Shock Hipovolmico Hemorrgico: definicin,

evaluacin y tratamiento.

El Shock es un evento de riesgo vital producido por una falla circulatoria. Aun cuando en un inicio
sus efectos son reversibles, progresa rpidamente, pudiendo llegar a producir una falla orgnica
mltiple y finalmente la muerte. Es por esto que es importante reconocer rpidamente el cuadro, para
iniciar una manejo eficiente y acorde a la causa, logrando as salvar la vida del paciente.

Se define Shock como un estado de El shock hipovolmico es el resultado de

hipoxia tisular y celular debido a un aporte
de oxigeno reducido o un aumento en su
consumo. Esta situacin ocurre comnmente
cuando existe falla circulatoria que se
manifiesta como hipotensin que produce
una perfusin tisular disminuida. Este
dficit de O2 conlleva un metabolismo
celular anaerobio, con aumento de la
produccin de lactato y acidosis metablica.
Si esta situacin se prolonga en el tiempo, se
agotan los depsitos energticos celulares y
se altera la funcin celular, con prdida de la
integridad y lisis, lo que en ltima instancia
lleva a un deterioro multiorgnico que
compromete la vida del enfermo.
Existen 4 tipos de shock: distributivo,
cardiognico, hipovolmico y obstructivo.
Sin embargo, estos tipos no son exclusivos,
pudiendo presentarse 2 simultneamente en
el paciente.
un volumen intravascular reducido que
lleva a una hipoxia celular por falta de
perfusin. Este tipo de shock puede ser
dividido en 2 categoras: hemorrgico y no
hemorrgico.
Existen mltiples causas de shock
hemorrgico, entre las cuales el trauma
contuso o penetrante son los ms comunes,
seguidos de los sangrados intestinales altos
(hemorragia de varices, ulcera pptica) y
bajos (enfermedad diverticular,
malformaciones arterio-venosas). Causas
menos comunes incluyen sangrado intra y
post quirrgico, ruptura de aneurisma de
aorta abdominal, fistula aorto-enterica,
pancreatitis hemorrgica, iatrognicas e
invasin tumoral o de abscesos a vasos
sanguneos.
Fases del shock
 El reconocimiento del shock en una fase
precoz implica reversibilidad y por lo tanto
disminucin de la morbimortalidad. En
general, se distinguen 3 estadios evolutivos
de shock:
I- Shock compensado
En una etapa inicial donde se ponen en
marcha una serie de mecanismos que tratan
de preservar las funciones de rganos vitales
(corazn y sistema nervioso central) a
expensas de una vasoconstriccin de
rganos no vitales (piel, msculos, rin,
rea esplcnica). Tambin se intenta
mantener el gasto cardiaco aumentando la
frecuencia cardiaca y la contractilidad. El
volumen efectivo intravascular se mantiene
mediante el cierre arteriola pre-capilar, con
lo que se favorece la entrada de lquido
desde el espacio intersticial al intravascular.
Desde el punto de vista clnico se aprecia
desaparicin progresiva de las venas de
dorso de manos y pies, frialdad y palidez
cutnea y sequedad de mucosas, debilidad
muscular y oliguria. En esta fase la presin
arterial suele estar dentro de los lmites
normales. Si en este momento se acta
enrgicamente contra la causa y se usa una
terapia de soporte adecuada, el pronstico
ser bueno.
II- Shock descompensado
Los mecanismos de compensacin se ven
sobrepasados. Empieza a disminuir el flujo a
rganos vitales. Clnicamente existe
hipotensin, deterioro del estado
neurolgico, pulsos perifricos dbiles o
ausentes, diuresis an ms disminuida,
acidosis metablica progresiva y pueden
aparecer arritmias y alteraciones isqumicas
en el ECG.
III- Shock irreversible
Si no se logra corregir el shock se entra
finalmente en la fase irreversible en la que el
paciente desarrolla un fallo multisistmico y
muere.
Shock Hipovolmico Hemorrgico
Es un sndrome de etiologa multifactorial
pero que tiene en comn la reduccin del
volumen sanguneo. Est desencadenado
por una inadecuada perfusin aguda
sistmica debido a un desequilibrio entre
demanda y oferta de oxgeno a los tejidos,
que lleva a hipoxia tisular y a disfuncin de
rganos vitales determinado por una
reduccin del volumen sanguneo
circulante.
Es un proceso cclico que una vez
desencadenado genera una secuencia de
fenmenos cada uno de los cuales afecta
desfavorablemente al siguiente. El deterioro
del flujo sanguneo a rganos y tejidos
vitales causa suministro insuficiente o
distribucin inadecuada de oxgeno,
responsable de las graves alteraciones que

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genera este estado de insuficiencia micro-
circulatoria. El shock hemorrgico puede ser clasificado
segn la magnitud de la perdida en 4
La prdida sangunea produce grupos, como se muestra en el cuadro 1,
hipovolemia que se clasifica usualmente en establecido por la ATLS.
categoras o grados de hipovolemia:
Fisiopatologa Shock Hemorrgico
Hipovolemia leve (grado I).
Corresponde a una prdida menor de 20% El shock hipovolmico hemorrgico, si no
del volumen circulatorio; los fenmenos es tratado, cursa una secuencia de eventos o
compensatorios mantienen la PA, pero hay fases, cuyo desenlace final es la muerte del
hipotensin postural. La hipoperfusin paciente. En total se consideran 4 fases.
afecta slo a ciertos rganos que la toleran Fase I. Vasocostriccin o anoxia
bien, como piel, grasa, y msculo isqumica: cursa con estrechamiento
esqueltico. arteriolar y cierre de esfnter pre y
postcapilar. Con apertura de shunt
Hipovolemia moderada (grado II). arteriovenoso lo que produce disminucin
Corresponde a una prdida de 20-40% del de la presin hidrosttica capilar.
volumen circulatorio. Se afectan rganos
que toleran mal la hipoperfusin: hgado,
pncreas, bazo, riones. Aparece la sed
como manifestacin clnica; puede haber
hipotensin en la posicin de decbito
dorsal; la hipotensin postural es manifiesta,
y hay oliguria y taquicardia leve o
moderada.

Hipovolemia severa (grado III).

El dficit del volumen circulatorio es 40%,
las manifestaciones de shock son claras y
hay hipoperfusin del corazn y del cerebro.
Se observan hipotensin, marcada
taquicardia alteraciones mentales,
respiracin profunda y rpida, oliguria
franca y acidosis metablica. Si el estado de
franco colapso cardiovascular no es
atendido, el cuadro evoluciona hacia la
muerte.
 Fase II. Expresin del espacio vascular: En cuanto al manejo, una reposicin
la necesidad de oxgeno celular determina la rpida del volumen intravascular ocupa el
apertura de los capilares, esto determina primer lugar de las medidas teraputicas
menor sangre circulante que lleva a una ante un paciente con hipovolemia severa.
disminucin de la presin venosa central y Un retraso en el inicio de la terapia puede
por ende disminucin del gasto cardaco. El llevar a una lesin por isquemia o a un
metabolismo celular pasa de aerobio a shock irreversible que rpidamente
anaerobio comenzando la acumulacin de progresar a una falla multiorganica.
Tres aspectos
necesitan ser
considerados en
este escenario: la
velocidad en la que
se reemplaza el
fluido, el tipo de
fluido utilizado y
el rol de la terapia
de soluciones
bfer en pacientes
con acidosis lctica
concomitante.

cido lctico y potasio en el espacio

intersticial.
Fase III. La acidez del medio, ms el
enlentecimiento circulatorio, llevan a un
aumento de la viscosidad sangunea que
favorece la coagulacin intravascular con
consumo de factores de coagulacin y
liberacin de enzimas lticas que llevan a la
autolisis.
Fase IV. Choque irreversible. Se secretan
fi brinolisinas que llevan a la necrosis con
falla orgnica en relacin a la extensin del
proceso.

Tratamiento: Generalidades

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 Velocidad de infusin
No es posible predecir de manera precisa
el dficit total de fluidos de un paciente en
shock hipovolmico, en especial si an no se
corrige la causa de la perdida (como en
hemorragias no controladas o secuestro en
tercer espacio). En general:
1- Inicial: Al menos uno o dos litros de
cristaloides isotnicos deben ser aportados
tan rpido como sea posible para lograr
reestablecer la perfusin tisular. Una
correccin temprana del dficit de volumen
es esencial en el shock hipovolmico para
prevenir la disminucin de la perfusin a un
punto que el shock progrese a una fase
irreversible. El shock irreversible se asocia a
prdida del tono muscular, un descenso en
la resistencia vascular sistmica, y escasa
respuesta a drogas vasoactivas.
2- Mantenimiento: El aporte de
volumen debiese continuar a la misma
velocidad mientras la presin sistmica se
mantenga baja, en contexto de una
hipovolemia. La aparicin de edema
perifrico se debe principalmente a una
hipoalbuminemia dilucional y no debiese
ser usado como indicador de resucitacin
eficiente o adecuada ni como signo de
sobrecarga.
3- Control de la respuesta: Un
monitoreo ms invasivo es apropiado en
pacientes que no responden a la
administracin inicial de fluidos durante las
primeras 2 horas. En estos pacientes, la
medicin de la presin venosa central puede
ayudar a dirigir la terapia. Si no se dispone
de un monitor de presin venosa central, si
no puede ser instalado o aporta datos no
confiables, es posible utilizar un monitoreo
de la presin arterial para estimar cuan
adecuada y eficiente resulta la reanimacin
con fluidos.
No debiesen ser usadas drogas que
producen vaso-constriccin (como la
norepinefrina), ya que no corrigen el
problema primario y tienden a disminuir la
perfusin tisular.
Eleccin del fluido aportado
Para los pacientes con shock hipovolmico,
los tres principales tipos de fluido terapia de
reemplazo son:
Cristaloides: Incluye solucin salina,
soluciones con buffers (Ringer Lactato,
Suero Salino con Bicarbonato) y algunos
fluidos con bajo aporte de cloro.
Coloides: Incluye soluciones de
albumina, solucin hipertnica con
dextrosa.
Productos Sanguneos o sustitutos:
Unidades de glbulos rojos o sustitutos
hemticos.
La eleccin del fluido a utilizar depende
en parte del tipo de fluido que ha sido
perdido. En pacientes con hemorragias, los
derivados sanguneos son la eleccin
principal. Importante recordar que el
hematocrito no debiese ser llevado a ms de
un 30%, ya que esto no mejora el transporte
de oxgeno, pero si aumenta la viscosidad de
la sangre, lo que potencialmente puede
llevar a estasis capilar en un territorio ya
comprometido por la hipoxia. Los
cristaloides isotnicos son la primera
eleccin en general en el manejo de
pacientes con deplecin severa de volumen
que no sea de causa hemorrgica.
Coloides vs Cristaloides
Tanto los cristaloides (Salino isotnico,
Ringer lactato) como las soluciones
coloidales (soluciones de albumina,
Soluciones con almidn) han sido usadas
para reemplazar el dficit de fluido
extracelular. En general, se prefieren los
cristaloides (en especial las soluciones
salinas) para el manejo de pacientes con
deplecin severa de volumen de causa no
hemorrgica. Las soluciones salinas han
demostrado ser tan efectivas como otras
soluciones cristaloides, siendo mucho menos
costosas. Las soluciones en base a almidn
debiesen ser evitadas, ya que aumentan el
riesgo de injuria renal aguda, la necesidad
de terapia de reemplazo renal y la
mortalidad.
Los cristaloides y algunas soluciones
salinas en particular son igualmente
efectivas en expandir el volumen
plasmtico, sin embargo, es necesario usar
desde 1,5 hasta 3 veces ms volumen,
debido a su distribucin extravascular.
Las soluciones coloides no son ms
efectivas en preservar la funcin pulmonar
como en algn momento se propuso
(hipoalbuminemia dilucional que produce
edema pulmonar agudo).
Albumina, Almidn
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Algunos profesionales apoyan el uso de
soluciones de albumina por 2 posibles
ventajas sobre la administracin de solucin
salina isotnica: una expansin de volumen
plasmtico ms rpido, ya que la solucin
coloidal permanece en el espacio vascular
(en contrastaste a la solucin salina, de la
cual pasan al intersticio) y por un menor
riesgo de edema pulmonar agudo, ya que no
existir una hipoalbuminemia por dilucin.
Aun as, los anlisis han fallado en probar
esta superioridad.
El uso de soluciones de almidn ha sido
asociado con riesgo aumentado de dao
renal agudo e incluso algunos estudios las
han relacionado con aumento en la
mortalidad.
Los substitutos sanguneos son fluidos de
reanimacin que no contienen clulas ni
tejidos orgnicos, que tienen la capacidad de
transportar oxgeno. Pueden ser utilizados
cuando no se dispone de transfusin
sangunea o cuando el paciente rechaza la
transfusin debido a creencias religiosas.
Cristaloides con Buffers
Muchas de las soluciones intravenosas
usadas para la resucitacin con fluidos en
pacientes crticos son hipercloremicas (por
ejemplo el suero salino isotnico) en relacin
al plasma, por lo que el uso de grandes
cantidades de volumen se puede asociar con
el desarrollo de acidosis metablica
hipercloremica); esto ha llevado a sugerir
que los fluidos isotnicos con menor
concentracin de cloro (como el suero
Ringer lactato) sean preferidos en vez de las
soluciones isotnicas cuando el volumen a
aportar es mayor. Sin embargo, no se ha
demostrado ningn beneficio de forma
consistente con su uso. Algunos estudios
observacionales sugieren que el uso de este
tipo de fluidos (Isotnicos) se asocian a una
disminucin de la mortalidad y de la injuria
renal aguda.
Es necesario realizar ms estudios para
determinar la eficacia relativa de las
soluciones con buffers y determinar sus
efectos sobre la mortalidad en los pacientes
antes de ser recomendadas de manera
segura por sobre las soluciones salinas en
pacientes crticos que necesiten grandes
volmenes de fluidos.

Estrategias de resucitacin

Las metas de la resucitacin en los

pacientes con shock hipovolmico son:
Corregir la hipovolemia, mejorar el gasto
cardiaco y mejorar la entrega de oxgeno a
los tejidos. El diagnstico de la causa que
motiva el shock es esencial para su
tratamiento adecuado, no obstante, existen
medidas generales que se deben tomar.
Es bsico restaurar la perfusin celular y
mantener el consumo de oxgeno tisular.
 Medidas generales
El tiempo es importante y tiene implicaciones
pronsticas. Cuanto ms dilatado en la
correccin ms posibilidades de evolucin
adversa y mayor mortalidad.
Reposo horizontal o Trendelemburg de
10
Va area permeable. Si necesario,
intubacin del paciente.
Mejorar la oxigenacin del paciente. Para
esto se necesita:
- Medicin de saturacin de la Hb por
oximetra de pulso si disponible.
- Oxigenoterapia a 3-5 L por minutos por
mscara con reservorio o catter nasal si
disminuye la saturacin medida (recordar
que los pacientes en shock tienen
incrementadas sus demandas de oxgeno)
Monitorizar:
- Tensin arterial
- Frecuencia cardiaca (presencia,
frecuencia y calidad)
- Frecuencia respiratoria
- Temperatura
- Estado neurolgico
- Diuresis. Pasar sonda vesical para medir
diuresis si necesario.
Inspeccin de la piel y bsqueda de
heridas externas con signos de hemorragias
y control de estas. Si existe zona de fractura
abierta, inmovilizar el sitio y tratar de
contener sangrado.
Acceso intravenoso adecuado. Usar 1 2
vas perifricas cortas y gruesas desde que
se reconoce el cuadro. De acuerdo a la
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magnitud del cuadro realizar abordaje
venoso profundo
Sondaje vesical y medir diuresis horaria
Sonda de Levine abierta a frasco
Medir Presin Venosa Central (PVC) y
tener en cuenta que:
- Baja indica necesidad de administracin
de volumen (valor normal: 8-12 cm H2O)
- PVC que persiste baja o en descenso
sugiere persistencia de prdida de sangre y
requiere de una cuidadosa observacin del
paciente y adems aumentar la
administracin de volumen.
Bajar la temperatura con antipirticos si
el paciente presenta fiebre (presente en
deshidrataciones hipertnicas).
Medidas especficas
Si el paciente no mejora oxigenacin con la
oxigenoterapia y presenta dificultad
respiratoria o depresin respiratoria, intubar
para ventilacin mecnica. Siempre tener en
cuenta que un paciente con Escala de Coma
de Glasgow menor de 8 puntos, signos de
insuficiencia respiratoria aguda (PaO2 < 60,
relacin PaO2 /FiO2< 200 y/o retencin de
PCO2) o signos de fatiga muscular tiene
indicacin de intubacin.
Se deben corregir las alteraciones del
equilibrio cido bsico sobre todo de la
acidosis metablica. Si existe acidosis
metablica con pH menor de 7,20 usar
bicarbonato de sodio: 0,3 meq x kg x EB de
la gasometra. Pasar la mitad de la dosis
calculada y repetir gasometra para valorar
necesidad de administrar resto de lo
calculado.
 Es recomendable el uso de pantaln anti-
shock, si est disponible, teniendo en cuenta:
- Si hay shock y traumatismo torcico el
uso de este puede agravar la hemorragia y
aumentar la posibilidad de muerte.
- Es muy til en pacientes con fracturas
pelvianas inestables en las que puede
estabilizar la fractura y cohibir la
hemorragia peritoneal.
 Reposicin de la volemia
Segn la gravedad de la perdida,
calcificadas en 4 grupos (cuadro 1)
establecido por la ATLS la reanimacin
recomendada es:
Clase I y II: Reanimar con soluciones
cristaloides isotnicas utilizando la regla 3:1
en que el volumen de cristaloide de
reposicin es igual al triple de la prdida
sangunea calculada o de forma emprica en
el nio a razn de 20 mL/ kg en una hora y
en el adulto 1 500 mL en la primera hora
siempre valorando el estado hemodinmico
del paciente, de ser necesario repetir estas
dosis.
Clase III y IV: Reanimar con soluciones
cristaloides e iniciar transfusin sangunea.
Las soluciones ms utilizadas son solucin
salina al 0,9 % y el Ringer lactato. La
Solucin salina al 7,5 % se utiliza en bolo de
4-6 mL/kg en 15 a 30 minutos, sobre todo en
pacientes poli traumatizados que presentan
traumatismo craneoenceflico.
Si se necesita transfundir un paciente y no
se conoce su grupo ni se cuenta con medios
de identificarlo (pruebas cruzadas), se
recomienda usar sangre del tipo 0 Rh
negativa. Se debe considerar transfundir
glbulos siempre que la Hb est por debajo
de 10 g /L (o Hto menor de 30). La
administracin de glbulos no repone
volumen, pero s mejora el transporte de
oxgeno. En caso de necesitar mltiples
transfusiones utilizar 1 unidad de plasma
fresco por cada 4 unidades de sangre que se
utilicen. Del mismo modo administrar 1
gramo de calcio por cada 5 unidades de
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sangre utilizadas. Si el sangrado es por
coagulopatia es recomendable usar 10-15 mL
x kg de plasma fresco congelado.
La respuesta a la administracin de
volumen se puede evaluar por la elevacin
de la tensin arterial, la disminucin de la
taquicardia, mejora de las caractersticas del
pulso (aparicin de pulsos que estaban
ausentes) y una mejora de los valores de la
presin venosa central. Tambin es
importante verificar la aparicin o mejora
de la diuresis, la disminucin de la sed y
mejora del estado de conciencia.
Es aceptable manejar de manera diferida
una hemorragia moderada (clase II/III) con
hipotensin >80 mmHg. Por otro lado,
cuando es evidente un cuadro de shock no
controlado, con hipotensin <80 mmHg y
hemorragia clase III/IV debe procederse a
resucitacin inmediata. Sigue abierta la
discusin sobre cul es el mejor mtodo de
resucitacin, la idoneidad del fluido, cuanto,
cuando y como de rpido.
Una concentracin de hemoglobina de 7-8
g/dL es un ndice razonable para transfundir
a pacientes sin factores de riesgo de hipoxia
titular; y mantener una concentracin de
hemoglobina de 10 g/dL es un objetivo
adecuado para pacientes con hemorragia
activa, paciente de edad o enfermos con
riesgo de infarto del miocardio. Sin
embargo, la concentracin de hemoglobina
no debe ser la nica gua teraputica en
pacientes con hemorragia activa. La terapia
debe perseguir restaurar el volumen
intravascular y conseguir parmetros
hemodinmicos adecuados.
 Siempre debe ser controlada la causa del
shock hipovolmico. Si la respuesta al
volumen no es adecuada o hay evidencias
de sangrado activo de alguna localizacin
que no se controle, ser necesario derivar al
paciente a un centro que cuente con los
cuidados que se requieren.
 Conclusin
La atencin por profesionales mdicos
durante la hora dorada es el principal
pronostico en relacin a la mortalidad del
shock hemorrgico. El tema sigue siendo
objeto de debate, por lo que no existe un
protocolo universal para el manejo del
cuadro. Es necesario evaluar cada paciente y
su situacin clnica para decidir el fluido
ms apropiado a aportar en su caso para
mejorar la supervivencia.
Uno de los factores a considerar es que
comparativamente los fluidos coloides
tienen un costo econmico mayor que los
fluidos cristaloides. Por otra parte, la
albumina es un coloide con alta controversia
debido a la creencia de que o tiene efectos
secundarios adversos o no tiene ventajas por
sobre los dems coloides y cristaloides, y
por lo tanto, algunos creen que debera verse
como una alternativa en segunda instancia.
El shock hipovolmico hemorrgico puede
ser rpidamente mortal. El objetivo primario
siempre ser detener la hemorragia.
Dependiendo de la perdida de volumen se
aplicarn las medidas y los recursos
necesarios teniendo como meta lograr la
mejora del paciente.
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