar de un desplazamiento con reduccin a uno sin ella; Estadio III, perforacin del cartlago, disrupcin del disco y
denudacin del hueso subcondral. En el desarrollo de los eventos de la osteoartrosis el gel de proteoglicanos fluye hacia el espacio
articular provocando regiones localizadas de ablandamiento siendo esta fase llamada condromalacia, la cual todava es reversible.
Con el tiempo se produce un deterioro progresivo al excederse la capacidad de reparacin y se rompen las fibras de colgeno
horizontales, provocando una separacin del cartlago de su hueso subyacente, fase irreversible denominada osteocondritis
disecante.

Suele cursar sin dolor, con crepitantes sin zonas blandas a la palpacin, y radiolgicamente se observa osteosclerosis del hueso
subcondral con geodas y quistes, disminucin del espacio articular, aplanamiento y deformidad condilar, osteofitos, reabsorcin
condilar en fases avanzadas, cuerpos libres intraarticulares, e incluso necrosis avascular del cndilo. Algunos estudio no han
encontrado concordancia entre los hallazgos Rx y la clnica, siendo frecuente ver pacientes con severas alteraciones en las Rx y
asintomticos (Paesani et al., OOO 1992). Cuando aparece sinovitis intraarticular se denomina osteoartritis y corresponde a una
enfermedad degenerativa inflamatoria. Esta puede ser dividida en primaria (con una osteoartrosis previa), o secundaria (trauma,
hipermovilidad,).

El tratamiento debe basarse en medidas conservadoras, AINEs, relajantes musculares y frulas oclusales. Un protocolo aportado por
Goss en 1992, sugiere la realizacin de artrocentesis o artroscopia con lisis y lavado en estadios precoces; en estadio precoz-
intermedio, artroscopia y reposicionamiento discal; en intermedio intervencin en el 95% de los casos con artroscopia y/o artrotoma
(reposicionamiento discal en el 52% de los casos, discectoma sin sustitucin en el 16%, o con en el 12%). En estadios avanzados se
ha intentado inyecciones intraarticulares con esteroides obteniendo resultados inconstantes; casi todos los autores operan todos los
casos, con meniscectoma en el 80% de los casos, 39% reemplazndolo con tejido autgeno, y 16% alognicos, realizando un 60%
shave condilar. Quirrgicamente se ha realizado tratamiento con artrocentesis observando buenos resultados mediante un
mecanismo de lavado articular de los radicales libres responsables de la inflamacin (Nitzan y cols.). La artroscopia adems de tener
un valor diagnstico del estado de la articulacin provee buenos resultados y aporta la posibilidad de realizar procedimientos
quirrgicos como biopsia del tejido sinovial, extraccin de cuerpos libres, y lisis de adherencias. Otras tcnicas han sido descritas,
como la condilotoma de Norman y Guthrie con fijacin mediante grapas, la condilotoma modificada sin fijacin de Hall, o la
artroplastia con prtesis articular total.

Fuente: www.secom.org