Nutricin en Ciruga

Dr. Ciro Carhuallanqui Ibarra

Facultad de Medicina UNCP
cirogus_21@hotmail.com
 INGESTIN DE ESTRS
NUTRIENTES METABLICO

INICIAL

ESTADO
NUTRICIONAL ESTADO
CRITICO

ENFERMEDAD
GASTROINTESTINAL
RECONOCIMIENTO DESNUTRICIN PROTEICA-
ENERGTICA POR VGS

Prdida de peso mas de 10% en los 6 meses

previos, especialmente en las ltimas semanas
Disminucin severa de ingesta
Perdida de masa muscular y tej. graso, edema,
Sntomas, vmitos, diarrea en las 2 semanas
previas, fuerte predictor de inadecuada ingesta
Reduccin de capacidad fsica.
Estress metablico, trauma, infeccin
 CARACTERISTICAS FASES METABOLICAS
Fase ebb Fase flow aguda Fase flow adaptacin

Shock Catabolisnmo Anabolismo

Perfusin tisular Glucagon. La respuesta hormonal
decrece gradualmente
Velocidad metablica Catecolaminas Respuesta
hipermetablica
VO2 Liberacin de Se asocia a recuperacin.
citocinas
TA Mediadores lipdicos Restauracin potencial de
las protenas corporales
Temperatura Produccin de Curacin de heridas en
protenas fase aguda relacin con el aporte de
nutrientes
Excrecin N
Velocidad metablica
VO2
Alteracin en el
empleo de nutrientes
La prioridad del soporte nutricional
como elemento teraputico aparece
en el paciente que no puede comer,
que no debe comer o que no come lo
suficiente
 DIAGNOSTICO DE DESNUTRICION
A) El paciente ha perdido
involuntariamente >4.5 kg o 10% del
peso corporal antes del inicio de la
enfermedad.

B) La concentracin de albmina
srica es <3.4 g/dl
Tipos principales de malnutricin
Marasmo (proteico-
energtico)
Perdida de masa magra y
tej adiposo
Desequilibrio entre ingesta
y necesidades cal- proteicas
Perdida de peso, deplecin
muscular y prdida de
depsitos grasos
Instalacin prolongada,
peso inferior al normal, y
estado caquctico mas o
menos pronunciado
Kwashiorkor (dficit
proteico)
Diagnostico dificil
Proteinas reducidas pero
depsitos grasos normales.
Patrn alimentario
desequilibrado
Hipoalbuminemia,
hepatomegalia, alteraciones
cutneas y del cabello
Edema y ocasionalmente
ascitis
Descripcin tipos de desnutricin
Marasmo Kwashiorkor

Marco clnico caloras Proteinas+stress

Evaluacin Meses aos semanas
Caractersticas Emaciado Aspecto bien
clnicas nutrido;edema caida
cabello
Curso clnico Resp. Razonable a inmunocompetencia
estress a corto complicaciones
plazo
Mortalidad baja alta
CICLO DE CORI
 En estados de stress, se observan:
supresin de secrecin Insulina mediada por
catecolaminas
Resistencia a la insulina
Con la consiguiente liberacin de aa, de los
msculos esquelticos para la gluconeognesis
y, al mismo tiempo, una disminucin de la
utilizacin de la glucosa por los tejidos
dependientes de la insulina. Mediante este
mecanismo, se asegura el aporte de glucosa a
tejidos vitales dependientes de Insulina como el
SNC, sistema inmunitario y los hemates.
Otras hormonas, como el
glucagn, y las catecolaminas,
controlan o contrarrestan los
defectos de la insulina y son
mas o menos proteolticas;
INDICACIONES ESPECIFICAS PARA
SOPORTE NUTRICIONAL

TRAUMA COMPLICADO
ESTADO CRITICO (SEPSIS, SDRA, FOMS)
QUEMADURAS GRAVES
FISTULAS INTESTINALES
INTESTINO CORTO
PANCREATITS GRAVE
En el paciente con desnutricin severa
se debe iniciar cuanto antes, una vez
realizadas las maniobras de
resucitacin

Nutricin pre-operatoria
 CUNTO TIEMPO ?

Hasta que pueda ingerir por va ORAL-ENTERAL

CANTIDADES ADECUADAS a la patologa

Cuando se decida FINALIZAR los tratamientos

Entonces soporte nutricional debe
ser instaurado en el paciente
desnutrido o en el paciente con
enfermedad grave que permita
predecir severo catabolismo y un
prolongado periodo de ayuno
Como?

Debe ser individualmente planeado de

acuerdo a la condicin particular del paciente
Propsito: restaurar estado nutricional?
o mantener un buen estado nutricional, dar
soporte a la sntesis proteica y evitar la
deplecin en un paciente que va a ser
sometido a ciruga mayor , a
radio/quimioterapia o a un prolongado
rgimen de cuidado intensivo
REQUERIMIENTOS

Regla del dedo gordo

Provisin calrica
Provisin proteica
Enseguida se decide como
administrarlo, o sea sobre la va :
enteral o parenteral
Hidratos de Carbono: Glucosa

Proteinas: Aminocidos (estandar, especiales: Gln,

Taurina, Histidina ..)

Grasas: Emulsiones de cidos grasos: LCT (w-9, w-

6, w-3), MCT

Vitaminas
Minerales
Elementos traza/oligolementos
 DENSIDAD CALRICA

Hidratos de carbono = 4 kcal/g

Lpidos (grasas) = 9 kcal/g

Proteinas (aminocidos) = 4 kcal/g

Proteinas (AAs) /6,24 = g de N2

 ALIMENTACION ENTERAL
Soporte Nutricional en pacientes quirrgicos
Con qu?
Alimentacin enteral

a) Soluciones polimricas

b) Soluciones elementales
Nutricin
Parenteral
La NPT represent la forma inicial de
soporte en la revolucin de la terapia
nutricional hacia los aos 1960s.
Se fundamenta en la administracin
simultanea de un substrato calrico,
usualmente la glucosa, y un substrato
proteico, aminocidos cristalinos, a lo cual
se aaden electrolitos, vitaminas y
elementos traza.
Ordenes rutinarias al inicio de la NPT

1. Signos vitales c/4 horas.

2. Peso diario
3. Balance de lquidos.
4. Velocidad de infusin, precauciones
cuando se descontina
5. Curacin del cateter
 Monitoreo:
a) Glicemia
b) Electrolitos y creatinina en das alternos
c) Proteina total y albmina una vez por
semana
d) Balance de Nitrgeno una v/semana
(en UCI es a diario)
Acceso Vascular

La puncin yugular o subclavia

constituyen el acceso vascular de
preferencia

Complicaciones
Neumotorax
Sepsis
Mala ubicacin
Nutricin parenteral
Glucosa al 50%
Aminocidos al 10%
Electrolitos
Calcio yMagnesio
Elementos traza: Zn, Mn, Cu, Se, Cr,
Lpidos
vitaminas
 Complicaciones NPT
Alteraciones de glucosa
Alt electrolticas
Alt cido-bsicas
Hgado graso, hiperventilacin
Atrofia vellosidades intestinales
Complicaciones metablicas (I)

Bioqumicas:
- Hiperglucemia
- Hipoglucemia
- Estado hiperosmolar
- Dficit electrolitos

Efectos 2os lpidos

 Complicaciones metablicas (II)

Dficits micronutrientes / otros

Sndrome realimentacin

Enf. hepato-biliar

Enf. metablica-sea