Edad: Sexo:

Considerar para cada frmaco si su uso es necesario y apropiado en funcin del:

Patologa Frmaco Indicado Aplica (Si/No)

Cul fue la
indicacin
inicial del
frmaco?

Diagnostico Para las siguientes preguntas responda s o no segn corresponda. (Si/No)

Siguen vigentes los problema de S. No.
salud que genero la indicacin de los
frmacos?
Considera necesario la continuacin S. No.
de este tratamiento?
Durante cunto tiempo le ha sido Normalmente es de por vida
indicado el tratamiento?
Hay buena evidencia de eficacia S. No.
demostrada en el tratamiento?
Eficacia El frmaco tiene un costo adecuado? S. No.
Contraindicaciones Alguno de los frmacos que est S. No.
consumiendo estn contraindicados?
Considera que alguno de los S. No.
Efectos Adversos sntomas es consecuencia del
consumo de alguno de los frmacos?
Podra ser aumentada o disminuida S. No.
Dosis la dosis?
Se le est administrando dosis sub S. No.
teraputicas?
Interacciones Son todos los medicamentos S. No.
realmente necesarios?
Monitorizacin y Test Se registran y actualizan los datos S. No.
correspondientes de monitorizacin?
 Considerando las condiciones clnicas del paciente
Para las siguientes preguntas responda s o no segn corresponda. ( Si/No)
Indicaciones sin Presenta alguna patologa para la S. No.
tratamiento cual no est recibiendo tratamiento?
Tratamiento sin El paciente est tomando algn S. No.
indicacin frmaco sin que exista alguna razn
mdica valida?
Seleccin inapropiada del Para alguna de las patologas del S. No.
frmaco paciente considera que el frmaco que
est tomando no es el ms adecuado?
Interaccin Presenta algn problema debido a S. No.
medicamentosa interacciones Frmaco-Frmaco o
Frmaco-Alimento?

Considerando las caractersticas del paciente en cuanto a:

Para las siguientes preguntas responda s o no segn corresponda. (Si/No)
El paciente conoce y entiende porque, S. No.
Estado cognitivo cuando y como tomar cada frmaco
Cumplimiento teraputico Necesita el paciente ayuda para el S. No.
cumplimiento del tratamiento?
Efectos inesperados El tratamiento que est recibiendo S. No.
tiene repercusiones en sus actividades
cotidianas o una restriccin de la vida
social?
 Considerar para cada frmaco si su uso es necesario y apropiado en funcin del:
Patologa Frmaco Indicado Aplica (Si/No)

Cul fue la
indicacin
inicial del
frmaco?

Diagnostico Para las siguientes preguntas responda s o no segn corresponda. (Si/No)

Siguen vigentes los problema de S. No.
salud que genero la indicacin de los
frmacos?
Considera necesario la continuacin S. No.
de este tratamiento?
Durante cunto tiempo le ha sido Normalmente es de por vida
indicado el tratamiento?
Hay buena evidencia de eficacia S. No.
demostrada en el tratamiento?
Eficacia El frmaco tiene un costo adecuado? S. No.
Contraindicaciones Alguno de los frmacos que est S. No.
consumiendo estn contraindicados?
Considera que alguno de los S. No.
Efectos Adversos sntomas es consecuencia del
consumo de alguno de los frmacos?
Podra ser aumentada o disminuida S. No.
Dosis la dosis?
Se le est administrando dosis sub S. No.
teraputicas?
Interacciones Son todos los medicamentos S. No.
realmente necesarios?
Monitorizacin y Test Se registran y actualizan los datos S. No.
correspondientes de monitorizacin?

Considerando las condiciones clnicas del paciente

Para las siguientes preguntas responda s o no segn corresponda. ( Si/No)
Indicaciones sin Presenta alguna patologa para la S. No.
tratamiento cual no est recibiendo tratamiento?
Tratamiento sin El paciente est tomando algn S. No.
indicacin frmaco sin que exista alguna razn
mdica valida?
Seleccin inapropiada del Para alguna de las patologas del S. No.
frmaco paciente considera que el frmaco que
est tomando no es el ms adecuado?
Interaccin Presenta algn problema debido a S. No.
medicamentosa interacciones Frmaco-Frmaco o
Frmaco-Alimento?

Considerando las caractersticas del paciente en cuanto a:

Para las siguientes preguntas responda s o no segn corresponda. (Si/No)
El paciente conoce y entiende porque, S. No.
Estado cognitivo cuando y como tomar cada frmaco
Cumplimiento teraputico Necesita el paciente ayuda para el S. No.
cumplimiento del tratamiento?
Efectos inesperados El tratamiento que est recibiendo S. No.
tiene repercusiones en sus actividades
cotidianas o una restriccin de la vida
social?
 Considerar para cada frmaco si su uso es necesario y apropiado en funcin del:
Patologa Frmaco Indicado Aplica (Si/No)

Cul fue la
indicacin
inicial del
frmaco?

Diagnostico Para las siguientes preguntas responda s o no segn corresponda. (Si/No)

Siguen vigentes los problema de S. No.
salud que genero la indicacin de los
frmacos?
Considera necesario la continuacin S. No.
de este tratamiento?
Durante cunto tiempo le ha sido Normalmente es de por vida
indicado el tratamiento?
Hay buena evidencia de eficacia S. No.
demostrada en el tratamiento?
Eficacia El frmaco tiene un costo adecuado? S. No.
Contraindicaciones Alguno de los frmacos que est S. No.
consumiendo estn contraindicados?
Considera que alguno de los S. No.
Efectos Adversos sntomas es consecuencia del
consumo de alguno de los frmacos?
Podra ser aumentada o disminuida S. No.
Dosis la dosis?
 Se le est administrando dosis sub S. No.
teraputicas?
Interacciones Son todos los medicamentos S. No.
realmente necesarios?
Monitorizacin y Test Se registran y actualizan los datos S. No.
correspondientes de monitorizacin?

Considerando las condiciones clnicas del paciente

Para las siguientes preguntas responda s o no segn corresponda. ( Si/No)
Indicaciones sin Presenta alguna patologa para la S. No.
tratamiento cual no est recibiendo tratamiento?
Tratamiento sin El paciente est tomando algn S. No.
indicacin frmaco sin que exista alguna razn
mdica valida?
Seleccin inapropiada del Para alguna de las patologas del S. No.
frmaco paciente considera que el frmaco que
est tomando no es el ms adecuado?
Interaccin Presenta algn problema debido a S. No.
medicamentosa interacciones Frmaco-Frmaco o
Frmaco-Alimento?

Considerando las caractersticas del paciente en cuanto a:

Para las siguientes preguntas responda s o no segn corresponda. (Si/No)
El paciente conoce y entiende porque, S. No.
Estado cognitivo cuando y como tomar cada frmaco
Cumplimiento teraputico Necesita el paciente ayuda para el S. No.
cumplimiento del tratamiento?
Efectos inesperados El tratamiento que est recibiendo S. No.
tiene repercusiones en sus actividades
cotidianas o una restriccin de la vida
social?
 Considerar para cada frmaco si su uso es necesario y apropiado en funcin del:
Patologa Frmaco Indicado Aplica (Si/No)

Cul fue la
indicacin
inicial del
frmaco?

Diagnostico Para las siguientes preguntas responda s o no segn corresponda. (Si/No)

Siguen vigentes los problema de S. No.
salud que genero la indicacin de los
frmacos?
Considera necesario la continuacin S. No.
de este tratamiento?
Durante cunto tiempo le ha sido Normalmente es de por vida
indicado el tratamiento?
Hay buena evidencia de eficacia S. No.
demostrada en el tratamiento?
Eficacia El frmaco tiene un costo adecuado? S. No.
Contraindicaciones Alguno de los frmacos que est S. No.
consumiendo estn contraindicados?
 Considera que alguno de los S. No.
Efectos Adversos sntomas es consecuencia del
consumo de alguno de los frmacos?
Podra ser aumentada o disminuida S. No.
Dosis la dosis?
Se le est administrando dosis sub S. No.
teraputicas?
Interacciones Son todos los medicamentos S. No.
realmente necesarios?
Monitorizacin y Test Se registran y actualizan los datos S. No.
correspondientes de monitorizacin?

Considerando las condiciones clnicas del paciente

Para las siguientes preguntas responda s o no segn corresponda. ( Si/No)
Indicaciones sin Presenta alguna patologa para la S. No.
tratamiento cual no est recibiendo tratamiento?
Tratamiento sin El paciente est tomando algn S. No.
indicacin frmaco sin que exista alguna razn
mdica valida?
Seleccin inapropiada del Para alguna de las patologas del S. No.
frmaco paciente considera que el frmaco que
est tomando no es el ms adecuado?
Interaccin Presenta algn problema debido a S. No.
medicamentosa interacciones Frmaco-Frmaco o
Frmaco-Alimento?

Considerando las caractersticas del paciente en cuanto a:

Para las siguientes preguntas responda s o no segn corresponda. (Si/No)
El paciente conoce y entiende porque, S. No.
Estado cognitivo cuando y como tomar cada frmaco
Cumplimiento teraputico Necesita el paciente ayuda para el S. No.
cumplimiento del tratamiento?
Efectos inesperados El tratamiento que est recibiendo S. No.
tiene repercusiones en sus actividades
cotidianas o una restriccin de la vida
social?