Aplicativo Instrumento Supervision Sunasa

PLAN DE SUPERVISIN N:
ESTABLECIMIENTO:
DIRECCIN:
DISA / DIRESA / GERESA:
RED:
MICRORED:
UNIDAD EJECUTORA:
FECHA:
N CDIGO VERIFICADOR / TEM DE LISTA DE CHEQUEO
1 I.1 Cuenta con Resolucin de Categorizacin vigente.
Cuenta con Registro Administrativo de la SUNASA (RIPRESS) vigente e informacin ingresada acorde con la
2 I.2
realidad y actualizada. Lista de Chequeo N 01.
Ha realizado el proceso de Autoevaluacin de la Calidad de los Servicios de Salud con una antigedad no mayor a
3 I.3
un ao.
4 II.1 El establecimiento de salud dispone de un plan actualizado de contingencia frente a emergencias y desastres.
5 II.2 Tienen acceso a sistemas de informacin para conocer a los afiliados y la cobertura que les corresponde.
Llevan un archivo actualizado de identificacin del personal que labora en el establecimiento en el que conste la
6 II.3 documentacin de los profesionales, tcnicos y auxiliares; que acredite su formacin, colegiatura, especializacin y
capacitacin segn corresponda.
7 II.4 Control de nmero de mdicos recertificados en el establecimiento de salud.

Evidencia del cumplimiento del Plan Anual de Capacitacin Continua para el personal de salud de acuerdo a las
8 II.5
necesidades del servicio o rea del establecimiento de salud.
9 II.6 Se cumple con realizar la induccin del nuevo personal que ingresa al establecimiento de salud.
10 II.7 Se cumple con las prescripciones mdicas bajo la Denominacin Comn Internacional (DCI).
Se cumple con el registro ante el Sistema Nacional de Informacin de Precios de la DIGEMID y el suministro
11 II.8 mensual de informacin sobre los precios de la oferta comercial de los productos farmacuticos con registro
sanitario vigente.
Cuenta con las Unidades Productoras de Servicios de Salud acorde a la categora asignada segn Norma Tcnica
12 III.1
de Categorizacin. Lista de Chequeo N 02.
Cuenta con la cartera de servicios de salud y especialidades mdicas acorde al nivel de complejidad y categora
13 III.2
que tiene el establecimiento.
Verificacin in situ de la orientacin al usuario en el establecimiento, sealizacin escrita y por smbolos que
14 IV.1
permita la ubicacin e identificacin de los servicios.
Cuenta con vas de acceso y circulacin que faciliten el ingreso y desplazamiento seguro de personas con
15 IV.2
limitaciones fsicas y que requieren silla de ruedas, camillas u otro tipo de ayudas.
16 IV.3 Horarios de atencin por especialidades accesible al pblico.
17 IV.4 Se evidencia el cumplimiento de los horarios de atencin programados.
Se han implementado mecanismos y procedimientos destinados a facilitar el acceso a la atencin de los pacientes
18 IV.5
que llegan referidos o que forman parte de la poblacin adscrita del establecimiento.
19 V.1 Cuenta con un registro fsico y/o electrnico actualizado de referencias y contrareferencias.
Se cumple el procedimiento establecido para la referencia oportuna de pacientes a establecimientos de salud de
20 V.2
mayor complejidad.
21 V.3 Cumple con el procedimiento de contrareferencias y con lo dispuesto por la normatividad vigente al respecto.
Medios operativos y recursos humanos suficientes para coordinar y realizar el traslado oportuno de pacientes en
22 V.4
situacin de emergencia.
La planta fsica, las instalaciones y el equipamiento de los establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo
23 VI.1
deben mantenerse en buenas condiciones de conservacin de higiene y funcionamiento.
24 VI.2 Ha desarrollado un sistema de gestin de eventos adversos. Lista de Chequeo N 03.
25 VI.3 Ha implementado los registros y notificacin de accidentes de trabajo del personal de salud.
26 VI.4 Utilizan un formato de consentimiento informado para todos los procedimientos invasivos.
27 VI.5 Se cuenta con Lista de Verificacin de la Seguridad de la Ciruga implementada y registrada.
Estn delimitadas y se respetan las zonas rgidas y semi rgidas para la circulacin de camillas, personal y
28 VI.6
trasbordo de pacientes en centro quirrgico.
Existe registro de la evaluacin pre, durante y post-anestsica en cada paciente intervenido, firmado y sellado por
29 VI.7
el anestesilogo con especialidad registrada ante el Colegio Mdico del Per.
Se cumple con los procedimientos establecidos para garantizar la operatividad de la Cadena de Fro. Lista de
30 VI.8
Chequeo N 04.
31 VI.9 Evidencias de cumplimiento del plan anual de mantenimiento preventivo de equipos biomdicos.
El establecimiento de salud realiza una adecuada gestin de stocks y abastecimiento en el Almacn Especializado
32 VI.10
de Medicamentos y en los servicios de farmacia. Lista de Chequeo N 05.
Los establecimientos de salud que cumplen Funciones Obsttricas y Neonatales (FON), cuentan con ms del 90%
33 VI.11 de abastecimiento de medicamentos e insumos trazadores correspondiente a su capacidad resolutiva (FONP,
FONB, FONE y FONI).
34 VI.12 Cuentan con un sistema efectivo de control de vigencia de reactivos e insumos en laboratorio.
Se cumple los requisitos de proteccin radiolgica en los servicios de radiologa, radioterapia y medicina nuclear.
35 VI.13
Lista de Chequeo N 06.
El establecimiento cuenta con servicio de atencin de emergencia de forma ininterrumpida las 24 horas del da
36 VII.1
durante todo el ao (Niveles II y III).
Tienen un equipo bsico permanente en el servicio de emergencia. En caso de los institutos especializados la
37 VII.2
conformacin del equipo depender de la especialidad. Lista de Chequeo N 07.
El servicio de emergencia tiene acceso directo e inmediato desde el exterior, tanto para el pblico como para
38 VII.3
vehculos, claramente sealizados y cuenta con camillas y sillas de ruedas y rampas cuando existan desniveles.
Tienen establecido una gua o manual de procedimientos para la atencin de situaciones de emergencia (Prioridad
39 VII.4
I).
40 VII.5 Cuenta con medicinas bsicas para la atencin de situaciones de emergencia (Prioridad I).
41 VII.6 Se brinda atencin oportuna a los pacientes en situacin de emergencia segn prioridad. Lista de Chequeo N 08.
42 VIII.1 Existen evidencias de aplicacin de manual de manejo de residuos slidos. Lista de Chequeo N 09.
43 VIII.2 Existen evidencias de aplicacin de normas de bioseguridad. Lista de Chequeo N 10.
Disponen de un mecanismo propio, convenio con empresa, municipio u otro establecimiento de salud para la
44 VIII.3
disposicin final de los residuos slidos contaminados.
45 IX.1 Acredita haber implementado acciones para evaluar el cumplimiento de las garantas explicitas.
46 IX.2 La aplicacin de las vacunas BCG y HVB se realiz dentro de las primeras 48 horas de vida.
47 IX.3 El primer control del recin nacido se program entre los 7 y 15 das de vida.
A todo menor de 1 ao que acude a un establecimiento de salud se realizar el control de CRED de acuerdo a su
48 IX.4
edad.
A todo menor de 1 ao, en cada control de CRED, se le administrar las vacunas de acuerdo al calendario de
49 IX.5
vacunacin vigente y segn corresponda la edad.
50 IX.6 El tamizaje de Anemia ser realizado en todo menor de 3 aos, una vez al ao.
Se evidencia seguimiento de los controles de crecimiento y desarrollo as como las vacunas para nio menor de 1
51 IX.7
ao
52 IX.8 A la gestante se le realiz un plan de parto en la primera atencin prenatal con adecuacin cultural de ser el caso.
Toda gestante contar a ms tardar en el segundo trimestre del embarazo con resultados de anlisis de
53 IX.9
laboratorio.
El control del puerperio, de parto atendido en establecimiento de salud, se programar a los 7 y 30 das posteriores
54 IX.10
al parto.
55 IX.11 Se evidencia seguimiento de los controles prenatales de la gestante.
En ES del I Nivel de Atencin, a la gestante con diagnstico de hemorragia de la segunda mitad del embarazo se le
56 IX.12 deber canalizar va endovenosa, estabilizar y referir al establecimiento de mayor complejidad en un lapso no
mayor a 30 minutos.
En ES de II y III Nivel de Atencin, la terminacin del embarazo por hemorragia de la segunda mitad del embarazo
57 IX.13 y con alteraciones hemodinmicas, ser por cesrea y el tiempo para la realizacin de la misma no exceder los 30
minutos.
En establecimientos de segundo y tercer nivel de atencin, la gestante con desproporcin feto plvica y en trabajo
58 IX.14
de parto, el tiempo mximo para la realizacin de la cesrea no exceder los 60 minutos.
Toda gestante con infeccin por VIH confirmada recibir tratamiento a partir de las 14 semanas segn esquema y
59 IX.15
escenarios.
60 IX.16 El parto de toda gestante con infeccin por VIH ser atendido por cesrea.
En caso de Pre Eclampsia Severa o Eclampsia se iniciar tratamiento con sulfato de magnesio e hipotensores
61 IX.17 segn gua de prctica clnica, se deber canalizar va endovenosa e iniciar la referencia al establecimiento de
mayor complejidad con va permeable en un lapso que no exceder los 45 minutos.
En establecimientos con capacidad resolutiva a toda gestante con Pre Eclampsia Severa y dao en rgano blanco
62 IX.18
el tiempo mximo para la realizacin de la cesrea no exceder las 2 horas.
En el primer nivel de atencin la purpera deber recibir estabilizacin hemodinmica e iniciar administracin de
63 IX.19 oxitcicos y se iniciar la referencia al establecimiento de mayor complejidad en una lapso que no exceder los 30
minutos.
En establecimiento con capacidad resolutiva, diagnosticada la retencin de placenta se procede inmediatamente a

64 IX.20
la extraccin manual de la placenta.
En establecimiento de salud con capacidad resolutiva, toda purpera con atona uterina que no responde al
65 IX.21 tratamiento mdico (compresin uterina bimanual, uso de oxitcicos y otros) se le realizar inmediatamente el
manejo quirrgico.
66 IX.22 Todo recin nacido menor de 2,500 g. se le programar un control cada 15 das a partir del alta durante 2 meses.
En nias/nios con IRA complicada, el tratamiento ser realizado inmediatamente por mdico pediatra o mdico
67 IX.23
capacitado una vez efectuado el diagnstico clnico.
68 IX.24 A todo nia/nio con deshidratacin sin shock se le administrar terapia de rehidratacin oral durante 4 horas.
A toda nia o nio con deshidratacin con shock se iniciar inmediatamente terapia de hidratacin endovenosa y
69 IX.25
ser referido al establecimiento de mayor complejidad.
Toda nia/nio con diagnstico de anemia tendr tratamiento con sal ferrosa y se programar un control mensual
70 IX.26
durante tres meses.
Cumple con realizar la evaluacin de adherencia al uso de las guas de prctica clnica aprobadas para
71 IX.27
diagnsticos contenidos en el PEAS (condiciones obsttricas).
72 X.1 Existe un expediente nico de Historia Clnica.
El personal del establecimiento cumple con el registro de formatos en la Historia Clnica segn la normatividad
73 X.2
vigente. Lista de Chequeo N 11.
El personal del establecimiento cumple con los procesos relacionados con el archivo, acceso y seguridad de la
74 X.3
Historia Clnica segn la normatividad vigente. Lista de Chequeo N 12.
El establecimiento cumple con la obligacin de entregar copia de la Historia Clnica, cuando el usuario o su
75 X.4
representante legal lo solicita, en cuyo caso el costo de la reproduccin es asumido por el interesado.
76 XI.1 Cuentan con Plan Anual de Auditoria que incluye la auditora de historias clnicas para el ao en curso.
Cuentan con Comits de Auditora de la Calidad de la Atencin (central y/o perifrico) y se evidencia que se renen
77 XI.2
peridicamente para el desarrollo de sus actividades.
78 XI.3 Reportes de hallazgos de Auditora de la Calidad del Registro.
79 XI.4 Reportes de hallazgos de Auditora para Evaluar la Calidad de la Atencin a travs de la historia clnica.
80 XI.5 Evaluacin de Adherencia al Uso de las Guas de Prctica Clnica (GPC).
81 XI.6 Evidencia de realizacin de Auditoras de Caso.
Se evidencia la existencia de proyectos de mejora continua de la calidad basados en el anlisis de los resultados
82 XI.7
de las mediciones realizadas.
El establecimiento cuenta con mecanismo que permiten recoger las sugerencias, quejas y reclamos de los
83 XII.1
usuarios, as como verificar la permanente evaluacin y solucin de los mismos.
Cuenta con un Libro de Reclamaciones fsico o virtual, ubicado en un lugar visible y de fcil acceso al pblico
84 XII.2
usuario.
85 XII.3 Figura en lugar visible para los usuarios el procedimiento de atencin de reclamos y quejas.
El personal responsable clasifica los reclamos y quejas conforme a la naturaleza de las mismas y a norma
86 XII.4
establecida.
87 XII.5 Los casos solucionados de hace 3 meses han sido reportados a la IAFAS respectiva, conforme a norma.
88 XII.6 Archivo de los reclamos presentados (considerando su gestin) y respuesta dentro de los plazos establecidos.
89 XII.7 Se evala la calidad del servicio a travs de la medicin del nivel de satisfaccin del asegurado.
Anlisis de resultados de las encuestas de satisfaccin e implementacin de medidas correctivas que resulten
90 XII.8
necesarias.
INSTRUMENTO DE SUPERVISIN
C A E T
C G C
C C U P N R R
C C H N I
E E I A A A A
I O O N
N N D T T P L
N S S A
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Y L E T C A E
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T R A O R
Q O E
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D E I P A E
I S N A A T
M E N Z O C H
R T T C T N E
I X C A R I A
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N T I C A B
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I E A I I I
G R S N L
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I I I I G D I
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O O O A C A
A E A
S
I. FormalizacinS Sanitaria
A C
II. Gestin Sanitaria

III. Capacidad Resolutiva
IV. Acceso a la Atencin
V. Continuidad de la Atencin
VI. Seguridad de la Atencin
VII. Atencin de Emergencia
VIII. Bioseguridad
IX. Garantas Explicitas
X. Gestin de la Historia Clnica
XI. Garanta de la Calidad
XII. Proteccin al Asegurado

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EVIDENCIA OBSERVACIONES
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C
NORMA LEGAL
DS N013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo;

Artculo 100. RM N546-2011/MINSA NT N021-MINSA/DGSP-V.03 Categoras de
Establecimientos del Sector Salud; numeral 5.3.
RS N105-2012-SUNASA/CD Reglamento para el Registro de Instituciones Prestadoras de

Servicios de Salud en la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud; Artculos 9 y
14.
RM N456-2007/MINSA NTS N050-MINSA/DGSP-V.02 Acreditacin de Establecimientos de

Salud y Servicios Mdicos de Apoyo; Disposiciones Especficas, Fases de la Acreditacin:
Autoevaluacin.
RM N768-2004/MINSA DA N040-MINSA/OGDN-V.01 Procedimiento para la elaboracin de

Planes de Contingencia para Emergencias y Desastres; Disposiciones Generales numerales 1,
3, 5 y 8, Componentes del Plan de Contingencia. DS N013-2006-SA Reglamento de
Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo; Artculos 14 y 37 literal v). RM
N386-2006-MINSA NTS N042-MINSA-DGSP-V.01 Servicio de Emergencia; Disposiciones
Generales, De la Organizacin y Funcionamiento, Documentos de Gestin.
Ley N29344 Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud; Artculo 9 numeral 6. DS N008-
2010-SA Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud; Artculos 16 y 29.

Artculo 39.
Ley N29414 Ley que Establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de
Salud; Articulo 1 que modifica el Artculo 15 numeral 15.3 literal h) de la Ley General de Salud.
DS N018-2007-ED Reglamento de la Ley N28740 Ley del Sistema Nacional de Evaluacin,
Acreditacin y Certificacin de la Calidad Educativa; Artculo 23. Cdigo de tica y Deontologa
del Colegio Mdico del Per; Seccin II, Ttulo I, Captulo I, Artculo 1. Estatuto del Colegio
Mdico del Per; Artculo 7 numeral 7.15. Resolucin de Consejo Nacional N8880-CN-CMP-
2011 Reglamento del Sistema Nacional de Certificacin y Recertificacin del Mdico Cirujano y
del Mdico Especialista del Colegio Mdico del Per.
Titulo II De los Establecimientos de Salud, Captulo III Del Personal, Artculo 41. DS N016-
2002-SA Reglamento de la Ley N27604 que modifica la Ley General de Salud en lo que
corresponde a la Atencin de Emergencias y Partos; Artculo 6. RM N386-2006-MINSA NTS
N042-MINSA-DGSP-V.01 Servicio de Emergencia; Disposiciones Generales, De la
Organizacin y Funcionamiento, De la Capacitacin.
Decreto Legislativo N125 Normas de Capacitacin y Rendimiento para el Sector Pblico;
Artculo 3 literal a). RM N1007-2005/MINSA Lineamientos de Poltica Nacional para el
Desarrollo de Recursos Humanos de Salud; Lineamientos Ns4 y 7.
Ley N29549 Ley de los Productos Farmacuticos; Dispositivos Mdicos y Productos Sanitarios,
Artculos 7 y 31. DS N015-2009-SA Establecen modificaciones al DS N019-2001-SA sobre
Acceso a la Informacin de Precios y DCI; Artculo 1. DS N014-2011-SA Reglamento de
Establecimientos Farmacuticos; Artculo 56.
R.M. N 040-2010/MINSA, Artculos 1, 2 y 3. R.M. N 341-2011/MINSA, Directiva

Administrativa N 176-MINSA/DIGEMID-V.01 "Directiva Administrativa que establece el
procedimiento para el reporte de Precios de los Establecimientos Farmacuticos en el Sistema
Nacional de Informacin de Precios de Productos Farmacuticos" numeral 5.1, 5.2 y 5.3
RM N546-2011/MINSA NT N021-MINSA/DGSP-V.03 Categoras de Establecimientos del

Sector Salud; Disposiciones Generales numeral 5.5.
RM N751-2004/MINSA NT N018-MINSA/DGSP-V.01 Sistema de Referencias y

Contrareferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud; numeral 8.6.1.
Ley N27408 Ley de Atencin Preferente; Artculo nico. Ley N28683 Ley de Atencin
Preferente; modificacin del Artculo 1 e incorporacin de los Artculos 2, 3 y 4. Ley N29973
Ley General de la Persona con Discapacidad; Artculo 17 numeral 17.1 y Artculo 27. DS
N013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo;
Artculo 29 Literales d) y j) y Artculo 80. RM N386-2006-MINSA NTS N042-MINSA-DGSP-
V.01 Servicios de Emergencia.

Artculo 29 Literal d). Ley N29973 Ley General de la Persona con Discapacidad, Artculos 17
Numeral 17.1 y Artculo 27.

Artculo 38.
DS N013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo,
Artculo 37 literal g).
Ley N29344 Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. DS N008-2010-SA Reglamento

de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. Artculos 4, 17, 27 y 152.

Contrareferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud; Recursos de Soporte numeral
10.2.
DS N016-2002-SA Reglamento de la Ley N27604 que modifica la Ley General de Salud en lo
que corresponde a la Atencin de Emergencias y Partos; Artculos 7 y 8. RM N751-
2004/MINSA NT N018-MINSA/DGSP-V.01 Sistema de Referencias y Contrareferencia de los
Establecimientos del Ministerio de Salud. RM N386-2006-MINSA NTS N042-MINSA-DGSP-
V.01 Servicio de Emergencia; Disposiciones Generales, De la Organizacin y Funcionamiento,
De la Referencia.

Contrareferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud; numeral 9.4. RM N386-2006-
MINSA NTS N042-MINSA-DGSP-V.01 Servicio de Emergencia; Disposiciones Generales, De la
Organizacin y Funcionamiento.

Contrareferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud; numeral 10.4. DS N013-2006-
SA Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo; Artculo 81. RM
N386-2006-MINSA NTS N042-MINSA-DGSP-V.01 Servicio de Emergencia; numeral 6.5.

Artculos 12 y 29.

Artculos 9 y 98. RM N519-2006/MINSA Sistema de Gestin de la Calidad en Salud. RM
N676-2006/MINSA Plan Nacional para la Seguridad del Paciente 2006-2008; VII.- Actividades.
RM N386-2006-MINSA NTS N042-MINSA-DGSP-V.01 Servicio de Emergencia; Disposiciones
Generales, De la Organizacin y Funcionamiento, Documentos de Gestin.
Ley N29783 Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo; Artculos 87, 88 y 89. D.S N 005-2012-
TR, Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo; Artculos 110 y 112.

Artculos 60 y 132. RM N597-2006-MINSA NTS N022-MINSA-DGSP-V.02 Gestin de La
Historia Clnica; Definiciones, Estructura de la Historia Clnica y Formato de Consentimiento
Informado.
RM N1021-2010/MINSA Gua Tcnica de Implementacin de la Lista de Verificacin de la

Seguridad de la Ciruga.
RM N482-1996-SA/DM Normas Tcnicas para Proyectos de Arquitectura Hospitalaria. Norma

de Referencia, Aplicable al Sector Pblico.

Artculo 132. RM N597-2006-MINSA NTS N022-MINSA-DGSP-V.02 Gestin de la Historia
Clnica; Formatos Especiales: Formato de Anestesia.
RM N600-2007/MINSA, NTS N058-MINSA-DGSP-V.01, Norma Tcnica de Salud para el

Manejo de la Cadena de Fro en las Inmunizaciones. Numeral 3.1, 3.3.4, 4 y Anexo N 06

Artculos 32 y 37 literales d) y h) respectivamente.
Ley N26842 Ley General de Salud; Captulo III De los Productos Farmacuticos y Galnicos y
de los Recursos Teraputicos Naturales, Artculos 55 y 56. RM N585-1999-SA/DM Manual de
Buenas Prcticas de Almacenamiento. RM N1753-2002-SA/DM Directiva del Sistema Integrado
de Suministro de Medicamentos e Insumos Mdico Quirrgicos - SISMED. RM N367-2005-
MINSA Modificatoria de la Directiva del Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e
Insumos Mdico Quirrgicos - SISMED. RM N 599-2012/MINSA, aprob el Documento Tcnico:
"Petitorio Nacional nico de Medicamentos Esenciales para el Sector Salud", numerales 6.2 y
6.3
R.M. N 853-2012/MINSA, Directiva Sanitaria N 001-MINSA/DGSP-V 2.0 "Directiva Sanitaria
para la Evaluacin de las Funciones Obsttricas y Neonatales en los Establecimientos de
Salud", numeral 7.3

Ttulo III De los Servicios Mdicos de Apoyo, Artculo 91. Manual de Bioseguridad en
Laboratorios de Ensayos, Biomdicos y Clnicos que sustituye a la MPR-CNSP-013 Manual de
Bioseguridad para Laboratorios.
DS N013-2006-SA, Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo;

Artculo 31. RP N150-12-IPEN/PRES Norma Tcnica IR.003.2012 Requisitos de Proteccin
Radiolgica en Diagnstico Mdico con Rayos X; numeral 4,5 y Anexos Ns I, II, III y V.

Artculo 79. RM N386-2006-MINSA NTS N042-MINSA-DGSP-V.01 Servicio de Emergencia;
Disposiciones Generales, Definiciones Operativas y De la Organizacin y Funcionamiento.

Generales, De la Organizacin y Funcionamiento.

Artculo 80. RM N016-2001-SA/DM Normas Tcnicas para Proyectos de Arquitectura y
Equipamiento de las Unidades de Emergencia de los Establecimientos de Salud. RM N386-
2006-MINSA NTS N042-MINSA-DGSP-V.01 Servicio de Emergencia; Disposiciones Generales,
De la Organizacin y Funcionamiento y De la Infraestructura.

Generales, De la Organizacin y Funcionamiento, Documentos de Gestin. RM N552-2007-
MINSA NTS N057-MINSA/DIGEMID-V01 Sistema de Dispensacin en Dosis Unitaria en el
Sector Salud.

Generales, De la Organizacin y Funcionamiento, Recursos Materiales.
Ley N27604 que modifica la Ley General de Salud en lo que corresponde a la Atencin de
Emergencias y Partos; Articulo 1 que modifica los Artculos 3 y 39 de la Ley 26842 y Artculo
2. DS N016-2002-SA Reglamento de la Ley N27604 que modifica la Ley General de Salud en
lo que corresponde a la Atencin de Emergencias y Partos; Artculos 4 y 5. RM N386-2006-
MINSA NTS N042-MINSA-DGSP-V.01 Servicio de Emergencia; Disposiciones Generales,
Definiciones Operativas.
Ley N26842 Ley General de Salud; Artculos 18, 99, 104, 107. Ley N27314 Ley General de
Residuos Slidos; Artculos 13 14, 22, 23, 24, 41 numeral 3, 47, 48, 49 y Decima
Disposicin Complementaria - Definicin de Trminos numerales 3, 4, 6, 7, 8, 21, 28 y 31. DS
N057-2004-PCM Reglamento de la Ley General de Residuos Slidos; Artculos 3, 6, 38, 39,
50, 51, 144, 145, 146 y 147. DS N013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud
y Servicios Mdicos de Apoyo; Artculos 34 y 89. DL N1065 Modificatoria de la Ley General de
Residuos Slidos; Artculo 1 modificatoria de los Artculos 16 y 49 numeral 6. RM N753-2004
NTS N020-MINSA-DGSP-V.01 Prevencin y Control de Infecciones Intrahospitalarias;
Consideraciones Generales. RM N523-2007/MINSA Vigilancia de Infecciones Intrahospitalarias;
Anexo 3 Manejo de Residuos Hospitalarios. RM N554-2012/MINSA Gestin y Manejo de
Residuos Slidos. RP N009-95-IPEN/AN Norma PR.002.95 Disposiciones para el Manejo
Seguro de los Desechos Radioactivos.
Ley N26842 Ley General de Salud; Captulo VIII, De la Proteccin del Ambiente para la Salud y
Captulo IV, Del Control Nacional e Internacional de las Enfermedades Transmisibles. Decreto
Supremo N013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de
Apoyo; Captulo II De la Planta Fsica y Ttulo III De los Servicios Mdicos de Apoyo. RM
N1472-2002-MINSA Manual de Desinfeccin y Esterilizacin Hospitalaria. RM N753-2004 NTS
N020-MINSA-DGSP-V.01 Prevencin y Control de Infecciones Intrahospitalarias. RM N523-
2007/MINSA Vigilancia de Infecciones Intrahospitalarias.
DS N057-2004-PCM Reglamento de la Ley General de Residuos Slidos. DS N013-2006-SA

Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo; Captulo II De la
Planta Fsica. DL N1065 Modificatoria de la Ley General de Residuos Slidos; Ttulo IV
Prestacin de los Servicios de Residuos Slidos.
Ley N29344 Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. DS N008-2010-SA Reglamento

de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.
NTS 080-MINSA/DGSP-V.02 que establece el esquema nacional de vacunacin, RM 070-

2011/MINSA NTS 087-MINSA/DGSP-V.01 para el control del crecimiento y desarrollo de la nia
y el nio menor de 5 aos, RM 990-2010/MINSA DS N016-2009-SA Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud - PEAS. DS N007-2012-SA Sustitucin del LPIS por el PEAS para el
SIS.

y el nio menor de 5 aos, RM 990-2010/MINSA DS N016-2009-SA Plan Esencial de
SIS.

y el nio menor de 5 aos, RM 990-2010/MINSA



Documento Guas nacionales de atencin integral de la salud sexual y reproductiva, RM 668-

2004/MINSA DS N016-2009-SA Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS. DS N007-
2012-SA Sustitucin del LPIS por el PEAS para el SIS.
Documento Guas Nacionales de Atencin Integral de la Salud Sexual y Reproductiva, RM N

668-2004/MINSA
668-2004/MINSA
668-2004/MINSA
GPC hemorragia de la segunda mitad del embarazo, RM 695-2006/MINSA
GPC hemorragia de la segunda mitad del embarazo, RM 695-2006/MINSA

GPC incompatibilidad feto plvica y estrechez plvica. RM 695-2006/MINSA
RM 084-2005/MINSA, NT 024-2005-MINSA/DGSP-V.01 para la prevencin de la transmisin

vertical (madre - nio) del VIH.
RM 084-2005/MINSA, NT 024-2005-MINSA/DGSP-V.01 para la prevencin de la transmisin
vertical (madre - nio) del VIH.
GPC trastornos hipertensivos en el embarazo, RM 695-2006/MINSA
GPC trastornos hipertensivos en el embarazo, RM 695-2006/MINSA
GPC hemorragia intraparto y postparto, RM 695-2006/MINSA

GPC neumona en la nia y el nio, RM 291-2006/MINSA DS N016-2009-SA Plan Esencial de

SIS.
GPC diarrea aguda y clera en la nia y el nio, RM 291-2006/MINSA DS N016-2009-SA Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS. DS N007-2012-SA Sustitucin del LPIS por el
PEAS para el SIS.
GPC diarrea aguda y clera en la nia y el nio, RM 291-2006/MINSA DS N016-2009-SA Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS. DS N007-2012-SA Sustitucin del LPIS por el
PEAS para el SIS.
DS N016-2009-SA Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS. DS N007-2012-SA
Sustitucin del LPIS por el PEAS para el SIS.
RM N487-2010/MINSA Aprobacin de Guas PEAS. Guas Tcnicas para la Atencin,

Diagnstico y Tratamiento de las Condiciones Obsttricas en el Marco del PEAS (10): GPC en la
Gestante sobre: Diabetes Mellitus, Embarazo Mltiple, Hipermesis Gravdica, Infeccin de
Herida Quirrgica Obsttrica, Oligohidramnios, Amenaza de Trabajo de Parto Pre trmino-
Trabajo de Parto Pre trmino, Polihidramnios, Bienestar Fetal, TBC, ISO inmunizacin Rh.

Artculos 2 y 19. DS N016-2002-SA Reglamento de la Ley N27604 que modifica la Ley
General de Salud en lo que corresponde a la Atencin de Emergencias y Partos; Artculos 9 y
10. RM N597-2006/MINSA, NTS N022-MINSA-DGSP-V.02, Gestin de la Historia Clnica;
Definiciones numeral 10.
Ley N26842 Ley General de Salud; Artculo 29. Ley N29414 Ley que Establece los Derechos
de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud; Articulo 1 que modifica el Artculo 29 de la
Ley General de Salud. DS N013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y
Servicios Mdicos de Apoyo; Artculo 20. DS N016-2002-SA Reglamento de la Ley N27604
que modifica la Ley General de Salud en lo que corresponde a la Atencin de Emergencias y
Partos; Artculos 9 y 10. RM N597-2006/MINSA NTS N022-MINSA-DGSP-V.02 Gestin de la
Historia Clnica.

Articulo 22. RM N597-2006/MINSA NTS N022-MINSA-DGSP-V.02 Gestin de la Historia
Clnica.
Ley N26842 Ley General de Salud; Artculos 15 inciso i), 29 y 44. Ley N29414 Ley que
Establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud; Articulo 1 que
modifica el Artculo 29 de la Ley General de Salud. DS N013-2006-SA Reglamento de
Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo; Artculo 19. RM N597-2006/MINSA
NTS N022-MINSA-DGSP-V.02 Gestin de la Historia Clnica; Disposicin General N7 y
Administracin y Gestin de la Historia Clnica, Proceso Tcnico Administrativo, Confidencialidad
y Acceso a la Historia Clnica.

Artculo 107. RM N474-2005-MINSA NT N029-MINSA-DGSP-V.01 Auditora de la Calidad de
Atencin en Salud. RM N519-2006-MINSA Sistema de Gestin de la Calidad en Salud. RM
N601-2007-MINSA Plan de Implementacin de la Norma Tcnica de Auditora de la Calidad en
Salud; Objetivos Especficos 1.2, 1.3 y Disposiciones Generales numeral 4.
RM N474-2005-MINSA NT N029-MINSA-DGSP-V.01 Auditora de la Calidad de Atencin en

Salud. RM N519-2006-MINSA Sistema de Gestin de la Calidad en Salud.


RM N519-2006-MINSA Sistema de Gestin de la Calidad en Salud. RM N601-2007-MINSA

Plan de Implementacin de la Norma Tcnica de Auditora de la Calidad en Salud. RM N456-
2007/MINSA NT N050-DGSP.V.02 Norma de Acreditacin. RM N422-2005/MINSA NT N027-
DGSP-V.01 Elaboracin de Guas de Prctica Clnica.

Salud. RM N601-2007-MINSA Plan de Implementacin de la Norma Tcnica de Auditora de la
Calidad en Salud; Objetivos Intermedios 2 y 3. RM N889-2007-MINSA Directiva Administrativa
para el Proceso de Auditora de Caso.
RM N095-2012/MINSA Gua para la Elaboracin de Proyectos de Mejora y la Aplicacin de

Tcnicas y Herramientas para la Gestin de la Calidad.

Artculo 37 inciso c).
DS N042-2011-PCM Establece la Obligacin de las Entidades del Sector Pblico de contar con
un Libro de Reclamaciones; Artculo 3.
Artculo 109: Recepcin de Quejas.
RS N160-2011-SUNASA/CD Reglamento General para la Atencin de los Reclamos y Quejas

de Usuarios de las IAFAS e IPRESS; Artculo 12 y Anexo 1.
RS N160-2011-SUNASA/CD Reglamento General para la Atencin de los Reclamos y Quejas

de Usuarios de las IAFAS e IPRESS; Artculos 40 y 41.

Artculo 99 literal e).
RM N527-2011/MINSA Gua Tcnica para la Evaluacin de la Satisfaccin del Usuario Externo

en los Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo. RM N095-2012/MINSA Gua
para la Elaboracin de Proyectos de Mejora y la Aplicacin de Tcnicas y Herramientas para la
Gestin de la Calidad.
Artculo 99: Actividades o Procesos de Evaluacin literal e). RM N095-2012/MINSA Gua para
la Elaboracin de Proyectos de Mejora y la Aplicacin de Tcnicas y Herramientas para la
Gestin de la Calidad.
LISTA DE CHEQUEO N 01
INFORMACION DEL RIPRESS
N ITEMS
1 ltima Resolucin de Categorizacin de la IPRESS
2 Nmero de cdigo con el que se encuentra inscrita en el RENAES
3 Nombre de la Unidad Ejecutora, Red Asistencial o Institucin a la que se encuentre adscrita la IPRESS (en caso forme parte de una red prestacional)
4 Nombre, apellido y documento de identidad del director mdico o representante de la atencin de salud de la IPRESS
5 Documento de desgnacin de la mxima autoridad administrativa de la Institucin, Unidad Ejecutora o Red Asistencial solicitante
6 Indicacin de las IAFAS con las que mantiene vnculo por contrato, convenio o mandato legal. No ser exigible cuando la IPRESS recin inicie su actividad en el mbito del AUS
Indicacin de los Planes de salud que atiende acorde a su nivel resolutivo (PEAS, complementario, especfico u otro). No ser exigible cuando la IPRESS recin inicie su actividad
7
en el mbito del AUS
8 Nmero de RUC de la IPRESS; o de la undad Ejecutora, Red Asistencial o Institucin de la cual dependa (en caso no cuente con RUC propo)
9 Direccin o domicilio donde ejerce su funcin prestacional

10 Nmero de telfono de la IPRESS (fijo, mvil, radio u otro)
11 Direccin electrnica para efectos de notificacin.
VALOR OBSERVACIONES
UPSS SEGN CATEGORIA
N CATEGORIA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE SALUD VALOR
1 I-1 Consulta Externa
2 I-2 Consulta Externa
3 I-3 Consulta Externa, Patologa Clnica
4 I-4 Consulta Externa, Patologa Clnica, Farmacia
Consulta Externa, Hospitalizacin, Emergencia, Centro Obsttrico, Centro Quirrgico, Patologa Clnica, Farmacia, Diagnstico por
5 II-1
Imgenes, Nutricin y Diettica, Medicina de Rehabilitacin, Central de Esterilizacin, Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre
6 II-E Consulta Externa, Patologa Clnica, Farmacia, Hospitalizacin, Diagnstico por Imgenes, Nutricin y Diettica
7 II-2 Imgenes, Nutricin y Diettica, Medicina de Rehabilitacin, Central de Esterilizacin, Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre,
Unidad de Cuidados Intensivos, Anatoma Patolgica
8 III-1 Imgenes, Nutricin y Diettica, Medicina de Rehabilitacin, Central de Esterilizacin, Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre,
Unidad de Cuidados Intensivos, Anatoma Patolgica, Hemodilisis, Radioterapia
9 III-E Consulta Externa, Patologa Clnica, Farmacia, Hospitalizacin, Diagnstico por Imgenes, Nutricin y Diettica
10 III-2 Imgenes, Nutricin y Diettica, Medicina de Rehabilitacin, Central de Esterilizacin, Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre,
Unidad de Cuidados Intensivos, Anatoma Patolgica, Hemodilisis
OBSERVACIONES
GESTION DE EVENTOS ADVERSOS
N ITEMS VALOR OBSERVACIONES
Cuenta con registro de eventos adversos en los servicios priorizados (ESAVIS, Infecciones Intrahospitalarias, Reacciones Adversas
1
Medicamentosas)
2 Cuenta con Plan de Seguridad del Paciente del establecimiento
3 Cuenta con reportes, anlisis y medidas correctivas sobre la informacin de eventos adversos
4 Se conoce y aplica la Tcnica de Lavado de Manos en el personal asistencial
5 Verificar que los medicamentos estn rotulados y diferenciados por paciente en la estacin de enfermera de Hospitalizacin
OPERATIVIDAD DE LA CADENA DE FRO
N ITEMS NORMATIVA ESPECIFICA VALOR
RM N600-2007/MINSA, NTS N058-MINSA-DGSP-V.01, Norma Tcnica
Se cuenta con inventario de equipos frigorficos y componentes, los cuales se encuentran
1 de Salud para el Manejo de la Cadena de Fro en las Inmunizaciones.
operativos.
Anexo N 06

En todos los equipos frigorficos el volmen til para el almacenamiento de las vacunas es el 50% de
la capacidad interna del gabinete de refrigeracin
Numeral 3.1
El personal de salud conoce los procedimientos para mantener la cadena de fro en caso de RM N600-2007/MINSA, NTS N058-MINSA-DGSP-V.01, Norma Tcnica
3 interrupcin de fluido elctrico, falta de capacidad de almacenamiento y por falla imprevista del de Salud para el Manejo de la Cadena de Fro en las Inmunizaciones.
equipo. Anexo N 06

Se evidencia hoja de control del registro diario de la temperatura actualizado en cada equipo
frigorfico
Numeral 3.3.4

Se dispone de termmetros suficientes para las refrigeradoras, termos y cajas trmicas as como de
paquetes fros con contenido de agua.
Numeral 4
OBSERVACIONES
GESTION DE STOCKS EN EL ALMACEN ESPECIALIZADO DE MEDICAMENTOS Y EN LOS SERVICIOS DE FARMACIA
El ES garantiza la conservacin de los productos farmacuticos, sanitarios y dispositivos mdicos en el marco de las
1 BPA en las reas de almacn especializado de medicamentos, de dispensacin/expendio de farmacia y otra
dependientes de farmacia donde se almacene.
Farmacia ha implementado el procedimiento para control de inventarios, monitoreo de existencias de productos

2 farmacuticos, sanitarios y dispositivos mdicos en todos los servicios que cuenten con stocks de productos
farmacuticos, dispositivos mdicos y productos sanitarios.
Farmacia ha implementado el procedimiento para la rotacin de stocks y productos prximos a vencer en el

3
establecimiento de salud.
El ES ha dispuesto la baja respectiva para los productos farmacuticos, sanitarios y dispositivos mdicos vencidos,
4
deteriorados, sustrados y robados.
El ES gestiona el abastecimiento oportuno de los productos farmacuticos, sanitarios y dispositivos mdicos segn el
5
Petitorio Nacional Unico de Medicamentos Esenciales vigente y para su categora y nivel de atencin.
REQUISITOS EN SEGURIDAD RADIOLGICA
1 Licencia de Operacin por equipo
2 Licencia Individual por Operador
3 Dosmetro Personal visible durante procedimiento tanto en el establecimiento como en otro(mismo)
4 Aplica medidas de proteccin radilogica para el paciente, operador y ambiente del establecimiento de salud
5 Cuenta con Programa de Proteccin Radiolgica y Garanta de Calidad

EQUIPO DE GUARDIA
N ITEMS NORMATIVA ESPECIFICA
Establecimiento de Salud II-1

RM N386-2006-MINSA NTS N042-MINSA-DGSP-V.01 Servicio de
Personal Mdico: Mdico Internista (*), Cirujano General, Pediatra, Gineco Obstetra, Anestesiologo.
1 Emergencia; Disposiciones Generales, De la Organizacin y
Personal No Mdico: Enfermeras en Tpico, Unidad de Vigilancia Intensiva y en Sala de Observacin (**);
Funcionamiento, Anexo 3.
Obstetriz en Tpico de Atencin obstetrica y Tcnico de Enfermeria por Enfermero (***) y Camillero.
Establecimiento de Salud II-2

Personal Mdico: Emergenciologo (*) o Mdico Internista, Cirujano General, Traumatologo, Pediatra, Gineco RM N386-2006-MINSA NTS N042-MINSA-DGSP-V.01 Servicio de
2 Obstetra, Anestesiologo. Reten Cardiologo y otras especialidades de acuerdo a la demanda. Emergencia; Disposiciones Generales, De la Organizacin y
Personal No Mdico: Enfermeras en Tpicos, Shock Trauma y en Sala de Observacin (**); Obstetriz en Funcionamiento, Anexo 3.
Tpico de Atencin obstetrica y Tcnico de Enfermeria por Enfermero (***) y Camillero.
Establecimiento de Salud III-1

Personal Mdico: Emergenciologo (*) o Mdico Internista, Cirujano General, Traumatologo, Pediatra, Gineco
RM N386-2006-MINSA NTS N042-MINSA-DGSP-V.01 Servicio de
Obstetra, Anestesiologo, Neurocirujano, Cirujano de Torx, Cardiologo. Reten Psiquiatra, Urologo,
3 Emergencia; Disposiciones Generales, De la Organizacin y
Oftalmologo, Otorrinolaringologo, Cirujano de Cabeza y Cuello, Neurologo, Nefrologo.
Funcionamiento, Anexo 3.
Personal No Mdico: Enfermeras en Tpicos, Shock Trauma y en Sala de Observacin (**); Obstetriz en
Tpico de Atencin obstetrica y Tcnico de Enfermeria por Enfermero (***) y Camillero.
(*) Mdicos Asistentes de Planta del Servicio de Emergencia. Para sala de observacin 1 mdico por 6 - 10 pacientes, segn nivel.
(**) 1 enfermero por cada 6 pacientes en sala de observacin y 1 enfermero por cada 3 pacientes en vigilancia intensiva.
(***) 1 - 2 tcnicos de enfermera por cada enfermera en sala de observacin de acuerdo al grado de dependencia de los pacientes.
VALOR OBSERVACIONES
OPORTUNIDAD EN LA ATENCIN DE EMERGENCIAS
Prioridad I
RM N386-2006-MINSA NTS N042-MINSA-DGSP-V.01 Servicio de Emergencia;
1 Pacientes con alteracin sbita y critica del estado de salud, en riesgo inminente de muerte y que
Disposiciones Generales, De la Organizacin y Funcionamiento, Anexo 4.
requieren atencin inmediata en la sala de reanimacin - shock trauma.
Prioridad II
Pacientes portadores de cuadro sbito, agudo con riesgo de muerte o complicaciones serias, cuya RM N386-2006-MINSA NTS N042-MINSA-DGSP-V.01 Servicio de Emergencia;
2
atencin debe realizarse en un tiempo de espera no mayor o igual de 10 minutos desde su ingreso, para Disposiciones Generales, De la Organizacin y Funcionamiento, Anexo 4.
ser atendidos en tpico o consultorios de emergencia.
Prioridad III
3 Pacientes que no presentan riesgo de muerte ni secuelas invalidantes. Amerita atencin en el tpico o
consultorio de emergencia, teniendo prioridad la atencin de casos I y II.
Prioridad IV
4 Pacientes sin compromiso de funciones vitales ni riesgo de complicacin inmediata, que pueden ser
atendidos en consulta externa o consultorios descentralizados.
VALOR OBSERVACIONES
MANEJO DE RESIDUOS SLIDOS
El establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo ha cumplido con elaborar su Plan Anual de
RM N554-2012/MINSA Gestin y Manejo de Residuos Slidos; Disposiciones
1 Manejo de Residuos Slidos y remitirlo a la autoridad de salud de la jurisdiccin dentro de los
Especificas, Elaboracin de Documentos Tcnicos Administrativos.
primeros quince das del ao.
El establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo cumple con la identificacin de los residuos RM N554-2012/MINSA Gestin y Manejo de Residuos Slidos; Disposiciones
2
biocontaminados empleando bolsa roja Especificas, Etapas del Manejo, Acondicionamiento.
3
comunes empleando bolsa negra Especificas, Etapas del Manejo, Acondicionamiento.
4
especiales empleando bolsa amarilla. Especificas, Etapas del Manejo, Acondicionamiento.
El establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo cumple con descartar las jeringas y agujas
5 conjuntamente en el recipiente rigido; excepto en caso de disponer de sistema extractor de aguja u
Especificas, Etapas del Manejo, Segregacin.
otro similar.

El establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo cumple con colocar en recipientes rigidos
Especificas, Etapas del Manejo, Segregacin.
6 rotulados con el simbolo de peligro radioactivo, las jeringas y/o material punzocortante contaminados
RP N009-95-IPEN/AN Norma PR.002.95 Disposiciones para el Manejo Seguro
con residuos radioactivos.
de los Desechos Radioactivos.
Se cuentan con rutas de transporte previamente determinadas, sealizadas y establecidas de

acuerdo: Al menor recorrido posible entre un almacenamiento y otro, a horarios donde exista bajo
7 flujo de personas, evitando el cruce con las rutas de alimentos, ropa limpia, traslado de pacientes y
Especificas, Etapas del Manejo, Recoleccin y Transporte Interno.
cubren la totalidad de la institucin. En ningn caso se usan ductos para el trasnporte de residuos
slidos.
Por cada movimiento o entrega de residuos slidos a la EPS-RS se genera un manifiesto de manejo
de residuos slidos peligrosos (acorde con el formato establecido por la norma vigente), llenado por RM N554-2012/MINSA Gestin y Manejo de Residuos Slidos; Disposiciones
8
el responsable de residuos slidos en el establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo; que Especificas, Etapas del Manejo, Recoleccin y Transporte Externo, Anexo 5.
incluya entre otros aspectos, el peso de los mismos.
El personal que maneja los residuos slidos contaminados cuenta con las medidas de proteccin y RM N554-2012/MINSA Gestin y Manejo de Residuos Slidos; Disposiciones
9
seguridad necesarias para el desempeo de su labor. Especificas, Prestacin.
VALOR OBSERVACIONES
BIOSEGURIDAD
RM N753-2004 NTS N020-MINSA-DGSP-V.01 Prevencion y Control de Infecciones

1 Cuentan con Manual de Procedimientos de Bioseguridad. Intrahospitalarias.
RM N523-2007/MINSA Vigilancia de Infecciones Intrahospitalarias.

Disponen de Diagnstico Situacional y de Plan Anual de Manejo de Infecciones Intrahospitalarias
2 Intrahospitalarias.
(hospitales).
RM N523-2007/MINSA Vigilancia de Infecciones Intrahospitalarias.
Tienen un listado de las practicas de atencin que constituyen riesgo de infeccin intrahospitalaria y
3 establecido actividades para su prevencin y control que son revisados y actualizados periodicamente
Intrahospitalarias.
(hospitales).
Cuentan con un mecanismo de supervisin de cumplimiento de la normativa y evidencian implementar RM N753-2004 NTS N020-MINSA-DGSP-V.01 Prevencion y Control de Infecciones
4
medidas destinadas a corregir su incumplimiento. Intrahospitalarias.

Acreditan llevar a cabo y contar con los insumos necesarios para realizar el lavado de manos siempre Intrahospitalarias.
5
antes y despues de la atencin directa de pacientes. RM N523-2007/MINSA Vigilancia de Infecciones Intrahospitalarias; Anexo 7 Lavado de
Manos.
Evidencian disponer de insumos y utilizar medios de barrera (guantes, mascarilla y lentes) siempre que RM N753-2004 NTS N020-MINSA-DGSP-V.01 Prevencion y Control de Infecciones
6
exista manipulacin o cuando se sospecha salpicadura de sangre u otros fluiidos corporales. Intrahospitalarias.

7 Se cumple con cambiar los cateteres perifericos en periodos no superiores a 72 horas.
Intrahospitalarias.
El uso de botas en sala de operaciones es una medida no comprobada de prevencin de infecciones RM N753-2004 NTS N020-MINSA-DGSP-V.01 Prevencion y Control de Infecciones
8
intrahospitalarias y el uso de alfombras con desinfectantes es una medida comprobadamente inefectiva Intrahospitalarias.
9 Se cumple con mantener la temperatura de la refrigeradora entre 0 - 4C y de la congeladora a - 20C. RM N523-2007/MINSA Vigilancia de Infecciones Intrahospitalarias.
VALOR OBSERVACIONES
REGISTROS EN LA HISTORIA CLNICA
Ley N26842 Ley General de Salud; Artculo 29.

Ley N29414 Ley que Establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud; Articulo
Las atenciones de salud brindadas a los usuarios se registran obligatoriamente en
1 que modifica el Artculo 29 de la Ley General de Salud.
1 una Historia Clnica, consignando: Fecha, hora, nombre, firma y nmero de
DS N013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo; Artculo 20.
colegiatura si correspondiera, del profesional que brinda la atencin.
RM N597-2006/MINSA, NTS N022-MINSA-DGSP-V.02, Gestin de la Historia Clnica; Disposiciones
Generales, Numeral 1.
Ley N26842 Ley General de Salud; Artculo 29.

Los formatos que forman parte de la historia clnica, consignan los nombres y
apellidos del paciente y nmero de la historia, en lugar uniforme y de facil visibilidad.
2 DS N013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo; Artculo 20.
En caso de pacientes hospitalizados, registran adems el servicio y el nmero de
cama.
Generales, Numeral 2. Administracin y Gestin de la Historia Clnica, Proceso Tcnico Asistencial,
Elaboracin y Registro
Las anotaciones contenidas en la Historia Clnica son objetivas, con letra legible y sin
3 DS N013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo; Artculo 20.
enmendaduras y en ningn caso hacen uso de siglas en los diagnsticos.
Generales, Numeral 3.
DS N013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo; Artculo 21.

Los diagnsticos consignados corresponden a la Clasificacin Internacional de
4 Enfermedades y son codificados por quien realiz la atencin, de acuerdo a la CIE
Generales, Numeral 4. Administracin y Gestin de la Historia Clnica, Proceso Tcnico Asistencial,
10 o a la vigente.
Elaboracin y Registro
RM N597-2006/MINSA, NTS N022-MINSA-DGSP-V.02, Gestin de la Historia Clnica; Formatos

5 En hospitalizacin la frecuencia de las evoluciones se realiza mnimo una vez al da.
Hospitalizacin, Evolucin
REGISTROS EN LA HISTORIA CLNICA
Incluyen el resumen del reconocimiento pre operatorio, as como las actuaciones que
se produzcan antes, durante y en el pos operatorio inmediato mientras este bajo RM N597-2006/MINSA, NTS N022-MINSA-DGSP-V.02, Gestin de la Historia Clnica; Formatos
6
responsabilidad del anestesiolgo en la hoja de evaluacin pre anestesica, hoja de Especiales, Formatos de Anestesia
anestesia y hoja post anestesica.
Para el caso de las atenciones odontolgicas se cumple con consignar un RM N597-2006/MINSA, NTS N022-MINSA-DGSP-V.02, Gestin de la Historia Clnica; Formatos
7
odontograma inicial y otro final. Especiales, Fichas Odonto - Estomatolgicas
No dejan de consignarse en el formato de consentimiento informado, los riesgos

reales y potenciales del procedimiento y/o de la intervencin quirurgica; nombres y
apellidos, firma, sello y nmero de colegiatura del profesional responsable de la RM N597-2006/MINSA, NTS N022-MINSA-DGSP-V.02, Gestin de la Historia Clnica; Formatos
intervencin o procedimiento; conformidad firmada por el paciente o su representante Especiales, Formato de Consentimiento Informado.
8
legal de ser el caso, consignando nombres, apellidos y DNI (en caso de analfabetos Ley N29414 Ley que Establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud; Articulo
la huella digital) y se dispone de un espacio para el caso de revocatoria, donde se 1 que modifica el Artculo 15 numeral 15.4 inciso a) de la Ley General de Salud.
exprese esta voluntad consignando nombres y apellidos, firma y huella digital del
paciente o representante legal de ser el caso.
9 Se cumple con registrar toda atencin de emergencia en la Historia Clnica. RM N597-2006/MINSA, NTS N022-MINSA-DGSP-V.02, Gestin de la Historia Clnica; Administracin y
Gestin de la Historia Clnica, Proceso Tcnico Asistencial, Uso y Manejo de la Historia Clnica.
DS N016-2002/SA Reglamento de la Ley N27604 Ley Emergencia.
Respecto de las anotaciones de internos y/o residentes de medicina y otras

RM N597-2006/MINSA, NTS N022-MINSA-DGSP-V.02, Gestin de la Historia Clnica; Administracin y
10 profesiones de la salud, estas son refrendadas con la firma y sello del profesional
Gestin de la Historia Clnica, Proceso Tcnico Asistencial, Elaboracin y Registro
responsable.
VALOR OBSERVACIONES
VALOR OBSERVACIONES
ACCESO Y SEGURIDAD DE LA HISTORIA CLNICA

Articulo 22.
El establecimiento de salud cumple con organizar, mantener y administrar un archivo centralizado de
1 RM N597-2006/MINSA, NTS N022-MINSA-DGSP-V.02, Gestin de la Historia Clnica;
Historias Clnicas en medios convencionales o electronicos y cuentan con un archivo activo y pasivo.
Disposiciones Generales, Numeral 5 y Administracin y Gestin de la Historia Clnica, Proceso
Tcnico Administrativo, Organizacin y Manejo del Archivo.

Tienen un sistema de control efectivo de salida y retorno de toda Historia Clnica solicitada para
Articulo 22 y 23.
atencin, trmite administrativo, investigacin, docencia, etc. que garanticen su devolucin al archivo
2 RM N597-2006/MINSA, NTS N022-MINSA-DGSP-V.02, Gestin de la Historia Clnica,
inmediatamente concluido su uso. Al respecto cumplen con registrar toda historia que se retira del
Administracin y Gestin de la Historia Clnica, Proceso Tcnico Administrativo, Custodia y
archivo para cualquiera de sus diferentes usos.
Conservacin de la Historia Clnica y Uso y Manejo de la Historia Clnica.
Se cumple con devolver al archivo las Historias Clnicas de consulta ambulatoria el mismo da de la
atencin (excepto para el caso de pacientes hospitalizados), para el caso de los egresos de pacientes RM N597-2006/MINSA, NTS N022-MINSA-DGSP-V.02, Gestin de la Historia Clnica;
hospitalizados en un plazo no mayor de 48 horas, las solicitadas por el servicio de emergencia dentro Administracin y Gestin de la Historia Clnica, Proceso Tcnico Asistencial, Uso y Manejo de
3
de las 24 horas siguientes, salvo que el paciente permanezca en observacin o haya sido la Historia Clnica. RM N386-2006-MINSA NTS N042-MINSA-DGSP-V.01 Servicio de
hospitalizado, las entregadas para informes mdicos o para auditora mdica en un plazo no mayor Emergencia; Disposiciones Generales, De la Organizacin y Funcionamiento, Del Alta.
de 72 horas.

Articulo 22.
RM N597-2006/MINSA, NTS N022-MINSA-DGSP-V.02, Gestin de la Historia Clnica;
Las Historias Clnicas se encuentran accesibles al personal autorizado durante el horario de atencin
4 Disposiciones Generales, Numeral 6.
del establecimiento.
Disposiciones Generales, De la Organizacin y Funcionamiento y del Archivo de Historias
Clnicas.
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PLAN DE SUPERVISIN N:

N CDIGO VERIFICADOR / TEM DE LISTA DE CHEQUEO

1 I.1 Cuenta con Resolucin de Categorizacin vigente.

7 II.4 Control de nmero de mdicos recertificados en el establecimiento de salud.

16 IV.3 Horarios de atencin por especialidades accesible al pblico.

17 IV.4 Se evidencia el cumplimiento de los horarios de atencin programados.

24 VI.2 Ha desarrollado un sistema de gestin de eventos adversos. Lista de Chequeo N 03.

27 VI.5 Se cuenta con Lista de Verificacin de la Seguridad de la Ciruga implementada y registrada.

55 IX.11 Se evidencia seguimiento de los controles prenatales de la gestante.

En establecimiento con capacidad resolutiva, diagnosticada la retencin de placenta se procede inmediatamente a

72 X.1 Existe un expediente nico de Historia Clnica.

78 XI.3 Reportes de hallazgos de Auditora de la Calidad del Registro.

80 XI.5 Evaluacin de Adherencia al Uso de las Guas de Prctica Clnica (GPC).

81 XI.6 Evidencia de realizacin de Auditoras de Caso.

II. Gestin Sanitaria

IV. Acceso a la Atencin

XII. Proteccin al Asegurado

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