MARA VICTORIA PEREA

REHABILITACIN COGNITIVA

La rehabilitacin de las personas con dao cerebral tiene como objetivo el

restablecimiento del funcionamiento ms ptimo posible a nivel cognitivo, psicolgico y
social, para que la persona pueda adquirir un desarrollo autnomo en su vida diaria. Para
ello, es importante el trabajo conjunto entre el paciente y los profesionales, en coordinacin
con los familiares y recursos externos.
Los objetivos de la rehabilitacin neuropsicolgica han de coincidir con los
objetivos de cualquier otro programa de intervencin en que participe el paciente, y cuando
la plena reintegracin familiar, social y laboral no sea posible, el proceso de rehabilitacin se
centrar en facilitar a las personas afectadas los recursos necesarios que garanticen la mejor
calidad de vida posible.
El primer caso de rehabilitacin neuropsicolgica (RN) se debe a P. Broca en
1865, quien tras reconocer su imposibilidad para ensear a leer a un paciente afsico, utiliz
diferentes estrategias de lectura de letras, slabas, palabras, hasta conseguir la lectura. Las
primeras aproximaciones a la RN de forma sistemtica se hicieron en Alemania a principios
del siglo XX (1 guerra mundial). Walter Poppelreuter en 1914 cre un centro de
rehabilitacin en Colonia, para la rehabilitacin de pacientes con problemas visuales tras
herida de bala, resalt la importancia de la integracin de equipos multidisciplinares en los
procesos de RN, el apoyo social y el entrenamiento en actividades de la vida diaria.
Kurt Goldstein en 1916 fund el Instituto para la Investigacin de los defectos
del dao cerebral en Francfort. Puso de manifiesto la importancia de las pautas de
ejecucin en los test y no tanto los aspectos cuantitativos de los mismos. Resalt el inters
en los procesos de restauracin y sustitucin de funciones.
A.R.Luria (1902-1977) plante una aproximacin rigurosa y cientfica a la
rehabilitacin del dao cerebral. Destaca su modelo comprensivo del funcionamiento
cerebral (Psicologa Sovitica); la aproximacin individualizada de las tcnicas en cada caso;
la utilizacin de las vas intactas; la reorganizacin de los Sistemas Funcionales Cerebrales
despus de una lesin y la necesidad de proveer de feedback a los pacientes para aportarles
informacin constante de su ejecucin en las tareas.
 Las consecuencias de las lesiones cerebrales no permanecen estables, sino que sus
efectos se modifican en el tiempo. El impacto de las enfermedades debe ser medido en
funcin del deterioro, dao o incapacidad (impairment), discapacidad (disability) y de la
minusvala (handicap) que provocan, OMS (1980). Teniendo en cuenta estos tres aspectos:
el deterioro, considerado como los sntomas y signos consecuencias del dao orgnico
causado por la enfermedad; la discapacidad, referida a las limitaciones que aparecen para las
actividades de la vida diaria (AVD) y la minusvala, situacin ambiental que limita a la
persona discapacitada, debern organizarse los programas de rehabilitacin.
El primer requisito a tener en cuenta en rehabilitacin cognitiva es hacer explcito
el objetivo de la intervencin. Que queremos re-entrenar, o restaurar en un sistema
cognitivo daado? O que intentamos entrenar en los pacientes para compensar sus dficit?
y a travs del uso de que estrategias alternativas?. El sistema daado puede restaurarse o
por lo menos mejorarse por los ejercicios estructurados y la prctica usando tareas que
contengan elementos similares a la habilidad objetivo. A veces el sistema daado no puede
ser restaurado por la prctica exclusivamente y el objetivo de la RC debe ser proporcionar
al sujeto las tcnicas y/o los dispositivos que le permitirn el mximo de independencia en
las actividades de la vida diaria. El acercamiento compensatorio ha ganado aceptacin en
los ltimos aos ya que la restauracin de funciones no se generaliza en muchos casos. La
restauracin de funciones tiene algn xito con las habilidades cognitivas bsicas como la
atencin y la velocidad de procesamiento (Benedict y Harris, 1989). Ambos acercamientos
presuponen algn grado de conciencia del dficit y consecuente la necesidad de usar las
tcnicas de aprendizaje.
Para poder comprender los diferentes modelos de rehabilitacin cognitiva, es
necesario comprender el concepto de Sistema Funcional Cerebral (SFC). Un SFC es un
sistema dinmicamente estable de vnculos o relaciones entre diferentes reas corticales y
subcorticales, cada una de las cuales aporta un determinado factor cognitivo, para el
establecimiento de una determinada funcin psicolgica.
Los SFC son el resultado de la adquisicin ontogentica, nicamente factible por
la va del aprendizaje (espontneo y sistemtico; prctico y lingstico) que el individuo
realiza en el curso de su vida en condiciones sociales de existencia (familia, trabajo,
estudios, etc.). Hay una especificidad de la informacin que est definida anatmicamente y
que es el resultado del proceso evolutivo del SNC (vas pticas, acsticas, termoalgesia,
etc.). A lo largo de la vida se organizan trayectorias especficas de circulacin de la
informacin, propias de cada sujeto.
 Por otra parte los componentes de una nica funcin compleja, se representan en
lugares distintos del sistema nervioso, interconectados, constituyendo colectivamente una
red integrada para esa funcin. Las reas corticales individuales contienen el sustrato neural
de componentes de varias funciones complejas y pueden pertenecer a diferentes redes que,
en parte, se solapan. De esta manera las lesiones confinadas a una nica regin cortical es
probable que provoquen defectos mltiples.
Los dficit neuropsicolgicos restan autonoma al individuo y le discapacitan para
llevar a cabo una serie de actividades que antes le resultaban rutinarias y que son necesarias
o incluso fundamentales para desempear algunos de los roles ejercidos previamente a la
lesin (marido, madre, estudiante, profesional) y que forman parte de su identidad y su
proyecto de vida.
Esta disminucin o prdida de autonoma e independencia del paciente, as como
los posibles cambios conductuales y emocionales experimentados tras el dao cerebral
adquirido tienen consecuencias importantes en la estructuracin familiar. Tanto los roles
como la situacin econmica y social de la familia pueden verse alterados y es muy
importante que los cuidadores busquen apoyo y ayuda para poder, a su vez, ayudar mejor.
La modalidad y severidad de los dficits cognitivos, as como la estimacin de un
pronstico funcional, dependen esencialmente de la etiologa, naturaleza, extensin y
localizacin de la lesin. En el desarrollo de la rehabilitacin cognitiva influye entre otros
factores la forma de inicio, la instauracin de la lesin. Hay que valorar si la lesin tuvo un
inicio brusco, agudo o fue el resultado de una patologa lentamente progresiva.
Generalmente una lesin lenta producir menos daos y ms recuperacin que una lesin
rpida, con la misma extensin. No solo hay que valorar la localizacin de la lesin sino
tambin como y cuando esa lesin se produce. En los programas de rehabilitacin hay que
tener en cuenta que los trastornos severos y de larga duracin de una funcin compleja
individual, suponen por lo general la implicacin simultnea de varios componentes de la
red relevante.
Otros indicadores importantes para la estimacin del pronstico son la duracin
del perodo de coma y la duracin de la amnesia post- traumtica. Sin embargo, factores
personales como la edad, el nivel educativo o la personalidad premrbida, as como el
grado de desorientacin (personal, espacial y temporal), la presencia o ausencia de
conciencia del dficit y alteraciones conductuales severas tras el DCA, son importantes en
la determinacin del nivel y ritmo de recuperacin de las alteraciones neuropsicolgicas.
 Adems del tamao de la lesin hay muchas variables que afectan a la tasa de
recuperacin. Esas variables son la edad, el sexo, la mano dominante, la inteligencia y la
personalidad. En trminos generales, se estima que la recuperacin despus de una lesin
cerebral sea mayor si el paciente es una mujer joven, inteligente, optimista y zurda.
En cuanto a la edad se ha verificado, en diversos estudios que la recuperacin de
soldados con lesiones ceflicas fue mayor en el grupo que tena entre 17 y 20 aos que en el
de 21 a 25 aos, y sta fue mayor que en el grupo mayor de 26 aos. Que los pacientes
mayores de 40 aos a quienes se extirp la zona del lenguaje en la regin temporal
posterior del hemisferio izquierdo tuvieron una recuperacin menor que los pacientes ms
jvenes. Sin embargo, la edad no siempre es un factor significativo en la recuperacin,
porque contribuye al establecimiento de muchos tipos de lesiones cerebrales; los accidentes
vasculares y otras enfermedades cerebrales son ms comunes en las personas mayores, y
tienen ms probabilidades de sufrir un detrimento de las funciones motora y cognitiva por
los procesos normales inherentes al envejecimiento. De ah que la recuperacin podra ser
enmascarada por la senectud.
La mano dominante y el sexo podran influir en la evolucin de la lesin cerebral.
Varias teoras afirman que el cerebro femenino y el masculino difieren tanto en el aspecto
anatmico como en el de la organizacin funcional y los estudios por imgenes revelan
menor lateralizacin funcional en las mujeres. Considerando los datos de los estudios por
imgenes, las mujeres revelan mayor activacin funcional bilateral y, por tanto, tambin
deberan mostrar una recuperacin funcional ms importante.
De la misma manera, los individuos con mano izquierda dominante parecen tener
una funcin menos lateraliza da que los diestros, lo cual vuelve a resultar ventajoso en el
reclutamiento de regiones indemnes despus de una lesin cerebral. Por lo general, se
considera que los individuos ms inteligentes se recuperan mejor que los menos
inteligentes. No hay una razn obvia que explique esta diferencia, aunque las propiedades
neurolgicas que permiten que la inteligencia sea superior podran ofrecer una ventaja
despus de la lesin. Por ejemplo, las personas ms inteligentes podran tener ms
plasticidad cerebral y, en consecuencia, responderan mejor a la adaptacin tras la lesin
aunque esta posibilidad no es fcil de comprobar. Como alternativa, los individuos ms
inteligentes podran ser capaces de desarrollar ms estrategias para resolver problemas que
los menos inteligentes. Una complicacin es que, aunque la recuperacin definitiva de un
individuo muy inteligente pueda ser ptima en relacin con la recuperacin de otras
personas, la deficiencia residual podra ser la misma porque el individuo muy inteligente
requiere un nivel de funcionamiento superior. De hecho, los pacientes con inteligencia
superior suelen quejarse ms por los efectos negativos de las deficiencias residuales sobre la
calidad de vida.
El papel de la personalidad en la recuperacin es difcil de evaluar, pero se piensa,
por lo general, que los individuos optimistas, extravertidos y tranquilos tienen mejor
pronstico despus de una lesin cerebral. Una razn de esto podra ser que los ms
optimistas respecto de su recuperacin tienen ms probabilidades de adaptarse a los
programas de rehabilitacin. Desafortunadamente, la lesin cerebral puede ejercer una
influencia negativa sobre la personalidad. Por ejemplo, los pacientes pueden volverse
depresivos y, como consecuencia, su recuperacin podra ser escasa o, cuando menos,
lenta.
Los organismos vivos poseen una habilidad para modificar su conducta a travs
de mecanismos complejos que constituyen la plasticidad cerebral. La plasticidad cerebral
implica un mplio rango de respuestas que el organismo pone en marcha para adaptarse a
los requerimientos de su entorno (caminar, comer o resolver problemas). Son respuestas
individuales, diferentes en cada sujeto y que cada organismo desarrolla para responder a las
demandas externas e internas. Constituye la suma de recursos que el organismo utiliza para
cumplir sus objetivos. La plasticidad cerebral esta sujeta a posibles variaciones que pueden
ocurrir en el desarrollo individual. Incluye los cambios estructurales y funcionales que se
producen en el proceso de desarrollo o de cambio cuya finalidad es la modificacin del
funcionamiento conductual con el fin de adaptarse a las demandas de un contexto
particular.
El sistema nervioso no es un sistema esttico, sino que cambia con el tiempo. Esta
capacidad de cambiar, que es una de las caractersticas ms importantes del sistema, puede
observarse incluso en los organismos ms simples. En el caso de lesiones cerebrales, los
factores trficos endgenos que se producen en zonas prximas a la lesin permiten la
supervivencia de las neuronas y son la base de la llamada recuperacin espontnea.
Para que un animal aprenda un tipo de asociaciones, el sistema nervioso debe
sufrir alguna forma de cambio que permita codificar esta asociacin. Por lo tanto, como
regla general, podemos afirmar que los cambios en el comportamiento, que se describen
(de acuerdo con las circunstancias) como aprendizaje, memoria, hbitos, maduracin,
recuperacin y otros, se asocian con los cambios correspondientes en el sistema nervioso.
Para comprender procesos como la memoria y la adquisicin de hbitos es necesario
entender la naturaleza de la plasticidad cerebral.
 La plasticidad cerebral puede evaluarse a muchos niveles, desde los cambios
observables en la conducta hasta mapas cerebrales, organizacin sinptica, organizacin
fisiolgica, estructura molecular y mitosis. A continuacin consideraremos cada uno de
estos niveles.
El aprendizaje y el recuerdo de la informacin nueva se vinculan con algn tipo de
cambio en las clulas del sistema nervioso. Se considera que estos cambios constituyen el
registro neurolgico de la informacin aprendida. Deduccin de la plasticidad a partir de
los cambios en la conducta.
Todos los sistemas sensitivos desarrollan muchos mapas que son las
representaciones topogrficas del mundo externo. Los homnculos presentes en la corteza
motora y somatosensitiva representan ejemplos de estas representaciones. Para determinar
el tamao y la organizacin de los mapas motores se puede estimular la corteza
directamente, recurrir a la estimulacin magntica para inducir movimientos o mediante la
utilizacin de imgenes funcionales para elaborar mapas de las reas activadas cuando el
individuo realiza diferentes actividades. Los resultados de los estudios en ratas, monos y
seres humanos demostraron que el entrenamiento motor especfico poda aumentar el
tamao de los diversos componentes de los mapas motores. Es la plasticidad en los mapas
corticales.
El estudio de la organizacin sinptica se llev a cabo con tinciones similares a la
de Golgi para mostrar las arborizaciones dendrticas y con microscopio electrnico para
examinar el nmero y el tamao de las sinapsis.
Jacobs y col. examinaron la estructura dendrtica de las neuronas en diferentes
regiones corticales que intervenan en diversas tareas computarizadas. Estos autores
trataron de determinar si exista una relacin entre la complejidad de la ramificacin
dendrtica en un rea determinada y la naturaleza de la tarea realizada en ella. Por ejemplo,
cuando compararon la estructura de las neuronas presentes en la representacin
somatosensitiva del tronco con la estructura de las neuronas pertenecientes a la
representacin somatosensitiva de los dedos hallaron mayor complejidad en el segundo
grupo de clulas. As mismo, cuando compararon las clulas del rea de los dedos con las
de la circunvolucin supramarginal, que es una regin del lbulo parietal asociada con
procesos cognitivos superiores (o sea, con el pensamiento), hallaron que las neuronas
situadas en ste eran ms complejas.
Estos autores postularon que las experiencias vitales predominantes, como la
profesin de un individuo, deban alterar la estructura de los rboles dendrticos. Cuando
compararon las clulas de las reas torcica y digital y de la circunvolucin supramarginal
encontraron diferencias individuales llamativas. En todas las especies de animales
evaluadas, se observaron cambios dependientes de la experiencia.
Plasticidad en la organizacin fisiolgica. La hiptesis general evaluada en los
estudios fisiolgicos de plasticidad cerebral es que el sistema nervioso puede modificarse
por estimulacin elctrica. Dos ejemplos importantes de estos cambios son la potenciacin
a largo plazo y el encendido (kindling). Bliss y Lomo (1973) informaron que una
estimulacin elctrica breve de alta frecuencia aplicada en el hipocampo produca un
cambio duradero en la eficacia de las sinapsis activadas por la estimulacin y denominaron
a este fenmeno potenciacin a largo plazo (PLP) o intensificacin a largo plazo (ILP).
Muchos autores adoptaron esa modificacin sinptica como modelo general de la
manera en que se podra desarrollar el aprendizaje simple (o, incluso, formas ms complejas
de aprendizaje), aunque otros juzgan esta hiptesis con gran escepticismo. De todos
modos, la PLP sigue siendo un ejemplo importante de plasticidad sinptica; considerado
ahora como caracterstica de las clulas de la neocorteza cerebral y del hipocampo, y se
demostr una correspondencia con diversos cambios moleculares, as como con
modificaciones en la morfologa de las dendritas.
El encendido se refiere a la aparicin de actividad convulsiva persistente despus
de la exposicin repetida a un estmulo inicialmente subconvulsivante. Este fenmeno fue
descrito por primera vez por Graham Goddard, quien describi de manera casual que la
estimulacin de la amgdala, aunque al comienzo causaba un cambio conductual leve,
llevaba luego al desencadenamiento convulsiones epilpticas.
Al igual que la PLP, se considera que el encendido activa mecanismos similares a
los activados, por lo menos, en algunas clases de aprendizaje. Este mecanismo se puede
demostrar en la mayora de las estructuras prosenceflicas y, al igual que la PLP, se asocia
con una modificacin de la organizacin sinptica y con una serie de procesos moleculares,
como la produccin de factores de crecimiento.
Plasticidad en la estructura molecular. Los estudios que emplean mapas de Golgi
o tcnicas fisiolgicas para demostrar los cambios cerebrales en respuesta a la experiencia
son fenomenolgicos, es decir describen y clasifican hechos pero no los explican.
Si se desea conocer la razn por la cual el cerebro cambia o la manera en que esto
se produce, es preciso evaluar los mecanismos que permiten estas modificaciones
sinpticas. En el anlisis final se debe considerar la forma en que se producen las diversas
protenas, y esto, en definitiva, significa determinar los efectos de la experiencia sobre los
genes. El desarrollo de tcnicas nuevas para la deteccin de genes, como el sistema gene-chip,
permiti a los investigadores tomar fragmentos de tejido cerebral y usarlos para analizar los
genes afectados por una experiencia en particular.
Si ciertos genes estn presentes en el tejido, reaccionarn con una sustancia en
uno de los sitios del chip. Esta tcnica aporta gran cantidad de informacin acerca de los
genes que se modifican cuando, por ejemplo, se coloca a un animal en un ambiente
complejo en lugar de un ambiente privado de estmulos; sin embargo, todava no se ha
descubierto el significado de estos cambios en reaccin con la funcin cerebral.
Comprender la forma en la cual los genes son alterados por las experiencias es un
paso importante para determinar la manera en que puede reforzarse (o atenuarse) el
desarrollo de cambios plsticos en el cerebro, en especial, los que se producen despus de
una lesin.
A fines de la dcada de 1990 se descubri no slo que el cerebro adulto era capaz
de formar neuronas y gla nuevas, sino que adems la generacin de las clulas se vea
afectada por la experiencia. Tanto el bulbo olfatorio como el hipocampo de los mamferos
(incluso el ser humano) incorporan neuronas nuevas en su circuito. Es conocido el debate
acerca de si las neuronas nuevas se generaban en la corteza cerebral normal no lesionada.
En la corteza lesionada s se producen pequeas cantidades de neuronas nuevas, y esto hizo
pensar que la lesin cortical podra tratarse por medio del in cremento de la produccin de
clulas corticales. Sin embargo, si la corteza cerebral indemne puede producir neuronas
nuevas, stas se forman en un nmero verdaderamente escaso. Rakic observ que, aunque
los tumores compuestos por astrocitos (astrocitomas), por ejemplo, se desarrollan con
frecuencia en la edad adulta, apenas aparecen tumores neuronales (neuromas), hecho que
indica la rareza de la produccin de neuronas nuevas durante esta etapa de la vida. Sugiere
que si se comprendiera la razn por la cual las neuronas no se generan con mayor
frecuencia, podra determinarse la forma de detener el crecimiento tumoral de otros tipos
de clulas corporales, entre los que se hallan los astrocitos.
Se considera que las neuronas nuevas que se producen en el bulbo olfatorio y en
el hipocampo cumplen cierta funcin. Es probable que las neuronas nuevas sustituyan a
otras viejas; sin embargo, la supervivencia de estas neuronas nuevas no es un hecho seguro
y puede verse afectada por muchos tipos de experiencias.
En especial destaca que cuando los animales activan el hipocampo para resolver
algn problema neuropsicolgico, la supervivencia de las clulas granulares nuevas
aumenta. Cabe especular que la supervivencia celular se relaciona con el desarrollo eficaz de
una tarea. Si esto es as implica que el aprendizaje podra verse influenciado si la
proliferacin o la supervivencia celular son alteradas. Tambin se hay sealar que el estrs
produce una disminucin de la proliferacin y de la supervivencia de las clulas presentes
en el hipocampo, hecho interesante a la luz de la evidencia de que el estrs reduce la
eficiencia mental y, en especial, puede deteriorar algunas formas de memoria. Tal vez sea
incluso ms importante mencionar que el estrs crnico se relaciona con depresin y que
los antidepresivos que estimulan la produccin de serotonina (o sea, los inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina o ISRS, como la fluoxetina) tambin incrementan
la produccin de neuronas en el hipocampo. Estas observaciones sugieren que la actividad
teraputica de los antidepresivos puede relacionarse con su capacidad de estimular la
neurognesis que, a su tiempo es susceptible de modificar la actividad mental.
La neurognesis es una forma selectiva de plasticidad que podra ser importante
en las conductas relacionadas con el bulbo olfatorio y con el hipocampo, aunque la funcin
exacta de la produccin y la supervivencia de las clulas hasta el momento es, en gran
medida, un tema especulativo.
Es conocido que es posible cierta recuperacin de la funcin despus de una
lesin del sistema nervioso, pero todava no se conoce bien la naturaleza y los mecanismos
relacionados con estos procesos. Un problema importante es la falta de una definicin de
que se entiende por recuperacin. Este trmino podra significar un retorno completo de la
funcin, una mejora observable de la misma o, en realidad, cualquier grado de progreso.
Otro problema es la falta de conocimientos relacionados con los cambios
plsticos que podran producirse en el sistema nervioso despus de la lesin. La naturaleza
de estos cambios influir sobre la manera de conceptualizar los procesos relacionados con
la recuperacin.
Muchos autores sostienen que, en realidad, lo que se produce despus de una
lesin cerebral es que los pacientes no recuperan las conductas o las capacidades perdidas,
sino que desarrollan una nueva forma de funcionamiento compensador. Pero no todos los
progresos logrados despus de la lesin cerebral representan una compensacin, parte de
estos adelantos son el resultado de una recuperacin funcional.
Est claro que en el cerebro del lactante es posible cierta recuperacin funcional, y
el mejor ejemplo de ello es la recuperacin parcial de las funciones del lenguaje despus de
la hemisferectoma izquierda. Pero, incluso esta recuperacin no es completa e implica
un mecanismo de compensacin en el sentido de que el hemisferio derecho toma el control
del habla, funcin que se desarrolla en detrimento de algunas de las tareas habituales de ese
hemisferio.
Algunos autores consideran que la verdadera recuperacin solo es posible si se
reemplaza y se estimula al cerebro lesionado para que funcione como el cerebro original,
pero esta hiptesis no parece representar una opcin para el cerebro adulto en un futuro
cercano. En consecuencia, un objetivo para quienes estudian la rehabilitacin es encontrar
maneras de estimular el desarrollo de respuestas plsticas en el cerebro para lograr la mejor
compensacin posible. Pocas veces la recuperacin de la funcin es sbita. El examen de
los estadios de la recuperacin funcional y de las conductas asociadas, con frecuencia revela
la reaparicin lenta de las funciones recuperadas en forma similar a la secuencia de los
estadios de desarrollo observados en los lactantes.
La lesin produce alteraciones funcionales que son la consecuencia de la
destruccin del tejido cerebral. Solo en algunos casos la lesin conlleva efectos
irreversibles, en la mayora de los casos la actividad del sistema puede ser rehabilitada y se
produce la reorganizacin funcional. Si el dao sobre los sistemas neuronales es
irreversible, la rehabilitacin solo es posible creando un nuevo sistema funcional sobre la
base de las funciones que se mantienen indemnes. Para ello se utilizan varias estrategias,
fundamentalmente se basan en dos mecanismos: intrasistmicos e intrasistmicos. Los
intrasistmicos se basan en el entrenamiento del sujeto para realizar las tareas utilizando
niveles ms bsicos o ms elevados dentro del mismo sistema funcional. La intersistmica
se basa en el entrenamiento del paciente para que utilice otros sistemas cerebrales.
Se potencia la capacidad del sujeto para reorganizar las funciones cognitivas para
minimizar o salvar una determinada incapacidad. En ocasiones es una recuperacin
espontnea y ocurre sin la participacin explcita del paciente, pero en otros casos es
necesaria la participacin de expertos en rehabilitacin cognitiva para que se produzca la
recuperacin funcional.
En otros casos es la construccin de un mtodo nuevo de respuesta el que
reemplaza el dao producido por la lesin cerebral. Se habla entonces de Sustitucin. Por
medio de la intervencin se busca el aprendizaje de un nuevo tipo de respuestas, bsqueda
de nuevas formas o vas para resolver un problema, sobre la base de las funciones que se
mantienen indemnes. La reorganizacin no es siempre beneficiosa a veces las conexiones
nerviosas que se reorganizan no son las adecuadas. La Plasticidad en estos casos no se
produce de forma pertinente.
 De la misma manera que se puede investigar la plasticidad en el cerebro normal en
sus diferentes niveles, es posible evaluarla en el cerebro lesionado. Hasta ahora, la mayor
parte de la investigacin se ha centrado en los cambios observados mediante estudios,
diagnsticos por imgenes funcionales o de estimulacin cerebral.
Los cambios funcionales despus de un accidente cerebro vascular constituyen
una excelente ventana hacia la plasticidad cerebral. Si los pacientes pueden recuperarse
despus del accidente a pesar de haber perdido reas significativas de la corteza cerebral,
podemos llegar a la conclusin de que se ha producido algn tipo de cambio en las partes
remanentes del cerebro.
Las tcnicas diagnsticas por imgenes funcionales, en especial la tomografa por
emisin de positrones (PET), la resonancia magntica funcional (RMf) y la estimulacin
magntica transcraneal (EMT), se usan muchas veces durante semanas y meses posteriores
al accidente vascular para documentar los cambios en la activacin cerebral que podran
correlacionarse con los progresos funcionales.
De las investigaciones realizadas se derivan las siguientes conclusiones:
1. Si la corteza sensitivomotora sobrevive al accidente vascular es probable que se
produzca cierto grado de mejora funcional con el paso del tiempo, incluso aunque se
desarrolle hemiparesia inmediatamente despus del accidente.
2. La activacin de las reas motoras durante los movimientos de las extremidades
recluta reas corticales a lo largo del margen de la lesin. Adems, reas grandes de la
corteza motora son a menudo activadas por movimientos concretos. Por ejemplo, los
movimientos de las manos o de las extremidades activan con frecuencia regiones de la cara,
posiblemente, porque fibras piramidales indemnes abandonan esta rea.
3. Los movimientos de los pacientes activan zonas corticales mucho ms grandes,
en especial de las reas parietal y premotora, en comparacin con movimientos similares en
individuos del grupo control. Estas regiones activadas se extienden tanto a las funciones del
lenguaje como a las motoras.
4. La reorganizacin no se limita a un hemisferio, sino que se producen cambios
similares bilateralmente. Por lo tanto, aunque, en condiciones normales, la ejecucin de una
tarea motora slo activa la corteza contralateral, el cerebro del paciente que ha sufrido un
ictus muestra un aumento notable de la activacin bilateral. La activacin incrementada en
el hemisferio contralateral es ms acentuada en pacientes con trastornos del lenguaje, en
quienes las regiones opuestas a las reas del lenguaje (denominadas reas homlogas)
muestran activacin.
 5. La capacidad de reorganizacin disminuye con el aumento de la extensin del
ictus y con el avance de la edad. Es probable que la relacin con el tamao de la lesin se
deba a que la presencia de regiones daadas parcialmente, como el rea de Wernicke,
constituye un factor de buen pronstico de la mejora funcional. Debe recordarse que, en la
afasia, la gravedad de la deficiencia inicial se correlaciona con la evolucin posterior.
Probablemente, la magnitud del dficit inicial est relacionada con la extensin de la lesin.
6. Hay una variabilidad considerable entre los pacientes con ictus. Esta
variabilidad se relaciona con las diferencias en el grado de activacin antes del accidente y
es, sobre todo, manifiesta en lo que refiere al lenguaje Los pacientes con mayor activacin
bilateral de las funciones relacionadas con el lenguaje despus del ictus podran ser los que
ya presentaban cierta activacin bilateral antes de la lesin como ocurre en los zurdos.

Programas de rehabilitacin neuropsicolgica

En los aos 80 se incrementa el desarrollo de los programas multidisciplinares de

rehabilitacin neuropsicolgica.
Los programas de rehabilitacin son procedimientos, que consisten en terapias
conductuales y psicolgicas diversas. Parecera lgico que los pacientes con lesiones
cerebrales deban someterse a algn tipo de programa de rehabilitacin. Sin embargo, los
neurocientficos tienen tan informacin con respecto a la eficacia de las diferentes tipos de
Programas de Rehabilitacin, del momento ptimo para iniciarlos o, incluso, de la duracin
ptima del tratamiento. Un programa de rehabilitacin debe partir de modelos tericos de
referencia. Es necesario adoptar una perspectiva interdisciplinar y no olvidar a la persona y
su contexto.
Hay que establecer un orden de prioridades en el proceso de rehabilitacin,
llevando a cabo una planificacin de las funciones cognitivas y problemas emocionales
sobre los que se va a trabajar y el orden de dicha intervencin. Ej: trabajar primero
problemas atencionales o el control de pautas de comportamiento (agresividad). Hay que
comenzar la intervencin de forma precoz. Los avances ms espectaculares se producen en
los dos primeros meses y luego los procesos tienden a estabilizarse. Pero aos despus de la
lesin el paciente puede adquirir nuevas pautas de conducta ms adaptativos.
 Hay que emplear el tiempo suficiente de tratamiento. A veces fracasa la RN por
un nmero insuficiente de sesiones para establecer nuevas estrategias, consolidar las
habilidades entrenadas y generalizar su empleo en situaciones cotidianas.
La rehabilitacin debe estar centrada en la discapacidad. Es preciso ayudar a
mejorar la calidad de vida, autocuidado, independencia, integracin social y laboral mas que
alcanzar mejor puntuacin en los test o programas. A veces es necesaria la RN en su
entorno natural donde se manifiestan los problemas con toda su intensidad.
Por otra parte las habilidades conservadas deben ser la base del tratamiento y
cuando no es posible restituir o reparar la funcin daada habr que plantearse la
sustitucin o la compensacin de la misma.
Es imprescindible considerar las variables emocionales ya que pueden ser
consecuencia del impacto psicolgico que la lesin provoca en el paciente (reaccin
catastrfica ante el dficit), o pueden deberse a la consecuencia directa de la lesin de
estructuras cerebrales y de las alteraciones neuroqumicas asociadas.
Los problemas ms importantes a los que se enfrentan muchos pacientes con
lesiones cerebrales no son estrictamente sensitivos o motores, sino que corresponden a
trastornos cognitivos ms complejos, como diferentes modalidades de alteraciones de la
memoria o de desorientacin espacial. En estos casos es necesaria alguna forma de
rehabilitacin cognitiva. Sin embargo, un aspecto ms amplio es la dificultad de adaptarse a
las deficiencias cognitivas residuales fuera de la clnica. De hecho, un paciente con
desorientacin espacial podra beneficiarse en cierto modo con la prctica de diversas tareas
con lpiz y papel, pero finalmente, deber enfrentarse a los problemas del mundo real para
encontrar el camino a su casa. Los sistemas de sustitucin pueden ser eficaces en algunos
pacientes. Por ejemplo, es posible registrar informacin visual con una cmara de vdeo y
transformarla en un mensaje tctil como sustituto parcial de la visin. Pueden utilizarse
diversos dispositivos o aparatos, en especial ordenadores, para realizar tareas especficas.
Muchos programas de rehabilitacin usan la tecnologa informtica, por lo que
conviene revisar algunos aspectos sobre rehabilitacin virtual. La historia temprana del
reentrenamiento cognitivo por ordenador es paralela a la proliferacin de video-juegos y de
computadoras personales. Los clnicos en Nueva York, Indianapolis, Richmond, Fountain
Valley, California y Palo Alto, estuvieron entre los primeros en usar el hasta entonces
revolucionario computador de casa (el primer termino genrico para describir un
pequeo PC de escritorio, especialmente aqullos construidos con un procesador 8086 y
sistema operativo de disco Microsoft o con plataforma MS-DOS) para el tratamiento del
dao cerebral traumtico (DCT). Despus, con la introduccin del Macintosh PC en la
mitad de los aos ochenta, Chute, Conn, DiPasquale y Hoag (1988) demostraron las
ventajas de la velocidad de esta mquina y la interfase grfica del usuario en el diseo del
software de rehabilitacin.
El Software para el re-entrenamiento cognitivo basado en el ordenador tiene su
origen en los juegos de video comerciales, en el software educativo, y especialmente en los
programas escritos de rehabilitacin cognoscitiva (Lynch, 1986a).
Lynch (1982) fue el primero en describir el uso de los video-juegos como el Atari
en la rehabilitacin cognitiva como en el escenario del enfermo ambulatorio. La versin
original de juegos como Pong, Breakout, Pac-man y los Space Invaders estuvieron entre los
programas seleccionados para el uso del re-entrenamiento de pacientes que exhibieron
problemas de atencin, concentracin, seguimiento o rastreo visual y de procesamiento
simultneo. Estos juegos exigan que el jugador/paciente manipulara un dispositivo de
entrada para controlar el movimiento, posiciones y velocidad de los elementos en la
pantalla. Todos los juegos requeran de un tiempo de reaccin rpido, puesta en marcha de
tareas de atencin sostenida, de atencin dividida, empleo fe estrategias de rastreo visual,
capacidad de fijar un blanco y anticipar los efectos de las respuestas. Estos requisitos son a
menudo las mismas habilidades comprometidas en el dao cerebral traumtico, por lo cual,
pareca apropiado utilizar los video-juegos como alternativa al re-entrenamiento cognitivo
tradicional.
La investigacin inicial de la efectividad de los video-juegos era anecdtica o usaba
muestras pequeas con un diseo pre-post simple. A pesar del optimismo temprano y los
xitos, los problemas de generalizacin y validez ecolgica de entrenamiento con video-
juegos nunca fueron satisfactorios. Las investigaciones demostrarn que la mejora en los
puntajes de los juegos y frecuentemente en los puntajes de las evaluaciones pre y post
neurocognitivas, no se transfera a conductas adaptativas o a actividades de la vida diaria.
Permaneca un fracaso significativo en estos aspectos.
El software escrito especialmente para la rehabilitacin cognitiva por ordenador
fue desarrollado por varios clnicos independientemente a finales de la dcada 1970s e
inicios de la dcada de 1980s. (Bracy, 1983; Sbordone, 1986). El contenido de estos
esfuerzos iniciales estuvo principalmente dirigido a re-entrenar la atencin, la memoria
(verbal y graficavisual), y las habilidades perceptivo-motoras. Debido a que el hardware y
el lenguaje de programacin mejoraron y los escritores de software para la rehabilitacin
cognitiva ganaron ms experiencia, los programas se volvieron ms detallados, desafiantes,
flexibles, y pertinentes a los problemas del mundo real de los pacientes daados
cognitivamente (McKittrick, Friedman, Rearman y Yesavage, 1997).
Los diferentes estudios sobre la utilizacin de la realidad virtual en la
rehabilitacin cognitiva sugieren su uso en esta rea. Sin embargo, segn otros autores, la
efectividad de la rehabilitacin cognitiva por ordenador, generalmente no se ha mostrado
superior al re-entrenamiento tradicional (sin computador) (Middleton, Lambert y Seggar,
1991). Se recomiendan tambin para la valoracin de funciones cognitivas en personas con
daos cerebrales adquiridos. En esta rea, los instrumentos de valoracin usando realidad
virtual son efectivos y tienen buenas propiedades psicomtricas, un ejemplo de ello es el
ARCANA, que usa el Wisconsin Card Sorting Test (WCST) como modelo de valoracin
neuropsicologica (Broeren, Bjorkdahl, Pascher y Rydmark, 2002; Piron, Cenni, Tonin y
Dam, 2001; Zhang, Abreu, Mases, Scheibel, Christiansen, Huddleston et al., 2001).
Se ha sugerido que las computadoras pueden ser dispositivos que sirvan de
prtesis cognitivas a los pacientes y que puedan no slo usarse para presentar un contenido
teraputico a los pacientes daados cognitivamente, sino tambin para compensar
directamente sus habilidades (Kirsch, Levine, Fallon-Krueger y Jaros, 1987; Cole, 1999). La
definicin general de prtesis cognitiva es cualquier sistema basado en una computadora
que ha sido diseado para que un individuo concreto logre una o ms tareas designadas,
relacionadas con las actividades de la vida diaria, incluyendo el trabajo.
Para minimizar las alteraciones neuropsicolgicas y dotar al paciente con los
recursos necesarios para un funcionamiento ptimo en la vida cotidiana, la rehabilitacin
neuropsicolgica se centra en:
- El entrenamiento de los dficits cognitivos para minimizar la discapacidad que
estos producen.
- La modificacin de las alteraciones conductuales.
- La readaptacin de los roles familiares a las capacidades del sujeto.
- La reinsercin laboral u ocupacional.
A diferencia de los modelos clsicos de rehabilitacin, centrados en la
estimulacin de las distintas funciones de manera aislada, actualmente se aboga por un
modelo holstico de rehabilitacin neuropsicolgica, en el que se integran aspectos de
diferentes modelos tericos en un enfoque transdisciplinar, con una actuacin que requiere
un alto grado de coordinacin de los diferentes profesionales implicados.
Los programas de rehabilitacin neuropsicolgica se sirven de las habilidades y
capacidades preservadas, as como de estrategias externas de compensacin (libro de
memoria, alarmas de aviso) para apoyar y fortalecer el proceso de restauracin de las
funciones que se han visto afectadas tras el dao cerebral.
Si bien el programa de tratamiento debe ser individualizado y enfocado a las
necesidades especficas de la persona afectada, no debemos descartar sesiones grupales de
rehabilitacin para trabajar habilidades tales como la comunicacin o la asertividad y poner
en prctica las estrategias trabajadas de forma individual (atencin dividida, manejo de
impulsividad, solucin de problemas).
As mismo, el tratamiento no slo deber llevarse a cabo en un contexto clnico,
sino que requiere de la participacin de todas las personas que tienen contacto con el
paciente para favorecer la generalizacin del aprendizaje a una amplia variedad de
contextos y situaciones.
Finalmente, los objetivos de tratamiento se formulan de forma concreta y
operativa. Estn enfocados al desempeo de actividades reales de cada paciente
(contextualizados), son revisados de forma peridica y adaptados a las necesidades
cambiantes del individuo para fomentar la mejor recuperacin
De forma resumida en cuanto a la rehabilitacin neuropsicolgica, consideramos
las diferentes orientaciones que asumen diferentes principios en relacin con los
mecanismos neurales que subyacen a los cambios cognitivos.
1 - Restauracin de la funcin daada.
2 - Compensacin de la funcin perdida.
3 - Optimizacin de las funciones residuales.

1 - La restauracin de la funcin daada parte de los procesos cognitivos

deteriorados que pueden ser restaurados a travs de la estimulacin. Tareas y ejercicios de
modo repetitivo para conseguir de nuevo la activacin de los circuitos cerebrales y
recuperar las funciones cognitivas afectadas por la lesin.
2 - La compensacin de la funcin perdida parte de procesos cognitivos que
apenas pueden ser recuperados. Se utilizan estrategias alternativas o ayudas externas que
reducen o eliminan la necesidad de requisitos cognitivos. Es muy til en dao cerebral
extenso o deterioro cognitivo importante. Ej.: Sistemas de voz asistida por ordenador.
Agendas, alarmas.
3 - La optimizacin de las funciones residuales parte de la teoria de que los
procesos cognitivos no suelen eliminarse por completo tras la lesin, sino que quedan
reducidos en su eficiencia, por lo que conviene desarrollar otras estructuras o circuitos
cerebrales no afectados para garantizar la funcin (sustitucin intrasistmica e
intersistmica). El objetivo de la rehabilitacin es mejorar el rendimiento de la funcin
alterada a travs de la utilizacin de otros SFC conservados (sustitucin intersistmica) y no
tanto mediante ayudas o dispositivos externos.
Un tema muy debatido por todos los autores que trabajan en rehabilitacin
cognitiva es la capacidad del sujeto para generalizar lo aprendido. Es decir el nivel de
competencia que el sujeto adquiere para aplicar los principios y habilidades aprendidas en
las sesiones de rehabilitacin a situaciones de la vida diaria. La generalizacin puede
referirse a otros sujetos, es decir a la aplicacin de los principios aprendidos en el
entrenamiento de habilidades sociales; a otros comportamientos, aplicando una estrategia
aprendida para remediar un problema, para resolver otro, o generalizarse a otros ambientes,
implicando la capacidad para desarrollar una estrategia ensayada en un contexto, en otros
distintos.
Podemos describir tres niveles de generalizacin de la intervencin
neuropsicolgica. En el nivel 1, la rehabilitacin debe demostrar que se mantienen los
resultados del entrenamiento de una sesin a otra empleando los mismos materiales y
situaciones (la observacin y el registro de la conducta constituyen los mejores
procedimientos para valorar los logros obtenidos). En el nivel 2, los progresos conseguidos
se han de ver reflejados en tareas similares a las que han sido adiestradas, pero que
requieren la puesta en marcha de las mismas habilidades. Esto demostrara una
transferencia cercana o prxima de los efectos de la rehabilitacin (aplicar pruebas de
evaluacin neuropsicolgica). En el nivel 3, la transferencia de las habilidades adquiridas en
las sesiones de entrenamiento al funcionamiento en las actividades diarias (aplicar pruebas
de evaluacin funcional).
Los programas de rehabilitacin deben incluir en el diseo de tratamiento tareas
encaminadas a favorecer la generalizacin. Deben identificar los reforzadores en el
ambiente natural y emplear en el tratamiento materiales y situaciones similares a las
utilizadas en el contexto real. Deben hacer uso de un nmero importante de ejemplos
durante el entrenamiento de la habilidad y acudir a medidas de seguimiento que valoren los
tres niveles de generalizacin (evaluacin neuropsicologica y funcional).
Sin embargo hemos de considerar que es poco habitual que la generalizacin de
una habilidad se d de forma espontnea, por lo que es necesario planificar desde las fases
iniciales del tratamiento actividades que favorezcan la generalizacin. Es imprescindible
valorar el apoyo de otros profesionales o familiares y cuidadores, que puedan implementar
en el entorno natural, las habilidades aprendidas.
 Una habilidad nueva o reaprendida rara vez se mantiene en el ambiente natural si
no es suficientemente reforzada, por ello es necesario identificar los posibles reforzadores
en el contexto habitual, para que la nueva destreza se consolide.
El xito real de la rehabilitacin, se consigue solo cuando es posible generalizar lo
entrenado a situaciones similares de la vida diaria. En la mayora de los casos no es posible
llevar a cabo el entrenamiento en el entorno natural, o bien no es deseable, porque pueden
aparecer situaciones de mayor complejidad o poco predecibles que sobrepasan los recursos
cognitivos actuales del paciente. An en estos casos deben utilizarse materiales y
situaciones semejantes a las de la vida cotidiana. El fracaso de la generalizacin del
aprendizaje puede estar en el desconocimiento de la importancia de los procesos que se
entrenan; en el desconocimiento de las situaciones en que pueden emplearse las habilidades
adquiridas; en un nmero insuficiente de sesiones o en la falta de prctica.
Las tcnicas de rehabilitacin se aplican preferentemente mediante diseos de
tratamiento de caso nico de forma individual. Esta forma de actuacin permite analizar de
forma detallada los errores y conocer las estrategias utilizadas y las no utilizadas.
La intervencin en grupo es muy til en personas con dao cerebral, cuando el
objetivo del tratamiento se centra en conductas sociales. La propia situacin de grupo es
una situacin real, que favorece el aprendizaje y facilita la reproduccin de situaciones
sociales ficticias role-playing. El profesional puede y debe evaluar el rendimiento en
ambientes grupales, semejantes a contextos sociales o laborales. La presencia de otras
personas con dificultades similares ayuda a los pacientes a adquirir una perspectiva mas real
sobre sus problemas (conciencia de enfermedad).
La observacin de otros compaeros puede motivar y estimular las expectativas
de mejora refuerzo social. Las personas con dificultades pueden estar ms predispuestas
a imitar el comportamiento de otros compaeros con menos dificultades, que el del
terapeuta que dirige el grupo. La intervencin en grupo permite trabajar la necesidad
emocional de entender y compartir problemas con otras personas que atraviesan
circunstancias similares. Por otra parte el trabajo en grupo permite un importante ahorro de
tiempo, atencin simultanea a varios pacientes, y es ms econmico.
Sin embargo la intervencin en grupo plantea algunos inconvenientes. As hay que
tener especial precaucin en pacientes con trastornos atencionales, pues la dinmica de
grupo favorece las distracciones. Los pacientes con conductas problemticas, escasa
tolerancia a la frustracin, irritabilidad o deshinibicin pueden no beneficiarse del trabajo
en grupo. Adems estos pacientes pueden perturbar o interferir en el rendimiento de otros
compaeros. Es necesario valorar la idoneidad de la persona con dao cerebral para
participar en programas de rehabilitacin en grupo.