Aliviar. Un derecho inalienable de todo paciente.

Dr. Adrin Cordn Lpez.

Doctor en Medicina y Ciruga. Magster en Biotica.

Resumen

De las tres funciones primordiales de un mdico, curar, aliviar y consolar, hoy, ms que nunca, la
primera, curar, predomina se presenta casi como la nica a ejercer quedando relegadas las otras
dos. En este artculo incido en la necesidad del uso de las tres mientras sea posible, como un
deber de todo mdico. Pero cuando surgen determinadas situaciones, generalmente pacientes
terminales hay que abandonar la opcin de curar para acogerse a las otras dos, es el caso de los
cuidados paliativos. En esta ocasin solo voy a referirme al deber de aliviar. Se exponen las
situaciones y las causas ms probables de este actuar y de cmo con el apoyo de la Biotica
podemos abordarlas.

Curar a veces
Aliviar a menudo
Consolar siempre
(annimo S. XV)

Intento reflexionar sobre un viejo aforismo acerca del deber del mdico en su triple funcin de
curar, aliviar y consolar, mil veces mencionado y no menos veces incumplido, hora a hora. Aforismo
ste atribuido a Hipcrates de Cos, Trousseau, Abroise Par, a los modernos desde Paracelso, de
ah que lo ms justo es suponerlo annimo como aparece en algn escrito1. En esta ocasin me
voy a circunscribir exclusivamente a una de las facetas olvidadas, ALIVIAR, dejando para un
prximo artculo el discurso sobre la otra no menos olvidada y no por ello menos importante,
CONSOLAR.

Somos conscientes los mdicos de cuales son nuestros DEBERES para con nuestros pacientes?
Es verdad que en las Facultades de Medicina e igualmente en el postgrado se ha insistido siempre,
de modo monocorde, en la faceta curativa dejando al pairo las otras dos, que a mi entender deben
ir unidas a la primera como un derecho fundamental e inalienable a todo paciente

Y cules son esas situaciones en las que hay que aliviar junto a curar y consolar o solo aliviar y /
o consolar? Creo se puede expresar y entender mejor mediante un grfico2 (figura 1), para
posteriormente significar algunas de estas situaciones, las ms acuciantes, en un intento de
concretar. En este grfico se describe una curva vital en la que los puntos X e Y representaran,
respectivamente, el inicio y el final de la vida, habiendo un punto de inflexin o punto conflictivo Z.
Tericamente desde que nacemos (X) hasta que morimos (Y), si enfermamos, debemos recibir, por
parte del mdico y dems personal sanitario las tres atenciones: cura, alivio y consuelo. Pero el
final de la vida, con frecuencia, puede ser tormentoso y no libre de problemas, y es esto lo que
vemos sealado en el grfico como punto (Z), de inflexin o conflicto. Es precisamente el momento
en que cambian de signo los cuidados para dejar de tener importancia, y olvidarnos del primero,
curar, dando prioridad a ALIVIAR y por supuesto consolar. Es el tiempo de los cuidados paliativos,
el momento de intensificar la tambin bastante olvidada faceta humanitaria del mdico, de
demostrar que se es, junto a un buen mdico, un mdico bueno. En el sentido kantiano es la
ocasin de mostrar los buenos sentimientos, la buena voluntad. Remedando al autor del
Eclesiasts (Kohlet), libro sagrado de la Biblia: "Hay un tiempo para curar, un tiempo para aliviar y
un tiempo para consolar".

Figura 1. Curva vital

Entonces hay un primer tiempo (X a Z en grfico) en el que tienen lugar, de modo inseparable, las tres facetas
a las que hay que atender por igual, y es esto un derecho del paciente ya reconocido por Hipcrates de modo
ms o menos directo "en la enfermedad, haz un hbito de dos cosas: ayudar o por lo menos no daar3".
Derecho ste reconocido en la actualidad como tal por la Society of Critical Care Medicine (SCCM)4.
Desgraciadamente es sta una asignatura pendiente en buena parte de los profesionales de la salud. Hace
falta que los mdicos y el entorno sanitario tengamos como meta la Excelencia, virtud propia de cualquier
profesional, pero imprescindible para el ejercicio de la medicina.

II

Y cules seran, concretando, algunos de estos momentos cruciales y situaciones subsidiarias de alivio?

De un modo general sera cualquier situacin de enfermedad, recordando lo ya comentado acerca de la curva
vital y de las funciones del mdico. Pero se va a acentuar su necesidad cuando surge de improviso un evento
incurable y, fundamentalmente, cuando se entra en la fase terminal de una enfermedad crnica. Se podra
decir que ese cambio de signo en los cuidados surge, cuando en el transcurso de un proceso patolgico, la
razn carga/beneficio del tratamiento (curativo) se decanta en gran manera por el numerador y las
perspectivas de curacin no existen o son prcticamente improbables. No obstante, en aras de la autonoma
del paciente, puede que esta situacin se presente antes, aunque an quede alguna posibilidad de cura.

Por otro lado, de modo particular, concretando, hay situaciones determinadas, de enfermedad grave, en las
que hay que tener en mente que el sufriente no solo es el paciente sino que tambin, y a veces ms, lo es la
familia, sin olvidar al personal de salud que le cuida. Cules podramos sealar como situaciones tipo?

a) El nio y el anciano graves ingresados en un hospital. Puede haber mayor indigencia?,

b) el disminuido psquico (ej. sndrome de Down), acostumbrado a depender en todo de sus padres,
c) el paciente con problemas, entre otros, idiomticos que junto al sufrimiento de su enfermedad se asocia la
incomunicacin por el idioma,
d) paciente terminal o sin posibilidades curativas, como ejemplo paradigmtico de esto ltimo la tetrapleja,
e) paciente con estado vegetativo persistente o permanente (EVP),
f) prcticamente todo paciente que de modo repentino, de modo agudo, se encuentra aquejado de una
proceso grave, a veces incurable; pensemos en las formas superagudas de leucemias,
g) paciente que sufre un traumatismo severo y por ende pasa de una salud buena o excelente a precaria, con
peligro de muerte, ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), sometido a cualquier tipo de
procedimientos ms o menos penosos,
h) cualquier otra situacin causante de dolor y / o ansiedad, angustia. Y as podramos seguir

Pues cmo podemos y debemos aliviar dichas situaciones?4,5

a) Evitando el dolor, con analgesia adecuada, sin esperar al dolor para administrarla. La ansiedad y angustia
debe atenderse con terapia adecuada que pasa por la atencin especializada al respecto,
b) en la soledad, acompandole,
c) combatiendo el aislamiento con una buena comunicacin, informndole de cualquier cambio en su
situacin, en la medida que el paciente lo demande,
d) dialogando con el paciente, escuchando sus preocupaciones, sus miedos, intentando ayudarle a
resolverlos,
e) evitando la hostilidad del ambiente. Procurando un confort adecuado, cuidados de hostelera, cuidado
amable en el trato,
f) en cuanto a la familia del paciente, acompandola. Estableciendo una apropiada y fluida comunicacin,
g) empatizar con el paciente es el mayor alivio, ponindose en su situacin,
h) la relacin paciente-mdico-sanitario debe ser afable, como con un amigo, intentando salvar del mejor
modo la asimetra existente en dicha relacin. Es deseable que el paciente y familia conozcan el nombre del
facultativo responsable de su caso

III

Por qu ocurre este incumplimiento del deber? Existe alguna justificacin?

En mi opinin la primera causa hay que buscarla en la falta o prdida de valores de la sociedad actual, a lo
que no queda ajeno el mundo de la sanidad. Han quedado atrs los tiempos en que el mdico era uno ms de
la familia del paciente, era el consejero, el amigo con el que se poda contar nada ms y nada menos que
para el negocio de la vida y la muerte. El mdico, junto a curar no quera menos el alivio y el consuelo del
sufriente. Pero esto va a quedar desmantelado en buena parte, si no en toda, con la llegada de las nuevas
tecnologas y, por ende, los nuevos modos de hacer medicina. Valgan como ejemplos la llegada de la
medicina crtica y de emergencia, el apogeo de los trasplantes que se iniciara en la dcada de los 70s del
pasado siglo. La medicina va a dispensarse de modo preferente, en hospitales y en grandes centros mdicos.
La sociedad va a medicalizarse y el mdico pasa a ser, en buena parte, un tcnico de la medicina.

En este momento va a surgir un cambio de signo en la atencin mdica, sobretodo en el mbito hospitalario.
Parece que todo se puede curar, todo va a confluir en esta faceta del hacer mdico, quedando las otras en el
olvido, siendo meras comparsas de la estrella CURAR. Muy pronto se vera la tremenda falacia que
comportaba tal proceder. Van a ser los mismos pacientes y / o sus familias quienes van a reclamar en los
tribunales de justicia (inicialmente en EE.UU.) los tremendos daos y sufrimientos por la aplicacin de las
nuevas tecnologas sin una meta clara y con frecuencia sin un consentimiento informado adecuado. Frente al
movimiento o a la tendencia "la vida a toda costa" va a surgir el concepto calidad de vida, afirmndose su
subjetividad inalienable. Comienzan a surgir, tambin, desde el propio mbito del mundo mdico y de la
sanidad, voces clamando mesura y porqu no compasin en la aplicacin de las medidas mdicas.
Precisamente, de un modo casi paralelo a estos acontecimientos comentados, emerge una nueva disciplina,
la BIOTICA bautizada as en 1970 por Ressenlaer Potter onclogo de la universidad de Winconsin (EE.UU.)
en su libro Bioethics: Bridge to the future6, que pretender promover un manejo ms adecuado de estos
medios al reflexionar desde la vertiente tica, tratando de humanizarlos. Va a incidir en la dignidad de la
persona recordando la formulacin del segundo imperativo categrico de Inmanuel Kant7 "obra de tal modo
que uses la humanidad, tanto en tu persona como en la persona de cualquier otro, siempre como un fin al
mismo tiempo y nunca solamente como un medio". Ser el gran nacimiento y avance de otra nueva estrella
los CUIDADOS PALIATIVOS, que van a propugnar el alivio y el consuelo como sus nicas metas, sealando
el control del dolor como la "quinta constante vital"4.

Pero siendo importante todo lo anterior, no lo es menos en este anlisis en busca de las causas, la
deshumanizacin existente como consecuencia del subjetivismo actual y quiz ms del relativismo en el que
todo vale o todo es relativo en base a los objetivos perseguidos; de otro modo, "el fin justifica los medios".
Avalado por una tica de mnimos8. Esto ha hecho que buena parte de las generaciones actuales no hayan
vivenciado unos valores que s lo hicieron las pasadas. Deca a este respecto el profesor Diego Gracia,
director del Master de Biotica de la Universidad Complutense de Madrid, el que es de buena pasta se le
nota, y segua diciendo las ACTITUDES, con C, se maman. Es muy difcil cambiar actitudes en etapas
evolutivas tardas.9,10 Por supuesto esos valores basados en la virtud y en el AMOR al semejante puede
quedar bastante desvirtuados.

Pero si junto a lo anterior sumamos que esa meta de CURAR y de vida a toda costa es lo que se ensea en
las Facultades de Medicina, en las que por otro lado tampoco se ofrece Biotica salvo contadas excepciones
y menos de lo deseable, puede explicarnos que, de momento, la solucin queda solo en los buenos deseos
de unos cuantos.

Un paso ms y ya estamos en el postgrado del mdico y tampoco se ensea ni figura en los programas
formativos de MIR, por lo menos lo que yo conozco, una asignatura o disciplina biotica que haya que impartir
al futuro mdico especialista; pues por otro lado la formacin biotica es fundamental para hacer una
medicina de calidad, para atender al paciente en todas sus necesidades.

IV

Ante este panorama expuesto y conociendo de la mayora de edad de la biotica que ha hecho, pese a
muchos, que sta se haya adentrado en todo el mbito del quehacer mdico y mundo sanitario en general, el
profesional comienza a volver la cabeza, creo que de modo parecido al resto de buena parte de la sociedad
en un intento de recoger los antiguos valores de solidaridad y mejor hacer, huyendo de ese individualismo y
relativismo del posmodernismo,11 y de su desencanto. Intentando buscar ms humanismo, quiz en muchos
casos por egosmo - simpata como describe Adam Smith en 1759 en su obra The theory of moral sentiments,
con el simil de la "mano invisible", pensando en que puedo ser yo maana el afectado. Pero todas estas
situaciones hay que afrontarlas y darles una respuesta vlida, y es quiz sta la principal funcin de este
artculo.

Pues como lo hacemos?

Se imbrican en este cometido en primer lugar la tica del cuidado,12,13 pero no menos, o de modo paralelo,
la tica de la persona en la lnea expresada tan potica y delicadamente por el profesor Jos Luis del Barco
en su libro La vida frgil (Buenos Aires 2000), y, por supuesto, tambin, la que debe definir a los profesionales
de la salud, la tica de la excelencia aunque, a la postre, todas se anan en la nica tica posible la ETICA
con mayscula, el bien hacer que se encuentra resumido en esta frase ser buen profesional de la salud y un
profesional bueno". Y esto quedaba explicitado ms arriba cuando hablbamos acerca de cmo podamos
aliviar y qu situaciones eran subsidiarias de ello.

Pienso que es sta una ardua tarea en la que tenemos que trabajar todos juntos, pero por supuesto quin
ms pueden hacerlo, como en cualquier parcela del saber humano, son los ms capacitados, los que tienen
ms talentos, que en este caso concreto vamos a ser los ms conocedores de la biotica, no slo los tericos,
sino los implicados en la clnica animando y ayudando a los ms desorientados y / o poco motivados por este
perdido horizonte humanista y humano de la medicina y yo dira de la biologa en general.

Creo que en el sentido aristotlico hay que buscar la prctica de la excelencia y volver la cara atrs para
recuperarla, ya que es algo exigible a cualquier profesional pero que en el mdico es consustancial,
imprescindible, tanto como el aire que respiramos. Hay que recuperar el ideal del mdicus gratiosus 14.