Rev Cubana Med 2000;39(4):238-53

DE LA PRENSA MDICA EXTRANJERA

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL VRTIGO*

M. Jennifer Derebery, MD, FACS

La valoracin del paciente con vrtigo, una de las molestias ms comunes por la que
se busca atencin mdica, a menudo es estimulante y frustrante para el mdico. Mattews22
exhibi la declaracin excesivamente, modesta britnica y seal: "hay pocos mdicos
dedicados a su profesin que no experimenten una leve opresin del espritu al saber que la
molestia que sufre su enfermo es vrtigo. Con frecuencia esto significa que, luego de un
interrogatorio exhaustivo, an no quedar del todo claro qu es lo que el paciente siente
mal, y an menos por qu lo siente".
El vrtigo es la causa del 1 % de consultas mdicas en Estados Unidos.37 De todos los
pacientes mayores de 60 aos, 20 % experimentaron vrtigo lo bastante grave para que
afectara sus actividades cotidianas. 36 Entre las personas con vrtigo que buscan atencin,
casi 70 % son atendidas al inicio por internistas generales o mdicos familiares, mientras
que slo 4 % son enviados a especialistas.37 Resulta difcil valorar el vrtigo, pues se trata
de una molestia subjetiva que no puede medirse. En ese tenor, la causa subyacente de este
sntoma comn puede variar de factores psicgenos a una enfermedad del sistema nervioso
central que representa riesgo para la vida.
En este artculo se presentan generalidades sobre los datos de la anamnesis y la
exploracin fsica que ayudan a guiar el diagnstico del origen subyacente del vrtigo.
Tambin se revisan las causas comunes de este sntoma; as como las pruebas que son
tiles para el diagnstico. A continuacin se presentan las opciones de tratamiento mdico
y quirrgico para el vrtigo.

MECANISMO DE EQUILIBRIO

Los receptores visuales, propioceptivos y vestibulares proporcionan la principal fuente

de informacin sobre la posicin de la cabeza y el cuerpo en el espacio. Cada receptor

House Ear Clinic and House Ear Institute, Los Angeles, California
* Tomado de: Clin Med Norteam 1999;1:165-79.

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traduce una forma particular de energa fsica en informacin neural. Las neuronas recepto-
ras vestibulares consisten en clulas ciliadas localizadas en los conductos semicirculares
anterior, posterior y horizontal pares, el utrculo, y el sculo. Estas clulas reaccionan al
movimiento, al incrementar o disminuir su tasa de descarga, segn la direccin del des-
plazamiento ciliar. Los impulsos de esos rganos se transmiten por las fibras del VIII par
craneal, que transcurren por el conducto auditivo interno, emergen en el ngulo
pontocerebeloso y hacen sinapsis en los ncleos vestibulares ipsolateral y contralateral.
Los receptores visuales proporcionan la informacin necesaria para dar una imagen
retiniana estable durante el movimiento de la cabeza. Los receptores somatosensoriales
proporcionan informacin referente a gravedad, posicin y movimiento de msculos y
articulaciones.
Bajo circunstancias normales, la informacin de un receptor se corresponde con la
proporcionada por otro receptor. Por ejemplo, durante la marcha, los propioceptores en los
pies le dicen al individuo que est en movimiento, ste puede observar que el entorno se
mueve en relacin consigo mismo, y el odo interno puede detectar el movimiento.
La integracin de esta informacin proveniente de varios receptores tiene lugar en los
ncleos vestibulares y el cerebelo. Desde este punto la percepcin y la experiencia del
equilibrio reflejan la funcin de la integracin cortical y la interpretacin de seales. Hay
pruebas de un proceso de seleccin sensorial cortical, en que la confianza en un tipo
particular de informacin del equilibrio puede aumentarse o suprimirse. 7 Esta seleccin
cortical de seales puede suceder en forma voluntaria (como en el patinador de hielo que
gira durante una competencia) o involuntaria. Aparece vrtigo cuando hay un desequilibrio
o diferencia entre estos receptores o dentro de ellos, o en los niveles del sistema del
equilibrio.

TIPOS DE VRTIGO

Los pacientes pueden querer referir a alguna molestia entre un amplio espectro de
ellas cuando usan el trmino vrtigo. Para fines diagnsticos, es importante obtener infor-
macin completa y precisa respecto a cul es la experiencia exacta del enfermo cuando est
mareado. Aunque los sntomas son descritos en forma algo diferente por cada persona, en
general pueden clasificarse en una de cuatro categoras de vrtigo definidas en el estudio
clsico de Drachman y Hart en 1972.9 Tales categoras son vrtigo, presncope, desequili-
brio e inestabilidad o aturdimiento.

VRTIGO

Los pacientes que experimentan una ilusin de movimiento falso entre s mismos y el
mundo exterior se clasifican como portadores de vrtigo.5 El movimiento puede incluir una
percepcin de que el entorno se mueve mientras el cuerpo permanece fijo (vrtigo objeti-
vo) o de que el cuerpo se mueve mientras que el entorno permanece fijo (vrtigo subjeti-
vo). Se cree que el tipo de vrtigo que experimenta el paciente no tiene importancia
diagnstica especfica.

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 El vrtigo, excepto en sus formas ms leves, por lo comn se acompaa de grados
variables de nuseas, vmito, palidez y diaforesis, lo que indica actividad excesiva del
sistema nervioso autnomo.2
Por lo comn no hay prdida de la conciencia. Cuando el vrtigo no se relaciona con
movimiento verdadero, la causa se encuentra en los rganos perifricos de los sentidos
85 % de las veces, y en el sistema nervioso central slo en 15 %.28 Los trastornos perifricos
son los problemas que suceden en el rgano terminal (conducto semicircular o utrculo) o
en la porcin perifrica del nervio.

PRESNCOPE

Presncope denota la percepcin del paciente de que est a punto de desmayarse.24 Los
signos y sntomas concomitantes son sensacin de zumbido en la cabeza, de piernas flojas,
constriccin del campo visual, palidez, diaforesis y nuseas. Aunque no hay diferencia
cualitativa entre sncope y presncope con respecto al diagnstico diferencial, este ltimo
difiere de aqul porque no hay prdida verdadera de la conciencia. 32 Por lo comn, los
pacientes que experimentan semisncope se refieren a sus sntomas como vrtigo, pero una
cuidadosa anamnesis permite diferenciarlos. El presncope se presenta como ataques agu-
dos, pero en ocasiones en episodios crnicos.4 La gravedad de los sntomas depende de la
magnitud de la reduccin de flujo sanguneo que se experimenta en el cerebro.

DESEQUILIBRIO

Desequilibrio se refiere a la sensacin de perder el propio equilibrio sin percibir

movimiento ilusorio o prdida inminente de la conciencia.24 Por lo comn los pacientes no
refieren problemas al sentarse o acostarse sino que perciben inestabilidad en bipedestacin,
o sobre todo durante la marcha. Por lo regular, el desequilibrio se presenta debido a una
alteracin de la integracin entre impulsos aferentes sensoriales y eferentes motores.
El envejecimiento se relaciona de manera significativa con la aparicin de desequili-
brio porque la capacidad del sistema nervioso para procesar impulsos sensoriales y contro-
lar los reflejos posturales declina conforme avanza la edad.39 Las alteraciones de la marcha
relacionadas con el equilibrio en ancianos se acenta sobre todo en entornos no familiares,
en piso irregular, o en luz tenue. Aunque no es raro el desequilibrio en la ancianidad, este
sntoma en pacientes jvenes sugiere enfermedad neurolgica.

INESTABILIDAD MAL DEFINIDA

La inestabilidad es una sensacin vaga que no cabe en ninguna de las otras categoras,
y que a menudo es descrita de manera imprecisa por el paciente. El rasgo caracterstico es
que la sensacin es bastante leve. Sin embargo algunos enfermos se sensibilizan debido a
los problemas psicolgicos relacionados con ansiedad o a otras alteraciones que ya causa-
ron antes ataques agudos de vrtigo. Pueden ponerse a s mismos en un estado de

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hipervigilancia y observarse constantemente para descubrir signos de vrtigo inminente.
Esta situacin hace que exageren sus reacciones a los cambios normales, y se genere gran
tensin psicolgica.35 Debe tenerse cuidado de no desestimar la inestabilidad mal definida,
como que todo est en la cabeza de la persona y por tanto es de poco inters. Este
sntoma no slo puede relacionarse con una importante reduccin de la calidad de vida del
paciente, sino en ocasiones tambin puede ser un sntoma temprano de un grave trastorno
fisiolgico o psicolgico. El vrtigo que acompaa a los trastornos de ansiedad por lo
comn coexiste con hiperventilacin. La mayor parte de las veces el enfermo no identifica
un tipo anormal de respiracin, y no es fcilmente perceptible para el examinador. Los
sntomas acompaantes de la hiperventilacin son falta de aire, cefalalgia, palpitaciones,
debilidad, dolor retrosternal y parestesias.21 Si se sospecha este diagnstico los sntomas
pueden reproducirse si se pide al paciente que hiperventile deliberadamente.

VALORACIN

El procedimiento diagnstico del mdico debe enfocarse en la anamnesis y explora-

cin, para identificar las causas o factores contribuyentes susceptibles de ser tratados. La
anamnesis es la parte ms importante del estudio del paciente con vrtigo mientras que la
exploracin fsica aade informacin til a la valoracin general; ambos pueden proporcio-
nar el diagnstico en ms de 80 % de personas con vrtigo.20 Un procedimiento diagnstico
til es averiguar si las molestias se deben a un trastorno enceflico, a uno del odo interno,
a ambos, o a ninguno.

ANAMNESIS

El vrtigo es un fuerte indicador de trastornos del sistema vestibular, pero no permite

localizar de manera confiable el origen en el laberinto o en el sistema nervioso central. Del
mismo modo, la oscilopsia, una sensacin de que los objetos fijos se mueven hacia atrs y
delante, denota prdida del reflejo vestibuloocular pero puede verse en alteraciones
vestibulares centrales o perifricas.
Con frecuencia el curso temporal de los sntomas indica la causa subyacente. El vr-
tigo que se origina en el odo interno a menudo tiene inicio sbito. El antecedente de
vrtigo o mareo de inicio ms gradual sugiere origen en el sistema nervioso central. Los
sntomas intermitentes son tpicos de enfermedad del odo interno, mientras que los conti-
nuos indican que es ms probable un trastorno del sistema nervioso central. Los sntomas
que duran ms de 24 h por lo comn indican origen en el sistema nervioso central, aunque
pueden verse tambin en neuronitis viral. Como regla, entre ms central el proceso, es ms
prolongado.
En personas con vrtigo episdico, la duracin de los lapsos tambin es importante.
Por ejemplo, entre las tres causas ms comunes de vrtigo episdico, el vrtigo postural
paroxstico benigno (BPPV) consiste en lapsos que duran menos de un minuto, mientras
que los episodios de isquemia transitoria por lo comn duran de varios minutos a una hora, y los
ataques de vrtigo relacionados con enfermedad de Mnire suelen prolongarse varias horas.

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 Las circunstancias en que inici el vrtigo tambin dan informacin sobre la causa
subyacente. El antecedente de enfermedad, lesin ceflica o cervical, actividad inusual o
estrs cotidiano importante podran sugerir la causa. La actividad poco comn como el
buceo o el levantar peso pueden provocar vrtigo debido a barotrauma.
Los sntomas que se alivian cuando los ojos se abren y se acentan cuando se cierran
sugieren la capacidad para usar compensacin visual. Si los rpidos cambios de la atencin
o la visin empeoran los sntomas, esto sugiere dificultad para integrar informacin visual
conflictiva en el esquema general del equilibrio. Este problema se relaciona con trastornos
no vestibulares de tipo funcional, o con una enfermedad enceflica orgnica, pero no
vestibular. Un incremento del vrtigo con el cambio de posicin es caracterstico de todos
los trastornos del sistema vestibular, centrales y perifricos. Si los sntomas se presentan
slo en ciertas posiciones, se sugiere que hay disfuncin otoltica, como en BPPV.
Los sntomas que aumentan con el ejercicio pueden indicar problemas cardiacos,
pulmonares, aunque el esfuerzo hasta el punto de aumentar la temperatura corporal tambin
puede activar sntomas de una enfermedad desmielinizante. Los que disminuyen con el
ejercicio despiertan la sospecha de que hay algn componente psicolgico.
Nusea, vmito y sntomas autonmicos, son caractersticos de trastornos vestibulares
perifricos, si bien pueden verse tambin en los vestibulares centrales. La falta de aire y
palpitaciones indican disfunciones no vestibulares, como hiperventilacin o problemas
cardiacos.
Es esencial averiguar si hay hipoacusia, plenitud aural, presin o dolor, tinnitus, reclu-
tamiento (percepcin de que el sonido es anormalmente intenso), o diplacusia (distorsin
del tono) como fenmenos coexistentes. Todos estos sntomas son cocleares e indican
fuertemente que la enfermedad es perifrica ms que central.
Aunque la posibilidad de un tumor enceflico o un neuroma del acstico (schwannoma
vestibular) es el principal temor que expresan los pacientes estudiados por vrtigo, es ms
probable que la hipoacusia y el tinnitus sean las molestias de presentacin en tumores de
ese tipo. Sin embargo, si el enfermo cambi el uso del telfono del lado afectado al opues-
to, eso sugiere prdida retrococlear.
Deben revisarse los antecedentes mdicos generales. El de hipertensin, diabetes sa-
carina, cardiopata, endocrinopata u otro trastorno mdico son pertinentes para el diag-
nstico ltimo de la causa del vrtigo. Los medicamentos son un origen notable de vrtigo
pero slo rara vez lo producen. El uso concurrente de tabaco y cafena tambin puede ser
un importante factor en la produccin de los sntomas.
Los antecedentes familiares sugieren al clnico diversos trastornos degenerativos here-
ditarios que afectan las funciones coclear o vestibular. Tambin puede pensarse en formas
familiares de degeneracin espinocerebelosa.
En el apndice de este artculo se proporciona un ejemplo del cuestionario para vrti-
go que se usa en House Ear Clinic para ayudar a realizar una anamnesis precisa.

EXPLORACIN FSICA

La exploracin fsica debe enfocarse en los sistemas que participan en el control

postural y el vrtigo. Como el nico signo objetivo del vrtigo es el nistagmo, la explora-

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cin de los ojos es de extrema importancia en la valoracin del paciente que sufre ese
trastorno. A menudo la exploracin fsica general en estos enfermos es infructuosa. Posi-
bles indicadores del origen son asimetra de la presin; cambio ortosttico de la presin
arterial; irregularidades cardacas; trastornos en odos, nariz y garganta; soplos en cabeza
y cuello, lmite anormal de movimiento del cuello; anomalas congnitas, o los estigmas de
otras enfermedades que pueden causar con vrtigo.
La principal utilidad de la valoracin neurolgica general es buscar otros indicadores
o signos clnicos de que el tallo enceflico u otros sitios del sistema nervioso central son la
causa de las molestias del enfermo. Los signos originados en el sistema nervioso central
anormal se encuentran ms a menudo en la exploracin de pares craneales. El examen del
estado mental puede manifestar dificultades psiquitricas o cognitivas, que afectan la cali-
dad de los datos subjetivos obtenidos del enfermo. Tradicionalmente, la prueba de Romberg
se ha considerado propioceptiva. Si es negativa, realizar dicha prueba, ms rigurosa, puede
revelar deficiencias sutiles del equilibrio que no se identifican con la prueba comn de
Romberg, sobre todo en pacientes con tumores del acstico. La prueba rigurosa se realiza al
pedir al paciente que coloque el taln de un pie frente al dedo del otro pie, con los brazos
doblados y los ojos cerrados. Los sujetos normales pueden conservar esta posicin por ms
de 30 segundos sin oscilacin importante.
La observacin de la marcha del enfermo durante la exploracin puede revelar signos
de inestabilidad, tambaleo o posicin de base amplia durante la caminata. Adems, es
posible percatarse de qu tan bien puede funcionar el paciente.
Los ojos se observan cuidadosamente, de preferencia a media luz, para identificar
nistagmo. Por lo comn, el de origen vestibular consiste en movimiento de sacudidas
horizontal rotatorio, con un componente lento y otro rpido. El nistagmo que es igualmente
rpido en ambas direcciones no es de origen vestibular. El verdadero tambin se puede
suprimir mediante fijacin de la mirada, convergencia de los ojos, o mirada en direccin
de la fase lenta. El nistagmo vertical nunca se encuentra en trastornos vestibulares, mien-
tras que el nistagmo en que los ojos vagan u oscilan a menudo es de naturaleza ocular y
puede relacionarse con un trastorno congnito.

PRUEBAS ESPECIALES

La valoracin de laboratorio debe dirigirse a las condiciones presuntas. En pacientes

en los que el vrtigo es difcil de diagnosticar o en aqullos en los que se sospechan
mltiples problemas, las pruebas de deteccin bsicas pueden incluir funcionamiento tiroideo,
glucosa y nitrgeno de la urea en sangre (BUN), calcio, funcionamiento heptico y
hematcrito. El vrtigo relacionado con fluctuaciones auditivas debe valorarse mediante
una prueba de absorcin de anticuerpo treponmico fluorescente para descartar origen
lutico. El vrtigo que tiene relacin temporal con la alimentacin debe estudiarse median-
te una prueba de tolerancia a la glucosa en cinco horas.
Si se sospecha un trastorno vestibular, tambin se incluyen pruebas auditivas, consis-
tentes en umbrales de tonos puros y discriminacin del habla. La enfermedad del VIII par
craneal, como un tumor acstico, a menudo da lugar a una prdida desproporcionada de la
discriminacin del habla en el odo afectado en relacin con el audiograma de tonos puros.

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Una reaccin auditiva evocada del tallo enceflico es una prueba an ms sensible y puede
indicar lesiones en el VIII par craneal y en ciertas porciones de las vas centrales del
equilibrio.
Si se desean imgenes diagnsticas del encfalo o estn indicadas, es preferible la
resonancia magntica con administracin de gadolinio, ya que su resolucin para detectar
lesiones del tallo enceflico es mayor que la de la tomografa computadorizada.
Existe controversia sobre la utilidad del monitoreo Holter de electrocardiografa
ambulatoria en el paciente con vrtigo.11,15 En un informe, el monitoreo del paciente que
presentaba vrtigo pero no otros sntomas cardacos alter las decisiones de tratamiento
slo 7 % de las veces, en contraste con 29 % observado en sujetos con otros sntomas
cardacos adems del vrtigo.18 El examen Doppler de las arterias cartidas y vertebral es
til si el cuadro clnico sugiere ataque de isquemia transitorio.
Por lo comn el funcionamiento del sistema vestibular se valora mediante
electronistagmografa. El nistagmo, conducido por el reflejo vestibuloocular, puede obser-
varse si es espontneo, y registrarse despus de estimulacin vestibular calrica con agua
fra y caliente en el conducto auditivo. Adems, hay varias modalidades de pruebas espe-
cializadas con objeto de valorar an ms el funcionamiento vestibular, como video infra-
rrojo, posturografa en plataforma y silla rotatoria.

SNDROMES VESTIBULARES COMUNES

VRTIGO POSTURAL PAROXSTICO BENIGNO

Este es la causa ms comn de vrtigo. Los enfermos con este trastorno presentan
episodios breves de vrtigo con los cambios de postura, por lo comn al girar en la cama,
al acostarse o pararse de la cama, al inclinarse, enderezarse o extender el cuello para ver
(el llamado vrtigo del estante superior). El examen neurolgico es normal, excepto por el
nistagmo postural. BPPV puede deberse a lesin ceflica, laberintitis viral u oclusin
vascular o, ms comnmente, presentarse como un fenmeno idioptico. La teora que
prevalece sobre la causa de BPPV es que se cree que un otolito se desprendi del sculo o
el utrculo y se desplaz al conducto semicircular posterior.
La confirmacin de la anamnesis al realizar la maniobra de Hall-Pike requiere mover
con rapidez la cabeza del paciente de la posicin sentada a otra en que la cabeza cuelga,
inclinada 30 grados a la izquierda, para luego repetir la maniobra con la cabeza inclinada
a la derecha. En general, una posicin provoca el vrtigo ms fuertemente, lo que indica
que la lesin est en el lado al que est girada la cabeza. El nistagmo rotatorio puede
observarse durante la maniobra, despus de un perodo de latencia de 2 a 10 segundos. Por
lo comn el nistagmo cambia de direccin cuando el paciente se sienta.
La enfermedad es de resolucin espontnea, y el paciente se recupera por completo en
plazo de tres meses. El rehusarse a mover la cabeza tiende a retrasar la recuperacin. Se ha
demostrado que los ejercicios vestibulares (p. Ej., caer o girar varias veces en sucesin de
tal manera que se provoque el vrtigo varias veces al da, mientras se encuentra seguro en
cama) acelera la recuperacin.14 De otra forma, las maniobras de reposicin realizadas por
el mdico pueden ser muy tiles en algunos casos de vrtigo rebelde.3

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NEURONITIS VESTIBULAR

La neuronitis vestibular se presenta con vrtigo grave y sbito que puede durar varios
das. Aunque son comunes nusea y vmito, no hay hipoacusia u otros signos neurolgicos
focales. Puede persistir inestabilidad residual por varias semanas despus que el vrtigo
cedi, mientras que en algunos, sobre todo los ancianos, persiste por meses. Alrededor de
50 % de tales enfermos refieren infeccin de vas respiratorias superiores pocas semanas
antes del inicio del vrtigo. Algunas veces este sndrome se presenta en epidemias, puede
afectar a varios miembros de la misma familia, y se ve con mayor frecuencia en primavera
y al inicio del verano. 23 Aunque esos hechos son muy sugestivos de origen viral, los inten-
tos por aislar un agente por lo comn son infructuosos. Estudios histopatolgicos revelan
atrofia de uno o ms troncos nerviosos vestibulares, y de los rganos de los sentidos
relacionados o sin ella, lo que indica un sitio en el nervio vestibular en este sndrome. 33 El
tratamiento es de sostn, y consiste en supresores vestibulares, como meclizina o diazepam;
antiemticos; e hidratacin adecuada para vmito prolongado. En casos graves se requiere
hospitalizacin.

SNDROME DE MNIRE

El sndrome de Mnire se presenta con sntomas de plenitud aural, hipoacusia

neurosensorial fluctuante, tinnitus y vrtigo. Este alcanza mxima intensidad a pocos mi-
nutos del inicio y luego cede lentamente en las siguientes varias horas. Por lo comn el
paciente queda con sensacin de inestabilidad y mareo despus del episodio agudo. En la
mayor parte de los casos se puede localizar el sntoma en el odo afectado debido a las
molestias auditivas relacionadas. En etapas iniciales, la hipoacusia neurosensorial es de
baja frecuencia y completamente reversible, pero en etapas tardas se observa hipoacusia
residual y puede afectar las frecuencias media y alta. Los epidosios pueden presentarse a
intervalos regulares durante aos, con perodos de remisin mezclados de manera impre-
decible. Por ltimo el sndrome alcanza una fase de extincin, que origina hipoacusia
permanente grave pero cese del vrtigo.
Por definicin, el sndrome de Mnire es idioptico. Se han sospechado muchas
causas, como alergia, trastorno autoinmunitario, infeccin viral y efectos hormonales.8 La
correlacin patolgica es una excesiva acumulacin de endolinfa, que produce hidropesa.
Conforme se incrementa el volumen de la endolinfa, el laberinto membranoso se expande
y se rompe, lo que produce hipoacusia y vrtigo.19
El tratamiento est dirigido sobre todo a prevenir los cambios osmticos en la endolinfa.
Los medicamentos, como vasodilatadores y diurticos, son tiles en muchos enfermos.28
Empricamente se les administra una dieta baja en sodio y se les pide que restrinjan el
consumo de cafena y de cigarrillos. Tambin se recomienda el tratamiento especfico de
cualquier alergia subyacente con inmunoterapia o supresin de dieta de alergenos alimentarios
ofensores. En una minora de casos el tratamiento mdico es insuficiente para controlar los
episodios de vrtigo, lo que obliga a realizar un procedimiento quirrgico. Se podra colo-
car una derivacin endolinftica mastoidea en el saco endolinftico para descomprimir el
exceso de endolinfa, o realizar una seccin selectiva del nervio vestibular. En casos en que

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el vrtigo es incapacitante y ya no hay audicin til, hay control eficaz del vrtigo con
laberintectoma, y destruccin de los elementos neurales.

OTRAS CAUSAS PERIFRICAS

Otras causas de rgano terminal de vrtigo son infeccin, ototoxicidad, trastornos

degenerativos, trastornos metablicos y efectos de la ciruga. La otitis media aguda rara
vez se disemina al odo interno y produce vrtigo. La infeccin puede ser laberintitis
serosa, que reacciona al tratamiento con antibiticos, o laberintitis purulenta en que la
infeccin bacteriana destruye por completo la funcin auditiva y del equilibrio. La otitis
media crnica puede causar vrtigo si el hueso que cubre el laberinto sufre invasin por
colesteatoma, con lo que se forma una fstula. La meningitis tambin puede afectar el odo
interno, y producir desequilibrio y prdida de la audicin. Por ltimo, ciertos virus, en
particular de parotiditis, pueden producir hipoacusia y vrtigo.
Una fstula perilinftica representa una solucin de continuidad anormal entre el odo
medio y el interno, y clsicamente se dice que se presenta luego de traumatismo. Puede ser
causada por traumatismo directo que produce dao a la membrana timpnica, alteracin
de huesecillos, y desplazamiento del estribo. Tambin puede presentarse de manera indi-
recta durante esfuerzo, tos, estornudos o si el odo queda sujeto a estrs inusual, como
durante buceo. Con mayor frecuencia la fstula sucede en las ventanas redonda u oval.10 El
diagnstico puede sospecharse con base en la anamnesis y la reproduccin de los sntomas,
con nistagmo o sin l, mediante la aplicacin de presin positiva durante neumostoscopia.
El tratamiento es conservador, con reposo en cama y elevacin de la cabecera en un intento
por sellar la fstula. En ocasiones se requiere parche quirrgico en casos rebeldes.

CAUSAS CENTRALES DE VRTIGO

El vrtigo puede deberse a enfermedad del tallo enceflico y del cerebelo en lugar de
ser un trastorno perifrico. Por lo comn en esos casos el vrtigo no es la manifestacin
dominante.1 La circulacin del ncleo vestibular proviene del sistema vertebrobasilar. Cuando
la isquemia del tallo enceflico es la causa del vrtigo, por lo general se relaciona con otros
signos del tallo, como diplopa, ataxia, disartria o debilidad facial. A menudo este diagns-
tico se establece en la valoracin de ancianos con episodios aislados de vrtigo y debe
considerarse a no ser que aparezcan otros sntomas relacionados.
El infarto de la porcin lateral del bulbo raqudeo, o sndrome de Wallenberg, sucede
por oclusin de las arterias vertebral o cerebelosa posteroinferior. El cuadro clnico carac-
terstico consiste en vrtigo, ataxia, disfasia, diplopa, sndrome de Horner, entumeci-
miento facial ipsolateral y disminucin contralateral de las sensaciones del dolor y tempe-
ratura.
La esclerosis mltiple puede presentarse con vrtigo hasta 10 % de las veces, y hasta
33 % de los pacientes con este trastorno experimentan vrtigo en algn momento en la
evolucin de su enfermedad.39 En la exploracin neurolgica pueden encontrarse otros
signos del tallo enceflico como oftalmopleja internuclear, as como tambin afeccin

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difusa del sistema nervioso central. Ms a menudo, los pacientes en el grupo de edad apro-
piado presentan vrtigo inespecfico. Las anomalas en las reacciones evocadas auditivas del
tallo enceflico y electronistagmografa sugieren la posibilidad, que puede confirmarse
mediante una resonancia magntica o por puncin lumbar.
Los sntomas ms prominentes de tumores en el tallo enceflico son hipoacusia y tinnitus
en lugar de vrtigo. Los neurinomas del acstico son schwannomas benignos de la vaina
nerviosa vestibular y son los tumores ms comunes del ngulo pontocerebeloso. Por lo comn
el vrtigo relacionado con neurinomas del acstico es leve o puede incluso no suceder: la
lenta tasa de crecimiento del tumor permite compensacin central. Un ataque agudo de
vrtigo puede estar precipitado por edema sbito o hemorragia del tumor con compresin del
tallo enceflico. A parte de la disfuncin del VIII par craneal, el primer signo neurolgico
en estos pacientes es prdida del reflejo corneal.34 La prueba diagnstica preferida cuando la
anamnesis o los hallazgos audiomtricos o de otro tipo sugieren este diagnstico, es la
resonancia magntica contrastada con gadolinio. El tratamiento es la extirpacin quirrgica
del tumor.
El secuestro de la subclavia debido a aterosclerosis en la porcin proximal de ella puede
inducir un sndrome con vrtigo conforme el flujo sanguneo es derivado de la arteria verte-
bral durante perodos de ejercicio del brazo. La sospecha de secuestro de la subclavia se
acenta con el hallazgo de una discrepancia de la presin arterial entre los dos brazos y un
soplo sobre la arteria subclavia. Son causas menos comunes de vrtigo la migraa de arteria
basilar, relacionada con cefalalgia occipital terebrante, y convulsiones del lbulo temporal.
Jannetta y colaboradores17 describieron una forma poco comn de vrtigo postural
incapacitante secundaria a compresin vascular del VIII par craneal cerca de su entrada en
el tallo enceflico. Este sntoma no mejora con el tiempo o con supresores vestibulares, pero
puede aliviarse mediante descompresin microvascular, de la raz nerviosa.

VRTIGO CERVICAL

Debe sospecharse vrtigo de origen cervical cuando los sntomas son producidos por
una posicin del cuello (contrario al movimiento de la cabeza, que sugiere BPPV) o cuando
el paciente tiene vrtigo continuo y graves problemas cervicales, como la giba de viuda.
Tambin puede sospecharse vrtigo cervical cuando se observan espasmos musculares pro-
minentes en la exploracin de la cabeza. Evitar la actividad que provoca el vrtigo, por
ejemplo, mediante el uso de un collar cervical suave, es el mejor tratamiento del vrtigo
cervical.
Los ancianos con espoln osteoartrtico pueden presentar vrtigo cervical secundario
a alteracin temporal de flujo sanguneo de una de las arterias vertebrales. Por lo comn
esta alteracin tiene lugar al girar la cabeza o mirar hacia arriba, momento en que el
espoln pellizca la arteria vertebral vecina. Puede haber vrtigo cervical propioceptivo
cuando las carillas articulares del cuello son sobreestimuladas, lo que provoca sensacin de
inestabilidad o vrtigo. En ancianos, un brote de osteoartritis de carillas articulares es la
causa ms comn de vrtigo central propioceptivo.38 Aun en jvenes, el espasmo muscular

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agudo del cuello, como el observado en lesiones de latigazo, a menudo se acompaa de vr-
tigo, porque la tensin muscular altera la configuracin normal de las carillas articulares.

AFECCIONES NEUROSENSORIALES MLTIPLES

Para tener un equilibrio normal, los sistemas visual, propioceptivo, vestibular, cerebeloso
y neuromuscular deben funcionar todos en forma integrada. En la mayor parte de las enfer-
medades que cursan con vrtigo, uno de esos sistemas est alterado a un grado tal que los
otros no logran compensarlo.36 En presbistasia, o desequilibrio del envejecimiento, lesiones
independientes en ms de un sistema pueden contribuir a un cuadro general que incluye
vrtigo. Clsicamente, las mltiples alteraciones neurosensoriales se presentan como una
sensacin de desequilibrio que empeora cuando el paciente intenta ponerse de pie o caminar.
Los factores contribuyentes comunes a las mltiples alteraciones neurosensoriales son la
hipofuncin vestibular unilateral o bilateral, la alteracin visual (p.ej., cataratas), la enfer-
medad de la columna cervical, neuropata perifrica leve, desacondicionamiento fsico con
mal control de la postura y medicamentos.
El tratamiento est dirigido a identificar y corregir las reas susceptibles de terapia,
entre ellas la visin porque sta puede compensar de manera significativa otros dficit.
Adems de la correccin quirrgica o refractaria, debe animarse a los pacientes para que
tengan iluminacin adecuada en la noche con objeto de mejorar su equilibrio general. La
fisioterapia puede mejorar la fuerza y la coordinacin musculares; se administran medica-
mentos para tratar estados morbosos (p.ej., artritis) y suspender los que no son esenciales.
Descontinuar en lugar de iniciar medicamentos en general es el mejor procedimiento en
tales enfermos.
Un coadyuvante en la terapia del anciano debe ser asegurarse de que el hogar sea lo
ms seguro posible. Hay que animar a los enfermos para que aprendan estrategias que
mejoren su independencia. Se les indica que la inmovilidad prolongada no slo es insegu-
ra, sino tambin puede empeorar el vrtigo en el largo plazo. Los tratamientos experimen-
tales con mnimo peligro, como el uso de mecedora, o mascar raz de jenjibre, bien valen
el intento.13,31

OTROS TRATAMIENTOS

MEDICAMENTOS USADOS PARA SUPRIMIR LOS SNTOMAS

Si no es posible encontrar o tratar los sntomas del paciente, pueden usarse medicamen-
tos para suprimirlos; caen en varias categoras: antihistamnicos, anticolinrgicos, diurti-
cos y ansiolticos.
Los ms caractersticos medicamentos son los antihistamnicos leves como la meclizina.
Se ha demostrado que sta reduce los sntomas de pacientes con vrtigo de causa central o
perifrica. Un frmaco ms eficaz en la clase de los antihistamnicos es la fenotiazina; son
supresores vestibulares eficaces y pueden ayudar a que no haya nusea. Causan diversos
efectos adversos, de los cuales el ms importante es una reaccin distnica que se ve sobre

248
todo en los muy jvenes o en los ancianos. No est claro el mecanismo de accin de los
antihistamnicos como meclizina y prometazina, pero se cree que se debe a efecto cen-
tral.27
Los anticolinrgicos, como escopolamina y atropina, disminuyen la descarga espont-
nea de los ncleos vestibulares y por tanto reducen la reaccin a la estimulacin vestibular.
La escopolamina es el mejor agente para tratar la cinetosis.40 Cuando se prescribe en
parche transcutneo, a menudo es tolerada con un mnimo de efectos secundarios, que
pueden ser somnolencia, xerostoma, midriasis y disfuncin de la acomodacin.30
Las benzodiazepinas inhiben la actividad en reposo de los ncleos vestibulares y pue-
den reducir la actividad en el sistema reticular activador.27 El uso de estos medicamentos
es controvertido ya que la reaccin primaria al impulso vestibular anormal es adaptacin
mediante compensacin con el sistema nervioso central. El efecto tranquilizante disminuye
el desequilibrio vestibular, y se ha dicho que esto puede hacer que la compensacin central
no sea lo bastante eficaz.41
Tambin pueden usarse aminoglucsidos para suprimir el funcionamiento vestibular.
Se ha administrado estreptomicina por va intramuscular para destruir el funcionamiento
vestibular sin producir hipoacusia.12 En fecha ms reciente, se han usado estreptomicina y
gentamicina aplicadas en la ventana redonda, para este propsito.

TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL VRTIGO

La ciruga para el vrtigo consiste en operaciones destructivas y conservadoras.

CIRUGA CONSERVADORA

Estos procedimientos consisten en un intento por modificar la funcin del odo interno
o destruir la funcin vestibular del odo en forma selectiva sin afectar la audicin. Ejem-
plos tpicos de aqullos son las operaciones del saco endolinftico, con descompresin y
colocacin de diversas derivaciones y tubos de drenaje.16,29 Esos procedimientos aumentan
la capacidad de drenaje del saco endolinftico o mejoran su poder de resorcin, con apenas
mnimo riesgo de producir hipoacusia neurosensorial. La ciruga de derivacin es eficaz
para controlar o eliminar el vrtigo en alrededor de 75 % de los casos. La seccin selectiva
de la rama vestibular del VIII par craneal es un tratamiento definitivo para diversos tipos
de vrtigo perifrico. El trastorno se elimina en ms de 90 % de los casos, con una baja
incidencia (< 10 %) de hipoacusia importante.25
Se ha mencionado que ciertos casos de vrtigo son causados por un asa vascular
anormal en el rea de la insercin del VIII par craneal en el tallo enceflico. Esas asas se
extirpan quirrgicamente o se tratan mediante la colocacin de esponja de Dacron entre el
nervio y el asa para eliminar los sntomas compresivos. 17

CIRUGA DESTRUCTIVA

El tratamiento quirrgico ltimo del vrtigo perifrico es destruir el rgano blanco

afectado. La operacin, conocida como laberintectoma, puede realizarse a travs del con-

249
ducto auditivo externo; al extirpar el contenido del vestbulo; o por va de la mastoides, por
fresado de los conductos semicirculares y el vestbulo.
La laberintectoma ofrece una tasa de curacin de vrtigo perifrico muy alta, pero el
costo es obviamente la destruccin de la audicin en el odo afectado. Por lo comn se usa
slo en el vrtigo causado por un trastorno diferente de la enfermedad de Mnire, que
claramente se cree que es unilateral y se relaciona con una audicin que ya no sirve.
Aunque puede usarse en algunos casos de enfermedad de Mnire, esto se hace con cautela
debido a la preocupacin de la aparicin ltima no infrecuente de dicha enfermedad como
fenmeno bilateral.

REHABILITACIN

Al igual que en casi todos los trastornos mdicos, la rehabilitacin es importante en el

tratamiento del vrtigo. La tendencia natural del paciente con ste es evitar mover la
cabeza y otros tipos de movimientos por temor a exacerbar los sntomas. En ciertos tras-
tornos, como BPPV, la falta de movilidad de la cabeza puede, de hecho, prolongar la
duracin de los sntomas. En otros casos, la inactividad forzada origina desacondicionamiento
fsico adems de debilidad muscular y cambios ortostticos.
Los ejercicios de habituacin son los que deliberadamente repiten las maniobras de la
cabeza que desencadenan los sntomas de vrtigo.6,26 Se ha informado especficamente que
disminuyen la duracin y la gravedad del vrtigo relacionado con BPPV. La autora ha
encontrado que son un til coadyuvante en el tratamiento de muchos tipos de vrtigo, como
en la enfermedad de Mnire y presbistasia, y en la fase de rehabilitacin de neuronitis
vestibular.
Pueden disearse diversos ejercicios de rehabilitacin ms formales por un grupo cons-
tituido por un otlogo, un fisiatra y un terapeuta fsico. La mejora objetiva con este tipo de
tratamiento a menudo puede medirse con posturografa dinmica y se ha informado que es
alentador en la terapia de ancianos y otros pacientes incapacitados por desequilibrio crnico
de diversas causas.

RESUMEN

El vrtigo es un sntoma complejo y frustrante que puede tener muchas causas. La

anamnesis y la exploracin fsica establecern qu categora lo define mejor: vrtigo,
presncope, desequilibrio o aturdimiento. Una vez averiguado esto, se puede instituir el
tratamiento apropiado, y producir resultados gratificantes para el paciente y el clnico.

250
APNDICE

Cuestionario para vrtigo*

Nombre Fecha

I. Cuando est usted mareado experimenta cualquiera de las siguientes sensaciones? Por favor, lea primero toda la lista. Luego, ponga un
crculo en s o no para describir con mayor precisin sus sensaciones.
S No 1.Inestabilidad o sensacin de nadar, en la cabeza.
S No 2.Desvanecimiento o prdida de la conciencia.
S No 3.Tendencia a caer: a la derecha?
S No A la izquierda?
S No Hacia adelante?
S No Hacia atrs?
S No 4.Los objetos giran o dan vueltas alrededor de usted.
S No 5.La sensacin es de que usted gira o da vueltas en su interior, mientras que los objetos exteriores permanecen
estacionarios.
S No 6.Sensacin de que el entorno se mueve hacia arriba y abajo mientras usted camina.
S No 7.Prdida del equilibrio al caminar: Con desviacin a la derecha?
S No Con desviacin a la izquierda?
S No 8.Cefalalgia.
S No 9.Nusea o vmito.
S No 10.Presin en la cabeza.
S No 11. Palpitaciones, diaforesis, falta de aire o sensacin de pnico.
II. Por favor, ponga un crculo en s o no y llene los espacios en blanco, responda todas las preguntas
1.Mi vrtigo es:
S No Constante?
S No En ataques?
2.Cundo sucedi por primera vez el mareo?
3.Si es en ataques: con qu frecuencia?
Cunto duran?
Cundo fue el ltimo ataque?
S No Tiene usted alguna advertencia de que el ataque est a punto de empezar?
S No Se presenta en algn momento especial del da o de la noche?
S No Queda completamente libre del mareo entre ataques?
S No 4.El cambio de posicin le provoca vrtigo?
S No 5.Tiene problema para caminar en la oscuridad?
S No 6.Cuando est mareado, debe sostenerse al estar de pie?
S No 7.Sabe si su vrtigo tiene alguna posible causa?
Cul?
8.Sabe usted algo que:
S No Detenga o mejora su vrtigo?
S No Empeore su vrtigo?
S No Precipite un ataque (Fatiga? Ejercicio?
Hambre? Perodo menstrual?
Estrs? Emociones? Enfado?)
S No 9. Estuvo usted expuesto a vapores irritantes, pinturas, etc., al inicio del
vrtigo?
10.Si es usted alrgico a medicamentos, por favor indquelos:

S No 11. Si alguna vez sufri lesin de la cabeza, perdi el conocimiento?

12. Si toma medicamentos con regularidad, por cualquier razn, por favor antelos:
S No 13. Consume tabaco en cualquier forma? Cunto?

251
III. Tiene cualquiera de los siguientes sntomas? Por favor coloque un crculo en s o no y seale con un crculo el odo afectado.

S No 1. Dificultad para or? Ambos odos Derecho Izquierdo

2. Ruido en sus odos? Ambos odos Derecho Izquierdo
Describa el ruido
S No Cambia el ruido con el vrtigo? De ser as cmo?

S No 3. Percibe plenitud o sensacin de llenura en sus odos?

Ambos odos Derecho Izquierdo
S No 4. Tiene dolor de odos? Ambos odos Derecho Izquierdo
S No 5. Secrecin de los odos? Ambos odos Derecho Izquierdo
IV. Ha experimentado cualquiera de los siguientes sntomas? Por favor coloque un crculo en s o no y tambin marque con un crculo si es
constante o en episodios.
S No 1. Doble visin, visin borrosa o ceguera Constante En episodios
S No 2. Entumecimiento facial. Constante En episodios
S No 3. Entumecimiento de brazos o piernas. Constante En episodios
S No 4. Debilidad en brazos o piernas. Constante En episodios
S No 5. Torpeza en brazos o piernas. Constante En episodios
S No 6. Confusin o prdida de la conciencia. Constante En episodios
S No 7. Dificultad para el habla. Constante En episodios
S No 8. Dificultad con la deglucin. Constante En episodios
S No 9. Dolor en el cuello o el hombro. Constante En episodios
S No 10. Mareo en el mar o en automvil. Constante En episodios

* House Ear Clinic, Inc., 2100 West Third Street, 1 st floor, Los Angeles, CA 90057

Descriptores DeCS: VERTIGO/ciruga, VERTIGO/diagnstico; VERTIGO/ quimioterapia.

Subject Headings: VERTIGO/surgery; VERTIGO/diagnosis; VERTIGO/drug therapy.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Adams RD, Victor M: Principles of Neurology, ed 4. New York, McGraw-Hill, 1989.
2. Adams RD, Victor M: Principles of Neurology. New York, McGraw-Hill,1981.
3. Baloh RW: Approach to the dizzy patient. Baillieres Clin Neurol 3:453,1994.
4. Bass C, Gardner WN: Respiratory and psychiatric abnormalities in chronic symptomatic hyperventilation.
BMJ (Clin Res Ed) 290:1387,1985.
5. Berkow R, Fletcher AJ, Bonday PK:The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, ed 16. Rahway, NJ, Merck
Research Laboratories, 1992.
6. Brandt T, Daroff RB: Physical therapy for benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol 106:484,1980.
7. Brown JJ: A systematic approach to the dizzy patient. Neurol Clin 8:209, 1990.
8. Derebery MJ: The role of allergy in Menieres disease. Otolaryngol Clin North Am 30:1007,1997.
9. Drachman DA, Hart CW: An approach to the dizzy patient. Neurology 22:323,1972.
10. Goodhill V: Ben H. Senturia lecture: Leaking labyrinth lesions, deafness, tinnitus and dizziness. Ann Otol
Rhinol Laryngol 90:99,1981.
11. Gordon M, Huang M, Gryfe CI: An evaluation of falls, syncope, and dizziness by prolonged ambulatory
cardiographic monitoring in a geriatric institutional setting. J Am Geriatr Soc 30:6, 1982.
12. Graham MD, Sataloff RT, Kemink JL: Titration streptomycin therapy for bilateral Meniers discase: A
preliminary report. Otolaryngol Head Neck Surg 92:440,1984.
13. Grontved A, Hentzer E: Vertigo-reducing effect of ginger root: A controlled clinical study. ORL J
Otorhinolaryngol Relat Spec 48:282,1986.
14. Herdman SJ: Treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Phys Ther 70:381,1990.
15. Hertzeanu H, Aron L: Holter monitoring for dizziness and syncope in old age. Acta Cardiol 40:291,1985.
16. House JW:Otologic and neurotologic history and physical examination. In Cummings CW (ed): Otolaryngology-
Head and Neck Surgery, ed 2. St. Louis, Mosby-Year Book, 1993, p 2643.
17. Jannetta PJ, Moller MB, Moller AR: Disabling positional vertigo. N Engl J Med 310:1700,1984.

252
18. Kessler DK, Kessler KM, Myerburg RJ: Ambulatory electrocardiography: A cost per management decision
analysis. Arch Intern Med 155:165,1995.
19. Liston SL, Paparella MM, Mancini F, et al: Otosclerosis and endolymphatic hydrops. Laryngoscope
94:1003,1984.
20. Madlon-Kay DJ: Evaluation and outcome of the dizzy patient. J Fam Pract 21:109,1985.
21. Magarian GJ: Hyperventilation syndromes: Infrequently recognized common expressions of anxiety and
stress. Medicine (Baltimore) 61:219,1982.
22. Matthews WB: Practical Neurology, ed 3. London, Blackwell Scientific Publications, 1975.
23. Merifield D: Self-limited idiopathic vertigo (epidemic vertigo). Arch Otolaryngol 81:355,1965.
24. Murtagh J: Dizziness (vertigo). Aust Fam Physician 20:1483,1991.
25. Nguyen CD, Brackmann DE, Crane RT, et al: Retrolabyrinthine vestibular nerve section: Evaluation of
technical modification in 143 cases. Am J Otol 13:328,1992.
26. Norre ME, Beckers A: Benign paroxysmal positional vertigo in the elderly: Treatment by habituation
exercises. J Am Geriatr Soc 36:425,1988.
27. Olsson JE, Atkins JS: Vestibular disorders. Otolaryngol Clin North Am 20:83,1987.
28. Paparella MM, Alleva M, Bequer NG:Dizziness. Prim Care 17:299,1990.
29. Paparella MM, Hanson DG: Endolymphatic sac drainage for intractable vertigo (method and experiences).
Laryngoscope 86:697,1976.
30. Physicians Desk Reference, ed 48. Montvale, NJ, Medical Economics, 1994.
31. Roberts BL, Fitzpatrick JJ: Improving balance: Therapy of movement. J Gerontol Nurs 9:151,1983.
32. Samuels M: The dizzy patient-a clear headed approach. Clin Experience 1:23, 1984.
33. Schuknecht HF: Neurolabyrinthitis: Viral infections of the peripheral auditory and vestibular systems. In
Nomura Y (ed): Hearing Loss and Dizziness. Tokyo, Igaku-Shoin, 1985,p1 .
34. Shiffman F, Dancer J, Rothballer AB, et al: The diagnosis and evaluation of acoustic neuromas. Otolaryngol
Clin North Am 6:189, 1973.
35. Simpson RB, Nedzelski JM, Barber HO, et al: Psychiatric diagnoses in patients with psychogenic dizziness
or severe tinnitus. J Otolaryngol 17:325, 1988.
36. Sloane P, Blazer D, George LK: Dizziness in a community elderly population. J Am Geriatr Soc 37:101,1989.
37. Sloane PD: Dizziness in primary care: Results from the National Ambulatory Medical Care Survey. J Fam
Pract 29:33,1989.
38. Sloane PD: Evaluation and management of dizziness in the older patient. Clin Geriatr Med 12:785,1996.
39. Warner EA, Wallach PM, Adelman HM, et al: Dizziness in primary care patients. J Gen Intern Med
7:454,1992.
40. Wood CD: Antimotion sickness and antiemetic drugs. Drugs 17:471,1979.
41. Zee DS: Perspectives on the pharmacotherapy of vertigo. Arch Otolaryngol 111:609,1985.

M. Jennifer Derebery, MD, FACS

Clinical Studies Department
House Ear Institute 2100 West Third Street, Fifth Floor
Los Angeles, CA 90057

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