Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Art 03
Art 03
MUSCULOESQUELTICO
Drs. Edith Miranda V(1), Sara Muoz Ch(1), Paola Paolinelli G(1), Claudia Astudillo A(1), Mauricio Wainer E(2),
Jaime Duboy U(2).
1. Unidad Musculoesqueltica, Diagnstico por Imgenes Clnica Las Condes. Santiago - Chile.
2. Departamento de Ortopedia y Traumatologa, Clnica Las Condes. Santiago - Chile.
IMAGING STUDIES OF THE PATELLOFEMORAL JOINT: CU- Resumen: La disfuncin patelofemoral (DPF) es causa
RRENT REALITY frecuente de consulta clnica y se refiere, a grandes
rasgos, a una patologa en la cual la patela falla en la
Abstract: Patellofemoral dysfunction (PFD) is a common correcta entrada en la trclea. Es un tema en el que
cause for medical consultation and in a broad sense it la terminologa suele ser ambigua y confusa, debido
refers to a condition in which the patella fails to engage entre otras cosas a la discrepancia entre la clnica y
securely in the trochlear groove. This is a topic in which la imaginologa. Adems, la etiologa de la DPF es
terminology is often ambiguous and confusing due, multifactorial, incluyendo factores anatmicos loca-
inter alia, to the discrepancy between symptomatology, les, rotacionales y dinmicos, no existiendo tampoco
imaging findings and physical examination. In addition, claridad acerca de su real influencia.
PFD has a multifactorial etiology that includes local Desde el punto de vista imaginolgico, existen innu-
anatomical, rotational and dynamic factors, with no merables publicaciones, con diferentes clasificaciones
certainty about its real influence. From the imaging y mediciones descritas para las distintas tcnicas, sin
point of view, there are countless publications proposing embargo, no hay un consenso amplio en relacin a
different classifications and measurements obtained cules son las alteraciones anatmicas o los valores
trough different imaging techniques; however, there normales que el reporte imaginolgico debiera incluir.
is no consensus regarding what are the anatomical Se realiza una revisin de la literatura existente y
alterations or the normal values that imaging reports se propone para los pacientes con DPF, un estudio
should include. A review of the existing literature is radiolgico que considera los factores etiolgicos
performed and we propose that patients with PFD anatmicos y un estudio tomogrfico de segunda
should undergo both a radiological study comprising lnea, que incluye estudio rotacional de extremidades
etiologic and anatomic factors and a second-line inferiores, sistematizando las mediciones y puntos
tomographic exploration including lower extremity relevantes en una plantilla de informe.
rotational profiles. From the radiological and clinical Palabras clave: Disfuncin patelofemoral, Factores
viewpoints, relevant issues to be considered as well anatmicos, Factores dinmicos, Displasia troclear,
as assessments performed should be systematized Subluxacin patelar, Tilt patelar.
and recorded in a report sheet.
Keywords: Anatomical factors, Dynamic factors, Patellar Introduccin
subluxation, Patellar tilt, Patellofemoral dysfunction, El dolor anterior de rodilla es una causa muy
Trochlear dysplasia. frecuente de consulta en ortopedia y traumatologa.
La disfuncin patelofemoral (DPF) se refiere, en
grandes rasgos, a una patologa en la cual la patela
falla en la correcta entrada en la trclea. Es un tema
Miranda E y cols. Estudio de imgenes de articulacin complejo, en el que la terminologa suele ser ambigua
patelofemoral: En qu estamos? Rev Chil Radiol 2010: y confusa. Esta falta de claridad se debe, entre otras
16(3): 101-115.
cosas, a la discrepancia entre la sintomatologa, la
Correspondencia: Dra. Edith Miranda V.
Lo Fontecilla 410, Las Condes, Santiago. imaginologa y el examen fsico.
edithmirandav@gmail.com En las alteraciones de esta articulacin existe
Trabajo recibido el 20 de julio de 2010, aceptado para menos conocimiento que en cualquier otra condicin
publicacin el 31 de agosto de 2010. patolgica de la rodilla. La mecnica patelofemoral
101
Dra. Ediht Miranda V y cols. Revista Chilena de Radiologa. Vol. 16 N 3, 2010; 101-115.
es compleja y la etiologa de su patologa es multi- que provocan un desequilibrio entre las fuerzas
factorial. que controlan la traccin patelar durante la flexin y
En los estudios por imgenes existe un amplio extensin de la rodilla, causando sobrecarga de la
rango de normalidad y la terminologa tambin es articulacin(3). No existe claridad acerca de la influencia
confusa en la comunidad cientfica, entrecruzndose real que ejercen los diferentes factores anatmicos
trminos de ciencias bsicas con diagnsticos clnicos descritos en la DPF.
MUSCULOESQUELICO
y sndromes que no direccionan el diagnstico etio- Desde el punto de vista imaginolgico, se cuenta
lgico ni el enfoque teraputico, segn lo establece con innumerables publicaciones, con diferentes cla-
el Grupo Internacional de Estudio de la patologa sificaciones y mediciones descritas en las distintas
Patelofemoral (IPSG). Se utilizan diferentes trminos tcnicas, sin embargo, no hay un consenso amplio
como: mal-alineamiento patelofemoral, condromala- en relacin a cules son las alteraciones anatmicas
cia patelofemoral, inestabilidad patelofemoral, dolor o los valores normales que el reporte imaginolgico
anterior de rodilla y disfuncin patelofemoral para debiera incluir.
referirse al mismo problema.
En esta revisin se analizan los factores anat- Evaluacin imaginolgica de la APF
micos que condicionan inestabilidad patelar objetiva La evaluacin de la APF debe comenzar siempre
y se propone un protocolo de estudio por imgenes con un estudio radiolgico simple (Rx simple)(4), con
que investiga factores directos, originados en la arti- tres proyecciones: anteroposterior, lateral y axial con
culacin patelofemoral (APF), e indirectos, originados flexin menor a 30. Por qu menor a 30?: porque
en alteraciones rotacionales. se ha descrito que un 97% de los pacientes normales
tienen la patela centrada en 30 y a una mayor flexin
Desarrollo se van a reducir la mayor parte de las anormalidades
Hoy en da existe consenso en tratar de definir de alineamiento(5).
diagnsticos que reflejen la etiologa del cuadro clnico, En la Rx simple, principalmente podemos evaluar
separando los factores extrnsecos como el trauma el espacio articular femorotibial, lesiones traumticas
agudo y el repetitivo (sobrecarga) y los intrnsecos, o tumores y hallazgos en la patela, como fracturas,
que son los factores anatmicos que condicionan las patela bipartita, defecto patelar dorsal, etc. La radio-
alteraciones biomecnicas. Los factores anatmicos grafa en proyeccin AP es la que menos informacin
estn determinados por msculos, tendones, huesos aporta respecto a la APF (Figura 1).
y problemas de desarrollo del aparato locomotor.
Algunos de ellos pueden ser objetivados en los es-
tudios por imgenes.
Probablemente la clasificacin ms til fue
propuesta en 1978 cuando Dejour, Houghston y
Fulkerson(1) casi simultneamente describieron el
cuadro clnico de mal-alineamiento patelofemoral
separndolo en 3 grandes grupos:
1. Historia de dolor patelofemoral sin factores ana-
tmicos etiolgicos.
2. Historia de dolor patelofemoral con factores ana-
tmicos.
3. Historia de luxacin con factores anatmicos.
La nomenclatura actual ms utilizada tal vez
sea la propuesta por el grupo francs que clasifica
el problema en 3 cuadros clnicos:
1. Inestabilidad objetiva con factores anatmi-
cos: pacientes con episodios repetidos de
luxacin patelofemoral.
2. Inestabilidad potencial: pacientes sin luxa-
cin pero con dolor y factores anatmicos Figura 1. Proyeccin AP de rodilla.
presentes.
3. Dolor sin inestabilidad ni factores anatmi-
cos(2). La Rx en proyeccin lateral debe realizarse en
En la actualidad se postula que la inestabilidad flexin menor a 30; una proyeccin lateral adecuada
patelar tendra una etiologa multifactorial con facto- es aquella en la cual las porciones posteriores de los
res anatmicos-morfolgicos y dinmicos (Tabla I) cndilos femorales aparecen superpuestos. En estas
originados en la APF y en la extremidad completa, condiciones se identifican tres lneas densas en la
102
Revista Chilena de Radiologa. Vol. 16 N 3, ao 2010; 101-115.
MUSCULOESQUELTICO
origina dificultades para obtener una proyeccin que
se realice efectivamente en flexin menor a 30.
103
Dra. Ediht Miranda V y cols. Revista Chilena de Radiologa. Vol. 16 N 3, 2010; 101-115.
Existen varias tcnicas de estudios dinmicos ginolgico para TC incluyendo los factores locales de
con RM: la APF y los indirectos, como por ejemplo alteraciones
1. Tcnica de colocacin con incremento pasivo: rotacionales de la extremidad inferior.
consiste en la obtencin de mltiples imgenes Los factores anatmicos se resumen en la Tabla
axiales en distintos niveles mientras la articulacin I. Se clasifican en locales (originados en la propia APF)
es flexionada progresivamente y de forma pasiva y rotacionales (originados en los ejes rotacionales de
MUSCULOESQUELICO
104
Revista Chilena de Radiologa. Vol. 16 N 3, ao 2010; 101-115.
displasia de la trclea a la apertura exagerada de de la cortical anterior del fmur (lnea x). La lnea del
este ngulo. Se determina, en el corte axial, un n- fondo de la trclea puede terminar por delante (valor
gulo entre el punto ms profundo de la trclea y los positivo), sobre la lnea cortical (valor neutro) o por
puntos ms superiores y aneriores de ambos cn- detrs de ella (valor negativo) (Figura 7). El saliente
dilos femorales. Se recomienda esta medicin en el es la distancia AB (entre el fondo de la trclea y la
corte en que la vertiente medial sea un tercio de la cortical anterior del fmur) y se expresa en mm. La
MUSCULOESQUELTICO
lateral en el corte axial de la TC(12). Se determina la imagen de la saliente tambin se ha llamado espoln
existencia de displasia troclear si el ngulo es mayor supratroclear; a mayor saliente, mayor displasia.
a 140(Figura 5). Segn Dejour, en rodillas normales la saliente mide
Profundidad troclear: Se estudia en la Rx lateral en promedio 0,8 mm y en rodillas inestables 3,1 mm
de rodilla, trazando una lnea tangente a la cortical en promedio(6).
posterior del fmur distal (a), luego una perpendicular Signo del entrecruzamiento: Se evala en la
a sta, a la altura del margen posterior y superior Rx lateral; en condiciones normales, la Rx mues-
de los cndilos femorales (b), finalmente una tercera tra la existencia de tres lneas formadas por el
lnea (c) con un ngulo de 15 distal a la lnea b; esta contorno de los cndilos femorales y el fondo de
lnea cruza el surco troclear y las crestas condleas. la trclea. El cndilo interno se reconoce porque
La profundidad de la trclea corresponde, siguiendo presenta una muesca ms anterior y menos mar-
la lnea c, a la distancia en mm entre el fondo de la cada que la del cndilo externo. La tercera lnea
trclea y el borde condleo anterior. En las rodillas (posterior a las dos anteriores) corresponde a la
normales, la profundidad es de 7,8 mm y en las rodillas lnea del fondo de la trclea y se prolonga hacia
con inestabilidad patelar es de 0,1 mm(6) (Figura 6). atrs con la lnea de Blumensaat en la escotadura
Saliente o bump - espoln supratroclear: Se intercondlea. En condiciones normales, la lnea
mide en la Rx lateral estricta, es decir con super- del fondo de la trclea es paralela a los perfiles
posicin de los cndilos femorales. Este parmetro de los cndilos femorales; la forma en que finaliza
permite localizar y cuantificar la posicin del fondo de esta lnea nos permite definir dos tipos de trcleas
la trclea (A) en relacin a la cortical anterior del fmur normales: Tipo A cuando no existe cruce entre el
(B). Se traza una lnea tangencial a los ltimos 10 cm fondo de la trclea y los cndilos femorales y Tipo
Figura 6. Medicin F i g u r a 7. B u m p
de profundidad troclear con valor
tro c l ear e n Rx negativo: lnea vertical
simple, proyeccin pasa por detrs del
lateral. surco.
105
Dra. Ediht Miranda V y cols. Revista Chilena de Radiologa. Vol. 16 N 3, 2010; 101-115.
B cuando la lnea del fondo de la trclea cruza de el brazo de palanca del mecanismo extensor. Esto
modo aislado al cndilo interno. se debe a que la patela desplaza al tendn patelar
En la inestabilidad patelar, la lnea del fondo cruza los fuera del contacto femorotibial durante el movimiento,
cndilos interno y externo ms o menos abajo en funcin aumentando as el brazo de palanca; centraliza las
de la severidad de la displasia. Este signo es de gran fuerzas de traccin del cudriceps hasta el tendn
valor semiolgico y constituye un criterio cualitativo de patelar y la tuberosidad tibial, distribuye las presiones
MUSCULOESQUELICO
displasia troclear. El signo del entrecruzamiento est sobre la trclea femoral y estabiliza la rodilla durante
presente en el 96% de las inestabilidades objetivas, la rotacin.
en el 12% de los sndromes dolorosos rotulianos y Posicin: La patela alta es uno de los factores
solamente en el 2% de rodillas normales. etiolgicos ms importantes de la inestabilidad, ya que
est presente entre un 30-50% de las inestabilidades
Dejour ha definido tres tipos de displasia en funcin patelares objetivas(13); ocasionalmente, es el nico
del nivel del cruce: factor anatmico presente. Es a menudo bilateral y
Tipo I: Corresponde a la forma ms leve de displasia. frecuentemente se encuentra en las luxaciones re-
Las lneas de los cndilos son simtricas y se cidivantes(11). Est condicionada por la presencia de
cruzan en un mismo punto a nivel proximal un tendn patelar anormalmente largo, que produce
en la trclea; la trclea es plana nicamente un conflicto en la entrada de la patela en la trclea
en la parte ms superior (Figura 8a). y subluxacin lateral por la tensin precoz del reti-
Tipo II: Este tipo de displasia se caracteriza por un nculo lateral al inicio de la flexin. La patela alta
cruce a distinto nivel de las lneas de los da una menor estabilidad sea porque se requiere
cndilos. Estas lneas no se superponen, mayor grado de flexin para que sta se encaje en
sino que la lnea del fondo de la trclea la trclea que en una rodilla normal(14), en la cual la
cruza primero el cndilo interno y despus patela se encaja a aproximadamente 20 de flexin(12).
el cndilo externo; a medida que desciende En la actualidad, se utiliza la Rx simple para realizar
el nivel del cruce aumenta la severidad de las medidas de la altura de la patela; se han descrito
la displasia (Figura 8b). distintas mediciones, entre las que las ms usadas en
Tipo III: Es la forma ms severa. Las lneas de los inestabilidad patelar objetiva son: el ndice de Insall
cndilos se superponen, cruzndose con la Salvatti y el ndice de Caton(14).
Segn Insall Salvatti se determina la relacin
entre la longitud del tendn patelar y el dimetro
mximo de la patela, considerndose patela alta
2.- Patela: La patela es parte del aparato extensor aquella con un ndice mayor a 1.2 y baja menor a
de la rodilla. El cartlago patelar es el ms grueso del 0.8(10) (Figura 9).
organismo y est preparado para resistir importantes Segn Caton, se determina el radio entre el
fuerzas compresivas. La funcin de la patela es punto inferior desde la patela hasta el platillo tibial
mejorar la eficacia del msculo cudriceps al aumentar anterosuperior y la longitud de la cara articular de
106
Revista Chilena de Radiologa. Vol. 16 N 3, ao 2010; 101-115.
dor).
MUSCULOESQUELTICO
nmero de intervenciones quirrgicas. La posicin de
la TAT determina el valgo del aparato extensor de la
rodilla y la distancia entre la TAT y el surco troclear da
una idea del vector en valgo del aparato extensor.
Cmo lo evaluamos con imgenes?
Con la distancia SIT-TAT (surco intertroclear/
tuberosidad anterior de la tibia). Esta medicin se
realiza con superposicin de cortes axiales de TC
realizados a distintos niveles: uno en la trclea,
donde la vertiente medial es 1/3 de la lateral, y el
otro a travs de la tuberosidad anterior de la tibia. Se
Figura 10. Caton: medicin en Rx simple proyeccin lateral.
traza una lnea vertical que pasa por el punto ms
Patela alta: ndice > a 1.2 y baja: ndice < a 0.6.
profundo de la trclea y una segunda lnea paralela
a la anterior, que pasa por la TAT. La medicin de la
distancia entre ambas debe ser menor a 15 mm y si
el valor es mayor, la distancia SIT -TAT se considera
la patela; se estima como patela alta aquella con un
aumentada y patolgica; (11) es una medida de la
ndice mayor a 1.2 y baja menor a 0.6(11)(Figura 10).
Morfologa: Wiberg (en 1941) clasific a la patela
segn la morfologa de la faceta interna en 3 tipos y
Baumgartl (en 1944) aade otra variante ms(15):
Tipo I: La faceta interna es de concavidad suave
y de la misma medida que la externa. (10%
casos)
Tipo II: La faceta interna es menor que la lateral
y es plana o ligeramente convexa. (65%
casos)
Tipo III: La faceta interna es muy pequea en com-
paracin con la lateral y es convexa (casi
vertical); este tipo de patela se relaciona
con inestabilidad (Figura 11).
Tipo IV: Se caracteriza por la ausencia de cresta
medial o de faceta interna (gorra de caza-
107
Dra. Ediht Miranda V y cols. Revista Chilena de Radiologa. Vol. 16 N 3, 2010; 101-115.
muscular tiende a desplazar a la patela hacia lateral Otro factor anatmico en la inestabilidad patelar
por accin del ngulo Q. Durante la extensin mxima, es una malformacin anatmica del msculo cudri-
la tibia rota externamente, desplazando la TTA hacia ceps femoral, denominada displasia del cudriceps.
lateral, lo que aumenta el ngulo Q, maximizando la Esta anomala morfolgica presenta dos aspectos
fuerza luxante hacia lateral, por lo que es en esta esenciales: cudriceps corto y displasia del vasto
posicin, en extensin, cuando la patela tiene ms medial. Se trata de una alteracin en la insercin del
MUSCULOESQUELICO
Figura 13. ngulo Q: Se obtiene entre lnea trazada desde la 5- Relacin entre la trclea y la patela
espina ilaca anterosuperior al centro de la patela y otra entre La relacin de estos factores anatmicos, trclea
el centro patelar y la tuberosidad anterior de la tibia. y patela se estudia con las siguientes mediciones:
4.- Tejidos blandos ngulo patelofemoral segn Laurin(17): La bscula
Ligamento patelofemoral medial: Es parte patelar se refiere a la inclinacin transversal de la patela.
del retinculo medial, el principal restrictor pasivo Laurin describe la medicin del ngulo patelofemoral
al desplazamiento patelar lateral(10,12). Tracciona la en Rx simple, proyeccin axial en 20 de flexin de la
patela hacia medial y se ha descrito que restringe rodilla. Se mide trazando dos rectas, la primera corta al
aproximadamente el 50-60% del desplazamiento punto ms anterior de los cndilos y la otra es tangente
lateral de la patela entre los 0 y 30 de flexin(16). No a la faceta patelar lateral. El ngulo formado es positivo
existe mtodo de imagen para valorar su rol dinmi- cuando est abierto hacia fuera, nulo cuando las dos
co en la inestabilidad; en RM es posible evaluar sus rectas son paralelas o negativo cuando est abierto
caractersticas morfolgicas. hacia dentro. Permite medir el ngulo de apertura lateral
Msculo y tendn cuadricipital: Los cuatro fmoropatelar, que en las rodillas normales est abierto
componentes del msculo se unen distalmente en un externamente en el 97% de los casos (Figura 14).
tendn que tiene tres capas; las fibras ms superficiales
del recto anterior se unen a las del tendn patelar y
las ms profundas se insertan en el polo superior de
la patela. El vasto medial y el lateral forman la capa
media; estos msculos envan fibras a los retinculos.
El vasto medial est formado por dos porciones, el
vasto medial oblicuo y el medial largo; las fibras del
vasto medial oblicuo tienen una direccin ms oblicua
hacia abajo y afuera y por lo tanto son ms apropiadas
para limitar el desplazamiento lateral de la rtula. El
ngulo con que las fibras oblicuas alcanzan la patela
vara entre 55 y 70, en relacin con el eje mayor
del tendn del cudriceps. El vasto medial oblicuo se
hace tendinoso a pocos milmetros de su insercin
en el tercio superior o en la mitad del borde medial Figura 14. ngulo patelofemoral de Laurin normal, abierto
de la patela(10). hacia lateral en Rx simple proyeccin axial en 20.
108
Revista Chilena de Radiologa. Vol. 16 N 3, ao 2010; 101-115.
Tilt patelar externo: Otra medicin de la bscula En el plano horizontal, el fmur tiene una antever-
rotuliana se realiza en TC, en el corte axial que pasa sin de aproximadamente 15, que es caracterstica de
por el medio de la patela y corresponde al ngulo la bipedestacin en el ser humano; no existe ningn
formado por el eje transversal de la rtula y la lnea otro animal con torsin femoral. Para compensar esta
bicondlea posterior. Se realiza con la rodilla en ex- anteversin, existe una torsin tibial externa que se
tensin, con y sin contraccin del cudriceps, tambin produce en los primeros centmetros de la epfisis
MUSCULOESQUELTICO
a 15 de flexin. Refleja la displasia del cudriceps proximal de unos 35, con el objetivo que los pies
(vasto interno) y tambin la displasia de la trclea. estn paralelos durante la marcha(19) Entre el fmur
La exploracin con y sin contraccin del cudriceps y la tibia se producen rotaciones que influyen en la
nos permite una evaluacin dinmica de la bscula. dinmica femoro-patelar. Debido a la disposicin de los
En el 97% de los sujetos normales, la bscula es de ligamentos cruzados, existe una mayor capacidad de
10 a 20, mientras que es superior a 20 en el 83% rotacin externa al nivel de la rodilla, lo que lateraliza
de los pacientes con inestabilidad objetiva(18). an ms la insercin del tendn patelar.
ngulo de congruencia: El ngulo de congruencia Estos factores anatmicos son entonces con-
de Merchant(11) se utiliza para determinar subluxacin dicionantes indirectos de la estabilidad de la APF,
patelar. Para obtenerlo se traza la bisectriz del ngulo por lo que resulta til conocer adems las siguientes
de la trclea en flexin y despus una recta que une el medidas: anteversin acetabular (AVA), anteversin
fondo de la trclea y la cresta de la patela; el ngulo femoral (AVF) y torsin tibial externa (TTE)(20). Est
formado entre stas es el ngulo de congruencia. Si demostrada una relacin estadstica entre luxacin
la punta de la patela est situada en el exterior de recidivante de la patela y aumento de la TTE y AVF; de
la bisectriz, el ngulo es positivo y traduce ms bien igual forma, hay una asociacin entre dolor anterior de
una subluxacin externa; si la punta est situada en el rodilla si la AVF se asocia a aumento de la TTE(19).
interior de la bisectriz, es negativo y traduce ms bien La versin acetabular es la normal inclinacin
una subluxacin interna. Si el desplazamiento medial del acetbulo en referencia al plano sagital; se define
es mayor a 11 y el lateral mayor a 6, se determina por la interseccin del plano sagital del cuerpo y el
que existe subluxacin(11) (Figura 15). plano paralelo a los bordes del acetbulo. Estudios
histomorfomtricos han demostrado que la anteversin
A II - Factores anatmicos rotacionales acetabular permanece constante durante la primera
La anatoma rotacional del fmur y de la tibia mitad de la vida intrauterina(21). La versin acetabular,
son diferentes. En el plano coronal, el fmur se dirige permanece relativamente constante durante la niez
desde una posicin de abduccin a nivel proximal con un valor promedio de 13(22). Estos hallazgos
(debida a la anchura del anillo plvico), hasta una sugieren que la versin acetabular no es un factor
posicin que en teora es ideal y que permite en los comn en los problemas rotacionales. Para evaluar
pacientes tener las tibias paralelas; en este mismo estas medidas se utiliza la capacidad de la TC que
plano, la superficie articular distal del fmur tiene un permite realizar superposicin de cortes realizados
valgo fisiolgico de 5 a 7. La tibia en el plano frontal a distintos niveles.
es recta y mantiene normalmente el eje femoral; la TAT La AVF es el ngulo formado por el eje del cuello
se encuentra en una posicin lateral, lo que condiciona femoral y la lnea bicondlea posterior(23) y la TTE es el
el ngulo Q del aparato extensor, gracias al cual se ngulo formado por la tangente posterior de la epfisis
produce un buen control de la rotacin interna y del tibial y el eje bimaleolar(23); los valores normales de
bloqueo de la rodilla en extensin mxima. ambas mediciones se describen posteriormente.
En el plano sagital, el fmur presenta una curva
de concavidad posterior, mientras que la tibia presenta Propuesta
una importante curva de concavidad posterior en el La inestabilidad patelar o DPF es una patologa
segmento proximal a la insercin del tendn patelar, multifactorial y el rol actual de la imaginologa sera
que hace que el plano de los platillos tibiales est entonces objetivar los factores anatmicos estticos
inclinado alrededor de 5 hacia atrs. determinantes de la inestabilidad patelar. El estudio
109
Dra. Ediht Miranda V y cols. Revista Chilena de Radiologa. Vol. 16 N 3, 2010; 101-115.
imaginolgico de la APF ha ido evolucionando con - Presencia de osteofitos por traccin (Figura
el tiempo, en conjunto con la aparicin de distintas 21).
tcnicas de estudio, utilizando en la actualidad la Rx, - Evidencias de cuerpos intraarticulares, masa
la TC e incluso la RM para su evaluacin. popltea o deformacin postraumtica o pos-
Se propone que el estudio de la inestabilidad tquirrgica (Figuras 22-24).
patelar debe incluir Rx simples, segn lo descrito, y
MUSCULOESQUELICO
110
Revista Chilena de Radiologa. Vol. 16 N 3, ao 2010; 101-115.
MUSCULOESQUELTICO
Figura 20. Luxacin traumtica patelar reducida; se observa Figura 24. Lesin osteocondral en vrtice patelar (fleches), con
rotura del retinculo medial en reconstruccin axial de TC algunas pequeas imgenes cistodeas en TC reconstruccin
y en RM, DP FS axial. axial (a) y RM, secuencia DP FS axial (b).
Figura 23. Presencia de cuerpo Figura 25. Displasia troclear con rodillas en extension, clasificacin de Dejour
seo intraarticular (flecha) en para TC: tipo A: trclea aplanada con un ngulo mayor a 140 , tipo B: trclea plana
espacio femorotibial posterior, TC o convexa, tipo C: hipoplasia del cndilo femoral medial, tipo D: hipoplasia del
reconstruccin axial. cndilo femoral medial, con unin sea vertical entre ambas facetas patelares.
111
Dra. Ediht Miranda V y cols. Revista Chilena de Radiologa. Vol. 16 N 3, 2010; 101-115.
- Altura patelar con rodillas en flexin en 20: Se por el aspecto ms anterior de ambos cndilos
determina patela en posicin normal, baja o alta femorales y otra horizontal que pasa por el aspec-
(igual a lo descrito en Rx simple)(11,24) (Figuras 26, to posterior de la faceta lateral y se determina si
27). Es importante sealar que estas mediciones estas lneas se abren hacia lateral, como sucede
descritas para Rx simple pueden ser homologadas en articulaciones normales o hacia medial o son
para TC, gracias a que esta ltima permite realizar paralelas, de forma patolgica (Figura 29).
MUSCULOESQUELICO
reconstrucciones en los 3 planos y en este caso - Distancia SIT - TAT en extensin, segn Dejo-
las mediciones de altura patelar son realizadas en ur(6).
una reconstruccin sagital. - Tilt patelar externo en extensin, segn Dejour(6)
- Espoln supratroclear en flexin de 20, segn (Figura 30).
Dejour(6). Se determina presencia o ausencia de
una prominencia supratroclear en la reconstruc- Figura 28. ngulo de
cin sagital (igual a lo descrito en Rx simple). congruencia segn
- Congruencia rotuliana en flexin de 20, segn Merchant, con rodillas
Merchant(25). Se realiza la medicin al igual a en flexin en 20 .
lo anteriormente sealado en Rx simple y se
determina existencia de subluxacin lateral o
medial patelar (Figura 28).
- ngulo patelofemoral en flexin de 20, segn
Laurin(17). Se traza una lnea horizontal que pasa
112
Revista Chilena de Radiologa. Vol. 16 N 3, ao 2010; 101-115.
Se incluye la clasificacin de Iwano para la femoral que a la vez pase por el centro de la cabeza
presencia de artrosis patelofemoral, ya que las ano- femoral, por lo que se deben realizar dos cortes, uno
malas de alineamiento de la extremidad inferior y que muestre la cabeza y otro el cuello, que se super-
otros factores como la displasia troclear, malrotacin ponen para trazar el eje del cuello. El eje bicondleo
tibial, direccin/ magnitud de la carga del cudriceps, posterior se obtiene trazando una tangente en el borde
etc., pueden jugar un rol en el desarrollo de la altera- posterior de ambos cndilos femorales. Es importan-
MUSCULOESQUELTICO
cin, desde condromalasia hasta artrosis en etapas te que en este corte la escotadura intercondlea no
avanzadas(26). represente ms de un tercio de la altura del macizo
Artrosis en extensin, segn Iwano(27). Se determi- condleo en sentido anteroposterior. El valor normal
na si existen evidencias de enfermedad degenerativa est definido en 147(23) (Figura 32).
articular, clasificando en:
Grado I: Fenmenos de remodelacin.
Grado II: Disminucin de amplitud del espa-
cio articular, con espacio mayor de
3mm.
Grado III: Disminucin de amplitud del espa-
cio articular, con espacio menor de
3mm.
Grado IV: Contacto hueso-hueso.
Figura 31. Medicin de AVA, en TC. Figura 33. Medicin de TTE, en TC.
113
Dra. Ediht Miranda V y cols. Revista Chilena de Radiologa. Vol. 16 N 3, 2010; 101-115.
Bibliografa
1. Fulkerson J, Shea K. Disorders of patellofemoral alig-
nment. J Bone Joint Surg Am 1990; 72: 1424-1429.
2. Dejour H, Neyret P, Walch G. Factors in patellar ins-
tability. Knee surgery current practice. Martin Dunitz
ltd 1992: 403-412.
3. Hinarejos Gmez P. Desarrollo evolutivo torsional de
las extremidades inferiores. J. Ballester. Monografas
SECOT 2. Desalineaciones torsionales de las extre-
midades inferiores. Implicaciones clnicopatolgicas.
Primera edicin. Barcelona: Masson 2000; 3-9.
4. DiGiulio M, Donaldson W. Complications of patello
Tabla II. Esquema de sistematizacin de medidas en el femoral joint surgery. Sports Med Arthrosc Rev 2004;
informe del estudio por imgenes de pacientes con DPF. 12: 172-184.
5. Grelsamer R. Patellar malalignment. J Bone Joint Surg
Am 2000; 82: 1639-2000.
6. Dejour H, Walch G, Nove-Josserend L, Guier Ch.
Finalmente, se intenta llegar a una impresin Factors of patellar instability: an anatomic radiographic
diagnstica que concluya los puntos determinantes study. Knee Surg. Sports Traumatol, Arthroscopy 1994;
en la DPF, principalmente la presencia o ausencia de 2: 79-26.
7. Grelsamer R, Stein DA. Patellofemoral arthritis. J Bone
displasia troclear y posicin de patela: subluxacin,
Joint Surg Am 2006; 88: 1849-1860.
subluxacin ms tilt o slo tilt patelar. Estos puntos 8. Grelsamer R. Patellar Nomenclature. Clinical Ortho-
son determinantes, ya que estos grupos de pacien- paedics and Related Research 2005; 436: 60-65.
tes tienen sintomatologas y conductas teraputicas 9. Shellock F, Powers C. Kinematic MRI of the joints:
distintas(2). functional anatomy, kinesiology, and clinical applications.
En el informe se agrega adems, si es que United States of America 2001; part IV: 149-170.
existen, los hallazgos morfolgicos relevantes aso- 10. Amis A. Current concepts on anatomy and biomechanics
ciados y las alteraciones puntuales de las mediciones of patellar stability. Sports Med Arthrosc Rev 2007; 15:
realizadas antes sealadas. Es importante destacar 48-56.
11. Biedert R. Patellofemoral Disorders: Diagnosis and
que mediciones alteradas aisladas no constituyen un
treatment. Primera edicin. Swizerland. Wiley 2004;
diagnstico; se han descrito pacientes asintomticos 87-131.
con mediciones alteradas y viceversa, por lo que es- 12. Chiang A, West R. Current concepts review: patellar
tas mediciones deben ser evaluadas en el contexto instability. J Bone Joint Surg Am 2008; 90: 2751-
clnico de cada paciente, lo cual se deja explcito en 2762.
cada informe radiolgico. 13. Lancourt JE, Cristini JA. Patella alta and patella infera.
114
Revista Chilena de Radiologa. Vol. 16 N 3, ao 2010; 101-115.
Their etiological role in patellar dislocation, chondro- tabulum. A histomorphometric study of acetabular
malacia and apophysitis in tibial tubercle. J bone joint anteversion and femoral head coverage. Clin Orthop
Surg Am. 1975; 57: 1112-1115. 1992; 281: 48-55.
14. Shabshin N, Scweitzer M, Morrison W, Parker L. MRI 22. Jacquemier M, Jouve JL, Bollini G, Panuel M, Migliani
criteria for patella alta and baja. Skeletal Radiol 2004; R. Acetabular anteversion in children. J Pediat Orthop
33: 445-460. 1992; 12: 373-37.
15. Wiberg G. Roentgenographic and anatomic studies 23. Solano A, Brill Kremer W, Tey Pons M, Espiga Tugas
MUSCULOESQUELTICO
on the femoropatellar joint. Acta Orthop Scand 1941; X. Normoalineacin de las extremidades inferiores en
12: 319410. el adulto. J Ballester Monografas SECOT 2. Desali-
16. Ashley J, Amis A, Andrish J, Arendt E, Erasmus P, neaciones torsionales de las extremidades inferiores.
Powers C. Surgical biomechanics of the patellofemoral Implicaciones clinicopatolgicas. Primera edicin.
joint. Arthroscopy: The Journal of arthroscopic and Barcelona: Masson 2000; pp11-16.
related surgery 2007; 23: 542-553. 24. Donell S. Patellofemoral dysfunction-extensor mecha-
17. Laurin CA, Lavesque HP, Dussault R, Labelle H, Pei- nism malalignment. Current Orthopaedics 2006: 20;
des JP. The abnormal lateral patellofemoral angle: A 103-111.
diagnostic reontgenographic sign of recurrent patellar 25. Merchant A, Mercer R, Jacobsen R, Cool C. J Bone
subluxation. J Bone Joint Surg Am 1978; 60: 55-60. Joint Surg Am 1974; 56: 1391-1396.
18. Grelsamer R, Weinstein C, Gould J, Dubey A. Pate- 26. Becker R, Rpke M, Krull A, Musahl V, Nebelung W.
llar tilt: The physical examination correlates with MR Surgical treatment of isolated patellofemoral osteoar-
imaging. The Knee Journal 2008; 15: 3-8. thritis. Clin Orthop Relat Res 2008; 466(2): 443-449.
19. Losada Bardeci P. Alteraciones de los miembros inferio- 27. Dejour D. Protheses du genou et systeme extensour.
res: Deformidades angulares, torsionales, alteraciones 12eme journees lyonnaises de chirurgie du genou.
de la marcha y dismetras. Pediatr Integral 2002; 6(5): Maitrise orthopedic. Le journal orthopedic sur la web
397-412. 2007; 163.
20. Lynn Staheli T. Rotational problems in children. J Bone 28. Keats T, Sistrom C. Atlas de Medidas Radiolgicas.
Joint Surg Am 1993; 75: 934-949. Sptima edicin. Espaa. Elsevier 2002; pp.233-
21. Lee J, Jarvis J, Uhthoff H, Avruch L. The fetal ace- 234.
115