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Emergencias oncolgicas
Oncologic Emergencies
Email: lcereceda@clc.cl
RESUMEN INTRODUCCIN
Abordamos algunas de las emergencias oncolgicas (com- Emergencia Oncolgica se refiere a un grupo de complicaciones que
plicaciones agudas en el curso evolutivo del cncer), con surgen en el curso de la evolucin de pacientes con cncer.
acento principal en el diagnstico. Se tratan las ms carac- Estas complicaciones llevan a los pacientes a una situacin de mayor
tersticas, entre estas, las emergencias cardiovasculares (sn- riesgo tanto de morbilidad, como de secuelas o de muerte.
drome de Vena Cava superior, taponamiento cardiaco), las Enfrentarse a estas situaciones clnicas requiere un alto nivel de sospecha,
emergencias metablicas (hipercalcemia, lisis tumoral) emer- una evaluacin diligente y un tratamiento con criterio de emergencia.
gencias neurolgicas (compresin medular, hipertensin en-
docraneana). Con el aumento del cncer en la poblacin general y con la mayor
sobrevida que tienen los pacientes gracias a los nuevos tratamientos,
Palabras clave: Emergencias oncolgicas, sindrome de vena presenciamos la llegada frecuente y regular de estos pacientes a los
cava superior, taponamiento cardiaco, hipercalcemia, sindrome servicios de atencin primaria o a los servicios de urgencia (1, 2).
de lisis tumoral, compresin de mdula espinal, hipertensin
endocraneana. Es justamente en los niveles de atencin primaria y en salas de emer-
gencia de nuestros servicios mdicos donde el rol del reconocimiento
precoz de estas patologas tiene especial importancia. Los principales
Summary objetivos del reconocimiento precoz son lograr la disminucin de las
We approach some of the oncologic emergencies (acute morbilidades, secuelas y muerte, sin desconocer la reduccin de costos
complications in the evolution of Cancer), with emphasis asociados a la prevencin de estos efectos.
in diagnosis. This article deals with the most typical ones,
including cardiovascular emergencies (Superior Vena Cava Para conseguir esto, como es lo habitual en la oncologa, es necesario
Syndrome, Cardiac Tamponade); metabolic emergencies un manejo multidisciplinario.
(Hypercalcemia, Tumor Lysis Syndrome) and neurologic Segn la etiologa, las Emergencias Oncolgicas pueden ser divididas
emergencies (Spinal Cord Compression, Intracranial en tres grupos:
Hypertension). a) Provocadas por la enfermedad tumoral.
b) Provocadas por los tratamientos antitumorales.
Key words: Oncologic Emergencies; Superior Vena Cava c) Presencia de emergencias no oncolgicas en pacientes que tienen
Syndrome; Cardiac Tamponade; Hypercalcemia; Tumor cncer. Estas ltimas requieren un esfuerzo de diagnstico diferencial
Lysis Syndrome; Spinal Cord Compression; Intracranial con las emergencias oncolgicas propiamente tales y su atencin es
Hypertension. igualmente con sentido de urgencia.
Sin embargo, la clasificacin ms prctica es aquella que se refiere a los En la interaccin con el paciente, sus familiares y cuidadores, en los servi-
rganos o sistemas involucrados. Podemos as, distinguir emergencias car- cios de emergencia debemos considerar los siguientes puntos. Tabla 1 (3).
diovasculares, neurolgicas, metablicas y hematolgicas.
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caso del cncer, por la presencia de hemorragias intrapericrdicas, que mostrarnos la presencia de lquido en pericardio, la posible infiltracin de
pueden aumentar el ritmo de acumulacin. este y tambin darnos algunas pistas sobre la etiologa (13).
Llamamos taponamiento a la compresin de las cavidades cardiacas, El examen de eleccin es el ecocardiograma. Se trata de un examen sen-
hemodinmicamente significativa, por la acumulacin de lquido peri- sible y especfico que nos mostrar la presencia de lquido, desde 15 ml
crdico, que sobrepasa los niveles de compensacin fisiolgicos. Esta o ms (8 -10, 14).
situacin produce la activacin de los mecanismos del sistema simptico
y tambin la activacin del eje renina-angiotensina. Puede detectar signos de taponamiento antes de que sea sospechado cl-
nicamente. Los primeros signos son el colapso de las cavidades derechas,
Debemos considerar que algunos de los pacientes con cncer, pueden en primer lugar la aurcula y luego el ventrculo. Puede verse la dismi-
desarrollar derrames de origen no neoplsico. nucin de las cavidades izquierdas y la falta de colapso de la vena cava
inferior en la inspiracin.
Presentacin clnica
Sobre dos tercios de los pacientes son asintomticos. La ecocardiografa permite adems efectuar una maniobra teraputica
Los sntomas pueden instalarse en forma muy lenta, o bien en forma (puncin pericrdica).
brusca y aguda, habitualmente cuando se llega al lmite de la capacidad
funcional o cuando ha habido un sangramiento. El anlisis del lquido pericrdico es raramente necesario en pacientes con
un cncer avanzado; la citologa es positiva en un 65 a 90% de los casos.
La disnea es el sntoma ms frecuente y est presente en un 93%; es
inicialmente frente a ejercicio, pero con la progresin llega a presentarse Tratamiento:
en reposo. Las efusiones pequeas asintomticas no necesitan un tratamiento espe-
El dolor o la sensacin de opresin estn presentes en un 63%. cfico (8 -10).
La tos es frecuente (30%-43%). Muchos pacientes acusan gran debilidad.
Pueden existir fiebre de bajo grado, a veces disfagia, singulto y muy oca- Cuando hay sntomas, sobre todo cuando hay deterioro rpido, el tra-
sionalmente disfona. tamiento debe ser urgente. La eleccin es una Pericardiocentesis bajo
ecografa,(14, 15) la extraccin de una escasa cantidad de lquido puede
La coexistencia de derrame pleural es habitual, esto provoca sntomas significar una inmediata e importante mejora sintomtica. Este procedi-
muy similares y a menudo acta como un fenmeno confundente. miento tiene una tasa de xito de ms del 97% y tiene escasa morbilidad
Al examen fsico es posible encontrar taquicardia, ruidos cardacos dis- (2,4%), casi sin mortalidad asociada (8).
minuidos, yugulares distendidas, edema de extremidades, puede existir
hepatomegalia, y detectarse pulso paradjico. Este es un procedimiento transitorio, que puede ser complementado con ins-
En caso de taponamiento, observaremos los signos de la repercusin he- talacin de un drenaje, para continuar la extraccin en forma intermitente.
modinmica (pulso y presin bajas, cianosis perifrica, vasoconstriccin,
edema, etc.). Pasada la situacin de mayor emergencia, se han descrito varias alter-
nativas. El uso de agentes esclerosantes (doxiciclina, bleomicina) es de
En algunos casos est presente la Trada de Beck (Hipotensin, tonos utilidad, pero se ha descrito en aquellos que sobreviven varios meses, la
cardiacos disminuidos, yugulares ingurgitadas), aunque su ausencia no aparicin de pericarditis constrictiva. Esta tcnica puede ser adecuada en
descarta el taponamiento. pacientes que se encuentran en muy malas condiciones y tienen un pro-
La presencia de pulso paradjico (cada de ms de 10 mmHg de la presin nstico de vida breve.
sistlica con la inspiracin) es altamente sugerente de taponamiento, pero
est presente tambin en el TEP o en la falla cardiaca derecha. El abordaje quirrgico sigue siendo el ms utilizado, siendo la Pericardiec-
El signo de Kussmaul (incremento visible de la presin venosa en la inspi- toma subxifoidea (ventana pericrdica), el enfrentamiento ms popular.
racin) estar presente a menos que se trate de un enfermo depletado de Esta tcnica es rpida, tiene baja morbilidad y mortalidad, permite extraer
volumen (11, 12, 14). una buena muestra para anlisis. Debemos considerar esta tcnica para
aquellos pacientes que tienen un pronstico estimativo superior a 3 meses.
En el electrocardiograma son distintivas las bajas de voltaje, son frecuen-
tes las alteraciones inespecficas del segmento ST y se considera la alter- Existen otros abordajes para pericardiectoma, incluyendo por va tora-
nancia elctrica (alternancia de complejos QRS grandes y pequeos) como coscpica.
patognomnica. No son raras las arritmias.
La radiografa es sugerente, siendo posible ver la tpica imagen en Bote- El tratamiento de la enfermedad de base es un punto importante a definir.
lln de agua, detectndose adems un derrame pleural en ms del 70%. La histologa del tumor y las caractersticas del paciente nos permitirn
La Resonancia Magntica y la Tomografa Computada son capaces de escoger el tipo de tratamiento antineoplsico a seguir (8).
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A.2 SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR La compresin bajo el nivel de la zygos da sntomas ms severos, con
Ocurre cuando las delgadas paredes de la vena cava son comprimidas mayor dilatacin venosa y aparicin de colaterales en el abdomen supe-
por estructuras rgidas que la rodean. Esto provoca una disminucin del rior, que muestran flujo inverso desde el territorio zygos hacia la cava
retorno venoso al corazn, con congestin de los rganos inadecuada- inferior para alcanzar las cavidades derechas por esta va (16-18).
mente drenados.
Presentacin clnica
En la actualidad la causa ms frecuente es el cncer. No obstante, El 60% de los pacientes que se presentan con sntoma de cava superior
cuando se describi este cuadro, la primera causa eran los aneurismas no tiene diagnstico conocido de cncer, es por tanto una forma de
sifilticos (otras causas benignas son grandes bocios, infeccin sifiltica debut de esta enfermedad.
o tuberculosis, la mediastinitis fibrosante o la presencia trombosis rela-
cionada con catteres centrales o cables de marcapasos) (16-18). El comienzo de los sntomas tiende a ser insidioso. El sntoma que a
menudo es el motivo de consulta es la disnea (66%). A esto se agrega
Dentro de los cnceres el ms frecuente es el cncer pulmonar que edema facial (82%) y de extremidades (68%). Es habitual la ortopnea.
es causante de un 52 a un 81% de los sndromes de cava superior,
siendo especialmente frecuente los cnceres de clulas pequeas Con frecuencia hay presencia de tos, disfagia y disfona (la disfona pue-
(SCLC). Vemos con ms frecuencia este sndrome en los tumores del de ser tanto por edema de cuerdas vocales como por la compresin de
lado derecho. los nervios recurrentes a nivel mediastnico, lo que dificulta la funcin
larngea).
Los linfomas pueden provocar este problema entre un 2 a un 9% de
los casos, siendo los ms involucrados los Linfomas No Hodgkin (LNH), Puede haber sntomas de compromiso congestivo cerebral, como cefa-
especialmente el Linfoma B de Clulas Grandes. lea, mareos, confusin y sncope. La confusin y el letargo deben hacer
Otros cnceres dan cuenta de un 3 a 16% del total de sndromes de pensar en edema cerebral.
vena cava superior. En cuanto a las patologas no neoplsicas, pueden
llegar hasta un 13%. Normalmente habr otros sntomas relacionados con el cncer de ori-
gen.
La compresin de la vena cava a menudo se asocia a fenmenos trom- Como antecedente es importante la presencia de historia personal de
bticos in situ, siendo estos fenmenos los responsables de la aparicin cncer o de procedimientos vasculares.
o de la exacerbacin de los sntomas. La presencia de sndrome de vena
cava superior por catteres puede presentarse de manera atpica con Al examen fsico son visibles la presencia de edema facial, cervical y la
sntomas predominantemente unilaterales. presencia de venas distendidas en trax o en abdomen alto.
Patogenia: Existe pltora con edema en esclavina (en cara, cuello y extremidades
La vena cava tiene una pared delgada, la presencia de un cncer superiores, simulando una pequea capa), la cianosis es un hallazgo
rodendola, la comprimir disminuyendo el retorno venoso. Esto frecuente. En un 25% de los casos coexiste derrame pleural, sobretodo
lleva a congestin circulatoria en cabeza, cuello y extremidades su- al lado derecho. El edema y la cianosis empeoran en decbito.
periores.
Debe buscarse la presencia de ndulos palpables, puesto que pueden
Existen numerosos vasos sanguneos que pueden recibir el flujo en ser objeto de biopsia para el diagnstico.
forma vicariante, constituyen los vasos colaterales, entre estos la vena
zygos, las intercostales, las paravertebrales, la mamaria interna y tora- La Tomografa Computada con contraste venoso es el medio de diag-
coepigstrica y las venas de la pared anterior del trax. nstico de eleccin (16), permite ver el lugar y la extensin del bloqueo,
la causa de ste, la presencia de trombosis asociada y la presencia de
Cuando el fenmeno ocurre por cncer, en el curso de pocas semanas, colaterales. Ocasionalmente la Resonancia Magntica puede ser de ayu-
no hay tiempo para desarrollo de colaterales. En otros casos, por ejem- da en pacientes que tengan alergia al medio de contraste o no puedan
plo por causa benigna o en cnceres de lento crecimiento, la evolucin realizarse Tomografa Computada. La venografa se reserva para los ca-
es ms prolongada y se desarrollan colaterales. sos en que se realizar algn procedimiento endovascular.
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Las excepciones son la presencia de sntomas neurolgicos (signos de dos o con tumores resistentes a quimioterapia. En la revisin de Rowell,
edema cerebral) o cuando hay presencia de estridor (que indica pro- se muestra un alivio total o parcial de 95%, con una recada de 11%.
blemas larngeos y que puede requerir la intubacin y traslado a Uni- Tiene baja tasa de complicaciones, entre estas embolias y sobrecarga
dad de Cuidados Intensivos). Fuera de estos casos, un breve retardo ventricular por la reanudacin brusca del flujo venoso (19).
en el tratamiento no tiene repercusin en la mayora de los pacientes,
por el contrario, permite planificar una terapia especfica. Aunque no ha sido comparado directamente con quimioterapia, radio-
terapia o quimioradioterapia, parece ser ms efectivo.
Es posible llegar pronto a un diagnstico ya sea por Fibrobroncoscopa
(con xito de 50-70%, dependiendo de la ubicacin de las masas) El uso de stent puede ser seguido por radioterapia o quimioterapia.
o por Mediastinoscopa (xito de 90-100%). La biopsia guiada por se desconoce la mantencin de sus efectos positivos en el largo pla-
EBUS (endobronchial ultrasonography), parece ser un medio de mayor zo. Es posible que estos dispositivos se asocien a un mayor riesgo de
eficacia (16, 17). trombosis.
La presencia de sndrome de vena cava superior entraa un pronstico El estndar de tratamiento ha sido el uso de radioterapia, con una
ms sombro, sin tratamiento la mediana de sobrevida es menos de 30 efectividad cerca del 78% y un inicio de accin en 7 a 15 das. No es
das. En globo menos del 10% de los pacientes est vivo a dos aos buena eleccin en casos de radioterapia previa sobre la zona, en algu-
despus del diagnstico de sndrome de vena cava superior. nas enfermedades del tejido conectivo (esclerodermia) o en tumores
no radiosensibles. (16-18)
El tratamiento depender de la etiologa, y deber tener un enfoque
flexible, pues al comienzo, durante la evaluacin inicial, puede no es- Las modalidades de radiacin dependern del tumor. En casos de tra-
tar claro cul ser el sentido de la terapia. Despus de aclarados los tamientos paliativos es apropiado planificar tratamientos de 1 a 2 se-
aspectos de diagnstico y etapificacin, podemos tener casos que tra- manas (30 Gy en 10 fracciones o 20 Gy en 5 fracciones) tratamientos
taremos con intencin curativa, o bien con intencin paliativa ya sea ms abreviados pueden ser aplicados en pacientes ancianos o con mal
con tratamiento antitumoral o slo sintomtico. performance status.
Los tratamientos comprenden los cuidados de soporte, la radioterapia. Los LNH, los tumores de clulas pequeas y los tumores de clulas
La quimioterapia o la instalacin de stents (16-21). germinales son muy quimiosensibles, en estos el uso de quimioterapia
Las primeras medidas deben siempre pasar por descartar la verdadera es efectivo. La tasa de xito de la quimioterapia en LNH es de hasta
emergencia (edema cerebral, edema larngeo). Las medidas de sopor- 80% y en casos de SCLC es de 77%. El efecto es visible entre 7-15
te no han sido evaluadas en forma prospectiva, pero tiene una clara das.
racionalidad; la posicin sentada, el uso de oxgeno, uso de diurticos,
son considerados tiles.
B- EMERGENCIAS METABLICAS
No hay claridad sobre la utilidad, el uso y las dosis de esteroides (16, B-1 HIPERCALCEMIA
19). Existe cierta preocupacin en que el uso de estos medicamentos La hipercalcemia est presente en hasta un 30% de los enfermos con
pueda producir dificultad en el anlisis histolgico en casos de linfo- cncer.
ma. Una aproximacin es el uso de dexametasona en dosis fracciona-
das de 8 a 16 mgrs/da. Entre los tumores que ms frecuentemente la provocan encontramos
los cnceres de mama, pulmn y el mieloma mltiple.
Con respecto a anticoagulacin, la debemos considerar en casos de
presencia de trombos, no est clara su utilidad en ausencia de trombo- La presencia de hipercalcemia tiene un significado pronstico, parti-
sis o fenmenos emblicos. Tampoco est clara cul es la mejor forma cularmente cuando hay elevacin del PTHrP (protena relacionada con
administrar esta terapia. PTH). Entre un 10 a 30% de los enfermos con hipercalcemia estn
vivos un ao despus(1 ,22, 23).
El tratamiento de ms rpido efecto es la instalacin de un Stent en
vena cava, su resultado puede ser inmediato, aunque usualmente es Patogenia:
ms visible en las primeras 24 a 72 horas. Es instalado en sala de Existen tres mecanismos de produccin hipercalcemia.
angiografa, bajo anestesia local. No obstaculiza la posterior toma de El ms evidente es la destruccin local de hueso con aumento de la
biopsias.(16, 19-21) actividad de osteoclastos y liberacin de citoquinas. Este mecanismo
da cuenta de cerca de un 20% de las hipercalcemias. Es visible cuando
Est indicado cuando queremos un rpido alivio de sntomas, sin entor- existe osteolisis importante, como en los casos de mieloma mltiple o
pecer la posterior biopsia, tiene un rol en pacientes previamente irradia- en tumores slidos como mama o pulmn. Las citoquinas ms identifi-
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El calcio inico es el catin bioqumicamente activo. En la sangre el Los antiguos tratamientos de Mitramicina y Galio han quedado aban-
calcio va unido en 40% de albmina, en un 50% va ionizado y en un donados.
10% va unido a iones complejos. Cambios en los niveles de albmina,
llevan a cambios en la concentracin de calcio inico. Gran inters ha suscitado la posible utilidad del nuevo anticuerpo mo-
noclonal Denosumab, que acta como inhibidor de RANKL, inactivando
Como aproximacin es til la frmula: la formacin de osteoclastos y ha mostrado ser ms efectivo que los
bifosfonatos en disminuir las complicaciones seas; su rol en hipercalce-
Ca = Ca srico (mg/dl) + 0,8 x (albmina normal (mg/dl) albmina mia est en investigacin (27).
del paciente (mg/dl))
En las imgenes, sern visibles las lesiones osteolticas cuando las hay; B-2 SNDROME DE LISIS TUMORAL
la presencia de PTH baja en el contexto de hipercalcemia y ausencia de Es una alteracin metablica general que se produce en el contexto de
lesiones lticas, hace sospechar la existencia del mecanismo humoral, una gran carga de tumor junto con muerte celular masiva. Esto tiende a
explicndose el fenmeno por la supresin de la PTH por su smil. En la ocurrir desde algunas horas hasta unos cinco das despus del inicio de
prctica clnica es tambin posible la medicin y monitoreo de la PTH-rP. los tratamientos de quimioterapia. Habitualmente se presentan tumores
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hematolgicos (especialmente linfomas tipo Burkitt o la leucemia linf- vencin, el objetivo es producir un aumento del dbito urinario; tenemos
tica aguda) (23, 28, 29). problemas en los casos de preexistencia de insuficiencia cardiaca o re-
nal, situacin que requiere mxima prudencia, para evitar la sobrecarga
Est definido como la presencia de hiperuricemia, hiperfosfatemia e hi- de volumen. La dosis recomendada es de 2-3 lt/m2 / da, para mantener
perkalemia, como hallazgos principales, siendo fenmenos secundarios un dbito urinario mayor a 100 ml/m2 x hora. El tipo de aporte depende-
la elevacin de deshidrogenasa lctica (LDH), la hipocalcemia y la falla r de las alteraciones hidroelectrolticas y hemodinmicas previas.
renal aguda.
La presencia en tumores slidos es rara, pero se da en aquellos tumores El uso de Alopurinol en dosis de 300 a 900 mg. al da iniciados unos dos
con alto grado mittico (sarcomas, tumores germinales, neuroblasto- a tres das previos a la quimioterapia. Su dosis se ajusta segn funcin
mas, carcinoma de clulas pequeas y otros). renal y se mantiene hasta normalizacin de la uricemia.
En algunos casos se puede presentar en forma espontnea, siempre Una vez establecido el problema usaremos las terapias necesarias para
mayoritariamente en tumores hematolgicos y raramente en tumores cada tipo de alteracin especfica, distintas armas de tratamiento para
slidos (lo hemos visto frente a hemorragias con necrosis espontnea solucionar cada alteracin particular. La presencia de insuficiencia renal
de metstasis hepticas). habitualmente se puede controlar con una hidratacin vigorosa endo-
Sabemos que existen factores de que confieren mayor riesgo de desa- venosa tanto profilctica como en los casos que ya tenemos presencia
rrollar este cuadro, entre estos la presencia de hiperuricemia, de disfun- de un sndrome de lisis tumoral inicial.
cin renal, de hipovolemia u oliguria previas.
El aumento del cido rico se previene y se trata con hidratacin vi-
Patogenia: gorosa y con medicamentos como el Alopurinol; la rasburicasa (Urato
Los mecanismos son la liberacin masiva de contenido intracelular hacia oxidasa recombinante), aunque no disponible en nuestro pas, es una
el espacio extracelular y el intravascular. alternativa, que parece ser ms efectiva que el alopurinol (31, 32).
Los cidos nucleicos producen una liberacin masiva de cido rico (me- La alcalinizacin de la orina es controvertida, pues si bien aumenta la ex-
tabolito de las purinas), este puede cristalizar en los tubos conduciendo crecin del cido rico, disminuye la excrecin de xantinas. Su uso es ade-
insuficiencia renal aguda. cuado en casos de acidosis, en cuyo caso podemos recurrir a infusiones
El ascenso de la kalemia, puede conducir a arritmias potencialmente de bicarbonato, hasta la normalizacin del acido rico. Otra medida, en
peligrosas. ausencia de acidosis, es la utilizacin de Acetozolamida (600-800 mgrs/d
El fsforo est en mucha mayor concentracin en las clulas tumora- en 2 3 tomas).
les, la muerte masiva de stas puede provocar aumento brusco de la
fosfemia. Como resultado se produce una hipocalcemia secundaria. Un El aumento de fsforo se controla con disminucin de su ingesta y con que-
incremento en la disponibilidad de calcio y fsforo sanguneos (aumento lantes de fsforo (como el hidrxido de aluminio en dosis de 50-150 mgrs/kg
del producto calcio x fsforo sobre 60 mg2/ dl2), puede llevar a la preci- cada 4 a 6 horas)).
pitacin de fosfato de calcio en los tbulos renales, o en otros tejidos.
Alteraciones significativas de la volemia pueden acentuar este efecto. La hiperkalemia es tratada segn su nivel de gravedad, con las medidas
habituales para este problema (beta2 agonistas, dextrosa hipertnica,
Presentacin clnica insulina, sales de intercambio inico).
El sndrome de lisis tumoral puede ir desde un fenmeno asintomtico
hasta, en los casos ms graves, un fenmeno mortal. En los casos asin- La hipocalcemia, dependiendo del nivel y de la presencia de sntomas,
tomticos el diagnstico es slo de laboratorio. responde a la aplicacin de Gluconato de calcio intravenoso.
Los sntomas son absolutamente inespecficos y reflejan las alteraciones La dilisis debe considerarse precozmente especialmente con fosfato
subyacentes. Esto implica que debemos sospecharlo y solicitar los ex- sobre 10 mg/dl, con hiperkalemia grave o con producto Calcio fsforo
menes de evaluacin que permiten el diagnstico de este fenmeno. > 50 mg2/ dl2.
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En un 20% de los casos de compresin medular, encontraremos la gacin desde los espacios paravertebrales a travs de los agujeros de
presentacin de un cncer hasta entonces desconocido para el pa- conjuncin intervertebrales, sin que exista lesin sea evidente.
ciente.
En ocasiones, pacientes que estn en tratamiento anticoagulante oral
Cualquier cncer puede dar compresin medular siendo los ms fre- con INR excesivamente alto, o con fenmenos hemorragparos, pue-
cuentes los de mama, de pulmn, de prstata y el mieloma mltiple, den ver agravado su cuadro por esta causa (36).
que dan cuenta de ms de dos tercios de las compresiones medulares
neoplsicas. La compresin mecnica puede daar directamente la mdula o a tra-
La topografa tumoral muestra que un 60-78% de los fenmenos de vs de la compresin de los vasos sanguneos medulares. Este ltimo
compresin medular ocurren a nivel torcico, siendo este segmento de mecanismo parece ser el ms importante. Tanto la lesin mecnica,
la columna el ms problemtico, pues se trata del rea relativamente como la compresin de los plexos venosos despiertan una respuesta
ms estrecha (la proporcin entre mdula y canal es muy desfavora- inflamatoria; entre los mediadores inflamatorios se secreta VEGF (fac-
ble). De los restantes casos de compresin medular, entre un 16-33% tor de crecimiento del endotelio vascular), que produce edema medu-
ocurren a nivel lumbar y cerca de un 4-15% a nivel cervical. Ms de lar vasognico, y lleva al aumento de la presin tisular afectando el
un 50% de los pacientes tiene compromiso multisegmentario (33-35). flujo sanguneo arteriolar y agravando la isquemia.
La presencia de compresin medular tiene significado pronstico, La destruccin de segmentos seos compromete la estructura de la
pues su presencia implica una drstica disminucin de la mediana de columna generando inestabilidad, esto contribuye a desencadenar fe-
sobrevida, particularmente cuando hay parlisis. nmenos de compresin.
Nunca ser suficiente enfatizar que este cuadro requiere un diagnsti- Como sntoma precursor, este dolor puede preceder durante dos a tres
co precoz para evitar el dao neurolgico permanente. meses a la compresin.
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Desde L2 hacia abajo puede afectarse el cono medular, esto da una cons- Un rea interesante es el desarrollo de la radiociruga estereotctica para
telacin particular de sntomas y signos que constituyen el Sndrome de el manejo de estas metstasis.
Cauda Equina. Este tiene como caracterstica la debilidad distal, las pa-
restesias e hipoestesias en silla de montar, la alteracin de la marcha y la La ciruga ha ido evolucionando gradualmente, hacindose ms compleja,
afeccin esfinteriana. pero tambin ms efectiva (38-40).
En los casos de compresin medular o de cauda equina, no se deben Desde al ao 2003, a raz de la publicacin de Patchell, qued demostrado
esperar la progresin de los sntomas, pues esto puede traer la instalacin que la combinacin de ciruga seguido por radioterapia es la modalidad
de dficits permanentes. ms efectiva y debiera ser la primera eleccin en enfermos debidamente
seleccionados. En el estudio de Patchell, el grupo con ciruga y radiotera-
El examen de confirmacin es la Resonancia Magntica, este mto- pia mostr que el 56% haba recuperado la marcha, contra un 19% de
do tiene una sensibilidad de 93% y una especificidad de 97% para los tratados con radioterapia exclusiva (39, 40).
la deteccin de compresin epidural. En caso en que no se pue-
de utilizar o no est disponible, es posible recurrir a la Tomografa Aunque los resultados son favorables a la combinacin, los criterios de
Computada, especialmente la mieloTAC (con medio de contraste inclusin no permiten extender estas conclusiones a todo el universo de
intraraquideo). pacientes con compresin medular.
En las imgenes radiolgicas, el 80% muestra alteraciones, sin embargo el La ciruga tiene otros roles de importancia y la debemos tener en cuenta
diagnstico definitivo requiere mayor precisin. en casos de:
a. Inestabilidad
Tratamiento b. Sntomas en rpida progresin durante o post-radioterapia.
Los pacientes aquejados de compresin medular presentan con frecuen- c. Necesidad de tejido para biopsia.
cia enfermedad muy diseminada. Los objetivos son paliativos; se trata
de controlar el dolor, evitar complicaciones y prevenir el dficit neuro- Gradualmente se han introducido tcnicas menos invasivas como la ver-
lgico (33-35, 37). tebroplasta y la kifoplasta percutneas, que han demostrado ser particu-
larmente tiles en la disminucin del dolor.
Aquellos pacientes que estn asintomticos, en que slo hay compresin
radiolgica, pueden ser manejados en forma conservadora, definiendo los C.2 METSTASIS CEREBRALES E HIPERTENSIN ENDOCRANEANA
tratamientos antitumorales que tengan mejor indicacin. La hipertensin endocraneana puede ser producida por metstasis en cere-
bro o por tumores primarios. Las metstasis cerebrales estn presentes en un
Cuando hay dficit neurolgico es indispensable iniciar corticoides, cuarto de los pacientes con cncer; aquellos tumores que afectan el sistema
la eleccin es dexametasona. Las dosis y esquemas de carga y de nervioso central de manera ms frecuente son pulmn, mama y melanoma.
mantencin no han sido definidos. Existe controversia sobre cul es La mayora de los pacientes tiene un cncer conocido (y a veces largamen-
la mejor forma de utilizacin y su uso va desde una dosis de carga de te tratado) al momento de la presentacin clnica.
10 mgs seguida de 16 mg/da (dosis moderada), a dosis de 96 mg/ En algunos casos la metstasis cerebral es la forma de presentacin ini-
da (dosis alta), que se va reduciendo gradualmente. Esta ltima dosis cial. En raros casos resulta ser nica y de un primario que puede no
tiene la ventaja de mostrar una disminucin de las secuelas neurol- encontrarse (41, 42).
gicas en el grupo tratado, pero a costa de mayores complicaciones
(gastrointestinales). Patogenia:
La llegada de metstasis es por va hematgena, esto explica que la dis-
Aunque no est claro el mecanismo, el efecto de los corticoides parece tribucin topogrfica muestre un 90%de lesiones supratentoriales. Las
estar relacionado con su accin para reducir la expresin de VEGF, en la metstasis se ubican especialmente a nivel de la unin de sustancia gris
mdula isqumica. (35) y blanca. Caractersticamente provocan gran efecto de masa, con edema
muy significativo.
El tratamiento estndar ha sido la radioterapia, los esquemas de radio- El crecimiento provoca inicialmente signos focales, en la medida que los
terapia han ido variando desde la clsica aplicacin de 25 a 30 Gy en tumores se expanden comienzan a producir hipertensin endocraneana
10 fracciones, hasta esquemas de hipofraccionamiento con 8 Gy en una por el efecto de masa, la presencia de edema, la obstruccin del flujo de
sesin. Este ltimo esquema tiene similar efecto analgsico y de recupera- circulacin del lquido cefaloraqudeo.
cin motora, pero se asocia a mayor necesidad de reirradiacin; por otro
lado, esta forma de aplicacin puede ser ms txica para el tejido medular El edema vasognico es producido por la disrupcin de la barrera hemato-
a mediano plazo, por lo que se recomienda para uso en pacientes que enceflica por la implantacin de un tumor, esto conlleva un aumento de
tengan perspectivas de vida muy limitadas. la permeabilidad, con aumento de la presin hidrosttica.
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El edema llevar finalmente a la herniacin de las estructuras enceflicas El aumento de la presin intracraneana, especialmente si hay sntomas,
y finalmente a la muerte. se trata con corticoides (dexametasona). Las dosis en casos de pacientes
estables van entre 6 y 24 mgrs/da. En situacin de emergencia (p. ej. her-
Presentacin clnica niacin), la aplicacin de un bolus de 40 mg seguidos de 40-100 mgrs/d
Los sntomas pueden ser focales o generalizados segn la localizacin en dosis dividida, puede ser efectivo (44).
(del) o de los tumores.
El uso de Hiperventilacin, Manitol o solucin salina hipertnica quedan
Slo un 50% presenta con cefalea al inicio, especialmente cuando se trata restringidos a situaciones crticas, especialmente si se est planificando
de tumores de crecimiento rpido o infratentoriales. una ciruga.
La cefalea es inicialmente inespecfica, a veces es de tipo opresivo, El uso de anticonvulsivantes es de regla en pacientes que han tenido cri-
como la cefalea tensional; inicialmente leve, va aumentando en in- sis epilpticas; su uso es controvertido en pacientes que no han tenido
tensidad en el curso de das a semanas. Aparecen otros signos que convulsiones y no es recomendado por la Asociacin Americana de Neu-
apuntan a focalidad neurolgica, slo un 10 % de los tumores cursa rologa (45).
con cefalea aislada.
La ciruga (46) y la radioterapia (48, 49) siguen siendo los tratamientos a
Algunos pacientes con hipertensin endocraneana, pueden experimentar eleccin. En algunos casos seleccionados la quimioterapia es la principal
cefalea ms intensa en relacin a ondas de plateau pressure (abrupta herramienta (p.ej. linfomas cerebrales).
elevacin de la presin intracranial por prdida de la regulacin del
tono vascular) (43), en estos casos hay episodios de cefalea de 5 a 20 La ciruga es fundamental en caso de tumores primarios y tiene un rol
minutos, acompaados de emesis y de obnubilacin, con frecuencia son especial cuando se trata de metstasis nica (47, 48), particularmente si
desencadenados por movimientos o cambios de posicin. no hay un primario conocido y necesitamos tener biopsia. Es tambin im-
portante en caso de oligometstasis, en particular si se trata de pacientes
Las alteraciones de conciencia estn presentes en aproximadamente un con buen performance status y con tumor (fuera del SNC) bien controlado,
tercio de los pacientes, van desde leve retardo psicomotor a el sopor o el o en casos de tumores en fosa posterior.
coma. Es frecuente encontrar edema de papila.
Las manifestaciones de aumento de presin intracraneal se van haciendo La Radiociruga esterotctica, es una tcnica eficaz y ms selectiva que se
cada vez ms patentes en la medida que la enfermedad avanza. est usando crecientemente (50).
Puede haber vmitos, con o sin nuseas, provocados por la compresin
sobre el tronco cerebral, no es raro que esto se acompae de una sensa- Conclusin
cin de mareo, no vertiginosa. Los vmitos fciles (sin nuseas) ocurren Las emergencias oncolgicas seguirn siendo un rea de singular desafo
en pacientes con tumores de fosa posterior o hidrocfalo, sin embargo no mdico, tanto por sus formas de presentacin, como por sus implicancias
son habituales. diagnsticas y teraputicas. Sigue siendo un punto crucial para su manejo,
el contar con buenos equipos multidisciplinarios.
Las convulsiones son frecuentes. Se pueden producir diferentes tipos de cri-
sis epilpticas. Algunos de estos pacientes pueden desarrollar un estatus La mayor parte de las emergencias ocurren en pacientes con cncer ya
epilptico. conocido.
El diagnstico se sospecha con la historia y los hallazgos del examen y se El diagnstico precoz es clave en todo el manejo posterior y en sus re-
confirma con Resonancia Magntica y Tomografa Computada. sultados.
La observacin, la experiencia y tambin la evidencia mdica nos lleva
Tratamiento a repetir algunas viejas recomendaciones clnicas, que valen la pena
La evaluacin y el tratamiento van a depender de las condiciones genera- aplicar:
les del paciente, de la presencia (fuera del encfalo) de una enfermedad 1) Si usted no piensa en el diagnstico posible, no va a diagnosticar
controlada o no y del tipo histolgico del tumor. el problema.
2) Ante la sospecha de una emergencia oncolgica, la evaluacin del
Las metstasis cerebrales entraan un particular mal pronstico. La es- paciente (clnica, de laboratorio y radiolgica) debe ser sin dilacin y
trategia teraputica, puede hacer necesario que en algunos casos slo 3) La aplicacin del tratamiento debe ser lo ms precoz posible.
hay que preocuparse del control de los sntomas; mientras en otros casos
puede requerir un tratamiento agresivo. Por ltimo es recomendable la pronta opinin de especialistas en oncolo-
ga para el manejo de estos pacientes y la coordinacin de equipos mul-
En pacientes asintomticos puede no ser necesario el uso de corticoides. tidisciplinarios.
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[Emergencias oncolgicas - Dr. Luis Cereceda G.]
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