ne frologi a 2 0 1

6;36(5):545551

Revista de la Sociedad Espaola de Nefrologa

Original

La ingesta elevada de sodio disminuye la

respuesta antiproteinrica del bloqueo del eje
renina-angiotensina-aldosterona en el
trasplante renal
Elena Monf, Emilio Rodrigo , Lara Belmar, Cristina
Sango, Fozi Moussa, Juan Carlos Ruiz San Milln,
Celestino Pin era, Gema Fernndez-Fresnedo y
Manuel Arias
Servicio de Nefrologa, Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander (Cantabria), Espan a

informacin del artculo resume n

Historia del artculo:

Antecedentes: La proteinuria postrasplante renal se asocia a una disminucin en la
Recibido el 16 de noviembre de supervi- vencia del injerto y del paciente. Para reducir la proteinuria y mejorar el
2015 Aceptado el 28 de enero de pronstico renal se recomienda asociar frmacos bloqueantes del sistema renina-
2016
angiotensina-aldosterona (RAA). Aunque en los pacientes no trasplantados se ha
On-line el 16 de julio de 2016
demostrado que la dieta rica en sal reduce el efecto antiproteinrico de los IECA y
ARA-II, este efecto no se ha estudiado en los trasplantados renales.
Palabras clave: Objetivo: Valorar la relacin entre la ingesta de sodio y el efecto antiproteinrico de
Angiotensina los IECA/ARA-II en los trasplantados renales.
Antagonistas del receptor Mtodos: Seleccionamos a 103 trasplantados tratados con IECA/ARA-II ms de 6
de angiotensina meses por proteinuria > 1 g/da. La proteinuria se analiz al inicio del tratamiento y
Inhibidores de la enzima a los 6 meses. La ingesta de sal se estim con el cociente urinario sodio/creatinina
convertidora de (uNa/Cr).
angiotensina Proteinuria Resultados: En 46 pacientes (44,7%) la proteinuria disminuy < 1 g/da. Un uNa/Cr
Renina elevado se relaciona con un menor descenso de la proteinuria (r = 0,251; p = 0,011).
Trasplante El porcentaje de reduccin de la proteinuria fue signicativamente menor en los
renal pacientes en el tercil ms alto de uNa/Cr [63,9% (RIC 47,1%); 60,1% (RIC 55,4%);
38,9% (RIC 85,5%); p = 0,047]. Un uNa/Cr
elevado se relaciona de forma independiente (OR 2,406 por 100 mEq/g; IC 95%:
1,008-5,745; p = 0,048) a una respuesta antiproteinrica < 50% tras el bloqueo del eje
RAA.
Conclusiones: En los trasplantados renales con proteinuria tratados con IECA/ARA-
II una ingesta elevada de sal se asocia con un menor descenso de la proteinuria.
2016 Sociedad Espan ola de Nefrologa. Publicado por Elsevier Espan a, S.L.U.
Este es un artculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).

Autor para correspondencia.
Correo electrnico: nefrce@humv.es (E.
Rodrigo).
http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2016.01.
018
0211-6995/ 2016 Sociedad Espan ola de Nefrologa. Publicado por Elsevier Espan a, S.L.U. Este es un artculo Open Access bajo
la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
546 ne fro l o g i a 2 0 1 6;36(5):545551

A high sodium intake reduces antiproteinuric response to

renin-angiotensin-aldosterone system blockade in kidney
transplant recipients

a b s t r a
c t
Keywords:
Background: Post-transplant proteinuria is associated with lower graft and patient
Angiotensin
survival. Renin-angiotensin-aldosterone system blockers are used to reduce proteinuria
Angiotensin II receptor blocker
and improve renal outcome. Although it is known that a high salt intake blunts the
Angiotensin-converting-enzyme
antiproteinuric effect of ACEI and ARB drugs in non-transplant patients, this effect has not
inhibitor
been studied in kidney transplant recipients.
Proteinuria
Objective: To analyse the relationship between sodium intake and the antiproteinuric effect
Renin
of ACEI/ARB drugs in kidney transplant recipients.
Kidney transplantation
Methods: We selected 103 kidney transplant recipients receiving ACEI/ARB drugs for
more than 6 months due to proteinuria > 1 g/day. Proteinuria was analysed at baseline
and at 6 months after starting ACEI/ARB treatment. Salt intake was estimated by
urinary sodium to creatinine ratio (uNa/Cr).
Results: Proteinuria fell to less than 1 g/day in 46 patients (44.7%). High uNa/Cr was
asso- ciated with a smaller proteinuria decrease (r = 0.251, P=.011). The percentage
proteinuria reduction was signicantly lower in patients in the highest uNa/Cr tertile
[63.9% (IQR 47.1%), 60.1% (IQR 55.4%), 38.9% (IQR 85.5%), P=.047]. High uNa/Cr
independently relates (OR 2.406 per 100 mEq/g, 95% CI: 1.008-5.745, P=.048) to an
antiproteinuric response <50% after renin- angiotensin-aldosterone system blockade.
Conclusions: A high salt intake results in a smaller proteinuria decrease in kidney
transplant recipients with proteinuria treated with ACEI/ARB drugs.
2016 Sociedad Espan ola de Nefrologa. Published by Elsevier Espan a, S.L.U. This is
an open access article under the CC BY-NC-ND license
(http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).

angiotensina II (ARA-II), mejorar el control lipdico,

suspender el hbito tabquico y mantener un peso
Introduccin 7
adecuado . En concreto, las guas KDIGO recomien-
dan usar IECA o ARA-II en los pacientes con
El desarrollo de proteinuria, incluso de pequen a cuanta, glomerulonefritis
tras el trasplante renal se asocia a una reduccin en la
supervi- vencia del injerto y del paciente, por lo que su
13
control tiene un gran inters . Desafortunadamente, un
elevado nmero de trasplantados renales desarrolla
proteinuria. En un estudio de 613 trasplantes renales, hasta el
45% de ellos presentaba pro- teinuria por encima de 150
mg/da, de los que un 65% estaba por debajo de 500 mg/da.
Las biopsias de estos pacientes con proteinuria presentaban
mayoritariamente brosis intersticial y atroa tubular o no
tenan hallazgos especcos, salvo en los que tenan una
proteinuria por encima de 1.500 mg/da, en los que
4
predominaba la afectacin glomerular . Entre los facto- res
que inuyen en la aparicin de proteinuria se encuentran el
trasplante de donante femenino a receptor masculino, la
edad avanzada del donante, la funcin renal, la presin arte-
rial, el rechazo celular y el rechazo mediado por anticuerpos,
la recurrencia de la glomerulonefritis, la isquemia caliente y
fra prolongada y el retraso en la funcin inicial del injerto,
46
entre otros .
Las medidas que se utilizan en la actualidad para reducir
la proteinuria postrasplante son el control estricto de la
presin arterial, el bloqueo del eje renina-angiotensina-
aldosterona (RAA) con inhibidores de la enzima de
conversin (IECA) o bloqueantes del receptor de
recurrente y proteinuria y en los pacientes hipertensos con metaanlisis que inclua 11 estudios se ha podido cuanticar
8
proteinuria 1 g/da . que, por cada reduccin en la ingesta de sodio de 92
22
En la poblacin general el bloqueo del eje RAA se ha mEq/da, se disminua un 32,1% la albuminuria . Ninguna
demostrado ecaz para disminuir la proteinuria, controlar la de las cohortes incluidas en el metaanlisis inclua
hipertensin y la progresin de la enfermedad renal crnica (ERC) trasplantados renales. El objetivo de nuestro estudio es
9,10
tanto en pacientes con nefropata diabtica como no diabtica . valorar la relacin entre la ingesta de sodio y el efecto
Por el contrario, aunque algunos estudios han demostrado la antiprotein- rico de los IECA y ARA-II en nuestra poblacin
ecacia del efecto antiproteinrico del bloqueo del eje RAA en el de trasplantados renales.
11,12
mbito del trasplante renal , no se dis- pone de informacin
precisa sobre la ecacia del descenso de la proteinuria para
Mtodos
preservar la funcin renal y mejorar la supervivencia del injerto y
1216
Poblacin y disen o del estudio
del paciente .
En los pacientes con ERC no trasplantados se conocen diversos De la poblacin de 1.423 trasplantados renales realizados
factores que pueden reducir el efecto antiprotein- rico del bloqueo en nuestro centro entre octubre de 1986 y mayo de 2012
1722
del eje RAA . Uno de estos factores es la ingesta de sal. En un
 ne f ro l o g i a 2 0 1 6;36(5):545551 547

Las variables recogidas fueron la edad del donante y del

seleccionamos a 137 pacientes: 1) con ms de 3 meses de evo-
lucin postrasplante, 2) que presentaban proteinuria mayor
de 1 g/da, 3) que hubieran recibido tratamiento con IECA o
ARA-II durante ms de 6 meses y 4) en los que se dispusiera
de una determinacin del cociente sodio/creatinina en orina
antes de iniciar IECA o ARA-II. Se excluy a 34 pacientes con
variaciones de la creatinina plasmtica mayores del 25%
antes de iniciar IECA o ARA-II, y a aquellos en que se haba
modi- cado el tratamiento diurtico en el mes previo al
inicio de IECA o ARA-II o a lo largo de los 6 meses de
seguimiento. En nues- tra unidad todos los pacientes son
entrenados para realizar una recogida precisa de orina de 24
h en cada visita de rutina y todos reciben consejo diettico
especco para seguir una dieta pobre en grasas y sal. Un
total de 40 pacientes (38,8%) estaban recibiendo tratamiento
diurtico. Las dosis de IECA y ARA-II fueron estandarizadas
para una dosis equivalente de enalapril de acuerdo con guas
farmacolgicas y estudios pre- vios sobre el efecto
2325
antiproteinrico a dosis equivalentes . El estudio se
realiz cumpliendo los criterios de la Declaracin de
Helsinki.
Recogida de datos
Las caractersticas de los pacientes y los datos analticos se
recogieron al inicio del bloqueo del eje RAA y a los 6
meses (tabla 1) y se extrajeron de la base de datos de
trasplantados renales de nuestro centro alimentada de
forma prospectiva.
recep- tor, el peso, la causa de la ERC, la causa de la
proteinuria, los frmacos inmunosupresores, el tiempo desde
el trasplante al inicio del bloqueo RAA y los datos analticos.
La proteinuria se determin por el mtodo del rojo de
pirogalol-molibdato en orina de 24 h. La ingesta de sodio se
estim con la excrecin de sodio en la orina de 24 h y se
normaliz con la excrecin de creatinina mediante el cociente
sodio/creatinina para evitar posibles errores en la recogida.
La presin arterial se midi 3 veces, separadas 5 min por un
sistema automtico y se utiliz la ltima lectura.
Anlisis estadstico
Las variables categricas se expresaron como frecuencias
relativas y las continuas como medias desviacin estndar,
excepto aquellas que no tenan distribucin normal que se
reportaron como mediana y rango intercuartlico (RIC). Se
establecieron los terciles del cociente sodio/creatinina uri-
nario y se estim su ingesta de sal (<87 mEq/g; entre 87 y
138 mEq/g; >138 mEq/g; los puntos de corte de 87 y 138
mEq/g son equivalentes a 6,4 y 9,4 g de sal al da). La
proteinuria, el cociente sodio/creatinina en orina, la
excrecin de creatinina en orina, la funcin renal y el potasio
srico se compararon en el momento basal y a los 6 meses
mediante la prueba t para muestras pareadas. Se analiz la
relacin entre las variables cuantitativas mediante anlisis
de correlacin. Se utiliz el

Tabla 1 Caractersticas basales y a los 6 meses de los pacientes

Basal 6 meses p

Edad del receptor, an os 51 (13) - -

Sexo del receptor (varn), % 80,6 - -
Peso, kg 75 (14) 75 0,
Causa ERC, % (13) 06
-
Diabetes 9,7
Glomerulonefritis 44,7
Vascular/nefroangiosclerosis 12,6
Edad del donante, an os 42 (17) - -
Creatinina srica, mg/dl 2,16 2,42 (1,31) 0,
Filtrado glomerular, ml/min/1,73m 2 (0,76)
37 (14) 35 01
0,
Potasio, mEq/l 4,2 (16)
4,5 00
0,
TA sistlica, mmHg 141(0,6)
(17) (0,6)
135 00
0,
TA diastlica, mmHg 83 (11) (16)
78 (9) 00
0,
Excrecin urinaria sodio/creatinina, mEq/g 113 (48) 113 00
0,
Excrecin urinaria creatinina, mg/da 1.528 (650) (50) (519)
1.469 94
0,
Proteinuria, mg/da 2.200 (RIC 3.378) 1.284 (RIC 2.196) 20
0,
Proteinuria menor de 1 g, % 0 44,7 00
-
Causa de la proteinuria, % - -
Afectacin glomerular 22,3
FIAT 65
Inhibidores mTOR 8,7
No liada 3,9
IECA/ARA-II, % 44,6/55,4 - -
Inhibidores de la calcineurina, % 85,4 - -
Azatioprina, % 12,6 - -
Micofenolato, % 61,2 - -
Inhibidores mTOR, % 18,4 - -
Tiempo desde el trasplante al inicio de IECA/ARA-II, das 1.097 (RIC 2.363)
ARA-II; antagonistas del receptor de angiotensina; ERC: enfermedad renal crnica; FIAT: brosis intersticial y atroa tubular; IECA:
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; mTOR: mammalian target of rapamycin; RIC: rango intercuartlico; TA: tensin
arterial.
Entre parntesis, se expresa la desviacin estndar.
 Porcentaje de reduccin de la proteinuria %
548 ne fro l o g i a 2 0 1 6;36(5):545551

120
en valor absoluto a los 6 meses fue menor para el tercil ms
alto, pero sin alcanzar signicacin estadstica [1.161 mg
(RIC 2.406 mg); 978 mg (RIC 1.299 mg); 696 mg (RIC 1.422
80
mg);
p = 0,056].
40 En la tabla 2 se muestran los factores relacionados con
un porcentaje de descenso de la proteinuria menor del 50%
(52 pacientes). El uso de inhibidores de mTOR y un menor
0 cociente sodio/creatinina en orina se relacionan de forma
signicativa con una reduccin en la proteinuria mayor de
50%. Ni la creatinina ni el ltrado glomerular se relacionaron
40
con la disminucin de la proteinuria en porcentaje (tabla
2) o en valor absoluto (datos no presentados). Tampoco las
80
dosis de IECA y ARA-II estandarizadas para enalapril se
relacionaron con la disminucin de la proteinuria (p = 0,149).
Mediante el anlisis de regresin logstica, incluyendo las
1 2
variables signicativas (uso de inhibidores de mTOR y
3 cociente sodio/creatinina), el cociente urinario de
Terciles del cociente Na/Cr sodio/creatinina fue
Figura 1 Descenso de la proteinuria en el nico factor relacionado de forma independiente (OR 2,406
porcentaje por cada tercil de excrecin por 100 mEq/g; IC95%: 1,008-5,745; p = 0,048) a una
urinaria del cociente sodio/creatinina. respuesta no adecuada antiprotineinrica tras el bloqueo del
eje RAA
en trasplantados renales.

test de Kruskal-Wallis para establecer la relacin entre el por-

Discusin
centaje de descenso de la proteinuria y los terciles del
cociente sodio/creatinina en orina. Se deni la respuesta
De manera similar a estudios previos realizados en pacien-
antiprotei- nrica inadecuada cuando el porcentaje de
9,26
reduccin de la proteinuria era menor del 50%. Los factores tes trasplantados y no trasplantados , en nuestro estudio
de riesgo de res- puesta antiproteinrica inadecuada se observamos que los frmacos bloqueantes del eje RAA redu-
analizaron mediante el test t de Student, U de Mann- cen de forma signicativa la proteinuria. A los 6 meses de
Whitney y Chi-cuadrado. Se llev a cabo un anlisis tratamiento se redujo la proteinuria media de 3,6 a 2,2 g/da
multivariante de regresin logstica con todas las variables y en casi la mitad de los pacientes (44,7%) la proteinuria se
signicativas. Se consider un valor de p < 5% como redujo por debajo de 1 g/da. Las ventajas del uso de
estadsticamente signicativo. Para realizar los anlisis se IECA/ARA- II en el trasplante renal continan siendo
utiliz el programa estadstico SPSS, versin 15.0 (SPSS Inc, controvertidas, con estudios en los que no se observa mejora
Chicago, IL, EE. UU.). histolgica, ni de la supervivencia del injerto, ni del
paciente, ni en el riesgo
15,16,27
cardiovascular , con otros en los que aumenta la super-
Resultados (r = 0,211; p = 0,033). De forma similar, el porcentaje de reduccin
de la proteinuria con respecto de la basal fue signicativamente
Las caractersticas basales y a los 6 meses de los pacientes menor en los pacientes en el tercil ms alto del cociente uri- nario
estn reejadas en la tabla 1. Un 55,4% de los pacientes sodio/creatinina [63,9% (RIC 47,1%); 60,1% (RIC 55,4%);
recibie- ron IECA y un 44,6%, ARA-II. A los 6 meses de 38,9% (RIC 85,5%); p = 0,047] (g. 1). El descenso de proteinuria
iniciar el bloqueo del eje RAA se elev la creatinina srica,
aumentaron los nive- les de potasio, se redujeron la TA
sistlica y diastlica y se redujo la proteinuria de 24 h de
forma signicativa (tabla 1). Por el contrario, no hubo
diferencias signicativas a los 6 meses ni en la excrecin
urinaria de sodio ni de creatinina, ni tampoco en el cociente
sodio/creatinina en orina (tabla 1). En 46 pacien- tes (44,7%)
se redujo la proteinuria por debajo de un gramo tras 6 meses
del bloqueo del eje RAA. No encontramos diferencias
signicativas en el cociente inicial sodio/creatinina entre los
pacientes con y sin tratamiento diurtico (p = 0,083).
Un cociente sodio/creatinina urinario elevado se relacio-
naba con un menor descenso de la proteinuria a 6 meses
(r = 0,251; p = 0,011) y con un menor porcentaje de
descenso de la proteinuria con respecto a la proteinuria basal
 28
vivencia del paciente, pero no la del injerto y otros en
29
los que mejoran ambas . En este ltimo trabajo,
precisamente, el mayor benecio sobre la evolucin del
injerto se observ en aquellos pacientes con valores de
29
proteinuria ms elevados . Ya sea por un efecto
especco del bloqueo RAS, o no, lo que est
demostrado es que la reduccin de la albuminuria a
corto plazo ejerce un efecto nefroprotector a largo
plazo.
En un metaanlisis de 21 ensayos clnicos que inclua a
78.342 pacientes, Heerspink et al. observaron que por
cada reduccin de albuminuria de un 30% bloqueando
el sistema RAA disminua el riesgo de ERC estadio 5 un
30
32% a largo plazo . La reduccin de aproximadamente
un 39% en la pro- teinuria observada en nuestro estudio con
bloqueantes RAA podra conducir a una reduccin en la
prdida de injertos rena- les a largo plazo de ms de 30%,
aunque este efecto se debera comprobar en estudios a largo
plazo. El hecho de que no se haya demostrado benecio en la
evolucin renal al reducir la proteinuria con IECA/ARA-II
en la poblacin trasplantada renal, pero s en la poblacin
general, puede deberse tanto a las caractersticas
especcas de los pacientes trasplanta- dos (especcamente
el tratamiento inmunosupresor, sobre todo con
anticalcineurnicos y el dan o aloinmune) como a
problemas metodolgicos. Por ejemplo, en el metaanlisis de
Heerspink et al., un taman o muestral por debajo de
1.250 o
 ne f ro l o g i a 2 0 1 6;36(5):545551 549
pacientes no diabticos con ERC, Vegter et al.
demostraron que los pacientes en el tercil alto del
cociente urinario sodio/creatinina presentaron un
menor

Tabla 2 Factores de riesgo relacionados con un porcentaje de descenso de la proteinuria mayor

del 50%
Porcentaje Porcentaje < p
50% 50%
(n = 53) (n = 50)
Edad receptor, an os 48 (13) 53 (13) 0,
Sexo receptor (varn), % 84,9 76,0 06
0,
Peso, kg 76 (13) 74 (14) 25
0,
Edad donante, an os 40 (19) 44 (15) 36
0,
Creatinina, mg/dl 2,22 (0,79) 2,10 (0,74) 23
0,
Filtrado glomerular, ml/min/1,73 m 2 37 (15) 38 (14) 42
0,
TA sistlica basal, mmHg 140 (19) 142 (14) 91
0,
TA diastlica basal, mmHg 83 (10) 82 (12) 55
0,
TA sistlica 6 meses, mmHg 132 (15) 137 (17) 66
0,
TA diastlica 6 meses, mmHg 78 (7) 78 (11) 21
0,
Descenso de TA sistlica, mmHg 8,9 (16,7) 5,7 (17,2) 93
0,
Descenso de TA diastlica, mmHg 5,6 (9,1) 4,2 (11,0) 41
0,
Cociente urinario sodio/creatinina basal, mEq/g 103 (43) 124 (51) 53
0,
Tercer tercil cociente urinario sodio/creatinina, % 24,5 44,0 02
0,
Cociente urinario sodio/creatinina 6 meses, mEq/g 103 (39) 123 (58) 11
0,
04
Causa de proteinuria, %
Afectacin glomerular 30,0 15,1 0,
FIAT 60,0 69,8 28
Inhibidores mTOR 6,0 11,3
No liada 4,0 3,8
Uso de inhibidores mTOR 26,4 10,0 0,
Dosis normalizada a enalapril, % 03
0,
2,5 mg 4 (8) 0 (0) 14
5 mg 24 (48) 31 (58,5)
10 mg 18 (36) 17 (32,1)
20 mg 2 (4) 5 (9,4)
30 mg 1 (2) 0 (0)
40 mg 1 (2) 0 (0)
Tiempo desde el trasplante al inicio de IECA/ARA-II, das 1.097 (RIC 2.630) 1.111 (RIC 1.874) 0,
44
ARA-II: antagonistas del receptor de angiotensina; FIAT: brosis intersticial y atroa tubular; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina; mTOR: mammalian target of rapamycin; RIC: rango intercuartlico.
Entre parntesis, se expresa la desviacin estndar.

la causa de la nefropata inuan en la capacidad de los estu- dios para

30
demostrar benecio del bloqueo del eje RAA . En el trasplante renal es
difcil llevar a cabo estudios a largo plazo y con gran nmero de
pacientes que permitan corroborar el benecio a largo plazo de IECA y
ARA-II.
El efecto de la dieta sosa sobre la TA est reconocido tanto en
31
poblacin trasplantada como en la poblacin general . A pesar de ello,
un elevado nmero de pacientes con ERC pre- senta una ingesta de sal
32
por encima de las recomendaciones de la OMS (por debajo de 5 g/da) .
Entre los trasplantados renales, hasta un 87% presentan una excrecin
urinaria de sodio que reeja una ingesta de sal por encima de 5 g. Ade-
ms, la ingesta de sal se mantiene a lo largo del tiempo en cada paciente y
31,33,34
en la poblacin global, a pesar de las recomendacio- nes realizadas .
Todo ello reeja que, a pesar de su di- cultad, disponemos de una
oportunidad para mejorar la evo- lucin de los receptores de trasplante
renal intensicando las medidas dietticas sin requerir tratamientos
farmacolgicos. El hallazgo principal de nuestro estudio es que la
dieta rica en sal limita el efecto antiproteinrico de los IECA y ARA-II en
la poblacin trasplantada renal, de forma similar a lo anteriormente
publicado en pacientes con ERC. En un estudio prospectivo de 500
descenso de la proteinuria con ramipril (20%) que los pacien-
tes con menor ingesta de sal (25 y 31%) lo que llev a un
17
mayor riesgo de desarrollar ERC estadio 5 . En nuestra
pobla- cin de trasplantados renales el porcentaje de
reduccin en la proteinuria del tercil superior del cociente
sodio/creatinina al inferior fue 16, 41 y 43%,
respectivamente. La magnitud del efecto antiproteinrico de
la dieta sosa se ha demostrado que puede llegar a ser ms
ecaz, incluso, que el doble bloqueo del sistema RAA o tan
18,20
ecaz como el tratamiento diurtico . As, en un ensayo
aleatorizado de 52 pacientes con nefropa- ta no diabtica la
reduccin de la proteinuria al an adir dieta sosa al
tratamiento con IECA fue signicativamente mayor que la
reduccin de proteinuria al an adir ARA-II al IECA (51 vs.
18
21%; p < 0,001) . Tambin en 34 pacientes con proteinuria sin
diabetes en los que el tratamiento con losartan disminua la
proteinuria un 30%, la adicin de hidroclorotiazida
consegua una reduccin del 56% y, al an adir dieta sosa, del
20
55% .
Por todo ello, parece recomendable insistir en que tam-
bin el paciente trasplantado siga una dieta baja en sal,
especialmente en los que presentan proteinuria que no ha
respondido, o solo lo ha hecho parcialmente, al bloqueo del
eje RAA. Dadas las diferencias entre el tercil superior de
consumo de sal y los terciles medio e inferior en nuestro
estudio, podemos recomendar al menos una disminucin
moderada en la ingesta de sodio para mejorar la respuesta
550 ne fro l o g i a 2 0 1 6;36(5):545551

antiproteinrica al tratamiento con IECA/ARA-II, sin que tienen frmacos y dosis diferentes de IECA y ARA-II.
sea precisa una restriccin severa. Es previsible que, de forma Sin embargo, s reeja la prctica clnica habitual en
paralela a lo observado en poblacin ERC no trasplantada, que las dosis se ajus- tan en funcin de la evolucin de
una mayor reduccin de la proteinuria contribuya a mejorar la TA, del potasio y de la
la supervivencia del injerto renal.
No se conocen completamente los mecanismos siopato-
lgicos que contribuyen al efecto antiproteinrico de asociar
la restriccin de sal. En condiciones normales la ingesta de
sal se asocia con un aumento en el sodio srico que activa el
centro de la sed y estimula la secrecin de hormona antidiu-
rtica. Todo ello conlleva un aumento del volumen circulante,
de la presin arterial y del ltrado glomerular, que
disminuye el estmulo activador de la renina, lo que hace
menos e- caz el bloqueo del eje RAA para la hipertensin
arterial y la proteinuria. Si disminuye el sodio srico, se
reduce el volu- men circulante y la presin arterial, se activa
22
el eje RAA y su bloqueo se vuelve ms efectivo . Por otro
lado, el sodio parece jugar un papel en el endotelio. Verhave
et al. demos- traron que la ingesta de sal aumenta la
35
albuminuria de forma independiente de la presin arterial ,
un hecho que reeja el dan o especco endotelial. Nosotros
tampoco encontramos una relacin entre los cambios en la
presin arterial y la res- puesta antiproteinrica, un hallazgo
previamente descrito por algunos autores y que apunta a que
la reduccin en la pro- teinuria inducida por la restriccin de
sal est inuida tanto por la presin intraglomerular como
17
por la TA sistmica . Este dan o endotelial podra estar
mediado tambin por meca- nismos inamatorios: se ha
observado incluso que la ingesta elevada de sal se asocia
tanto con mayor albuminuria como con una PCR elevada en
22,36
pacientes hipertensos .
Al analizar los factores que se podran relacionar con la
res- puesta antiproteinrica, observamos que el uso de
inhibidores de mTOR se asocia a una mayor respuesta
antiproteinrica con IECA/ARA-II, aunque este hallazgo no
se conrm en el anlisis multivariante. El uso de
IECA/ARA-II se ha demos- trado ecaz en la literatura para
tratar e, incluso, prevenir la proteinuria desarrollada tras la
conversin desde antical- cineurnicos a inhibidores de
37
mTOR . Se han descrito varios mecanismos que contribuyen
a la aparicin de proteinuria con los inhibidores de mTOR.
La mayora de la veces la pro- teinuria aparece tras la
conversin desde inhibidores de la calcineurina,
probablemente en relacin con la suspensin de su efecto
38,39
vascoconstrictor . Hay algunas hiptesis que apuntan a
un posible dan o tubular y glomerular directo y se han
reportado casos de glomerulosclerosis segmentaria y
39,40
focal . No se dispone de estudios especcos que demues-
tren una mayor respuesta antiproteinrica con IECA/ARA-II
en pacientes tratados con inhibidores de mTOR. Para explicar
nuestro hallazgo, podemos especular con 2 potenciales meca-
nismos; 1) IECA y ARA-II reducen la presin capilar
glomerular que habra aumentado tras la retirada de los
anticalcineur- nicos y el inicio del inhibidor de mTOR y 2)
tanto IECA como ARA-II revierten el dan o mediado por
angiotensina-II espec- camente inducido por mTOR sobre
40
la recaptacin de albmina en el tbulo proximal .
La principal limitacin de nuestro estudio est derivada
de que es un estudio observacional en que los pacientes
creatinina. No encontramos respuestas antiproteinricas dis- tintas
normalizando a una dosis estndar de enalapril, lo que puede
explicarse porque la mayora de los pacientes estaban recibiendo 5
mg de enalapril y se mantuvo la misma dosis durante todo el
periodo de estudio (tabla 2). Como se coment anteriormente, la
ausencia de relacin entre los cambios de TA y el efecto
antiproteinrico de la restriccin de sal indica que la dieta sosa
ejerce su efecto antiproteinrico adicional a travs de mecanismos
parcialmente independientes del des- censo de la TA y de la dosis
de IECA/ARA-II utilizada. Una segunda limitacin es que es un
estudio de un solo centro, con un taman o muestral limitado. A
pesar de ello, la relacin signicativa entre el cociente urinario de
sodio/creatinina y la respuesta antiproteinrica apunta a que
existe una asociacin entre ambas. Son necesarios estudios ms
grandes, multicn- tricos y prospectivos para conrmar el papel de
la ingesta de sodio en la respuesta antiproteinrica del bloqueo de
eje RAA en los trasplantados renales.
Para concluir, nuestro estudio sen ala que, en los trasplan-
tados renales con proteinuria tratados con IECA/ARA-II, una
ingesta elevada de sal se asocia con un menor descenso de la
proteinuria y, posiblemente, con una menor supervivencia del
injerto. Evitar una ingesta excesiva de sal es una medida necesaria
y efectiva que debe asociarse al bloqueo del eje RAA.
Conicto de intereses
Los autores no tienen conictos de inters.
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artculo original
Med Int Mx 2015;31:389-394.

Rosaura Padilla-Anaya1,2
enfermedad renal crnica Enrique Villarreal-Ros1,3
Emma Rosa Vargas-
por estadio secundaria a Daza1 Lidia Martinez-
Gonzlez1 Liliana
diabetes Galicia-Rodrguez1
Miguel ngel Villatoro-Padilla4

reSUMen
antecedentes: la enfermedad renal crnica secundaria a
diabetes es un problema de salud pblica con serio
problema de subregistro y diagnstico en estadios tardos.
objetivo: determinar el tiempo de evolucin de la diabetes
y prevalencia por estadio de la enfermedad renal crnica.
Material y mtodo: estudio transversal, descriptivo,
efectuado en 236 pacientes diabticos tipo 2. Se
incluyeron todos los pacientes con ms de cinco aos de
evolucin de la diabetes tipo 2, el tamao de la muestra se
calcul con la frmula de promedios para poblacin finita y
la seleccin fue aleatoria simple. Se estudiaron variables
sociodemogr- ficas y de salud, el estadio de la
enfermedad renal crnica se determin mediante la
ecuacin de Cockcroft-Gault. El anlisis estadstico incluy
promedios, porcentajes e intervalos de confianza.
1
Unidad de Investigacin Epidemiolgica
y en Ser- vicios de Salud Quertaro,
Instituto Mexicano del Seguro Social.
2
Unidad de Medicina Familiar nm. 16,
Instituto Mexicano del Seguro Social,
Quertaro.
3
Licenciatura en Medicina, Divisin de
Ciencias de la Salud, Universidad del
Valle de Mxico campus Quertaro.
4
Jefatura de Prestaciones Mdicas
Quertaro, Insti- tuto Mexicano del
Seguro Social.

resultados: el tiempo promedio de evolucin de la

diabetes en el estadio 5 fue de 21.25 aos (IC 95%; 18.65-
23.76), 12% (IC 95%; 8.1-16.5)
de los pacientes se encontraban en estadio 5. El tiempo
promedio de evolucin del estadio 1 al estadio 5 fue de
11.19 aos.

Conclusin: el panorama del paciente diabtico con

enfermedad renal crnica no es muy halagador, se
distingue por tiempos de evolucin cortos entre los
estadios y porcentaje de poblacin alto en estadios 4 y 5.

Palabras clave: diabetes mellitus, insuficiencia renal

crnica, evolucin clnica, estadio.

Chronic kidney disease by objective: To determine the evolution

stage secondary to diabetes time of diabetes and prevalence for
stages on chronic kidney disease.

Material and method: A cross-sectional

aBStraCt
Background: Chronic kidney disease secondary to
diabetes is a public health problem; however, it indicates
underreporting where the majority of the patients get
diagnosed on lately stages.
and descriptive study was done on 236
patients diabetic type 2. There were
included all of them that
 76000 Quertaro, Quertaro, Mxico
evr57@hotmail.com

Recibido: 27 de marzo 2015 Este articulo debe citarse como

Aceptado: 19 de mayo 2015 Padilla-Anaya R, Villarreal-Ros E, Vargas-
Daza ER, Martinez-Gonzlez L y col.
Enfermedad renal crnica por estadio
Correspondencia: Dr. Enrique Villarreal Ros Av. 5 de
secundaria a diabetes. Med Int Mx
Febrero y Av. Zaragoza
2015;31:389-394.

389
Medicina Interna de Mxico Volumen 31, Nm. 4, julio-agosto,
2015

have more than 5 years of evolution on the diabetes type

2, the sample was calculated with the averages formula for
finite population and the selection was simple random.
Sociodemographic variables and health variables were
studied, the stage of chronic kidney disease were esti-
mated by the Cockcroft-Gault equation. The statistic
analysis included averages, percentages and confidence
intervals.

results: The evolution time average of the DM2 from the

patients on stage 5 was of 21.25 years (CI 95%; 18.65-
23.76). There were identi-
fied 12% (CI 95%; 8.1-16.5) of patients on stage 5. The
evolution time average from a stage 1 to 5 was 11.19
years.

Conclusion: The diabetic patient with chronic kidney

disease is not flattering; it is distinguished by short
evolution times between the stages and high population
percentage on stages 4 and 5.

Key words: diabetes mellitus, chronic kidney disease,

clinic evolution, stages.

ANTECEDENTES
La enfermedad renal crnica es un
problema de salud pblica en todo el
mundo, con incidencia y prevalencia
crecientes, pronstico adverso y alto
costo.1 De acuerdo con los criterios de la
gua K/DOQI, se distingue como la
existencia de lesin renal con o sin
descenso de la filtracin glomerular
durante un periodo igual o superior a
tres meses.2,3
La Iniciativa para la Calidad de los
Resultados de la Insuficiencia
Renal de la Fundacin Nacional del
Rin de Estados Unidos (US NKF-
KDOQI) clasifica la enfermedad
renal crnica en cinco etapas de
acuerdo con la velocidad de
filtracin

La diabetes tipo 2 es la primera causa

de enfer- medad renal crnica en el
mundo; en Mxico es responsable de
55% de los casos.4 Esta en- fermedad es
comparable con un iceberg, en el que se
aprecia solamente una pequea parte
del problema existente debido al
subregistro carac- terizado por
diagnstico en estadios tardos.5
 glomerular; para ello usa las ecuaciones de
pre- diccin de Cockcroft-Gault o MDRD.6,7
De acuerdo con la historia natural de la enfer-
medad renal crnica secundaria a diabetes, en
el estadio 1 existe hipertrofia e hiperfuncin
renal y en esta etapa se encuentra entre 30 y
40% de los pacientes al momento del
diagnstico.8 El estadio 2 se distingue por
normoalbuminuria, la transicin a esta etapa
ocurre tres a cinco aos despus del
diagnstico y puede durar varios aos;
alrededor de 50% de los pacientes con
diabetes tipo 2 permanece as toda su vida. El
390
estadio 3, caracterizado por nefropata
diab- tica incipiente con
microalbuminuria, aparece 15 aos
despus del diagnstico. El estadio 4 se
distingue por proteinuria y aumento de
la creatinina srica. En el estadio 5 se
observan las manifestaciones del
sndrome urmico.9,10
El riesgo de padecer enfermedad renal
crnica se incrementa con el tiempo de
evolucin de la diabetes tipo 2 y con el
descontrol metablico crnico; aunado
a ello, en mayores de 40 aos
Padilla-Anaya R y col. Enfermedad renal crnica por estadio

existe una prdida progresiva de la aqullos en los que se diagnostic

velocidad de filtracin glomerular que
corresponde a 1 mL por ao. Este
deterioro progresivo se asocia con
reemplazo del tejido renal por tejido
fibroso, lo que implica
glomeruroesclerosis progresiva,
nefroesclerosis y fibrosis tbulo-
intersticial.11
La declinacin de la funcin renal se
asocia directamente con la acumulacin
de complica- ciones que ocasionan un
pronstico adverso. El paciente puede
experimentar progresin renal durante
la evolucin silenciosa y la probabilidad
de que el paciente fallezca por
complicaciones cardiovasculares es
mucho mayor que la progre- sin a
insuficiencia renal terminal.12,13
En las etapas 1, 2 y 3 la mayora de los
pacientes no progresar a la fase
terminal de enfermedad renal crnica
si se encuentran con glucosa
controlada; no obstante, en las etapas 4
y 5 el pronstico es adverso, de ah la
importancia de adoptar medidas para
mejorar la evolucin a travs de la
prevencin, deteccin, evaluacin y
tratamiento.14
En este contexto, el objetivo del artculo
es de- terminar el tiempo de evolucin
de la diabetes y prevalencia por estadio
de la enfermedad renal crnica.
MATERIAL Y MTODO
hipertensin arterial antes de diabetes.
El tamao de la muestra (n=236) se
calcul con la frmula de promedios
para poblacin finita, con 95% de
confianza (Z=1.64), poder de la prueba
de 80% (Z=0.84) y tiempo promedio de
evolucin de la diabetes en el estadio 3
de 15 aos.
La tcnica muestral fue bietpica; en la
primera se estratific
proporcionalmente por unidad mdica,
en la segunda etapa se us la tcnica
aleatoria simple considerando marco
muestral el censo de pacientes con
diabetes tipo 2 de 2011 de cada unidad
mdica. Cuando el sujeto de estudio no
cumpla los criterios de seleccin se
tom el inmediato siguiente; se
recabaron 236 expedientes
electrnicos.
En el expediente electrnico se
recabaron las siguientes variables:
Sociodemogrficas (sexo,
escolaridad, edad).
De salud (aos de evolucin de la
dia- betes mellitus, aos de
evolucin de hipertensin
arterial, concentracin de glucosa
e ndice de masa corporal).
Estadio de enfermedad renal
crnica: el diagnstico se realiz
en hombres y muje- res usando la
frmula de Cockcroft-Gault:

Estudio transversal, descriptivo, (140 - [(140 -

edad)
efectuado en

236 pacientes diabticos tipo 2 Hombres * peso edad)* peso]

pertenecientes a = Mujeres= (* 0.85)
tres unidades de Medicina Familiar del 72 * 72 *
Instituto creati- creati-
Mexicano del Seguro Social en la ciudad nina nina
de Que- rtaro, Mxico, de enero a srica srica
diciembre de 2011.
 El anlisis estadstico incluy promedios, por-
Se incluyeron todos los pacientes con centajes e intervalos de confianza.
ms de cinco aos de evolucin de
diabetes tipo 2; se excluyeron lo que RESULTADOS
tenan obesidad mrbida, desnutricin,
diabetes tipo 1, litiasis renal, poli-
Predomin el sexo femenino con 53%
quistosis renal, enfermedades
(IC 95%; 47.0-59.8), el promedio de
autoinmunitarias, infecciones
edad fue de 62.12
recurrentes de las vas urinarias y

391
Medicina Interna de Mxico Volumen 31, Nm. 4, julio-agosto,
2015

aos (IC 95%; 61.08-63.16) y la media Cuadro 2. Tiempo promedio de evolucin de la

de glucosa fue de 167.25 mg/dL (IC diabetes mellitus tipo 2 por estadio en pacientes
95%; 160.10- con enfermedad renal crnica
174.40). El Cuadro 1 muestra el resto de las

caractersticas sociodemogrficas y de tiempo de evolucin de la diabetes

salud. estadio melli- tus tipo 2 (aos)
Promedio Intervalo de
confianzaInferi
95% Sup
or erio
El tiempo de evolucin de la diabetes Estadio 10.0 9 10.8
1
Estadio 2
12.2 .
10.84 9
13.7
mellitus 2 de los pacientes en estadio 5
2
Estadio 9
14.8 13.22 5
16.4
fue de 21.25 aos (IC 95%; 18.65-
3
Estadio 5
16.5 14.73 9
18.4
23.76) y en los pacientes en es- tadio 1 4 7 1
Estadio 21.2 18.65 23.7
fue de 10.02 aos (IC 95%; 9.14-10.89). 5 1 6
En el Cuadro 2 se muestra el resto del
tiempo de evolucin de la diabetes
mellitus 2 por estadio de enfermedad
renal crnica.

La depuracin promedio de creatinina Cuadro 3. Depuracin de creatinina por estadio en

en el estadio 2 fue de 75.10 mL/min (IC pacientes con enfermedad renal crnica
95%; 72.84- 77.35) y en el estadio 5 de
depuracin de creatinina (ml
10.33 mL/min (IC 95%; 9.26-11.41). El
x minuto) estadio Promedio
resto de promedios de depuracin de
creatinina de enfermedad renal IntervaloInferior
de confianza 95%
Superior
crnica por estadio se muestra en el Estadio 106.9 102.6 111.15
Cuadro 3.
1
Estadio 275.10 72.849 77.35
El 13% (IC 95%; 8.5-16.9) de la poblacin 2
Estadio 47.47 45.86 50.08
estaba
en estadio 4 y un porcentaje muy 3
Estadio 26.86 25.64 28.09
parecido (12%) 4
Estadio 10.33 9.26 11.41
5
Cuadro 1. Caractersticas sociodemogrficas y de
salud
en el estadio 5 (IC 95%; 8.1-16.5). El
resto de
Intervalo de
los porcentajes de enfermedad renal
Caracterstica Porcentaje confianza 95%
crnica por
 Sociodemogr
ficas El tiempo de evolucin del estadio 1
Sexo 47 40 53.0 al estadio 5 fue de 11.19 aos y del
Mascul 53 .2 59.8 estadio 3 al 4, de 1.71 aos. En el
ino 47 de salud5dese
Cuadro todo el mundo.
muestra En la de
el tiempo
Femen .0
evolucin en aos de un enfocado
actualidad su estudio se ha
9 12.5
ino estadio a
56 62.2 preferentemente a la
Escolar 21 5. 26.4
otro.
idad 3
Bachillerato 9 5. 12
Licenciatura 5 3
2.3 .5
7.9 La enfermedad renal crnica es un
Intervalo de problema de salud pblica que
Caracterstica confianza
repercute en los sistemas
95%
Caractersticas Inferior
Edad (aos) 62 61 63 poblacin sometida a tratamiento con
Evolucin de la .1
6.28 .0
5.56 .1
7.00 dilisis
en sus diferentes modalidades que se
392 hi- pertensin
(aos)
ubica en
27.9 27.3 28.4 el estadio 5; no obstante, es
IMC 5 5 7
necesario el abor- daje integral de la
(kg/m2) 167. 160. 174.
enfermedad renal crnica en todos
Padilla-Anaya R y col. Enfermedad renal crnica por estadio

Cuadro 4. Porcentaje de poblacin por estadio en

mujeres. No obstante, la edad fue similar a lo
pacientes con enfermedad renal crnica
referido en otros estudios.15
Poblacin por estadio Se ha descrito el descontrol metablico del
Porcentaje Intervalo de paciente diabtico como factor de riesgo de
estad confianza 95%
io
Inferior

Superior
Estadio 26 2 3 enfermedad renal crnica y su
1
Estadio 23 0
1 1
2
progresin;
ello, cuando se identifican las cifraspor
de
2
Estadio 26 7
2 8
3 glucosa
sangunea en la poblacin estudiada se
3
Estadio 13 0
8 1
1 tornan
preocupantes los resultados por dos
4
Estadio 5 12 .8.1 6
16.5 razones:que
por
el propio descontrol bioqumico
mal pronstico y por tratarse de una
poblacin de pacientes diabticos que
Cuadro 5. Tiempo de evolucin en aos de un
estadio a otro en pacientes con enfermedad renal estn en vigilancia permanente en un
crnica sistema de salud que se su- pone
asigna recursos econmicos para
estadios tiempo promedio alcanzar xitos clnicos.
de evolu-
De estadio 1 a cin (aos)
2.27
estadio
De 2
estadio 2 a 2.56
Es preocupante el tiempo de evolucin
estadio
De 3
estadio 3 a 1.71 de la diabetes encontrado en los
estadio 4
De estadio 4 a 4.65 pacientes con en- fermedad renal
estadio 5
De estadio 1 a 4.83 crnica; los resultados reportan que el
estadio 3
De estadio 1 a 11.19 tiempo transcurrido desde el
estadio
De 5
estadio 2 a 4.27 diagnstico de la diabetes hasta el
estadio
De 4
estadio 2 a 8.92 estadio 5 es de 21 aos que,
estadio
De 5
estadio 3 a 6.36 comparados con los 25 aos que refiere
estadio 5
la historia natural de la enfermedad,
evidencia una diferencia de tiempo no
acerca del padecimiento; de ah la despreciable. Esto se puede interpretar
importancia de este estudio, en el que en varios sentidos: ausen- cia de un
se analiza el tiempo de evolucin de la diagnstico temprano de la diabetes
diabetes y poblacin por estadio de la mellitus o de la enfermedad renal
enfermedad renal crnica. crnica, as como el cuestionamiento al
manejo integral de la poblacin, lo que
Haber utilizado para el diagnstico del se acenta por tratarse de una
estadio de la enfermedad renal crnica poblacin cautiva de los servicios de
la ecuacin de Cockcroft-Gault es un salud que est en vigilancia constante.
acierto del trabajo porque ste es un
ndice aceptado en la prctica clnica La depuracin de creatinina reportada
para evaluar la funcin renal. En este en el lmite inferior de los estadios 4 y 5
mismo sentido, se expresa la tcnica denota la importancia de utilizar la
muestral y el marco muestral usado, en frmula propuesta para establecer el
este caso al evitar el sesgo de diagnstico de enfermedad renal
seleccin. crnica en la visita de control efectuada
por el paciente con el mdico tratante y
Contrario a lo reportado en la otorgar el tratamiento y seguimiento
bibliografa, en este estudio predomin adecuados.2,3
el gnero femenino, lo que puede
explicarse por el comportamiento de la El porcentaje de poblacin en los
poblacin diabtica usuaria de los estadios 1, 2 y 3 coincide con lo
servicios de salud caracterizada por el publicado; sin embargo, las cifras
predominio de las difieren cuando se aborda el estadio 5;
esto puede sugerir que una mayor
cantidad de pacientes en

393
Medicina Interna de Mxico Volumen 31, Nm. 4, julio-agosto,
2015

estadio 4 est pasando al estadio 5. La 1. Levey AS, Atkins R, Coresh J, Cohen

EP, et al. Enfermedad renal crnica
implicacin de este trnsito acelerado como problema global en salud
reside en el tratamiento sustitutivo renal pblica: Abordajes e iniciativas
y se manifiesta en dos sentidos: hacia el propuesta de la Kidney Disease
Improving Global Outcomes.
propio paciente, que ve afectada la Conferencia KDIGO Kidney Int
calidad de vida, y en el sistema de salud, 2007;3:232-245.
que debe asignar una mayor cantidad de
recursos para la atencin. Este
panorama pone de manifiesto la
necesidad de realizar acciones clnicas
ms enrgicas de control que permitan
retrasar la aparicin del dao renal.

La historia natural de la enfermedad

identifica cin- co aos como tiempo de
evolucin para pasar de un estadio a
otro; sin embargo, en este estudio, con
excepcin del trnsito del estadio 4 al 5,
en el resto de los estadios la cantidad se
reduce a dos aos; escenario
preocupante porque necesariamente se
reduce el tiempo para alcanzar el estadio
5 con todas las implicaciones que lo
acompaan. De acuerdo con estos
resultados, pasar del estadio 1 al 5
requiere 11 aos, cantidad muy por
debajo de los 25 aos reportados en la
bibliografa. Nuevamente este panorama
refuerza la necesidad de realizar
acciones de deteccin y tratamiento
oportunos en cada uno de los estadios e
incluso antes de ellos con la finalidad de
retrasar el dao renal, disminuir la
morbilidad y mortalidad y mejorar la
calidad de vida de los pacientes
diabticos.

CONCLUSIN

El panorama del paciente diabtico con

enfer- medad renal crnica no es muy
halagador, se distingue por tiempos de
evolucin cortos entre los estadios y
porcentaje de poblacin alto en
estadios 4 y 5.

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originales http://www.revistanefrologia.com
2015 Revista Nefrologa. rgano Oficial de la Sociedad Espaola de
Nefrologa

Hipertensin arterial maligna: una forma

de presentacin de la nefropata IgA
con mal pronstico
ngel M. Sevillano1, Jimena Cabrera2, Eduardo Gutirrez1, Enrique Morales1,
Evangelina Mrida1, Ana Huerta3, Teresa Cavero1, Eduardo Hernndez1, Juan A.
Moreno4, Manuel Praga1,5
1
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid (Espaa); 2 Centro de Nefrologa del Hospital de Clnicas. Facultad
de Medicina. UDELAR. Montevideo (Uruguay); 3 Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid
(Espaa); 4 Laboratorio de Investigacin Renal y Vascular. IIS-Fundacin Jimnez Daz. Madrid (Espaa); 5 Departamento de Medicina.
Universidad Complutense de Madrid. Madrid (Espaa)

Nefrologia 2015;35(1):42-9
doi:10.3265/Nefrologia.pre2014.Oct.12735

RESUMEN Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario 12 de

Octubre. Avda. de Crdoba, S/N. 28041, Madrid, Espaa.
Introduccin: La hipertensin arterial maligna (HTAM) es una sevillano.am@gmail.com
ma- nifestacin clnica poco frecuente de la nefropata IgA (NIgA).
Su prevalencia, patogenia y evolucin son escasamente
conocidas. Material y mtodos: Estudio retrospectivo que
muestra las carac- tersticas al diagnstico y la evolucin de 13
enfermos con NIgA demostrada por biopsia e HTAM (NIgA-
HTAM) diagnosticados en nuestro centro. Resultados: La
prevalencia de HTAM en nuestros pacientes con NIgA fue del 7 %
(13/186). La edad media de los enfermos fue de 37 12 aos. El
84 % eran varones. La presin ar- terial media al debut del
cuadro fue de 219 32/132 18 mmHg. Todos presentaban
insuficiencia renal, con una creatinina srica (Crs) media de 4,73
3,12 mg/dl. Ningn enfermo presentaba datos clnicos de
anemia hemoltica microangioptica. El dao histolgico fue
moderado, existiendo datos de microangiopata trombtica en
cuatro pacientes. Todos los enfermos se trataron con
bloqueantes del sistema renina-angiotensina y dos recibieron
esteroides. Pese a ello, la funcin renal se deterior progresiva-
mente en todos los casos. Al final del seguimiento un enfermo
haba muerto, diez estaban en dilisis y los dos restantes presen-
taban una insuficiencia renal crnica estadio 3b. La probabilidad
de supervivencia renal fue del 69 % y del 35 % a los 3 y 6 aos
de seguimiento. Seis enfermos recibieron un trasplante renal: la
NIgA recidiv en cuatro de ellos y uno present un nuevo
episodio de HTAM asociado a sndrome HELLP. Conclusiones:
La HTAM es una forma de presentacin de la NIgA con un
pronstico renal muy desfavorable y para la que no disponemos
de tratamientos efica- ces en la actualidad.

Palabras clave: Hipertensin arterial maligna. Nefropata IgA.

Trasplante renal.

Correspondencia: ngel M. Sevillano

Malignant hypertension: a type of IgA nephropathy
manifestation with poor prognosis
ABSTRACT
Introduction: Malignant hypertension (MHT) is an uncommon
clini- cal manifestation of IgA Nephropathy (IgAN). Its
prevalence, patho- genesis and evolution are not well known.
Material and methods: We performed a descriptive and
retrospective study to report the clinical characteristics and
evolution of thirteen patients diagnosed as having IgA
nephropathy by renal biopsy in our hospital who de- veloped
MHT (IgAN-MHT). Results: The prevalence of MHT in our IgAN
patients was 7% (13/186). The mean age was 3712 years and
84% were males. Mean systolic/diastolic blood pressure at
presen- tation were 21932/13218mmHg, respectively. Renal
function im- pairment was detected at admission in all the
patients, with a mean serum creatinine of 4.733.12mg/dL. No
patient showed analytical data that suggested thrombotic
microangiopathy. Renal biopsies showed mild chronicity lesions
and only four patients presented features of thrombotic
microangiopathy. All patients were treated with renin-
angiotensin-aldosterone blockers and two received ste- roids.
They all showed a progressive loss of renal function. At the end
42
of follow up one patient had died, ten were on chronic dialysis
and two presented chronic kidney disease stage 3b. Renal
survival was 69% and 35% at 3 and 6 years, respectively. Six
patients re- ceived a kidney transplant: IgAN relapsed in four
patients. One of them presented a new episode of MHT
associated with a HELLP syndrome. Conclusions: Malignant
hypertension is a form of IgAN clinical presentation having a
remarkably worse renal outcome and without specific effective
treatment.
Keywords: Malignant hypertension. IgA nephropathy. Kidney
trasplantation.
INTRODUCCIN
La nefropata IgA (NIgA) es la glomerulopata primaria ms
frecuente, siendo la hematuria (macro o microscpica) y la
proteinuria las manifestaciones clnicas ms habituales en su
ngel M. Sevillano et al. HTAM en la NIgA. Un factor de mal pronstico

originales

presentacin1. Sin embargo, otras expresiones menos frecuen-

tes (atpicas) pueden ocurrir en esta enfermedad. Una de Revisamos las historias clnicas de los enfermos selecciona-
ellas es la hipertensin arterial maligna (HTAM)2. La dos y recogimos los siguientes parmetros (tanto en el pero-
asociacin entre NIgA e HTAM (NIgA-HTAM) fue descrita
por primera vez en el ao 1973 y desde entonces se han
publicado mltiples casos de manera aislada o en series,
sumando un total de 179 pacien- tes4-16. La patogenia de esta
complicacin es desconocida y la informacin disponible
acerca de su pronstico a largo plazo, y de la eficacia de las
posibles medidas teraputicas, muy escasa. En este estudio
hemos revisado todos los pacientes diagnosti- cados de
NIgA en nuestro centro, identificando a aquellos que
presentaron una HTAM. Sus caractersticas clnicas,
hallazgos anatomopatolgicos, tratamientos recibidos,
evolucin clnica y evolucin postrasplante renal fueron
recogidos y analizados para el presente trabajo. Realizamos
adems una revisin bi- bliogrfica sobre la asociacin
NIgA-HTAM.

MATERIAL Y MTODOS

Pacientes

Se revisaron todos los pacientes diagnosticados de NIgA

(pri- marias y secundarias) en nuestro centro entre los aos
1975 y 2013, incluyendo en el estudio a aquellos que
presentaron HTAM en cualquier momento de su evolucin.

Definiciones

El diagnstico de NIgA se bas en el hallazgo en una biopsia

renal de depsitos mesangiales predominantes de IgA en las
tcnicas de inmunofluorescencia. La presencia de una pre-
sin arterial (TA) superior a 140/85 se consider hipertensin
arterial (HTA). Se realiz el diagnstico de HTAM en los pa-
cientes que presentaron una TA sistlica/diastlica superior
a 180/120 mmHg y que en el fondo de ojo tenan una reti-
nopata hipertensiva grado III o III/IV de la clasificacin de
Keith-Wagener-Barker. El estudio de fondo de ojo se realiz
inicialmente por un nefrlogo y fue confirmado posterior-
mente por un oftalmlogo.

El perodo de seguimiento se defini como el intervalo esta-

blecido entre la realizacin de la biopsia renal y la ltima vi-
sita a consultas, la prdida del seguimiento o el desarrollo de
una insuficiencia renal crnica terminal (IRCT). La IRCT se
defini por una tasa de filtrado glomerular estimado (TFGe)
inferior a 15 ml/min/1,73 m2 o la necesidad de un trasplante
renal o dilisis crnica. La TFGe se calcul mediante la
ecua- cin Modification of Diet in Renal Disease (MDRD-
4).

Recoleccin de datos
do basal como durante el seguimiento): TA, creatinina
srica (Crs), TFGe, proteinuria y sedimento de orina, as
como la evolucin del injerto renal en aquellos pacientes de
nuestra cohorte que fueron trasplantados tras llegar a la
IRCT. Se re- gistraron todos los tratamientos recibidos por
los pacientes durante el seguimiento.
Se revisaron para el presente estudio las biopsias renales de
los pacientes incluidos. Las muestras de los ms antiguos
es- taban deterioradas. Para una correcta evaluacin de
estas se realizaron nuevos cortes a los bloques fijados en
parafina y se volvieron a teir. Se recogieron las siguientes
caractersti- cas histolgicas: nmero de glomrulos
esclerosados (de ma- nera global o segmentaria); grado de
proliferacin mesangial, atrofia tubular y fibrosis
intersticial; aparicin de datos de mi- croangiopata
trombtica (trombos hialinos en la microcircu- lacin;
alteracin endotelial con tumefaccin y disminucin de la
luz capilar). El grado de afectacin mesangial, tubular e
intersticial y la presencia de nefroangioesclerosis se gradu
entre 0 y +++ (ausente, leve, moderado y severo). Los ha-
llazgos histolgicos tambin fueron recogidos y expresados
segn la clasificacin de Oxford.
Anlisis estadstico
Las variables cuantitativas con distribucin normal se
expre- saron como media desviacin estndar, mientras
Nefrologia 2015;35(1):42-9
que aque- llas con distribucin no normal se expresaron
como mediana (rango). Las variables categricas se expresan
como porcen- tajes. La supervivencia renal se defini como
el tiempo trans- currido entre el diagnstico y el ingreso a
dilisis o trasplante. El anlisis de supervivencia se realiz
utilizando el mtodo de Kaplan-Meier. Un valor de P inferior
a 0,05 (p < 0,005) fue considerado como estadsticamente
significativo. El anlisis estadstico se realiz mediante el
programa SPSS (versin 17 para Windows).
RESULTADOS
Pacientes
Del total de 186 pacientes diagnosticados de NIgA en el pe-
rodo 1975-2013, identificamos 13 con HTAM. Esto supone
un 7 % sobre el total de enfermos con NIgA. En la figura 1
se refleja la distribucin temporal (ao de diagnstico) de los
13. Siete de ellos se diagnosticaron en la dcada
comprendida entre 1984 y 1994, y los otros seis
posteriormente.
Las caractersticas epidemiolgicas y los antecedentes per-
sonales ms relevantes de los enfermos estn recogidos en
la tabla 1. Ninguno haba sido diagnosticado previamente de
NIgA ni haba sido estudiado por sospecha de enfermedad
renal, aunque cuatro referan brotes previos de hematuria
macroscpica. La edad media en el momento de la biopsia
43
 originales
ngel M. Sevillano et al. HTAM en la NIgA. Un factor de mal pronstico

Nmero de pacientes

Figura 1. Ao del diagnstico de los pacientes con nefropata IgA e hipertensin arterial maligna.

renal fue1.de
Tabla 37 12 (21-63)
Caractersticas aos. Once enfermos (84 %) eran varones. Cinco (38 %) presentaban una serologa po- sitiva para
al diagnstico
virus de la hepatitis C (VHC), tres de los cuales eran cirrticos. Uno de los enfermos presentaba co-infeccin por el virus de la
N
inmunodeficiencia humana (VIH) y otro por VIH13 y por el virus de la hepatitis B (VHB). Ninguno es- taba en tratamiento para el
Edad Los
VHC. (aos)
dos enfermos con VIH reciban37 12 (21-63)
terapia antirretroviral de gran actividad. Un paciente consuma cocana de manera
ocasional.
Sexo (varn/mujer) 11/2
HTA antes del episodio de HTAM 11 (84 %)
Diabetes mellitus 2 (15 %)
VHC + 5 (38 %) Manifestaciones clnicas y analticas al ingreso
VHB + 1 (7 %)
(episodio de hipertensin arterial maligna)
VIH + 2 (15 %) la ecuacin MDRD; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la
Episodios previos de hematuria hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
4 (31 %)
macroscpica
TA al debut de la HTAM TAS 219 32 (190-
(mmHg) TAD 132 280)
18 (120-
I 170)
0
Grado de retinopata II 0
hipertensiva
Crs inicial (mg/dl) III 9 (69
4,3 %)
(2,05-8,75)
TFGe inicial (ml/min/1,73 m2) IV 4 (31
16,42 %)
(8,12-
34,66)
Proteinuria inicial (g/da) 1,74 (0,85-3,37)
Hematuria macroscpica asociada
2 (15 %)
a HTAM
Crs: creatinina srica; HTA: hipertensin arterial;
HTAM: hipertensin arterial maligna; TA: tensin arterial;
TAD: tensin arterial diastlica; TAS: tensin arterial
sistlica; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimado segn
Como muestra la tabla 1, la TA media
sistlica/diastlica du- rante el cuadro de HTAM
fue de 219 32/132 18 mmHg. Todos los
casos presentaban insuficiencia renal al ingreso:
Crs 4,3 (2,05-8,75) y TFGe 16,42 (8,12-34,66)
ml/min/1,73 m2.
En todos los pacientes se detect proteinuria no
nefrtica: 1,74 g/da (0,85-3,37 g/da) y
hematuria. La hematuria fue macroscpica en
dos casos (15 %) y microscpica en los res-
44
tantes. Ningn enfermo present datos analticos sugerentes
de microangiopata trombtica: anemia con trombopenia,
aumento de la LDH o presencia de esquistocitos en frotis de
sangre perifrica.
Biopsia renal
La tabla 2 resume los principales hallazgos histolgicos y
la tabla 3 su clasificacin de acuerdo con la clasificacin de
Oxford. En diez pacientes (77 %) se realiz biopsia renal pre-
Nefrologia 2015;35(1):42-9
ngel M. Sevillano et al. HTAM en la NIgA. Un factor de mal pronstico

originales

Tabla 2. Caractersticas histolgicas de la poblacin de la TA, la funcin renal de los pacientes no dependientes de
en la biopsia renal dilisis experiment cierta mejora. No obstante, desde el
sexto mes tras el control tensional los enfermos volvieron a
N 13
presentar un progresivo deterioro de la funcin renal, que se
Enfermos con esclerosis glomerular 11 (84 %) mantuvo durante el resto del seguimiento en todos ellos
Porcentaje de glomrulos esclerosados 34 30 (figura 2). Al final del seguimiento un paciente haba
% fallecido como conse- cuencia de un ictus isqumico, diez
0 0 haban requerido inicio de hemodilisis (HD) (77 %) y los
+ 7 (54 %) otros dos permanecan en se-
Proliferacin mesangial guimiento (15 %). El tiempo medio para el inicio de la HD fue
++ 6 (46
%) 57 73 (1-252) meses. Cuatro pacientes empezaron la terapia
renal sustitutiva durante el ingreso inicial por presentar un fra-
+++ 0
Proliferacin extracapilar 0 (0 %) caso renal grave que no lleg a mejorar pese a las medidas
0 2 (15 %) esta- blecidas. Los dos enfermos que permanecieron en
+ 5 (38 %) seguimiento presentaron una insuficiencia renal crnica
(IRC) con Crs de
Dao crnico tubular-intersticial ++ 5 (38
2,66 y 2,44 mg/dl, una TFGe de 31,04 y 30,82 ml/min/1,73 m2
%) y una proteinuria de 1,09 g/da y 0,18 g/da, respectivamente.
La probabilidad de supervivencia renal en la poblacin del es-
+++ 1 (7 %)
Signos de microangiopata trombtica 4 (31 %) tudio fue del 69% y del 35% a los 3 y 6 aos de seguimiento,
0 2 (15 %) respectivamente (figura 3).
+ 4 (31 %)
Grado de nefroangioesclerosis Trasplante renal
++ 4 (31
%)
+++ 3 (23 Seis de los enfermos que alcanzaron la IRCT recibieron un
%)

coz en el primer mes desde el ingreso por HTAM. En los tres durante toda la evolucin posterior. Dos pacientes recibieron
restantes, la biopsia se efectu a los 14 8 (6-22) meses. La un curso de esteroides orales tras el diagnstico de NIgA.
proliferacin mesangial leve fue el hallazgo histolgico ms
frecuentemente observado. Se encontraron datos de glomeru- Como se muestra en la tabla 4, el tiempo de seguimiento me-
loesclerosis (segmentaria o global) en once de los enfermos dio fue de 75 85 (1-252) meses. Tras el adecuado control
(84 %). El porcentaje medio de glomrulos esclerosados fue
del 34 30 %. Se observ dao intersticial crnico en once
pacientes, cuyo grado fue principalmente leve-moderado. Por
definicin, todos los casos presentaban depsitos
mesangiales predominantes de IgA en la
inmunofluorescencia. En un pa- ciente haba tambin
depsitos de IgM y en cuatro de C3. Se encontraron datos de
microangiopata trombtica en cuatro de los pacientes (31
%). Ninguno present proliferacin extraca- pilar. Solo dos
pacientes no tenan datos de nefroangioescle- rosis en la
biopsia renal. El grado de nefroangioesclerosis de los
restantes se recoge en la tabla 2.

Tratamiento y evolucin a largo plazo

Tras el diagnstico de HTAM, se inici tratamiento con

bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona
(BSRAA) en todos los casos. Cuando fue necesario, se aso-
ciaron otros frmacos hipotensores al tratamiento. En todos
los casos se logr un adecuado control tensional y los tras-
tornos visuales asociados a la retinopata hipertensiva fueron
desapareciendo paulatinamente. Los BSRAA se mantuvieron
trasplante renal tras 19 18 (5-54) meses en HD. Al final del T T1 9 (69 %)
seguimiento (137 88 meses) el 50% de los pacientes haban T2 2 (15 %)
E: proliferacin endocapilar; E0: ausencia de
proliferacin endocapilar; E1: presencia de proliferacin
Tabla 3. Hallazgos histolgicos segn la clasificacin endocapilar;
de Oxford M: hipercelularidad mesangial; M0: hipercelularidad mesangial
en menos del 50 % de los glomrulos; M1: hipercelularidad
Variable Nmero de
pacientes mesangial en ms del 50 % de los glomrulos;
M0 10 (77 %) S: glomeruloesclerosis segmentaria; S0: ausencia de cualquier
M
M1 3 (23 %) grado de esclerosis del ovillo glomerular; S1: presencia de
S0 2 (15 %) cualquier grado de esclerosis del ovillo glomerular, salvo
S esclerosis completa, o presencia de adhesiones; T: atrofia
S1 11 (84 %) tubular/fibrosis intersticial; T0: 0-25 % del porcentaje del
E0 13 (100 %) rea cortical presenta atrofia tubular o fibrosis intersticial;
E T1: 25- 50 % del porcentaje del rea cortical presenta atrofia
E1 0
tubular o fibrosis intersticial; T2: > 50 % del porcentaje del
T0 2 (15 %) rea cortical presenta atrofia tubular o fibrosis intersticial.

Nefrologia 2015;35(1):42-9 45
originales ngel M. Sevillano et al. HTAM en la NIgA. Un factor de mal pronstico

3,5

2,5

1,5

0,5 Debut Control TA Mes 6 Mes 12 Mes 24

Tiempo de seguimiento
0 Crs (mg/dl) Proteinuria (g/24 h)

Figura 2. Evolucin de la funcin renal y proteinuria de los pacientes sin entrada inmediata en dilisis.
Crs: creatinina srica; TA: tensin arterial.

retornado a HD por prdida de la funcin del injerto. Los tres combinados con datos de nefropata crnica del injerto
que no regresaron a dilisis presentaban una Crs de 1,50 (NCI). A pesar de que los tres enfermos que retornaron a
(1,22-1,65) mg/dl, una TFGe de 57,29 (47,17-67,10) HD tenan recidiva de la NIgA, la causa de la prdida del
ml/min/1,73 m2 y una proteinuria de 0,70 (0,60-2,03) g/da. injerto en todos los pacientes fue atribuida a la NCI.
Cinco pacientes fueron biopsiados por la aparicin de
deterioro de la funcin renal o proteinuria. En cuatro de ellos
Una paciente present un episodio de microangiopata
se observaron datos compatibles con recidiva de la NIgA
trombtica con criterios de HELLP (anemia hemoltica
microangioptica, trombopenia y elevacin de transami-
nasas) durante un embarazo. Asociado a l, se detect de
nuevo una HTAM, con cifras muy elevadas de TA y retino-
pata hipertensiva grado III. La finalizacin del embarazo
Tabla 4. Tratamiento y evolucin
mediante cesrea resolvi el cuadro y la paciente desde
N 13 entonces ha presentado una TA controlada y una funcin
Perodo de seguimiento (meses) 75 85 (1- renal estable.
Tratamiento con bloqueo SRAA 252) %)
13 (100
Tratamiento inmunosupresor 2 (15 %)
(esteroides) I 2 (15 %) DISCUSIN
Resultados finales RIRCT (HD) 10 (77 %)
Exitus 1 (7 %) La HTAM es, junto con el sndrome nefrtico y el fracaso
renal agudo, una de las formas atpicas de presentacin de la
Tiempo hasta inicio de HD (meses) 57 73 (1-252) NIgA1. Estas formas de presentacin, aunque menos frecuen-
HD tras debut del cuadro 4 (31 %) tes, son importantes, ya que pueden dificultar el diagnstico
Trasplante renal 6 (46 %) de la NIgA y su aparicin condiciona la evolucin y el trata-
miento del trastorno2.
HD: hemodilisis; IRC: insuficiencia renal crnica;
IRCT: insuficiencia renal crnica terminal; SRAA: sistema
renina- angiotensina-aldosterona.
A pesar de la literatura sobre NIgA-HTAM4-16, existe muy
escasa informacin acerca del pronstico a largo plazo y de
la

46 Nefrologia 2015;35(1):42-9
ngel M. Sevillano et al. HTAM en la NIgA. Un factor de mal pronstico

originales

Figura 3. Supervivencia renal de nuestra poblacin.

efectividad del control de la TA u otros tipos de tratamientos con HTAM y NIgA presentaban a nivel histolgico lesiones solo
en esta clase de enfermos. modera- das sin muchos datos de cronicidad, rebaten esta hiptesis 11.
Los hallazgos histolgicos de nuestra serie son acordes con los
La prevalencia de HTAM en la NIgA vara segn el rea geo- publicados en los estudios ms modernos, mostrando un
grfica. En Europa se sita en torno al 7-15 % 7-9 y en Asia en
torno al 1,2 %4. No obstante, en los pases asiticos la NIgA
se define como una de las causas de HTAM secundaria ms
frecuente10. En nuestra serie, la HTAM represent un 7 % de
los casos de NIgA (13 de 186). Es posible, por otra parte,
que la prevalencia pueda ser mayor, teniendo en cuenta que
en no pocos casos de HTAM no se realiza biopsia renal, bien
por la gravedad de la HTA o de la IRC o por asumir que se
trata de casos de HTA esencial malignizada. Por ello, la
presencia de hematuria, proteinuria significativa y una IgA
srica elevada en un paciente con HTAM deben hacer
sospechar que se trata de una NIgA con esta presentacin
clnica. Asimismo, la au- sencia del perfil clnico
caracterstico de las HTA esencia- les (ausencia de
antecedentes familiares, edad < 30-40 aos, ausencia de
factores asociados como obesidad o tabaquismo) debe
tambin orientar hacia causas secundarias de HTAM,
incluida la NIgA4,5,9.

En el pasado se postulaba que los pacientes con NIgA que

presentaban brotes de HTAM eran enfermos con una IRC
avanzada o terminal, y que la misma insuficiencia renal
poda justificar la aparicin de HTAM por mal control de
volumen y otros factores asociados a la IRC 8,9. No obstante,
estudios realizados a posteriori, en los que se demostraba
mediante biopsia renal que ms de la mitad de los pacientes
grado de esclerosis glomerular y de fibrosis
intersticial tan solo leve-moderada (tabla 2).
Otro dato interesante es que solo cuatro de
nuestros enfermos tenan datos de
microangiopata trombtica en la biopsia, al
contrario de lo observado en la serie francesa,
en la que todos aquellos con HTAM
presentaban este hallazgo histolgico 7.
Supervivencia renal
La patogenia de la NIgA-HTAM es
completamente descono- cida. Un estudio mostr
una mayor prevalencia de anticuerpos contra las
clulas endoteliales en pacientes con NIgA-
HTAM que en aquellos con NIgA sin HTAM o
casos de HTAM esencial11. No obstante, no se han
publicado ms estudios al respecto y no
disponemos de informacin acerca de las causas
de aparicin de tales anticuerpos antiendotelio en
los pacientes con NIgA-HTAM. Tambin se ha
descrito que cier- tas mutaciones en los genes que
Nefrologia 2015;35(1):42-9
regulan la liberacin de la cromogranina son ms frecuentes
en pacientes con HTAM- NIgA que en los grupos control6.
Una hiptesis atractiva se- ra la implicacin de una
disregulacin del sistema del com- plemento,
particularmente de la va alterna, en la patogenia de estos
casos. La activacin anmala del complemento en
prcticamente todos los tipos de microangiopata
trombtica17 y la importancia que anomalas de este sistema
parecen tener en la patogenia de la NIgA y en la gravedad de
su expresin clnica18-21 hacen plausible esta posibilidad.
Un dato que se ha de resaltar de nuestro estudio es el mal
pro- nstico renal de los pacientes con NIgA-HTAM. A pesar
de existir una mejora inicial tras el control tensional (figura
2), de los trece pacientes incluidos, el 77 % acab en dilisis
y hasta el 31% iniciaron tcnicas de depuracin renal
inmediatamente tras el brote de HTAM. Los dos enfermos
que no iniciaron dilisis acabaron el seguimiento con IRC
avanzada (TFGe de
47
 originales ngel M. Sevillano et al. HTAM en la NIgA. Un factor de mal pronstico

30,03 0,15 ml/min/1,73 m2). Las curvas de Kaplan-Meier togenia del trastorno para recomendar el eculizumab en el
mostraron una supervivencia renal del 69 % y del 35 % a los tratamiento de esta entidad.
3 y 6 aos, respectivamente. Esta mala evolucin de la enfer-
medad ya haba sido descrita en publicaciones previas. As,
Cinco de nuestros pacientes presentaban infeccin por VHC,
en la experiencia de dos grupos la probabilidad de llegar a
tres de ellos con datos de cirrosis. Uno de los enfermos era
HD de dos cohortes de enfermos con NIgA-HTAM fue del
VIH positivo y otro VHB y VIH positivo. La aparicin de
60 % y el 80 % a los 14 y 55 meses, respectivamente7,9. Esta
NIgA se ha descrito en pacientes tanto VIH como VHC posi-
superviven- cia renal fue significativamente inferior a la
tivos, sin quedar clara la patogenia de su asociacin 27-30. Tam-
observada en los grupos control, enfermos con NIgA sin
5 bin es conocida la asociacin entre HTAM y enfermedad
HTAM.
VIH, que es especialmente frecuente en enfermos que sufren
una glomerulopata, sobre todo NIgA 31. No obstante, en las
Es importante tambin recalcar que la HTAM asociada a grandes series de HTAM-NIgA esta asociacin con VHC,
4
NIgA conlleva un significativo peor pronstico que la de los VHB y VIH no ha sido descrita.
pacientes con HTA esencial malignizada, que constituye el
grupo ms frecuente de HTAM. En un estudio previo de
3 Nuestra serie de casos es la nica publicada en la literatura
nues- tro grupo acerca del pronstico a largo plazo de una
en la que se realiza el seguimiento de los pacientes que tras
cohorte de 197 pacientes con HTA esencial malignizada, un
llegar a HD fueron trasplantados. De los seis trasplantados,
75 % pre- sent una mejora o estabilizacin de la funcin
2 la NIgA reapareci en un 66 %. La recidiva de la NIgA en el
renal basal y la supervivencia renal fue del 85 % y el 72 %
paciente trasplantado renal aparece en aproximadamente un
a los 5 y 10 aos, respectivamente 22. Un 63 % de los casos
33 % de los casos, variando esta prevalencia en funcin de la
presentaba insuficiencia renal al ingreso y la creatinina
1 serie entre un 9 % y un 61 %32. A pesar de que todos los
media inicial era 2,49 2,9 mg/dl (0,6-24,9). A pesar de
pacientes trasplanta- dos estaban en tratamiento con
estos datos de mal pronstico, el control de la TA con un
inhibidores de la calcineurina, frmacos que tienen entre sus
tratamiento antihiper- tensivo intensivo, que incluy BSRAA
0 efectos adversos causar HTA y en ocasiones microangiopata
de manera priorita- ria, permiti una evolucin favorable en
trombtica, solo una enferma present un nuevo cuadro de
la mayora de los pacientes22. Por el contrario, los pacientes
HTAM, en el seno de una mi- croangiopata trombtica tipo
con NIgA-HTAM del presente estudio mostraron una
HELLP en el embarazo. El es- tricto control de la TA que se
evolucin uniformemente desfavorable a pesar de un buen
da en los pacientes trasplantados, gracias al estrecho
control de la TA y el empleo de BSRAA en todos los casos.
seguimiento al que son sometidos en con- sulta, puede
Dos de ellos recibieron ade- ms esteroides, pero sin
justificar la no aparicin de recidivas de la HTAM.
observarse ningn efecto favorable.

Como conclusiones, la HTAM es una forma de presentacin

La tasa de mortalidad en las personas con diagnstico de
de la NIgA no excepcional (7 % de los casos en nuestra
HTAM era muy elevada hasta las ltimas dcadas del pasado
expe- riencia), acompaada de deterioro agudo de la funcin
siglo. Tras la introduccin del bloqueo del SRAA, dicha
renal en todos los casos y con un pronstico renal muy
mortalidad ha dis- minuido de manera significativa22,23. En
desfavo- rable. Por el contrario, la mortalidad fue escasa, con
nuestra serie de casos destaca que, pese a la mala
solo un fallecimiento en el seguimiento. Hemos de sospechar
supervivencia renal y que muchos pacientes fueron
la exis- tencia de una NIgA en un paciente con HTAM
diagnosticados de HTAM en la dcada de los ochenta, solo un
cuando este presente hematuria (micro o macroscpica),
enfermo falleci en el seguimiento.
proteinuria o su perfil clnico sea diferente al habitual en una
HTA esencial malignizada. La patogenia de esta
No existen tratamientos que hayan demostrado efectividad complicacin es descono- cida y no disponemos de
en la NIgA-HTAM para prevenir la progresin del dao tratamientos especficos, aparte del obligado tratamiento
renal. El tratamiento antihipertensivo es, lgicamente, intensivo de la HTA. Son necesarios es- tudios para dilucidar
obligado en pacientes con HTAM y parece razonable que los las vas patognicas y as abrir nuevas posibilidades
BSRAA for- men parte central de la terapia, extrapolando los teraputicas.
resultados de otros estudios22,24. Pero no hay evidencia de que
este control de la TA logre frenar la progresin del dao
renal, como nues- tros casos ilustran y al contrario de lo que
ocurre en otros tipos
de HTAM. Por otra parte, la posible implicacin de una acti-
vacin anmala del complemento en casos de NIgA-HTAM el paciente estaba hipertenso, no consta que presentara HTAM.
podra suscitar el uso de eculizumab, bloqueante del C5 que Se necesita una mayor experiencia y conocimiento en la pa-
ha demostrado una gran eficacia en el sndrome hemoltico-
urmico atpico y en otras diversas microangiopatas25, en el
tratamiento de este trastorno. Hasta ahora solo se ha descrito
en un caso la eficacia del eculizumab en el tratamiento de
una NIgA agresiva con proliferacin extracapilar26. Aunque
Agradecimientos Renales (AITER), REDin- REN (RD012/0021), programa FIS (Programa
Miguel Servet: CP10/00479, PI13/00802 y PI14/00883) y Sociedad
Espaola de Nefrologa a Juan An- tonio Moreno. Dar tambin las
Este estudio fue financiado parcialmente con ayudas del Fondo de
gracias por la colaboracin al grupo de Investigacin Complemento-
In- vestigaciones Sanitarias (10/02668 y 10/02581), de la
Comunidad de Madrid (S2010/BMD-2316).
Asociacin para la Investigacin y estudio de las Enfermedades

48 Nefrologia 2015;35(1):42-9
 ngel M. Sevillano et al. HTAM en la NIgA. Un factor de mal pronstico
Conflictos de inters
Los autores declaran que no tienen conflictos de inters po-
tenciales relacionados con los contenidos de este artculo.
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Enviado a Revisar: 4 Sep. 2014 | Aceptado el: 20 Oct. 2014

Nefrologia 2015;35(1):42-9 49
 Revista Cubana de Pediatra. 2015;87(1):40-
49

ARTCULO ORIGINAL

Malformaciones renales y del tracto urinario con dao

renal en Pediatra

Renal and urinary tract malformations with renal damage in

pediatrics

MSc. Mara del Carmen Saura Hernndez, MSc. Elsa Brito Machado,
Dra. Dilayda Dumnigo Lugo, MSc. Isandra Viera Prez, MSc.
Guillermo Ramn Gonzlez Ojeda

Hospital Peditrico Universitario Jos Luis Miranda. Villa Clara, Cuba.

RESUMEN

Introduccin: las malformaciones renales y/o de vas urinarias constituyen una

causa frecuente de enfermedad renal crnica en la edad peditrica a nivel mundial.
Objetivo: describir la afectacin del funcionamiento renal que tenan estos pacientes,
segn la edad, al diagnstico de las malformaciones renales y de vas urinarias.
Mtodos: se realiz un estudio descriptivo, de corte transversal en Villa Clara, con
pacientes con diagnstico de malformaciones renales y de vas urinarias en el perodo
comprendido desde enero de 2012 a diciembre de 2013.
Resultados: se diagnosticaron 40 pacientes en etapa prenatal, de ellos 75 % eran
del sexo masculino, 85 despus del nacimiento y de ellos 38 posterior al ao de vida,
el 60 % eran nias; 125 unidades renales tenan reflujo, de los cuales el 60 %
corresponda al izquierdo. Se apreci un predominio de las malformaciones en el
rin izquierdo, con 57 pacientes (45,6 %), pero 28 de los enfermos con dao renal
tenan afectacin bilateral.
Conclusiones: el reflujo vesicoureteral, fundamentalmente el izquierdo, fue la
malformacin ms diagnosticada; predomin el diagnstico posnatal, y aunque de
manera general no hubo diferencia en cuanto al sexo, fue ms frecuente el masculino
en los pacientes con diagnstico prenatal, y el femenino en los que se realiz el
diagnstico tras el nacimiento. El rin izquierdo se afect con mayor frecuencia, pero
el dao renal fue ms frecuente cuando la afectacin fue bilateral.

Palabras clave: malformaciones renales, dao renal.

 Revista Cubana de Pediatra. 2015;87(1):40-
49
40
http://scielo.sld.cu
ABSTRACT

Introduction: renal and/or urinary pathway malformations are the frequent cause of
100 %ages worldwide.
chronic renal disease at pediatric
90 %
Objective: to describe the alteration of the renal functioning in these patients, by
80 %
age, at the time of diagnosis of renal and urinary pathway malformations.
70 %
Methods: a cross-sectional descriptive
60 % study of patients diagnosed with renal and
urinary duct malformations was 50 %made in Villa Clara province from January 2012
through December 2013. 40 %
Results: forty patients were 30diagnosed
% at prenatal phase, 75 % of them were males;
85 were diagnosed after birth20and % 38 of them after one year of age, 60 % were girls.
One hundred and twenty five10 renal
% units had reflux and 60 % of them located on the
left kidney. It was observed that
0 % left kidney malformations prevailed, with 57 patients
(45.6 %),Mes
but0Mes
in 286Ao
of patients,
1Ao 2Aothe3Ao
renal4Ao
damage
5Aowas
6 bilateral.
Conclusions: vesicoureteral reflux, mainly on the left one, was the most diagnosed
malformation; postnatal
Tiempodiagnosis predominated and although there was no difference
de seguimiento
in terms of sex, males prevailed in patients with prenatal diagnosis and females were
the most diagnosed after birth. The left kidney was more frequently affected, but the
renal damage was detected more often in bilateral condition.

Keywords: renal malformations, renal damage.

INTRODUCCIN

Las malformaciones renales y de vas urinarias constituyen la causa ms frecuente de

la enfermedad renal crnica en nios menores de 5 aos. En el mundo se incrementa
el nmero de casos nuevos; en pases de Amrica latina se reporta una tasa de
incidencia que vara entre 2,8 y 15,8 por milln de poblacin. Cuba no escapa a este
fenmeno, donde se reporta que entre 15 y 30 % de las hidronefrosis detectadas
antes del nacimiento mediante ultrasonido materno fetal son secundarias a un reflujo
vesicoureteral (RVU).1-4

La asociacin entre hidronefrosis prenatal y RVU es particularmente importante, por la

relacin entre reflujo y dao renal congnito (DRC), o por el desarrollo posterior de
cicatrices renales.5 Entre 10 y 25 % de los nios que padecen insuficiencia renal
crnica que entran en los programas de dilisis y trasplante, padecen la llamada
nefropata por reflujo o nefropata cicatricial.6 Ante el hallazgo de agenesia renal
unilateral (ARU), riones ectpicos (RE), en herradura (RH) o malrotados (RMR), se
debe considerar la presencia de dao renal con estas malformaciones. 4 El objetivo del
estudio es describir la afectacin del funcionamiento renal que tenan los pacientes
estudiados, segn la edad, al diagnstico de las malformaciones renales y de vas
urinarias.

41
http://scielo.sld.cu
MTODOS

Se realiz un estudio descriptivo, de corte transversal en el Hospital Peditrico

Universitario Jos Luis Miranda de Santa Clara, en el perodo comprendido desde
enero de 2012 hasta diciembre de 2013. Previo consentimiento informado, y por
criterios, se seleccion la muestra no probabilstica de carcter intencional, la cual
qued constituida por 125 enfermos con diagnstico de malformaciones renales y de
las vas urinarias, atendidos en consultas de Nefrologa y Urologa del mencionado
hospital durante el perodo del estudio.

Se confeccion un instrumento para la recogida de los datos necesarios, entre ellos,

la edad al diagnstico, el sexo, el tipo de malformacin, el dao renal en el momento
del diagnstico y las manifestaciones clnicas iniciales, entre otros.

La informacin obtenida fue procesada a travs de una base de datos utilizando el

programa Statistical Packed for Social Science (SPSS), versin 15.0 para Windows.
Se utilizaron tcnicas de estadstica descriptiva, como frecuencias absolutas (nmero
de casos) y relativas (porcentajes), prueba de independencia, utilizando la
distribucin de X2). Se escogi un intervalo de confianza del 95 %. Se confeccionaron
tablas y figuras para exponer los resultados.

RESULTADOS

Al analizar la edad del diagnstico en relacin con el sexo (tabla 1), se destaca, que si
bien es cierto que de forma general, no existieron diferencias, vale la pena sealar
que en los 40 pacientes diagnosticados en etapa prenatal, el 75 % (30 nios)
corresponden al sexo masculino; y en los enfermos diagnosticados despus del
nacimiento, predomin el sexo femenino (51 pacientes). Se diagnosticaron
85 pacientes luego del nacimiento, y de ellos, 38 posterior al ao de vida.

En este estudio se analiz la afectacin de cada unidad renal por separado (Fig. 1),
y se apreci un predominio, de forma importante, del rin izquierdo, con 57
pacientes (45,6 %), 48 pacientes tuvieron afectacin renal bilateral (38,4 %) y solo
en el 16 % de la muestra (20 pacientes) correspondi al rin derecho.

42
http://scielo.sld.cu
En la tabla 2 se muestra el diagnstico definitivo de cada unidad renal. El RVU fue la
malformacin que ms afect a los pacientes, ya que 125 unidades renales tenan
reflujo, de los cuales el 60 % corresponda al izquierdo. El compromiso pielouretral
afect a 18 unidades, sin diferencias entre ellos, pero la atrofia renal, predomin, de
forma relevante, en el rin derecho. Se apreci que 12 pacientes (9,6 %) tenan ms
de una malformacin, y la asociacin ms frecuente fue el RVU (generalmente de alto
grado), con atrofia del contralateral, sin poder determinar la causa de la atrofia en la
totalidad de estos pacientes.

43
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En la figura 2 se observa que aunque el rin izquierdo fue afectado por mayor
cantidad de malformaciones, el dao renal al diagnstico fue ms frecuente en
pacientes con afectacin bilateral, asociacin que fue estadsticamente significativa
(X2= 8,11886834; p= 0,017).

DISCUSIN

Las enfermedades renales son de naturaleza variada, pueden estar determinadas

genticamente, estar favorecidas por factores ambientales, y en no escasas
ocasiones, pueden obedecer a trastornos del desarrollo embrionario o fetal que
resultan en las diferentes malformaciones renales y de vas urinarias. Algunas de
estas alteraciones no se manifiestan clnicamente, o lo hacen en etapas posteriores
de la vida; sin embargo, otras, como el RVU generalmente se asocia a infecciones del
tracto urinario desde los primeros meses de edad, y pueden existir alteraciones
desde la realizacin del ultrasonido materno fetal.

El diagnstico precoz de las malformaciones renales hace posible que se puedan

realizar acciones preventivas, encaminadas a prevenir, fundamentalmente, las
infecciones, y disminuir el dao renal crnico. Para ello, resulta necesaria la deteccin
de anomalas del tracto urinario antes del nacimiento, mediante el ultrasonido
materno fetal, que, por primera vez en 1970, logr este tipo de diagnstico, lo que
marc una nueva etapa en la Urologa y Nefrologa peditricas.7

No siempre se logran detectar prenatalmente estas alteraciones renales. lvarez,8 en

su estudio, reporta un ligero predominio en pacientes con diagnstico posnatal (52,1
%). En la investigacin desarrollada por Dave S9 se evidenci que el diagnstico se
estableci fundamentalmente en el perodo posnatal. Resultados similares obtuvieron
Baker y otros,10 sin embargo, otros autores11-13 consideran que en aproximadamente
el 60 % de los pacientes se logra realizar el diagnstico antes del nacimiento. Estos
resultados denotan la diversidad en la edad del diagnstico.

44
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Resulta bien aceptado el hecho de que las malformaciones renales se diagnostican
con mayor frecuencia durante el primer ao de vida en los nios. Se considera,
segn algunos autores,14-16 que las uropatas obstructivas constituyen entidades ms
frecuentes en los nios menores de un ao de edad que en las nias, de los cuales,
el 25 % puede llegar a necesitar tratamiento sustitutivo renal a mediano y largo
plazo, segn la etiologa de esta.

Para entender las malformaciones renales es preciso comprender el proceso de la

nefrognesis. En los humanos resulta extremadamente importante una correcta
interaccin entre la yema ureteral y el blastema metanfrico, determinado, en gran
medida, por seales recprocas. Numerosos estudios hablan de la importancia de la
posicin de la yema ureteral en el conducto mesonfrico para un normal desarrollo del
rin y el tracto urinario.17,18

Mackie y Stephens19 examinaron lactantes posmortem afectados de duplicidad renal,

y hallaron que la posicin del orificio ureteral se correlacionaba con la morfologa
renal, de tal modo, que resultaba un rin displsico en caso de posicin del orificio
lateral al trgono o en la uretra. Por otro lado, Murer20 apunta que la interaccin entre
la yema ureteral y el blastema metanfrico es necesaria para el crecimiento y
diferenciacin del rin definitivo. Estudios recientes consideran que las anomalas
congnitas del rin y del tracto urinario, son un grupo genticamente heterogneo
de desrdenes determinados por mutaciones en los genes involucrados en la
embriognesis renal.21

En distintos informes se ha documentado que las pielectasias se localizan con mayor

frecuencia de forma unilateral. lvarez y otros,8 en su estudio, reportaron que la
dilatacin unilateral fue superior a la bilateral con una relacin de 2:1. En otros
trabajos estos datos difieren, y es mayor la frecuencia de dilatacin bilateral que la
unilateral.22,23 El hallazgo de mayor afectacin del rin izquierdo con pielectasia
concuerda con similares resultados reportados por otros autores, 24,25 con relaciones
de 2:1.

Piepsz A y otros,12 al estudiar pacientes con diagnstico prenatal de hidronefrosis,

reportaron que 73,4 % correspondi al RVU, de los cuales, el 12,5 % tena
presentacin bilateral.

Muchos autores han demostrado una mayor afectacin unilateral, fundamentalmente

en estudios realizados en pacientes con pielectasias, como se observ en este, con
franco predominio del rin izquierdo, hallazgo que concuerda con otros informes. 26

Las malformaciones del rin y de las vas urinarias son la causa ms frecuente de
enfermedad renal crnica en la infancia. Este fenmeno es multifactorial, pues se
debe tanto a la reduccin prenatal del nmero de nefronas en algunos casos, como a
la formacin secundaria de cicatrices renales, generalmente secundarias a episodios
de pielonefritis aguda.27 Se considera, segn varios informes, que la nefropata
cicatrizal se desarrolla despus de una infeccin urinaria alta en 25-60 % de los
enfermos.28

La capacidad del parnquima renal para hipertrofiarse y compensar la ausencia del

tejido renal contralateral, es muy elevada en la edad peditrica. Por ello, es conocido
que la agenesia o la ausencia funcional de un rin, se acompaa de una hipertrofia
del rin contralateral, que deviene, generalmente, un filtrado glomerular normal.
Garca Nieto estudi 179 pacientes portadores de malformaciones renales y de vas
urinarias, en los cuales el reflujo vesicoureteral, ocup casi el 50 % de la muestra,
con predominio de la afectacin unilateral. Se report que cuando el filtrado
glomerular estuvo alterado, los enfermos tenan afectacin del parnquima renal; sin

45
http://scielo.sld.cu
 embargo, un nmero importante de los pacientes con filtrado glomerular normal,
tenan lesin funcional renal, que se determin, utilizando otros marcadores, menos
habituales, de funcin renal.29

Durante muchos aos se ha considerado que la precocidad del diagnstico de la

malformacin y de las complicaciones que pueden aparecer, incide, de forma directa,
sobre la salud renal. En los ltimos aos se reportan otros factores que no se pueden
modificar, incluso, en pacientes con malformaciones muy complejas o que desarrollen
complicaciones, y el propio tratamiento puede implicar un peor pronstico a largo
plazo (nos referimos, fundamentalmente, al nmero de neuronas).

En este caso, en que el proceso de la embriognesis renal se afect por diferentes

mecanismos, algunos, no bien conocidos, el nio o nia nace con alteraciones
estructurales, correspondientes a diferentes grados de displasia y/o hipoplasia renal.
En adicin, estos desrdenes predisponen a que se presenten otras injurias renales, y
con ello, mayor dao renal. En no pocas ocasiones es necesario la realizacin de una
nefrectoma, lo que implica una reduccin mayor de la masa nefronal, la cual, ya, de
hecho, se encontraba disminuida, con la aparicin de la hiperfiltracin glomerular que
desencadena los mecanismos de esclerosis glomerular y la evolucin de la
enfermedad renal crnica.30

Por otro lado, evidencias de humanos afectados sugieren que tanto el RVU como la
nefropata cicatrizal, parecen resultar de una anomala en la posicin de la yema
ureteral a lo largo del conducto mesonfrico. Las experiencias en ratones demuestran
que cuando hay alteraciones en los genes que regulan la posicin de la yema uretral,
se ponen de manifiesto el RVU y la nefropata cicatrizal al nacimiento. 31,32

Lo cierto es que la nefroprevencin primaria debe comenzar desde la vida

intrauterina, y no se limita a la deteccin de anomalas renales y de vas urinarias
mediante el ultrasonido materno fetal. Se extiende a evitar sustancias con reconocido
efecto teratognico, las infecciones maternas, as como todos los factores de riesgo
para el bajo peso y la prematuridad. Se recomienda el uso del cido flico en todas
las mujeres en edad frtil, con el propsito de disminuir los defectos del cierre del
tubo neural, responsable, en muchas ocasiones, de la vejiga neurognica. Es
importante controlar todos los factores perinatales que pueden incidir en el
empeoramiento de la funcin renal, y continuar con el cumplimiento de las medidas
para la nefroprevencin secundaria.33

Se puede concluir que el reflujo vesicoureteral, fundamentalmente el izquierdo, fue la

malformacin ms diagnosticada. Predomin el diagnstico posnatal, y aunque, de
manera general, no hubo diferencia en cuanto al sexo, fue ms frecuente el masculino
en los pacientes con diagnstico prenatal, y el femenino en los que se realiz el
diagnstico tras el nacimiento. El rin izquierdo se afect con mayor frecuencia, pero
el dao renal fue ms frecuente cuando la afectacin fue bilateral.

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Recibido: 30 de junio de 2014.

Aprobado: 21 de julio de 2014.

Mara del Carmen Saura Hernndez. Hospital Peditrico Universitario Jos Luis
Miranda. Avenida 26 de julio y calle 1ra. Santa Clara. Villa Clara, Cuba.
Correo electrnico: guillermogo@hped.vcl.sld.cu
 49
http://scielo.sld.cu
 ARTCULO ORIGINAL
O R I G I N A L AR T I C L E
Desarrollo de insuficiencia renal crnica posterior
a nefrectoma radical. Factores de riesgo
Chronic Renal Failure after Radical Nephrectomy. Risk Factors
Agustn Gonzlez, Daniel Arribas, Mauricio Daruich, Fernado Santomil
Hospital Privado de Comunidad, Servicio de Urologa, Mar del Plata, Argentina.
Objetivos: Monitorear la funcin renal en el seguimiento de
pacientes sometidos a nefrectoma radical e identificar factores
de riesgo preoperatorios para el desarrollo de insuficiencia renal crnica
(IRC).
Material y mtodos: Estudio retrospectivo, analtico, de corte
transversal. Evaluacin de pacientes sometidos a nefrectoma radical
por patologa tumoral, con funcin renal preoperatoria normal y
seguimiento mayor al ao en el Hospital Privado de Comunidad, durante
el perodo comprendido entre enero de 2006 y diciembre de 2011.
Los datos se obtuvieron del anlisis de las historias clnicas. Se
determin la prevalencia de IRC en el seguimiento y el tiempo
hasta la aparicin de la misma. Anlisis de factores de riesgo
prequirrgicos para su desarrollo. Evaluacin de datos con test de
Mann-Whitney y curvas de Kaplan-Meier con prueba de logaritmo de
rango. Anlisis multivariado con modelo de riesgo proporcional de
Cox.
Resultados: Ingresaron al estudio 100 pacientes con un
seguimiento promedio de 44 meses (50% varones). Media de edad de
65 aos en mujeres y de 59 en varones. El 27% presentaba
hipertensin arterial (HTA) y el 7% diabetes (DBT). Creatinina
preoperatoria promedio de 0,87 mg/dl (rango 0,43-1,27), tasa de
filtrado glomerular (TFG) de 85 ml/min por 1,73 m2 (rango 61-173).
Todos los pacientes presentaban una TFG preoperatoria mayor a 60. En
el seguimiento, 48 pacientes (48%) desarrollaron IRC. Ninguno requiri
hemodilisis. En el estudio univariado de factores de riesgo asociados
con desarrollo de IRC, edad (p0,0001), TFG (p0,0001) y antecedente
de DBT (p=0,117), presentaron una p<0,15 e ingresaron al estudio
multivariado. El anlisis multivariado evidenci que la edad (p=0,001) y
la TFG preoperatoria (p0,0001) constituyen factores de riesgo para
el desarrollo de IRC en el posoperatorio de nefrectoma radical.
Conclusiones: La prevalencia de desarrollo de IRC posterior a
nefrectoma radical es elevada. Pacientes con edad avanzada y
baja TFG preoperatoria se asocian con desarrollo de IRC en el
posoperatorio de una nefrectoma radical.
PALABRAS CLAVE: Nefrectoma radical,
insuficiencia renal crnica, factores de riesgo.
Recibido en julio de 2015 - Aceptado en julio de
2015 Conictos de inters: ninguno
Correspondencia
Email: gonzalezagustin21@gmail.com
Rev. Arg. de Urol. Vol. 80 (3) 2015 (121-125)
ISSN 0327-3326
Objectives: Monitor kidney function in patients undergoing
radical nephrectomy, and identify preoperative risk factors for the
development of chronic kidney disease (CKD).
Material and methods: A retrospective, analytical cross-
sectional study was conducted. Patients undergoing radical
nephrectomy for tumor pathology, with normal kidney function
preoperatively, and a follow up longer than a year at the Hospital
Privado de Comunidad in a period from January 2006 to December
2011. Data was obtained from the analysis of clinical records. CKD
prevalence at follow-up and time until the appearance of it was
determined. In addition, pre-operative risk factors for its
development were analyzed. Data was analyzed according to Mann-
Whitney and curve comparison of Kaplan-Meier log-rank test.
Multivariate analysis with proportional hazard model Cox.
Results: 100 patients completed the study with a mean
follow up of 44 months. (50% were males). The median age
was 65 years in women and 59 in men. 27% had arterial
hypertension (AHT) and 7% diabetes (DBT). Preoperative
creatinine averaged was 0.87 mg/dl (rank 0.43-1.27), glomerular
filtration rate (GFR) was 85 mL/min per
1.73 m2 (rank 61-173). All patients had preoperative
creatinine clearance greater than 60. At follow-up, 48 patients
(48%) developed CKD. No patient required hemodialysis. In the
univariate analysis of risk factors associated with the development
of CKD, age (p0.0001), GFR (p0.0001) and history of DBT
(p=0.117) had p>0.15 and they entered into the multivariate
analysis. Multivariate analysis showed that age (p=0.001) and
preoperative GFR (p0.0001) are risk factors for developing CKD
postoperative after radical nephrectomy.
Conclusions: The development of CKD posterior to radical
nephrectomy is high. Patients with advanced age and low
preoperative GFR are associated with development of CKD in the
postoperative from radical nephrectomy.
KEY WORDS: Radical nephrectomy, chronic renal
failure, risk factors.
Received on July 2015 - Accepted on July
2015 Conicts of interest: none
Rev. Arg. de Urol. Vol. 80 (3) 2015 121
INTRODUCCIN
La insuficiencia renal crnica (IRC) constituye un
factor importante de morbimortalidad. La tasa de
mortalidad anual es del 16% en pacientes bajo
terapia de reemplazo renal y existe una asociacin
independiente y escalonada entre el descenso de la
filtracin glomerular y el aumento de ingreso
hospitalario y muertes por eventos
cardiovasculares .
1,2
La National Kidney Foundation en su gua prctica
define a la IRC como a una filtracin glomerular
menor a 60 ml/min por 1,73 m2 o por la presencia
de marcadores de lesin renal (albuminuria o estudios
por imgenes con resultados fuera de los parmetros
normales) durante 3 meses o ms2.
La funcin renal en pacientes sometidos a una
nefrectoma radical sufre un descenso significativo en
los primeros 3 aos del posoperatorio3. Ms de un
tercio de los pacientes que presentan funcin renal
preoperatoria normal desarrollarn IRC3.
Los datos se obtuvieron del anlisis de las historias
clnicas y se evaluaron los siguientes factores: edad
de los pacientes, sexo, antecedentes clnicos tales
como hipertensin arterial (HTA) y diabetes (DBT),
creatinina, TFG y estado de funcin renal (EFR)
prequirrgico, tipo de ciruga (abierta o
laparoscpica),
tiempoquirrgico,complicacionesintray
posoperatorias, estado tumoral, EFR posoperatorio y
tiempo hasta el desarrollo de IRC. Cabe destacar
que los pacientes en el posoperatorio fueron
controlados por los Servicios de Urologa y
Nefrologa del hospital.
La funcin renal se evalu mediante el clculo del
filtrado glomerular utilizando la frmula de CKD-
EPI, que se estima en base al valor de
creatininemia, edad, raza y sexo del paciente. Se
estratific la funcin renal en cinco estados (1-5),
de acuerdo con la definicin de la National Kidney
Foundation (Tabla 1), definindose como
insuficiencia renal a un EFR de 3 (clearance de
creatinina menor a 60 ml/min por 1,73 m2) o mayor.

La medicin de la creatinina en el suero es un E Descrip F Accin

reflejo inadecuado de la funcin renal. El clculo cin G
Lesin renal Diagnstico y tratamiento
del filtrado glomerular y la estratificacin por 1 con FG 9 de condiciones coexistentes.
estados de insuficiencia renal constituye el mejor normal 0 Disminuir riesgo cariovascular
o elevada
parmetro clnico para determinar la morbilidad y Lesin
mortalidad en pacientes sometidos a una ciruga 2 renal con 60 Estimar
leve - progresin
renal4. descenso 89
Desc Evaluacin y tratamiento
3 enso 30 de complicaciones.
Las ecuaciones empleadas en la actualidad para medir mode - Considerar la derivacin al
rado 59 nefrlogo o internista
la tasa de filtracin glomerular (TFG) son varias, 4
Descen
15
Derivar al Nefrologa.
so grave Considerar la terapia de
siendo las ms utilizadas la Modification of Diet in de FG
-
reemplazo renal
Reemplazo renal (si
Renal Disease (MDRD) y la Chronic Kidney 5 Falla renal <1
existe sndrome
Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). 5
urmico)
Referencias: E, Estado; FG*, filtrado glomerular (ml/min por 1,73 m 2); IRC, insuficiencia
renal crnica.

El objetivo de este trabajo fue monitorear la funcin

renal en el seguimiento de pacientes sometidos a
nefrectoma radical e identificar factores de riesgo
preoperatorios para el desarrollo de IRC.
MATERIALES Y MTODOS
Se realiz un estudio retrospectivo, analtico, de
corte transversal, en el que se evalu a pacientes
sometidos a nefrectoma radical por patologa
tumoral, con funcin renal preoperatoria normal y
seguimiento mayor al ao en el Hospital Privado de
Comunidad, durante el perodo comprendido entre
enero de 2006 y diciembre de 2011.
Tabla 1. Clasificacin de IRC segn National
Kidney Foundation practice guidelines.
Se determin la prevalencia de IRC en el
seguimiento y el tiempo hasta la aparicin de la
misma. Se analizaron factores de riesgo prequirrgicos
para el desarrollo de IRC.
Se excluy a aquellos pacientes en quienes se
realiz nefrectoma por causa no tumoral, que
presentaran un EFR previo a la ciruga de 3 o
mayor, que tuvieran un breve tiempo de
seguimiento (menor a un ao) y datos
insuficientes.
122
El anlisis estadstico se efectu mediante el p<0,15 e ingresaron al modelo de estudio
software StatsDirect. Las variables intervlicas con multivariado (Tabla 2).
distribucin normal se describieron con media y
desvo estndar, y las de distribucin anormal con Sin IRCCon IRCp

medianas y cuartiles. Las variables categoriales se Edad* 54 aos (14-78) 67 aos (49-79) p0,0001
describieron mediante frecuencias. Para la TFG 95,5 (64-173) 73 (60-105) p0,0001
evaluacin de factores de riesgo, se utiliz el test preoperatori
Sexo** HR=1,33 (0,75-2,36) p=0,289
de Mann-Whitney para las variables no
paramtricas y comparacin de curvas de Kaplan- DBT** HR=0,49 (0,14-1,72) p=0,117
Meier con prueba de logaritmo de rango en las HTA** HR=0,75 (0,38-1,49) p=0,367
variables dicotmicas.
Referencias: * test de Mann-Whitney; ** logaritmo de rango comparando curvas de
Kaplan- Meier; DBT, diabetes; HR, hazard ratio; HTA, hipertensin arterial; IRC,
insuficiencia renal crnica; TFG, tasa de filtrado glomerular.
Se llev a cabo el anlisis multivariado con modelo
de riesgo proporcional de Cox, realizando Tabla 2. Anlisis univariado de factores de
introduccin paso a paso de variables estadsticamente riesgo preoperatorio para desarrollo de IRC.
significativas que en el bivariado presentaron una
p<0,15. Se determin una significacin estadstica con
una p<0,05. El anlisis multivariado evidenci que tanto la edad
(p=0,001) y la TFG preoperatoria (p0,0001)
RESULTADOS constituyen factores de riesgo para el desarrollo de
IRC en el posoperatorio de nefrectoma radical. El
Ingresaron en el estudio 100 pacientes (50% sexo y los antecedentes de HTA y DBT no se
varones), en quienes se realiz un seguimiento asociaron con desarrollo de IRC (Tabla 3).
promedio de 44 meses. La media de edad fue de 65
aos en mujeres y de 59 en varones. Con respecto a
los antecedentes clnicos, el 27% presentaba HTA y n=100 HR (IC p
pacientes/48 95%)
el 7% DBT. La creatinina preoperatoria fue en Edad* 1,055 (1,021- p=0,001
1,090)
promedio de 0,87 mg/dl (rango 0,43-1,27) y la TFG DBT 2,048 (0,761- p=0,15
de 85 ml/min por 1,73 m2 (rango 61-173). Todos los 5.509)
TFG preoperatoria 0,948 (0,921- p0,0001
pacientes presentaban clearance de creatinina 0,972)
Referencias: * test de Mann-Whitney; DBT, diabetes; HR, hazard ratio; IC, intervalo
preoperatorio mayor a 60 ml/min por 1,73 m2, el de confianza; IRC, insuficiencia renal crnica; TFG, tasa de filtrado glomerular.
36% de los cuales corresponda a un EFR de 1 de
IRC (90 ml/min por 1,73 m2) y el 64% a un Tabla 3. Anlisis multivariado de factores de riesgo
estado 2 (rango 60-89 ml/min por 1,73 m2). Se para desarrollo de IRC.
realizaron 52 nefrectomas derechas y 48 izquierdas.
La tcnica fue abierta en 47 pacientes y en 53
pacientes fue laparoscpica. El tiempo quirrgico DISCUSIN
promedio fue de 200 minutos (rango 90-360), siendo
de 187 minutos para ciruga abierta y de 210 para
La funcin renal en pacientes sometidos a
laparoscpica (p=0,06).
nefrectoma radical sufre un descenso significativo
en los primeros 3 aos de posoperatorio3.
En la evolucin, 48 pacientes (48%) desarrollaron
IRC, el 84% de los cuales presentaron un EFR de 3
La medicin de la creatinina en el suero es un
y el 16% restante un estado 4. Ningn paciente
reflejo inadecuado de la funcin renal4. A partir del
requiri hemodilisis. El tiempo hasta la aparicin
estudio NHANES-III (ftird National Health and
de la IRC fue en promedio de 14,6 meses (rango 3-
Nutrition Examination Survey) se recomend informar
51). Relacionado con la va de abordaje, de los 48
los valores de creatinina asociados con el clculo de
pacientes con desarrollo de IRC, 22 correspondieron
la TFG5. En el presente trabajo se emple como
a un abordaje abierto y 26 laparoscpico (p=0,12).
herramienta para el clculo de la funcin renal la
ecuacin de CKD-EPI, que determina una TFG
Al realizar el estudio univariado de factores de mayor que la de MDRD, con un
riesgo asociados al desarrollo de IRC, se observ
que la edad (p0,0001), la TFG preoperatoria
(p0,0001) y antecedente de DBT (p=0,117)
presentaron una
Rev. Arg. de Urol. Vol. 80 (3) 2015 123
7% menos de pacientes categorizados con estado
IRC de III o mayor6,7.
Se ha demostrado que la prdida de nefronas es un
factor independiente para el desarrollo de IRC
posoperatorio. Lucas y colaboradores comunicaron
un 60% de pacientes con desarrollo de IRC en el
posoperatorio de nefrectoma radical por tumores
menores de 4 cm, con un promedio de seguimiento
de 45 meses8. Estos hallazgos ya haban sido
presentados en un estudio de cohorte prospectivo,
donde se evalu a 662 pacientes con funcin renal
preoperatoria normal sometidos a ciruga por tumor
renal, y se observ desarrollo de IRC a los 3 aos
de posoperatorio, en un 20% de pacientes con
nefrectoma parcial y un 65% con nefrectoma
radical, con 4 veces ms riesgo de desarrollar una
IRC en pacientes sometidos a esta ltima9. Es por
ello que en el ao 2009 la American Urological
Association (AUA) en su gua clnica sugiere que la
nefrectoma parcial debera constituir el estndar en
pacientes con tumores T1a y una opcin viable para
los T1b10.
Los resultados obtenidos en el presente trabajo son
comparables a la bibliografa evaluada. En este
estudio se observ un 48% de pacientes que
desarrollan una IRC (EFR de 3 o mayor) en un
tiempo promedio de seguimiento de 44 meses,
condescenso de la TFG dentro de los 3 primeros aos
del posoperatorio (Grfico 1).
90
85
80
70
66
60 64
61
50
40
30
20
10
0
TFG 1 TFG 2 ao TFG 3
TFG ao ao
prequirrgico
Referencias: TGF, tasa de filtrado glomerular.
Grfico 1. Tasa de filtrado glomerular
promedio (ml/min/1,73m2).
La edad, funcin renal basal, el valor de creatinina
preoperatorio y antecedentes personales como
HTA, DBT, tabaquismo y/o ndice de masa
corporal han sido propuestos como factores
predictores de IRC en el posoperatorio, adems del
tipo de ciruga11. Malcolm y colaboradores
compararon en su estudio la prevalencia y los
factores de riesgo de desarrollar IRC, proteinuria y
acidosis metablica en pacientes sometidos a
nefrectoma radical y parcial con seguimiento a 6
aos, concluyendo que la edad mayor de 60 aos,
DBT, HTA y tabaquismo estn asociados con un
descenso de la TFG despus de la ciruga12.
Nuestros resultados muestran significacin
estadstica, como factor de riesgo para desarrollo de
IRC en el posoperatorio, a la edad y la TFG
preoperatoria. No as los antecedentes de HTA y
DBT, aunque esta ltima podra explicarse por el
escaso nmero de pacientes con dicho antecedente.
En nuestra serie, factores como tabaquismo e ndice
de masa corporal no fueron considerados por falta
de datos.
Somos conscientes de las limitaciones de nuestro
trabajo, como el carcter retrospectivo, la falta de
inclusin de algunos factores de riesgo quiz
relevantes, como son el ndice de masa corporal y
el tabaquismo, y la prdida de seguimiento de algunos
pacientes.
CONCLUSIN
La prevalencia de desarrollo de IRC en el seguimiento
de pacientes posterior a nefrectomas radicales es
elevada. Pacientes con edad avanzada y valores
bajos de TFG preoperatorios se asocian con
desarrollo de IRC en el posoperatorio de una
nefrectoma radical.
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ARTCULO ORIGINAL

Microalbuminuria en pacientes peditricos

con diagnstico de sndrome hemoltico urmico

Mara Paz Cubillos C.1,*, Paulina Salas del C.2, Pedro Zambrano O.2,3

1. Becaria de Pediatra, Universidad de Chile, Campus Sur, Santiago de Chile, Chile

2. Unidad de Nefrologa Peditrica, Hospital de nios Exequiel Gonzlez Corts, Santiago de Chile, Chile
3. 8QLGDG GH 1HIURORJtD 3HGLiWULFD, 'LYLVLyQ GH 3HGLDWUtD, 3RQWLFLD 8QLYHUVLGDG &DWyOLFD GH &KLOH, 6DQWLDJR GH &KLOH, &KLOH

Recibido el 16 de octubre de 2013, aceptado el 13 de enero de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen

ndice Introduccin: El sndrome hemoltico urmico (SHU) se caracteriza por la presencia de
microalbuminuria/ anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia y afectacin renal aguda. Es la
creatininuria; principal causa de falla renal aguda en nios menores de 3 aos. Un nmero variable de
sndrome hemoltico pacientes evoluciona FRQ DIHFWDFLyQ UHQDO D ODUJR SOD]R FRQ SURWHLQXULD, KLSHUWHQVLyQ
urmico; DUWHULDO H LQVXFLHQFLD UHQDO
LQVXFLHQFLD UHQDO crnica. Objetivo: Evaluar la afectacin renal mediante el ndice
aguda; microalbuminuria/creatininu- ria en pacientes peditricos con diagnstico de SHU. Pacientes
dilisis peritoneal y Mtodo: Estudio descriptivo de cohorte concurrente que analiz la presencia de
microalbuminuria en pacientes diagnostica- dos de SHU entre enero de 2001 y marzo de 2012,
que evolucionaron sin hipertensin y con funcin renal normal (clearance mayor de 90
ml/min medido por frmula de Schwartz). Se HYDOXDURQ IDFWRUHV GHPRJUiFRV (HGDG, VH[R),
SUHVHQWDFLyQ FOtQLFD HQ HO PRPHQWR GHO GLDJQyV-
tico, uso de antibiticos previo al ingreso y requerimiento de terapia de reemplazo renal. Re-
sultados: Se estudiaron 24 pacientes, el 54% varones; la edad promedio en el momento del
diagnstico fue de 2 aos; un 45% requiri dilisis peritoneal; un 33% evolucion con
microalbu- minuria persistente; cuatro pacientes recibieron tratamiento antiproteinrico con
buena res- puesta. El promedio de seguimiento fue de 6 aos (rango: 6 meses a 11 aos);
todos los pacien- tes durante el seguimiento evolucionaron con creatinina plasmtica normal.
Conclusiones: En nuestro grupo, el porcentaje de microalbuminuria persistente en pacientes
con diagnstico previo de SHU fue similiar a lo descrito en la literatura; el tratamiento con
antiproteinricos podra retrasar el dao renal, pero es necesario realizar estudios
prospectivos multicntricos.
2015 Sociedad Chilena de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Este es un
artculo de acceso abierto distribuido bajo los trminos de la Licencia Creative Commons CC
BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

*Autor para correspondencia:

Correo electrnico: mpaz.cubillos@gmail.com (M. P. Cubillos C.).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.04.019
0370-4106/ 2015 Sociedad Chilena de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Este es un artculo de acceso abierto distribuido
bajo los trminos de la Licencia Creative Commons CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Microalbuminuria en pacientes peditricos con diagnstico de sndrome hemoltico urmico 93

KEYWORDS Microalbuminuria in pediatric patients diagnosed with hemolytic uremic syndrome

Microalbumin/
Creatinine Ratio;
Hemolytic Uremic
Syndrome;
Acute Renal Failure;
Peritoneal Dialysis
Abstract
Introduction: Hemolytic uremic syndrome (HUS) is characterized by the presence of microangio-
pathic hemolytic anemia, thrombocytopenia, and acute kidney failure. It is the leading cause
of acute kidney failure in children under 3 years of age. A variable number of patients develop
pro- teinuria, hypertension, and chronic renal failure. Objective: To evaluate the renal
involvement in pediatric patients diagnosed with HUS using the microalbumin/creatinine
ratio. Patients and Methods: Descriptive concurrent cohort study that analyzed the presence of
microalbuminuria in patients diagnosed with HUS between January 2001 and March 2012, who
evolved without hyper- tension and normal renal function (clearance greater than 90 ml/min
using Schwartz formula). 'HPRJUDSKLF IDFWRUV (DJH, VH[), FOLQLFDO SUHVHQWDWLRQ DW WLPH RI GLDJQRVLV,
XVH RI DQWLELRWLFV SULRU
to admission, and need for renal replacement therapy were evaluated. Results: Of the 24
patients studied, 54% were male. The mean age at diagnosis was two years. Peritoneal dialysis
was re- quired in 45%, and 33% developed persistent microalbuminuria. Antiproteinuric
treatment was introduce in 4 patients, with good response. The mean follow-up was 6 years
(range 6 months to 11 years). The serum creatinine returned to normal in all patients during
follow up. Conclusions: The percentage of persistent microalbuminuria found in patients with a
previous diagnosis of HUS was similar in our group to that described in the literature.
Antiproteinuric treatment could delay kidney damage, but further multicenter prospective
studies are necessary.
2015 Sociedad Chilena de Pediatra. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. This is an open-
access article distributed under the terms of the Creative Commons CC BY-NC ND Licence
(http://creative- commons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduccin hoy en da es relevante su rol de screening en poblacin

peditrica, debido al aumento de obesidad, hipertensin
El sndrome hemoltico urmico (SHU) es una entidad arterial (HTA) y sndrome meta- blico infantil12.
clnica caracterizada por anemia hemoltica
microangioptica, trombocitopenia y afectacin renal
aguda, y es una causa frecuente de falla renal aguda en la
infancia; fue descrito por primera vez por Gasser et al. en
19551. El SHU represen- ta la complicacin ms grave de
las infecciones por STEC (Shigatoxinproducing
Escherichia coli); el 90% de los casos est asociado a
prdromo diarreico (D+), es producido en su mayora por
Escherichia coli, aunque Shigella dysenteriae, Citrobacter
freundii y Streptococcus pneumoniae tambin pueden
producirlo2-4.
La incidencia es variable de un pas a otro: en Alemania
y Austria es de 0,7 a 1 por cada 100 000 nios menores de
15 aos, y en Argentina de 22 por cada 100 000 nios
menores de 15 aos5,6. En Amrica Latina, el problema se
concentra en los pases del cono Sur, principalmente
Argentina y Chile, donde se reportan casos durante todo el
ao7. En Chile tiene una in- cidencia de 3,4 por 100 000
nios menores de 5 aos de edad7. La mayora de los nios
se recupera completamente de la enfermedad aguda, pero
hasta un 25% puede evolucionar con afectacin renal a
largo plazo, como proteinuria, HTA, LQVXFLHQFLD UHQDO
FUyQLFD; OD SUHVHQFLD GH SURWHLQXULD SRV-
WHULRU D 6+8 '+ VH KD LGHQWLFDGR FRPR IDFWRU GH
ULHVJR GH
desarrollar dao renal crnico2,8.
La microalbuminuria se considera un indicador temprano
GH DIHFWDFLyQ UHQDO SRU KLSHUOWUDFLyQ \ VH KD
FRQVLGHUDGR
un predictor de dao progresivo renal en diversas
entidades clnicas9-11; si bien inicialmente la
microalbuminuria fue uti- lizada en pacientes diabticos,
 Hay estudios que muestran una prevalencia de
microalbu- minuria posterior a SHU del 32% a los 3 aos 2 y
en el 22% a los 5 aos, respectivamente; en Argentina se
presenta una prevalencia de microalbuminuria del 21%
en pacientes que han tenido SHU13,14; en Chile no hay
estudios al respecto. Un HVWXGLR H[SHULPHQWDO
UHFLHQWH PRVWUy XQ DXPHQWR SUHFR]
de microalbuminuria posterior a la administracin de shiga
WR[LQD WLSR 2 HQ UDWDV15.
/D LGHQWLFDFLyQ SUHFR] GH IDFWRUHV GH ULHVJR GH
SURJUH-
sin de nefropata podra permitir intervenir
tempranamen- te para disminuir o detener el
desarrollo progresivo de enfermedad renal crnica16. El
objetivo de este trabajo fue evaluar el compromiso renal
mediante el ndice microalbu- minuria/creatininuria en
pacientes peditricos con diagns- tico previo de SHU y
con funcin renal normal.
Pacientes y Mtodo
Diseo
6H UHDOL]y XQ HVWXGLR UHWURVSHFWLYR GH DQiOLVLV GH FKDV HQ
diciembre de 2012, que analiz la presencia de microalbu-
minuria en pacientes diagnosticados de SHU entre enero
de 2001 y marzo de 2012 que evolucionaron sin HTA y con
fun- cin renal normal (clearance mayor de 90 ml/min
medido por frmula de Schwartz).
Variables
La microalbuminuria se tom de rutina en los controles de
estos pacientes a partir de los 6 meses del diagnstico, por
lo general en primera muestra de la maana; las muestras
se procesaron en equipo marca Roche, Modelo COBAS C
501.
 94
6H H[FOX\HURQ:
3DFLHQWHV FRQ SURWHLQXULD SHUVLVWHQWH GHQLGD FRPR tQGL-
ce proteinuria/creatininuria mayor de 0,21 mg/dl en
ms de tres muestras.
1LxRV FRQ +7$ GHQLGD FRPR SUHVLyQ DUWHULDO VLVWyOLFD R
diastlica por encima del percentil 95 para talla edad y
VH[R.
3DFLHQWHV FRQ LQVXFLHQFLD UHQDO FUyQLFD GHQLGD FRPR
clearence de creatinina menor de 90 segn frmula de
Schwartz.
6H HYDOXDURQ: IDFWRUHV GHPRJUiFRV (HGDG, VH[R), SUHVHQ-
tacin clnica en el momento del diagnstico, uso de anti-
biticos previo al ingreso, requerimiento de terapia de
reemplazo renal.
6H GHQLy PLFURDOEXPLQXULD D XQ tQGLFH
PLFURDOEXPLQX-
ria/creatinuria > 30 mg/g de creatinina en orina de
muestra aislada de la maana al menos en tres
oportunidades; en el
+RVSLWDO ([HTXLHO *RQ]iOH] &RUWpV VH UHDOL]D UXWLQDULDPHQWH
el ndice microalbuminuria/creatininuria a partir de los
6 meses del diagnstico de SHU.
Anlisis estadsticos
/RV UHVXOWDGRV VH H[SUHVDURQ FRPR PHGLDQD, SRUFHQWDMHV,
desviacin estndar y rangos para las variables clnicas. Se
realiz la prueba de chi cuadrado para variables indepen-
GLHQWHV. 6H FRQVLGHUy HVWDGtVWLFDPHQWH VLJQLFDWLYR XQ YDORU
GH S < 0,05, HUURU DOID 5%, LQWHUYDOR GH FRQDQ]D GHO
95%, ORV GDWRV VH SURFHVDURQ PHGLDQWH HO SURJUDPD ([FHO.
(VWH
trabajo fue aprobado por Comit de tica local.
Resultados
Durante el perodo de estudio se hospitalizaron 40
pacientes
FRQ GLDJQyVWLFR GH 6+8; 16 SDFLHQWHV SDFLHQWHV IXHURQ H[-
cluidos: dos por enfermedad renal crnica, dos por protei-
nuria, en once pacientes no se consignaron datos de
seguimiento y un paciente se traslad de ciudad, por lo
que el nmero de la muestra se redujo a 24 pacientes. El
prome- dio de seguimiento fue de 6 aos (rango: 6 meses a
11 aos); todos los pacientes durante el seguimiento
evolucionaron con creatinina plasmtica normal.
No hubo diferencias con respecto a la distribucin por
se-
[RV, UHSUHVHQWDQGR HO 54% (Q 13) HO VH[R IHPHQLQR.
/D
Tabla 1 Caractersticas (edad y clnica) del grupo con ndice de microalbuminuria/creatininuria alterado
6H[R Edad Prdromo Peritoneodili
diarreico
das
F 2 aos 7 meses S 4
M 1 ao 9 meses No 30
F 1 ao 4 meses S No
M 1 ao 7 meses S 10
M 2 aos 11 S No
M meses
2 aos 10 S 2
meses
Cubillos M.P. y cols.
edad promedio de presentacin fue de 2,0 aos (rango:
1 PHV D 2 DxRV \ 11 PHVHV). (O 91% (Q 22) SUHVHQWy
SUyGUR-
mo diarreico. Durante la hospitalizacin, 11 pacientes
(45,8%) necesitaron terapia de reemplazo renal (TRR),
sien- do la dilisis peritoneal la terapia utilizada en todos
con un promedio de 9 das (rango: 2 a 30 das). Ocho
pacientes (33%) evolucionaron con microalbuminuria
persistente con un valor promedio de 68,6 (rango: 37 a
287).
$O GLIHUHQFLDU SRU VH[R, 5/11 (46%) GH ORV KRPEUHV HYROX-
cionaron con microalbuminuria persistente y 3/13 (23%) del
VH[R IHPHQLQR. 'H ORV RFKR SDFLHQWHV FRQ PLFURDOEXPLQX-
ria, seis requirieron TRR en etapa aguda de la enfermedad
(75%).
Las caractersticas clnicas de los pacientes con y sin mi-
croalbuminuria en su evolucin se observa en las tablas 1 y
2. Del total de los pacientes con microalbuminuria
persisten- te, cuatro recibieron terapia con enalapril como
antiprotei- nrico, con lo que se normaliz el ndice
microalbuminuria/ creatininuria en el 100%. Con respecto
a la terapia, arbitra- riamente se indic tratamiento a
aquellos pacientes que tenan proteinuria con cifras
mayores de 50 mg/g de creati- nina; los pacientes que no
recibieron tratamiento persistie-
ron con microalbuminuria por debajo de 50 mg/g.
Discusin
El SHU contina siendo una causa de dao renal agudo en
la infancia. La evolucin de los pacientes con SHU es
variable, si bien es cierto que la mayora de los pacientes
recupera la funcin renal, un porcentaje evoluciona con
secuelas, de las cuales las ms frecuentes son HTA,
proteinuria y enferme- dad renal crnica. En Chile, el 8%
de los pacientes trasplan- tados renales tienen como
etiologa el SHU17-19.
En aquellos pacientes que evolucionan con proteinuria
persistente, el uso de frmacos como inhibidores de la en-
zima convertidora de angiotensina, antagonistas de recep-
tor de angiotensina o ambos ha demostrado la reduccin
GH OD H[FUHFLyQ SURWHLFD, SUHVHUYDQGR GH HVWD IRUPD OD
funcin renal. Una publicacin reciente muestra que el
HQDODSULO UHGXMR HQ XQ 58,8% OD H[FUHFLyQ XULQDULD GH SUR-
tenas, y cuando se utiliza terapia combinada con losartn,
la reduccin aumenta hasta el 83,8% 20,21; en nuestro estu-
dio, la respuesta teraputica fue del 100% con monotera-
pia.
Tiempo de aparicin Antiproteinric
sis
(edad en aos) os
7, Enalapril
7
6, No
66 No
9, Enalapril
1
5, Enalapril
41 Enalapril
F 1 ao 10 meses S 9 3, No
M 1 ao 6 meses S 12 6
0, No
F: femenino; M: masculino.
 Microalbuminuria en pacientes peditricos con diagnstico de sndrome hemoltico urmico 95

ferencias
Ta 2 Caractersticas (edad y ) del grupo con
Re
bla clnica ndi- ormal
1. Von Gasser C, Gauthier E, Steck A. Siebenmann RE, Oeschlin
ce microalbuminuria/creatininuri
6H Ed Prdro Peritoneodilis R: Hmolytische-urmische Syndrome. Bilaterale
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8. Garg AX, Suri RS, Barrowman N, Rehman F, Matsell D, Rosas-
Hay pocos estudios de seguimiento de pacientes con mi- Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimien-
croalbuminuria luego del diagnstico de SHU; en Chile no WR/DVHQWLPLHQWR LQIRUPDGR, FRPLWp GH pWLFD, QDQFLDPLHQ-
hay datos al respecto2,16,22. A pesar de que durante los lti- WR, HVWXGLRV DQLPDOHV \ VREUH OD DXVHQFLD GH FRQLFWRV GH
PRV DxRV YDULRV HVWXGLRV KDQ LQWHQWDGR LGHQWLFDU intereses segn corresponda.
PDUFDGR-
res de mal pronstico de la enfermedad, la diversidad de
factores considerados y caractersticas diferentes de las
po- blaciones analizadas hace que los resultados sean
contro- vertidos 23 . Aquellos pacientes que desarrollan
SHU con prdromo diarreico, que evolucionan con anuria y
que re- quieren tratamiento dialtico en la fase aguda,
tienen ma- yor riesgo de complicaciones crnicas24.
Uno de los factores asociados a afectacin de la funcin
renal ha sido la necesidad de terapia de reemplazo re-
nal16,20,25. Nuestro estudio demuestra la asociacin de mi-
croalbuminuria con el uso de terapia dialtica.
Est demostrado que la microalbuminuria es un
marcador de dao renal en varias patologas y puede ser
el primer PDUFDGRU GH KLSHUOWUDFLyQ \ GH GDxR UHQDO HQ
HVWD SDWROR-
ga; se necesita un seguimiento a largo plazo de estos pa-
FLHQWHV SDUD GHQLU VX LPSRUWDQFLD10,11.
En nuestro estudio, el porcentaje de microalbuminuria
es concordante con lo descrito en la literatura;
lamentable- mente, por el pequeo nmero de pacientes,
nuestro estu- dio no representa la realidad nacional. En
Chile no hay un protocolo de seguimiento de estos
pacientes, por lo que es necesario realizar estudios
prospectivos multicntricos.

&RQLFWR GH LQWHUpV
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2008; 136(10): 1240-6.
 Artculo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica

EFECTO DE LA ADMINISTRACIN DE
ESPIRONOLACTONA SOBRE LA PRDIDA
DE PODOCITOS Y LA PROGRESIN DE LA
NEFROPATA DIABTICA EXPERIMENTAL
Cristian Aguilar1,a, Luis Rodrguez-Delfn2,3,b

RESUMEN
Objetivos. Evaluar el efecto de espironolactona (SPL) sobre la prdida de los podocitos durante la progresin de la
nefropata diabtica (ND) experimental. Materiales y mtodos. Aleatoriamente un grupo de ratas macho Holtzman
recibieron estreptozotocina (grupo diabtico) o citrato buffer (grupo control). Las ratas diabticas fueron tratadas
con SPL (50 mg/kg/da). El rea glomerular y la celularidad fueron evaluadas por mtodos histomorfomtricos. La
lesin y prdida de podocitos fue evaluada por la expresin de desmina y Wt-1, respectivamente. La expresin
gnica del TGF-1 se evalu mediante RT-PCR. Resultados. Los niveles de glucosa, el rea glomerular, la
expansin mesangial y el contenido de colgeno se incrementaron significativamente en las ratas diabticas. La
administracin de SPL previno estos cambios sin modificar los niveles de glucosa. La inmunotincin para Wt-1 se
redujo significativamente, mientras que la inmunotincin para desmina se increment drsticamente en las ratas
diabticas. El tratamiento con SPL previno el incremento de expresin de desmina y la prdida de expresin de Wt-
1. Asimismo, la administracin de SPL previno el incremento de la expresin del mRNA del TGF-1 en las ratas
diabticas. Conclusiones. El tratamiento con SPL, a travs de efectos glucosa independientes, atena la perdida
de podocitos y la progresin de los cambios morfolgicos de la ND. Los presentes resultados sugieren que estos
efectos son mediados, al menos en parte, por la inhibicin de la la expresin del mRNA del TGF-1.
Palabras clave: Nefropatas diabticas; Podocitos; Fibrosis; Espironolactona; Ratas (fuente: DeCS BIREME).

EFFECTS OF SPIRONOLACTONE
ADMINISTRATION ON THE PODOCYTES LOSS
AND PROGRESSION OF EXPERIMENTAL
DIABETIC NEPHROPATHY
RESUMEN
Objectives. Evaluate the effect of spironolactone (SPL) on the loss of podocytes during the progression of
experimental diabetic nephropathy (DN). Materials and methods. A group of male Holtzman rats randomly
received streptozotocin (diabetic group) or a buffer citrate (control group). Diabetic rats were treated with SPL (50
mg/kg/day). The glomerular area and the cellularity were evaluated by histomorphometric methods. The injury and
loss of podocytes was assessed by desmin expression and Wt-1, respectively. The gene expression of TGF-1 was
assessed by RT-PCR. Results. Glucose levels, the glomerular area, the mesangial expansion and collagen content
increased significantly in diabetic rats. The administration of SPL prevented these changes without changing
glucose levels. Immunostain for Wt-1 decreased significantly while immunostain for desmin increased dramatically
in diabetic rats. Treatment with SPL prevented the increase of desmin expression and the loss of Wt-1 expression.
Furthermore, the administration of SPL prevented the increase of TGF-1 mRNA expression in diabetic rats.
Conclusions. Treatment with SPL, through independent glucose effects, reduces the loss of podocytes and the
progression of DN morphological changes. These results suggest that these effects are mediated, at least in part, by
the inhibition of TGF-1 mRNA expression.
Key words: Diabetic nephropathies; Podocytes; Fibrosis; Spironolactone; Rats (source: MeSH NLM).

1
Departamento de Anatoma Patolgica, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Lima, Per.
2
Laboratorio de Biologa Molecular, Facultad de Biologa, Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo. Chiclayo, Per.
3
Laboratorio de Investigacin y Diagnstico en Gentica y Biologa Molecular GEN MOL. Trujillo, Per.
a
Mdico cirujano; b bilogo doctor en Ciencias con mencin en Gentica
Recibido: 24-08-12 Aprobado: 14-11-12
Citar como: Aguilar C, Rodrguez-Delfn L. Efecto de la administracin de espironolactona sobre la prdida de podocitos y la progresin de la nefropata
diabtica experimental. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):490-7.

490
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;
29(4):490-97.
INTRODUCCIN
La incidencia de la nefropata diabtica (ND) ha
aumentado debido al incremento de la supervivencia
de los pacientes diabticos. En muchos pases,
incluyendo el Per, la ND se ha convertido en una de
las causas ms frecuentes de enfermedad renal
terminal (1). Numerosos estudios han demostrado que
la prdida de podocitos junto con la expansin
mesangial y la fibrosis tbulo-intersticial son las
manifestaciones estructurales ms precoces del dao
glomerular y constituyen los principales determinantes
del curso clnico de la ND (2-3).
Evidencia creciente sugiere un papel fundamental
del podocito en el desarrollo de la proteinuria y en la
progresin de la disfuncin glomerular (2). A diferencia
de otras clulas del glomrulo, los podocitos tienen
una capacidad limitada para replicarse, por lo tanto,
su prdida conduce inevitablemente al desarrollo
de glomeruloesclerosis (2,3). De hecho, estudios
morfomtricos en pacientes con diabetes de corta
duracin muestran una progresiva deplecin de
podocitos (4). Asimismo, se ha demostrado que en la
diabetes se encuentra incrementada la eliminacin
urinaria de podocitos desde estadios tempranos (5).
Estos hallazgos permiten sugerir que la prdida de
podocitos precede al desarrollo de glomeruloesclerosis
en la ND.
La videncia clnica y experimental sugiere que la
activacin y la redistribucin de los componentes del
sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y su
principal efector, la angiotensina II (Ang II), cumplen
una funcin central en el remodelado estructural del
rin diabtico y su progresin a la glomeruloesclerosis
(2,6)
. Durante mucho tiempo se ha credo que la
inhibicin del SRAA con inhibidores de la enzima de
conversin de angiotensina (IECA) bloquea la
produccin de aldosterona. Sin embargo, se ha
descrito que el bloqueo del SRAA con IECA no produce
necesariamente un descenso mantenido de los niveles
de aldosterona, sino que esta aumenta
progresivamente a lo largo del tiempo (fenmeno
conocido como escape de aldosterona) (6). Asimismo,
diversos estudios clnicos han demostrado que la
espironolactona (SPL), un bloqueador de la
aldosterona, mejora la proteinuria de los pacientes con
ND, aun en aquellos donde el tratamiento con IECA no
ha sido efectivo (7).
La etiologa exacta de la prdida de podocitos en la
diabetes sigue siendo especulativa. Se considera que
tanto la apoptosis como el desprendimiento celular
inducido por el factor de crecimiento transformante 1
(TGF-1cumplen un rol central en este proceso (8). De
hecho, nefropatas de diferente etiologa, as como la
ND,
Espironolactona y nefropata diabtica
se caracterizan por presentar un marcado incremento
en la expresin del mRNA del TGF-1 (9). Asimismo,
se ha demostrado que los componentes del SRAA,
incluyendo la aldosterona, son capaces de activar la
sntesis del TGF-1 en el rin diabtico (7,8) y que la
infusin de aldosterona a ratas normales incrementa la
eliminacin urinaria del TGF-1, incluso, sin modificar
los niveles de presin arterial (10). De la misma forma,
se ha demostrado que la administracin de IECA
previene la sobreexpresin del TGF-1 en los
podocitos y atena la progresin de la
glomeruloesclerosis (11). Evidencia reciente sugiere que
el bloqueo selectivo de la aldosterona tiene un efecto
beneficioso sobre la progresin de la disfuncin renal
(12-14)
, no solamente a travs de sus efectos
hemodinmicos, sino tambin a travs de su capacidad
para regular tanto la expresin basal como la expresin
inducida del TGF-1 en clulas renales (15-17).
La prdida de podocitos conduce a glomeruloesclerosis
progresiva y, en ltimo trmino, al deterioro de la
funcin renal. Shibata et al. (18) mostraron que la
infusin de aldosterona en ratas provoca la prdida de
podocitos y que el bloqueo del receptor
mineralocorticoide previene dicho fenmeno. Sin
embargo, a la fecha, el efecto del bloqueo de la
aldosterona sobre la prdida de podocitos en una
etapa temprana de la ND sigue siendo incierto. Por
consiguiente, el objetivo de este estudio fue determinar
el efecto de la administracin de SPL sobre la prdida
de podocitos y los cambios estructurales asociados con
la progresin de la ND en ratas diabticas.
MATERIALES Y MTODOS
El protocolo experimental de este estudio se realiz de
acuerdo con la Gua para el cuidado y uso de animales
de laboratorio, publicado por el National Institutes
of Health (NIH Publication, 1996). La diabetes fue
inducida en ratas macho Holtzman (200-220 g) con una
inyeccin intraperitoneal de estreptozotocina (STZ)
50 mg/kg preparado en 0,1 mol/L de buffer citrato (pH
4,5). Solo las ratas con niveles de glucosa srica mayor
a 200 mg/dL tres das despus de la inyeccin de STZ
fueron incluidas en el estudio. Las ratas control fueron
inyectadas con el mismo volumen de buffer citrato.
PROTOCOLO Y GRUPOS EXPERIMENTALES
Los animales se distribuyeron aleatoriamente en tres
grupos experimentales: (i) ratas control sin diabetes
(n=8); (ii) ratas diabticas sin tratamiento (STZ, n=8) y
(iii) ratas diabticas tratadas con espironolactona (STZ-
SPL, n=8). La SPL se administr en dosis de 50 mg/kg/
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; Espironolactona y nefropata diabtica
29(4):490-97.

491
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;
29(4):490-97.
da por gavaje diario. El tratamiento se contino
durante doce semanas. Los animales fueron
mantenidos bajo condiciones estndar de iluminacin
(ciclo luz- oscuridad de doce horas) y alimentados con
una dieta estndar y agua ad libitum. Al final del
seguimiento, se procedi a pesar y sacrificar a los
animales tras haber obtenido muestras de sangre para
las determinaciones bioqumicas. Inmediatamente
despus del sacrificio se practic una laparotoma
mediana para extraer ambos riones.
Al final del seguimiento, las ratas fueron sometidas a
un ayuno de 12 h, luego del cual se tomaron muestras
de sangre por puncin cardiaca. El suero fue separado
y posteriormente se analiz los niveles de glucosa y
creatinina por colorimetra (biochemical diagnostic kit,
Human, Germany) mediante un espectrofotmetro UV/
Vis (Jenway 6505 UV/VIS, Felsted, UK).
DETERMINACIN DEL REMODELADO RENAL POR
HISTOMORFOMETRA
La relacin entre el peso renal (PR) y el peso corporal
de la rata (PC) fue utilizada para estimar la masa renal
relativa (PR/PC). Posteriormente, el tejido renal fue
fijado en formalina, embebido en parafina y coloreado
con la tincin cido peridica de Schiff (PAS) y
tricromica de Masson. Para estimar la hipertrofia
glomerular, el rea de cada glomrulo (Ag) se
determin trazando manualmente la superficie de la
cpsula de Bowman con la ayuda de un planmetro
digital (ImageJ, NIH, USA) en 25 glomrulos de cada
espcimen. El ndice de expansin mesangial (IEM) se
estim a travs del clculo del porcentaje del rea
glomerular ocupada por el mesangio en 25 glomrulos
consecutivos de cada muestra coloreada con PAS (16).
Un solo investigador (CA) desconocedor de la
naturaleza de los grupos experimentales estuvo a
cargo del anlisis histolgico.
ANLISIS INMUNOHISTOQUMICO DE LA CORTEZA
RENAL
La inmunotincin fue realizada aplicando el mtodo
estreptavidina-biotina peroxidasa con ligeras
modificaciones. Brevemente los tejidos fijados
fueron desparafinados y rehidratados. Luego de la
recuperacin antignica, los cortes se incubaron con
el anticuerpo monoclonal contra los antgenos del gen
supresor del tumor de Wilms (Wt-1; 1:100; Dako, CA,
USA) y Desmina (Desmin; 1:100; Dako, CA, USA). La
inmunotincin se revel con el cromgeno DAB (3, 3-
diaminobenzidine) y las secciones fueron contrastadas
con hematoxilina. El nmero de podocitos por
glomrulo se determin por el nmero de clulas que
mostraban expresin nuclear para Wt-1 dentro del
glomrulo. La
Aguilar C & Rodrguez-Delfn L
intensidad de expresin de desmina en el glomrulo se
determin en base al porcentaje del rea glomerular
ocupado por las clulas inmunoreactivas.
DETERMINACIN DE LA EXPRESIN GNICA EN
LA CORTEZA RENAL
Para determinar si la transcripcin del TGF-1 en
la corteza renal se vio afectada por la diabetes, la
expresin del mRNA del TGF-1 se evalu mediante
transcripcin reversa acoplada a la reaccin en cadena
de ADN polimerasa (RT-PCR). El ARN total fue
extrado de la corteza renal utilizando el kit PureLink
Micro- to-Midi Total RNA Purification System
(Invitrogen, CA, USA). Diez microlitros de ARN total fue
utilizado para sintetizar la cDNA usando el kit
SuperScript III First- Strand Synthesis (Invitrogen, CA,
USA). El cDNA fue amplificado por PCR mediante el kit
PlatinumTaq DNA Polymerase (Invitrogen, CA, USA)
para TGF-1 y gliceraldehdo-3-fosfato deshidrogenasa
(GAPDH), utilizando las siguientes secuencias de
primers: TGF-1 sentido 5-
ACCGCAACAACGCAATCTAT-3; TGF-1 antisentido
5-ACGCCAGGAATTGTTGCTAT-3; GAPDH sentido 5-
CCCTCAAGATTGTCAGCAATGC-3; GAPDH
antisentido 5-GTCCTCAGTGTAGCCCAGGAT-3 (16),
30 ciclos fueron usados para amplificar cada gen. La
intensidad de las bandas se cuantific por
densitometra (ImageJ, NIH, USA) en gel de
poliacrilamida al 4% y se normaliz con respecto a la
banda del gen control GADPH, con expresin estndar
en la corteza renal.
DETERMINACIN DEL CONTENIDO DE COLGENO
La determinacin del contenido de colgeno renal se
realiz mediante un mtodo bioqumico basado en la
cuantificacin de hidroxiprolina (HOP) modificado (16).
Brevemente, el tejido (50 mg) fue homogeneizado
manualmente en agua destilada. Los homogeneizados
se hidrolizaron en un volumen de NaOH 4N a 120 C
durante 20 min. Las muestras se oxidaron con 450 L
de reactivo de cloramina T durante 25 min a temperatura
ambiente. Las muestras se mezclaron luego con 500 L
de reactivo de Erlich e incubados a 65 C durante 20
min. La absorbancia de la muestra fue leda a 550 nm
en un espectrofotmetro (Jenway 6505 UV/VIS,
Felsted, UK). El contenido de colgeno fue estimado a
partir de una curva de calibracin (0-10 g/mL de la L-
hidroxiprolina), suponiendo que el contenido de HOP
representa el 12,5% del tejido colgeno (19).
ANLISIS ESTADSTICO
Los resultados fueron expresados como medianas y
rangos intercuartlicos. Se aplic la prueba de Kruskal
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; Aguilar C & Rodrguez-Delfn L
29(4):490-97.
Wallis para establecer la diferencia entre los grupos,
con

492
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; Espironolactona y nefropata diabtica
29(4):490-97.

Tabla 1. Efecto de espironolactona sobre las variables EFECTO SOBRE LA EXPANSIN MESANGIAL
morfomtricas y metablicas. INDUCIDA POR STZ
Cont S STZ-
Variable p
rol T SPL Las ratas diabticas aumentaron en 2,5 veces la
*
PC (g) (n=
307,0 Z
257,8 (n=
264,9 <0,0 acumulacin de matriz PAS-positiva (25,5 [5,10]) en
PR (g) [16,4]
0,25 [10,0]
0,28 [12,9]
0,26 01
0,02 comparacin con el grupo control (9,8 [3,46]; p=0,001).
PR/PC [0,02]
0,79 [0,04]
1,04 [0,03]
0,98 1
<0,0 Este parmetro histolgico fue significativamente
(10 )
--3 3
Ag (10 [0,08]
7,95 [0,14]
10,24 [0,17]
8,25 01
<0,00 menor en el grupo STZ-SPL, en relacin al grupo
m 2
)
Creatin [0,47] [0,49] [0,44] 1** STZ (15,4 [3,58] frente a 25,5 [5,10]; p=0,001).
0,59 0,65 0,65 0,44
ina Estas observaciones morfolgicas sugieren una
[0,08] [0,09] [0,06] 1
(mg/dl)
Glucosa
116,1 409,1 406,9 <0,0 acumulacin significativa de protena PAS-positiva en
(mg/dl)
[4,8] [14,9] [30,4] 01 la matriz mesangial de las ratas diabticas no tratadas.
PC: peso corporal; PR: peso del rin izquierdo; PR/PC: peso del
rin normalizado por el peso corporal; Ag: rea glomerular; STZ: ratas Asimismo, el anlisis histolgico sugiere que la
tratadas con estreptozotocina; STZ-SPL: ratas diabticas tratadas con hiperglucemia provoca un incremento del depsito de
Espirolactona.
Los valores se expresan como medianas [rango intercuartlico] matriz extracelular (MEC) en el mesangio, hiperplasia
* Valor p en la prueba de Kruskal Wallis. de las clulas mesangiales, y adhesin de la cpsula
** Prueba de Wilcoxon entre STZ frente a STZ-SPL: p<0,001
glomerular en las ratas diabticas. El tratamiento con
SPL logr reducir estas alteraciones (Figura 1a, 1b,
un nivel de confianza al 95%. Seguido de una prueba 1c).
de Wilcoxon para identificar las diferencias especficas
entre grupos. Los datos fueron procesados con el EFECTO SOBE EL INCREMENTO DEL CONTENIDO
paquete estadstico STATA 12.1. DE HIDROXIPROLINA RENAL

La hiperglucemia increment en 1,6 veces el

RESULTADOS
EFECTO SOBRE LOS PARMETROS
METABLICOS
Al final del seguimiento, la exposicin a STZ se asoci
con un incremento en la glucosa srica de los animales
diabticos en relacin al grupo control (409,1 [14,9] mg/dL
frente a 116,1 [14,9 ] mg/dL, p<0,001). El tratamiento
de las ratas diabticas con SPL no modific los niveles
de glucosa (406,9 [30,4] mg/dL). Con relacin a los
niveles de creatinina srica no se encontraron cambios
significativos entre los tres grupos experimentales
(p=0,44).
contenido de HOP del rin de las ratas diabticas en
comparacin con las ratas control (3,77 [1,20] g/mg
frente a 2,10 [0,54] g/mg; p=0,001). En el grupo STZ-
SPL el contenido de HOP renal fue significativamente
menor en relacin a las ratas del grupo STZ (2,75
[0,71] g/mg frente a 3,77 [1,20] g/mg; p<0,02).
Del mismo modo, el anlisis histolgico sugiere un
incremento marcado del depsito de MEC en los
riones de las ratas diabticas principalmente en la
matriz mesangial glomerular y la membrana basal de
los tbulos renales. En el grupo STZ-SPL existe una
atenuacin parcial de estas alteraciones (Figura 1d,
1e, 1f).
EFECTO SOBE LA PRDIDA DE PODOCITOS

EFECTO SOBRE LA HISTOMORFOMETRA RENAL Para evaluar la prdida de podocitos se cuantific el

nmero de clulas que mantenan expresin nuclear de
Wt-1 en cada glomrulo. En comparacin con las ratas
La relacin PR/PC se increment significativamente
control, el anlisis de clulas con ncleo Wt-1 positivo
en el grupo STZ (1,04 [0,14]) con respecto al grupo
por glomrulo mostr una reduccin significativa en el
control (0,79 [0,08]; p<0,001). El incremento de la
grupo STZ (10 [2,5] frente a 17,5 [4,5]; p<0,001). El
relacin PR/PC fue similar en las ratas del grupo STZ-
grupo STZ-SPL tuvo una menor prdida de podocitos
SPL en comparacin con las ratas del grupo STZ (0,98
en comparacin las ratas STZ (15 [2] frente a 10 [2,5];
[0,17] frente a 1,04 [0,14]; p=0,32). A la microscopia
p<0,001) (Figura 2a, 2b, 2c).
ptica, la hipertrofia glomerular es el cambio estructural
ms precoz de la ND. El rea glomerular (Ag) se
increment significativamente en el grupo diabtico (10 EFECTO SOBRE LA LESIN PODOCITARIA
240 [0,49] m2) comparado con el grupo no diabtico
(7 950 [0,47] m2; p=0.001). En el grupo STZ-SPL el La inmunotincin para desmina, un marcador precoz de
Ag fue significativamente menor (8 250 [0,44] m2) con lesin podocitaria, estuvo incrementada en el glomrulo
respecto al grupo STZ (10 240 [0,49] m2; p=0.001) de ratas del grupo STZ en comparacin con las ratas
(Tabla 1). control (2,25 [1] frente a 0,62 [1]; p=0,001). El grupo
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a b c

d e f

Figura 1. Efecto de la espironolactona sobre los cambios histolgicos renales.

Expansin mesangial en la corteza renal de las ratas del (a) grupo control; (b) grupo STZ y (c) grupo STZ-SPL (coloracin tincin PAS 400x). Fibrosis
glomerular y tbulo-intersticial en las ratas del (d) grupo control, (e) grupo STZ y (f) grupo STZ-SPL; (coloracin con solucin Tricrmica de Masson
400x).

a b c

d e f

Figura 2. Efecto de la espironolactona sobre la prdida y la lesin podocitaria.

Inmunotincin para Wt-1 en los glomrulos de las ratas del (a) grupo control, (b) grupo STZ y (c) grupo STZ-SPL. Inmunotincin para desmina en los
glomrulos de las ratas (d) grupo control, (e) grupo STZ o (f) grupo STZ-SPL (400x).

STZ-SPL tuvo una menor expresin de desmina en el
glomrulo en comparacin con el grupo STZ (1,12 [1,5]
frente a 2,25 [1]; p=0,017) (Figura 2d, 2e, 2f).
EFECTO SOBRE LA EXPRESIN DEL mRNA TGF-1
El remodelado renal inducido por la hiperglicemia
se asocia con un incremento en la expresin del
TGF-1. Estos resultados muestran un incremento
significativo en 2,4 veces los niveles de mRNA para
TGF-1 en la corteza renal de las ratas del grupo STZ
respecto a las ratas control (1,41 [0,20 frente a 0,58
[0,24]; p=0,001). En el grupo STZ-SPL la expresin
gnica para TGF-1 fue significativamente menor
respecto al grupo STZ (0,79 [0,42] frente a 1,41
[0,20]; p=0,01).
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DISCUSIN
La prdida de podocitos en una etapa subclinica ha
sido recientemente reconocida como un importante
mediador en la progresin del dao glomerular (2,4). Los
podocitos son clulas epiteliales altamente
diferenciadas que cumplen un papel fundamental en
el mantenimiento de la estructura y funcin de la
barrera de filtracin glomerular, por lo tanto, la prdida
de estas clulas condiciona el desarrollo progresivo de
disfuncin renal. Diversos estudios clnicos y
experimentales de dao glomerular han demostrado
que la reduccin progresiva en el nmero de
podocitos precede al desarrollo de
glomeruloesclerosis (2,4,5,8). Debido a su limitada
capacidad proliferativa, el desprendimiento de
podocitos de la membrana basal glomerular (MBG)
conduce a la deplecin celular. En este contexto, se
cree que la MBG desnuda se adhiere a la cpsula de
Bowman y favorece la formacin de sinequias,
iniciando el desarrollo de glomeruloesclerosis (8).
Bajo condiciones fisiolgicas, solamente las clulas
mesangiales muestran una tenue expresin de
desmina a nivel glomerular. Sin embargo, durante la
progresin de diversos modelos de nefropata se ha
demostrado que el dao renal condiciona una marcada
expresin de desmina en los podocitos lesionados (18).
Recientemente se ha reportado la capacidad de SPL
para prevenir la expresin de desmina en podocitos
lesionados en un modelo animal de nefropata (20).
Nuestros hallazgos muestran que la administracin de
SPL logr prevenir la sobrexpresin de desmina en el
glomrulo de ratas diabticas (Figura 2). Los
podocitos maduros bien diferenciados se caracterizan
por expresar Wt-1 continuamente, por lo tanto la
reduccin en la densidad de los podocitos que
expresan Wt-1 refleja un intenso dao podocitario e
incluso puede ser considerado un marcador precoz de
su apoptosis (21,22). En el presente estudio el tratamiento
con SPL previno la prdida de podocitos en las ratas
diabticas (Figura 2). Del mismo modo, Toyonaga et al.
(23)
han demostrado que SPL es capaz de prevenir la
prdida de expresin de Wt-1 en podocitos inducida
por la diabetes mediante la reduccin del estrs
oxidativo.
Estudios clnicos han demostrado que el
aldosteronismo primario se asocia con una albuminuria
excesiva comparada con la producida por la
hipertensin esencial (18). Asimismo, se ha demostrado
que el bloqueo de aldosterona reduce la albuminuria en
los pacientes hipertensos. Estas observaciones
sugieren que la aldosterona puede causar
directamente la disfuncin de la barrera de filtracin
glomerular. Aunque los mecanismos exactos de
lesin renal inducida por la aldosterona an no
estn claros, la evidencia
Espironolactona y nefropata diabtica
acumulada indica que la aldosterona tiene efectos
directos sobre diversas clulas renales, incluyendo
los podocitos, y que puede modular sus funciones a
travs de acciones profibrticas, del estrs oxidativo,
y la alteracin de los reguladores del ciclo celular (8,18).
Adems, interesa observar que los podocitos expresan
receptores mineralocorticoides y que la activacin de
dichos receptores disminuye la expresin de protenas
integrales de su diafragma de filtracin, como nefrina y
podocina, favoreciendo su desprendimiento (8). Ms all
de las alteraciones funcionales, se ha demostrado que
la aldosterona tambin es capaz de alterar la estructura
del cuerpo y los pedicelos de los podocitos. Asimismo,
resulta sorprendente observar que estas alteraciones
se pueden atenuar cuando se administran inhibidores
de la aldosterona (18).
Dentro de las lesiones glomerulares observadas
durante la progresin de la ND, la expansin de la
matriz mesangial es una de las ms frecuentes (2,3).
Este tipo de dao glomerular puede llevar a la
reduccin de la superficie de filtracin glomerular,
condicionando as una seria limitacin para la
ultrafiltracin glomerular. De hecho, existe una relacin
directa entre la expansin de la matriz mesangial y la
prdida de la funcin renal en los portadores de ND (3).
Yuan et al. (24) han demostrado que el bloqueo selectivo
de aldosterona mediante SPL es capaz de prevenir el
aumento de la expansin mesangial en un modelo de
ND. Nuestros resultados muestran que el incremento
de la expansin mesangial en las ratas diabticas fue
reducido significativamente por la administracin de
SPL (Figura 1). Por otro lado, es ampliamente conocido
que la hiperglicemia per se, adems de incrementar
el depsito de MEC, es capaz de inducir alteraciones
funcionales en la clula mesangial que inducen la
sobreexpresin de diversos factores de crecimiento
que favorecen el desarrollo precoz de hipertrofia
glomerular (2). Nuestros hallazgos demuestran que la
administracin de SPL previene el incremento del rea
glomerular en las ratas diabticas (Tabla 1). De la
misma forma, Pereira et al. (25), demostraron en un
modelo de ND que SPL era capaz de prevenir el
desarrollo de hipertrofia glomerular, sin modificar los
niveles de presin arterial.
El grado de lesin tbulo-intersticial, en especial la
extensin de la fibrosis intersticial, se correlaciona
estrechamente con la funcin renal en una variedad
de enfermedades glomerulares primarias (26). En un
contexto de hiperglucemia, TGF-1 constituye el
principal factor condicionante para el desarrollo de
fibrosis renal, al estimular el incremento de MEC y la
transicin epitelio-mesenquimal (TEM) en el intersticio
renal (8). Estudios recientes han demostrado que el
incremento de aldosterona intrarrenal se asocia con
un marcado
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 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;
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incremento de la sntesis de mRNA del TGF-1 (27) y
que el bloqueo selectivo de aldosterona reduce la
sntesis de colgeno en el rin (15,16). Fujisawa et al. (17)
fueron los primeros en reportar la capacidad de SPL
para atenuar la fibrosis renal a travs de la inhibicin
de la expresin del mRNA del TGF-1 en ratas
diabticas. Nuestros resultados muestran que la
administracin de SPL previene significativamente el
depsito del hidroxiprolina y la extensin de fibrosis
intersticial en el rin diabtico, efecto que sera
mediado, al menos en parte, por la inhibicin de la
sobreexpresin del mRNA del TGF-1 inducida por la
diabetes.
La disfuncin del podocito y la produccin local
del TGF-1 han sido fuertemente implicadas en la
patognesis de la glomeruloesclerosis (8,9,11). De hecho,
a pesar del carcter multifactorial de la esclerosis
glomerular, numerosos estudios han identificado
colectivamente la prdida del podocito como un
evento central en este fenmeno (2,4,8,9,11). Asimismo,
se ha demostrado la capacidad de los podocitos para
sintetizar TGF-1 en respuesta a las concentraciones
elevadas de glucosa (11). Resulta interesante apreciar
que a diferencia de las clulas mesangiales, los
podocitos no sobreexpresan TGF- 1, cuando se
exponen a Ang II (28). Del mismo modo, se ha reportado
que el incremento de la sntesis del TGF-1 en los
podocitos induce la transformacin fenotpica de las
clulas mesangiales, favoreciendo el inicio de la
glomeruloesclerosis (8,11). Aunque, el mecanismo
subyacente por el cual aldosterona induce lesin renal
(en general) y en los podocitos (en particular) no es
bien comprendido, se sugiere que el incremento de
la expresin del TGF-1 inducido por la aldosterona
tendra un rol importante en este proceso (8,9,11,18,26). De
hecho, ms all del incremento de la sntesis de MEC,
el TGF-1 tiene efectos directos sobre la proliferacin,
hipertrofia y apoptosis en las clulas renales (8).
Durante la dcada pasada la Ang II ha sido propuesta
como el principal mediador del remodelado renal que
precede a la insuficiencia renal, independientemente
del dao inicial. Sin embargo, recientemente diversos
reportes experimentales han sealado la capacidad
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progresin del remodelado estructural en diversos
modelos de nefropata, incluso a travs de efectos
independientes a la generacin de Ang II (29,30). Del
mismo modo, numerosos ensayos clnicos han
reportado que el bloqueo de la aldosterona tiene
efectos beneficiosos independientes al bloqueo del
SRAA en la ND (12-14). Nuestros hallazgos nos permiten
sugerir que los efectos nefroprotectores de SPL en el
rin diabtico estaran mediados, al menos en parte,
por la inhibicin de la sobreexpresin del mRNA del
TGF-1 inducida por aldosterona.
En la presente investigacin, la administracin de
SPL no afect los niveles sricos de glucosa en las
ratas diabticas tratadas. Esto nos permite corroborar
que SPL no ejerci efecto metablico significativo
en el control glucmico de las ratas diabticas. Esta
observacin nos permite sugerir que SPL reduce la
prdida de podocitos, la proliferacin celular y la
sntesis de colgeno, independientemente de su efecto
sobre la glucosa.
Concluimos que el remodelado renal observado en la
ND se acompaa de una sobreexpresin del TGF-1,
sugiriendo su participacin en la prdida de podocitos
y el depsito exagerado de MEC. La administracin de
SPL no solamente inhibi la sobreexpresin del TGF-
1 sino que tambin ateno la perdida de podocitos y
los cambios morfolgicos del remodelado renal, a
travs de efectos glucosa independientes; sugiriendo
un rol potencial de este frmaco en el manejo de la ND.
Contribuciones de autora: CA particip en la concepcin y
diseo del trabajo, anlisis e interpretacin de datos,
obtencin de financiamiento y redaccin del manuscrito. LRD
particip en el diseo del estiudio y las pruebas de RT-PCR,
interpretacin y redaccin parcial del manuscrito. Ambos
autores revisaron y aprobaron la versin final del trabajo.
Fuentes de financiamiento: autofinanciada.
Conflictos de inters: los autores declaran no tener
conflictos de inters en la publicacin de este artculo.
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Correspondencia: Luis Rodrguez Delfn
Direccin: Laboratorio de Biologa
Molecular Facultad de Ciencias Biolgicas
Medicina, Universidad Nacional de Pedro
Ruiz Gallo. Lambayeque, Per.
Telfono: (511) 44 310210
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; Espironolactona y nefropata diabtica
29(4):490-97.
Correo electrnico:
ladelfin@amauta.rcp.net.pe

497
 ARTCULO ORIGINAL

Funcin renal y factores asociados en el desarrollo de la

enfermedad renal crnica en adultos

Renal function and associated factors in the development of

chronic kidney disease

Enf. Constanza Neira Urrutia; MSc. Patricio Oliva Mella; Enf. Claudio Osses Paredes

Universidad del Desarrollo, Concepcin. Chile.

RESUMEN

Introduccin: la Enfermedad Renal Crnica es un problema de salud pblica, debido

al aumento en la prevalencia y altos costos asociados. Su diagnstico es tardo, lo que
lleva a requerir un tratamiento sustitutivo a travs de la dilisis y el trasplante renal.
Objetivo: determinar la relacin entre la funcin renal y los factores de riesgo de la
Enfermedad Renal Crnica.
Mtodos: investigacin correlacional transversal en sujetos adultos de la Universidad
del Desarrollo durante el mes de Octubre de 2013 (n=90). Se aplic la encuesta renal
del Ministerio de Salud de Chile, complementada con un cuestionario con factores de
riesgo, validado mediante juicio de expertos con un K promedio de 0,93. Los datos
fueron analizados a travs del programa SPSS v.15 . El anlisis descriptivo fue en
base a medidas de tendencia central y de variabilidad. Para el anlisis inferencial se
evalu la asociacin mediante el test de Student.
Resultados: dentro de los factores de riesgo se evidenci: tabaquismo (45,6 %),
ingesta de alcohol (82,2 %), sedentarismo (71,1 %), consumo de antiinflamatorios
(73,3 %), mal nutricin por exceso (57,8 %), entre otros. La media de velocidad de
filtracin glomerular fue de 84 ml/min/1,732 con una creatinina srica promedio de
0,98 mg/dl. La asociacin entre la velocidad de filtracin glomerular y los factores de
riesgo estudiados fue significativa (p<0,05).
Conclusiones: un gran porcentaje de la poblacin present factores de riesgo y se
evidenci una asociacin entre stos y la velocidad de filtracin glomerular.

Palabras clave: funcin renal; factores de riesgo; enfermedad renal crnica.

ABSTRACT

Introduction: chronic kidney disease is a public health problem by the increased

prevalence, impact on quality of life and associated high costs. His diagnosis delayed,
leading to require replacement therapy by dialysis and renal transplantation.
Objective: to determine the relationship between renal function and the risk factors of
chronic kidney disease in University officials Development 2013.
Methods: across-sectional correlational study in adult subjects at the University of
Development during the month of October 2013 (n = 90). Renal survey of the Ministry
of Health of Chile, supplemented by a questionnaire with risk factors, validated by
expert judgment with average K of 0.93 applied. Data were analyzed using SPSS v.15
program. Descriptive analysis based on measures of central tendency and
variability. For the inferential analysis, the association assessed by Student's t test.
Results: among the risk factors are evident: 45.6% with smoking, alcohol intake with
82.2 %, 71.1 % sedentary lifestyle, consumption of anti-inflammatory in 73.3 %, poor
nutrition 57.8 % excess, among others. Mean GFR ml/min/1 84 was 732 with an
average serum creatinine of 0.98 mg / dl. The association between GFR and risk
factors studied was significant (p < 0.05).
Conclusion: alarge percentage of the population had risk factors and an association
between them and the glomerular filtration rate demonstrated.

Keywords: renal Function; Risk Factors; Chronic Kidney Disease.

INTRODUCCIN

En la actualidad, la enfermedad renal crnica (ERC) es considerada un problema de

salud pblica1 y afecta a un porcentaje significativo de la poblacin, puesto que sus
causas principales residen en trastornos de alta prevalencia como el envejecimiento, la
hipertensin arterial (HTA), la diabetes Mellitus (DM) y la enfermedad vascular,2 sin
embargo, la verdadera prevalencia es difcil de evaluar, ya que los estados iniciales
usualmente son asintomticos.3 El impacto de esta patologa ha causado preocupacin
a nivel mundial, por lo que se estn ideando nuevas estrategias de intervencin con el
fin de disminuir la prevalencia y las complicaciones.4 El problema radica en que
actualmente las estrategias de salud estn orientadas a prevenir la progresin pero no
la aparicin de la ERC.

La ERC se define como la presencia de dao renal o disminucin de la funcin renal

durante 3 o ms meses,5 y dado que el filtrado glomerular es una medida directa y es
el reflejo de la masa renal funcionante,6 se utiliza como parmetro para la estimacin
del dao renal.
Una velocidad de filtracin glomerular (VFG) < 60 ml/min/1,73 m2 por s sola define la
ERC, porque implica la prdida de al menos la mitad de la funcin renal.7 Si la VFG es
mayor o igual a 60 ml/min/1,73 m2, el diagnstico de ERC se establece mediante
evidencias de dao renal, que puede ser definido por alteraciones urinarias,
anormalidades estructurales, enfermedad renal gentica o enfermedad renal probada
histolgicamente.8

La insuficiencia renal crnica (IRC) terminal, es la ltima etapa en la historia natural de

la ERC. Es el resultado de un deterioro crnico, progresivo e irreversible que sin un
tratamiento sustitutivo, dilisis o trasplante renal, lleva a la muerte.9 En Chile, este
tratamiento se encuentra dentro de las Garantas Explcitas en Salud (GES) a partir del
ao 200210 y tiene como fin otorgar una atencin oportuna y de calidad a las personas
que lo requieran. Al incorporar esta patologa dentro del GES hubo un aumento
abrupto y transitorio de la aparicin de nuevos casos de pacientes que ingresaron a
terapia de sustitucin de funcin renal, producto de un diagnstico ms temprano de la
enfermedad.11

En los ltimos aos existe un crecimiento sostenido en el nmero de personas que

requieren hemodilisis (HD). En Chile, de 6 262 personas, equivalente a una tasa de
423,1 personas por milln de poblacin (PMP) en el ao 1999, aument a 15 449
personas, con una tasa de 903 PMP en el ao 2010, lo que representa un incremento
de un 146,7 % en el nmero de pacientes en hemodilisis en este perodo.12 Segn el
ltimo registro de dilisis en Chile realizado el 2012, 17 014 personas requieren
hemodilisis, lo que equivale a una tasa de 1 001 PMP,13 demostrando un incremento
de un 171,7 % desde el ao 1999, obligando a destinar ms de un 22 % del
presupuesto GES a esta patologa.14

Actualmente dentro de los exmenes de prevencin en pacientes con HTA y DM se

encuentra la creatinina srica, VFG y microalbuminuria.15 Para determinar la VFG se
utilizan ecuaciones basadas en el clearance de creatinina, las que incorporan los
factores: edad, sexo, raza y tamao corporal.16Considerando la informacin anterior los
laboratorios clnicos informan la VFG estimada con la ecuacin MDRD (modification of
diet in renal disease) abreviada toda vez que se solicite un examen de creatinina, y si
el mtodo de clculo no se encuentra disponible, se debe realizar una estimacin con la
frmula Cockcroft-Gault.17 Para la medicin de estos parmetros clnicos se debe tener
en consideracin diversas situaciones en las que el uso de estas ecuaciones no es
recomendable.

Una vez establecida la presencia de dao renal se incorporan otras pruebas que
forman parte de la evaluacin clnica. El examen del sedimento urinario se realiza para
detectar proteinuria, que es un predictor de pronstico renal fuerte e
independiente.18 Por otra parte la microalbuminuria (30-300 mg/da) tambin es
considerada, ya que constituye el signo ms precoz de aparicin de nefropata
diabtica y cuando aparece la macroalbuminuria (>300 mg/da) junto a una elevacin
de la presin arterial, se produce el compromiso progresivo de la funcin renal. 19,20 Por
ltimo, se recomiendan las imgenes renales a travs de una ecotomografa, ya que
entregan informacin sobre la antigedad, presencia de obstruccin, severidad, y
permite hacer un diagnstico diferencial.21 En algunos casos calificados puede ser
necesario realizar eco-doppler, tomografa axial computada o angio-TAC.22,23

Se debe tener en cuenta la etiologa de la ERC y si es posible determinar la causa

primaria de enfermedad renal en todos los pacientes, ya que la alteracin de la funcin
renal es, la mayora de las veces, multifactorial, y en ocasiones puede ser la primera
manifestacin de una enfermedad sistmica grave.24

La ERC es progresiva independiente de su etiologa, y se ve influida por diversos

factores de riesgo, la mayora modificables, los cuales aumentan el riesgo de padecer
ERC, haciendo necesario un seguimiento y control ms estricto en pacientes que
presenten stos factores. 25 Los factores de riesgo de la ERC se clasifican en factores
de susceptibilidad y factores iniciadores; los factores de riesgo de susceptibilidad son
los que aumentan el riesgo de desarrollar ERC, entre los que se encuentran: edad
mayor a 60 aos, historia familiar de enfermedad renal, masa renal disminuida, bajo
peso al nacer, raza afroamericana, DM e HTA y los factores iniciadores que estn
implicados en el inicio del dao renal son: enfermedades autoinmunes, infecciones
urinarias, frmacos nefrotxicos, DM e HTA.8 Los antecedentes de salud mencionados
aumentan el riesgo de padecer ERC, haciendo necesario un seguimiento y control ms
estricto en pacientes que presenten stos factores.25

La elevacin de la incidencia a nivel mundial est dada en gran parte al envejecimiento

progresivo de la poblacin y a la epidemia global de DM tipo 2, una de las principales
causas de nefropata.26Diversos estudios han puesto en manifiesto que el rin sufre
una serie de cambios histolgicos y funcionales con el envejecimiento.27-29 Se estima
que despus de los 70 aos, el promedio de glomrulos esclerosados es de un 10-20
%, pero no es infrecuente observar porcentajes > 30 % en sujetos de ms de 80 aos
sin enfermedades renales conocidas30 y, dado que las tcnicas y tecnologas en salud
seguirn avanzando, la edad promedio de vida seguir aumentando.

Las patologas de gran prevalencia como la DM, HTA, dislipidemia (DLP) y obesidad,
estn directamente relacionadas con los estilos de vida poco saludables, que incluyen:
ingesta de alcohol, tabaquismo, alimentacin rica en grasas y sedentarismo.31,32 Todo
orientado a producir un dao o lesin vascular.33 Al existir un dao a nivel vascular,
cambia el flujo sanguneo y la resistencia de los vasos, lo que genera la activacin de
mecanismos compensatorios para mantener un equilibrio y funcionamiento
aparentemente normal.34 El rin es clave en los mecanismos compensatorios, por
ende cualquier dao a nivel vascular recarga el funcionamiento renal, lo que conlleva a
una disfuncin de este.35

Por otra parte, el uso de frmacos nefrotxicos es uno de los factores de riesgo ms
estudiados y dentro de los frmacos que producen nefrotoxicidad estn los
antiinflamatorios, que debido a sus propiedades farmacolgicas se ubican entre los
medicamentos ms utilizados en el mundo.36

En cuanto al manejo existente de la ERC, los problemas ms importantes identificados

son: el diagnstico tardo, la falta de concienciacin de la enfermedad por el personal
de salud que no es nefrlogo, la fragmentacin de la atencin, la remisin tarda, el
 nihilismo teraputico en la progresin de la enfermedad y en las complicaciones y el
inicio abrupto del tratamiento sustitutivo, por lo que los objetivos bases de un enfoque
ideal seran el diagnstico y manejo precoz de la ERC y sus complicaciones, el
enlentecimiento de la progresin y el tratamiento adecuado de las condiciones
mrbidas, de manera de suavizar la transicin hacia la terapia sustitutiva y adems
reducir los costos en salud.37

De acuerdo a lo anterior, se organiz una investigacin transversal con anlisis

asociativa y cuyo objetivo se establece como: determinar la relacin entre la funcin
renal y los factores de riesgo de la ERC en Adultos de la Universidad del Desarrollo el
ao 2013.

MTODOS

Se realiz un estudio epidemiolgico descriptivo correlacional de temporalidad

transversal en sujetos adultos de la Universidad del Desarrollo durante el mes de
octubre de 2013.

Las variables de estudio se establecen dentro de dos dimensiones que quedan

definidas del siguiente modo:

1. Funcin renal, entendida como el grado en que el rin cumple su funcin

determinado segn la VFG.

2. Factores asociados, entendido como aquellas caractersticas que aumentan el riesgo

de padecer ERC. Para la determinacin de la VFG se utiliz ecuacin MDRD abreviada,
a partir de la creatinina srica.

Los sujetos seleccionados involucraron adultos (18 59 aos) reclutados en la

Universidad del Desarrollo de Concepcin y que respondan a los siguientes criterios:

1. Sujetos de ambos sexos.

2. Sujetos que se atendieran en el sector pblico y privado de salud.

3. Con un nivel educacional tcnico o profesional.

4. De nivel socioeconmico medio, medio bajo y bajo.

Dado el carcter transversal de la investigacin los sujetos seleccionados se enmarcan

dentro de parmetros de representatividad de la poblacin general del sector. El
reclutamiento se efecto en adultos pertenecientes a la Universidad del Desarrollo,
Concepcin, en un periodo de dos semanas y de acuerdo a los criterios de seleccin,
alcanzando 90 sujetos. Se excluyeron los sujetos monorrenos o con insuficiencia renal
crnica diagnosticada.
 El procedimiento de recoleccin de la informacin se estableci de acuerdo a dos
procesos interdependientes al momento de efectuar las conclusiones, estos fueron:

1. Evaluacin clnica: se efecto un examen de sangre en ayunas incorporando a la

medicin de parmetros clnicos: presin arterial, estado nutricional en base al ndice
de masa corporal, glicemia, colesterol, creatinina srica y VFG. sta ltima considerada
para evaluar la funcin renal, teniendo en cuenta como parmetro ideal una VFG
mayor a 90 ml/min/1,732. Para el anlisis en laboratorio de la VFG se utiliz la frmula
MDRD abreviada, la cual considera los factores edad, sexo, existencia o no de raza
negra y el valor de la creatinina srica. La extraccin de sangre venosa fue realizada
por personal de Enfermera.

Para la estimacin de parmetros de laboratorio se extrajo una muestra de sangre

venosa en ayunas considerando: glicemia, colesterol total, creatinina srica y velocidad
de filtracin glomerular estableciendo las siguientes medias:

1. La glicemia en ayunas fue de 92,5 mg/dl con una DS de 8,4 mg/dl, el promedio
de colesterol total fue de 171,7 mg/dl con una DS de 36,3 mg/dl.

2. La funcin renal mediante la creatinina srica media fue de 0,98 mg/dl 0,124
mg/dl.

3. La velocidad de filtracin glomerular fue de 84 ml/min/1,732 12,3 ml/min/1,732.

2. Aplicacin de encuestas: para la recoleccin de datos se aplic la encuesta

renal formulada por el Ministerio de Salud de Chile , la cual fue complementada con
un cuestionario con factores de riesgo anexos, validado mediante juicio de expertos
con un K de competencias que promedio 0,93. Las variables componentes de la
encuesta fueron los siguientes: edad, sexo, escolaridad, consumo de tabaco, ingesta
de lquido, consumo de carnes rojas, hbito de deporte, uso de anticonceptivos,
consumo de antiinflamatorios, presencia de patologa, consumo de medicamentos,
antecedentes de infeccin del tracto urinario o clculos urinarios, antecedentes de
familiar de primer grado con enfermedad renal crnica, control de salud al da, examen
mdico preventivo al da.
Una vez obtenido los datos, se analizaron mediante estadstica descriptiva e inferencial
a travs del programa SPSS v.15. El anlisis descriptivo fue mediante el uso de
medidas de tendencia central y de variabilidad. Para el anlisis inferencial se evalu la
normalidad a travs de la prueba de Kolmogorov-Smirnov. De acuerdo a la naturaleza
paramtrica o no paramtrica de las variables se midi la asociacin de las variables
utilizando T Student y Wilcoxon respectivamente, con un nivel de significancia de p <
0,05. Posterior a esto, se valor la fuerza mediante correlacin de Pearson para
variables paramtricas y correlacin de Spearman para variables no paramtricas
(figura).

El operativo se llev a cabo en una sala de procedimientos habilitada.

El proyecto se present al comit de Biotica de la Facultad de Odontologa de la

Universidad del Desarrollo en Concepcin en el ao 2013, donde se aprob el protocolo
en su integridad sin observaciones. Se solicit la firma de un consentimiento informado
a cada uno de los participantes de acuerdo a las normas de Helsinki, 2005 el cual fue
ledo y comprendido por los pacientes.
 RESULTADOS

Los resultados se describen en dos etapas, en primer lugar los descriptivos,

relacionadas con la descripcin epidemiolgica de la poblacin estudiada, en segundo
lugar se efecta un anlisis asociativo, con el objetivo primario de establecer las
relaciones significativas entre las variables, y secundariamente evaluar la relacin
entre los factores de riesgo y ERC.

a) Anlisis descriptivo

Respecto a las medidas antropomtricas de los 90 sujetos seleccionados por el proceso

muestral, el promedio de peso fue 79,7 12,2 kg, la media de la talla fue de 163,3
8,6 cm. El ndice de masa corporal promedio fue de 26,1 kg/m2 con una variacin de
3,6 kg/m 2. Un 42,2 % se encontr con estado nutricional eutrfico, un 43,3 % result
con sobre peso y el 14,5 % present obesidad. Se observ que existe un mayor
porcentaje de mal nutricin por exceso, representando un 57,8 %. La presin arterial
sistlica (PAS) media fue 120,7 13,2 mmHg y la presin arterial diastlica (PAD)
media fue 76,4 9,21 mmHg.

En relacin a los exmenes alterados, un 1,1 % de los sujetos present glicemia

elevada, un 21,1 % tuvo el colesterol total sobre los rangos normales, el 7,8 %
present creatinina srica elevada y un 65,6 % present una velocidad de filtracin
glomerular bajo los parmetros ideales.

La evaluacin descriptiva de hbitos de vida no saludables evidenci que la poblacin

posee sedentarismo, reflejado con un 71,1 %. El tabaquismo est presente en el 45,6
% de los sujetos (un 63,4 % consume a diario, un 12,2 % semanalmente, un 4,9 %
mensualmente y el 19,5 % de manera ocasional) y la ingesta de alcohol se presenta
en el 82,2 %. En relacin a la frecuencia de la ingesta de alcohol, un 23 % ingiere
alcohol semanalmente, un 13,5 % mensualmente y 63,5 % ocasionalmente. En lo que
respecta al consumo de lquido, el promedio fue de 1359 541 ml. al da, el 76,7 %
ingiere menos lquido al da que lo ideal (2000ml). En cuanto al consumo de carnes
rojas, el promedio fue de 2,23 das a la semana, con una DS de 1,3 das a la semana,
el 37,7 % consume carne 3 o ms das a la semana. En relacin al consumo de
frmacos, el 73,3 % consume antiinflamatorios, de los cuales un 1,5 % consume a
diario y un 18,2 % semanalmente. De las mujeres un 56,9 % consume anticonceptivos
y de las consumidoras de anticonceptivos el 40,5 % posee hbito tabquico.
De acuerdo a los antecedentes de salud, un 34,4 % presenta patologa base
diagnosticada, un 47,8 % no ha asistido a controles de salud el ao 2013 y el 81,1 %
no se ha realizado el examen mdico preventivo. Un 42,2 % ha presentado infeccin
del tracto urinario y/o clculos urinarios alguna vez en su vida y el 5,6 % tiene familiar
de 1erERC (tabla 1).

b) Anlisis asociativo

A travs del anlisis con test T-Student para muestras relacionadas, las siguientes
variables mostraron asociacin significativa con la VFG, con un p valor menor 0,05:
edad (p=0,01), ndice de masa corporal (p=0,02), presin arterial sistlica y diastlica
(p=0,01), glicemia (p=0,024), colesterol total (p=0,041) y creatinina srica (p=0,01).
La significancia estadstica demuestra adems una relacin clnica entre cada una de
las variables con la VFG.

Por medio del anlisis con la prueba de Wilcoxon para muestras relacionadas las
siguientes variables mostraron asociacin significativa con la VFG, con un nivel de
significancia menor 0,05: nivel de escolaridad (p=0,01), estado nutricional (p=0,01),
consumo de tabaco (p=0,013), frecuencia de consumo de tabaco (p=0,016), consumo
de alcohol (p=0,023), frecuencia de consumo de alcohol (p=0,03), consumo de
antiinflamatorios (p=0,02), frecuencia de consumo de antiinflamatorios (p=0,015),
sedentarismo (p=0,018), patologa base (p=0,036), uso de medicamentos que no
sean antiinflamatorios (p=0,04), consumo de anticonceptivos (p=0,01), ingesta de
lquido (p=0,02), consumo de carnes rojas (p=0,03), ausencia de control de salud
2013 (p=0,01), ausencia de examen mdico preventivo 2013 (p=0,02), infeccin del
tracto urinario y/o clculos urinarios y familiar de 1ergrado con ERC (p=0,034). Esto
implica que las variables se asocian estadsticamente con la VFG, adems de
evidenciar un vnculo clnico por medio de dicho procedimiento metodolgico.

Para el anlisis de correlaciones bivariadas se utiliz correlacin de Pearson para

variables paramtricas y correlacin de Spearman para la no paramtrica, reflejando
fuerza significativa entre velocidad de filtracin glomerular en 3 variables: edad,
creatinina srica y frecuencia de consumo de tabaco.
En relacin a la edad, la fuerza fue negativa (-0,45) lo que implica que a medida que
aumenta edad en la muestra disminuye la velocidad de filtracin glomerular. De
manera similar con la creatinina srica, que tambin demuestra una relacin fuerte y
negativa (-0,79), es decir, cuando aumenta la creatinina, disminuye la velocidad de
filtracin glomerular (ver tabla 2).

Para la frecuencia de consumo de tabaco la fuerza fue positiva (0,33), lo que significa
que a medida que aumenta el consumo de tabaco disminuye la velocidad de filtracin
glomerular (ver tabla 3).

DISCUSIN

Los resultados demuestran la existencia de factores de riesgo presentes en los sujetos

estudiados, los que podran potenciar el desarrollo de ERC.

Los factores no modificables, evidenciaron una relacin entre la edad y la VFG, que
demostrando que a mayor edad existe una menor velocidad de filtracin glomerular,
como afirma Grriz y Otero (2008),31lo que no se puede explicar solamente por el
proceso involutivo. Otros antecedentes de salud como tener familiares de 1er grado con
ERC o la presencia de clculos urinarios, aumentan el riesgo de desarrollar la
patologa, demostrando asociacin entre stos factores y la VFG, coincidiendo
con Alczar y cols. (2008).25
 En cuanto a los factores de riesgo modificables, el porcentaje de sujetos con mal
nutricin por exceso, se asemeja a los resultados obtenidos en la ltima Encuesta
Nacional de Salud de Chile (2009 - 2010), al igual que el porcentaje de tabaquismo y
sedentarismo. El nico que difiere es el consumo de alcohol, que se presenta en un
porcentaje ms elevado en los sujetos estudiados. De estos factores, el tabaquismo
demuestra una fuerza significativa en relacin a la frecuencia de consumo, lo que
coincide con Cases (2004),38 demostrando que el riesgo es dosis dependiente. El
carcter oxidativo del tabaco trae como consecuencia dao endotelial y vascular, lo
que explica que sea factor de riesgo para todas las patologas vasculares. El uso
continuo de frmacos por otro lado genera dao y problemas con la VFS, sobre todo
cando el uso es sostenido en el tiempo, lo que concuerda con Garca de Vinuesa
(2008).39 Esto se debe principalmente a la nefrotoxicidad que producen, basada en su
mecanismo de accin.

La obesidad, el sedentarismo, el consumo de tabaco, la ingesta de alcohol, la presin

alta y los niveles aumentados de glicemia y colesterol, son factores que producen
lesin en los vasos sanguneos, y como Marn, Gorostidi y Pobes (2002) sealan,
cualquier dao a nivel vascular produce recarga renal, lo que a la larga trae como
consecuencia una disfuncin en el rin.35

El porcentaje de factores de riesgo presente en los sujetos estudiados es alto y se

evidenci una asociacin entre stos y la VFG. La mayora de la poblacin no conoca
informacin suficiente sobre la patologa ni sobre los exmenes preventivos de esta,
demostrando la necesidad urgente de concientizar a la poblacin sobre la ERC, puesto
que es una patologa crnica que est causando gran impacto en la actualidad, tanto
por la disminucin en la calidad de vida de los usuarios afectados, como por los altos
costos econmicos en salud.

Existe evidencia que demuestra que implementando modelos de prevencin y de

seguimiento se logra una mejora en el control de la ERC, frenando su progresin y
reduciendo los costos en salud, sin disminuir la calidad en la atencin,39 demostrando
que las nuevas estrategias de derivacin temprana, han resultado exitosas.40

Lo anterior justifica la necesidad de implementar nuevos modelos de atencin integral

enfocados a la prevencin de la ERC, con el fin de disminuir la prevalencia, las
complicaciones asociadas y los altos costos en salud.

De acuerdo a los resultados obtenidos y los anlisis realizados se puede concluir lo

siguiente:

1. El promedio de la VFG se encuentra bajo el parmetro ideal que es mayor a 90

ml/min/1,732.

2. Existe relacin significativa entre la VFG y todos los factores de riesgo estudiados.

3. Los factores de riesgo que presentan una fuerza significativa son: edad, creatinina y
frecuencia de consumo de tabaco.
4. Existe desconocimiento por parte de la poblacin respecto a la enfermedad renal
crnica, sus exmenes preventivos y las mltiples complicaciones.

5. Existe evidencia cientfica que demuestra que implementando un enfoque preventivo

precoz se disminuye la progresin y aparicin de la enfermedad renal crnica.

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Recibido: 20 de marzo de 2014.

Aprobado: 1 de septiembre de 2015.

Enf. Constanza Neira Urrutia. Facultad de Odontologa, Universidad del Desarrollo,

Concepcin. Chile.
E mail: cneirau@udd.cl