Abdomen Agudo en el Nio.

Autores:

Dr. Rafael Trinchet Soler*

Dr. Lauro A. Melo Aguilera**

Dr. Guillermo Siax Carmenate***

* Especialista de Segundo Grado. Profesor Auxiliar.

Doctor en Ciencias en Ciruga Peditrica.

** Especialista de Primer Grado. Profesor Asistente

*** Especialista de Primer Grado. Instructor.

Introduccin:

Es el abdomen agudo un tema clsico dentro de la Ciruga, su introduccin se debe a John B.

Deaver de la universidad de Pennsilvania. Muchas clasificaciones han sido
propuestas para enfocar un conjunto de afecciones que a diario son enfrentadas. Aunque
existe una tendencia actual a analizar cada una de ellas por separado, la posibilidad que brinda
el enfoque por sndromes es indudable. En Ciruga Peditrica las referencias al abdomen
agudo de forma especfica no son frecuentes, quizs por el hecho de que muchas escuelas de
medicina no usan la agrupacin de sntomas y signos en sndromes. Hernndez Amador
public en Cuba en 1975 una revisin sobre este tema.

La evolucin y el mejor conocimiento de muchas de sus enfermedades, unido a la poca

bibliografa hacen necesaria una nueva revisin sobre el mismo.

Concepto:

El abdomen agudo est compuesto por un grupo de sndromes que a su vez agrupan una
diversidad de entidades que tienen en comn que requieren para su solucin un tratamiento
urgente, generalmente quirrgico, pues de lo contrario se produciran serias complicaciones o
la muerte.
Clasificacin.

Segn la edad de los nios:

o En el recin nacido

o En el nio mayor

o En algunos sndromes en necesario hacer un tercer grupo para analizar los

lactantes.

Por su evolucin:

o Inicial

o De estado

o Final

Aunque es cierto que en los nios mayores las afecciones que componen el abdomen agudo
pasan por estos estadios clsicos, esto es muy difcil de diferenciar en los nios pequeos e
imposible prcticamente en el recin nacido. No obstante, de esta clasificacin es importante
mantener el concepto de que todas las afecciones que se agrupan en el abdomen agudo de no
tratarse oportunamente llevan al choque, que va a ser el sptico, con excepcin del sndrome
hemorrgico en que ser el hipovolmico.

El slo hecho de tener que incluir a los recin nacidos obliga a eliminar las definiciones de
sintomatologa definida o poco definida, ya que en general slo manos experimentadas
lograrn el diagnstico en este tipo de enfermo, y la regla ser que el cuadro clnico sea
indefinido y complejo.

Clasificacin propuesta:

* Sndrome Hemorrgico.

* Sndrome Obstructivo.

* Sndrome Peritoneal y dentro de este se describe al Sndrome Perforativo.

* Sndrome de Torsin.

* Grandes Dramas Abdominales:

o Pancreatitis Aguda
o Enteritis necrosante
o Vlvulo del intestino medio, y las hernias internas que se deben enfocar como una
variante de los defectos de fijacin del intestino (ver sndrome oclusivo).
 Puede llamar la atencin la ausencia de la trombosis mesentrica. Se debe a que es una
afeccin que no se ve en nios y cuando ocurre es venosa y asociada fundamentalmente a la
enterocolitis necrosante.

No se discrepa de los que excluyen el sndrome de torsin, pues como se ver ms adelante,
el enfoque como sndrome poco ayuda en la prctica, pero si se mantiene el sndrome
perforativo, que ha sido excluido en algunas revisiones de ciruga de adultos, porque en el nio
s es de vital importancia su diferenciacin.

Sndrome Peritoneal.

Concepto: Es la inflamacin de cualquier causa de la serosa que recubre las paredes y

vsceras abdominales y que produce un conjunto de sntomas y signos caractersticos.

Clasificacin:

De acuerdo a su origen:

Primarias: Es cuando existe una peritonitis pero el foco que la explica no est dentro de
la cavidad abdominal. Se ve en enfermos inmunodeprimidos como lo son los pacientes
nefrticos y los que tienen tratamiento con citostticos, Actualmente es frecuente en
nios que sufren el sndrome de inmunodeficiencia adquirida y ha pasado a ser, por esta
razn, la principal causa de peritonitis en algunas regiones de frica.

En el recin nacido, no es tan rara en nios con una onfalitis, a partir de la cual se va a
desarrollar.

Puede aparecer en nios aparentemente normales en el curso de infecciones como las

faringitis y las

Erisipelas en lo que se invoca la diseminacin por va sangunea, adems de la va vaginal

en las nias.

Los grmenes ms frecuentes son los neumococos y los estreptococos.

Secundaria: Es cuando su origen est dentro de la cavidad abdominal

De acuerdo a su extensin:
* Localizadas

* Generalizadas.

Etiologa.

En el recin nacido:

* La enterocolitis necrosante es la causa ms frecuente.

* Peritonitis primarias

* Diverticulitis de Meckel (rara)

* Apendicitis aguda (rara).

En el nio mayor:

* La apendicitis aguda no es slo la causa ms frecuente de sndrome peritoneal sino que

tambin es el primer motivo de abdomen agudo en el nio en la mayora de los pases del
mundo.

* Diverticulitis de Meckel.

* Salpingitis.

* Abscesos tubo-ovricos.

* Colecistitis.

* Peritonitis primaria.

* Epiploitis.

* Diverticulitis. TAMBIEN EN EL NIO?

Cuadro Clnico:

* Dolor: Un sntoma cardinal es el dolor. Puede ser de aparicin brusca o insidiosa y ubicarse
en el lugar del foco que est originando la afeccin, ser difuso como en el caso de las
peritonitis primarias, o tener una irradiacin caracterstica como en la apendicitis aguda. Es
mantenido, se incrementa con los movimientos y los golpes de tos y generalmente de
moderada intensidad, excepto bajo condicionales particulares como la hiperdistensin del
rgano afectado, en que se torna muy intenso. Despus de la instauracin del cuadro se hace
fijo y no se alivia.

* Vmito: Vara su coloracin en relacin con el tiempo de evolucin. Al principio tienen

contenido alimentario, para luego tornarse biliosos u oscuros. Su equivalente en el nio pueden
ser las nuseas y en el recin nacido la presencia de contenido abundante (ms de 30 mililitros
en 24 horas).

* Anorexia: Es un sntoma importante que siempre debe preguntarse. Es difcil que un nio, a
pesar de que goce de buen apetito, lo refiera si se est instaurando una peritonitis. En el
neonato se ve el rechazo a los alimentos.

* Fiebre: Al inicio es ligera y espaciada para pasar con las horas de evolucin a ser fija o en
picos de verdadera hipertermia, presentando el paciente durante estas crisis cambios de
coloracin, temblores y aspecto sptico.

* Taquicardia: An sin fiebre el pulso desde estadios tempranos est alterado lo que en muchos
textos se describe como disociacin pulso-temperatura. Puede haber eretismo cardaco.

Examen fsico del abdomen:

Inspeccin: El paciente intenta no movilizar el abdomen (abdomen quieto). Puede presentar

distensin abdominal que variar con el tiempo de evolucin. En el neonato la regla es
prcticamente la presencia de distensin.

Auscultacin: Actividad abdominal normal, disminuida o ausente de acuerdo con el tiempo de

evolucin.

Palpacin: La semiologa abdominal cuenta con un amplio arsenal de maniobras para el

examen del abdomen, sin embargo, en el nio, la mayora tiene poco valor o la interpretacin
es diferente. Para la mayor parte de los cirujanos peditricos el signo ms importante a buscar
ante la sospecha de un sndrome peritoneal es la presencia de defensa muscular y, por el
contrario, la descompresin brusca del abdomen pasa a un plano secundario, por la facilidad
con que el nio no coopera o se asusta con la misma. Recordar que con alzarle la mano a un
pequeo, usted puede perder la confianza de ste, lo que quizs sea despus imposible de
recuperar en el resto del exmen. En ocasiones es posible palpar el rgano inflamado o un
tumor abdominal.

Percusin: Es sumamente dolorosa en el rea afectada.

POR ESO SIEMPRE DEBE SER GENTIL Y NUNCA GROSERA.

Tacto rectal: Puede existir dolor selectivo hacia la zona de la vscera afectada, abombamiento
de los fondos de sacos, y sentirse el rea rectal caliente. Se debe tomar la temperatura axilar y
la rectal. Cuando el nio tiene fiebre es de valor diagnstico la diferencia por encima de 6
dcimas entre ambas, siempre a favor de la rectal como la lgica lo indica. Es importante,
adems, para el diagnstico diferencial con otras afecciones.

En el nio no es recomendable seguir la secuencia del examen fsico del adulto. A la

inspeccin debe seguir la auscultacin, la percusin y finalmente la auscultacin, siguiendo un
orden de las menos a las maniobras ms dolorosas.

Exmenes complementarios: El diagnstico de las peritonitis es clnico fundamentalmente. Se

mencionan los complementarios fundamentales:

* Hemograma: La leucocitosis variar de acuerdo al tiempo de evolucin. En el caso de la

apendicitis aguda es generalmente ligera a moderada con predominio de los
polimorfonucleares como se ve en las infecciones bacterianas.

* Rx de Abdomen simple: Tiene un valor relativo, pues puede ser desde completamente normal
hasta presentar signos no patognomnicos tales como:

o Borramiento de las lneas pre peritoneales.

o Borramiento de las lneas del Psoas.

o Ensanchamiento del espacio interasas.

o En el caso de la apendicitis y se observar el fecalito si es radiopaco.

o Puede existir dilatacin de asas fundamentalmente al rededor del foco de infeccin.

o Radio opacidad localizada o generalizada.

o Nivel o niveles hidroareos localizados.

o Engrosamiento de las paredes de las asas intestinales.

* Rx de trax: No slo para descartar afecciones respiratorias sino en bsqueda de signos

como:

o Elevacin de uno o de los hemidiafragmas.

o Derrame pleural.

* Ultrasonografa: De gran valor para determinar el foco, hecho muchas veces posible, pero
adems, la presencia de lquido y su localizacin.

o Puncin abdominal: En franco desuso est justificada en los casos en que no es

practicable el ultrasonido.
 o Laparoscopia: Tiene valor en los casos dudosos, pero mayor valor tiene la

o Videoendoscopia, ya que es diagnstica y teraputica, con una posibilidad de

exploracin abdominal y resolutividad?, que es para muchos el tratamiento de
eleccin.

Sndrome Obstructivo

Introduccin

El sndrome obstructivo es el ms frecuente de todos los sndromes que integran el abdomen

agudo en el recin nacido y tiene una alta incidencia en el lactante y el nio mayor.

Concepto

Se define como la imposibilidad al libre paso del contenido intestinal por el tubo digestivo ms
all del estmago y hasta el ano, secundario a lesiones mecnicas o funcionales, intrnsecas o
extrnsecas.

Muchos autores incluyen las obstrucciones a nivel del estmago, los cirujanos peditricos en
general no lo hacen. Realmente existe una obstruccin, pero esta tiene caractersticas muy
particulares y resulta mucho ms fcil su estudio dentro del sndrome pilrico el cual en el nio
esta circunscrito en ms del 95 % de los casos a una estenosis hipertrfica del ploro. Por otra
parte el cuadro radiolgico, clnico y humoral es diferente al que caracteriza al resto de las
afecciones que componen el sndrome obstructivo.

Clasificacin:

o Mecnico.
o Funcional.

Uno de los grandes dilemas del mdico en general es saber si se encuentra ante un sndrome
oclusivo mecnico, que es en el que existe una causa anatmica (lesiones intrnsecas o
extrnsecas) y en el que por ello la necesidad de tratamiento quirrgico es alta o si por el
contrario se trata de una oclusin funcional, especficamente un leo paraltico, donde la
motilidad del intestino est ausente, pero en el que en la mayora de los casos, solo se requiere
tratamiento mdico. En este caso debern descartarse afecciones mdicas frecuentes como
la sepsis neonatal, las lesiones intracraneales como la hidrocefalia y la hemorragia subdural,
las lesiones renales con uremia como la agenesia renal y el rin poliqustico y otras lesiones
asociadas a hidronefrosis severa. Debe hacerse la obligada salvedad de que hay alteraciones
funcionales del intestino, muy especficas como es el caso de la agangliosis y las displasias
neuronales intestinales en las cuales el tratamiento puede ser quirrgico, pero que en realidad
son cuadros con caractersticas muy propias que no se prestan a confusin.

Por otra parte el curso natural de una oclusin mecnica no tratada evoluciona finalmente a un
resquebrajamiento de los mecanismos de defensa del organismo y se presenta como un leo
paraltico.

Por lo sealado hasta el momento es importante no absolutizar la clasificacin etiolgica del

sndrome oclusivo en mecnico y paraltico, pues hay alteraciones funcionales que pueden
comportarse como una causa mecnica (Ej.Megacolon aganglionar) y algunas de etiologa
mecnica en un estadio avanzado pueden comportarse como una parlisis intestinal.

o Sin compromiso vascular

o Con compromiso vascular.

La obstruccin intestinal debe clasificarse, adems, en aquellas que presentan compromiso

vascular y las que no lo tienen (simples) debido a que el cuadro clnico y la conducta son
diferentes.

Topogrficamente:

o De intestino delgado.
o De intestino grueso.

(Algunos autores las clasifican en altas intermedias y bajas.)

Las de Intestino delgado pueden ser a su vez altas o bajas, entendindose por oclusin de
intestino delgado alto las que se localizan en el duodeno y hasta la primera asa yeyunal;
intermedias o de intestino delgado bajas, del yeyuno proximal hasta la vlvula ileocecal o de
Bahuin; y, la oclusin de intestino grueso o baja que se localiza en cualquier sitio entre la
vlvula de Bahuin y el ano, hecho que se justifica tambin por las variaciones que ocurren en el
cuadro clnico y radiolgico.
 o Intrnsecas.
o Extrnsecas.

Esta divisin en la prctica slo lleva a confusiones radiolgica y clnicamente son

prcticamente indiferenciables, y en definitiva requieren igual tratamiento.

Sndrome Obstructivo en el Recin Nacido.

Etiologa.

Oclusiones de Intestino Delgado:

A nivel duodenal:

1- Atresias y estenosis duodenales. Incluye esta acepcin los diafragmas duodenales

fenestrados o no.

2- Malrotacin intestinal (defectos de fijacin intestinal)

3- Pncreas Anular.

4- Bridas y vasos anmalos.

5- Duplicidades digestivas.

6- Tumores abdominales extraintestinales fundamentalmente de origen renal (Ej. hidronefrosis

severa).

7- Vena porta preduodenal

8- Atresia de la primera asa yeyunal.

A nivel Yeyuno-Ileal

1- Atresias y estenosis.

2- Hernia inguinal complicada

3- Ileo meconial.
 4- Tapn de meconio de intestino delgado. (Emery)

5- Divertculo de Meckel complicado.

6- Duplicidades digestivas.

7- Hernias internas

8- Quistes y tumores del tracto digestivo o aledaos al mismo y que producen compresin
extrnseca

9- Peritonitis meconial.

10- Bridas Post-operatorias.

Oclusiones de Intestino Grueso:

1- Agangliosis intestinal (Enfermedad de Hirshprung).

2- Malformaciones anorectales.

3- Tapn de meconio del intestino grueso.

4- Colon izquierdo hipoplsico

5- Atresias de colon.

6- Duplicidades de colon y recto.

7- Quistes o tumores del tracto digestivo o aledaos al mismo que producen obstruccin
extrnseca.

Existen otras causas como la invaginacin intestinal, Divertculo de Meckel complicado o una
duplicidad digestiva, pero que no son frecuentes y si se observan en los lactantes.

Los tumores intestinales son excepcionales, no as los quistes ni tumores de otros rganos
que pueden producir compresin extrnseca como es el caso de las grandes hidronefrosis y de
teratomas sacrocoxgeos, por sealar algunos.

Se impone hacer un aparte para analizar dos situaciones en particular, que son los defectos de
fijacin del intestino y las afecciones producidas por un meconio anormal

Defectos de Fijacin del Intestino.

 Los defectos de fijacin del intestino provocan diferentes problemas que en muchas ocasiones
requieren de tratamiento quirrgico. Lo que de forma difusa encontramos como hernias
internas, Malrotacin digestiva de diferentes tipos y el vlvulo del intestino medio, se producen
por defectos de fijacin.

Una visin abarcadora de este problemtica le brinda una mayor facilidad al cirujano para la
solucin de estos problemas, por lo que se abordan de forma sinttica en este momento,
recomendando la ampliacin de los conocimientos en el captulo correspondiente.

El intestino en el perodo embrionario sufre una migracin extracelmica entre la sptima y

dcima semana que culmina con el regreso de las asas intestinales a la cavidad y el cierre de
la pared sobre la duodcima semana. En todo este complejo proceso pueden ocurrir diferentes
anomalas de la fijacin del intestino que en dependencia de sus caractersticas pueden o no
conllevar en el propio perodo fetal o en la vida del nuevo ser a un cuadro oclusivo que
provoque un abdomen agudo.

Es por esta razn que las diferentes variantes de malrotacin intestinal y las hernias internas
son incluidas dentro del sndrome obstructivo, ya que en el acto quirrgico el cirujano debe
saber conceptualmente que se encuentra ante un defecto de fijacin, el cual puede producir
mltiples hallazgos que pueden variar desde una simple banda duodenal (Bandas de Ladd)
hasta una brecha mesentrica que condicione una hernia interna.

Prrafo aparte merece el vlvulo del intestino medio, complicacin cuya etiologa es tambin
un defecto de fijacin, que provoca un gran drama abdominal, el cual es preciso tratar sobre su
base etiopatognica.

Ya se ha dado una ligera idea de la embriologa, como su nombre lo indica el paciente se

presenta con un gran drama abdominal, por lo que en general no existen grandes dificultades
en decidir el tratamiento quirrgico. Ahora bien si no se conocen al menos las base
fundamentales de la etiopatogenia y los pasos a realizar, los resultados pueden ser
desastrosos, es por ello que recomendamos la consulta del captulo dedicado a los defectos de
fijacin del intestino, pero se mencionan ahora los PASOS que no se pueden omitir.

Una incisin transversa como en todas las afecciones abdominales del neonato da el campo
quirrgico suficiente. El intestino debe eviscerarse cuidadosamente y proceder a reducir el
vlvulo, que en la mayora de los casos se produce en el sentido de las manecillas del reloj, por
lo que se proceder a destorcer el intestino en el sentido contrario. Si existen signos de
compromiso o gangrena intestinal se emplearn compresas tibias de inmediato para intentar la
recuperacin de la irrigacin del segmento afectado. Se localizar el ngulo de Treiz y se
comprobar su posicin a la derecha de la columna vertebral del paciente en los casos
malrotados. A continuacin se impone una revisin del intestino, donde el ciego e incluso el
colon derecho se encuentran altos o a la izquierda y de donde pueden salir bandas (bandas de
Ladd) que al pasar sobre el duodeno lo pueden obstruir parcial o totalmente, por lo que es
necesaria su liberacin. Toda esa rea, duodeno y yeyuno, puede tener adherencias que deben
ser seccionadas tambin. Se hace entonces necesario verificar la permeabilidad de la luz de
esta parte anatmica lo que se logra con una sonda nasogstrica y la inyeccin de aire. En
caso de dudas est indicada una gastrotoma, para descartar con ms facilidad una estenosis
intrnseca o un diafragma intraluminal fenestrado.

La aparicin de una hernia interna puede ser posible y hay que reducirla, pero recordando que
el saco es el mesenterio que hay que tratarlo de fijar o cerrar sin comprometer su
vascularizacin.
 La fijacin del intestino para evitar una nueva volvulacin, estadsticamente no ha dado una
ventaja significativa en relacin con el proceder de no fijarlo, pero en ocasiones es evidente,
sencillo y seguro el hacerlo. Otras muchas situaciones pueden presentarse, pero los
conceptos elementales son los antes expuestos.

Un recin nacido puede nacer con un vlvulo del intestino medio y no tener una malrotacin
digestiva. El responsable de este proceso es la presencia de un meconio anormal. El
diagnstico diferencial con el defecto de fijacin es sencillo, no por las diferencias que presenta
un paciente con una malrotacin, sino por el aspecto y palpacin del intestino donde se
comprueba la presencia de un color verdoso marcado y la consistencia del intestino como si
contuviera macilla y que deja fcilmente signo de Godet a la palpacin. No es frecuente que
existan signos de compromiso vascular y si una atresia asociada por haber ocurrido en etapas
tempranas del desarrollo fetal.

Afecciones relacionadas con una composicin anormal del meconio:

Tapn de meconio, Ileo meconial (simple o complicado) y peritonitis meconial.

Las caractersticas del meconio pueden estar alteradas por diferentes causas y no solamente
en el curso de una Fibrosis Qustica; alteraciones al nivel de otras mucoproteinas as como
trastornos de la funcin pancretica (sin ser una mucoviscidosis), trastornos de la motilidad y
absorcin intestinal como ocurre en la agangliosis, en particular en la agangliosis total del
intestino grueso pueden hacer que el meconio cambie su consistencia.

Derivadas de estas alteraciones del meconio pueden ocurrir complicaciones que generalmente
provocan una obstruccin intestinal de diferentes magnitudes, pasando por el tapn de
meconio de intestino grueso, que tambin puede encontrarse en el delgado, que son
generalmente expulsados por mecanismos fisiolgicos o con el uso en enemas de sustancias
especficas, hasta grandes catstrofes abdominales como es el caso del leo meconial simple
(presencia de concreciones a nivel del ileon terminal), complicado que puede presentarse como
un vlvulo, una peritonitis meconial, una atresia ileal o un pseudoquiste . Estas ltimas
complicaciones se pueden ver tambin en la agangliosis total del intestino grueso.

La peritonitis meconial que se produce por una perforacin del intestino variar su cuadro
clnico de acuerdo a la etapa del perodo prenatal en que se produzca; si ocurre en el perodo
embrionario o fetal precoz, el meconio derramado en la cavidad abdominal se reabsorbe y la
perforacin generalmente se cierra no sin antes dejar una secuela intestinal que pudiera ser
una atresia o forman un seudoquiste de meconio a lo que se suma la presencia de abundantes
bridas que en muchas ocasiones envuelven a gran parte del intestino o su totalidad
ocasionando un cuadro obstructivo. Si la perforacin ocurre cerca del nacimiento, esta suele
estar patente en el momento de la intervencin donde hay un derramamiento de meconio
dentro de la cavidad abdominal. En estos casos el cuadro que presenta el recin nacido es el
de una perforacin o una peritonitis.
Obstruccin Intestinal en el lactante

El sndrome obstructivo tiene caractersticas particulares en el lactante, nios menores de un

ao que salen del perodo neonatal (hasta los 28 das) y en los cuales de todos los sndromes
que integran el abdomen agudo sigue siendo, el obstructivo, el ms frecuente.

Un lactante por lo tanto puede sufrir una obstruccin de iguales causas que las que se
enumeraron para el neonato, con excepcin de aquellas en las que es imposible que el nio
sobrevivir hasta la etapa de lactante sin que se haya hecho el diagnstico y establecido el
tratamiento, como por ejemplo una atresia intestinal. Pero en el lactante el orden de frecuencia
de las causas etiolgica se altera y pasan a ser la Invaginacin Intestinal y las Hernias
Inguinales complicadas las causas ms frecuentes y por otra parte se aaden otras como son:

Obstruccin Intestinal en el nio mayor

Etiologa.

Las causas etiolgicas en el nio mayor pueden ser algunas de las del neonato y el lactante
que por dar poca o ninguna manifestacin puedan presentarse en un preescolar o incluso un
adolescente; por citar un ejemplo, se pueden mencionar los defectos de fijacin intestinal en
general. Cirujanos de adultos han operado pacientes con una malrotacin que ha dado una
complicacin en esa etapa de la vida Estudios necrpsicos sealan esta anomala como
hallazgos en fallecidos que nunca fueron operados. El magacolon aganglinico puede verse en
nios mayores y hasta en adultos, aunque raro. Pero la causa ms frecuente de obstruccin
mecnica en el nio mayor es sin dudas las bridas postoperatorias y las hernias externas
complicadas.

Otras situaciones se pueden aadir como son los casos de pacientes encamados, en
particular, los encefalopticos que sufren de grandes fecalomas y las oclusiones por scaris
lumbricoides que raras en otras etapas de la vida, pueden ser una causa muy frecuente a esta
edad en pases del tercer mundo.

Los bezoares de todos tipos pueden ser causa de obstruccin.

Cuadro Clnico
 Siempre estar en dependencia del tiempo de evolucin y el tratamiento que haya recibido el
paciente, pudiendo variar desde un nio de apariencia normal, hasta el de uno severamente
deshidratado y de aspecto sptico.

El otro aspecto a tener en cuenta es la presencia de compromiso vascular o no, en aquellos

casos en que este exista, al cuadro obstructivo se le aaden las caractersticas del sndrome
peritoneal y si llega a la gangrena con perforacin se suman las caractersticas de este ltimo
sndrome.

En el recin nacido

Antecedentes prenatales y post natales

Existen generalmente antecedentes de polihidramnios en muchas de las afecciones que

causan obstruccin intestinal mecnica en el recin nacido y en las que es posible el
diagnstico prenatal. Una historia familiar de agangliosis intestinal, atresia yeyunal y madre
diabtica son datos de importancia.

Un recin nacido con un sndrome de Down y obstruccin intestinal obliga a pensar en la

atresia duodenal.

El antecedente de un dolor que por las caractersticas se identifique como un clico debe ser
indagado aunque no siempre estar presente en este perodo de la vida donde ocupan un lugar
preferencial la no expulsin de meconio y los vmitos.

El retardo o la no expulsin de meconio en el tiempo establecido (primeras 24 horas) y las

caractersticas de este meconio constituyen datos que han de ser cuidadosamente evaluados.
La ausencia de meconio fortalece la presuncin de obstruccin; la presencia de un meconio
grisceo y escaso, va a favor de una atresia intestinal. Si se identifica un tapn de meconio hay
que pensar en las causas que pueden originarlo (como se seal en Afecciones Relacionadas
con un Meconio Anormal)

Vmitos o retencin gstrica.

La presencia de vmitos o su equivalente en el recin nacido, que es la retencin gstrica de

ms de 30 mililitros en 24 horas es un signo de alerta para el mdico. Si el color es verde u
oscuro ha de pensarse en obstruccin intestinal hasta que se demuestre lo contrario, en
especial en nios sin otros antecedentes que lo expliquen.

Exmen fsico del abdomen:

 Inspeccin: Cuando la obstruccin es alta la distensin puede no existir (especialmente
en las duodenales con vmitos frecuentes) o localizarse nicamente en el hemiabdomen
superior especficamente en epigastrio. En algunos casos de oclusiones altas de
intestino delgado el abdomen puede estar excavado. Si por el contrario la obstruccin
es baja el abdomen est globalmente distendido, rompiendo con la figura del nio
(mirndole desde los pies puede no verse la cabeza), la piel se torna brillante y la
circulacin superficial de las venas de la pared es evidente. Las ondas peristlticas
pueden ser visibles en las obstrucciones altas; se dirigen de izquierda a derecha y
terminan en un punto, por debajo del cual no hay hiperperistalsis intestinal. En las
obstrucciones bajas inicialmente la distensin es marginal, produciendo el clsico
abdomen en batracio, y ms tarde se hace difusa y generalizada lo que hace difcil su
definicin.

Auscultacin: Los ruidos hidroareos como regla estn aumentados, pero en las
obstrucciones duodenales este dato es difcil de precisar. Adems, no olvidar que el
tiempo de evolucin o la presencia de compromiso vascular pueden hacer que se tornen
ausentes.

Palpacin: Generalmente el abdomen se torna doloroso aunque sea discretamente. Se

palpan el estmago y las asas dilatadas. La presencia de tumoraciones dependientes del
intestino es difcil de palpar, y las extraintestinales, en dependencia de su tamao y
ubicacin, pueden ser fcilmente reconocibles, por ejemplo una hidronefrosis severa. Un
teratoma sacrocoxgeo interno, sin embargo, por voluminoso que sea es difcil de
precisar. Si existe distensin generalizada, lo nico factible de palpar es un abdomen
tenso, sin que sea posible precisar otras caractersticas.

Percusin: Aporta pocos datos, pero confirma con el timpanismo, la presencia de

dilatacin intestinal.

Tacto Rectal: La exploracin perineal y rectal cuidadosa es obligada para descartar

malformaciones anorectales, para verificar lo recogido en la anmnesis o buscarlo, es
decir la presencia y caractersticas del meconio, para definir la amplitud de la ampolla
rectal, parra intentar encontrar zonas de estenosis, atresias, tumoraciones, y al finalizar la
exploracin, para observar el resultado de la misma que puede verse la total ausencia de
meconio, la expulsin de un tapn o la aparicin de una diarrea explosiva en proyectil,
frecuentemente vista en los casos de agangliosis intestinal.

Diagnstico diferencial:

o Sepsis

o Hipotiroidismo.
 o Afecciones renales con uremia.

o Enfermedades neurolgicas con leo paraltico

El exmen fsico de un lactante poco se diferencia de lo descrito para el recin nacido.

Cuadro clnico en el nio mayor.

Antecedentes

La anmnesis puede ser totalmente negativa, pero al ser la causa etiolgica ms frecuente las
bridas postoperatorias, indagar por el antecedente de una intervencin quirrgica abdominal es
pregunta obligada; no importa la magnitud de la misma, ni el tiempo transcurrido entre sta y la
aparicin de los sntomas. (Hay ancianas con obstruccin intestinal con el slo antecedente de
una esterilizacin quirrgica). Puede recogerse la historia de episodios similares que cedieron
espontneamente o con tratamiento mdico.

Se requiere precisar el tiempo de no expulsin de heces y en particular de gases por va rectal

y si se trata de un constipado habitual.

El dolor es un sntoma cardinal. Es a tipo clico y va en aumento. Se inicia generalmente de

forma brusca y de localizacin e irradiacin difciles de precisar, pues se refieren a todo el
abdomen, en especial en los nios pequeos. El incremento en la frecuencia (intervalos de
aparicin) es indicador de un empeoramiento o no mejora del cuadro obstructivo.

El vmito es un signo precoz en las obstrucciones altas donde puede incluso preceder al dolor.
Generalmente frecuente y de escasa cantidad; claro en un inicio para ir cambiando a verde y
verde oscuro con el paso del tiempo.

En las obstrucciones bajas el vmito es tardo, contiene restos de alimentos y se hace

progresivamente ms oscuro hasta llegar a ser fecaloideo.

Las variaciones del cuadro clnico de un paciente a otro son en ocasiones marcadas, por lo
que un nio con un vmito abundante y verde oscuro, puede perfectamente tener una
obstruccin alta.

Exmen Fsico

o Inspeccin: Variar si la obstruccin es alta o baja. Al igual que en el recin nacido y el

lactante, hay que buscar la presencia de una cicatriz abdominal. El desarrollo de la
musculatura del abdomen hace que las distensiones extremas estn solo presentes en
casos de larga evolucin o complicados. Si existe una hernia umbilical o inguinal su
 interior puede estar ocupada con contenido de la cavidad abdominal y es importante
diferenciar si estos aumentos de volumen son causas o consecuencias de la obstruccin
intestinal
o Palpacin, Percusin y Auscultacin: Todas estas maniobras son ms fciles que en el
primer ao de vida porque han variado las proporciones corporales del nio y su
capacidad de cooperacin, pero los hallazgos posibles son similares en general,
sumando algunos como son la presencia de fecalomas, paquetes de scaris y quistes o
tumores que son necesarios diferenciar de las visceromegalias. Es siempre importante y
casi siempre factible en esta etapa precisar si existen o no signos de irritacin peritoneal
lo cual induce a pensar en la presencia de compromiso vascular.
o Tacto Rectal: Es obligado y es necesario buscar los signos ya descritos para el lactante.

Diagnstico diferencial:

Es necesario establecerlo con aquellas afecciones que pueden provocar un leo paraltico,
generalmente asociadas con la sepsis, ya sea localizada a un sistema como es el caso de una
neumona o la generalizada.

En otros eventos como los traumas del sistema nervioso central, el coma y otros puede
producirse un leo paraltico, pero los antecedentes permiten establecer la diferenciacin.

Complementarios

El diagnstico de este sndrome se corrobora en la mayora de los casos con los estudios
radiolgicos, en especial el abdomen simple con sus tres vistas. En el abdomen simple de pie
lo ms importante es la presencia de niveles hidroareos, donde predomina el lquido sobre el
gas, situados a diferentes alturas (en escalera) y cambiantes en los estudios evolutivos. El aire
es un magnfico contraste que dibuja las asas dilatadas y en ocasiones se puede precisar el
lugar de la obstruccin, por debajo de la cual el intestino est normal (punto de la obstruccin).

En el estudio de abdomen simple acostado se ven las asas dilatadas

El estudio lateral acostado es de gran importancia porque adems de poder ver la dilatacin
de las asas intestinales, es posible observar la ampolla rectal y precisar si se encuentra vaca
que es un signo de valor en el diagnstico y principalmente si no contiene aire. Es importante
un falso positivo que se produce cuando al enfermo se le ha realizado previamente el tacto
rectal que provoca entrada de aire del exterior en el recto y no el proveniente del trnsito
intestinal.

Colon por enema: Este es un estudio de mucho valor en las obstrucciones intestinales, como
se expondr ms adelante en una ampliacin sobre los estudios radiolgicos en el recin
nacido.
 Contraindicadas durante aos en pacientes con oclusin, las series radiolgicas contrastadas
vuelven a usarse en la actualidad con el advenimiento de nuevos contrastes menos peligrosos
y la posibilidad de estudios fluoroscpicos que permiten un mejor seguimiento.

El Ultrasonido, la TAC y la Resonancia Magntica Nuclear aportan poco o nada a excepcin de

que la causa sea un tumor.

Tratamiento radiolgico de un recin nacido con una obstruccin intestinal

Se debe partir que el mejor contraste es el aire y de ser lo menos invasivo posible. Adems,
que estos nios por el estado en que se encuentran pueden estar acoplados a sistemas de
monitoraje y de administracin de fluidos que hacen difcil la manipulacin.

El abdomen simple puede mostrar la ausencia de gas distal en las obstrucciones altas. Las
imgenes en doble o triple burbuja son clsicas de la obstruccin duodenal y yeyunal alta
respectivamente, con ausencia de gas en el resto del abdomen, que unido a los hallazgos
clnicos no requieren de otros estudios a excepcin del colon por enema que por su sencillez y
efecto teraputico en ocasiones, muchos autores lo hacen complementario.

En estudios simples es posible identificar una distensin generalizada que hace pensar en
causas bajas. En el neonato es difcil diferenciar las asas delgadas de las gruesas, pero en la
mayora de los casos, en ojos expertos, las equivocaciones son infrecuentes.

Pero la manipulacin de un neonato gravemente enfermo, que puede estar incluso bajo
rgimen de ventilacin mecnica se hace difcil y es entonces necesario acudir a vistas
particulares como es el caso de la vista lateral acostado, o con el paciente en decbito supino
colocar la placa radiogrfica perpendicular al mismo, vista de Popell, para buscar la presencia
de niveles hidroareos. La presencia de calcificaciones o estudios con zonas opacas, inducen
a la idea de que haya existido derramamiento de meconio en la cavidad abdominal.

Estudios contrastados: Son el colon por enema y la serie gastrointestinal alta. El colon por
enema puede demostrar la presencia de un colon de fino calibre que obliga a plantear los
diagnsticos de atresia intestinal, leo meconial o la agangliosis total del colon, aclarando que
esta ltima puede cursar con colon normal, no as las dos primeras. El sndrome de colon
izquierdo hipoplsico se diagnostica por esta va, as como las atresias colnicas.

El colon por enema va a tener gran valor en otras afecciones como la malrotacin digestiva en
la cual la posicin del mismo y las formas que adopta inducen al diagnstico.

En la agangliosis intestinal puede identificarse una zona de transicin que no es tan

infrecuente como mal buscada y ver la evacuacin del contraste a las 24 horas cuyo retardo es
de valor en esta afeccin.

La presencia de tumoraciones es otro diagnstico en el que colon por enema tienen valor.

De manera general se recomienda hacer este estudio bajo control fluoroscpico y por expertos
es de extraordinario valor y logra efectos teraputicos como en el caso del tapn de meconio.

Durante muchos aos se utiliz el bario como contraste y fue cayendo en desuso por las
concreciones que produca si no se evacuaba con prontitud y para ello hoy se usan otros
contrastes. Existe una tendencia nuevamente a su uso de forma diluida (siempre en solucin
salina y nunca en agua)

De las series radiolgicas contrastadas del tractus superior es importante aclarar que estos
estudios requieren de cuidados especiales para evitar la peligrosa bronca aspiracin de los
vmitos o las regurgitaciones y por ende reservarse para cuando la ocasin lo amerite y no
como rutina. Tiene valor en casos dudosos y en general para descartar estenosis, provocadas
por pncreas anular incompleto, diafragmas fenestrados y estenosis congnitas en general y
no para buscar el lugar exacto, pues en la prctica lo importante es la toma de la decisin, es
decir, si es necesario operar o no. En definitiva el punto exacto se sabr en la laparotoma y el
cirujano peditrico ha de estar preparado para cualquier eventualidad.

RN con sospecha de cuadro oclusivo:

Antecedentes de polihidramnios, hijo de madre diabtica, sndrome de Down, historia familiar

de megacolon aganglinico.

Clnica de vmitos biliosos, distensin abdominal y retardo o no expulsin de meconio

Bibliografa consultada:

1. Abdomen agudo en el nio. Guillermo Hernndez Amador. Belquis Vsquez Ros. Felipe
Crdenas. Gonzlez. Temas de Actualizacin en Pediatra 1: 254-279, 4, 1975.

2. Ciruga. Tomo III. Editorial Pueblo y Revolucin. Eugenio Torella Mata y Colaboradores.
Captulo 22 Pg. 434-467 .1979

3. Ciruga del Abdomen Agudo. Juan Rodrguez-Loeches Fernndez. Editorial Cientfico

Tcnica. 1986

Sndrome Hemorrgico.

Concepto:
 Es el conjunto de sntomas y signos debido a la presencia de sangre libre en la cavidad
abdominal, producto de una lesin de las vsceras o vasos que contiene o de las paredes que
la conforman.

Etiologa:

En el recin nacido.

Es el trauma obsttrico la causa principal, provocando principalmente lesiones hepticas o del

bazo, pero tambin pueden verse lesiones renales que por su severidad se rompen hacia la
cavidad abdominal.

La hemorragia suprarrenal asociada al trauma obsttrico, es una causa a tener en cuenta, por
el tamao proporcionalmente mayor de estas glndulas en el recin nacido o la asociacin con
hiperplasia suprarenal. Sin embargo, la hemorragia suprarrenal en el curso del Sndrome de
Waterhouse Friderichsen por definicin no debe incluirse dentro del sndrome hemorrgico, ya
que en este sndrome la sangre se encuentra coagulada y en grandes bolsones que forma la
cpsula de la glndula por lo que no hay sangre libre. Otro aspecto a tener en cuenta es que
este sndrome se ve asociado a severos casos de sepsis, donde existe una coagulacin
vascular diseminada, que requiere ante todo de tratamiento mdico enrgico e inmediato para
aspirar a lograr alguna supervivencia.

Diagnstico:

El diagnstico se establece por los antecedentes y el cuadro clnico, donde se va a encontrar

generalmente un nio de un peso mayor que el normal plido y que en dependencia del tiempo
de evolucin puede variar desde un enfermo quejumbroso hasta un estado de choque
hipovolmico franco.

En el examen fsico es posible encontrar equmosis o hematomas, no es excepcional la

asociacin de fracturas en particular de la clavcula, pero puede ser incluso el fmur el hueso
lesionado, as como cfalo hematomas e incluso fracturas craneales. Taquicardia e hipotensin
estn presentes en particular en los casos inestables

El abdomen:

o Inspeccin puede ser globuloso, si la hemorragia es extensa y el paciente de piel blanca,

puede tornarse azulado y en ocasiones abombado uno de sus cuadrantes o flancos.
 o Palpacin generalmente es doloroso y se puede en ocasiones palpar una tumoracin en
relacin con la vscera afectada. Maniobras para constatar lquido libre en cavidad son
generalmente de poco valor.
o Percusin es posible no encontrar la matidez declive clsica pero si, el cambio de
sonoridad entre el hemiabdomen superior y el inferior.
o Auscultacin los ruidos hidroareos estn ausentes o disminuidos, pero esto vara de
acuerdo con la magnitud de la hemorragia.
o El tacto rectal es de poco valor, pero los fondos de saco peritoneales pueden estar
abombados.

Estudios complementarios:

Todo recin nacido con la sospecha de un sndrome hemorrgico se le practican un grupo

importante de complementarios, pero son obligados la hemoglobina y el hematocrito, y el
ultrasonido abdominal. Este ltimo es el medio diagnstico fundamental. La puncin abdominal
esta obsoleta y se justifica solamente cuando no existe el ultrasonido.

Conducta:

La conducta actual es extraordinariamente conservadora. Las lesiones hepticas no se operan

y se tratan con exanguneotransfusin. En las del bazo, los riones y las suprarrenales si el
tratamiento conservador no resulta y el nio se mantiene inestable es cuando estar indicada la
intervencin. Pero, insistimos, siempre despus de agotar el tratamiento mdico y si se apela a
ciruga la conducta quirrgica tambin debe ser conservadora.

Si el ultrasonido no demuestra una lesin visceral la causa del sangrado se considerar por
trastornos de la coagulacin hasta que no se demuestre lo contrario. La laparotoma
exploradora debe constituir una medida heroica, slo para cuando no se llega a una conclusin
diagnstica, que generalmente se debe a la falta de medios diagnsticos adecuados.

La videoendoscopia en el recin nacido es una realidad cada vez ms asequible y de valor

diagnstico y teraputico.

Sndrome Hemorrgico en el nio despus del perodo neonatal

El nio en el perodo de lactante ya est propenso a los traumas por accidentes, pero su
constitucin fsica que pudiera llamarse elstica hace que en excepcionales ocasiones sufra
rupturas viscerales. En la medida que el nio crece se expone a nuevos factores etiolgicos,
especialmente en la etapa preescolar y escolar donde las cadas y accidentes del trnsito
ocupan un lugar importante.
 El sndrome del nio maltratado aunque excepcional en Cuba constituye un problema de salud
en otros pases, tal y como ocurre en las lesiones por armas blancas y de fuego. La ruptura de
tumores provocando una hemorragia interna est presente en la literatura. En nuestro centro
tuvimos una escolar con un neuroblastoma abdominal roto postrauma. En la adolescente hay
que sumar dos afecciones que no deben olvidarse y son el folculo hemorrgico sangrante y el
embarazo tubario roto.

Diagnstico:

El diagnstico se establece por los antecedentes y el cuadro clnico, donde se han de

encontrar elementos de la afeccin o lesin causal. La palidez, junto con la taquicardia y la
hipotensin, constituyen el trpode (O la triada) clsico(A), con el cortejo asociado de sed, piel
sudorosa y fra en dependencia del tiempo de evolucin pudiendo variar desde un enfermo
poco sintomtico hasta el estado de choque hipovolmico.

En el examen fsico es posible encontrar equmosis, hematomas, heridas que sugieren la

penetracin y lesin intrabdominal. En los politraumatizados es regla la lesin a otros niveles
de la economa, sin olvidar la presencia evidente o sospechosa de fracturas en cualquier
localizacin.

El abdomen

* Inspeccin. Puede ser globuloso si la hemorragia es extensa y si el paciente es de piel blanca

puede tornarse azulado, en especial, en el ombligo si est presente una hernia umbilical. En
ocasiones est abombado uno de sus cuadrantes o flancos.

* Palpacin. Generalmente es dolorosa y se puede en ocasiones palpar una tumoracin en

relacin con la vscera afectada. Maniobras para constatar lquido libre en la cavidad abdominal
son generalmente de poco valor excepto en las grandes hemorragias.

* Percusin. Est la matidez declive clsica y la diferencia de sonoridad entre el hemiabdomen

superior y el inferior.

* Auscultacin. Los ruidos hidroareos estn ausentes o disminuidos, pero esto vara de
acuerdo con la magnitud de la hemorragia.

El tacto rectal es de poco valor, pero los fondos de saco peritoneales pueden estar
abombados.

Estudios complementarios:
 A todo paciente con la sospecha de un sndrome hemorrgico se le practican un grupo
importante de complementarios, pero son obligados la hemoglobina, el hematocrito y el
ultrasonido abdominal, que es el medio diagnstico fundamental.

La puncin abdominal est obsoleta y se justifica solamente cuando no existe el ultrasonido,

cuando se trata de un lesionado inestable hemodinmicamente o cuando un politraumatizado
necesita definicin inmediata por su gravedad. No se puede (DEBE) proscribir el lavado en
estos casos si existe alguna duda con la puncin abdominal.

El estudio radiolgico del abdomen tiene valor y en las diferentes vistas del abdomen simple
buscar signos que hagan pensar en la presencia de lquido libre en la cavidad abdominal.
Vistas especiales como el Pancoast, se pueden realizar, pero en la prctica estos estudios son
remplazados por el ultrasonido.

Conducta:

La conducta actual es extraordinariamente conservadora. Las lesiones hepticas se operan si

estn sangrando, las lesiones del bazo requieren de una conducta conservadora, la
esplenectoma requiere de una justificacin que para muchos es slo el estallamiento renal
(RENAL O ESPLENICO) y las secciones del ileo esplnico. Las lesiones renales con el
seguimiento ultrasonogrfico permiten tambin una actitud conservadora.

Diferentes algoritmos se han propuesto en el seguimiento de una hemorragia intrabdominal y

dependen de la vscera lesionada, pero al parecer todos coinciden en que la indicacin
absoluta es la inestabilidad hemodinmica a pesar de la reposicin de volumen. Todo lo dems
puede ser relativo.

La videoendoscopia es de extraordinario valor ante la sospecha o la evidencia de un

sndrome hemorrgico, por su utilidad diagnstica y teraputica.

Las indicaciones se pueden resumir en el siguiente pensamiento: Antes de una laparotoma,

una videoendoscopia y slo establecer las contraindicaciones que estaran (O ESTUVIERAN)
dadas por las condicionales especficas del paciente, como es el caso de los politraumatizados
con compromiso respiratorio o heridas abdominales que imposibiliten o dificulten la realizacin
del neumoperitoneo.

La videoendoscopia en manos experimentadas es el manejo de eleccin en los casos dudosos

o en los que se piense en la necesidad de laparotoma y es significativo el nmero de casos en
los que slo se encuentra un desgarro que se puede solucionar fcilmente o una lesin que ya
no est sangrando, con la posibilidad de una exploracin de la cavidad muy superior a la que
brinda una laparotoma convencional y con la ventaja adicional de poder realizar un grupo de
procederes quirrgicos por esta va y en caso extremo pasar a la modalidad videoasistida con
todas las ventajas que esto significa.

Sndrome Perforativo.
Concepto: Es el conjunto de sntomas y signos que se producen al perforarse una vscera
hueca, que vierte su contenido a la cavidad abdominal

El sndrome perforativo es confundido con facilidad con el sndrome peritoneal y es lgico que
as suceda ya que presenta en muchas ocasiones similar cuadro clnico, porque al derramarse
el contenido intestinal en la cavidad abdominal se est de hecho producindo una peritonitis.
Adems, muchas de las causas que provocan una peritonitis de no tratarse van hacia una
perforacin. Sin embargo, la perforacin intestinal tiene causas especficas y caractersticas
muy propias que obligan a estudiarlo de forma independiente.

Etiologa.

En el recin nacido.

La causa ms frecuente de perforacin intestinal en el neonato es la enterocolitis necrosante,

pero existen otras que deben tenerse presente como lo son:

Perforacin gstrica. Puede ser iatrognica (por instrumentaciones), espontnea, en el curso

de una enterocolitis necrosante o como complicacin de una lcera pptica (rara).

Perforacin de colon: Iatrognica (en el curso de instrumentaciones o estudios

complementarios) o asociada a la enteritis necrosante.

Perforacin espontnea del intestino. Se refiere a perforaciones aisladas, que en la actualidad

son vistas como consecuencia de la hipoxia.

Perforacin traumtica (muy rara).

En el lactante y nio mayor

En el lactante en el curso de las enfermedades diarreicas aguda y como complicacin de stas

se presenta la enteritis necrosante, la que tambin ha sido vista a cualquier edad en la niez en
el curso de procesos obstructivos. Sin embargo, como causa principal en este grupo de edades
son los traumatismos abdominales, abiertos y cerrados, la causa principal. Esta puede ser de
diferentes orgenes, principalmente los accidentes, pero tambin el maltrato corporal y las rias

Otras causas:
Perforacin gstrica o duodenal por lcera pptica.

Colitis.

Fiebre tifoidea.

Cuerpos extraos.

Ascaridiasis.

En el curso del tratamiento con citostticos.

Cuadro Clnico:

Generalmente se recogen antecedentes relacionados con la etiologa de la perforacin. El

paciente como regla tiene aspecto de estar gravemente enfermo. Habitualmente hay presencia
de taquicardia y fiebre, de acuerdo con el tiempo de evolucin y pueden existir signos
evidentes de una respuesta inflamatoria sistmica severa.

Examen fsico del abdomen:

Inspeccin. Abdomen quieto, donde el paciente trata de no moverlo ni con los movimientos
respiratorios para evitar el dolor. Puede estar moderadamente distendido, pero el diagnstico
se establece ante la presencia de gas libre en la

cavidad abdominal en el estudio de simple de rayos X. En el

caso que el estado del paciente no permita su realizacin en la posicin de pie o sentado, se
har con el paciente acostado en decbito supino donde la placa radiogrfica estar
perpendicular al nio (vista de Popell).

Ante la duda en perforaciones pequeas se puede inyectar aire por la sonda nasogstrica
cuidadosamente y repetir el estudio.

El uso de contraste liposoluble en el tubo digestivo para buscar su excrecin por va urinaria se
ha empleado, pero el estudio simple del abdomen debe confirmar el diagnstico

Tratamiento

Es de vital importancia intentar detener el derramamiento del contenido intestinal en la cavidad

abdominal en el menor tiempo, pero esto no significa que el paciente no reciba un tratamiento
preoperatorio intensivo que le permita ir en las mejores condiciones posibles al quirfano.
 Se har la restitucin de lquidos y electrolitos para intentar lograr el mejor estado
hidromineral posible y se instituir una antibiticoterapia enrgica y de amplio espectro (para
Gram negativos, Gram positivos y anaerobios).

Se tomarn medidas generales para calmar el dolor, bajar la fiebre o controlar la temperatura
si existe hipotermia, as como la descompresin nasogstrica.

Si existe gran distensin abdominal, que compromete la respiracin, est indicada la

ventilacin mecnica y, algo fundamental, la evacuacin de la cavidad con drenajes
abdominales para aspirar los lquidos existentes y los gases.

Tratamiento Quirrgico:

Una condicin sine qua non es el tratamiento quirrgico siempre que exista una perforacin
intestinal. Sin embargo, en pacientes en extremo graves, con pequeas perforaciones, en los
que se ha estado realizando el tratamiento mdico intensivo, stas han cerrado de forma
espontnea y no se ha practicado el tratamiento quirrgico. No obstante, se debe hacer la
aclaracin de que se trata de casos excepcionales en los que para el mdico ha constituido
una sorpresa, por lo que se reitera el precepto preparacin preoperatoria urgente y ciruga.

Los procederes quirrgicos variarn de acuerdo a la afeccin de base, el estado del paciente y
los hallazgos quirrgicos. Por eso se recomienda el estudio en particular de cada afeccin.

Sndrome de Torsin.

Concepto: Es la torsin sobre su pedculo de una vscera generalmente maciza. Es un

sndrome provocado por pocas afecciones en el nio.

Es importante comenzar estableciendo la diferencia con los vlvulos que ocurren al torcerse el
intestino y que provocan una obstruccin o un gran drama abdominal.

Pudiera omitirse como sndrome de caractersticas propias, ya que incluso los sntomas y
signos varan de forma sustancial de una afeccin a otra.

La causa principal y en la prctica casi la nica en la infancia es la torsin de un ovario

aumentado de volumen ya sea por causa qustica, tumoral o edematosa hecho que puede
ocurrir desde una recin nacida hasta cualquier otro momento de la vida.

El cuadro clnico el perodo neonatal y hasta lactantes est dado por la presencia de una masa
palpable, que se acompaa de dolor o irritabilidad. En muchas ocasiones el diagnstico se
hace al hacer un ultrasonido por alguna sintomatologa dolorosa, o en el estudio de alguna
afeccin digestiva
 situada en bajo vientre en ocasiones de gran tamao.

* Palpacin: Existe dolor localizado en el lado correspondiente o en todo el bajo vientre, en

ocasiones existen signos de irritacin peritoneal como es dolor a la descompresin brusca,
defensa o contractura abdominal. Es de gran valor el tacto rectal combinado con la palpacin
abdominal, que permite precisar mejor las caractersticas del tumor.

* Percusin: Es de escaso valor, pero en ocasiones el rea afectada se torna dolorosa.

* Auscultacin: Los ruidos hidroareos estn normales o disminuidos en los casos de

compromiso vascular.

El tacto rectal es obligado y es por esta maniobra antes mencionada que se establece el
diagnstico, adems de su valor en el diagnstico diferencial con otras causas de abdomen
agudo

Complementarios

El diagnstico es fundamentalmente clnico y se corrobora con el ultrasonido. En caso de no

poseer este medio diagnstico el abdomen simple puede mostrar el tumor y si persiste la duda
est indicada la laparoscopia.

Tratamiento:

El tratamiento es quirrgico. Si se dispone de videoendoscopia es una indicacin aceptada,

siempre insistiendo en la exploracin cuidadosa del ovario contralateral, no slo para la
bsqueda de una lesin tumoral contralateral, para en los casos de edema masivo del ovario,
proceder a la fijacin si es necesario del lado contralateral.

El tratamiento en las nias es extraordinariamente conservador an en casos en que se

sospechen lesiones malignas.

Otras afecciones incluidas en el sndrome de torsin

La posibilidad de torsin de un testculo abdominal es una causa rara que debe sospecharse
ante un nio con dolor y la ausencia del testculo del lado correspondiente.
 La torsin del bazo es un hecho excepcional que no amerita mayores comentarios, al igual que
la torsin de la vescula biliar, donde el cuadro clnico es muy similar al de una colecistitis.

En algunos textos se incluye la torsin del epipln, de apndices epiploicos y de las trompas
de Falopio pero es algo excepcional en el nio y por otra parte el diagnstico es laparoscpico
o durante una laparotoma.

Pancreatitis Aguda.

Concepto:

La pancreatitis aguda es una afeccin grave, debida a diferentes causas, pero que producen la
liberacin de enzimas pancreticas con la consecuente digestin en mayor o menor grado del
propio rgano y estructuras vecinas que provocan un efecto sistmico desfavorable en el
organismo. Se presenta como un gran drama abdominal en el que en ocasiones predomina el
cuadro de choque.

La pancreatitis aguda no se ve en los recin nacido y en nios pequeos los casos descritos
estn en relacin con malformaciones del pncreas o su conducto.

Etiologa:

En el adulto la etiologa se resume en lo fundamental a pacientes alcohlicos y a las

enfermedades del rbol biliar. En el nio son mltiples las causas.

Traumtica.

Quistes del coldoco y colelitiasis

Anomalas del sistema pacretico biliar: Sospecharlo en los casos recidivantes.

Infecciones: Principalmente virales, en el curso de la parotiditis y la rubola (cada vez ms

raras por la erradicacin de estas afecciones con la vacunacin) pero
tambin por otros tipos de virus.

Drogas: Principalmente en los tratamientos con citostticos.

Anomalas metablicas: Como en la fibrosis qustica e hipercalcemia.

 Idioptica.

Aunque no muy difundida en la literatura, se presenta de forma aislada en nios obesos o

comilones que han cometido una severa transgresin diettica en algn da
festivo.

Cuadro Clnico:

Puede aparecer el antecedente de alguna de las etiologas antes mencionadas e incluso el de

un cuadro de pancreatitis anterior.

Un signo cardinal es el dolor intenso. Se considera entre los dolores ms severos que puede
sufrir un humano. Ocupa el epigastrio y se puede irradiar en barra transversalmente en todo el
hemiabdomen superior y a la regin posterior. Es fijo y por lo general no se alivia si no es con
fuertes analgsicos.

Vmitos: Estn presentes desde el inicio del cuadro y pueden ser copiosos, de moderada
cantidad, pero muy frecuentes. De no existir estn sustituidos por las nuseas.

El estado del nio por ligero que sea el cuadro es el de un paciente enfermo, pero en
ocasiones predominan las manifestaciones de colapso y choque.

Otros sntomas y signos frecuentes es el dolor irradiado al hombro, el hipo, la presencia de

aumento de la temperatura, todo unido al cortejo sintomtico en dependencia de la magnitud
del cuadro de base y la deshidratacin que pueda presentar el paciente.

El examen fsico del abdomen es variable pero siempre estar doloroso en la zona que ocupa
anatmicamente el pncreas.

En caso de que el paciente sea asistido al inicio del proceso morboso debe actuarse con
mucha cautela porque la enfermedad puede avanzar en horas y los errores diagnsticos
pueden ser fatales.

Los signos que se recogen al examen fsico son los ya descritos para el sndrome peritoneal
en dependencia de la severidad del cuadro, pero con un componente sistmico marcado.

La pancreatitis aguda por todo lo antes expuesto requiere de un diagnstico precoz y no se

debe descansar hasta lograrlo. Si la sospecha persiste a pesar de complementarios negativos
estos deben repetirse pasadas unas horas.

Estudios complementarios

La amilasa srica y en orina.

 La amilasa en sangre aumentada varias veces su valor normal es un complementario de
importancia, pero desafortunadamente no siempre est alterada, ya sea porque es al inicio de
la afeccin o porque ya han pasado ms de 48 horas. Por otra parte no hay una proporcin
entre la magnitud de la lesin pancretica y los niveles de amilasa, empero niveles altos
mantenidos, s son indicativos de actividad del proceso.

La amilasa en orina puede permanecer alta an despus que la sangunea se ha normalizado

y esto tiene valor.

Elevacin de los niveles de lipasa en sangre.

En el hemograma puede haber leucocitosis y hemoconcentracin.

En el ionograma y la gasometra se describen la alcalosis metablica por los vmitos con

hipocloremia e hipocalcemia (despus del segundo da por asociacin del calcio con los cidos
grasos).

La puncin abdominal para dosificar la amilasa en el lquido peritoneal es un proceder en

desuso.

ndices correlativos entre la amilasa y creatinina en sangre y en orina se han utilizado.

Estudios radiolgicos

Los estudios radiolgicos simples las tres vistas del abdomen simple dan un grupo importante
de imgenes, aunque inespecficas entre las que se sealan:

* Borramiento de las lneas preperitoneales.

* Borramiento del psoas izquierdo.

* Dilatacin gstrica y/o disminucin de su transparencia.

* Asa centinela o leo reflejo en el rea pancretica.

* En la vista lateral, desplazamiento del estmago hacia delante.

* La presencia de clculos o concreciones.

* Derrame pleural de la base izquierda.

* Gas fijo en el colon derecho.

Existen otros signos descritos pero se puede concluir que no son fcilmente evaluables e
inespecficos, por lo que el anlisis del abdomen simple ha de ser cuidadoso para poder
obtener el real valor que nos brinda.
Los estudios contrastados son difciles de realizar pero se describe la clsica apertura del
marco duodenal.

Ultrasonografa:

Es posiblemente el estudio no invasivo de mayor valor y permite hacer el diagnstico en la

mayora de los casos al poder definir el tamao aumentado del pncreas an en estadios
iniciales, donde no existe un edema marcado. La ultrasonografa tiene mucho valor en el
seguimiento y en el diagnstico de complicaciones.

Tomografa Axial Computarizada.

En casos de duda se ha usado.

Videoendoscopia.

Este proceder tiene gran valor en aquellos casos en que el diagnstico se torna difcil y permite
ver la regin, visualizar las placas de esteatonecrosis, tomar muestra para biopsia y para
estudio del lquido abdominal, y para descartar otros procesos posibles.

La endoscopia del tubo digestivo tiene gran valor, pero principalmente en los casos
recidivantes en busca de causas anatmicas y clculos enclavados que fuesen la causa de la
pancreatitis.

Tratamiento

Muchos procederes se han utilizado. Es importante insistir en la prevencin que est dada por
la eliminacin de los factores productores hasta donde sea posible.

El tratamiento mdico tiene bases fundamentales que son:

* Tratamiento del dolor: La morfina no es recomendable por el espasmo del esfnter de Oddi,
pero se hace necesario el alivio del dolor por lo que se puede usar Meperidine, slo o
mezclado, segn el cuadro del paciente.
* Hidratacin y equilibrio cido bsico: Constituye un pilar del tratamiento. Es necesario llevar al
paciente hasta las condiciones hidroelectrolticas ms cercanas a la normalidad.

* Descompresin gstrica: Evita los vmitos y las posibles bronco aspiraciones, brinda un
parmetro importante del restablecimiento de la funcin digestiva, aunque en esta afeccin se
debe ser muy conservador en el inicio de la alimentacin oral.

* Nutricin parenteral: Debe reservarse para cuando el paciente se encuentre estable.

* Inhibidores de la actividad digestiva: H 2 bloqueadores y los anticolinrgicos son los frmacos

de eleccin. Tambin se usan inhibidores de las proteasas, la somatostatina, los bloqueadores
histamnicos, comnmente usados con el objetivo de disminuir la accin de las enzimas
pancreticas. ****

* Antibiticos: Se discute su uso, pero en pacientes gravemente enfermos, que requieren

amplia manipulacin de venas profundas y cateterizaciones, pudieran estar justificados. La
formacin de abscesos requiere enrgica teraputica antibitica.

* Medidas generales de un paciente grave.

Tratamiento Quirrgico

Debe estar reservado para los casos de pseudoquistes y abscesos.

En el caso de los pseudoquistes, ms del 30% pueden espontneamente evolucionar. An

antes del proceder quirrgico se seala la evacuacin por cateterismo guiado por el
ultrasonido.

Es importante esperar el tiempo necesario antes de intentar ningn proceder (cateterizacin,

drenaje interno) que en tiempo no debe ser nunca menos de 6 semanas y con evidencias
clnicas y de laboratorio de control de la afeccin

En el caso de abscesos estos deben ser cuidadosa, pero ampliamente drenados con lavado
del rea quirrgica.

Enterocolitis Necrosante

Concepto: La Enterocolitis necrosante (ECN) es la emergencia gastrointestinal ms

devastadora y frecuente del recin nacido (RN). Se trata de un proceso morboso, que puede
afectar cualquier porcin del tubo digestivo, desde el esfago hasta el recto, ms frecuente en
los recin nacidos sometidos a estrs perinatal, aunque tambin descrita en otras edades. Se
caracteriza por la presencia de lesiones severas en la mucosa intestinal, con un elevado
componente inflamatorio y de necrosis, constituyendo, por las caractersticas que se exponen a
continuacin, un sndrome de significativa mortalidad y etiologa diversa.

Epidemiologa.

Muchos consideran que la ECN es una enfermedad de paradojas. Es ms frecuente en RN

pretrminos y bajo peso pero se puede ver en neonatos a trmino y de buen peso. Aparece
generalmente en los primeros diez das, pero puede presentarse en las primeras semanas o
meses de vida. Es ms frecuente de forma espordica, mas se puede presentar en forma
epidmica y aunque es comn en RN que han sido alimentados tambin puede aparecer en
aquellos que an no recibieron la va oral.

Existen dos formas epidemiolgicas de la enfermedad:

* Casos aislados (forma espordica)

* Epidmica.

Aunque los casos aislados se pueden encontrar en cualquier sala de neonatologa, centros
altamente especializados han sufrido epidemias donde los grmenes ms frecuentes han sido
la E. Coli y la Klebsiella.

Incidencia: La ECN representa del 1 al 5 % de los ingresos en las unidades de cuidados

intensivos neonatales en el mundo. Sin embargo, las cifras pueden variar de un centro a otro
segn se incluyan o no RN de muy bajo peso y menores de 3 das que fallecen tempranamente
por afecciones cardiorespiratorias graves y que no llegan a desarrollar la enfermedad. Algunos
estudios reportan hasta un 15% de incidencia cuando no se incluyen este tipo de pacientes lo
que en general vara de un pas a otro.

En general la incidencia es alta y se ha registrado un aumento de la misma en las ltimas

dcadas, fundamentalmente en pases desarrollados donde los neonatos asfcticos y de muy
bajo peso logran sobrevivir en virtud de los avances de los cuidados intensivos neonatales que
resultan en la aparicin de una poblacin de alto riesgo. Sin embargo, en estos lugares la ECN
es excepcional en lactantes, ya que las enfermedades diarreicas no son frecuentes. Todo lo
contrario sucede en pases poco desarrollados. Por otra parte, la enfermedad ha disminuido en
casos de riesgo, es decir, nios que por sus antecedentes tienen alta posibilidad de desarrollar
la afeccin y se considera que esto se debe al uso de la betametasona empleada
especficamente para lograr la maduracin pulmonar, pero que tambin tiene un efecto
intestinal que lo hace ms resistente al desarrollo de la enfermedad.
 La ECN es la causa principal de sndrome de Intestino corto en el lactante, lo que aparece en
el 11% de los sobrevivientes postquirrgicos de esta afeccin a largo plazo.

La mortalidad vara desde un 10 hasta un 40% pudiendo ser mayor en grupos de alto riesgo y
supera la mortalidad quirrgica de todas las anomalas congnitas del tracto digestivo
combinadas siendo independiente del comienzo temprano o tardo de los sntomas.

Factores predisponentes:

o Hipoxia prenatal, perinatal o postnatal.

o Prematuridad.

o Bajo peso.

o Neonatos pequeos para su edad gestacional.

o Sndrome de insuficiencia respiratoria.

o Enfermedades cardiovasculares congnitas.

o Inicio de la alimentacin y en particular la lactancia no materna y frmulas hiperosmolares.

o Exanguneo transfusin.

o Infeccin bacteriana materna o neonatal.

o Sufrimiento fetal, Apgar bajo, necesidad de resucitacin.

o Cateterismo Umbilical.

o Colestasis

o Afecciones quirrgicas fundamentalmente aquellas que se presentan como oclusiones

intestinales y los defectos de la pared abdominal

o Medicamentos como las xantinas, prostaglandinas, indometacina vitamina E.

o Enfermedades diarreicas agudas

Etiologa
A pesar de extensos estudios clnicos y de laboratorio la patognesis de la ECN no ha sido
bien esclarecida. Sin embargo, la mayora de los autores coinciden en que se trata de una
afeccin multifactorial.

Existen tres factores fundamentales que desencadenan la enfermedad:

* La isquemia intestinal.

* La colonizacin bacteriana sobreaadida.

* El inicio de la alimentacin oral ya sea por frmulas artificiales o por la propia lactancia
materna en un intestino inmaduro

La teora ms ampliamente sostenida plantea que un estrs perinatal de diferentes causas

ocasiona hipoxia o un estado de bajo flujo o isquemia circulatoria selectiva con la resultante
lesin isqumica de la mucosa intestinal e invasin bacteriana secundaria. Este proceso tiene
lugar en presencia de mltiples factores predisponentes ya mencionados de variable grado de
virulencia que actan solos o combinados sobre un husped de vulnerabilidad variable, que
sera el RN pretrmino, de bajo peso (menos de 28 semanas y menos de 1000 gramos) con
gran inmadurez de la barrera mucosa intestinal y sometido generalmente a alimentacin oral
con frmulas hiperosmolares.

La lesin mucosa puede ser causada directa o indirectamente. Una vez lesionada la mucosa
las bacterias de la luz intestinal atraviesan la barrera protectora y desencadenan la cascada
inflamatoria causando cada vez mas dao a la clula y eventualmente necrosis.

Papel de la alimentacin oral y las frmulas hiperosmolares

El inicio de la va oral es considerado por muchos un factor primario en la produccin de ECN.

Sin embargo, la enfermedad tambin se desarrolla en lactantes que no han sido alimentados
aunque con baja incidencia (6%). Actualmente se le da mayor importancia a la edad en que el
paciente comienza a ser alimentado y al volumen y osmolaridad del material administrado en
relacin con la madurez del intestino del paciente en cuestin.

El uso de frmulas y medicamentos hiperosmolares por va oral es tambin favorecedor de la

lesin intestinal necrosante pues la solucin intraluminal causa rpida prdida de lquido desde
el espacio intravascular a hacia la luz intestinal con la resultante disminucin de la osmolaridad
srica, cambio hemodinmico que reduce el flujo a la mucosa intestinal y ocasiona lesin
isqumica. El efecto directo de la solucin sobre la superficie mucosa tambin causa lesin del
enterocito.
Lesin por reperfusin

En el proceso de la respiracin celular un 2% del oxgeno molecular se convierte en radicales

libres potencialmente txicos que se hacen activos en el dao hstico postisqumico o de
reperfusin. Entre estos se encuentran el radical superxido, el hidroxilo y el perxido de
hidrgeno. La fuente principal de produccin de superxido en los tejidos postisqumicos es la
enzima oxidasa de las xantinas que utiliza el oxgeno transportado a los tejidos en la
reperfusin para la produccin de radicales txicos. Es por ello que los derivados de las
xantinas como la teofilina y la aminofilina son conocidos productores de dao celular intestinal
en su metabolismo hacia el cido rico.

La mala absorcin de carbohidratos, con una alteracin en la digestin de cidos grasos de

cadena corta y alteraciones en el pH intestinal son factores invocados e interrelacionados entre
los factores patolgicos.

Anatoma Patolgica.

La ECN puede afectar segmentos nicos (50%) o mltiples del intestino siendo las reas ms
afectadas el leon terminal y el colon ascendente, aunque descrita en cualquier parte del tubo
digestivo. La toma simultnea del intestino delgado y del grueso puede ocurrir en el 4% de los
casos y la panenterocolitis (lesiones de ms del 75% de la longitud intestinal), variante
fulminante de la enfermedad, se presenta en un 19%.

Las primeras lesiones aparecen en las mucosas, donde existe edema, hemorragia, y
ulceracin y necrosis por coagulacin que avanza a todas las capas del intestino en la medida
que progresa la enfermedad afectando ms intensamente el borde antimesentrico.

Puede verse el crecimiento bacteriano y la presencia de gas situado en la submucosa o en la

subserosa.

Cuadro Clnico

Es importante considerar los antecedentes del paciente.

En el estudio de los diferentes sndromes del abdomen agudo se seal que la ECN es la
principal causa de sndrome peritoneal y perforativo en el recin nacido, y que por el grado de
gangrena intestinal que es capaz de producir puede presentarse tambin como un gran drama
abdominal. Pero generalmente la afeccin pasa por diferentes etapas. La trada clsica est
formada por:
 Distensin abdominal.

Vmitos o retencin gstrica verdosa u oscura.

Hematoquesis.

Cuando se establece la afeccin encontraremos a un nio de aspecto sptico, que puede

presentar ctero, dificultad respiratoria y aspecto grave con trastornos de la regulacin trmica
y un cuadro tpico de choque.

Es frecuente la presencia de hepatoesplenomegalia aunque el examen del abdomen puede

resultar difcil por la distensin abdominal casi siempre precoz. Se impone en el mismo la
bsqueda de signos de perforacin intestinal (ver sndrome perforativo), peritonitis (ver
sndrome peritoneal) y la presencia de una masa abdominal fija expresin del rea de
gangrena o de un proceso inflamatorio de la pared como signo de una peritonitis que se trata
de abrir al exterior.

Se han formulado diferentes clasificaciones de los estados clnicos de la enfermedad para

cada uno de los cuales se propone un tratamiento profilctico o ya especfico. De igual forma
existen protocolos que de acuerdo a los factores predisponentes, los resultados de
complementarios y el cuadro del paciente, de forma automatizada brindan el estadio en que se
encuentra la afeccin y la conducta que se debe seguir.

Aunque existe la llamada forma fulminante lo ms frecuente es que aunque rpidamente, los
sntomas y signos vayan apareciendo progresivamente. Por lo tanto, ante un paciente de riesgo
que comienza con vmitos o retencin, hay que estar alerta y ms an si avanza hacia la
distensin y/o la parlisis intestinal.

Se describen tres estadios clnicos (Ver adems clasificacin de Bell):

* Sospechoso: Paciente con vmitos, distensin abdominal leve, dificultad con la alimentacin y
signos inespecficos de inestabilidad clnica (letargia, hipotermia, apnea, bradicardia,
hipoglicemia y choque).

Se recomienda el seguimiento clnico y con medios diagnsticos estrictos. Supervivencia cerca

del 100%

* Definido: Paciente que progresa a estado de hemorragia gastrointestinal persistente,

distensin abdominal marcada, aparece el edema y eritema de la pared y masa abdominal
palpable. Empeoran los signos de descompensacin sistmica y se establece el diagnstico.
Supervivencia 80 %
* Avanzado: Aparecen las complicaciones, se mantiene el cuadro de estadios anteriores con
marcado deterioro de los signos vitales, evidencias de choque sptico y hemorragia digestiva
severa.

Supervivencia menor del 30 %

En una pequea cantidad de pacientes la enfermedad se puede presentar en una forma fulminante
rpidamente progresiva con marcada distensin abdominal inicial, abdomen peritoneal, choque,
perforacin intestinal y muerte por sepsis y fallo multiorgnico en las primeras 24 horas.

Complementarios:

Estos pacientes requieren prcticamente de un estudio de todas las funciones, pero tienen
valor diagnstico especialmente:

* Leucograma con marcada leucocitosis o de peor pronstico severa leucopenia. El conteo

absoluto de neutrfilos puede estar por debajo de 1500 / mm3

* Coagulograma con trombocitopenia severa La cada de las plaquetas es la primera alteracin

de los elementos sanguneos y se relaciona frecuentemente con sepsis a Gram.-negativos.

* Gasometra e Ionograma. Se presenta con frecuencia acidosis metablica refractaria al

tratamiento con difcil control electroltico, principalmente hiperpotasemia e hiponatremia.

* Gram. En heces fecales positivo de bacterias Gram.-negativas.

* Hemocultivo positivo. Entre un 30 y 35% de los cultivos resultan positivos a grmenes como
E Cool, Klebsiella Pneumoniae, Proteus Mirabillis, Pseudomona Aeruginosa, Clostridium
Perfringes y Estafilococo Aureus.

* Protena C reactiva elevada.

Estudios Imagenolgicos.

Es fundamental el estudio del abdomen simple en sus tres vistas, en casos graves es
importante la vista de Popell buscando perforacin intestinal.

Los signos radiolgicos a tener en cuenta son muchos pero los fundamentales son:

* Distensin de asas. Es el signo radiolgico ms precoz y frecuente en la ECN. Muchas veces

la distensin generalizada precede el cuadro clnico en varias horas.

* Neumatosis intestinal (Gas en las paredes del intestino). Este signo es, en presencia de un
cuadro clnico bien definido, patognomnico de la enfermedad. Aunque debe recordarse que
puede haber neumatosis sin ECN y que la neumatosis puede estar ausente en mas del 14% de
los casos incluso en la forma ms avanzada.
* Gas en el sistema portal (se ve en estadios avanzados y es de mal pronstico). Es ms
frecuente en casos de panenterocolitis (61%) y en RN prematuros.

* Neumoperitoneo (30%) como expresin de perforacin intestinal.

* Signos de peritonitis como borramiento de las lneas preperitoneales, borramiento de las lneas del
psoas, ensanchamiento de los espacios interasas y opacidad de los flancos por presencia de lquido
intraperitoneal.

* Signo del asa fija. Una o varias asas intestinales dilatadas permanecen en la misma posicin
y con igual configuracin durante 24 a 36 horas, representando un segmento intestinal con
altas posibilidades de desarrollar necrosis.

El estudio de abdomen simple es el ms importante y sirve para el seguimiento evolutivo del

paciente.

Ultrasonografa:

Tiene valor en especial en la bsqueda de colecciones lquidas dentro de la cavidad

abdominal.

Tratamiento profilctico

En el nio de riesgo valorar:

Uso de madurantes intestinales en los casos de riesgo. (glucocorticoides).

Lactancia materna.

Mejoramiento del estado intestinal con inmunoglobulinas.

Estricto control epidemiolgico en las unidades neonatales.

Tratamiento especfico:

No quirrgico:

Suspensin de la alimentacin oral y descompresin nasogstrica.

o Alimentacin parenteral.
 o Estricto control hidroelectroltico.

o Antibiticos de amplio espectro va parenteral (la mayora de los regmenes

o combinan la Penicilina, un aminoglucsido y un antianaerbico); aminoglucsidos al triple

de la dosis normal por va oral.

o Oxigenacin adecuada y si es necesario ventilacin mecnica.

o Tratamiento dopamnico en casos de choque.

o Uso de expansores plasmticos en caso de choque: Dextrn 40 10 ml x kg x dosis cada

6 horas.

o Uso de plasma y mantener niveles de hemoglobina adecuados.

o Control de la diuresis, ante la frecuencia con que pueden desarrollar sndrome de

excrecin inadecuad de hormona antidiurtica, en cuyo caso se requiere el uso de
diurticos como la furosemida.

o Medidas de cuidados y sostn de un paciente grave.

o Seguimiento clnico seriado: Examen fsico, radiografa abdominal, conteo de leucocitos

y plaquetas y estudio hemogasomtrico cada 6 u 8 horas.

Tratamiento quirrgico.

Indicaciones absolutas:

o La indicacin absoluta es la perforacin intestinal (Neumoperitoneo).Requiere de una

laparotoma y actuar en consecuencia de los hallazgos.
o Algunos autores reconocen tambin a la presencia de gangrena intestinal demostrada
con una paracentesis positiva como indicacin absoluta del tratamiento quirrgico.

Indicaciones relativas

o Deterioro clnico a pesar de un tratamiento mdico adecuado. La definicin de deterioro

clnico incluye acidosis metablica persistente, trombocitopenia, leucopenia o leucocitois,
oliguria e inestabilidad ventilatoria que requiera intubacin)
 o Gas en la vena porta.

o Eritema de la pared abdominal

o Masa abdominal palpable.

o Signo del asa fija.

Ciruga.

Los principios cardinales de la intervencin quirrgica son:

o Extirpar todo el intestino necrtico preservando tanta longitud de intestino como sea
posible y tratar de conservarla vlvula ileocecal.

o Descomprimir el intestino y extraer todo el pus, restos necrticos y heces de la cavidad

abdominal.

o Recurrir a una segunda laparotoma a las 24 o 48 horas en caso de necrosis extensa

con intestino de dudosa viabilidad para facilitar que el intestino se recupere y evitar
resecciones precoces.

o Evitar las suturas digestivas.

Procederes ms usados:

o Reseccin local con exteriorizacin.

o Resecciones mltiples con varias exteriorizaciones de las zonas ms daadas.

o Relaparotoma a las 48 o 72 horas.

o Otros procederes posibles, pero slo recomendados en casos especficos

o Reseccin con anastomosis primaria.

o Cierre de perforacin y colocacin de un drenaje.

o Colocacin de un drenaje peritoneal como medida temporal en pacientes con signos de

peritonitis y marcada inestabilidad clnica que impide el tratamiento quirrgico definitivo.
Complicaciones:

La enterocolitis como estado sptico que es, puede presentar un gran nmero de
complicaciones, pero se sealan las que son especficas y frecuentes en esta
afeccin.

o Recidiva. Se presentan en un 3 al 5 % de los casos, se consideran en relacin con un

reinicio precoz de la alimentacin, por lo que se impone la espera del tiempo necesario, y
cuando clnicamente exista un trnsito intestinal adecuado, con regresin del cuadro
clnico. Como regla general an en los casos ligeros se recomienda esperar 6 das.

o Estenosis intestinales, precoces o tardas.

o Quistes o pseudoquistes intestinales.

o Fstulas entricas internas o externas.

o Sndrome del intestino corto y complicaciones de la alimentacin parenteral (Enfermedad

heptica colestsica)

o Malnutricin.

o Desnutricin.

Avances en materia de ECN

Son muchas las propuestas que se experimentan en la actualidad para el tratamiento de este
proceso patolgico. Las que aparentemente tienen ms importancia son las siguientes:

Uso de alopurinol enteral: Se seala como un protector de la mucosa y buscador de

radicales txicos.

Uso enteral de sustancias que son capaces de transportar oxgeno y as mejorar la

presencia de este gas en el tubo digestivo.

Reductores o inhibidores de los radicales txicos del oxgeno.

Empleo de glucocorticoides maternos como en el periodo prenatal.

Marca
Dr. Rafael Trinchet Soler

Dr. Lauro A. Melo Aguilera

Dr. Guillermo Siax Carmenate