ACTA DE RECEPCION DEDENUNCIA VERBAL

En la ciudad de _______, siendo las_________horas del da___/___/__, se

presento ente el suscrito la persona de,_______________, con DNI N_________,
de_____aos de edad, natural de ___________, estado civil______, de
ocupacin______________, con domicilio en _________________de la ciudad de
__________, Distrito de_____________, Provincia de__________, Departamento
de__________, denunciando la presunta comisin de actos de violencia familiar
en su MODALIDAD DE_______________, cometido en agravio de:

1. ________________________________, de ____aos de edad, con domicilio

en _________________de la ciudad de___________, Distrito de ___________,
Provincia de___________, Departamento de____________________.

2. ________________________________, de ____aos de edad, con domicilio

en _________________de la ciudad de___________, Distrito de ___________,
Provincia de___________, Departamento de____________________.

Siendo el presunto autor la persona de:

1. _______________________________, con DNI N ____________de ____aos

de edad, natural de ___________, estado civil__________, de ocupacin_______,
con domicilio en _________________de la ciudad de___________, Distrito de
_________, Provincia de___________, Departamento de___________________,
con tiene el vinculo de familiaridad de_____________, vinculo acreditado con
__________________________.

Siendo planteada su denuncia en los trminos siguientes:

HECHOS DENUNCIADOS: El da__/__/__, a horas_________________________

MEDIOS DE PRUEBA QUE ACREDITAN LOS HECHOS DENUNCIADOS:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Son testigos de estos hechos las personas de:

__________________________, con DNI N___________, de

ocupacin_______,

con domicilio en____________________________________________________

GASTOS REALIZADOS PARA LA ATENCION DE LAS LESIONES CAUSADAS:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

ANTERIORES AGRESIONES Y MEDIDAS DE PROTECCION O SENTENCIAS

EXISTENTES A SU FAVOR:___________________________________________

SOLICITUD DE MEDIDA DE PROTECION INMEDIATA QUE REALIZA:

_________________________________________________________________

Agrega la parte denunciante: __________________________________________

Lo que denuncia ante la polica para los fines consiguientes, firmando la presente
Acta en presencia del instructor que certifica.

INSTRUCTOR DENUNCIANTE
 ACTA DE INFORMACION DE DERECHOS DE LA VICTIMA O AGRAVIADA
SE INFORMA A: Marta RAMOS FLORES

IDENTIFICADO CON: 01283871

QUE LE ASISTEN LOS DERECHOS SIGUIENTES:

1. A recibir un trato digno y respetuoso por parte de las autoridades competentes.

2. A que la Polica Nacional del Per le informe acerca de los derechos que le asisten como vctima de
violencia familiar y de los servicios de atencin que brinde el Estado de manera gratuita en tales casos
(Artculo 4 del D.S. N 006-97-JUS).

3. A que la Polica Nacional del Peru en todas sus delegaciones reciba su denuncia por violencia familiar y
realice las investigaciones que corresponda, bajo la conduccin del Ministerio Publico (Artculo 4 del D.S.
N 006-97-JUS).

4. A que la Policia Nacional del Peru de cuenta de la interposicin de su denuncia al Fiscal Provincial de
Familia (Artculo 6 del D.S. N 002-98-JUS).

5. A que la Policia Nacional del Peru siga de oficio la investigacin preliminar de su denuncia (Inciso 1Artculo
6 del D.S. N 006-97-JUS).

6. a ser informado cuando lo solicite de los resultados de las investigaciones realizadas.

7. A que la Policia Nacional del Peru le brinde las garantas necesarias en resguardo de su integridad (Inciso 2
Artculo 6 del D.S. N 006-97-JUS).

8. A que el Ministerio Publico dicte en su favor las MEDIDAS DE PROTECCION INMEDIATAS que la situacin
exija (Artculo 10 del D.S. N 002-98-JUS).

9. A que los miembros de la Policia Nacional del Peru no propicien o realicen acuerdos conciliatorios de
ningn tipo respecto a los hechos de su denuncia (Artculo 4 del D.S. N 002-98-JUS).

10. A que su denuncia se tramite en procesos legales eficaces para las victimas de violencia familiar
caracterizados por el mnimo de formalismo y la tendencia a brindar medidas cautelares y resarcimiento
por los daos y perjuicios causados, as como facilitar la atencin gratuita en los reconocimientos mdicos
requeridos por la Policia, Ministerio Publico o Poder Judicial (Artculo 3 del D.S. N 002-98-JUS).

11. A pedir copia del Informe Policial para los efectos que considere pertinentes (Inciso 2 Artculo 8 del D.S. N
006-97-JUS).

Lugar/Da/Mes/Ao y hora_____________________________________________

Firma__________________________________ Huella

INSTRUCTOR
 AO DE LA INTEGRACION NACIONAL Y EL RECONOCIMIENTO DE NUESTRA
DIVERSIDAD

Maazo, 18 de Abril del 2010.

Oficio Nro. -2010-XII-DTP-DIVPOL-P/COMIS-PNP-MAAZO.

Seor : Fiscal Provincial de Familia. PUNO.-

Asunto : Comunica interposicin de denuncia.

Es grato dirigirme a Ud., con la finalidad de dar cuenta

de denuncia interpuesta por ______________________de ___aos de edad, en
contra de su ____________ de nombre___________________ de ____ aos de
edad, sobre los actos de violencia familiar en su modalidad
de___________________, ocurridos el da____________________________.
Esto es cumplimiento de los dispuesto por el artculo 6 del D.S. N 002-98-JUS y
a efecto de que se ejerciten las acciones de proteccin respectiva.

Como elementos inicialmente recogidos se

tiene___________________________________________________________.

Las actividades cumplidas hasta el momento son:

_______________________________________________________________.

Aprovecho la oportunidad para reiterarle los

sentimientos de mi estima personal.

Dios guarde a Ud.

OTZ/ova.
 AO DE LA INTEGRACION NACIONAL Y EL RECONOCIMIENTO DE NUESTRA
DIVERSIDAD

Maazo, 18 de Abril del 2010.

Oficio Nro. -2010-XII-DTP-DIVPOL-P/COMIS-PNP-MAAZO.

Seor : Jefe de la Divisin Medico Legal del Distrito Judicial de Puno.

Asunto : Solicita Examen Mdico Legal

De Lesiones, Psicolgico, Ginecolgico.

Es grato dirigirme a Ud., con la finalidad de solicitarle

se sirva disponer el EXAMEN MEDICO LEGAL _________________________, a
la persona de ____________________________ de ___ aos de edad,
identificado con DNI N _____________, quien manifiesta haber sido vctima de
violencia familiar.

De cuyo resultado le agradecer se sirva remitir a esta

dependencia Policial, para los tramites de ley correspondientes.

Aprovecho la oportunidad para reiterarle los sentimientos de

mi estima personal.

Dios guarde a Ud.

OTZ/ova.
 C I TAC I O N

SEOR :

DOMICILIO :

POR INTERMEDIO DE LA PRESENTE QUEDA UD., DEBIDAMENTE CITADO

PARA PRESENTARSE EN _________________________________ SITO EN
______________________, A FIN DE PRESENTAR SU DECLARACION, POR
ENCONTRARSE COMPROMETIDO EN UNA DENUNCIA POR VIOLENCIA
FAMILIAR INTERPUESTA EN SU CONTRA POR_________________________,
ESTANDO LA INVESTIGACION POLICIAL A CARGO DE___________________.

NOTA: en caso de no concurrir a la primera citacin, la segunda citacin se le hace bajo

apercibimiento de ser conducido de grado y fuerza y de continuar renuente se dar cuenta
a la Fiscala de Familia para que haga efectivo el apercibimiento.

PRIMERA CITACION : DIA_____________ HORA___________

SEGUNDA CITACION : DIA_____________ HORA___________

TERCERA CITACION : DIA_____________ HORA___________

Maazo, 18 de Abril del 2010.

E N T E R A D O:

FIRMA : _____________________

NOMBRE : _____________________

DNI. N : _____________________

FECHA : _____________________ HORA: _____________________

OBSERVACIONES:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 CONSTANCIA DE NOTIFICACION

--- En la fecha, por intermedio de la_____________________________________,

se le notifica a la persona de _____________________de ___ aos de edad,
identificado con DNI N_____________, para que se presente ante la autoridad
competente las veces que su presencia sea requerida. En seal de conformidad
firma e imprime la huella digital de su ndice derecho.

Maazo, 18 de Abril del 2010.

E N T E R A D O:

FIRMA: ___________________

DNI N: ___________________
 ACTA DE COMPROBACION DE DOMICILIO

En la ciudad de _____________, siendo las _______horas del da ____________

el instructor que suscribe, asignado a la __________________________________

Procede a realizar la presente comprobacin del domicilio, de conformidad al siguiente

detalle:

DILIGENCIA DE VERIFICACION

Domicilio a verificar:

Direccin domiciliaria:

Departamento: ________________Provincia__________ Distrito _____________

Direccion proporcionada por: __________________________________________

En calidad de: Agraviada Denunciado Testigo

Comprobacin de la direccin domiciliaria proporcionada:

Se localizo direccin domiciliaria: SI NO

Observaciones: _____________________________________________________

Quien proporciona la direccin vive en dicho domicilio: SI NO

Observaciones: _____________________________________________________

Descripcin del Inmueble:

N de Medidor SEAL ___________________/ Numero de pisos: ______________

Material de construccin: _______________/ Color de paredes, ______________

Color y material de las puertas: ________________________________________

Otros: ____________________________________________________________

Referencias de Ubicacin: ___________________________________________

Observaciones: ____________________________________________________

Siendo las _______ horas, se dio por concluida la presente diligencias firmando el
instructor en seal de conformidad.
 ACTA DE CONTROL DE IDENTIDAD

En la ciudad de ____________, siendo las _________horas del da _______________el

instructor que suscribe, asignado a la _________________________________________
luego de identificarse ante el intervenido, procede a realizar el presente control de
identidad policial, de conformidad al siguiente detalle:

MOTIVO DE LA INTERVENCION: Prevencin Investigacin

ASPECTOS QUE COMPRENDE EL CONTROL DE IDENTIDAD

Identificacin Registro de Vestimenta

Registro de Equipaje Registro de Vehculo

LUGAR EN EL QUE SE REALIZA EL CONTROL DE IDENTIDAD:

________________________________________________________________________

EXHIBE SU DOCUMENTO DE IDENTIFICACION: SI NO

DATOS A VERIFICAR DEL INTERVENIDO COMPROBACION

Numero : SI NO

Primer apellido : SI NO

Segundo apellido : SI NO

Pre nombres : SI NO

Nacimiento : Da SI NO

Mes SI NO

Ao SI NO

Sexo : SI NO

Estado civil : SI NO

Lugar de Nacimiento : Pas SI NO

Dpto. SI NO

Prov. SI NO

Distrito SI NO
Domicilio : SI NO

DATOS ADICIONALES

Edad : ________________________________________________

Nombre del padre : ________________________________________________

Nombre de la madre : ________________________________________________

Grado de instruccin : ________________________________________________

Ocupacin : ________________________________________________

Caractersticas fsicas: Contextura: ______________________ Talla: ___________aprox.

Piel: __________________ Pelo: _________________ Barba o bigote: ______________

Cicatrices: ___________________________ Tatuajes: ___________________________

Habiendo el intervenido presentado su documento de identidad, se le procede a

devolver dicho documento, permitindosele el intervenido retirarse.

No habiendo presentado su documento de identidad, el intervenido es conducido a la

Dependencia Policial: ___________________________________________________

OBSERVACIONES:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Siendo las ___________ horas, se da por concluida la presente diligencia firmando e

imprimiendo su huella digital el intervenido, en seal de conformidad y en presencia del
instructor que certifica.

SE ANEXAN: Acta de registro de vestimenta

Acta de registro de equipaje

Acta de registro de vehculo

INSTRUCTOR INTERVENIDO
 ACTA DE CONTROL DE IDENTIDAD

En la ciudad de ____________, siendo las _________horas del da _______________el

instructor que suscribe, asignado a la _________________________________________
luego de identificarse ante el intervenido, procede a realizar el presente control de
identidad policial, de conformidad al siguiente detalle:

MOTIVO DE LA INTERVENCION: Prevencin Investigacin

DEPENDENCIA POLICIAL DONDE SE REALIZA EL CONTROL DE IDENTIDAD

________________________________________________________________________

Identificacin Toma de huellas

Constatacin de requisitorias Registro de vestimenta

Registro de equipaje Registro de vehculo

IDENTIFICACION:

EXHIBE SU DOCUMENTO DE IDENTIFICACION: SI NO

DATOS A VERIFICAR DEL INTERVENIDO COMPROBACION

Numero : SI NO

Primer apellido : SI NO

Segundo apellido : SI NO

Pre nombres : SI NO

Nacimiento : Da SI NO

Mes SI NO

Ao SI NO

Sexo : SI NO

Estado civil : SI NO

Lugar de Nacimiento : Pas SI NO

Dpto. SI NO
Prov. SI NO
 Distrito SI NO

Domicilio : SI NO

DATOS ADICIONALES

Edad : ________________________________________________

Nombre del padre : ________________________________________________

Nombre de la madre : ________________________________________________

Grado de instruccin : ________________________________________________

Ocupacin : ________________________________________________

Caractersticas fsicas: Contextura: ______________________ Talla: ___________aprox.

Piel: __________________ Pelo: _________________ Barba o bigote: ______________

Cicatrices: ___________________________ Tatuajes:____________________________

Habiendo el intervenido presentado su documento de identidad, se le procede a

devolver dicho documento, permitindosele el intervenido retirarse.

No habiendo presentado su documento de identidad, se procede con los dems

aspectos del control de identidad policial.

TOMA DE HUELLAS

MANO DERECHA

Pulgar ndice Medio Anular Meique

MANO IZQUIERDA

Pulgar ndice Medio Anular Meique

CONSTATACION DE REQUISITORIAS:
_____________________________________________________________________

Terminadas las diligencias se dispone el retiro del intervenido de la dependencia policial.

OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Siendo las ____________horas, se da por concluida la presente diligencia firmando e

imprimiendo su huella digital el intervenido, en seal de conformidad y en presencia del
instructor que certifica.

SE ANEXAN: Acta de registro de vestimenta

Acta de registro de equipaje

Acta de registro de vehculo

INSTRUCTOR INTERVENIDO
 ACTA DE REGISTRO PERSONAL

En la ciudad de ____________, siendo las ____________ horas del da____________, el

instructor que suscribe, asignado a la _____________________________________,
luego de identificarse ante el intervenido, procede a realizarse el presente registro
personal, de conformidad al siguiente detalle:

PERSONA A QUIEN SE LE HACE EL REGISTRO PERSONAL

Nombres : ___________________________________________________________

DNI N : ___________________________________________________________

Edad : ___________________________________________________________

Domicilio : ___________________________________________________________

Ocupacin : __________________________________________________________

Previamente a afectrsele el registro personal, se le explica al intervenido las razones de

su ejecucin y se le invita a que exhiba y entregue los bienes que lleve consigo,
indicndosele que tiene derecho a ser asistido en este acto por una persona de su
confianza; siempre que esta se pueda ubicar rpidamente y sea mayor de edad; y al no
contarse con persona de confianza ubicable rpidamente se procedi a realizar el registro
personal a cargo del personal policial que suscribe con el siguiente resultado:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________________________________

Siendo las _________ horas, se da por concluida la presente diligencia firmando e

imprimiendo su huella digital el intervenido, en seal de conformidad y en presencia de
instructor que certifica.

INSTRUCTOR INTERVENIDO
 DECLARACION DE LA AGRAVIADA ( )

DATOS GENERALES DE LA DILIGENCIA

Lugar :

Fecha :

Hora :

Dependencia Policial :

DATOS DE QUIEN DECLARA

Primer apellido :

Segundo apellido :

Pre nombres :

Edad :

Documento de identidad :

Lugar de Nacimiento : Pas _____ Dpto. ________Prov. ___Distrito________

Fecha de Nacimiento : Da_______ Mes ________ Ao _______

Nombre del Padre :

Nombre de la Madre :

Estado Civil :

Grado de Instruccin :

Ocupacin :

Domicilio :

Domicilio Alternativo :

Telfonos :

Correo Electrnico :
Se procede a tomar la presente declaracin de la persona ya individualizada,
quien informada de los derechos que le asisten, en forma libre y voluntaria presta
su declaracin en la forma siguiente:

1. PREGUNTADA DIGA: Para rendir su presente declaracin requiere de la

presencia de un abogado que la patrocine? Dijo:

2. PREGUNTADA DIGA: Conoce a la persona de (nombre del denunciado) y de

ser as seale el vinculo de familiaridad que tiene con l y como acredita dicho
vinculo? Dijo:

3. PREGUNTADA DIGA: Cual es el domicilio actual de (nombre del denunciado) ?

Dijo:

4. PREGUNTADA DIGA: Como y en que circunstancia ocurrieron los actos de

violencia familiar producidos en su agravio el da _______________________a
horas_________? Dijo:

5. PREGUNTADA DIGA: Tiene documentos, grabaciones, filmaciones o

fotografas que corroboren los actos de violencia familiar que relata y que
pueda aportar a la presente investigacin? Dijo:

6. PREGUNTADA DIGA: Existen personas que presenciaron los actos de violencia

familiar cometidos en su contra y que puedan testificar a du favor, de ser asi
mencione sus nombres, ocupacin y domicilio? Dijo:

7. PREGUNTADA DIGA: A cunto ascienden los gastos realizados por Ud., para la
curacin o atencin de las lesiones sufridas por los actos de violencia familiar y
si tiene boletas de venta o facturas por la compra de los medicamentos, recibos
por honorarios profesionales por consultas medicas o terapias psicolgicas, que
acrediten dichos gastos y que pueda aportar a la presente investigacin? Dijo:

8. PREGUNTADA DIGA: Que medida de proteccin inmediata solicita Ud.,

considerando las que le sean ms favorables de acuerdo a su situacin
personal? Dijo:

9. PREGUNTADA DIGA: Anteriormente a denunciado actos de violencia familiar

en contra de (nombre del denunciado), de ser as mencione si la Fiscala de
Familia ha dictado a su favor alguna medida de proteccin, o si el Juzgado de
Familia ha dictado sentencia a su favor? Dijo:
10. PREGUNTADA DIGA: Tiene Ud., algo ms que agregar, quitar o modificar algo
a su presente manifestacin? Dijo:

Siendo las ________ horas, se da por concluida la presente diligencia y leida que
fue la presente declaracin, encontrndola conforme en todas sus partes, la
declarante firma e imprime su huella digital en seal de conformidad en presencia
del instructor que certifica.

INSTRUCTOR DECLARANTE

DECLARACION DE LA PARTE DENUNCIADA ( )

DATOS GENERALES DE LA DILIGENCIA

Lugar :

Fecha :

Hora :

Dependencia Policial :

DATOS DE QUIEN DECLARA

Primer apellido :

Segundo apellido :

Pre nombres :

Edad :

Documento de identidad :

Lugar de Nacimiento : Pas _____ Dpto. ________Prov. ___Distrito________

Fecha de Nacimiento : Da_______ Mes ________ Ao _______

Nombre del Padre :

Nombre de la Madre :

Estado Civil :

Grado de Instruccin :

Ocupacin :

Domicilio :

Domicilio Alternativo :

Telfonos :

Correo Electrnico :
Se procede a tomar la presente declaracin de la persona ya individualizada,
quien informada de los derechos que le asisten y de los actos de violencia familiar
que se le imputan, en forma libre y voluntaria presta su declaracin en la forma
siguiente:

1. PREGUNTADO DIGA: Para rendir su presente declaracin requiere de la

presencia de un abogado que la patrocine? Dijo:

2. PREGUNTADO DIGA: Conoce a la persona de (nombre de la agraviada) y de

ser as seale el vinculo de familiaridad que tiene con ella y como acredita dicho
vinculo? Dijo:

3. PREGUNTADO DIGA: Cual es el domicilio actual de (nombre de la agraviada)?

Dijo:

4. PREGUNTADO DIGA: Como y en circunstancia ocurrieron los actos de

violencia familiar producidos el da ___________ a horas_________? Dijo:

5. PREGUNTADO DIGA: Anteriormente ha sido denunciado por actos de violencia

familias en agravio de (nombre de la agraviada), de ser asi mencione si la
Fiscalia de Familia ha dictado en su contra alguna medida de proteccin o si el
Juzgado de Familia ha distado sentencia en su contra? Dijo:

6. PREGUNTADO DIGA: Tiene Ud., algo ms que agregar, quitar o modificar algo
a su presente manifestacin? Dijo:

Siendo las ________ horas, se da por concluida la presente diligencia y leida que
fue la presente declaracin, encontrndola conforme en todas sus partes, la
declarante firma e imprime su huella digital en seal de conformidad en presencia
del instructor que certifica.

INSTRUCTOR DECLARANTE
 DECLARACION DEL TESTIGO ( )

DATOS GENERALES DE LA DILIGENCIA

Lugar :

Fecha :

Hora :

Dependencia Policial :

DATOS DE QUIEN DECLARA

Primer apellido :

Segundo apellido :

Pre nombres :

Edad :

Documento de identidad :

Ocupacin :

Domicilio :

Se procede a tomar la presente declaracin de la persona ya individualizada,

quien informa del contenido de los artculos 371 y 409 del Cdigo Penal, en forma
libre y voluntaria presta su declaracin en la forma siguiente:

1. PREGUNTADO DIGA: Que vinculo de familiaridad, amistad o enemistad tiene

con las partes? Dijo:

2. PREGUNTADO DIGA: Tiene vinculo laboral o es acreedor o deudor de alguna

de las partes? Dijo:

3. PREGUNTADO DIGA: Que hechos conoce o a presenciado respecto a la

denuncia sobre violencia familiar producida el da________ a las _______horas
aproximadamente, entre (nombre del denunciado y la agraviada) ?. Dijo:
4. PREGUNTADO DIGA: Tiene Ud., algo ms que agregar, quitar o modificar algo
a su presente manifestacin? Dijo:

Siendo las ________ horas, se da por concluida la presente diligencia y leida que
fue la presente declaracin, encontrndola conforme en todas sus partes, la
declarante firma e imprime su huella digital en seal de conformidad en presencia
del instructor que certifica.

INSTRUCTOR DECLARANTE
 ACTA DE CONSTATACION

En la ciudad de __________, siendo las ___________horas del dia ___________,

el(los) efectivo(s) que suscribe(n), asignado(s) a la_______________________,
procede(n) a realizar la presente constatacin, de conformidad al siguiente detalle:

MOTIVO DE REALIZACION.

Requerida en la investigacin Denuncia N. _________________

Requerida por el Ministerio Publico Oficio N. ____________________

Requerida por agraviada

LUGAR DE LA CONSTATACION: ______________________________________

PERSONAS PARTICIPANTES:

Nombre: ______________________________________ DNI N. _____________

En condicin de: ___________________________________________________

Nombre: ______________________________________ DNI N. _____________

En condicin de: ___________________________________________________

DESCRIPCION DEL LUGAR DE CONSTATACION: ________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Existencia de huellas o signos de violencia en la escena: SI NO

Describir: __________________________________________________________

Existencia de daos en la escena: SI NO

Describir: __________________________________________________________

Existencia de objetos materiales de la agresin: SI NO

Describir: __________________________________________________________

IDENTIFICACION DE TESTIGOS: SI NO
Nombre: ______________________________________ DNI N. _____________

Ocupacin: ___________________________Domicilio: ____________________

Al entrevistado refiere: _______________________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________________ Firma: _______________________

Nombre: ______________________________________ DNI N. _____________

Ocupacin: ___________________________Domicilio: ____________________

Al entrevistado refiere: _______________________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________________ Firma: _______________________

ACCIONES EFFECTUADAS.

Se levanta plano o croquis: SI NO Se toman fotografas: SI NO

Se realizan filmaciones: SI NO Se recogen evidencias: SI NO

Se citan a testigos : SI NO Se toman declaraciones: SI NO

AGRAVIADA POR SU PROPIA VOLUNTAD SOLICITA RETIRARSE DE SU

DOMICILIO: SI NO Siendo afirmativa su respuesta se procede a el listado
de bienes personales y de su propiedad que lleva consigo y de los bienes de valor
que deja en el domicilio, de la forma siguiente _____________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

OBSERVACIONES: _________________________________________________

__________________________________________________________________
ANEXOS: Plano o croquis Fotografas Filmaciones Citaciones

Declaraciones Acta de recojo de evidencias Otros

Especificar _____________________________________________________

Siendo las ___________ horas, se da por concluida la presente diligencia, firmando e

imprimiendo su huella digital los participantes en ella, en seal de conformidad.

INTERVINIENTES
 ACTA DE RECOJO DE EVIDENCIAS

En la ciudad ___________, siendo las __________ horas del da ___________________,

el instructor que suscribe asignado a la ________________________________________,
procede a efectuar el recojo y traslado de evidencias de conformidad al siguiente detalle:

DESCRIPCION DE LAS EVIDENCIAS RECOGIDAS:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

LUGAR DE RECOLECCION:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

HORA DE RECOLECCION: ________________________________________________

EMBALAJE UTILIZADO Y CODIFICACION:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Procedindose a trasladar las evidencias recolectadas a __________________________

Siendo las ___________ horas, se dio por concluida la presente diligencia firmando el
instructor en seal de conformidad.

INSTRUCTOR
 FORMULARIO ININTERRUMPIDO DE CADENA DE CUSTODIA

INVESTIGACION DE REFERENCIA:

Denuncia N: ___________________ Materia: __________________________________

Agraviado : ____________________________________________________________

Denunciado: ____________________________________________________________

FORMA DE ADQUISICION DE LA EVIDENCIA:

Proporcionada por: _____________________________________________________

En su calidad de: Agraviado Denunciado Testigo

Puesta a disposicin mediante Acta de Recojo de Evidencias de fecha _______________

Suscrita por _____________________________________________________________

DESCRIPCION DE LA EVIDENCIA CONFORME SE ENTREGA:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

EMBALAJE UTILIZADO Y CODIFICACION:

________________________________________________________________________

RECIBIDO POR : _____________________________________________________

FECHA Y HORA : _____________________________________________________

FIRMA DE ENTREGA FIRMA DE RECEPCION

ENTREGADO POR : _____________________________________________________

RECIBIDO POR : _____________________________________________________

FECHA Y HORA : _____________________________________________________

DOCUMENTO DE TRASLADO: ______________________________________________

OBSERVACIONES : _____________________________________________________

FIRMA DE ENTREGA FIRMA DE RECEPCION

 ACTA DE CONDUCCION COMPULSIVA

En la cuidad de _____________ siendo las ___________ horas del da ______________,

el(los) efectivo(s) policial(es) que suscribe(n), asignado(s) a la ______________________

____________________________________________, procede(n) a realizar la presente

conduccin compulsiva, de conformidad al siguiente detalle:

Conduccin compulsiva ordenada mediante Disposicin Fiscal N_______ suscrita por

_____________________________________________________y solicitada mediante
Oficio N_________________ recibido en fecha: _______________________________

PERSONA CUYA CONDUCCION COMPULSIVA SE TIENE DISPUESTA.

Nombre: ___________________________________________ DNI N: ______________

En condicin de: __________________________________________________________

Domicilio: _______________________________________________________________

BUSQUEDA E INDAGACIONES:

Lugar de bsqueda e indagacin: _____________________________________________

Hora: _______________ se ubico e intervino a la persona SI ______ NO _____________

Observaciones: ___________________________________________________________

CONDUCCION COMPULSIVA:

Lugar de ubicacin de la persona: ____________________________________________

Hora de la intervencin: ____________________________________________________

Por lo que en este acto se procede a conducir al intervenido ante el despacho

competente, ponindolo a disposicin del mismo.

Siendo las _____________horas, se da por concluida la presente diligencia, firmando e

imprimiendo su huella digital los participantes en ella, en seal de conformidad.

EFECTIVOS PNP INTERVENIDO

DESPACHO COMPETENTE
ACTA DE PARTICIPACION EN EJECUCION DE MEDIDA DE PROTECCION INMEDIATA

En la ciudad de ___________, siendo las __________horas del dia _________________,

el(los) efectivo(s) policial(es) que suscriben, asignado(s) a la_______________________,
procede(n) a participar en la ejecucin de medida de proteccin inmediata, de
conformidad al siguiente detalle:

MEDIDA DE PROTECCION A EJECUTAR: _____________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

MEDIDA DICTADA MEDIANTE DISPOSICION FISCAL N ________________________

SUSCRITA POR __________________________________________________________

PARTICIPACION SOLICITADA MEDIANTE OFICIO N ___________________________

LUGAR DE LA EJECUCION: ________________________________________________

PERSONAS PARTICIPANTES:

Nombre: ___________________________________________ DNI N: ______________

En condicin de: __________________________________________________________

Nombre: ___________________________________________ DNI N: ______________

En condicin de: __________________________________________________________

DESARROLLO DE LA DILIGENCIA:___________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Siendo las ____________horas, se da por concluida la presente diligencia, firmando e
imprimiendo su huella digital los participantes en ella, en seal de conformidad.

INTERVINIENTES
 AO DE LA INTEGRACION NACIONAL Y EL RECONOCIMIENTO DE NUESTRA
DIVERSIDAD

Maazo, 18 de Abril del 2010.

Oficio Nro. -2010-XII-DTP-DIVPOL-P/COMIS-PNP-MAAZO.

Seor : Fiscal provincial de Familia. PUNO.-

Asunto : Remite Informe por motivos que se indica.

Es grato dirigirme a Ud., con la finalidad de remitirle

adjunto al presente el Informe N _____________________________, a fojas
_______, por presunta comisin de actos de violencia familiar en su modalidad de
_________________ en agravio de ________________________ por parte de su
______________________, hecho ocurrido el da ________________a horas
____________aproximadamente, en el interior de su domicilio sito en
___________________ del Distrito de Maazo.

Aprovecho la oportunidad para reiterarle los

sentimientos de mi estima personal.

Dios guarde a Ud.

OTZ/ova.
 INFORME POLICIAL N

FISCALIA COMPETENTE:

FISCAL DE FAMILIA:

DEPENDENCIA POLICIAL:

JEFE DE LA DEPENDENCIA POLICIAL: ______________________CIP N___________

FECHA DE DENUNCIA:

I. ANTECEDENTES QUE MOTIVAN LA INTERVENCION POLICIAL.

A. ORIGEN DE LA DENUNCIA

1. MINISTERIO PBLICO

Oficio N_______________________ Fecha de recepcin:

2. DENUNCIA VERBAL.

Denunciante :

DNI N :

Domicilio :

Relacin con el agresor :

3. DE OFICIO

Tipo de documento:

Nombre, grado y CIP del Polica que constata los hechos:

Dependencia donde presta servicios:

B. CONTENIDO DE LA DENUNCIA

Fecha de los hechos

Ao: Mes: Da: Hora:

Lugar de los hechos denunciados

Pas: Dpto.: Provincia:

Distrito: Direccin:

Hechos denunciados

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

II. DISPOSICIONES FISCALES

Medidas de proteccin: Oficio N. Disposicin N

Realizar diligencias: Oficio N. Disposicin N

III. DATOS PERSONALES LAS PARTES INVOLUCRADAS Y COMPROBACION DE

DOMICILIO.

A. DENUNCIADOS

1. Nombre (a)

Documento de identidad N

Direccin domiciliaria

Descripcin del inmueble y referencia de ubicacin

Telfono Correo

Antecedentes policiales o requisitorias

B. AGRAVIADOS

1. Nombre

Documento de identidad N
 Direccin domiciliaria

Descripcin del inmueble y referencia de ubicacin

Telfono Correo

C. TESTIGOS

1. Nombre

Documento de identidad N

Ocupacin

Direccin domiciliaria

Descripcin del inmueble y referencia de ubicacin

Telfono Correo

IV. RELACION DE DILIGENCIAS EFECTUADAS

Recepcin de denuncia

Comunicacin al Ministerio Publico

Informacin de derechos a la victima

Otorgamiento de garantas a la victima

Citacin a las partes

Oficios para el Mdico Legista

Reconocimiento Mdico Legal

Obtencin de documentos que acrediten vinculo familiar

Declaracion de agraviados

Declaracion del denunciado

Declaracion de testigos

Obtencin de fotografas, filmaciones o audios que acrediten los hechos

denunciados

Obtencin de boletas o facturas de gastos realizados por victimas

 Elaboracin de croquis de ubicacin domiciliaria

Constatacin domiciliaria y retiro de bienes personales

Levantamiento de planos, tomas fotogrficas o filmaciones del lugar de los hechos

Recojo y conservacin de evidencias materiales

Conduccin compulsiva del denunciado renuente

Ejecucin de Medidas de Proteccin

Otras diligencias. Especificar: __________________________________________

V. ANALISIS DE LOS HECHOS

A. VINCULO FAMILIAR Y DOCUMENTOS SUSTENTATORIOS

____________________________________________________________

B. ACTOS DE VIOLENCIA FAMILIAR

____________________________________________________________

C. DAO CAUSADO

____________________________________________________________

D. GASTOS REALIZADOS

____________________________________________________________

E. DENUNCIAS, MEDIDAS DE PROTECCION O SENTENCIAS

ANTERIORES

____________________________________________________________

VI. SITUACION DEL IMPUTADO

__________________________________________________________________

VII. ANEXOS

Maazo, 18 de Abril del 2010.

ES CONFORME EL INSTRUCTOR
 C I TAC I O N

SEOR : Mario CUTIPA MENESES

DOMICILIO : Barrio Vista Alegre

POR INTERMEDIO DE LA PRESENTE QUEDA UD., DEBIDAMENTE CITADO

PARA PRESENTARSE EN LA COMISARIA PNP MAAZO SITO EN LA PLAZA DE
ARMAS-MAAZO, A FIN DE PRESENTAR SU DECLARACION, POR
ENCONTRARSE COMPROMETIDO EN UNA DENUNCIA POR VIOLENCIA
FAMILIAR INTERPUESTA EN SU CONTRA POR BEATRIZ ANCO VILLALTA,
ESTANDO LA INVESTIGACION POLICIAL A CARGO DEL SO3 PNP CASTRO
VILLALOBOS JOSE LUIS.

NOTA: en caso de no concurrir a la primera citacin, la segunda citacin se le hace bajo

apercibimiento de ser conducido de grado y fuerza y de continuar renuente se dar cuenta
a la Fiscala de Familia para que haga efectivo el apercibimiento.

PRIMERA CITACION : DIA 24NOV2010 HORA: 14:00

Maazo, 24 de Noviembre del 2010.

E N T E R A D O:

FIRMA : _____________________

NOMBRE : _____________________

DNI. N : _____________________

FECHA : _____________________

HORA : _____________________

OBSERVACIONES:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 CONSTANCIA DE NOTIFICACION

--- En la fecha, por intermedio de la_____________________________________,

se le notifica a la persona de _____________________de ___ aos de edad,
identificado con DNI N_____________, para que se presente ante la autoridad
competente las veces que su presencia sea requerida. En seal de conformidad
firma e imprime la huella digital de su ndice derecho.

Maazo, 18 de Abril del 2010.

E N T E R A D O:

FIRMA: ___________________

DNI N: ___________________

HORA : ___________________

FECHA : __________________