I.

- PRESENTACIN DEL CASO

Paciente de 21 aos que desde nio padece infecciones urinarias a

repeticin.

Asiste a consulta mdica por presentar:

Astenia.
Palidez cutnea.
Disminucin del volumen de orina.
Hinchazn en la cara y en miembros inferiores.

Examen fsico y pruebas de laboratorio:

Palidez cutnea y de mucosas.
Cuadro de uremia.
Aumento de la concentracin plasmtica de creatinina, cido
rico, potasio e hidrgeno.
Aclaramiento plasmtico de inulina disminuido.
Se indica biopsia renal para el estudio del estado morfolgico
del rin.

II.- HECHOS IDENTIFICADOS

Astenia: Falta o prdida de fuerza y energa; debilidad.

Palidez: Disminucin o ausencia de color en la piel.
Uremia: Exceso de productos finales nitrogenados del
metabolismo de protenas y aminocidos en la sangre.
Concentracin plasmtica de creatinina: 0.7 - 1.5 mg/dL .
Se utiliza como indicador diagnstico de la funcin renal.
Concentracin plasmtica de cido rico: 3 - 9 mg/dL
Concentracin plasmtica de potasio: 3.5 - 5 mEq/ L
Concentracin plasmtica de hidrgeno: 44.7 44.5
nmol/L
 Aclaramiento plasmtico de inulina: Expresin de la
eficacia renal en la eliminacin de inulina de la sangre.

III.-HIPTESIS INICIAL
IV.- NECESIDADES DE APRENDIZAJE

Estructura anatmica del aparato urinario.

Estructura histolgica general del rin y de la nefrona.
Rol fisiolgico del sistema renal.
Funcin glomerular.
Factores que determinan y regulan la funcin glomerular.
Aclaramiento plasmtico.
Reabsorcin tubular.
Regulacin de la reabsorcin y secrecin tubular.
 Malformacin congnita
Infecciones Urinarias
a repeticin

Malformacin congnita Obstruccin parcial

V.- HIPTESIS FINAL

Microorganismos pueden
ascender y colonizar las
vas urinarias y rin
Aumento continuo de
Formacin de anticuerpos la presin de orina.
que se adhieren a la
membrana glomerular.
Aclaramiento
de inulina
disminuido

Pielonefritis
Filtracin Glomerular Creatinina
en sangre
Destruccin de
Tbulos Renales Presin en tbulos
K+ en
Uremia sangre
Retencin de
Obstruccin en tbulos agua
Retencin
Edema e Retencin de NH3 de H+
Hinchazn PCM

Fibrosis de Depresin del SNC

tubos rectos PA

Destruccin de
capilares Dilucin de
peritubulares la sangre
Astenia

Anemia
Produccin de
eritropoyetina

Palidez en piel y
mucosas
Produccin de
eritrocitos
 El primer dato importante que nos brindan son las infecciones
urinarias a repeticin. Las infecciones urinarias son infrecuentes en
los varones y es an ms infrecuente que un varn presente
infecciones urinarias repetidas. En la mujer, la distancia entre el ano
y el orificio uretral es muy corta de modo que los microorganismos
pueden pasar con facilidad a las vas urinarias, algo que no sucede
en el hombre ya que la distancia entre el ano y el glande es mucho
mayor. Adems, el flujo de orina constante permite eliminar los
microorganismos que logren ingresar y sobretodo impide que stos
asciendan por las vas urinarias y lleguen hasta el rin. En
conclusin pensamos que este paciente tiene alguna malformacin
congnita que provoca un flujo lento de la orina que permite que los
microorganismos de una primera infeccin asciendan por las vas
urinarias y colonicen la zona ocasionando infecciones frecuentes.
Ms adelante hablaremos de las posibles malformaciones congnitas.

La disminucin del volumen urinario es un dato importante

tambin a pesar de que la presin arterial est muy elevada. Con
riones y vas urinarias normales, la presin debera regularse
automticamente y el volumen urinario aumentara notablemente.
Sin embargo, esto no sucede. Aunque la presin elevada puede tener
su origen en, por ejemplo, ateroesclerosis, sta y otras patologas
relacionadas ms directamente con el sistema circulatorio no son
frecuentes en esta edad. Adems, tenemos ya el antecedente de las
infecciones urinarias y la posible malformacin congnita en las vas
urinarias. Por lo tanto, creemos que, a nivel macroscpico, las
estructuras comprometidas en este paciente son los riones y
seguramente tambin parte de las vas urinarias.

La uremia, los niveles elevados de creatinina, cido rico,

potasio e hidrgeno apoyan la hiptesis de que el rgano afectado es
el rin ya que ste se encarga de eliminar estas sustancias por la
orina. El aclaramiento de inulina disminuido tambin nos indica falla
a nivel renal. Ms adelante explicaremos por qu.

Hasta ahora es claro los riones son incapaces de cumplir su

misin de mantenimiento de la homeostasia del medio interno y
eliminacin de productos metablicos de desecho. Es decir, el
paciente est sufriendo de insuficiencia renal. Pero, qu parte del
rin o de las vas urinarias es la comprometida? En primer lugar,
debemos saber que la insuficiencia renal aguda puede ser,
dependiendo de su origen, prerrenal (por disminucin de la perfusin renal),
renal (por dao al parnquima) y postrenal (por obstruccin de las
vas excretoras).

Los datos nos indican que el paciente presenta I. R. renal o I.

R. postrenal o ambas. Descartamos la I.R. prerrenal porque la
presin arterial est muy alta y, aunque podra deberse a la
disminucin severa de la irrigacin del rin esto es muy poco
probable.

La I.R. postrenal, por otro lado, es posible. La malformacin

congnita responsable de las infecciones repetidas tambin aumenta
las posibilidades de que se produzcan obstrucciones. Ejemplos de
malformaciones congnitas son el urter retrocavo o el
estrechamiento de la unin uteroplvica. Si se produce una
obstruccin (mejor dicho, una en cada urter) la presin de la orina
aumentara y en consecuencia, la presin de todo el lquido en la
nefrona; por lo tanto, la filtracin de la sangre disminuira. Una
obstruccin repentina, sin embargo, ocasionara gran dolor, lo cual
no fue referido por el paciente. Si la obstruccin no fuera total o tal
vez si slo existiera estrechamiento, es posible que se produzca un
aumento lento pero constante de la presin de la orina y a la vez un
dao lento del parnquima renal que se manifieste recin a los 21
aos (Esto constituira una I.R. renal)

Tambin es posible una I.R. renal debida a la infeccin. Debido a

las infecciones frecuentes que el paciente present desde pequeo pensamos que estas
bacterias pudieron haber ingresado por va ascendente el parnquima renal desde el
exterior por la uretra, la vejiga, los urteres, la pelvis renal, los clices mayores y
menores hasta llegar a las papilas renales y los tbulos renales. De all tenemos dos
posibilidades de cmo se pudo afectar el parnquima renal y consecuentemente la
funcin renal.

Pensamos en una afeccin a los glomrulos, es decir una enfermedad glomerular

debido posiblemente el engrosamiento de la membrana basal (como glomerulonefritis)
por depsito de complejos inmunes causando as una disminucin de la filtracin y as
un aumento plasmtico de sustancias de desecho como creatinina, rea y otros. Estas
enfermedades glomerulares se dan principalmente en pacientes que tienen enfermedades
autoinmunes pero an as es probable.

Pensamos principalmente en una pielonefritis, una enfermedad del rin

provocada por infeccin bacteriana en la que se encuentra inflamacin del intersticio
renal y necrosis tubular. Su distribucin es variable, pero en los casos asociados a
reflujo son ms frecuentes las localizaciones en los polos. El dao al intersticio renal
pudo haber afectado a las clulas endoteliales de los capilares peritubulares provocando
que ya no se secrete la hormona eritropoyetina y consecuentemente una disminucin
del numero de eritrocitos, es decir, anemia. Al principio en el intersticio renal se da una
infiltracin leucocitaria pero luego sta afecta a los tbulos y los destruye. La infeccin
a travs de los tbulos se extiende por toda la nefrona y tras la fase aguda los focos
infecciosos son sustituidos por cicatrices.

Probablemente, la combinacin de estos dos estados

patolgicos -la pielonefritis o glomerulonefritis y una obstruccin que
ocasion dao al parnquima lentamente- nos explique el estado del
paciente. Finalmente, el dao del parnquima renal disminuir
notablemente la produccin de orina. Inmediatamente luego del
dao al tbulo renal, seguramente habr un ligero aumento de la
formacin de orina, pero luego de la fibrosis estos conductos
quedarn ocluidos de tal manera que el plasma filtrado en el
glomrulo se acumule y la presin en el tbulo renal se iguale con la
presin en el glomrulo, detenindose definitivamente la filtracin.
Ya que no hay filtracin glomerular, podemos decir que la limpieza
de la sangre tambin lo est y que en ella se estn acumulando
sustancias nocivas para el organismo.

El aumento de compuestos nitrogenados es bastante nocivo

para el organismo, sobretodo el aumento del amonaco. En el sistema
nervioso central, el amonaco acta en varias formas: altera el
metabolismo energtico cerebral y la formacin de potenciales de
accin en la membrana postsinptica, interrumpe la recaptacin en
la hendidura sinptica astrocitaria del glutamato. Tambin se
observa un aumento en la neurotransmisin mediada por
GABArgica, que es el principal mecanismo inhibidor del sistema
nervioso central. El aumento del amonaco en sangre es
probablemente la principal causa de la astenia

El aumento de la concentracin de potasio tambin es

importante ya que puede causar arritmias ventriculares, pero en este
caso la concentracin de este in seguramente todava no llega a
niveles graves. El aumento de la concentracin de hidrgeniones
(disminucin de pH) es de importancia tambin ya que la acidosis
puede llevar al shock o a la muerte cuando alcanza un nivel grave.
Un paciente con acidosis usualmente respira rpido y se encuentra
letrgico o confundido. Creemos que la astenia del paciente tiene
relacin en parte- con la acidosis.
 La palidez en piel y mucosas se debera a anemia. Recordemos
que el 90% de la produccin de eritropoyetina es en el rin.
Probablemente estn daadas las clulas peritubulares de la corteza
renal que son las encargadas de la produccin de la eritropoyetina,
lo que apoyara la hiptesis de la pielonefritis o del dao en el
intersticio renal. La anemia tambin puede ser causada por
hemodilucin, es decir por el aumento del volumen sanguneo
nicamente por retencin de agua

Finalmente podemos explicar la hinchazn y edema por el

notable aumento de la presin arterial. Un aumento tan grande de la
presin produce gran extravasacin de lquido desde los capilares
hacia los tejidos.

VI.- Exmenes auxiliares

Ecografa renal: Examen no invasivo por medio del cual se pasa

sobre el rea del rin un transductor que produce ondas sonoras
que rebotan contra el rin y transmiten la imagen del rgano a una
pantalla de vdeo. El examen se usa para determinar el tamao y la
forma del rin y para detectar masas, clculos renales, quistes y
otras obstrucciones o anomalas.

Anlisis de orina: Los anlisis de orina de rutina incluyen los

anlisis qumicos para la deteccin de protenas, azcar y cetonas y
el examen microscpico para detectar glbulos rojos y blancos. Las
pruebas que se realizan en un laboratorio de manera simple y
econmica pueden detectar y medir la cantidad de diversas
sustancias en la orina. En estas pruebas se utiliza una tira de plstico
delgada (tira reactiva), impregnada con sustancias qumicas que
reaccionan cambiando de color ante las sustancias presentes en la
orina. Este tipo de tira se utiliza sistemticamente en los anlisis de
orina.
Urografia endovenosa.- Una urografa endovenosa es una tcnica
radiolgica que se utiliza para visualizar los riones y las vas
urinarias inferiores. Se inyecta por va endovenosa una sustancia
radiopaca (conocida como radiocontraste), que se puede observar en
la radiografa. La sustancia se concentra en los riones,
generalmente en menos de 5 minutos. Luego se realiza una
radiografa que proporciona una imagen de los riones y del paso de
la sustancia radiopaca a travs de los urteres hacia el interior de la
vejiga. La urografa endovenosa no es til cuando los riones
funcionan mal y no pueden concentrar la sustancia radiopaca.