FACULTAD DE | NIVERS CLINICA INTEGRAL DEL ADULTO HISTORIA CLINICA No Fecha I =z ~~ NOMBRE DEL ESTUDIANTE: EPS: ARS: + Cua, ASPECTOS PERSONALES (IDENTIFICACION) Nombre: E Doc. De Identidad T.1. iC.c | Otro N® Sexo M F Estado Civil Soltero. Casado ‘Viudo Otro ‘Lugar de Nacimiento Fecha Direccién vivienda: ‘Teléfono: Direccién Trabajo Teléfono: Ocupacion: Nivel Edveativo Primaria Bachillerato Profesional: Técnico Nivel Social: Alto Medio Bajo Ciudad de residencia de fs ikimos 5 alos Direccion Teléfono Persona responsable del Paciente Direccién Teléfono Acompéfiate: 5 MOTIVO DE LA CONSULTA (ANAMNESIS PROXIMA) “Marque con una X ta easilla que corresponda”’ Dolor Estética Funcién Control Owes ‘Observaciones ANAMNESIS GENERAL (REMOTA) ‘ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES 1. Hospitalizaciones 10, Hematolégioosyhemorigicos [—] 19, Trauméticos 2. Neurol6gicos 11, Transfusiones 20, Prtesis 3. Respiratorios 12, Psicolégicos (Jal. Fiebre reumstica aes 13, Drogediesioa 22, Gineo— obstécos 5. Organos de los sentidos 14, Quinirgicos 23, T 6. Gastrointestinales 15, Dermatolégicos 24, Alérgicos eects 16. Hepéticos 25. Venéreos 8. Urogenitales 17. Endocrinos 26, Otros. 9. Inmunolégicos 18, Oscos Observaciones: ANTECEDENTES FAMILIARES:ANTECEDENTES HEREDITARI ANTECEDENTES PRENATALES Y NEONATALES: ANTECEDENTES SOCIO = AMBIENTALES: ‘ACTIVIDAD PRINCIPAL: HORAS DEDICADAS AL TRABAJO: RECREACION: | FUENTE PRINCIPAL DE INGRESOS: ‘CONCEPTUALIZACION DEL PACIENTE SOBRE SU PROBLEMA DENTAL: TE INTERESA AL PACIENTE SU TRATAMIENTO: APARIENCIA FISICA: COMPORTAMIENTO: ANTECEDENTES ESTOMATOGNATICOS ‘kim visita odontoligiea ‘Menos den aio Mis de un afl. 4. Cirugia 6. Protesis: 5. Periodoncia 7. Ortodoncia y Ortopedia 8. Otras Le han aplicado anestesia local o general Si No ‘Tuvo alguna complicacién con el suministro de esta Si No Epliodos hemorgioe post exodoncia sil] No Observaciones: ESTADO ACTUAL GENERAL [J 1. Tiene usted un estado de salud aceptable [| 2. Padece de periodos largos de sentirse enfermo [J 3. Padece o ha padecido de alguna enfermedad de larga duracién 4. Ha padecido de fiebre prolongada y no explicable 5. Ha padecido dotor de garganta prolongaday sn expicacion 6. Tiene alguna dificultad al tragar 1 8. 9. Padece de indigestion con frecuenci ‘Tiene grupo de ampollas en sus labios o en otras parte del cuerpo Padece de algin dolor alrededor de los ojos y tiene dificultad de ver con claridad 10. Sangra mucho después de una lesion 11, Ha tenido pédida de peso sin ninguna explicacion 212, Ha tenido diarreas persistentes o sudoracién noctuma [EJ 13 Se encuentra bajo tratamiento medio 14, Recibe medicamentos o drogas 15, Se encuentra bajo cuidados médicos especiales 16, Tiene algin proceso alérgico en curso 17, Se encuentra en embarazo 18. Tiene algiin hibito 19. Tiene alguna herida que se le demore en cicatrizar 20, Tomé o recibié inyecciones de esteroides como cortisona, 21, Recibe tratamiento con Rx. Radio o cobalto Observaciones: EXAMEN F{SICO GENERAL Peso Talla| Grupo Sanguineo| RH Signos Vitales: ‘Tensin Arterial F. Respiratoria Pulso F.Cardinea ‘Temperatura 1 Observaciones EVALUACION PSICOLOGICA Estado de énimo, percepciones, funciones cognosctivas relaciones interpersonales: Tnterconsulta Psicolégica Crs [cy Remitido a: ‘Actitud ante ef tratamiento odantologioa: HIGIENE BUCODENTAL Se sea los dientes: si tos usados para la higiene dental: pillo dental Dentifrico Hilo dental Palillos Antiséptico Otros Frecuencia de cepillado diario Veces Momento del dia ANTES DESPUES Desayuno ry Almuerzo oo Comida Otros Observaciones: _ Dieta: se Sacarolitica [] Asecarolitica Mixta Frecuencia diaria de consumo de carbohidratosrefinados?? E 2 aay1a) Evaluacién de Higiene Oral Fecha’PROMOCION Y PROTECCION ESPECIFICA FA DE RIE: Paciente sano Paciente enfermo DIAGNOSTICOS 1 6. 2. fe 3, 8 4, 9. 5, 10. ANALISIS DE LOS FACTORES DE RIESGO. CONDUCTAS A SEGUIR DOCENTE RESPONSABLEEXAMEN PERIODONTAL ENCIAS. Color: Aspecto = Consistencia: Volumen: EXAMEN GINGIVAL BASICO Aumento Volumen Gingival Gingivorragia Fistulas Presencia irritantes locales /Retracciones Festones Sacos 0 bolsas periodontales [Cambio Textura Halitosis, Coloracién anormal JOtros ‘Observaciones: mg FACTORES ETIOLOGICOS Bruxismo Respiracién Bucal Habitos ‘Observaciones: IRRITATIVOS Placa bacteriana: recuento inicial % 'SANGRADO AL SONDAJE (CALCULOS SUPRAGINGIVALES ‘CALCULOS SUBGINGIVALES ‘OBTURACIONES DESBORDANTES RESTAURACIONES TATROGENIA ig [a7 [a6 a5 | 44 [03 [12 | a1 | 21 | 22 [23 [9a | s [26 [a7 [28 48 [47 | a6 [45 [44 [43 [42 [a1 | 31 [32 [33 | 34 [35] 361 37] 38 'SANGRADO AL SONDAJE ‘CALCULOS SUPRAGINGIVALES ‘CALCULOS SUBGINGIVALES ‘OBTURACIONES DESBORDANTES RESTAURACIONES TATROGENIAPERIODONTOGRAMA HISTORIA CLINICA SESEEEES SESEES @ @. 7CONVENCIONES PERIODONTOGRAMA CLINICAMENTE CONVENCION COLOR Tallazgos ausente “Analice juego periapical y reste en el periodoniograma Diente ausenie Sombrear diente Negro ‘Malposiidn deniaria Rotaciones: con fecha indieanda el sentido Negro ThelinaciOn: Barras paralelas Negro Diastemas: Flecha horizonial Negro Tnstruceidn~ exrasion~ flecha vertical indicand el sentido Negro Margen gingival ypapilas | Linea en margen maxilar superior inferior Tinea roja Profindidad del surco /Normal—0—2mm V-P-L Rearo 3:mam, Papilas > medida se sombrea Bolss verdadera) Sangrado lemorragia al sondaje punto Rojo Exudado purilento Sefiale el wayecto purulento ‘Anal Linea mucogingival Dibuje entre mucosa y ena insertada Verde Fureacion je la Zona sinuosa (lesion Farcaly Negro Movilidad T, Ligera movilidad> que la Fisiol6gica 2. Hay desplazamiento antero ~ posterior aproximadamente 1 m.m 3._Hay desplazamicnto en movimiento inrusvos y extrsivos ‘Obturasiones| ‘Adapiada No metilicadibuje ia obturaign Verde ‘Adapiada Mtlicas Gbaje la obtaracion Haul Sallantes Dibujar superficie “mario ‘Obturacionesdesbordantes, | Se dbajalaobturacin con halo negro Negro defectuosas 0 reeurentes Cares Dibujar lire afecada Rego ‘Empaquetamiento de comida | Seale con una fecha Negro Proves iw Seite Ta zona edéafula con Tncasobliouas ‘Raul Pidiesis vemovible Seale con barra los sitios dela prbtesisy sombrear las rafces de | Azul negro, Faceas de desgasie Sefale con un oval vasio sobre la silucta del dient Nearo Sobre ~ erapetones [Con fecha indicando el sentido de esta Negro “AparatosortodBnticos ibujeapio, que predisponga al acumufo de place | Hallazgos radiograficos ‘Analice juego periapical ExodonciaTndicada & Neo a vealizada 3) Raja [Endodonci Indicada (1 Dibajar obtaracion Nesro Endodoncla Realizada © Dibujer obturacion Roja Diente Tntuido Segin raliogratia RegoEXAMEN CLINICO DENTAL 48 46 47 8 CONVENCIONES AZUL. ‘AMALGAMA[NEGRA (CARIES, [AMARILLO | PROTESIS FUA VERDE TONOMERA —_|HALONEGRO__|RECURRENCIA_|AMARILLO | INCRUSTACION ‘VERDE RESINA, RAYA VERTICAL | AUSENTEANALISIS RADIOGRAFICO 18 17 16 15 4 13 12 1 21 2 23 26 25 26 27 ee || eleg a “4 as 46 47 48 OBSERVACIONES: 10ANALISIS DE OCLUSION Y ARTICULACION TEMPORO - MANDIBULAR. 1. CRANEOMANDIBULAR: ANALISIS TRANSVERSAL LINEA MEDIA DENTARIA Moria cruzada posterior Mordida z ida en Hera i | Desvinda a a izquierda Mordida borde a borde post ‘Desviada de derecha Micrognatismo ‘Coincide con frenillos SI INO Macrognatismo: Coincide con la linea media ANALISIS ANTEROPOSTERIOR Relacion molary canina | Sobremordida Sobremardda verical Hocizontal: Corona clinica mm‘ Japiamtento Normal mm | Sobremordida — mm T [GE PHT] Aumentads mm % = DIASTEMAS CANINA D Disminuida mm : 7 Borde a borde mm eae Mordida eruzada anterior | Mordida abierta MALPOSICION MOLAR [-D) p =. No _|Mordida pofunds nee Primer contacto dentarion oslusgn habial DeslamienodeRCAAM? [JAmeror mm [Postion mm[ pe mal Jog mm 2_MOVIMIENTOS EXCURSIVOS: “Trabajo derecho: ‘Balanza lequierda “Trabajo Izquierdo Balanza Derecha: == Guia Protas Inerferencia en powterores ‘GRADO DE MOVIMIENTO MANDIBULAR DESVIACION MANDIBULAR “Apertura bucal sonforebl mm |_APERTURA ¥ CIERRE ‘PROTRUSION ‘Apertura bucal mx mm |" Derecha |" Taquierda | Derecha | _Tzquierda Sensacién al aumenta la apertura: ‘Maxima protrusién mm ‘Maxima lateraldad, der: mm ‘Maxima lateralidad 129, [1 Desviacién 3. DIMENSION VERTICAT, a DBiame Noctua mm Unilateral lateral mm Deglosién Atpica [—] Respiracign Onicofagia Otros & EVALUACION ARTICULAR 6. EVALUAGION MUSCULAR [RUIBOS ARTICULARES ATM DER ATW IZQ” PATFACION ARTICULAR Tae [Conmcion [Raposo Brineo ‘Daler cualquier seascn) | Masetero ‘ATM DER ATM | Tempo PL Imemo PLExtemo En reposo En apertira ECM En protrusion Suprahiodeo En ltralidad Nuce En ciere MI unANAMNESIS DE A.T.M. “Ha presentado dificultad para abrir la boca? “Ha presentado bloqueo mandibular? ia escuchado ruidos articalares? [Ha sentido dolor en o alrededor de las mejilas? Ha presentado dolor al masticar, bostezar 6 abrir la boca? ia tenido algin accidente relacionado con la mandibula, cabeza 0 cuello? Ha padecido algin problema de tipo artritico? ‘Presenta con frecuencia? Cefalea? Mialgia de cuello? Sintomas auditivos "Ha sido tratado antes por problemas de Oclusion y/o de le ATM? cust? Cuando? Cémo? EXAMEN EXTRAORAL: [|_] MESOCEFALICO PERIL TERCIOS DE LA CARA [[] BRAQUICEFALICO [1 RECTO. [_] SUPERIOR [_] DOLICOCEFALICO [1 CONVEXO. [_] MEDIO. ASIMETRIA: IZQUIERDA[ | DERECHA [_] [1 concavo. [INFERIOR OBSERVACIONES: 2EXAMEN DE MODELOS ARTICULADOS: AJUSTE ARTICULADOR: TIPO DE ARTICULADOR: ‘GUIA CONDILAR VERTICAL | [DER 1ZQ[GUIA CONDILAR LATERAL | [DER | [1ZQ EVALUACION ESTATICA Articulador abierto [Forma de arco superior: [Forma de arco inferior: ] DIENTES PRESENTES DIENTES AUSENTES APISAMIENTOS, MALPOSICIONES FACETAS DE DESGASTE is {a7 [a6 [is [14 [13 [a2 [aa | 21 | 22 | 23 | 24 |S [26 | 27 [28 48 | 47 [46 | 45 [44 (43 [42 [41 | 31 | 32 [33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38. FACETAS DE DESGASTE ‘MALPOSICIONES: APINAMIENTOS. DIENTES AUSENTES DIENTES PRESENTES ARTICULADOR CERRADO: ANALISIS DEL PLANO OCLUSAL: ANTEROPOSTERIOR, ‘TRANSVERSAL MORDIDA ABIERTA. /MORDIDA CRUZADA |MORDIDA BORDE A BORDE. ACOPLE ANTERIOR SI No O DIENTES PROTESIS SUPERIOR DIENTES EN INOCLUSION INTRUSIONES EXTRUSIONES 18 | 17} 16 | 15 [14 [13 [12 [11 | 21 | 22 [23 [24 | 5 [26] 27 [28 48 | 47 | 46 | 45 [44 [43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 [35 | 36 | 37 | 38 EXTRUSIONES INTRUSIONES = DIENTES EN INOCLUSION DIENTES PROTESIS INFERIOR ACOPLE ANTERIOR Si No GO 2BEVALUACION DINAMICA Llevo al paciente a céntrica: SI INo Por qué no? Uso espaciadores: st Cusintos: Uso desprogramador anterior: st INo Cudntos dias: Existe oclusién en R.C. st INo Por qué no? Existe desplazamiento entre RCyOC. st INo Primer contacto Interferencias entre R.C. y M.I MOVIMIENTOS MANDIBULARES, PROTRUSION: Normal mam Restringida mam Desviada mam Der. Izq. Funeiona la gua anterior: ‘SI___NO_ CUALES NO? Guia protrusiva Interferencias LATERALIDAD DERECHA: Normal mm Restringida ‘mim funeién canina Funcién de grupo Guta lateral Interferencias: LATERALIDAD DERECHA: Normal mm Restringida mm funcién canina, Funcién de grupo. Guia lateral Interferencias: 4EXAMENES COMPLEMENTARIOS: RX Biopsias Exdmenes de laboratorio TAC Endoscopias Artroscopias Otros cuéles: Observaciones: Hallazgos radiogriticos : Resultados: EXAMENES HISTOPATOLOGICOS: Biopsias —_] Fecha de la toma de la biopsia Tipo! Ubicacién: Deseripcién Macroseépi: Deseripcién Microscépica: Deseripeién Macroseépica: Diagnéstico: ee Observaciones:SISTEMICOS:: DIAGNOSTICOS ESTOMATOLOGICOS: ‘CRANEOMANDIBULARES Y OCLUSION ‘ORALES TESIDOS DUROS BLANDOS DENTALES PERIODONTALES ETIOLOGIA PRONOSTICO SISTEMICO: Bueno |Mato JReservado ESTOMATOLOGIcO: Bueno Malo 16PLAN DE TRATAMIENTO IDEAL. PLAN DE TRATAMIENTO. FIRMA PACIENTE: C.C.No FIRMA ALUMNO: CC. No, FIRMA DOCENTE: C.C.No 7PLAN DE TRATAMIENTO REAL ‘ATENCION. PLAN DE TRATAMIENTO. URGENCIAS INTERCONSULTA PREVENCION ‘MEDICINA ORAL PERIODONCIA ENDODONCIA ‘OPERATORIA ‘CIRUGIA ORAL Y ‘MAXILOFACIAL, ORTODONCIA ORTOPEDIA ATM. PROSTODONCIA FIA PROSTODONCIA REMOVIBLE PROSTODONCIA TOTAL PROTESIS MAXILOFACIAL, Yo, idemtificado con C.C. No 4 DECLARO QUE: He recibido informacién y explicacién suficientes, clara y comprensibie sobre el plan de ‘tratamiento que me van a realizar, Se me han advertido los posibles riesgos imprevisibles que repercuten en el costo del tratamiento. Declaro que la informacién que he dado en esta HISTORIA CLINICA es verdadera y que he leldo y entendido este documento por lo tanto lo acepto, C.C.No CC. No, C.C.No 18HOJA DE TRATAMIENTO (CLINICA: SEMESTRE: ALUMNO: copIGo: PACIENTE: HISTORIA No RECIBO | VALOR NUMERO. Ss ‘Vo. Bo. DOCENTECRONOGRAMA DE ACTIVIDADES CLINICA: SEMESTRE: ALUMNO: CoDIGo: ‘PACIENTE: HISTORIA No, FECHA | SESION | ACTIVIDADAREALIZAR | MATERIALES | INSTRUMENTAL | Vo. Bo, DIMA NTE 20ODONTOGRAMA DE EVOLUCION DEL TRATAMIENTO FIRMA DOCENTE C.C.NP NOMBRE ESTUDIANTE maUAN UNI VeRsipag ANTONIO NARING Resolucién de Aprobacion No. 03277 -25 Junio de 1993 FACULTAD DE ODONTOLOGIA CLINICAS ODONTOLOGICAS CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRACTICA DE TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS DE INTERVENCIONES QUIRURGICAS Y/O PROCEDIMIENTOS ESPECIALES, DERIVADOS DE LA. RELACION DOCENTE ASISTENCIAL (Otorgado en cumplimiento de la ley 35 de 1989) CL. INT. DEL ADULTO NOMBRE DEL PACIENTE : FECHA: ‘CIUDAD: 1. Yo, identificado(a) como aparece al pie de mi firma, por ‘medio del presente documento, en mi calidad de paciente (otra calidad informada), en pleno y normal uso de las facultades mentales, otorgo en forma libre, mi consentimiento al DOCTOR(A) para que por su intermedio y con el concurso de los estudiantes sometidos a su direcciOn asi como los asistentes que él elija o acepte, y los demas profesionales y auxiliares de Ta salud que se requieran le practique la siguiente intervencién quirirgica ylo realice los siguientes procedimientos: 2. El Doctor(a) queda autorizado(a) pare levar_a cabo o solicitar la prictica de conductas 0 procedimientos Odontolégicos adicionales a los ya autorizados en el punto anterior cuando el buen resultado del tratamiento asi lo exijan. 3. El Doctor(a) riesgos asi Generales: , informa al Paciente de la existencia de Especificos: Imprevisibles que por su misma caracteristica no se puedan advertir. Que el Paciente: declara que los conoce y comprende en su totalidad la explicacién antes dada y Ta posibilidad de que en desarrollo del curso de la intervencién o del postoperatorio o del tratamiento se puedan producir. 4. El consentimiento y autorizacién que anteceden han sido otorgados previa la evaluacién que del paciente ha hecho el Doctorfa) a ae on el objeto de identificar sus condiciones clinieo — patolbgicas y previa advertencias que el Doctor(a) me ha hecho con respecto a los riesgos previstos y consecuencias que puedan derivarse de la intervencion ‘consentida, en los términos con los cuales se han conseguido en la Historia Clinica tal como lo ordena el articulo Diez (10) del Decreto 491 de 1990. Declaro que he recibido amplias y satisfactorias explicaciones: sobre su alcance y que han sido aclaradas las dudas que he tenido y manifiesto al respecto. 25. Se me han explicado que existen riesgos de imposible o dificil previsién, los cuales por esta raz6n, no pueden ser advertidos y en consecuencia, declaro expresamente que los asumo, por haber entendido bien que a Odontologia no es una ciencia exacta y que con la intervencién autorizada se buscard para el paciente un buen resultado, el cual no depende exclusivamente del Odontélogo y por ello no puede ser garantizado, 6. Igualmente otorgo mi consentimiento para que Ia anestesia que pueda llegar a requerirse, sea administrada por parte del Docente que me tiene a su cargo o en los casos en que el reglamento de la Universidad lo autorice por el estudiante en caso de ser local, o por el médico anestesidlogo escogido a aceptado por el Doctor(a) si se requiere anestesia general, Autorizo al Anestesidlogo para utilizar el tipo de anestesia que considere més aconsejable para el caso de acuerdo a los antecedentes del mismo y el tipo de intervencién que he autorizado o eventualmente se requiera, me hhan sido advertidos los riesgos que para el caso comporta Ia administracién de ANESTESIA de conformidad con la constancia que figura en la Historia Clinica. He recibido satisfactorias explicaciones a este respecto y las dudas que he tenido y manifestado me han sido aclaradas. 7. He recibido claras instrucciones en el sentido de que el consentimiento que otorgo mediante este documento, puede ser revisado o dejado sin efecto por la simple decisiGn del suscrito tomada antes de la intervencién 0 realizacién del tratamiento. 8. Se me han explicado que la atencién odontolégica de que seré objeto es desarrollada conjuntamente por el docente Y los estudiantes que estin bajo su supervisién y formacién. En efecto, se me explica de manera clara y completa esta situacién a la que declaro mi expresa aceptacién y asumo las especiales condiciones que un tratamiento en estas circunstancias genera. 9. Autorizo que a condicién de que no se mencione le nombre del paciente, sus eximenes de laboratorio de patologia, sus radiografies y fotografias, puedan ser utilizadas con fines de ensefianza, investigacién, y/o divulgacién cientifica. Cettifico que el presente documento ha sido leido y entendido por mi en su integridad. FIRMA DEL PACIENTE 0 PERSONA TESTIGO CL.No. CC.No, FIRMA DEL ODONTOLOGO —_‘FIRMA DEL ESTUDIANTE ENCARGADO DEL PACIENTE REGISTRO cODIGo: 23