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Revisin crtica del test de clasificacin de


cartas de Wisconsin como indicador de
disfuncin prefrontal

Article January 2000

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2 authors, including:

Francisco Barcel
University of the Balearic Islands
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New 21st Century Approaches to Executive Functions View project

Novel neuropsychological assessment of frontal lobe lesions based on the hypothesis of dynamic
neuroplasticity and compensation View project

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TEST DE WISCONSIN
REVISIN

Revisin crtica del test de clasificacin de cartas de Wisconsin


como indicador de disfuncin prefrontal
F. Barcel, A. Santom-Calleja

A CRITICAL REVIEW OF THE SPECIFICITY OF THE WISCONSIN CARD SORTING TEST


FOR THE ASSESSMENT OF PREFRONTAL FUNCTION
Summary. Introduction and objective. Clinical and experimental research with the Wisconsin Card Sorting Test (WCST) has
shown inconsistencies which bring into question the specificity of the test as a marker of frontal dysfunction. The aim of the
present review is to evaluate the causes and the consequences of those criticisms for the assessment of both prefrontal function
and the executive system of attention. Development. Clinical evidence confirms that, in its present form, the WCST can not
discriminate between lesions in frontal and non frontal brain regions. Moreover, functional neuroimaging studies have
shown rapid and widespread activation of frontal and non frontal brain regions during WCST performance. On the one
hand, these studies strongly suggest that the concept of anatomically pure tasks is deceptive, but they also provide us
with evidence that inconsistencies in WCST research might be motivated by problems with the internal validity and
reliability of the original test as a measure of attentional set shifting ability. In contrast, recent studies have successfully
employed WCST analogues to link precise cognitive processes with anatomically and functionally well defined prefrontal
areas. Conclusions. It is deemed necessary to apply the new technical and methodological developments to generate more
valid and reliable neuropsychological tests, that yield a better correspondence between anatomy and function. This will make
possible future progress in the clinical assessment of higher brain functions. [REV NEUROL 2000; 30: 855-64]
[http://www.revneurol.com/3009/i090855.pdf]
Key words. Attentional set shifting. Neuropsychological assessment. Prefrontal function. Wisconsin Card Sorting Test.

INTRODUCCIN original para emitir un juicio sobre la localizacin frontal o no


El test de clasificacin de cartas de Wisconsin (WCST, del in- frontal de una lesin o de una disfuncin cerebral en el caso de
gls Wisconsin Card Sorting Test) fue ideado en 1948 por Grant pacientes psiquitricos [14-21]. Entre las voces crticas se alzan
y Berg [1] para evaluar la capacidad de abstraccin, la formacin incluso las de los propios autores de la estandarizacin america-
de conceptos y el cambio de estrategias cognitivas en respuesta na [22]. Las crticas ponen en entredicho al WCST como instru-
a cambios en las contingencias ambientales. Aos despus, el mento de diagnstico neuropsicolgico, y han llevado a los au-
trabajo de Milner [2] contribuy de forma decisiva a establecer tores de manuales de evaluacin neuropsicolgica a recomendar
el WCST como la prueba por antonomasia para evaluar las alte- cautela antes de atribuir los resultados del WCST a una lesin
raciones en el control ejecutivo de la atencin resultantes de frontal en ausencia de evidencia convergente [5,6].
lesiones en el lbulo frontal [3-7]. Actualmente, existen dos La trascendencia de estas crticas hacia un test histricamente
formas de administracin y correccin del WCST: la versin vinculado a la valoracin de la disfuncin frontal merecen una
estndar de Grant y Berg [1], a la que se aplican los criterios de reflexin para determinar la naturaleza de las mismas y sus po-
correccin de Milner [2], y la versin abreviada de Heaton [8]. sibles consecuencias clnicas. En primer lugar, estas crticas
Adems, se han realizado modificaciones de la prueba, entre las cuestionan la utilidad de un instrumento de observacin indirec-
que destacan por ser ms conocidas el Modified Card Sorting ta de la funcin cerebral y podran hacerse extensibles a otras
Test (MCST) de Nelson [9] y el California Card Sorting Test pruebas diagnsticas de las funciones cerebrales superiores. En
(CCST) [10]. Ambas adaptaciones simplifican la complejidad segundo lugar, estas crticas podran derivarse de la imposibili-
del original y reducen la ambigedad inherente a la correccin, dad de hallar patrones homogneos de respuesta en grupos de
con el objeto de aislar dficit cognitivos especficos relaciona- pacientes neurolgicos. En tercer lugar, las crticas podran atri-
dos con los diferentes tipos de error. buirse a un mal diseo de la prueba que ha pasado inadvertido
Varios estudios clsicos descubrieron que la ejecucin del durante aos. Por ltimo, las crticas podran venir motivadas por
WCST resulta especialmente deteriorada por las lesiones del el cambio en los modelos tericos sobre localizacin de las fun-
lbulo frontal [2,9,11-13]. Sin embargo, en la actualidad, mu- ciones cerebrales superiores.
chos autores cuestionan la sensibilidad y la especificidad del test Esta revisin tiene como objetivo contrastar la evidencia
existente para valorar los motivos y alcance de las crticas que
han puesto en entredicho la utilidad del WCST como instru-
Recibido: 26.08.99. Recibido en versin revisada: 18.09.99. Aceptado: 19.09.99.
mento diagnstico en neurologa, neuropsiquiatra y neuropsi-
Departamento de Psicobiologa. Universidad Complutense de Madrid. cologa.
Somosaguas, Madrid, Espaa.
A esta situacin se ha llegado por los resultados contradicto-
Correspondencia: Dr. Francisco Barcel. Departamento de Psicobiologa.
Facultad de Psicologa. Universidad Complutense de Madrid. E-28223 rios de dos fuentes de informacin recientes. La primera fuente
Somosaguas, Madrid. E-mail: fbarcelo@psi.ucm.es consiste en la evidencia clnica de pacientes con lesiones cerebra-
Agradecimientos: Este trabajo fue subvencionado por el proyecto les. En muchos estudios clnicos se ha observado que las puntua-
08.5/0012/98 del rea de Salud de la Direccin General de Investigacin de ciones obtenidas en la prueba, principalmente los errores de tipo
la Comunidad de Madrid. perseverativo y el nmero de categoras completadas, no siempre
2000, REVISTA DE NEUROLOGA predicen la localizacin frontal de la lesin cerebral [16-18,23]

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F. BARCEL, ET AL

Tabla I. Seleccin de estudios clnicos que utilizaron las puntuaciones del test de clasificacin de cartas de Wisconsin (WCST) para evaluar la localizacin
frontal o no frontal del dao cerebral.

Autores y ao Tipo, lugar de la lesin y (N.) Neuroimagen Resultados del WCST Conclusiones

Teuber, Battersby Herida de guerra. Informe del cirujano, N_Cat: peor con lesin posterior, Los pacientes parieto-occipitales
y Bender, 1951 [11] Anterior (20), central (20) neurlogo y rayos X Er_Tot: peor con lesin posterior, cometieron ms errores
y posterior (20). Er_Pers: , Er_Nper: , que los frontales. Estos errores
Controles normales (40) Fallos_Set: no eran atribuibles a dficit visuales

Milner, 1963 [2] Epilepsia (antes y despus Informe del cirujano N_Cat: peor con lesin pFD, Los pacientes pFD consiguieron
de la ciruga). Er_Tot: peor con lesin pFD, menos categoras y cometieron
pFD (25), orbitotemporal (8), Er_Pers: peor con lesin pFD, mayor nmero de errores,
parietal (14), temporal (46). Er_Nper: sin diferencias, principalmente de tipo perseverativo
Controles normales (0) Fallos_Set:

Drewe, 1974 [12] Tumor, epilepsia, ECV, TCE, Informe del cirujano N_Cat: peor con lesin frontal, El autor afirma que sus resultados
ciruga, atrofia. Er_Tot: frontal izquierdo peor, replican a los de Milner (1963):
Frontal (43) y no frontal (48). Er_Pers: peor con lesin frontal, los pacientes frontales logran
Controles normales (0) Er_Nper: frontal izquierdo peor, menos categoras y tienen ms
Fallos_Set: errores perseverativos.
Enorme variabilidad

Nelson, 1976 [9] Tumores. No explicitado N_Cat: peor los frontales, Se propone el MCST como
Frontal (25) y no frontal (28). Er_Tot: peor los frontales, medida de utilidad en la deteccin
Controles normales (46) Er_Pers: peor los frontales, de las lesiones frontales
Er_Nper: ; Fallos_Set:

Robinson, Heaton, Hidrocefalia, demencia, Informe neurolgico N_Cat: sin diferencias, Las respuestas perseverativas
Lehman y Stilson, meningitis, TCE, ECV, y otras tcnicas Er_Tot: , fueron ms frecuentes en frontales
1980 [13] tumor, intoxicacin. (angiograma, EEG, Er_Pers: peor los frontales, que en no frontales, pero sin
Frontal (46), no frontal (23), TC, etc.) Er_Nper: , difusas. Los autores recomiendan
difuso (38). Fallos_Set: cautela al hacer inferencias
Controles normales (123) anatmicas con el WCST

Anderson, Damasio, ECV, tumor, epilepsia. TC y RM N_Cat: sin diferencias, El WCST clasifica correctamente
Jones y Tranel, Frontal (49), no frontal (24), Er_Tot: sin diferencias, slo al 62% de los pacientes y,
1991 [14] frontal y ms (18). Er_Pers: sin diferencias, por lo tanto, no sirve para localizar
Controles normales (0). Er_Nper: sin diferencias, una lesin frontal. El test puede
Fallos_Set: sin diferencias ser til para identificar tendencias
perseverativas

Corcoran y Upton, Epilepsia. Frontal (18), RM (1.5 T) y EEG N_Cat: temporal peor que frontal, Los pacientes hipocmpicos
1993 [16] temporal (13), hipocampo (16). Er_Tot: comenten ms errores
Controles normales (0) Er_Pers: hipocampo peor, perseverativos que los frontales.
Er_Nper: , Fallos_Set: Utilizan el MCST de Nelson

Van den Broek, ECV, degenerativo, tumor. TC N_Cat: sin diferencias, El MCST no discrimina entre
Bradshaw y Frontal (29), no frontal (14), Er_Tot: sin diferencias, las lesiones frontales y no frontales,
Szabadi, 1993 [19] mixto (34), difuso (25). Er_Pers: sin diferencias, ni la lateralidad de las mismas.
Controles normales (77) Er_Nper: sin diferencias, Aunque es sensible al dao
Fallos_Set: sin diferencias cerebral, no es til para identificar
la lesin frontal

Axelrod, Goldman, Lesin estructural. TC, RM, N_Cat: sin diferencias, El WCST no discrimina entre
Heaton, Curtiss, Frontal (59), no frontal (54), y angiograma Er_Tot: los grupos de pacientes.
et al, 1996 [22] mixto (53), difuso (177). Er_Pers: sin diferencias, La ejecucin del test implica
Controles normales (356) Er_Nper: lesiones mixtas la funcin frontal, pero no debe
y difusas peor que grupo control, considerarse como un marcador
Fallos_Set: puro de disfuncin frontal

Freedman, Black, ECV, tumor, trauma TC y RM N_Cat: los frontales peor, Resultados variables en funcin
Ebert y Binns, y psicociruga. Er_Tot: del criterio de correccin
1998 [39] Frontal bilateral (6). Er_Pers: cuatro frontales peor, de las perseveraciones.
Controles normales (15) Er_Nper: Insuficiente nmero de casos
Fallos_Set: para hacer inferencias

N_Cat: nmero de categoras logradas; Er_Tot: nmero de errores totales; Er_Pers: nmero de errores perseverativos; Er_Nper: nmero de errores no perseverativos;
Fallos_Set: fallos en mantener el set; TC: tomografa computarizada; RM: resonancia magntica; EEG: electroencefalograma; ECV: enfermedad cerebrovascular; TCE:
traumatismo craneoenceflico; MCST: Modified Card Sorting Test [9].

(Tabla I). Por ejemplo, pacientes con un foco epileptgeno en el distribuida en las regiones frontales, temporales, parietotempora-
lbulo temporal tambin cometen un gran nmero de persevera- les y parietoccipitales durante la realizacin de la prueba [23-38]
ciones, consideradas por muchos como el signo clnico tpico de (Tabla II).
la lesin frontal [18]. La segunda fuente de evidencia consiste en En la primera seccin se pasa revista a los estudios clnicos
los estudios de neuroimagen funcional en sujetos sanos. Estos clsicos a partir de los cuales se estableci la utilidad del WCST
estudios ponen de relieve una activacin cortical ampliamente para diagnosticar disfuncin frontal (Tabla I). En la segunda

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TEST DE WISCONSIN

Tabla II. Seleccin de estudios de neuroimagen funcional en sujetos sanos que examinaron la activacin de reas cerebrales frontales y no frontales
durante la ejecucin del test de clasificacin de cartas de Wisconsin (WCST).

Diseo experimental y Neuroimagen


Autores y ao Resultados Conclusiones
tamao muestral (N.) y ROI

Kawasaki, Maeda, WCST manual, SPECT. 44 reas Mayor activacin del crtex Significativa activacin slo
Suzuki, Urata, Total registros: 2 (26 mn), prefrontal en controles normales. del crtex prefrontal izquierdo
et al, 1993 [24] poca: 600-900 s, Factor: predominio izquierdo de entre las 44 reas estudiadas
Factor: lateralidad, test-retest, con diferente activacin
Basal: relajacin. en test-retest
(10)

Marenco, Coppola, WCST informatizado, SPECT. 14 reas Aumento de la activacin El crtex pFD derecho se activa
Daniel, Zigun, et al, Total registros: 4 (4,5 mn), en el crtex occipital durante la ejecucin del WCST,
1993 [25] poca: 60 s, y pFD derecho, as como si bien tambin se activan otras
Factor: , disminucin en el crtex central regiones, como la corteza central
Basal: tarea sensoriomotora. y occipital
(17)

Berman, Ostrem, WCST a informatizado, PET O15, RM T2. Activacin del crtex occipital, El crtex pFD se activa durante
Randolph, Gold, Total registros: 16 (4 mn), 32 reas parietal y frontal, hipometabolismo la ejecucin del WCST,
et al, 1995 [26] poca: 10 s, en hipocampo izquierdo. pero tambin lo hace una extensa
Factor: test-retest (9), Factor: sin diferencias red que abarca reas parietales,
Basal: tarea visuomotora. en el patrn de activacin visuales de asociacin
(40) test-retest y temporales

Nagahama, MCST a informatizado, PET O15. Activacin del crtex pFD, La implicacin de reas tan
Fukuyama, Total registros: 6 (12 mn), 15 reas parietal inferior, extraestriado diversas puede explicar
Yamauchi, poca: 120 s, y cerebelo. que lesiones en diferentes
Matsuzaki, et al, Factor: tres categoras, Factor: distintas reas son regiones cerebrales puedan causar
1996 [28] Basal: relajacin. activadas durante la atencin un dficit en la ejecucin del MCST
(18) al color, la forma y el nmero

Volz, Gaser, WCST informatizado, RMf 1.5-T. Activacin de crtex pFD La ejecucin WCST activa reas
Hger, Rzanny, Total registros: 41 (21 mn), 24 reas y pFM derechos, as como, pFD con predominio frontal
et al, 1997 [27] poca: 31 s, Factor: , en menor medida, del ncleo derecho
Basal: golpeteo. del tlamo medial
(31)

Nagahama, MCST informatizado, PET O15, RM 1.5-T. Activacin en crtex pFD, Los ancianos perseveran ms,
Fukuyama, Total registros: 6 (12 mn), 15 reas pFM parietal inferior, angular, lo cual se relaciona con menor
Yamauchi, et al, Epoca: 120 s, estriado izquierdo y activacin en una red neural
1997 [29] Factor: edad, parahipocmpico derecho. que conecta reas del crtex pDL
Basal: MCST slo nmeros. Factor: menor activacin y peor con regiones parahipocmpicas
(6 jvenes y 6 ancianos) ejecucin en sujetos ancianos

Barcel, Sanz, WCST a informatizado, Potenciales Activacin de reas frontales (P2), En 500 milisegundos mucho
Molina y Rubia, Total registros: 264 (30 mn), evocados. temporoparietales (P3b) menos de lo que se tarda en
1997 [36] poca: 1,5/0,004 s, 15 reas y occipitales (P1) bilaterales. clasificar una carta del WCST,
Factor: Inicio y fin de la serie, Factor: la onda P3b es mayor en se activa una extensa red
Basal: -0,2 s antes de cada los ensayos finales que de reas frontales y posteriores
carta. (24) en los iniciales de cada serie WCST

Barcel y WCST a informatizado, Potenciales Activacin de reas frontales (P2), En medio segundo se activa
Rubia, 1998 [37] Total registros: 264 (30 mn), evocados. temporales, parietales (P3b) una extensa red de reas frontales
poca: 1,5/0,004 s, 29 reas y occipitales (P1) bilaterales. y no frontales. Buena parte
Factor: Inicio y fin de la serie, Factor: la onda P3b es mxima de la actividad se genera
Basal: -0,2 s antes al final de cada serie WCST en el crtex posterior, con fuentes
de cada carta. estimadas en corteza temporal
(10) parietal y/o temporal mesial

Konishi, Nakajima, WCST a informatizado, RMf 1.5-T, Activacin del crtex pFD Los cambios de categora evocan
Uchida, Kameyama, Total registros: 720 (24 mn), RM. (44 y 45 de Brodmann), pFM (24 y 32), picos de actividad metablica
et al, 1998 [35] poca: 2 s, 30 reas y temporoparietal (40) bilateral. en las reas 44 y 45 de Brodmann.
Factor: 1, 2 o 3 cambios de set, Factor: mxima actividad Esta activacin es mayor cuando
Basal: -5 s final serie previa. en el surco frontal inferior bilateral hay tres categoras para elegir
(7) con tres categoras (p. ej., tres cambios de set)

Mentzel, Gaser, WCST informatizado, RMf 1.5-T. Activacin mxima en crtex pFD El WCST activa principalmente
Volz, Rzanny, Total registros: 41 (21 mn), 24 reas y pFM derechos, y menor el crtex frontal derecho
et al, 1998 [31] poca: 31 s, en crtex izquierdo, tlamo
Factor: , Basal: relajacin. y ganglios basales
(31)

Nagahama, Sadato, WCST a informatizado, PET O15. Activacin del crtex pFD y parieto El crtex prefrontal (pFD,
Yamauchi, Katsumi, Total registros: 10 (10 mn), 35 reas occipital derechos y occipital izdo. pFM), motor suplementario
et al, 1998 [30] poca: 60 s, Factor: la frecuencia del cambio y de asociacin visual se activa
Factor: 2-16 cambios de set, de set correlaciona con la actividad durante el cambio de set
Basal: WCST identidad. (6) del crtex motor y cuneado izquierdo. atencional en el WCST

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F. BARCEL, ET AL

Tabla II. Seleccin de estudios de neuroimagen funcional en sujetos sanos que examinaron la activacin de reas cerebrales frontales y no frontales
durante la ejecucin del test de clasificacin de cartas de Wisconsin (WCST). (Continuacin).

Diseo experimental Neuroimagen


Autores y ao Resultados Conclusiones
y tamao muestral (N) y ROI

Parellada, WCST manual, SPECT. 5 reas Activacin metablica significativa En sujetos sanos se aprecia
Catafau Bernardo, Total registros: 2, en crtex pFD inferior y superior aumento de la activacin
Lomea, et al, poca: no explcito, durante la ejecucin del WCST frontal durante la ejecucin
1998 [32] Factor: , Basal: relajacin. del WCST
(15)

Ragland, Gur, WCST manual. PET O15, RM. Activacin en crtex pFD e inferior, El patrn de activacin sugiere
Glahn, Censits, Total registros: 6 (66 mn). 36 reas as como en cingulado anterior una red amplia y distribuida de vas
et al, 1998 [33] poca: 600 s. y crtex temporo-occipital. frontotemporales implicadas
Factor: WCST identidad. Factor: sin diferencias en el patrn en la memoria declarativa
Basal: relajacin y WCST de activacin de las dos tareas y ejecutiva necesarias para
identidad. (15) la realizacin del WCST

Tien, Schlaepfer, WCST informatizado, SPECT Activacin pFD inferior, pFM Varias reas corticales forman
Orr, Pearlson, Total registros: 1 (6 mn), 15 reas y parietal inferior. Hipometabolismo una red funcional que presenta
1998 [34] poca: 360 s, en hipocampo, temporal medial, efectos de activacin e inhibicin
Factor: , Basal: tarea cngulo anterior, nsula y caudado durante la ejecucin del WCST
sensoriomotora. (5)

ROI: Regiones de inters; mn: minutos; s: segundos; Total registros: nmero de registros y duracin total de los mismos; poca: mxima resolucin temporal en
segundos; Factor: control experimental de algn proceso cognitivo (p. ej., cambio de set); Basal: condicin control empleada; pFD= crtex prefrontal dorsolateral;
pFM= crtex prefrontal ventro-medial; PET: tomografa por emisin de positrones; SPECT: tomografa por emisin de fotn simple; RM: resonancia magntica; RMf:
resonancia magntica funcional; P1, P2 y P3b: potenciales evocados endgenos. a Adaptacin del WCST con variaciones.

seccin se revisan estudios clnicos ms recientes donde por explicacin de Milner. Estos autores observaron un mayor dete-
primera vez se cuestiona la especificidad y la validez del WCST rioro en la ejecucin del WCST en los individuos con lesiones
como prueba de disfuncin frontal. En la tercera seccin se cerebrales posteriores. En marcado contraste, los trabajos ulterio-
contrastan los datos clnicos con la evidencia reciente aportada res adoptaron las conclusiones de Milner [2] para interpretar sus
por las tcnicas de neuroimagen funcional (Tabla II). En las resultados de manera fiel al original. Sin embargo, en muchos de
dos ltimas secciones se discuten las implicaciones de los re- estos trabajos la convergencia de resultados dista de ser completa
sultados de dichos trabajos en relacin con los modelos neu- [9,12,13] (Tabla I).
rofisiolgicos y neuropsicolgicos vigentes sobre las funcio- As, los pacientes con lesiones frontales de Drewe [12] lograron
nes cerebrales superiores implicadas en la ejecucin del WCST, menos categoras y cometieron ms errores perseverativos que los
tales como la memoria operativa y el sistema ejecutivo de la no frontales, pero fueron las lesiones en la regin prefrontal medial
atencin. (pFM) y no las del crtex pFD las que ms redujeron el nmero
de categoras logradas. Adems, los grupos de pacientes mostraron
una gran variabilidad en todas las medidas, lo que haca muy difcil
LAS LESIONES FRONTALES MESIALES asignar casos individuales a grupos estancos. Ms recientemente,
Y ORBITOFRONTALES TAMBIN DETERIORAN con la utilizacin de las tcnicas radiolgicas modernas, ha sido
LA EJECUCIN DEL WCST posible constatar que las lesiones ventromediales y orbitofrontales
Treinta y seis aos despus de que Milner publicara los resulta- tambin deterioran la capacidad para clasificar [39].
dos de su investigacin en Archives of Neurology [2], nos es En general, estos estudios pioneros manifiestan limitaciones
posible constatar la enorme influencia posterior que tuvieron sus metodolgicas de las cuales eran conscientes los propios autores
conclusiones. Milner [2] hall que sus 18 pacientes con lesiones y que limitan la generalizacin de sus conclusiones [2,12,13]. La
epileptgenas en el crtex prefrontal dorsolateral (pFD) logra- primera y ms importante era la falta de un diagnstico neuror-
ban menos categoras debido a que cometan ms errores perse- radiolgico para objetivar la localizacin y extensin de la le-
verativos, que los pacientes con lesiones en el crtex temporal, sin. En segundo lugar, el tamao de las lesiones frontales era a
parietal o incluso en el crtex orbitofrontal (pFOB). Milner no menudo mayor que el de las no frontales, lo que poda sesgar la
observ diferencias en el nmero de errores no perseverativos interpretacin anatmica de las puntuaciones WCST. En tercer
cometidos por los distintos grupos de pacientes. Estos datos lugar, muchos estudios compararon grupos clnicos de diferente
establecieron el patrn clnico tpico de la lesin frontal y, ms etiologa (p. ej., tumor, epilepsia, enfermedad cerebrovascular,
concretamente, de la lesin del crtex pFD. Milner atribuy el etc.), hecho que aumentaba mucho la variabilidad de los datos;
menor nmero de categoras logradas por los pacientes con le- esta variabilidad es un obstculo a la hora de hacer inferencias
sin en pFD a su tendencia a perseverar y no tanto a los errores a partir de muestras relativamente pequeas (Tabla I). En cuarto
no perseverativos. lugar, las muestras eran heterogneas en nivel intelectual y esta
Las conclusiones alcanzadas por Milner [2] tuvieron un gran variable estaba sesgada en algunos casos a favor de los pacientes
impacto y llegaron a guiar la interpretacin de los resultados de la con lesiones no frontales. Por ltimo, varios de los trabajos ori-
investigacin posterior e incluso de la anterior. Sirva como botn ginales no emplearon un grupo control normal, lo cual habra
de muestra el estudio pionero de Teuber, Battersby y Bender [11], permitido constatar el deterioro de los pacientes con lesiones no
cuyos resultados fueron en parte silenciados por no encajar en la frontales.

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TEST DE WISCONSIN

LAS LESIONES CEREBRALES TEMPORALES cisin espacial y, a su vez, evita algunas de las limitaciones de
Y PARIETALES TAMBIN DETERIORAN los estudios de lesiones (p. ej., la heterogeneidad de las lesio-
LA EJECUCIN DEL WCST nes, la variabilidad en la ejecucin, el dao a vas de paso, la
A lo largo de la ltima dcada han ido apareciendo muchos traba- diasquisis, etc.). En principio, los estudios funcionales explo-
jos que cuestionan la capacidad del WCST para determinar la ran muestras ms homogneas que los estudios de lesiones y,
regin anatmica del dao cerebral. La principal diferencia de los por consiguiente, cabra esperar tambin mayor consistencia
nuevos estudios respecto a los descritos en el apartado anterior, es anatmica en los resultados.
la utilizacin sistemtica de tcnicas neurorradiolgicas para de- Todos los estudios funcionales del WCST revisados en la
terminar la localizacin y extensin del dao cerebral. Adems, se tabla II describen un aumento significativo de la actividad me-
emplean tambin muestras clnicas mayores y se comparan varios tablica o neural en la corteza prefrontal. En la mayora de los
grupos clnicos con lesiones en diferentes reas cerebrales con un casos, este aumento en la activacin afecta al pFD pero, en
grupo control sin dao cerebral. La mayora de estos estudios no ocasiones, tambin involucra al pFM [26,28,29,31,34,35] y al
encuentran diferencias significativas en la ejecucin del WCST pFOB [26,30]. An deben clarificarse las causas de que este
entre los pacientes con lesiones localizadas en el rea frontal (pa- aumento en la actividad prefrontal sea algunas veces mayor en
cientes frontales) y los individuos con lesiones difusas o poste- el hemisferio izquierdo [24,28,33,43,44] y otras en el derecho
riores [14-16,19,20,22]. [25,27,30,31].
Ya hemos comentado que Teuber et al [11] realizaron uno de Asimismo, los datos de neuroimagen funcional ofrecen otra
los primeros estudios que aport datos contra la especificidad lectura que no podemos pasar por alto: el WCST aumenta la ac-
del WCST como prueba de funcin frontal. Estos autores obser- tividad neural en una extensa red de reas anatmicas que com-
varon que los pacientes con lesiones en regiones cerebrales pos- prende regiones del lbulo parietal inferior [26,28,29,35], reas
teriores cometan ms errores totales que aquellos cuyas lesio- temporoparietales de asociacin [25,26,28,29,33,34], la regin
nes se localizaban en reas frontales. Muchas veces ni siquiera temporoccipital y el polo temporal [26,29,33], as como el crtex
el nmero de errores perseverativos puede diferenciar entre visual primario y de asociacin [25,26,28-30,33]. Existe un con-
pacientes frontales y no frontales [14,19,22] o entre pacientes senso algo menor en cuanto al aumento o decremento de la acti-
frontales y difusos [13,15,22]. Existe evidencia cada vez ms vidad de otras estructuras como el tlamo mesial [31], los ganglios
abundante de que los pacientes con lesiones en regiones tempo- basales [31], el giro parahipocmpico [28,29] y el hipocampo
rales mediales e hipocmpicas pueden llegar a cometer mayor propio [26,34,43]. Estos patrones de activacin e inhibicin son
nmero de errores perseverativos que los pacientes frontales coherentes con la evidencia de lesiones descrita en el epgrafe
[16-18]. En un sistemtico y concluyente estudio, Anderson et anterior y sugieren la actuacin de una red neuronal ampliamente
al [14] clasificaron correctamente como frontales o no frontales distribuida entre las cortezas prefrontal y las de asociacin poste-
slo al 62% de sus pacientes en funcin de los errores perseve- rior, y que incluye tambin estructuras subcorticales como los
rativos cometidos. Y si los errores perseverativos no son un ganglios basales. Tanto esta evidencia anatmico-funcional, como
indicador especfico de la localizacin frontal de la lesin, mu- los modelos neurocognitivos del WCST postulados para explicar
cho menos pueden serlo otras puntuaciones que reflejan una este patrn distribuido de activacin, tienen mucho en comn con
mezcla heterognea de procesos cognitivos, tal como se explica las redes neuronales propuestas para explicar la funcin del crtex
ms adelante. pFD en la memoria operativa y el sistema anterior de la atencin
Aunque ms sofisticados que los pioneros, estos trabajos tam- [40,41,45-53].
bin adolecen de algunas de las limitaciones metodolgicas co- Sin embargo, desde el punto de vista de la prctica clnica,
mentadas en el apartado anterior. En primer lugar, si bien se las conclusiones de la neuroimagen funcional resultan contra-
emplearon tcnicas de neurorradiodiagnstico para clasificar a dictorias. Por un lado, estos estudios corroboran que el WCST
los pacientes, la inclusin en grupos se bas en criterios anatmi- no es un indicador especfico de funcin frontal [14,20,22];
cos macroscpicos que, salvo escasas excepciones, no comporta- pero por otro lado, sugieren insistentemente que el crtex pFD
ron una descripcin detallada de la extensin o el volumen del (reas 45 y 46 de Brodmann) desempea un papel especial en
dao [14,39]. En segundo lugar, las muestras seleccionadas no la ejecucin del test [26,28-30,35] (Tabla II). Con todo, y a la
siempre fueron homogneas respecto a variables como la edad, la vista de la heterogeneidad tcnica y metodolgica de los estu-
educacin y el sexo, lo cual aade una fuente de variacin extra. dios de neuroimagen, conviene ser cautos con su interpreta-
Finalmente, ninguno de los estudios revisados se refiere al hecho cin. Por ejemplo, algunos estudios no analizan de manera
de que las lesiones frontales puedan causar dficit funcionales en ntegra el lbulo frontal [31]. Muchos estudios de flujo sangui-
regiones cerebrales posteriores, con las que la corteza frontal est neo cerebral utilizan una fase de descanso como control de otra
bien interconectada [40-42]. fase de activacin, lo cual no constituye un control adecuado
de los procesos cognitivos implicados [28,54]. Para terminar,
resulta ingenuo pensar que la capacidad tcnica para medir la
EL WCST ACTIVA UNA AMPLIA RED actividad cerebral con precisin va siempre acompaada de la
DE REAS CEREBRALES misma capacidad para medir de la actividad mental con preci-
Las modernas tcnicas de neuroimagen funcional se han em- sin. Por un lado, es factible que la aparente inespecificidad
pleado en numerosos trabajos para explorar los cambios en la anatmica de la neuroimagen sea consecuencia de la baja re-
activacin cerebral durante la realizacin del WCST en sujetos solucin temporal de las tcnicas metablicas para analizar
sanos y en pacientes psiquitricos, principalmente con diag- procesos cognitivos de curso muy rpido [55,56]. Por otro lado,
nstico de esquizofrenia. En esta revisin slo comentaremos muy pocos estudios intentaron siquiera medir algn proceso
los resultados de los controles sanos. La neuroimagen funcio- cognitivo con un diseo experimental adecuado. La mayora
nal permite medir la actividad cerebral con una aceptable pre- promediaron la actividad cerebral durante toda la duracin del

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F. BARCEL, ET AL

a b

Tipo de cambio WCST

c d

Errores iniciales Errores finales

Figura 1. a) Esquema de una serie de nuestra adaptacin del test de clasificacin de cartas de Wisconsin (WCST) para medir el cambio de set atencional
[61-63]. La tarea consta de 18 series y el principio de clasificacin cambia sin previo aviso tras siete, ocho o nueve ensayos. El cambio de criterio es
independiente de la ejecucin del paciente. b) Tipo y nmero de cambios de set realizados por tres pacientes pFD izquierdos ( , , ), dos pacientes
pFD derechos ( , ) y un grupo de controles normales ( ), tras completar 36 series del nuevo WCST adaptado [62]. La ejecucin de los dos pacientes
pFD derechos es indiferenciable del patrn normal. c) Nmero y tipo de errores cometidos en los ensayos iniciales. El cambio de set normal comporta
un nmero alto de errores eficientes, sin errores perseverativos o aleatorios. d) Nmero y tipo de errores cometidos en los ensayos finales. Los sujetos
normales no suelen perder el set y, por lo tanto, no cometen errores al final de la serie [62].

test, como si ste indujera un estado de frontalidad homog- IMPLICACIONES PARA EL ESTUDIO
neo y especfico a la tarea. Esta forma de proceder denota cierta NEUROFISIOLGICO DE LAS FUNCIONES
ingenuidad en el estudio experimental de los procesos cogni- EJECUTIVAS
tivos [48,54]. La exploracin neurofisiolgica durante la ejecucin del WCST
En definitiva, los estudios clnicos y la neuroimagen funcional muestra un aumento del consumo metablico de numerosas
en sujetos sanos ponen de manifiesto dos problemas diferentes, reas cerebrales. Afortunadamente, hoy pocos autores explica-
aunque relacionados, que no conviene confundir. Por un lado, est ran esta aparente inespecificidad anatmica desde plantea-
la dificultad tcnica para analizar los correlatos neurofisiolgicos mientos holistas [59]. Existe un amplio consenso en atribuir
de procesos cognitivos rpidos durante la ejecucin del WCST esta inespecificidad a la organizacin extensamente distri-
[57]. Por otro lado, estn las dudas sobre la validez y la fiabilidad buida de las redes neurales que subyacen a la funcin ejecutiva
de la versin convencional del WCST como medida de las funcio- de la atencin [46-48]. Estos modelos neurocognitivos tam-
nes ejecutivas [58] o, si se prefiere, del sistema anterior de la bin sugieren que diferentes reas cerebrales ejecutan subpro-
atencin [47,48]. En nuestra opinin, ambos problemas derivan cesos cognitivos distintos que pueden describirse mediante
en parte de limitaciones tcnicas y metodolgicas susceptibles de operaciones [51-53,60]. Dicho principio organizativo de las
mejora. En la siguiente seccin de este trabajo proponemos que la redes neurales de la atencin implica que una mayor resolucin
solucin al primer problema pasa por emplear tcnicas de neuro- espacial y temporal en el anlisis funcional de la corteza pre-
imagen con la suficiente resolucin temporal. Por ltimo, se muestra frontal podra mejorar la correspondencia entre los procesos
cmo algunas modificaciones en el diseo del WCST convencio- cognitivos y las regiones anatmicas especficas responsables
nal pueden mejorar la validez y especificidad de la prueba como de los mismos [47,48,55,57].
indicador del sistema ejecutivo de la atencin y, por ende, de la Las tcnicas metablicas de neuroimagen proporcionan una
funcin del lbulo prefrontal. imagen promedio a lo largo de varios segundos, e incluso minu-

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TEST DE WISCONSIN

seg. seg.

............ Errores perseverativos ............ Distracciones


------------ Errores eficientes ------------ No distracciones

Figura 2. Promedio de grupo de los potenciales evocados por los errores perseverativos (panel izquierdo) y las distracciones (panel derecho) realizadas
por 32 sujetos normales. Los errores perseverativos cometidos al inicio de la serie evocaron una respuesta distinta a la de los errores eficientes, tambin
cometidos al inicio de la serie. Las distracciones son errores aleatorios aislados que indican un fallo en mantener el set al final de la serie (Fig. 1a).
(Adaptado de [61]).

tos, de la seal relacionada con fenmenos cognitivos de dura- cados aportan informacin valiosa sobre los procesos neurocog-
cin muy breve. Se sabe que un cambio del foco atencional nitivos comprendidos desde la presentacin del estmulo a la res-
puede discurrir en menos de 50 milisegundos [57]. Sin embargo, puesta motora del enfermo. Una vez ms, los datos sugieren que
muy pocos estudios de neuroimagen funcional han tratado de al clasificar se activa una amplia red de reas cerebrales funcio-
aislar, mediante diseo experimental, algn proceso cognitivo nalmente bien diferenciadas. La topografa y magnitud de esta
implicado en la ejecucin correcta del WCST, como es el cam- activacin cambia en fracciones de segundo, y abarca reas occi-
bio de set atencional (attentional set shifting) (Tabla II). Ade- pitales, frontales, frontopolares, temporales y parietotemporales
ms, ello exige obtener imgenes con alta resolucin temporal. [36-38,63].
Mediante resonancia magntica funcional (RMf) con una reso- Con la utilizacin de los controles experimentales adecuados
lucin temporal de 1,5 segundos y un ingenioso control experi- es posible extraer conclusiones sobre los procesos cognitivos re-
mental, Konishi et al [35] hallaron un aumento bilateral de la lacionados con cada pico (componente) del potencial evocado.
activacin RMf relacionada con el cambio de set atencional y Ello nos ha permitido conocer mejor los subprocesos implicados
circunscrita al surco frontal inferior (parte dorsal de las reas 44 en la tarea de clasificacin. Primero, la topografa y magnitud de
y 45 de Brodmann). Los autores atribuyeron esta actividad a dos varios picos vara de las primeras a las ltimas cartas de cada serie
suboperaciones del cambio de set: la actualizacin de los conte- del WCST [36,37] (Fig. 1a), lo cual es coherente con un cambio
nidos de la memoria operativa y la inhibicin de la categora del set atencional extradimensional inicial, a un set intradimensio-
previa. Sin embargo, tambin se observ un incremento RMf nal al final de cada serie [49,64,65]. Varios subprocesos acompa-
bilateral en la circunvolucin supramarginal y el cngulo ante- an este cambio de set, como la activacin de una representacin
rior. Ello llev a los autores a admitir, una vez ms, que el WCST de la categora en memoria operativa y la inhibicin de la cate-
no puede considerarse un indicador puro de disfuncin frontal gora previa [35,49,50]. Segundo, las respuestas fsicas de corta
[35]. Esta conclusin es importante, ya que se trata del estudio duracin, como los potenciales extraestriados P1 y N1, se sola-
metablico con mejor resolucin temporal de todos los realiza- pan con procesos tnicos ms duraderos, lo que indica un proce-
dos hasta la fecha. samiento tanto serial como en paralelo [38]. Tercero, hay varios
En los ltimos aos, nuestra lnea de trabajo ha contribuido a componentes del potencial evocado que son accesorios al cam-
la descripcin funcional de los cambios en la topografa y ampli- bio de set y que aparecen antes y despus del mismo. Estos
tud del potencial cerebral evocado por las cartas del WCST, con componentes presentan una topografa temporoparietal y parie-
especial inters por el proceso de cambio de set [36-38,61-63]. La toccipital [37], en clara correspondencia con la activacin me-
alta resolucin temporal de los potenciales evocados ayuda a iden- tablica descrita en reas cerebrales posteriores (Tabla II). En-
tificar y disociar procesos que la actividad metablica hace pare- tre estos procesos accesorios al cambio de set se han propuesto
cer simultneos o idnticos [55,56]. En nuestro trabajo hemos los siguientes: la memorizacin de categoras descartadas, la in-
identificado diversos picos de actividad cerebral dentro de los hibicin de la interferencia de los rasgos distractores del estmulo,
500 milisegundos siguientes a la visualizacin de una carta WCST la bsqueda visual, la comparacin (matching) del estmulo con
para su clasificacin. Como una persona normal tarda entre uno y la representacin en memoria activa y la toma de decisin
dos segundos en clasificar cada carta [35-37], los potenciales evo- [41,49-53,66].

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F. BARCEL, ET AL

En consecuencia, el problema de la inespecificidad anat- las puntuaciones del WCST sobre la integridad de los subproce-
mica del WCST no es slo tcnico (p. ej., falta de resolucin sos implicados?
espacial o temporal), sino tambin metodolgico (p. ej., una Las crticas al WCST convencional estn plenamente jus-
tarea implica varios procesos cognitivos sutiles que son difci- tificadas, ya que el test carece de la suficiente validez interna
les de medir). Adems, queda patente lo ilusorio que resulta y fiabilidad [20,58]. En realidad, las principales contribucio-
aspirar a lograr una tarea pura de funcin ejecutiva o de fun- nes al mbito clnico y experimental se han hecho con tareas
cin frontal [67]. Este tipo de tareas conlleva dar instrucciones anlogas al WCST pero que evitan los defectos de diseo del
y estmulos, as como producir respuestas, cuyo procesamien- test original. Este es el caso del grupo dirigido por el Dr. Ro-
to cerebral implica a muchas reas. A pesar de estas dificulta- bbins en la Universidad de Cambridge [64-66,70-72], as como
des, el futuro de la investigacin sobre las funciones cerebrales de nuestra propia lnea de trabajo en la Universidad Complu-
superiores pasa por aislar los subprocesos cognitivos para poder tense [36-38,62] (Fig. 1). El anlisis neurocognitivo minucio-
identificar sus concomitantes anatmicos y fisiolgicos so de los errores perseverativos, las categoras logradas y los
[47,48,60]. Si es utpico hablar de tareas puras de funcin errores no perseverativos, demuestra que el WCST convencio-
frontal, no lo es tanto el lograr una correspondencia entre subpro- nal punta como equivalentes procesos muy distintos e incluso
cesos cognitivos concretos y regiones anatmicas especficas antagnicos [61,62]. Por ejemplo, los errores no perseverati-
[41,45,49]. Esta empresa exige el refinamiento tcnico de la vos del WCST convencional engloban tanto errores eficientes
neuroimagen funcional, pero tambin el refinamiento metodo- como aleatorios (Figs. 1a y 1b). El error eficiente no refleja
lgico de las tareas que nos permitan medir de manera vlida una disfuncin en el cambio de set atencional, sino el proceso
y fiable el proceso cognitivo de inters (p. ej., el cambio de set de tanteo necesario para una ejecucin correcta. As pues, un
atencional). error eficiente indica un cambio a una de las dos categoras
restantes y en sujetos normales va seguido de la clasificacin
correcta del resto de las cartas en la serie [61]. Por el contrario,
IMPLICACIONES PARA LA EXPLORACIN el error aleatorio indica una disfuncin genuina en el cambio de
NEUROPSICOLGICA DE LAS FUNCIONES set atencional, ya que el paciente vuelve a seleccionar una
EJECUTIVAS categora incorrecta. Los errores eficientes y aleatorios evocan
Todo apunta a que la habilidad para realizar bien el WCST no patrones distintos de actividad cerebral [61] (Fig. 2), as como
reside en un rea cerebral especfica ni es una propiedad global del es distinta tambin su incidencia respectiva entre pacientes
cerebro [47,48], sino que implica una red neural ampliamente pFD y normales [62] (Fig. 1c y d).
distribuida. Un crtex pFD intacto parece necesario para realizar El complejo sistema de puntuacin del WCST y sobre todo
el subproceso del cambio de set atencional, pero no es suficiente la ambigedad en la correccin de las respuestas [53,58,73] tam-
para la correcta realizacin de otras suboperaciones ni, por ende, bin genera confusin con las categoras logradas [61], y, en
del test en su conjunto. Ahora bien, puede una tarea darnos infor- menor grado, con los errores perseverativos [62]. Por lo tanto, el
macin sobre las suboperaciones cognitivas comprometidas por WCST convencional carece de suficiente validez interna para
una lesin y, en consecuencia, sobre el punto de la red donde se medir el cambio de set atencional [58], lo cual podra explicar su
ha producido el dao? falta de sensibilidad al dao frontal. En estas condiciones, el
Tal es la conclusin alcanzada por el grupo de investigacin WCST convencional no puede ofrecer una descripcin vlida
liderado por el Dr. Robbins de la Universidad de Cambridge, tras del tipo y gravedad de los dficit cognitivos, ni una correlacin
analizar los errores de clasificacin de pacientes con lesiones de dichos dficit con la anatoma y la funcin cerebral [20,21,58].
frontales y no frontales. Por ejemplo, Owen et al [68] descubrie- En nuestra opinin, estas deficiencias en el diseo del WCST
ron que tanto los pacientes pFD como los pacientes de Parkinson estn en la raz de las crticas a la capacidad diagnstica del test
presentan dificultades para cambiar su atencin entre catego- convencional y han supuesto un bloqueo histrico en el progreso
ras. Sin embargo, el tipo de errores y, por ende, el dficit cog- de la investigacin neuropsicolgica sobre las funciones ejecu-
nitivo subyacente fue muy distinto en ambos grupos. Mientras tivas. Resulta paradjico que tales deficiencias hayan pasado
los pacientes pFD mostraban dificultades para dejar de respon- inadvertidas durante tantos aos, toda vez que simples modifi-
der a una dimensin previamente relevante (perseveracin), los caciones de la versin original ofrecen una medida vlida y fia-
pacientes con enfermedad de Parkinson presentaban problemas ble del cambio de set atencional [61,62], as como una mejora
para cambiar a una dimensin anteriormente irrelevante (irrele- sustancial de la especificidad de la prueba para detectar la dis-
vancia aprendida). Este tipo de evidencia clnica [69,70], junto funcin prefrontal [68,69,72].
a estudios de lesiones en roedores y primates [64-66,71], apoyan
la hiptesis de que el cambio de set atencional est regulado por
la interaccin recproca de sistemas inhibidores (p.ej., dopami- CONCLUSIONES
nrgicos) y excitadores (p. ej., colinrgicos) del crtex pFD y El inters actual por la funcin del crtex prefrontal ha reno-
pFOB [41,45,49]. vado el uso experimental y clnico del WCST y los fallos en su
Estos trabajos permitirn elaborar modelos neurocognitivos realizacin se han atribuido a dficit ejecutivos de la atencin
cada vez ms detallados y auguran futuros avances en el diag- (p. ej., fallos en mantener el set y perseveraciones). Sin embar-
nstico neuropsicolgico as como en el tratamiento de la dis- go, numerosas crticas han puesto en entredicho la utilidad del
funcin prefrontal [49,72]. Ahora bien, si es posible identificar test como marcador de la disfuncin prefrontal. Una revisin
varios tipos de dficit en el cambio de set y, adems, se puede crtica de los estudios clnicos sugiere que el WCST conven-
relacionar dichos dficit con sistemas de neurotransmisin con- cional [8,74] no discrimina las lesiones frontales de las no
cretos, qu alcance real tienen las crticas sobre la capacidad frontales. Asimismo, la neuroimagen funcional confirma que
del WCST para valorar la disfuncin frontal? y no nos informan el WCST activa, en fracciones de segundo, una extensa red de

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TEST DE WISCONSIN

reas anatmicas frontales y no frontales. Si bien los datos con los nuevos modelos neurocognitivos de las funciones ce-
neurofuncionales sugieren que es imposible disear una tarea rebrales superiores, hemos mostrado que es posible relacionar
pura de funcin frontal, tambin revelan defectos en el diseo subprocesos cognitivos especficos con reas corticales anat-
del WCST convencional que podran explicar las incoheren- mica y funcionalmente bien delimitadas. La incorporacin de
cias halladas en la literatura. Nuevas tareas de cambio de set los avances tcnicos y metodolgicos para lograr la correspon-
atencional ms vlidas y fiables permiten relacionar errores dencia anatmica y funcional contribuir al diseo de tests
concretos en la ejecucin con alteraciones funcionales en reas neuropsicolgicos ms vlidos y especficos de las funciones
especficas del crtex prefrontal [45,48,49]. En consonancia cerebrales superiores.

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REVISIN CRTICA DEL TEST DE CLASIFICACIN REVISO CRTICA DO TESTE DE CLASSIFICAO


DE CARTAS DE WISCONSIN COMO INDICADOR DE CARTAS DE WISCONSIN COMO INDICADOR
DE FUNCIN PREFRONTAL DE FUNO PR-FRONTAL
Resumen. Introduccin y objetivos. La literatura clnica y expe- Resumo. Introduo e objectivo. A literatura clnica e experi-
rimental ha puesto de manifiesto inconsistencias en los resulta- mental manifestou inconsistncia nos resultados do teste de clas-
dos del test de clasificacin de cartas de Wisconsin (WCST, del sificao de cartas de Wisconsin (WCST, do ingls Wisconsin
ingls Wisconsin Card Sorting Test) que cuestionan su especifi- Card Sorting Test) que questionam a sua especificidade como
cidad como marcador de disfuncin frontal. El objetivo de esta marcador de disfuno frontal. O objectivo desta reviso ava-
revisin es valorar las causas de dichas crticas y ponderar sus liar as causas de tais crticas e ponderar as suas consequncias
consecuencias para el examen de la funcin del crtex prefrontal para o exame da funo do crtex pr-frontal e do sistema execu-
y del sistema ejecutivo de la atencin. Desarrollo. Los resultados tivo da ateno. Desenvolvimento. Os resultados clnicos confir-
clnicos confirman que el WCST no discrimina entre pacientes maram que o WCST no discrimina entre doentes frontais e no
frontales y no frontales. Asimismo, la neuroimagen funcional frontais. Do mesmo modo, a neuro-imagem funcional demonstra
demuestra que durante la ejecucin del WCST se activa, en frac- que, durante a execuo do WCST, activa-se, em fraces de
ciones de segundo, una extensa red de reas anatmicas frontales segundos, uma extensa rede de reas frontais e pr-frontais. Por
y no frontales. Por un lado, esta evidencia indica que es imposible um lado, esta evidncia demonstra que impossvel desenhar
disear tareas anatmicamente puras de funcin frontal, pero tarefas anatomicamente puras de funo frontal, mas tambm
tambin revela que las inconsistencias en la literatura clnica revela que as inconsistncias na literatura clnica, poder-se-iam
podran deberse a la escasa validez interna y fiabilidad del WCST dever escassa validao interna e confiabilidade do WCST con-
convencional para medir el cambio atencional. En marcado con- vencional para medir a mudana de ateno. Em ntido contraste
traste, nuevas versiones del WCST permiten relacionar con xito novas verses do WCST permitem relacionar com xito o sub-
el subproceso del cambio de set atencional con reas prefrontales processo da mudana de set atencional com reas pr-frontais
anatmica y funcionalmente bien delimitadas. Conclusiones. Es anatmica e funcionalmente mais delimitadas. Concluses.
necesario incorporar los nuevos avances tcnicos y metodolgi- necessrio incorporar novos avanos tcnicos e metodolgicos
cos para disear tests neuropsicolgicos que ofrezcan mejor co- para desenhar testes neuropsicolgicos que ofeream melhor
rrespondencia anatmico-funcional y que permitan mejorar la correspondncia antomo-funcional e que permitam melhorar a
valoracin clnica de las funciones cerebrales superiores. [REV avaliao clnica das funes cerebrais superiores. [REV NEU-
NEUROL 2000; 30: 855-64] [http://www.revneurol.com/3009/ ROL 2000; 30: 855-64] [http://www.revneurol.com/3009/
i090855.pdf] i090855.pdf]
Palabras clave. Cambio de set atencional. Exploracin neuropsi- Palavras chave. Explorao neuropsicolgica. Funo pr-fron-
colgica. Funcin prefrontal. Test de clasificacin de cartas de tal. Mudana de set atencional. Teste de classificao de cartas de
Wisconsin. Wisconsin.

864 REV NEUROL 2000; 30 (9): 855-864

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