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    Razén Social de a Entdad Empleadors: ANEXON* 5 PLAN DE SALUD BASE REFORESTADORA AUAZONICA SA Directin del centro de Trablo: ‘CIAUGUSTO BOLOGNES! 191, SANISIORO ors ‘c6aigo det cient: Fecha de Vigencla TRABAJADORES, CONYUGES E HLJOS (HASTA 18 AlIOS) ‘9860220 [,- COBERTURA OBLIGATORIA: CAPA SIMPLE \comprende la tencin de cortrgercacoresponderte ala capa siple media as prestaciones preva, promocionaes, oe recupercion el salud y [emergencies relies ancl anexo | eel Doceto Supreme 00887-SA as como ls acedores do tabao yas efeidades profesional no cubits pore [Seguro Comparer de Tajo ce Riesgo, Dchacoberrano excuye el ttareri Ge dlencas presser se cage sn ite de sua weeps [2 COBERTURA CONPLEMENTARIA: CAPA COMPLEIA \Comprende la stnen de contrgenaconeupondente als Gare Compl os dee, tas aque pression ne comprenddas ena Caberra Obigatre |aie permten dar negrided. opotundsdycorerudad alas peslacones de said, Se encuorta sues als lites, restclonesy condones estpuados Ibremere por is pars, sn que eto erpiqe a perdi del derecho del abaade, de martner ns mamas er Esl, [a-SUMAS ASEGURADAS [GOBERTURA OBLIGATORIA TLINITADA [CORERTURA CONPLEMENTARIA 8. 100,000.00 [,-DeSCRIPCION De BENEFICIOS [aTENCION AMBULATORA Ser | ateioa [Atenciones ambuaforis elas de prestacones de capa simple ie capa comple [SANRA Ginea a? ‘Cervo Meso San Judes Tadeo Clie imatmbo Sono clinica Untambo San Juan De Clea Motor Chika Sata trae Su Rea Lsigneno 2500 | oo [linea Good Hope ‘trea uew San an case Verato [Clie temo Catao Clinica Mundo Said [SARR Gren dl Sur ‘SANA Grea Sirches Farer SANNA Clie Blin isa) (veecuns) Cito) [SAA Cente Cinco Tales SAINACedte CieoNegrce SANNA Cent Clea Cheayo (Clica Linstariv Caamarce Clinica Los Fesnos Csianarea)_ Monte Cameo (Areas) Provinelse Al ooar ciica San Juan De Des linea Onaga tHuacaye) HosptalPiado uanPabio, | 7800 | 96% \seecu (Cheleo) (Certo Masco Pedtica Cats Hosp Nevel i! Exsahd Albans Hosp2al Metropatare le Fete(Paray unage Abadia (LaOreye) lenge Chie) \Clitea Los Condes ea) tds fe ines aladas 3 rovincss, excepto as precieadas en Provincia B. [SAGO Cinea Sen ojs Certo Made Ricardo Para Piz Clinea Cotanaris Pavano ma ut Jroonese cla tata nar linea Reso Patna Sede Note) Clie San Gabret Rea? Clniea Betis Conro Mesco Medex Clieamasea Castano 3000 | one eres clinica Provdenia CenoMedco Especialzade de Cenboledce Medina venznsa-MEDAVAN Jockey Sad Province 8 [Saw Cone inze ‘lea Perro Amcor) Clea Farad (89) (Caamarce [lien Son iguel (Pixs) Clnen Adverbta Ana Sta Cine requ aqua) Geutos) 000 PACIFICO [Dero detasnstsacones dela Giica Tez (Av. Plo S70 Ub. Derby Moti) Serco [sterstuo astro qos binds ancl meen sin erp de erperay conn eis qe Ud merce, medirt eas programas ens espociiceces do: Pecatia Medina ery Ginoco (Conta Inctye medicines yextmenes do aya dogndstce (Chas aves dea Cental de Intrnaciny VerasenLima:01 613 5000, 2500 100% Reapropia ‘CUDASO CONTNUO DE LAALUD [rogram para Paces Cevicos [Eendades cubis: Arma, Spetensin Oisbete Melue Teo y Diskideria() (Consus Miseeseopelaleseae Evaunlon Nuelonel [Eviuacion Prclogen INercionPoccegica pare dobétcos (hares Talores sobre lcd de sad \Ecrenee de bert Medines [Par eceeer este seria se debe lara a ls Cantal ce informacion y Vargas (01 $13 6000 open 14 por medi del eusleeobtondes lect en Conv Salud Paco Tesan Clea San Boje o Medico (Dome conde el mésio procecers exist Ins carectviaicas dl progrera. Un var a ipscante seep reysa’ al pros pars eleg ne rasa ts proumnos conroas Canto Sets Desites Tear, SANNA Clinica San Bor, Coa Said on Ofer (icuera cone beraiie serio del [Pan do Sab) oavaves de edo @ Dorcio. | Disipcema come cagneso treo sco oe sterdera en Cento Said Paefeo Tazza 000 100% MeDIcos A DOMICILIOLima 1 Iveco» Doricto Pritco rmovade arco que pete anuetboestegurdot lovers cabo we contuae méceee entecomodded de suhoge Inet le consuta mien meclenasyexdmenes de aberatoro que lmédcosolcte de aeverco ala \sepocalded ade dea onrega ce rsutados en su domi os erenes sean realzncos ona eomodid desu hoger por Corks Especiazadcs de presto Erracia de ncn da Medco a Corio x: Pre hnta sia Comase independant Pe el Sit asa l Kn 20 de Panurereara Sur (rier Pee, ila Seivadory Chor, Por el Oeste hata a [Pura Coo y Verena, Po el Este Ae, ChtlecyoyLutgerche -Chossca asa Pete Los Angels) ns Pedatie [Par acedera este seven Lina debe laa ala Catal de Emergenciay Asistencia (01415 5, 4500 100% MeDIcosA omeLIo ‘uns [raves de Waco «Doric tain puede accoer aos sigueres expeciaoces “cede, cere (oermatiogia, [cevoorrsogia [Par acoder ote servo on Lina debe lamar ala Grrl de Erergerciny Astonia (01416 515) e000 100% MeDIcosA omeRLIo Provincia [Provnese: Caamaes Arequipa, Cuzco, Trl, Talay Pura - Mean genera ara ecceder a ete svc on Proncie debe lama ala Cova! de Emargenciy Astana 01415 515) PROGRAMA NUTRICIONAL [epancs aumeantas ania eamedsed des domi etbearar un Sande siertacin head con al ebjathe de demu su peso yejrr su esta national Uae cha sri slctades y rogramndae atavés dea Cana de EmeiancinyAastencla 01 416-645, \Copage tries pols pmars sasin 7000 00% \Copapo ric pores suites sesiones de contol seguiono 000 00% ae [areNcion opoNToL OcicA Gop [nencones abuts cates Ge renaiones Gt cape simple 0 capa comic. cers en Odile Areao(COR) Canmis de 30 nde nto cP Cesta tear ince yecosyone fedodsatigea 1 /Ptsin Con pti foie ote de ng, tan en exe Jeclucible por pleza eet 2000 20% (cea more Reason: Ross on plan aren argos npc posts ‘rsoverens-Ineener, cess premoiesmosespupson papers cmc rset ays Xe We. pera. octsa Cerro Des'Sen Jone Cerio Wed okey Sad Cort ince Vea doracet Ginen San Pal (Se [ince Usman to CinienDeni Ls Paras Cisateve Sandon cine SataWiecniSur” ClnicaUnare SanlumceClnexDeval Pano Cars Necro Cotor resodonttogea2 [oumtgn: caer se |(deducible por pieza_/Provincies 36.00 90% Stee yseminad)_ Cerna -Exeren ince yedortogene revenen Const prevertm odoin profi, deste spl Racin enor at ‘ttmscan Reins on pam artraer) erage en pr pve xsoere emer, coos persis moses pupsona papas ‘ing el Erocerea se ays X Be We. pera. 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La cobenun es 100% slo asain coablanco de a emergeres, de allen alte ee plearkicecopagoeycoasaroscoespondinte el alerelén larbuatera y host Las atencones de emergenca se indan staves de are de proveedores de said [Elbanefice de Reembolo a3 es epicableenlos cess qi se rate cde un tenein de erergersiadebdemerte comprobada yen zones asec do [rovncos donde ne extn entices nutes regivades ena SUNASA. Ccomtinuidad de una [Pacifico cubrela contac de a emergence aciertal abuso hast ata dl pelt, mimo Emergencia Accidental |80 dias. oo | tax ‘Ambatoria|(Gjemple: Terps, Reba, ai como curaccnes deheriés, oes retro de ys, te) Emergencias Graves a [Atercin Macica de ererencias graves domi en ira yeni cucades de Talo Wecupa | oon | gn "Bomietlo” |Curoy Cyamarcatamando sla Cra de Emergency Auten a0 416 1615 ea “Transport por Evacuacion erresire alo de cabo) |-PorelNote hasta Come Indeperdencin. | rel Surhantna im 20 de Panemarcane Sut (mer Psi), Vile SavadoryCherlos | Perel Oestehass ia Puta Calo y Vertale | Pore Ete Ae, Chalacayoy Lurgan - Chosia tata Puss Los Angee). ‘ro: Poel su enle Panneicanalen 559 hasta el desvio a Seavey | pore est nesta Lereco. | poreleesto, desde Savery hasta Huanehaco “Porelnoreenis Panamerzans km 573 hart el devi a lnviace Evtarieno on Fags jarequipa: “Perel nore hata ana coro note Lav tsur estan zona Soeabeya Lara | borelesthesta el cont de Paucerpata— Ue Miguel Gu | bore esta hasta Distt de Sacha, leurco: ("Pore sues hasta Gan Sebuatiny San Jina, | porelsurresta Wanchag | Por elnaroeste hasta Satogo Por elrere hasta Sacsayuan, (cajmarea: -Perelrore desde ln careers Oto haa ol Aeroprs -Porelonsta dest carer ar paral) hata Urzcion Los Euateos. | Por elau desde le caretra ala costa (a Pacaumaye) asala Gru Blanca | Porat est hasta de Bais da Ince [En ova cdades el serio es arearbot, |nére: velo rogue acnd. 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(cert de nformaciony Vani 1 513 £000 desde Lina yPovnias [Cordslesoperocoras ve ercuertar a su eri as 2s ors det da os 366 das dela. les se encargran de responder susnquetudes, nde mayer |nforsctn sobre nestos sents (consul, coberies, staf médeo etc) Eendaessohcions a sus uajasorecares, Ske y sera tana IEncasode desemplo o suspension perfecadelabores que genera pera del derecho de coberva os alados requires que cuerten con un ino de |nce meses de poracion cansecutvos oe contecuas aiarelos3 aos prececeris al cose o suspenscnperfecta ce ores, y us derechohaints, enone cevno ales presaconesmbdces do copa smpie asta meses, ees de Peiico Sad SA EPS presacones méceas de capa cores Iasts 12 meses ataves de ESSALUD, razon de Gs rreses osetia por ca cinco meses de aporacion, [Sle valdo paral gure de CineaeAllasae que peranecen ala Raa ty Prone A Para rayor dele ver el Merual el Aled, “3.6850 Hos hast 18 afos [nas asta 36 ats 9.11891 [nanos de 36 946 aoe ier [nanos de46 88 aoe 9.20607 [nanos de 86 868 aoe 9.33087 [nau de 68 amis ator ‘50841 ea [PeRIOD = EVALUAGION: ANUAL [F=1NE TODO De REAIUSTE DE APORTES DE PLANDE SALUD BASE’ ANGOS De SHIESTRALIOAD conic oeERTURA VARACEN OE APORTES set 70% NO No. NO 70% <8 100% ‘Copag0 xt 50 NO. 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[os datos ulaados peo calcuo oe ejeste (nckyen ato dle y 92st. lecuscion be enscerRALoAD rem se ‘So shieeraeg 50) = Presacones neta Ligidads anos pimeros 4 meses del period de vaéacen par elas {uses sls meses) sn nels moms de as brstaconeseasehotess 0 exeepiorales por svat cost, [X= Aootes Nets de lo 6 tmos masts RRs Resanae’ Promo de presacanes kadai de los perms 4 rae {el periogs de valdei par legumes cee meses) mallpeado pee 2 [a NFORMACION REGLANENTARIA latados Regulares: Son aqueioe wabaadoros actos de une emprese que iboran come depercrte,aderis de aus derechohbletes o dependientee jegses(Cerguge 2 coreusna) Hos nares deed! a ayores Iespactados on femal perme) [sistema de quclas y Reclamos: El aflado tene el derecho a acceder a sistema de queasy reclamos y al ante correspondiente a waves dela [Cert de informactén y Ventas 01515 5000 desde Lima y provincas también metante nuesiroformulaio on web ingresando a nuestra pagin jn pacineoseguros.com 9 exerbldndonos al emai-reclamos@pacica.com pe inicio 6 ia Cobertura Obligate: El vabsndor pod gos de su cobetura sempre que heya colemplade es masts consacutvos de eporcines 0 [tando hay cnlrmpla cu meses de poracanes no consecutias derto de os sels meses arte al meson cues il acaba ya sea [P= CONDICIONES, EXCLUGIONES Y LIMITACIONES (Seain Arex sunt ol Manuel do Ati) [Dela Coberura Obigsors De la Coberura Complementria {= ESTABLECINIENTOS VINGULAGOS POR REDES [Seain Guia de EstabiecirienosAfiados ane al Manul dl Aad | Todos ice bonaie torgades on plan de ead inlyen IG. Elreembols de gastos madeos sl carecpordoa se efecie conshderando elt “A* de Paco Salud Eps, « [sepesison del aldo wrmes desu eacivo de cues, | lafindo puede poger en moneda deer a plan (oles o dares) so stoma en cueé lo de cambio vig eae PLAN DE SALUD ADICIONAL + azn Socal den Entad Empleadors: REFORESTADORA MMAZONICA SA Direceén de Centro de Trabaie: ‘G/AUGUSTO BOLOGNES! 181, SANISIORO Fecha de Vigenca: orass ‘coaigo det cient: 160220 TRABAJADORES, CONYUGES E HLIOS (HASTA 18 AflOS) Sons planes que se oferan al var. su detechohablontes eal y tos benefclaris del tabaedor yas cobertuas, sums asequrades, lbenefcios redesy apes desis se aiionan a Pan Base. Deigial rms ence casos que Se oft seguid Pan Adonal ete sera et laden do Pan Bese Pian Adon. Ene cose quo eof un Pan Aaconl al beedaysusderchohabiertes to pod eros ‘bentcis comprocidos en l Pan Bese. Se encertan sus aos imme, presacoresyconernes espns Vbremerie popes 50 rare con spot adelonaoe Los resulados dt ehietalded yeu apeecon con ndepenaerioy ce Pan ase. [COBERTURA DEL BENEFICIO ADIGIONAL i000 00 (Pian Base = cio «S/2800,00000) ‘8.2500,000.00 [Atencion en clinicasy Ceiros MBalcos (Cnice Paso Lus Tezss Clea Epasaldadee Circa Jane Delos Medeas Ushers (cine Mason 8 Sarta-Clnen Mason Oe arta Uroogin. de Avena) eas Choro ee sso | oom (Coto Maceo Especiazado Ixvendso (Se brn toncion soo para cig arbitra, ar nea Novoears() calor Prac arte tas (Se en teen soo pee eeugi erbullots Reembolso 1 Reembolso en Guedes on donde no xstan Clincas Aled, 2500 | 9% Reemooleo 2 _[Reemboizo an Proven. so00 | aK ‘Alencion en Clinicas y Centos Méalcos [Resmboecs on Prova, sogin aif ectablcidas po ada prvicin odortlgi Hota Red Odontoligica Sit 75000 coo | 0% (Deca po plaza racy terrae) ‘Alencion en Ginicasy Ceitos Méalcos (Gnice Pave Lus Tezan Circa Espaculiades Circa Jas ls Uel N= Maceas Unvers Reda lctnceuisone Sarte- Clinica Mazen De Sart seme aoe (Groce te eae (cline Javier Prado woo | ore Reembolso 1 Reenbolo en Guades on donde no estan Czas Aflads. 2500 | 9% Reemboleo 2 —_Reembolso on Pownce 00 | oom Pegna i des ‘Ateneion en Cinicas (Gnica Pare Lis Tezzs Circa Especalodes Circa Joss OelNrts rea3 _|Clnketdalsone Sante- Cline Mason De Sarte-CentoMedeoEspecaeads | 900 | ants \crortos ia ‘vendefo) (0) Se brn torsion soo praca (lines Noworarso(") lca Javier Prato Reet ooo | osm (0) Se brn toncin soo praca abuso, Reembolso 1 Reembolso en Guedes on donde no stan Clincas Alas, 00 | oom Reemboleo 2 —_Reembolso on Powe co | oom [Aenciones hosptalarias elativas a prestaciones de coberturaoblgntoria yo cobertura complementaria, [Aen ono Peipor cada eerto Hospi Fass elbenecio mo del Pan (Control Pre-ota, Control Pest Natal, Paro Natural yo Multple, Programa Nise Sano (El Programa Nho Sane se brinda en ls entidades| ‘nncuada inaicadae en a Gula de etabletmientos Aflados anexo al anual dl atc}, (Clinica Pate Ls Tezzs Circa Espacaliades ica Jesus UalNos Maceas Univers Reds cine ison Oe Sante Clea Maton De Sart- pao a 00m (Groitoe te eas (lines Jer Prado ooo | asm ‘Reembolso 1 __|Reembolso en Guedes en donde o xan Czas Aedes, 00 | 100% Reembolso 2 (Reembolso en Pennie. ia ScEl eso ‘Cesarea, Complcaciones del Embarazo, Aborto No Provocado (Gna Pace Lus Tezza Circa Espacalades Circa Jess Delos Maseas Users Red? Cincatiaton Oe Sare- Cina Maeon De Sart peer a (crores ta Ret (Cine Javier Prado 00 | asm ‘Reembolso 1 (Reembolse an Guedes an aonde no tan Cat Aflades, 00 | om Reembolso? _Reembolse en Pevancias. a eel ee Consuta méaies ensue mes [ned declines flop dint Comoans, | Comsant Terapafisica [Red de circa fia apa econ Comoans, | Comsant, ‘Congnuidad = pst cure eabltcin ica evade do ua emergerciaaciertal enue haste Emergencla fade pases msrra 80 da cco | 100% ‘asta 5/4800 moro accion (22000 en cab como Beefeio Mino Ana por person, 000 00% Pegna 12.643 [Atenei6n Oncolagiea ‘Atenelon oncolbgiea|Evaarien maces expaciaensn, etamanto de cumilarala,pocecmiotes seas ett) ane fembulstorin srbustie. Clinicas atsedse w plan adeioal 1 -tencin oncoigica [Evacion méienexpecitans,emameno de qumisteapia. cgi oneacgess. Giness| gag | egy, Tospaalriasflaces pon aon 1. (Grupa haago, ruin parenteral segunda opin raion, tatamiero de pciogi@s a | gan | ogy {onsecuensnde!talamiertoonclogce, Reed en eloccion de elizasy mecos os ttsrienosbndados son de acuerdo las Gules de Moje Onclgio de lafNCCN Wana Gncer Comprehensive Nebr) debs Eads \unisos so Notaamarea con calagetas de elena ycopsenae 1828 otros beneicios credto | cinea desis aetNone Senos Prenat ooo | 100% Tale ene clness EIGoFy San Boje [Est caberura oe lca atio als sigdentesenferadades: Mallemaciones Arlovenss come {Ceres (us) Gorrie Mare dl Coneon(ClA)y Gus Teegso.ro | amatesp | anbhoxp \Sagrostcades alos de ingress su Pande Sad ‘6 acrédto ‘Son serciosdstles alos Bereicoscompvenddos en la cobetxe abigaloriayconplerertnay etrta sets ale ines, presario y ‘Acupuntura Traaicional (costo por Sesion. ErcLewarerte en Organzaion de Saud nterontrenta-OS! 3500 | 100% Nolnciye egies descatables ‘Conulta Medica Homeopatie [Medina aerate que oo caracavzn eapelarecta pr uso devas caret de Ingresertes quinicament actvoe 5100 | 100% Exclewareme en Organzaion de Salut nteronnenia-S! Nice mesearertos “Todos os servicios tuneraros Pauste“SEPELIO PLUS eal nye seni Tiara, seit de Spat o remain {en enero} ysenicis atonal, sogin manu dal ling aot. Fara Uaoine Fieri ecnes dele Paz” Funearia San ko ooo | 100% Funerar Agustin Wesne Pegna 3.6643 ‘SEGUNDA OPINION NACIONAL. neta (Consua Mica eleclon dl Paciente Palos casos de crupa eect y so via ced, Este beefoo apa preva auorzscon oe Paeico EPS. ooo | 100% Pare meyer dette vere Mal el Mado aus [EVALUACIOWINTEGRAL Y TRATAMIENTO GUIROPRACTICO Dignastes corpularzndo Satara Tyron C300 (Una conse por rma veumasiogs (Dos roars) (Fc cue arequeiiero Evtuecin nage Prssadogati 7 ‘8112500 (Uncut quromracsco (Unesesin de raps lea Diagnosteo computrzado Sista Tyron 300 (Una conse por rece vauratlegs ‘urenilo —_Dosvadogee (fF), de acuerdo avequererto 1.10000 {una conta po quropracico (Un uste quropraseo (Corsa cic pr beurallogo ober espedaiindes 3.8008 [Const de eeraisnen por asics taumatiogs 3.5000 Servicios Sain da eatamirta quepeso (Auta Venter) 3.3500 Rasografiac ascionsge alas mehices ena evavacons mages, 5802 (ertarerpiscs, S280 ‘Secs de torapia fea w1600 \uetondo 81.1600 [Esimueiin let 81.1600 [Tracom eres 81.1600 eros teapauteos 9.1800 Laer 3.250 Parte 81.1090 \Compreses:critrpinotomoterapa 91.1000 aca near ET RONpaTENCn_ ae Merconee Fe TUR oh CUaTIOT WORD RTT Te MOT Iiratores Tisfonon 01 aaa 0559/01 aaa S47 Ten AT Tors Pardo TOT (PROGRAMA JUVENL cae | oat [Evauacion Méatcalnvegraly Examenes de Laboratorio (ago Unico) Programa preventive de lve elccién que ofece aretaciin médica y deeccion en os fprblemas Se sais Recuetas en joven de 17 aos 3500 | 100% Wer dele on ela del fad ‘orientacion Psicologica segun Programa (Cost por Sesion) [Desaralo de tales aus buscn mejor cletosarpecios conduct yemoconaes atavé] ‘se In cnsmiea ds arecen gral Detarolo de nase yaslon de vn Desaalo ea ‘Anoest y contriesin en le fila, revencion delat acescnes y revenesn eles] 2000 | 100% ludonaties. {Ver dale one an de Afb Paw SICar Brando esta Can de formas y Ven STS SOON, [Este seco se banca ivearnrte on nueto Cen Sab Paseo Pegna 4 des ‘servile de Amentac fon cratuta, [Seni de ameracon gratia corpuesto po desayino, | aruezoy 1 cana normal por ca, le ctnca sone aun seompatente det pucertehorpsznde, cure Nemo cue de al (teraniete |Simhospratacon es ancaldge, la ametacion dl acopatart apices rnp a ada (elpaccte. Caco contre (oeptlascion no oreclogies),procede Same qi l pions ‘sea monor de 1B fox mayer ce 89 Este ante no ples dare a coer de matemad [Este benefice ind an Lina nn clines afedee als ves 1294, 66 iideacre paral benefelohospaiare a exeepetn dels clneas Cl San Fee, Cl (Angloarrcan, Ci Tezza Carta aba), Cl Merton [Enprovnias ete benetcio se teres on Ci. See Fee (Thilo, Ariniskador ica ‘San tiguel (Pus), Cinea Srequpe (tvequpa), linea Cayeana Hare usneay) Cises dl Pacitee(Chelee),clinea Expecaleada Segern Lots guts), Cinea Mare (Pura). ‘lien San Pablo uate, Cinea Peruano Amercana Tri), Cin Sarto Oemnge \tuaresyo), Circa Tatae Bara (ea), Cinca Belen Pr) Hogar Cnca San Juande Dios \drocupa, Hoptal Metepeltano (Ciclo), Cano Meco Perce (Cuzco), Hospi Privedo ua | Pablo cna) Pare casos en ue el el lade, por su estado de say a consecuncl de une enfermedad o aceldentecalasbofeo ‘cima por el plan da srt requarn cl cua de na nfemer. Elmore de neobeara ex Nara S000, #8 & ‘reomboizoy se mlza revs evshasonyerobecién de Paces EPS. Por muete seid el Tia y Conyge en unmiro evento oe depencons gals reciorn como nerinion 56000 00 100% [Encaeo deflect delellad come consecuenia de un nfermeded o ccdereeabenD por el pln de sald, [cuore et asiaco entontr naconal per vitereste oaeea (ale comes) del cuerpo o de ss cerzas auger de eputira ena ciuad de reisencia peoanerts El bonefio ee aresmbole hast St S00. oc uete rata lo cele del Tar, ls derechohabiete legals iseos en lle de soul gon de te hosts trea ane conracial con ensdaderpleador 000 00% [Elpan desi cbr ot gros miceoeporlsonesaconeecueela de dese natal tales como terete, marmot, eas, mundane {torments Se ca sta a bnafio axineeneguedo Epon de said inl In cobra de tvorsmo,excpto en paripcion asa, toner beégca, quicey rc, lpi ae sud cbr os gatos maior po anlanacndesepaarncas, a Gacaracss po a Ninstero Ge Salud Se eabwa asta Banas ‘misma acepurade Pegna 8.643 [nditos de 26.45 aoe o1992 [naitos do 48.55 aoe s.27at Ixaitos de 56 265 ato S.3ae4 [naitor de amas aoe SL7949 11078 Set 10% = Siiesraidad ch) Prestacones nets Ligiades eno prmeros 4 meses el prod de ‘idaion pr lest (atmos es mese3); shine os meeos es prestacanescatasrofessowrcopeioales por sua ost, ‘As ores Nets de es Suliroe meses R= Reserves :Promedo de petacone iudedsdelos pers 4 meses el peiogo ce vadacion par eres mes sls meses), rukeacaco por 2 NO NO NO 70h <6 = 100% epago «150 NO &_ 10% 100% <8 150% ‘opago x1 50 | aber 1% ya s> 150% ‘Sepago 150 | Cobertura- 10% (s.Tow 82 (CONDICIONES Ecuscio be snestRALoAD FR) a (betes Benetiios Adiciona [Segin Guia de Esiabecirienos Afiodos apex al Nanul dl AS, ho: + Todos os bere oargados on estan de sab nen 1G | Eieorbolo de garioe medias scoresponclry sa efechard coneidaendo tata AY de Pali Salud Eps, (aeposcin del afloat de su ejociv de cunts, “elasado puede pagr en maneda aterm al pan soles «dates soos tama en cuern elo de cambio vig Pegna 6.643 PLAN DE SALUD ADICIONAL 2 azn Soca de Ia Enidad Empleadors: REFORESTADORA ANAZONICA SA Direceiin del Centr de Trabojo: ‘CIAUGUSTO BOLOGNES! 181. SANISIORO Fecna de vigencia: Conary oaigo det cieme: 160220 TRABAJADORES, CONYUGES E HLJOS (HASTA 18 ANOS) ‘Sons planes gue oe ofetan al bode, sus derechohabiets lage ycbos beefiniosdeltabado uyascobetuas curate aeeguradan bonafides. des apa descrts se adconan a Plan Babe. De ual oma en os casos qe se ofete un segundo Plan lca, este seen ‘scion del Pan Busey al Plan Aioal Enel easo que se ofr n Plan Adeional al vabapdry ss derechonaietes, eter pasa mci os benefice comprencidos on el Plan Base So oneverren sues ales lites, pestacones ycondieresestpuledes lvermerte per inpares 56 [rein con apts sane. Los resutador dea seavalcndy su splcaion son nsepadantes del Pan Sas 573,500 000) ‘8. 3500,0000 [CoBERTURA DEL BENEFIIO ADICIONAL: 6 000.00 (Pandas wade 1 Ad [Atoncién en Clinics y Conros Médleos [tina Ricardo Pama (Gade Cen San Pablo (Sede Atoda™) (conta Cones (tc Sata eset concer) Clee iterneciona Sede ra ie itrnacion ine itrnacional le Iterscona reas —_|Messcent0 Polo) (ieccerno Sanja) Meccan San sto) fee sore (> Solos estar atencion geco-cbetire, ("Stowe rear tncin ghecohes. (Cis Bilh Ameican Clea Gan Fale ‘Cano MES San Fae Hosota (GedeLanoins) (ction tomesor CCenvo seo Brin Amerean Cento Maco Neahads meas Hosptal(aede LaMoine)”yotes Cincss Afieces en | 9500 | 80% tre ‘ots an C1 Mertesur sso seesaw mancionss ghsco-osttieas ‘Reembolso? _[Reenbeleo en ima 10000 | 70% [Alenclon en Clinicas y Cerros Médlcos [Reerolsos en Lia segin aves ectablecidas pox coda presacion odontaigca Hasta Rea odoctoldgiea [5175000 coo | oom educble por piextataday mina) Pegna 7 des [Atencon en Clinicas y Centos Médlcos (lina Rearao Pama Sade Cica San Pablo (Sede lrcaemaconal Sede (conta Conta te lca srnacina ria racine lies etamacionst Reds ——_lateccenso€1Poio) (Wedcerne Sanoja) Medien San so) soo | sm (rsa ernactonal Sade San sora ‘cise Bish Avwcan Cen San Fle ‘Cervo Misco Wess Regs Hospral ‘Okas cerca aiadss en soo | aox te ‘Reembolsoa_Reenbeleo en ima weooa | 70% [Atencion en Chicas (isc Ricedo Pane (Sade Clea San Palo (Sede Coneebe™) (cena Cental eee ies manasa sede cia menace eS goa | ap (rn Solos eaten stanionginaco-obetie, (Ciesla Amanean Clea Maret ‘nica Sen Feipe esp: ese |orenctnen Atacanen ladehab.| 00% ‘Nts on C1 Mertesur so seesaw manciones ghsco-oettieas FReembolzo9 _[Reenbeleo en Lina ‘lindeab. | 75% coma reat, cou posta rae ar yo men roprena ese Poems ie Bre bn hs nts ecundnraem Sur rticnrneac imate oot te Kocentniergen eas ternmaesor coer [wa — Reds [clinica Santa Isabel Clinica Intemacional Sede Clinica Internacional Sede San 0.00 30% = oa essa tes cc cinxanene Red foot 0.00 80% faa es es asi ion ea oa oaemaaasnamieaa ae a —o Regs Clinica Intemacional Sede Clinica Intemacional Sede San | ' diadehab. | BO% owe fs a Lerrannaaes eens nase eee eect face tee = ee ana ee creo esta 815,000 momo ascionalS/27,000 en toa como Benet vino Aa por persona Reemboteo Hest 815,000 morto acon S.27,000en ta) come Banefico Maxime Arua po persona 000 2% Pegna 8 de 43 ‘Consulta medica ‘ccklental [adel pact, miro 8 los Ambulstora 8 meskes Jedd cnicas aad lpn accion? como en. Terapiatsica [Rede cincasafladas apianxacion2 ‘Como ant. | Come ent, “Gominuldad de una ‘Emergencia [Pace cbrelarehaitacen fica dervada dea emergenca acciéetal anbulstorahaszel] 95 | seq Unidos de Noreamariea con oategoran de evideneiay conserso 1 6 28, [atencion Oneotogiea _Aenclén oncolégca [Evauicin mécicn espeialads atarierto de qiictapi procediments médicos fambulatonajanbustoron Cifsees ales pln alo 2 000 | 100% “lencion oncoidgica [Evauacon cca expecatadahatarierto de Gumicrapin chains orclones aint ea hoeplana (Cine fincas apn scion! 2 do Pa San FS Treason Sen Bors Radioterapla _Radoneiog Clrses aad suptn de 00 | 100% al, RaaiocrugiaREWdO Pers bleed oo | 10x {crue de halago, rucin peers, segunda ophidn acina, eamieta de patagin & Otrosbeneicios | cnsecuencadeltetaniensoncclogca,Rexbldaden seceon de clices jmédeos. net ea ‘Reembotso [Hast elite plan logic de acuerdo Tanta. 0.00 0% os tatoos Eric, son de acer as Glas de Wao Oroligco dea NCGN (atonal Cancer Conpreherlve Webwork) de os Eads | euso conn de 7 sesiones gras ‘Ce Reaaa Pala sae Clea acne Soe Sa ‘crédito [lirica San Pablo Suco bas 000 100% ‘Son sencioe astra os Baneeorcomprencdos en [a cobarracbigsonay corplomentar yeti sigs al [Pan de Sot Bas, Intes, pests [condions estpuldos lemon or es pares, se nacirén nacesarismenie medarte apc adonales dferenclindois Ge os aortas po onesy Par cuos on ue aie, por au eutdo de sy a concecvencia de una enfermededo secre calatca [cable pore plan de ahd, requer del cudedo de tra enferera orto del cabertira es hasta 12000 como [moro saa! (6/5 000 en ota, e areembeleo ys ples prva evasion yaprobacen Ge Paco EPS, [Enuo de expedtente medico con informacion necesaria [emi de Hara Cica e horne e Centos Especialandos enol ectajeo. [estan cublenos ls exemeres que consider convenient a Segunda Opin que serealcen lanes, [Este bene cio apa preva aren de Paifco EPS so via créo, 000 [pra mayor tae ver anal del Aas aon $00% IE pando caus nye la coborre de trees, excepto on parcacin ata, avoitmo bse, quricoy nls. Pegna 19.643 et pando aud eure oe gets méleos po eslones«caneecuencla ce desastes nal tes como tremolo, marect, tuna, leundeciones tomers. Secures haa banat miso soeg.rd. pando salud cube oe guoe médeos por enfermedades epismices, al decaredae po eltinstrlo de Sad Se eta hase bene mane aseguedo Hos ast 16 sos L747 [actos natn 35 aos peal [achitos de 96 045 aon pee [actos de 46 55 ox aaa [aditos de 66.065 os peel [Atos de 68 arts aos 2079 36 70% NO NO NO 70% <8-= 100% (Copagox 150 NO s 70% ‘opagox 180 | Coben 5% Ke aa Copagexts0 | Coberura- 10%] (STOR) 1 Iconaiciones: \Laapeacion delrequso es procedeme sempre quel EPS cua con bindaralntormacn conterpada en el pate cua dela Clsusua Déelna [Cctava cel presets Corte Prevent la apsccion de reuse de ls apotes y dro do os plzossccrdados one ns pares, LA EPS deberé haber cumple con present [SLA ENTIDAD ENPLEADORA un repo desriosrabda,Sebidemetesustonace y aca, sofatanco ls meds ofertas ala aconzxion sigue rojas de copags o apres so bl) sed apeades semestament e pat del piner pda seren pero notes, por acuer de partes Cos ests vaaados par calel de este (etyen tibiae dey aston [ECUACION O& SNIESTRALIOND del br mes de igen dl pan Est plz Prostasones nats iudbdse ono rmaros 4 meses dl porodo de ‘aidaion pre lest (anos ses meses): sh Nc osereos es Prestacanes comsafensoerceplonales pr sua caste. 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Este beefelo ce banda en Lin ens cies afiadae ala rede 1234, Sy Ieleades para el beet nosptaao a oxcapccn de ls clincas. Cl San Felpe, Cl [Arloamercana, Ci Tezza, CI Sra sae Cl Monet [Enprovcns etn benafio se bends on Cl. Sanches Freja). Admiitradore Clee San igi! 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Eloenefee ee areerbolso neta 1 800 [eo endear utr in pein ores. ewes als ome orn, rarer ua nde Elon de said cubre os gnstos mésicos por enfermedades epcéicas, ei decades pr elMiistra de Sa, Epa de cai eye a cara ce wrorsme, neple en partlpanen acta, terorsme Belege, gue y mie eae 70% NO NO. 70% <8 = 100% Copage C150 NO. = WIRE TOR ‘Cosaga 0150 ‘Cobar 5% [se H ‘SO Copage x50 Coberiza- 10% (To. 1 (cono1ciones: [parafo curo dela Cainle serra tar del prorers Conta, fansteado, sefindo ae maddsecratadae ala raclonaatin del aso. Loe dso ulandes para o cal o rejoin tos dle 305. lecusciW De stacsrRALOAD = Siieealaad (6) La apcacin del reauste es procedente siempre cue a EPS cunplacon bra avomacon contre en el Frvirvere ale aplaccndoresjuste de os aprtesy dao do ls plazosacordados eno Is pastes, LAEPS debord aber earpo cn preset 2 LA ENTIOAD EMPLEAGOMA i rept de shiestacad bien stra y [lequnte de copagos o pote (slo hubs) setdn eoleados semnesterartee pt el pines dla del sete mes (ae gene del plan. Este paz pore ser enpeiogcs meneres. por ecverco de pares. = Pesacones ness Liguidads on os pimeres 4meses del peviose de ‘aldo para fee (lias ee enas's eros moans eat Presloorescalaseoeas oereepeenes por su to costo. [AS Apotes Nets de los 8 dinos meses. R= Resowns roma de prevacions Imidadat de los primes 4 mere {el peioge ce vaecn pan eesjuste emo sels meses) mutpicade per 2 (Dees Seneteos Aaieraloe [Seat Guia de ExtabiecerienoeAfiindos ano al Mans dl Aad “Todos los benef trendos en plan de sli inlay GV. [Seposicn del aflado rts de suejacito ce cues, Elreemblso de gastos meccos 5 corespondler, se fetid consdrando tata "Ade Pacifico Saled Eps, latino puede paar en moneda deer pan (oles o dares) so stoma en cusré lo de cambio vig, eae PLAN DE SALUD ADICIONAL 2 arn Soca de a Enidad Empleacora: REFORESTADORA AMAZONICA SA Direcelin del Centro de Trabajo: ‘C/AUGUSTO BOLOGNES! 181. SAN ISIORO Feena de vigencia: onsets coaign det cieme: es60220 HUos DE 18 A 25 ANOS (INCLUSIVE) nde as condiciones, reverconesypresaiones seeladas eel Pn de Beneftios PEAS (en adelarte PEAS) segin Decteo Super 016-2008- 'SA.El etal plan de boroos de PEAS se ereventa rpenble en mucha pagina web wan patizsegutes.com yenlapigra web del Mnsere do ‘Suc warn minsaace pe ‘Se etige se suerte se ume segura ‘Comrende ls prestciones que n son compre il clrgadas perl Plan Esencial de Asegramiete en Saus- PEAS, segin DS-0082010-54, (COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL: 615600000 (ln Base + Ade 1 + Ade. 2» 573.500.000 w.3s0000000 | [Atenclones ambulaorasrelatvas a condiciones PEAS y no PEAS (cea Reardo Para Sede Cinca San Pls Sede Coma) ARGC ‘conway (Cie Sata esa conc Clniesitemacensl edeanto E1Pob) (cnc taacion(Mascerto Cites leemsional Meccano Clinica namie! Sede Lira Reds ‘San Boys) Sen ee} sooo | 6% (tne etenacions! Sede San Boje os: (Sos eal stern glnecoobettis, [c") Stowe restart tocsn Geccge, (lines Bish Amerear Hospi Cinca Sa Felpe ‘ert nnco San Feipe (ade ttn ae \ctniea Montene Cento Mico Brtsh Ametican Cento Mico Mectide alee Hosotal(sede Latioin)yoresCincasAfteces on Ca Nota on C1 Montsur toe reakearin tecines geco-cbtéteat Reembolso'3 _Reenboloen Line sooo | 70% ‘Atenlones ambulatorias relatives a condiciones PEAS yno PEAS. evoconotigias [feos entire exits eet prcainpedatinedotsee Hate 1172800] goog | apy ea ‘Atenclones ambulatorias relatives a condiciones PEAS yno PEAS (lnc Ricardo Pana (Gedo Circa San Pablo (Sede Cova). Clireartemacional Sed San (cones Bae {ines eteraciona Medcert inca emeclorl lediceneo_ Clinica temecenal Medleenro eas Po.) Sensors) San si) soon] ee ‘lia Itarnaciona Sede Lina (linc Bich Ameicar Hopi Cinca Sn Fle ‘Canto meee eis nae Orscinceatiaderanting | 9509 | gow Reembolso 3 Reambokean tins sooo | 70% [Alenciones hosptaaria relatvas a condiciones PEAS y no PEAS (lice Ricardo Patna (Sede Giza Sn Palo (Sede Cena Coneebe \coreap (linc Sata sabe cise rternecinal Sade Lima inlet Itemacina Sede San eas radon, | 90% ow: (0) Sales asa stereo gneco abst Clea Sen Fee eae (ous lines Adasen Lin tdadenp,| 90% ‘Noten C1 Montsur soo 8 raianrin steiner graco-coteeat Reemboteo 3 Reena en Lin, ta aene.| 75% ‘ser suite qe ea 6 presere pn, epoca a coberuraseguno sefaado ene pa de benefice de! PEAS (Deere Suprema 016-2008-58). En reca haya etc anda al remarta Ges concepcen, ceo corona se conga bere. ‘ConirolPreWaial Control Post Natal Paro Natural yo Maple. (lnc Ricardo Para (Geds Circa San Pablo (Sede Conta Conesbir (coreap ae (csica Sata ese (lise itamacional Sade Line Clnicaltamacions Sede san | 000 | 90% Boe (Clic Sisk Amerear Hospi Ginza Woiocar Clie Sen Fale nae (Oras Cine Adasen Lina nie eee Reemboleo3 —_Reembokean Lins am ee eee ‘Cesirea, Complcaciones det Embarazo,Aborio No Provecado (lnc Ricardo Pasa (Gade ica Sn Pablo (Sede Circa Sara abot, eas aie Clinica nemacioned ee san | 1 deheb,| 00% Cis srnciona Sade Lina Gene ah Racer HospislCiica Meier Clea Sn Fee Rea tdiaden,| 90% Reembolzod _Reenboke en ins Tae domss,| 78% ea Consulta médica sua mecca leg de cca ans a plan std acon! 2. como amb. | come wre. “Terapia lien [Red de cles aidan alan detail acon. ‘emo.enb, | Cone arb ‘anénuldad de una —|Pactico cubes rehablacionfsea veda de ura arergenci aeelderia|ambasforafasiaelala | 95 | 199% Emergencia Accidental ce pacrte, mama 69 as ‘asta 5/5000 0 rome aional (27,000 ental como Bonefcio Naser Aaa por persons. 00 00% ete 815 000.00 monte alin (27,000 en tot)orno Benelo Mikro Anal por persona. 00 [Ateneién Oncotégien ‘ianeion oncaigica _|Fvabacion média especiznda,vatarveno de qunoirpi, proceiniaios nds abuses | 900 | 100% ‘Aone\én oncelglca _|Evabacionmédis sapiens, tamer ds qumioiernia, rugs neolgiear, — Cnese Gaal aaone Tosptalria_sflades a pn adel 2 ier Palme ‘Sen Po Tntraconl Sen Baa Ratoterep® —pacoresogia Clie aad upon do naa eae sale, Radoctugia * = ooo | t00% (Grip dhalago,miscn parenteral segunda opinén recon ataieno de psig ‘Otros beneicos onsecuoneindel talamietooncelogco, Pesos en eleccien de lias meseos eaten Reembolse Hatta lite pian eleldo de acuerdo Ta A ooo | om. os tatariorosridados, son do cue alts Guas de Maree Orclogco de la NOGN (National Caner Comprehersive Network) dolor Esiados Unidos 150% ‘Gopago 160 [coberra- 10%| (1% se \eapleacin dal ej es precedente siempre que ln EPS cup on bina inermeclén corempada ene [pirafo cua de a Clausla Deca Octava del presets Conta. rewament al apiecio reps dos spores y dno de ls plazosaccrdaos ene las pres, LAEPS deberd habe campo con presert’ a LAENTIOAD EMPLEAGORA, un repote ce siesldea. debiarerte sutras y ‘zac, sean as mods oertadas a raconalzzcén de gas Elvejuste de copaga oapotes (os hblr) sean spleaos semecvalnrta apa del pm da del hts mo

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