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Epinefrina, Bicarbonato y Calcio

Dr. Alfredo Sierra Unzueta
Unidad de Terapia Intensiva "Alberto Villazn S" del Hospital Espaol de M xico,
Distrito Federal, Mxico

EPINEFRINA
Durante paro cardiaco, los medicamentos tienen un papel secundario al de otras intervenciones como la
ventilacin y las compresiones efectivas. La RCP, la desfibrilacin y el manejo adecuado de las vas areas
constituyen las piedras angulares del manejo de vctimas con paro cardiaco. Una vez iniciadas estas
intervenciones, el equipo de reanimacin debe instalar una lnea IV para la administracin de
medicamentos. Aunque el papel de estos frmacos permanece controversial, debido a la muy escasa
evidencia que de soporte a su utilizacin, estn indicados en el manejo de la reanimacin cardiopulmonar.
Antes de precisar su uso voy a referirme a algunos elementos de fisiologa y tambin a los estudios
experimentales y clnicos en los que se fundamenta su empleo.

El flujo sanguneo miocrdico est determinado por la presencia de un gradiente creado entre las
presiones en la aorta y en la aurcula derecha, al inicio de la distole (presin de perfusin coronaria). (1)
El retorno de la circulacin espontnea as como la sobrevida de vctimas de paro cardiaco ha sido
claramente vinculada a la habilidad de lograr un gradiente de perfusin coronaria superior a 15 mmHg. Al
administrar cualquier agente agonista alfa adrenrgico durante la RCP se ha demostrado que este
gradiente de presiones aumenta. El mecanismo por el cual estos agentes aumentan la presin de perfusin
coronaria es a travs de producir vasoconstriccin arteriolar sistmica, aumento de la resistencia vascular,
el tono vascular y se previene el colapso arteriolar. Estos efectos son necesarios para mantener el flujo
sanguneo al cerebro y al corazn durante la fase de relajacin en las compresiones del trax. (2)

El hidrocloruro de epinefrina es un agente alfa y beta adrenrgico con un efecto benfico en los
enfermos durante paro cardiaco. Este efecto se debe fundamentalmente a sus propiedades como agonista
de receptores alfa-adren rgicos. (3) La accin que se deriva del est mulo adrenrgico de la epinefrina es el
incremento del flujo sanguneo al miocardio y al cerebro durante la RCP. Estas acciones son similares a las
que se inician como resultado de contraccin o prdida de volumen en las que la respuesta adrenrgica
produce vasoconstriccin perifrica para preservar la perfusin de rganos vitales, particularmente al
cerebro, corazn y hacia los pulmones. Sin embargo el valor de los agonistas adrenrgicos que comparten
acciones con receptores beta es bajo cierta controversia porque aumentan el trabajo del miocardio y
reducen la perfusin subendocrdica, es decir, ponen en falta de balance el consumo y la disponibilidad de
oxgeno. (4)

Aunque la epinefrina se ha usado universalmente en la reanimacin, hoy por hoy, ocurre cierta pausa
sobre la evidencia para demostrar que mejora los resultados en humanos.

En estudios retrospectivos van Walraven y colegas (5) demostraron una asociacin significante entre
reanimacin sin xito y la utilizacin de epinefrina (O.R. 0.8, atropina O.R. .24, bicarbonato 0.31, calcio
OR 0.32 y lidocana 0.48). Estos investigadores demostraron que los frmacos con accin adrenrgicas
que resultaron significantemente efectivas en mejorar la tasa de recuperacin en la reanimaci n
compartan un denominador comn; su accin agonista alfa adrenrgica. Los frmacos que tenan
actividad beta adren rgica exclusiva (I.E. isoproterenol), o no tenan ningn efecto en la reanimacin, o
haba menos sobrevivientes. Cuando se utilizaban de manera temprana en la reanimacin frmacos como
la epinefrina y la metoxamina ocurra una tasa de recuperacin mucho mayor. Adems los medicamentos
con accin adrenrgica que mejoran la presin arterial durante la RCP y que aumentan de manera
selectiva el flujo sanguneo al coraz n y al cerebro son los que deben emplearse. El grado en el cual un
agente individual puede aumentar el flujo hacia estas reas es un determinante crtico para el xito de la
reanimacin.

Aunque la epinefrina ha sido recomendada por la AHA desde 1970, no hay datos cient ficos que puedan
demostrar que este frmaco, mejore los resultados despus del paro cardiaco. En estudios en el
laboratorio la epinefrina se ha asociado a un mayor consumo miocrdico de oxigeno, a arritmias
ventriculares, a aumento del cortocircuito veno-arterial intrapulmonar severo y a disfuncin miocrdica pos
reanimacin. Estos cambios han sido disminuidos substancialmente cuando se usa un agonista alfa
adren rgico puro o cuando se combina la epinefrina con un bloqueador beta adrenrgico. (6) Mas an,
cuando se compara con vasopresina el efecto presor de la epinefrina es mas transitorio, resultando en
disminucin de la presin de perfusin coronaria, con una marcada atenuacin que surge con el tiempo as
como con las dosis repetidas. Adems la epinefrina aumenta el consumo miocrdico de oxigeno resultando
en una desproporcin severa entre la disponibilidad y el consumo de oxigeno miocrdico durante RCP.
Esos datos experimentales estn soportados por estudios clnicos en los cuales la epinefrina no result en
mejores resultados comparada con placebo.

Durante aos los clnicos y los investigadores han cuestionado la dosis ptima de la epinefrina. La dosis
"est ndar" de epinefrina (1.0 mg) no se basa en el peso. Histricamente una dosis estndar de un mg de
epinefrina se ha usado durante ciruga para inyeccin intra-cardiaca . Los cirujanos observaron que 1 a 3
mg de epinefrina intracardaca era efectiva para poner en marcha al corazn parado. Cuando estos y otros
expertos propusieron las primeras guas en los aos setentas, asumieron que 1 mg de epinefrina IV puede
trabajar de manera similar como lo hace la inyeccin intracardaca de epinefrina. Los pacientes adultos
varan substancialmente en peso, estatura, superficie corporal etc., y sin embrago los clnicos continan
con la inyeccin de 1 mg de epinefrina indistintamente de las variaciones en el peso y en superficie
corporal; esto se antoja incorrecto.

La curva de dosis -respuesta a la epinefrina fue investigada en series de estudios experimentales en el

perro durante la dcada de los 80s. Estos trabajos mostraron que la epinefrina produca una respuesta
considerada como ptima en rangos entre 0.045 a 0.20 mg/kg (7). A partir de estos estudios, se haca
probable, la necesidad de dosis mas altas para mejorar la hemodinamia y para lograr una reanimacin
exitosa, particularmente cuando el intervalo de paro era prolongado. Esos trabajos llevaron a los clnicos a
utilizar dichas dosis altas de epinefrina en el hombre, y se empezaron a publicar algunos estudios con
fundamentos retrospectivos a fines de 1980 y hasta 1990 (8) (9).

Los resultados de 4 estudios clnicos en los que se compar dosis altas vs. dosis convencionales o
estndares se presentan a continuacin (10,11,12). La tasa general de recuperacin de la circulacin
espontnea (TRCES) aument a medida que se utilizaba una dosis mayor (0.07 a 0.20 mg/kg); sin
embargo, no hubo ninguna diferencia estadsticamente significativa en trminos de mejora en la tasa de
sobrevida o de alta hospitalaria. Del lado positivo, estn los hechos de que los estudios fallaron en
detectar algn efecto daino utilizando dosis altas. Basados en esta informacin y en las guas y
recomendaciones de AHA de 1992 se estipul que la primera dosis fuese de 1 mg IV. Estas guas tambin
recomendaron que los intervalos deberan de ser de 3 a 5 minutos entre dosis y dosis en vez de cada 5
min. Si se vea que esta dosis era inefectiva, se aceptaba el uso de dosis mas altas, lo que poda hacerse
de dos maneras; dosis en elevacin escalonada (1,3,5,), o dosis intermedias, (5 mg por dosis en vez de 1
mg), o bien el graduar la dosis de acuerdo al peso corporal (0.1 mg/kg).

La administracin de epinefrina en paro cardiaco, experimental y clnico ha demostrado tener efectos

tanto benficos como perjudiciales. Las dosis escaladas o altas, ocasionalmente han demostrado mejora
en la (TRCES), en la sobrevida a corto plazo y en el pronstico neurolgico. Sin embargo en otros 8
estudios aleatorizados, clnicos, de mas de 9000 pacientes en paro cardiaco no se demostr ninguna
mejora en sobrevida ni en el pronostico neurolgico, incluyendo a subgrupos en los que se usaron dosis
altas desde la dosis inicial, comparadas con dosis est ndar. (11,12)
 Estos estudios orientan, despus del fracaso inicial de 1 mg, a la utilizacin de dosis iniciales altas, y no
escalonadas. En los mismos estudios no hubo evidencia de peores resultados con epinefrina a dosis altas.
Estudios retrospectivos, sin embargo, han sugerido que la acumulacin de epinefrina en dosis altas se ha
asociado con empeoramiento hemodinmico y peor pronstico neurolgico, aunque no demostraron de
ninguna forma un efecto causal comprobado.

Estudios de laboratorio, cuidadosos, han comprobado ambos efectos tanto favorables como
perjudiciales. Las dosis altas de epinefrina pueden mejorar la perfusin coronaria y la resistencia vascular
y promover una TRCES durante la RCP, pero estos mismos efectos, por otro lado pueden llevar a un
empeoramiento de la disfuncin miocrdica y ocasionalmente a un estado de toxicidad hiper-adrenrgica
severa, durante el periodo post- resucitacin. Se necesita la identificacin de poblaciones blanco con riesgo
alto o con beneficio potencial (condiciones refractarias a catecolaminas para tener mas estudios).
(13.14,15,16,17)

En resumen, las dosis iniciales altas de epinefrina durante paro cardiaco pueden aumentar la presin de
perfusin coronaria y mejorar TRCES, pero pueden exacerbar la disfuncin miocrdica pos reanimacin.
Las dosis altas de epinefrina no han mejorado la sobre vida a largo plazo, ni el pronstico neurolgico al
usarse como terapia inicial. Las dosis mas altas definitivamente no hacen mas dao. Por tanto, las dosis
altas de epinefrina no se recomiendan para su uso rutinario aunque pueden ser consideradas si hay falla
en la respuesta a la dosis de 1 mg (Clase indeterminada. Interpretacin: aceptable, aunque no
recomendada). Hay evidencia que genera ciertos conflictos a favor y en contra para el empleo de altas
dosis (Arriba de 0.2 mg/kg) cuando ha fallado la dosis de 1 mg (Clase IIb: aceptable pero no
recomendada; pobre evidencia lo soporta).

Trabajos mas recientes con epinefrina han mostrado que las dosis de 0.1 mg/kg mejoraron la
reanimacin de perros sometidos a paro cardiaco; animales con peso de 10 kgs. Esta dosis ha sido
aplicada sin cambiarse al uso clnico en humanos, sin ninguna evidencia de una eficacia clnica
comparable. Despus de 30 aos de su uso clnico, estudios tanto en animales como en el hombre
sugieren que la dosis estndar de 1 mg parece insuficiente. Estos estudios demostraron una relacin dosis
dependiente entre el incremento de la presin arterial y el flujo sanguneo cerebral y miocrdico, cuando la
epinefrina fue usada a dosis entre 0.45 a 0.2 mg/kg. En base a dosis en mg/kg, la dosis equivalente en el
humano sera para un hombre de 70 kg, de 3 a 14 mg. Despus de estos estudios un numero pequeo de
ellos, report mejora en la sobrevida en pacientes tratados con dosis altas de epinefrina. En los cuatro
estudios clnicos hechos a gran escala, a los que nos referimos con anterioridad, comparando las dosis
convencionales vs. dosis altas, no hubo diferencia estadstica en las tasas de recuperacin espontnea de
la funcin cardio- respiratoria. Ni tampoco en la sobrevida a corto plazo o en el egreso hospitalario.
Adicionalmente, no hubo una diferencia observada en los resultados neurolgicos de aquellos pacientes
que sobre vivieron. De hecho un sub-grupo de pacientes recibiendo dosis altas de epinefrina despu s de
10 min., mostraron, estadsticamente, menos posibilidades de sobrevivir al paro en este estudio.

La dosis recomendada de hidrocloruro de epinefrina es de 1.0 mg (10 ml. de la sol. 1:10 000) IV cada
tres a cinco minutos durante la RCP. Cada dosis por va perifrica se debe acompaar de un bolo de
solucin de 20 ml. para asegurarse de que la droga ha alcanzado la circulacin central.

La epinefrina posee buena bio disponibilidad despus de su instilacin por va traqueal si se administra
apropiadamente. Aunque la dosis ptima de epinefrina para la va traqueal no se conoce, una dosis de por
lo menos 2 a 2.5 veces de la que se administra IV puede ser necesaria. La administracin intracardaca
directa debe limitarse a la sala de operaciones durante compresin cardiaca directa o cuando no exista la
posibilidad de utilizar las otras vas. La inyeccin intracardaca tiene el riesgo de producir laceracin de una
arteria coronaria, tamponade cardiaco y neumot rax. Tambin tiene el problema de requerir la suspensin
de las compresiones y de la ventilacin para su administracin.

La epinefrina se puede usar, tambin como agente vasopresor en pacientes que no tienen paro cardiaco
y que tengan otras indicaciones del uso de vasopresores. Por ejemplo, la epinefrina es considerada Clase
IIb para bradicardia sintomtica (Clase IIb : aceptable pero no recomendada: pobre evidencia), despus
de falla a la atropina y falla del marcapaso.

La norepinefrina, que como la epinefrina comparte acciones alfa y beta adrenrgicas, al parecer es
efectiva en aumentar el flujo sanguneo miocrdico, flujo cerebral y extraccin miocrdica de oxigeno en
estudios experimentales y en el hombre. Sin embargo esta no es evidencia de que la norepinefrina tenga
ninguna ventaja sobre la epinefrina en paro cardiaco. La fenilefrina y la metoxamina son agonistas alfa
puros. Estos agentes han demostrado ser menos efectivos en mejorar los ndices hemodinmicos, relacin
de extraccin miocrdica, y las tasas de reanimacin durante casos prolongados RCP, cuando se compara
norepinefrina con epinefrina.

Recientemente la vasopresina ha surgido como un reemplazo potencial de la epinefrina en vctimas de

paro cardiaco. En investigaciones de paro cardiaco, ya sea por fibrilacin ventricular o por actividad
elctrica sin pulso, la vasopresina proporciona una perfusin coronaria mas alta y sostenida con mayor
aporte cerebral de oxigeno que la epinefrina. En estos estudios la tasa de recuperacin fue
significativamente mayor en animales tratados con vasopresina que en aquellos tratados con epinefrina.
Mas an , despus de paro prolongado el efecto presor de las catecolaminas se atena, en tanto la de la
vasopresina permanece normal. La superioridad de la vasopresina sobre la epinefrina es soportada por
estudios recientemente publicados, clnicos, aleatorizados, en los que vctimas de paro cardiaco (n 40) que
recibieron vasopresina tuvieron tasas mas altas de retorno en la circulacin espontanea y sobrevida
hospitalaria mas alta cuando se compararon con epinefrina. Nosotros recomendamos habitualmente a la
vasopresina en pacientes con FV que no responde a dosis est ndar de Epinefrina despus de 5 min. de
RCP continuo. La vasopresina puede reemplazar a la epinefrina como el presor de eleccin durante RCP.

BICARBONATO DE SODIO
La parte central en el control del equilibrio cido base durante paro cardiaco y en el periodo pos
reanimacin es mantener una ventilacin alveolar suficiente. La hiperventilacin corrige a la acidosis
respiratoria al remover al bixido de carbono, que es libremente difusible a travs de las membranas
celulares y orgnicas (ej. Cerebro). La acidosis y la acidemia resultante durante el paro cardiaco y la
reanimacin son procesos dinmicos que resultan del bajo flujo sanguneo. Este proceso depende de la
duracin del paro cardiaco y del nivel existente de flujo sanguneo durante la reanimacin cardiopulmonar.
El entendimiento y conocimiento actual de la fisiopatologa cido-base durante el paro cardiaco y la
reanimacin indican que el bixido de carbono que se genera durante condiciones de bajo flujo sanguneo
es por hipoxia tisular. El mejor indicador de perfusin orgnica individual es el nivel de presin del CO2;
esto ha llevado al desarrollo de sensores de PCO2 y sobre ello giran los principios de fonometra, que se
aplican al estudio del shock y a otras formas asociadas a estados de bajo flujo circulatorio. Durante paro
circulatorio entonces se libera bixido de carbono, que es un cido voltil y cidos como el cido lctico,
que no es voltil. La acidosis del paro es de origen mixto; es decir, Respiratoria y metablica. Para actuar
sobre el componente respiratorio ser una ventilacin alveolar adecuada el tratamiento y la restauracin
de la perfusin tisular mediante adecuadas compresiones y una pronta recuperacin de la circulacin
espontnea para actuar sobre el componente metablico, ambos, entonces son los puntos clave para el
control de este des equilibrio. Tanto los datos del laboratorio como los elementos de la clnica han fallado
en concluir que a un pH bajo se afecta adversamente el umbral de desfibrilacin, la habilidad para la
restauracin de circulacin espontanea o la sobrevida a corto plazo. La responsividad adrenrgica tambin
parece no afectarse por la acidosis tisular.

Existen escasos datos acerca del beneficio de la terapia de amortiguacin durante el paro. Por el
contrario, hay cierta evidencia de laboratorio y en clnica que indican que el bicarbonato, no mejora la
habilidad para la desfibrilacin, ni mejora la tasa de sobrevida en animales experimentales; puede
comprometer la presin de perfusin coronaria; puede causar efectos adversos debido a alcalosis
intracelular paradjica, incluyendo la desviacin de la curva de disociacin de la oxihemoglobina e inhibir
la liberacin de oxigeno; puede tambin inducir hiperosmolaridad e hipernatremia; produce bixido de
carbono , el cual el altamente difusible a travs de las membranas celulares hacia el miocardio y al tejido
cerebral y puede producir paradxicamente acidosis intracelular; Exacerba la acidosis venosa central; y
puede inactivar las catecolaminas administradas.

En ciertas condiciones, tales como acidosis metablica pre-existente, hiperkalemia o sobredosis de

tricclicos o fenobarbital, el bicarbonato puede ser benfico. Despus de un paro casi refractario o con
maniobras de reanimacin muy prolongadas, es posible que el bicarbonato pueda tener algn beneficio.
Ahora bien, la terapia con bicarbonato se debe considerar solo despus de intervenciones confirmadas que
hayan fracasado, tales como desfibrilacin, compresiones cardiacas, intubacin, ventilacin y terapia con
vasopresores.

Las recomendaciones del uso de bicarbonato varan, dependiendo de la situacin clnica. Las indicaciones
se identifican en los algoritmos de las nuevas guas de la American Heart Association y son bsicamente:
Fibrilacin / taquicardia Ventricular; actividad elctrica sin pulso y durante asistolia.

Cuando se use el bicarbonato se debe administrar como dosis inicial 1 mEq/kg. Siempre que sea posible,
la terapia se debe guiar, midiendo los niveles de bicarbonato srico y/o el exceso base. Para evitar el
riesgo de alcalosis iatrognica se debe evitar la correccin completa del dficit de base.

CALCIO
Aunque los iones de calcio juegan un papel critico en el rendimiento contrctil y en la generacin de
impulsos en el corazn, estudios retrospectivos y prospectivos durante paro cardiaco no han podido
demostrar ningn beneficio de su utilizacin. Adems existe cierta preocupacin, fundamentada en bases
tericas, acerca de que las cifras elevados de calcio a nivel sanguneo pudieran tener efectos perjudiciales.
Sin embargo cuando existe hiperkalemia, hipocalcemia, o toxicidad por beta bloqueadores entonces la
utilizacin de calcio puede ser benfica (clase IIb). En otras situaciones el calcio no se debe de emplear
(clase III).

Cuando est indicado se puede administrar de una solucin de cloruro de calcio al 10%, 2 a 4 mg/kg y
repetirse a intervalos de diez minutos. (La solucin al 10% contiene 1.36 mEq de calcio por 100 mg de la
sal por mililitro). El gluceptato de calcio puede aplicarse a dosis de 5 a 7 mL y el gluconato en dosis de 5 a
8 mL.

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