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Atencin Primaria de
pacientes con Dengue,
Chikungunya y Zika
Marzo 2016
ndice
Introduccin 2
Cuestiones preliminares 3
1. DENGUE. Manejo del paciente en Atencin Primaria 8
2. CHIKUNGUNYA. Manejo del paciente en Atencin Primaria 19
3. ZIKA. Manejo del paciente en Atencin Primaria 23
Referencias 26
Coordinada por Carmen Amela Heras y M Jos Sierra Moros. Centro de Coordinacin de Aleras y
Emergencias Sanitarias (CCAES). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
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Introduccin
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Cuestiones preliminares
La mayora de las actividades relacionadas con los dos primeros objetivos son
comunes a las tres ETV que incluye esta gua, incluso parte del manejo clnico. Los
aspectos de manejo clnico especficos son tratados en los apartados de cada
enfermedad.
Los brotes epidmicos actuales de estas tres ETV tienen lugar casi en las mismas
localizaciones, todos ellos pases con importante relacin con el nuestro por lo que
debemos esperar recibir casos importados.
Por ello a todo paciente febril que consulte en atencin primaria se le debe preguntar
de forma activa por su historia reciente de viajes, al menos en los 15 das previos al
inicio de los sntomas.
Dengue: http://www.healthmap.org/dengue/en/
Chikungunya: http://www.cdc.gov/chikungunya/geo/
http://www.healthmap.org/chikungunya/
Zika: http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/zika_virus_infection/zika-
outbreak/Pages/Zika-countries-with-transmission.aspx
http://www.healthmap.org/zika/
En aquellos casos sin historia de viajes pero que refieran casos confirmados
prximos deberemos valorar la posibilidad de que se trate de un caso autctono en
aquellas zonas con vector competente (Aedes albopictus) establecido, en la poca del
ao con presencia del vector adulto (mayo a octubre, principalmente septiembre-
octubre) y la posibilidad de que la fuente de transmisin sea un caso confirmado (tabla
1). En el caso especfico de Zika se valorar la posibilidad de transmisin sexual y/o
perinatal.
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Tabla 1. Caractersticas epidemiolgicas ETV
Perodo de incubacin 3 - 14 1 - 12 3 - 12
intrnseco (das)
Clnica (%) 20 - 60 80 20
Diagnstico
Si bien existen ciertas diferencias clnicas entre las tres ETV (tabla 2), no son
suficientes para garantizar un diagnstico emprico correcto.
Dado que la infeccin por dengue es la que, en su fase aguda, puede evolucionar de
forma ms severa, es aconsejable descartarla inicialmente.
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Vigilancia de la enfermedad, se enviarn las muestras al Centro Nacional de
Microbiologa para su confirmacin.
Los criterios para confirmar cada uno de las enfermedades tratadas en esta gua se
presentan en los protocolos de Vigilancia Epidemiologica
http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-
alertas/fd-procedimientos/protocolos.shtml
En aquellas zonas donde la transmisin de ETV sea posible (presencia del vector
competente y poca del ao con vector adulto), deben realizarse recomendaciones
para evitar que un caso confirmado y en perodo virmico pueda transmitir la
enfermedad.
Eliminacin de las zonas de cra cercanas al domicilio del caso confirmado, por
lo que se contactar con las autoridades sanitarias y medioambientales.
Uso de repelentes apropiados (Tabla 3). Los repelentes deben aplicarse 30-60
despus de las cremas solares y evitar el contacto con mucosas.
Vestir ropa adecuada: Se deben minimizar las zonas del cuerpo expuestas
vistiendo camisas de manga larga y pantalones largos. Se recomienda usar
calcetines y calzado cerrado en vez de sandalias. Vestir ropa de color claro
atrae menos a los mosquitos, tambin la impregnacin con permetrina al 10-
20% o el uso de ropa ya tratada. Se desaconseja el uso de ropa oscura o con
estampados florales, jabones aromatizados, perfumes o aerosoles para el pelo,
ya que pueden atraer insectos.
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Aire acondicionado: El aire acondicionado es un medio muy efectivo para
mantener fuera de la habitacin mosquitos siempre que la habitacin no tenga
grietas alrededor de las puertas o ventanas. En los lugares con aire
acondicionado no es necesario tomar otras precauciones en el interior.
Mosquiteras en puertas y ventanas: Las mosquiteras colocadas en puertas y
ventanas reducen la exposicin a insectos voladores.
Mosquiteras para dormir: Cuando no se dispone de aire acondicionado o
mosquiteras en puertas y ventanas se recomienda usar mosquiteras que
cubran el rea de la cama para evitar picaduras durante las horas de sueo.
Las mosquiteras deben ser resistentes y tener una trama con orificios menores
a 1.5 mm. Existen mosquiteras tratadas con repelentes cuya eficacia es mucho
mayor cuyo efecto puede durar varios meses si no se lavan.
Existen mosquiteras para cunas y cochecitos de bebs que son muy tiles ya
que los menores suelen dormir ms horas al da y en muchas ocasiones fuera
de casa. Existen tambin mosquiteras adaptadas para hamacas y tela
mosquitera para aadir a tiendas de campaa.
http://www.aemps.gob.es/cosmeticosHigiene/cosmeticos/docs/listado-repelentes-
insectos-virus-Zika.pdf
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C. Manejo clnico y seguimiento de casos ETV.
Las autoridades sanitarias informarn de forma adecuada a los centros sanitarios del
circuito establecido para el correcto diagnstico y notificacin de los casos.
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1. DENGUE. Manejo del paciente en Atencin Primaria
Existen tres puntos clave en el manejo de un paciente con dengue, todos ellos
dirigidos a evitar las complicaciones: una adecuada valoracin inicial, clasificacin de
la situacin clnica y asegurar un seguimiento clnico cercano (1, 2).
Un caso sospechoso de dengue ser aquel con antecedentes de viaje a una regin
con brote epidmico activo, fiebre (normalmente de inicio brusco y superior a 38.5C) y
al menos dos de los siguientes sntomas:
Nuseas, vmitos
Erupcin cutnea
Artromialgias
Prueba de torniquete positiva
Leucopenia
Cualquier signo de alarma de dengue (tabla 4)
Tomado de Dengue, gua para el diagnstico, tratamiento, prevencin y control. WHO-TDR 2009.
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1.1 Valoracin inicial
En la historia clnica deben recogerse la situacin clnica basal junto con una serie de
datos importantes para el ulterior seguimiento:
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siempre que el paciente presente signos de alarma, si bien sera deseable su
realizacin diaria durante el seguimiento del paciente.
Vmitos persistentes,
Somnolencia o irritabilidad,
Sangrado de mucosas,
1.2 Clasificacin
Si bien la enfermedad por virus dengue sigue tres etapas (febril, crtica, recuperacin)
a efectos de manejo del paciente (Algoritmo 1) es ms til clasificar en:
Una vez confirmado el caso debe hacerse una valoracin de mayor a menor gravedad,
de esa forma se minimiza el riesgo de complicaciones o muerte (Tabla 5).
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Tabla 5. Clasificacin dengue
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Algoritmo 1. Manejo de un caso de dengue confirmado
SIGNOS DE ALARMA
NO SI
NO SI NO
SI
GRUPO A GRUPO B
Dengue SIN signos de alarma Dengue CON signos de alarma
GRUPO C
_______________________________
Tolerancia oral Dengue GRAVE
Signos de alarma
Diuresis conservada (<6h) Comorbilidades
Reposo en cama
Ingesta adecuada de lquidos
Paracetamol 1g/6h mx.
No AAS
Seguimiento
Revisar diariamente:
Signos de alarma
Disminucin leucocitos
Defervescencia
Avisar 061 si cambios
Informacin escrita
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1.3 Seguimiento
Ciertos controles podran ser realizados va telefnica si bien otros (analticos) haran
recomendable el uso de dispositivos porttiles que lo facilite (analizadores Piccolo o
similar).
Los casos nicos o importados podran remitirse al hospital de referencia para un
correcto seguimiento diario.
1.3.2 Recomendaciones:
Normas de proteccin contra picaduras (ver apartado B. Disminucin
transmisin)
Descanso en cama
Ingesta de lquidos:
Una correcta hidratacin debe corresponderse con diuresis cada 4-6 horas.
Tratamiento de sntomas:
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Se recomendar tratamiento con paracetamol (10mg/Kg/dosis) cada 6-8h. No
sobrepasando los 3g/d en adultos.
Signos de alarma:
Se informar a los cuidadores de los signos de alarma que deben activar una
consulta inmediata a los servicios sanitarios (anexo 1).
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Anexo 1. Instrucciones para los pacientes y familiares.
Qu es recomendable hacer:
Qu NO debera hacer:
Si el paciente presenta alguno de los siguientes sntomas, debera consultar lo antes posible con un
servicio sanitario (Centro de Salud, 061, 112, servicio de urgencias):
- Sangrado: Hematomas o sangrados en la piel, sangrado por la nariz o las encas, sangre en el
vmito, sangre en las heces o heces de color negro, sangrado vaginal inesperado o menstruacin
muy abundante
- Vmitos persistentes o imposibilidad de beber lquidos
- Dolor abdominal intenso
- Intranquilidad, confusin, convulsiones
- Palidez de la piel, manos y pies muy fros
- Dificultad para respirar
- Sensacin de vrtigo al cambio de posicin (tumbado-sentado)
- No orina en las ltimas 4-6 horas
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Anexo 2. Test del torniquete.
Se trata de una prueba til para la deteccin de infeccin por dengue, sirve de ayuda
al diagnstico cuando no se dispone de serologas o PCR-RT.
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Anexo 3. Monitorizacin clnica y de laboratorio (a rellenar por personal
sanitario).
Fecha
Hematocrito
Leucocitos
Plaquetas
Temperatura
Ingesta
lquido (ml)
Diuresis (ml)
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2. CHIKUNGUNYA. Manejo del paciente en Atencin Primaria
El paciente con infeccin sintomtica por virus Chikungunya (CHIKV) puede presentar
clnica aguda, subaguda o crnica.
El diagnostico de Chikungunya debera considerarse para todos los casos en los que
aparece fiebre aguda > 38,5 C y artralgia grave o incapacitante, habitualmente
simtrica que no puedan ser explicados por otras circunstancias mdicas, y el paciente
resida en zonas en donde el vector est presente o haya visitado en los ltimos 15
das pases endmicos.
Presentacin aguda.
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Los sntomas desaparecen generalmente entre los 7 y 10 das, aunque el dolor y la
rigidez de las articulaciones pueden durar ms tiempo. Si bien lo ms habitual es que
la recuperacin se produzca sin secuelas, puede presentarse una fase crnica en la
que la artralgia puede durar varios meses.
Tomado de: Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las
Amricas Washington, D.C.: OPS, 2011
Si bien la recuperacin suele ser rpida (das) algunos casos pueden presentar un
perodo de convalecencia ms prolongado (un ao o ms).
Los factores de riesgo para la persistencia de los sntomas son la edad avanzada (>65
aos), los trastornos articulares preexistentes y la enfermedad aguda grave.
El manejo del dolor crnico ser el principal objetivo en estos pacientes mediante el
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uso de pautas analgsicas escalonadas.
En la historia clnica deben recogerse la situacin clnica basal junto con una serie de
datos importantes para el ulterior seguimiento:
Datos clnicos:
- Fecha de inicio de la fiebre o de los sntomas.
- Cantidad de ingesta lquida diaria.
- Existencia de diarrea (nmero y cantidad de prdidas aproximada).
- Diuresis (frecuencia, volumen y hora de la ltima miccin).
- Valoracin de los signos de alarma de dengue (tabla 4).
- Otros datos clnicos relativos a posibles diagnsticos alternativos:
leptospirosis, tifus, malaria, infeccin aguda VIH.
2.2 Recomendaciones:
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Normas de proteccin contra picaduras (Apartado B)
Descanso en cama.
Antitrmicos / Analgsicos: Si bien los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
son el tratamiento de eleccin, la posibilidad de infeccin concurrente por virus
dengue hace aconsejable el uso de paracetamol, al menos hasta que sta haya
sido descartada.
No se recomienda el cido acetilsaliclico por el mayor riesgo o de sndrome de
Reye en menores de 12 aos.
Asegurar una correcta hidratacin ser de importancia, debida a la intensa
sudoracin asociada a la fiebre y en aquellos pacientes con vmitos.
Deber valorarse el uso de medicacin narctica (mrficos o derivados) en
aquellos pacientes que as lo requieran por la intensidad de la clnica.
El uso de escalas numricas o visuales del dolor puede ser de gran ayuda para
establecer el correcto tratamiento as como la evolucin del paciente.
En el caso de un brote epidmico se prev un aumento del nmero de bajas
laborales. El uso de escalas de dolor puede ayudar a gestionar la duracin de
las mismas de forma eficaz.
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3. ZIKA. Manejo del paciente en Atencin Primaria
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Datos clnicos:
- Fecha de inicio de la fiebre o de los sntomas.
- Valoracin de los signos de alarma de otras arbovirosis (dengue)*.
- Otros datos clnicos relativos a posibles diagnsticos alternativos:
leptospirosis, ricketsiosis, escarlatina, rubeola, sarampin, tifus, malaria,
infeccin aguda VIH u otras arbovirosis.
- Exploracin neurolgica.
3.2 Recomendaciones
3.3 Complicaciones
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OMS) coincidentes con los brotes epidmicos por Zika virus en curso. De igual forma
podran exacerbarse patologas preexistentes.
Mujeres gestantes: Se ha observado una fuerte asociacin entre la infeccin por ZIKV
y la deteccin de microcefalia fetal y alteraciones oculares en los recin nacidos con
microcefalia, si bien pendiente de determinar la causalidad de forma definitiva.
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Referencias
Handbook for Clinical Management of Dengue. WHO 2012.
Harris E et al., Fluid intake and decreased risk for hospitalization for dengue fever,
Nicaragua. Emerging Infectious Diseases, 2003, 9:10031006.
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Declaracin de la OMS sobre la primera reunin del Comit de Emergencia del
Reglamento Sanitario Internacional (2005) sobre el virus del Zika y el aumento de
los trastornos neurolgicos y las malformaciones congnitas
http://who.int/mediacentre/news/statements/2016/1st-emergency-committee-
zika/es/
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