TRASTORNOS SEXUALES

INTRODUCCIN

La sexualidad constituye una dimensin fundamental de la persona

humana que no puede ser vista como una conducta meramente instintiva.
En verdad, la sexualidad humana encierra varias configuraciones. Ella es
el resultado de vertientes integradoras de orden biolgico, psicolgico,
social, cultural y antropolgico. Para Ricoeur, la sexualidad es "el lugar de
todas las dificultades, de todas las dudas, de los peligros y de los impases,
del fracaso y de la alegra".

BREVE REFERENCIA HISTRICA

La preocupacin por los enigmas de la sexualidad ha existido en todos los

lugares y todos los tiempos, pero es verdad que slo recientemente esta
interrogacin fundamental intenta adquirir el perfil de un discurso
cientfico. Entre los pioneros hay que citar a Krafft Ebing (1840-1939),
Havelock Ellis (1859-1939) y Sigmund Freud (1856-1939). Pero es Alfred
Kinsey quien sienta las bases de la sexologa cientfica al publicar (1949)
su famoso informe, que constituye un anlisis objetivo del
comportamiento sexual de grandes grupos humanos en Estados Unidos.
Posteriormente, W. Masters y V. Johnson, al estudiar la respuesta sexual
humana en condiciones experimentales, establecen los fundamentos de la
sexoterapia y de ulteriores desarrollos.

En nuestro medio, C. A. Segun y H. Rotondo fomentaron el inters de los

profesionales de la salud en el dominio de la sexualidad humana, y en la
dcada presente han surgido cursos universitarios, principalmente en los
 programas de medicina y psicologa, que abordan el tema desde una
perspectiva multidisciplinaria.

DEFINICIN DE SALUD SEXUAL

La OMS considera la Salud Sexual como "la integracin de los elementos

somticos, emocionales, intelectuales y sociales del ser sexual, por medios
que sean positivamente enriquecedores y que potencien la personalidad,
la comunicacin y el amor".

Segn Mace, Bannerman y Burton, el concepto de sexualidad sana incluye

tres elementos bsicos:

a) La aptitud para disfrutar de la actividad sexual y reproductiva y para

regularla de conformidad con una tica personal y social.

b) La ausencia de temores, de sentimientos de vergenza y culpa, de

creencias infundadas y de otros factores psicolgicos que inhiban la
reaccin sexual o perturben las relaciones sexuales.

c) La ausencia de trastornos orgnicos, de enfermedades y deficiencias

que entorpezcan la actividad sexual y reproductiva.

CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS SEXUALES

El DSM-IV considera tres grupos en esta categora diagnstica:

- Trastornos de la identidad sexual,

- Parafilias, y

- Disfunciones sexuales.
1. TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL

En este trastorno lo fundamental es la incongruencia entre el sexo

anatmico y la identidad sexual.

La identidad sexual es la conciencia de "ser un hombre" o "ser una

mujer". Es el correlato intrapsquico del rol sexual, que puede ser definido,
a su vez, como todo aquello que el individuo dice o hace para demostrar a
los otros y a s mismo que inviste la condicin de nio u hombre, de nia o
mujer, respectivamente.

La CIE 10 considera tres trastornos diferentes en este grupo: el trastorno

de la identidad sexual en la infancia, el travestismo no fetichista y el
transexualismo. En cambio, en el DSM-IV, estas tres entidades estn
reunidas en una misma categora denominada trastorno de la identidad
sexual.

1.1. Trastorno de la Identidad Sexual. Para este diagnstico se

requiere cuatro subgrupos de criterios:

Criterio A.- Debe evidenciarse que el individuo se identifica de un modo

intenso y persistente con el otro sexo.

En los nios, el trastorno se manifiesta por cuatro o ms de los siguientes

rasgos :

a) Deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo.

b) En las nias, insistencia en ponerse solamente ropa masculina; en los

nios, preferencia por vestirse con ropa de nia o mujer.

c) Preferencia intensa y persistente por el papel del otro sexo o fantasas

recurrentes de pertenecer al otro sexo.
d) Atraccin intensa de participar en los juegos y pasatiempos propios del
otro sexo.

e) Marcada preferencia por compaas del otro sexo.

En los adolescentes y adultos, el trastorno se manifiesta por sntomas

tales como:

a) Un deseo intenso de pertenecer al otro sexo, lo que se revela por un

afn de adoptar el rol del otro sexo o de adquirir su aspecto fsico,
mediante tratamiento hormonal o quirrgico.

b) Un deseo firme de ser considerado como del otro sexo, para lo cual
adoptan el comportamiento, la vestimenta y los movimientos contrarios a
su sexo anatmico.

c) Un deseo de vivir o ser tratado como si fuese del otro sexo.

d) La conviccin de que ellos experimentan las reacciones y las

sensaciones propias del otro sexo.

Criterio B.- Deben existir pruebas de malestar persistente por el sexo

asignado o un sentimiento de inadecuacin en el desempeo del rol
sexual. En los nios este malestar se pone en evidencia merced a los
siguientes rasgos:

En los varones, sentimientos de que el pene o los testculos son horribles

o van a desaparecer; que sera mejor no tener pene; o sentimientos de
rechazo a los juguetes, juegos y actividades propios de los nios.

En las nias, rechazo a orinar en posicin sentada; sentimientos de tener

o presentar en el futuro un pene; el anhelo de no querer poseer senos ni
tener la menstruacin; aversin hacia la ropa femenina.
Criterio C.- Este diagnstico no se har si el sujeto presenta
simultneamente una enfermedad intersexual (por ejemplo, el sndrome
de insensibilidad a los andrgenos o una hiperplasia suprarrenal
congnita).

Criterio D.- El trastorno debe producir un sentimiento de malestar

clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de su actividad.

En funcin de la edad del individuo, el diagnstico ser clasificado como

trastorno de la identidad sexual en nios, o trastorno de la identidad
sexual en adolescentes o adultos. Y, en el caso de individuos sexualmente
maduros, especificar si son atrados sexualmente por hombres, por
mujeres, por ambos o por ninguno.

Sntomas y trastornos asociados. Muchos pacientes con este trastorno

se aslan socialmente, experimentan una merma de su autoestima y
pueden presentar sntomas de ansiedad y depresin. Algunos de ellos se
dedican a la prostitucin, exponindose a diversos riesgos, principalmente
a contraer el SIDA. Son tambin frecuentes los intentos de suicidio y los
trastornos por abuso de sustancias psicoactivas.

Curso y pronstico. Este trastorno es muy raro, siendo ms frecuente en

hombres que en mujeres. El problema se inicia casi siempre en la infancia,
se mantiene en secreto por aos y se hace evidente al final de la
adolescencia o en los comienzos de la vida adulta. El 75% de los
muchachos que muestran sntomas de travestismo empez el trastorno
antes de los cuatro aos. En ambos sexos, la homosexualidad se
desarrolla entre el 30 y el 60% de todos los casos. El transexualismo
caracterizado por el deseo de reasignacin quirrgica del sexo se da en
el 10% de los casos aproximadamente.

Tratamiento. El tratamiento de este trastorno es difcil y pocas veces se

ve coronado por el xito si es que la meta es que la persona afectada
reasuma su identidad y el rol sexual que le corresponde. Sin embargo, se
puede aliviar los sntomas concomitantes y ayudar a los pacientes a que
se sientan mejor con el rol sexual que adopten. Los diferentes afrontes
psicoteraputicos: psicodinmico, cognitivo-conductual, familiar sistmico,
entre otros, pueden ser tiles. Igualmente, en funcin de cada caso, se
emplearn la psicofarmacoterapia, el tratamiento hormonal y la
reasignacin quirrgica. En lo referente a esta ltima, en pacientes
cuidadosamente seleccionados y preparados, los resultados satisfactorios
oscilan entre el 70 y el 80% (Kaplan, H., 1994) a pesar de lo cual sigue
siendo una medida controvertida.

1.2. Trastorno de la identidad sexual no especificado. El DSM-IV

incluye esta categora para aquellos casos que no han podido ser
clasificados como un trastorno de la identidad sexual especfico. Ejemplos:

a) Enfermedades intersexuales (por ejemplo, el sndrome de

insensibilidad a los andrgenos) y disforia sexual concomitante.

b) Conducta travestista transitoria relacionada con el estrs.

c) Preocupacin continua por la castracin o la penectoma, sin deseo de

adquirir las caractersticas sexuales del otro sexo.

2. PARAFILIAS

Las parafilias, antiguamente denominadas desviaciones o perversiones

sexuales -trminos dejados de lado por su connotacin peyorativa- se
definen por que la imaginacin o los actos inusuales o extravagantes son
necesarios para la excitacin sexual. Tales imgenes o actos, que tienden
a ser insistentes e involuntariamente repetitivos, implican:

a) La preferencia por el uso de objetos sexuales no humanos para

alcanzar la excitacin sexual.
b) Actividad sexual repetitiva con personas, pero en la que se da
sufrimiento o humillacin real, no simulada.

c) Actividad sexual repetitiva con nios o personas que no consienten.

Dado que una cierta imaginacin paraflica forma parte de la conducta

sexual normal, slo ingresan en la categora de paraflicos aquellos que la
requieran como condicin indispensable para obtener la excitacin sexual.
Por otro lado, en la medida que muchos de estos trastornos implican el no
consentimiento de la pareja, ellos pueden, frecuentemente, asociarse a
problemas legales y sociales.

Por lo general, los paraflicos no experimentan su conducta como

patolgica, considerando que su problema es la "incomprensin" de los
dems. Otros experimentan sentimientos de vergenza y culpa y
presentan sintomatologa ansiosa y depresiva asociada. A menudo los
paraflicos presentan disfunciones psicosexuales y es frecuente hallar
entre ellos marcada inmadurez emocional. Son tambin comunes los
problemas conyugales, de adaptacin social y aquellos de naturaleza legal.
El exhibicionismo representa un tercio de todos los delitos sexuales
denunciados, seguido por la paidofilia.

El DSM-IV considera ocho parafilias, ms una categora residual. Veamos

en qu consisten:

2.1. Exhibicionismo. La sintomatologa esencial de este trastorno

consiste en necesidades sexuales y fantasas sexualmente excitantes,
intensas y recurrentes de por lo menos seis meses de duracin, ligadas a
la exposicin de los propios genitales a una persona extraa, sin que se
pretenda luego tener relaciones sexuales con el desconocido, aunque
muchas veces el exhibicionista se masturba al tiempo que se muestra (o
cuando se imagina que se expone). Este trastorno se presenta,
aparentemente, slo en hombres y las vctimas son mujeres y nios. Las
consecuencias mdico legales de esta conducta son frecuentes y no son
pocos los arrestos por tal causa.
2.2. Fetichismo. Lo esencial de este trastorno consiste en el uso de
objetos no vivientes (fetiches) como mtodo preferido, a veces exclusivo,
para conseguir excitacin sexual. Los fetiches tienden a ser artculos de
vestir (ropa interior femenina, zapatos) o, menos frecuentemente, partes
del cuerpo humano (por ejemplo, cabellos). Se excluyen aquellos objetos
diseados especialmente con fines de provocar la excitacin sexual, como
el caso de los vibradores.

2.3. Frotteurismo. Lo esencial de este trastorno consiste en intensas

necesidades sexuales recurrentes, as como fantasas sexualmente
excitantes, que implican el contacto y el roce con una persona
desconocida que no consiente. Es el contacto y no la naturaleza coercitiva
del acto lo que resulta excitante para el individuo.

2.4. Paidofilia. Lo distintivo de esta alteracin es que el individuo,

durante un perodo de por lo menos seis meses, experimenta necesidades
sexuales intensas y recurrentes as como fantasas sexualmente excitantes
que implican actividad sexual con nios pre-pberes (generalmente de 13
aos o menos). La edad del paciente se sita arbitrariamente en 16 aos
o ms y debe ser por lo menos cinco aos mayor que el nio.

Debe especificarse si el paciente se siente atrado por el sexo masculino,

el femenino o ambos; si el trastorno est limitado al incesto o si se trata,
o no, del tipo exclusivo, es decir nicamente atrado por nios, o del tipo
no exclusivo.

El trastorno empieza por lo general en la adolescencia. Frecuentemente

son los varones de 30 a 40 aos de edad los que prefieren la actividad
sexual con nios del sexo opuesto. La atraccin hacia las nias parece dos
veces ms frecuente que la atraccin hacia los nios. Cerca del 11% de
los paidoflicos son extraos para sus vctimas, mientras que en un 15%
se trata de relaciones incestuosas.

2.5. Masoquismo Sexual. El masoquista consigue la excitacin sexual a

travs del sufrimiento, es decir, siendo humillado, golpeado o atormentado
de cualquier manera. El diagnstico debe hacerse cuando el individuo
realiza actos -hechos reales, no simulados- que impliquen sufrimiento y no
solamente cuando se entrega a fantasas de tal gnero.

2.6. Sadismo Sexual

Lo esencial aqu es la imposicin de sufrimiento fsico o mental real, no

simu- lado a otra persona con el propsito de obtener la excitacin
sexual. La pareja del sujeto sdico puede consentir o no este trato. En el
segundo caso, la actividad sdica puede determinar problemas legales. En
casos severos los sujetos llegan a violar, torturar o matar a sus vctimas.

2.7. Voyeurismo. Llamada tambin escoptofilia, se caracteriza por la

observacin repetida y subrepticia a gente que est desnuda,
desvistindose o realizando el coito, pero sin que el voyeur busque ningn
tipo de contacto sexual con la gente observada. Esta conducta constituye
el mtodo preferido y en los casos ms graves, exclusivo, para conseguir
la excitacin sexual. A menudo el individuo se masturba durante el acto o
poco tiempo despus, pero no busca tener relaciones sexuales con las
personas observadas.

2.8. Fetichismo travestista. Este trastorno implica necesidades sexuales

y fantasas sexualmente excitantes, intensas y recurrentes, de por lo
menos seis meses de duracin, que involucran el uso de vestimentas del
sexo opuesto (en un varn heterosexual). El sujeto con este trastorno no
desea cambiar de sexo. Debe especificarse: con disforia sexual, si la
persona no se siente bien con su identidad o su rol sexual.

2.9. Parafilias no especificadas (o atpicas). Estas alteraciones no

cumplen los criterios para cualquiera de las categoras especficas citadas.
Ejemplos: escatologa telefnica (llamadas obscenas) necrofilia
(cadveres) parcialismo (atencin centrada exclusivamente en una parte
del cuerpo) zoofilia (animales) coprofilia (heces) klismafilia (enemas)
urofilia (orina).
Trastornos sexuales no especificados. Esta categora incluye
perturbaciones de la sexualidad que no pueden considerarse parafilias ni
disfunciones sexuales. Tales alteraciones son ya sea poco frecuentes,
escasamente estudiadas, difcilmente clasificables o no descritas
claramente en el DSM-IV. Ejemplos: disforia post coital, problemas de
pareja, matrimonio no consumado, donjuanismo, ninfomana y el
persistente y acentuado malestar acerca de la orientacin sexual.

3. DISFUNCIONES SEXUALES

Las disfunciones sexuales se caracterizan por una perturbacin del deseo,

por los cambios psicofisiolgicos en alguna de las fases de la respuesta
sexual y por el sentimiento de malestar y las dificultades interpersonales
que ellas generan.

El DSM-IV considera siete categoras de disfuncin sexual:

1. Trastornos del deseo sexual.

2. Trastornos de la excitacin sexual.

3. Trastornos del orgasmo.

4. Trastornos sexuales por dolor.

5. Disfuncin sexual debida a una enfermedad mdica.

6. Disfuncin sexual inducida por sustancias.

7. Disfuncin sexual no especificada.

Dado que ellas podran ser vistas como relacionadas con cada una de las
fases de la respuesta sexual humana, ser til recordar las caractersticas
de dicha respuesta:
a) Deseo. Es la fase apetitiva, en la que el individuo experimenta
fantasas y sensaciones de urgencia variable que lo impulsan a buscar las
relaciones sexuales o mostrarse receptivo a ellas.

b) Excitacin. Esta fase se caracteriza por la sensacin subjetiva de

placer, que se acompaa de importantes cambios fisiolgicos, los cuales se
explican por dos fenmenos bsicos : vasocongestin e hipertona
muscular. Al iniciarse la reaccin sexual, la vasocongestin se traduce, en
la esfera extragenital, por la ereccin de los pezones, asociado a un rash
cutneo ms aparente en trax y abdomen. Concomi-tantemente se
producen manifestaciones vegetativas: hipertensin, taquicardia e
hiperventilacin. En la esfera genital, la vasocongestin se manifiesta, en
el varn, por la tumescencia peneana que conduce a la ereccin. En la
mujer, la vasocongestin plvica produce lubricacin vaginal y tumefaccin
de los genitales externos. Adems, el canal vaginal sufre un
ensanchamiento en sus 2/3 internos y aparece la plataforma orgsmica,
una suerte de estrechamiento del 1/3 externo de la vagina debido a un
aumento de la tensin del msculo pubo-coccgeo y a la vasocongestin.
Cuando todos estos cambios se intensifican, se alcanza la denominada
"meseta", que preludia la descarga orgsmica.

c) Orgasmo. Constituye el punto culminante del placer sexual producido

por la liberacin de la tensin acumulada y la contraccin rtmica de los
msculos perineales y de los rganos reproductivos plvicos.

En el varn existe la sensacin de inevitabilidad eyaculatoria, cuyo

correlato fisiolgico es la emisin de semen, ocasionada por la contraccin
de los rganos accesorios. Sigue la apreciacin subjetiva de la calidad del
orgasmo, cuya base fisiolgica est dada por las contracciones peneanas
de expulsin del semen.

En la mujer, el orgasmo se traduce por el espasmo inicial de la plataforma

vaginal, seguida por contracciones rtmicas del tero y de la va vaginal.
Subjetivamente, al espasmo inicial le corresponde una sensacin de
interrupcin, con una aguda toma de conciencia de la sensualidad genital,
mientras que la fase de contracciones rtmicas se experimenta como una
sensacin de calor, de pulsaciones y de estremecimientos plvicos. Tanto
en el hombre como en la mujer existen contracciones musculares
generalizadas e involuntarios movimientos de la pelvis.

Resolucin. Consiste en una sensacin de distensin general, de

bienestar y relajacin muscular. Es el retorno a las condiciones basales,
rpido en el varn, lento en la mujer. En esta fase el hombre es refractario
a la estimulacin ertica mientras que la mujer es capaz de responder
inmediatamente a los estmulos.

La perturbacin de la respuesta sexual puede darse en cualquiera de sus

fases, aunque aquella de la fase resolutiva carece de significacin clnica.
En la mayor parte de las disfunciones psicosexuales se alteran tanto las
manifestaciones subjetivas cuanto las objetivas y slo raramente se
presentan disociadas.

El diagnstico clnico debe tener en cuenta factores tales como frecuencia,

cronicidad, grado de sufrimiento subjetivo y su repercusin en otras reas
del funcionamiento.

Las disfunciones pueden ser primarias, cuando han existido siempre,

o adquiridas, cuando ellas aparecen despus que el individuo ha logrado
un nivel de funcionamiento sexual normal; pueden ser generalizadas,
cuando se dan en cualquier situacin, o situacionales, cuando slo se
presentan en circunstancias o con parejas determinadas; y, finalmente,
pueden ser totales, cuando la respuesta es nula, o parciales, cuando
existe un cierto grado de respuesta.

Estas alteraciones, que pueden considerarse muy frecuentes, se observan

sobre todo al final de los 20 y comienzo de los 30. Se asocian molestias
diversas tales como ansiedad, depresin, sentimientos de vergenza,
culpa y miedo al fracaso. Comnmente aparece una actitud de espectador,
de autocontemplacin, as como una extrema sensibilidad a las reacciones
de la pareja sexual, todo lo cual genera circuitos autoperpetuadores de la
disfuncin y un comportamiento de evitacin de los contactos sexuales
que puede deteriorar la relacin de pareja.

Actitudes negativas hacia la sexualidad y conflictos internos ligados a

experiencias particulares, sean actuales o de los primeros aos de vida,
as como la pertenencia a grupos culturales con esquemas sexuales
rgidos, predisponen a este tipo de trastornos. Al evaluar las disfunciones
sexuales es importante tener en cuenta que muchos trastornos orgnicos
pueden manifestarse alterando alguna fase de la respuesta sexual. Por
ello, las enfermedades fsicas deben descartarse siempre cuando la
dificultad sexual es crnica, invariable o independiente de la situacin.

3.1. Trastornos del deseo sexual

a) Deseo sexual hipoactivo. Lo fundamental de este trastorno es la

ausencia o la declinacin del deseo de actividad sexual y de las fantasas
sexuales (Criterio A), inhibicin que provoca marcado malestar y dificulta
las relaciones interpersonales (Criterio B), y que no se debe a la presencia
de otro trastorno del Eje I excepto otra disfuncin sexual, o a los
efectos fisiolgicos de alguna sustancia o a una enfermedad mdica
(Criterio C).

La evaluacin clnica de esta disfuncin debe hacerla el clnico tomando en

cuenta los factores que afectan el deseo sexual, como la edad, el sexo, la
salud, la autoestima, el estilo de vida personal, el contexto interpersonal y
el entorno cultural. Cabe subrayar que las necesidades sexuales varan no
slo de una persona a otra, sino que una misma persona puede
experimentar cambios en funcin del momento que vive. Las personas con
deseo sexual hipoactivo no experimentan apetencia por el coito, aun ante
una pareja atractiva, adecuada y diestra en el arte de amar.

Es importante precisar si el sntoma es situacional o global. En el primer

caso pensamos que las causas son psicolgicas, sean inmediatas o
profundas, y el tratamiento indicado es la psicoterapia o la sexoterapia. En
el segundo caso, o cuando la situacin es cuestionable, hay que
profundizar en el diagnstico diferencial para descartar un trastorno
psiquitrico (por ejemplo una depresin mayor) una enfermedad mdica o
el efecto de ciertos medicamentos. Recordemos que el deseo sexual se
localiza en el sistema lmbico, y que "el normal funcionamiento de los
circuitos sexuales del cerebro, en hombres y mujeres, requiere niveles
adecuados de testosterona y un equilibrio idneo de los
neurotransmisores" (Kaplan, H.S. 1985).

Entre las enfermedades que pueden afectar este mecanismo

mencionaremos aquellas asociadas a un funcionamiento anormal del eje
hipotalmico-hipofisiario, con secrecin disminuida de las hormonas
trficas (por ejemplo un adenoma de la hipfisis) o tambin aquellas
enfermedades sistmicas que, secundariamente, afectan el
funcionamiento testicular. Ejemplos: la insuficiencia renal crnica, el hipo-
tiroidismo, las enfermedades debilitantes. Entre otras, en lo referente a
las drogas, sealemos el abuso de alcohol y narcticos, la toma de beta
bloqueadores adrenrgicos y las drogas antihipertensivas. En todos estos
casos el tratamiento apunta a la condicin mdica subyacente.

b) Trastorno por aversin al sexo. Tres son los criterios para

establecer este diagnstico :

- Aversin extrema, persistente o recurrente al contacto sexual genital y

evitacin de dicho contacto en forma total -o casi total- con una pareja
sexual (Criterio A).

- Malestar personal marcado y dificultad en las relaciones interpersonales

(Criterio B).

- El trastorno no es mejor explicado por la presencia de otro trastorno del

Eje I,a excepcin de otra disfuncin sexual (Criterio C).

Hay una naturaleza fbica en esta reaccin, la cual puede acompaarse de

sudoracin, palpitaciones, nuseas y otras respuestas somticas
semejantes al pnico, aun cuando hay quienes no muestran
manifestaciones tan intensas de angustia. El deseo sexual se mantiene, lo
que se revela porque estas personas no experimentan el temor fbico
cuando se masturban.

El tratamiento sigue las pautas de la desensibilizacin sistemtica.

3.2. Trastornos de la excitacin sexual

a) Trastorno de la excitacin sexual en la mujer. El DSM-IV seala

como caracterstica esencial de este trastorno la incapacidad recurrente o
persistente para obtener o mantener la respuesta de lubricacin vaginal,
propia de la fase de excitacin, hasta el final del acto sexual (Criterio A). A
ello aade, como en todas las otras disfunciones, el malestar marcado y la
dificultad en las relaciones interpersonales (Criterio B), y el hecho de que
el trastorno no sea mejor explicado por la presencia de otro trastorno del
Eje I -excepto otra disfuncin sexual- y que no se deba a los efectos
fisiolgicos directos de una sustancia o a una enfermedad mdica (Criterio
C).

La respuesta excitatoria consiste en una vasocongestin plvica, que se

traduce en una lubricacin y dilatacin de la vagina y en una tumefaccin
de los genitales externos.

Este trastorno, conocido tambin como "frigidez", es relativamente

frecuente, pudiendo afectar hasta un tercio de las mujeres casadas, y se
asocia comnmente con trastornos del orgasmo y, en otras, con
dispareunia y prdida del deseo. Durante el coito, el trastorno puede
provocar evitacin sexual y, por esa va, perturbar el vnculo de pareja.

En la evaluacin de esta alteracin hay que tener en cuenta los factores

psquicos y los orgnicos. Son escasas las causas orgnicas de este
trastorno. La ms comn es la carencia estrognica, sea natural
(menopausia) sea adquirida, (ovariectoma) que produce una
vulvovaginitis atrfica. Menos frecuentes son las lesiones o enfermedades
del S.N.C. que comprometan los centros sexuales (TBC, accidente
cerebrovascular), afecciones del S.N. perifrico (esclerosis mltiple,
neuropata diabtica, por ejemplo) ciertos trastornos endocrinos, algunos
medicamentos (antidepresivos, antihistamnicos).

Las causas psicolgicas inmediatas aluden a temores en torno al coito

por el empleo de tcnicas amatorias rudimentarias e inadecuada
estimulacin ertica, pero ms frecuentemente, la frigidez se asocia con
una actitud ambivalente ante la sexualidad, originada en el pasado o por
problemas en la relacin conyugal.

b) Trastorno de la ereccin en el varn (disfuncin erctil,

"impotencia"). La caracterstica esencial de este trastorno es la
incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener una
ereccin apropiada hasta la terminacin de la actividad sexual (Criterio A).
Los Criterios B y C son los mismos que los de las otras disfunciones
sexuales.

Kaplan, H.S., seala que "el sistema erctil es sumamente complejo y

depende de la integridad de la anatoma peneana, de los vasos
sanguneos de la pelvis y de los nervios correspondientes, del equilibrio de
los neurotransmisores en el cerebro, de un medio hormonal adecuado y,
por ltimo, de un estado psquico susceptible de concentracin ertica".
Por ello, "nada tiene de extrao que la ereccin sea la fase ms vulnerable
de la respuesta sexual del varn ni que la impotencia pueda estar
determinada por diversidad de drogas, enfermedades o factores psquicos.
Por lo mismo, esta alteracin es la que cuenta con mayores probabilidades
de asentarse en un factor orgnico. En la prctica tales factores pueden
descartarse, en ms del 90% de los casos, basndose en la entrevista. Si
el paciente tiene erecciones espontneas, sea en la maana sea en la
noche, es intil seguir buscando patologa orgnica.

El registro de la tumescencia peneana nocturna (TPN) asociada al

sueo REM, es un valioso medio diagnstico si es que los pacientes no
recuerdan haber tenido erecciones espontneas. El procedimiento requiere
un E.E.G. continuo de sueo y monitoreo de la tumescencia peneana con
calibrador de tensin. Cuando la impotencia es orgnica no hay ereccin
nocturna. Entre las causas orgnicas ms frecuentes mencionemos la
diabetes, los problemas de circulacin peneana, los trastornos endocrinos
con disminucin de la testosterona y elevacin de la prolactina, y el uso de
drogas beta bloqueadoras adrenrgicas, antihipertensivas y el alcohol.

Entre las causas psicolgicas hay que distinguir las inmediatas de

las profundas. Entre las primeras, la ansiedad anticipatoria ante la
prestacin sexual es un mecanismo fundamental, que se refleja en la
atormentadora interrogante de si se tendr o no ereccin en el momento
culminante. Son factores adicionales la excesiva preocupacin por el
placer de la compaera o la presin emocional que ejerce sta, sobre todo
en los casos de conflicto conyugal. Las causas profundas tienen que ver,
en el plano intrapsquico, con las angustias y conflictos edipianos, que
determinan un temor frente a la figura femenina, a la que se transfiere el
papel de madre y, en el plano relacional, con actitudes neurticas de
ambivalencia hacia la compaera o miedo a ser rechazado por sta. (Ver
cuadro N 1).

Se estima que la impotencia adquirida se da en el 10-20% de todos los

hombres. Entre los tratados por trastornos sexuales, la disfuncin erctil
representa cerca del 50%. La disfuncin primaria es muy rara (1% de los
varones por debajo de 35 aos). La incidencia de esta alteracin aumenta
con la edad.

3.3. Trastornos del orgasmo

a) Trastorno orgsmico femenino. Lo esencial de este trastorno es la

inhibicin recurrente o persistente del orgasmo femenino, manifestada por
una ausencia o un retraso del orgasmo despus de una fase de excitacin
sexual normal (Criterio A). El diagnstico requiere que el clnico evale si
la capacidad orgsmica de la mujer es menor a la que debera tener en
funcin de su edad, experiencia sexual previa y estimulacin sexual
recibida. Los Criterios B y C son los mismos que para otras disfunciones.

Este trastorno, conocido tambin como anorgasmia, puede definirse, en

otros trminos, como la inhabilidad de una mujer para alcanzar el
orgasmo por masturbacin o por coito. Si una mujer es capaz de lograr el
orgasmo por uno u otro procedimiento no ser incluida en esta categora
diagnstica, aun cuando pueda mostrar algn grado de inhibicin. La
investigacin sexolgica ha mostrado que, definitivamente, el orgasmo por
estimulacin clitoridiana o por estimulacin vaginal es fisiolgicamente el
mismo, aunque algunas mujeres experimentan -subjetivamente- mayor
satisfaccin cuando el orgasmo es precipitado por el coito. Por otro lado,
muchas mujeres requieren la estimulacin clitoridiana manual durante el
coito para obtener el orgasmo.

El input sensorial que desencadena el orgasmo proviene

fundamentalmente de las terminaciones nerviosas del cltoris y de los
receptores sensitivos de la vagina. Los centros neuronales localizados en
la mdula sacra controlan el reflejo orgsmico. En la prctica slo unas
pocas drogas y enfermedades inhiben tales mecanismos reguladores, por
lo cual prima la causalidad psicolgica. Si la disfuncin es adquirida hay
muchas posibilidades de que la causa sea orgnica (diabetes, esclerosis
mltiple, tumores de la mdula, enfermedades degenerativas). Por el
contrario, si el trastorno es primario, el riesgo de anomala mdica
subyacente es bajo. El trastorno orgsmico femenino adquirido constituye
queja comn en el mbito clnico; a menudo se asocia con los problemas
de la excitacin sexual o frigidez. La prevalencia de esta disfuncin,
cualquiera sea su etiologa, se estima en un 30% (Kaplan, H. 1994).

En el 50% de los casos la anorgasmia es situacional, la mujer logra el

orgasmo autoestimulndose, pero no durante el coito. Las causas
inmediatas ms frecuentes tienen que ver con la "autobservacin"
obsesiva durante la actividad sexual, que interfiere con la produccin del
reflejo orgsmico; con la insuficiente estimulacin sexual o con el temor
de abandonarse al placer sexual.

Entre las causas psicolgicas de esta alteracin se menciona el temor al

embarazo, el miedo a sufrir una lesin vaginal, la hostilidad hacia el varn,
los sentimientos de vergenza y culpa referidos a sus propios impulsos
sexuales, el miedo a perder el control de s misma, entre otros. Asimismo,
se reconoce que el abuso sexual o el incesto durante la infancia
representan factores etiolgicos importantes. Pero tambin se halla
conflictos inconscientes profundos que se actualizan en la relacin de
pareja, expresndose bajo la forma de inhibiciones, ambivalencias o recelo
hacia el compaero. En la mayora de los casos la sexoterapia resulta til.

b) Trastorno orgsmico masculino. La caracterstica esencial de este

trastorno es la ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo,
luego de una fase de excitacin sexual normal en el transcurso de una
relacin sexual que el clnico juzga adecuada en cuanto al tipo, intensidad
y duracin de la estimulacin ertica (Criterio A). Los otros criterios, B y
C, son los mismos que hemos mencionado a propsito de otras
disfunciones.

Segn Kaplan, H., la prevalencia general de este trastorno tambin

conocido como eyaculacin retardada es del 5% y su incidencia mucho
ms baja que la de la impotencia o la eyaculacin prematura. Para
Masters y Johnson, la incidencia de este trastorno fue de 3.8% en un
grupo de 447 casos de disfuncin sexual. La mayor parte de quienes lo
presentan estn por debajo de los 50 aos. Algunos varones pueden llegar
al orgasmo intravaginal luego de un largo perodo de estimulacin no
coital, mientras que otros slo pueden eyacular va la masturbacin. Hay,
todava, quienes nicamente alcanzan el orgasmo en el momento de
despertar tras un sueo de contenido ertico.

La disfuncin orgsmica masculina puede deberse a causas orgnicas, por

ejemplo una hiperprolactinemia, o una reduccin de la sensibilidad
cutnea del pene a consecuencia de una afeccin neurolgica (lesiones
medulares, neuropatas sensoriales); pero en tales casos el diagnstico
correcto es: trastorno sexual debido a una enfermedad mdica. Y si el
trastorno fuera causado por la accin de una sustancia por ejemplo,
alcohol, opiceos, neurolpticos como la tioridazina, o antihipertensivos
entonces el diagnstico sera: trastorno sexual inducido por sustancias.

Entre las causas psicolgicas hay que mencionar la percepcin de la

sexualidad como pecaminosa y de los genitales como sucios, expresin de
una educacin represiva, rgida y con prejuicios antisexuales, todo lo cual
se traduce en temores inconscientes y sentimientos de culpa que dificultan
las relaciones sexuales y las interpersonales. No es infrecuente la
incapacidad de abandonarse al placer sexual, una actitud ambivalente a
menudo hostil hacia la pareja y un gran temor hacia el embarazo. Los
casos menos graves mejoran con la sexoterapia.

c) Eyaculacin precoz. La caracterstica esencial de este trastorno es la

eyaculacin persistente o recurrente que se presenta en respuesta a una
estimulacin sexual mnima o la que se da antes, durante o poco despus
de la penetracin, y antes que la persona lo desee (Criterio A). El clnico
debe tomar en cuenta los factores que influyen en la duracin de la fase
de excitacin, tales como la edad, la novedad de la pareja sexual o de la
situacin y la frecuencia de la actividad sexual. Los criterios B y C son los
ya sealados a propsito de otros trastornos.

La eyaculacin precoz es la ms frecuente de las disfunciones sexuales,

estimndose que entre un 20 y 30% de los adultos la presentan. No se
conoce la causa de la eyaculacin precoz. Se asume que el control de la
eyaculacin es una conducta aprendida, que sta ocurre en el momento
en que el individuo se inicia en la masturbacin, poca en que la
eyaculacin ocurre ms a menudo con rapidez y en la intimidad, y que
este patrn aprendido se refuerza con las primeras experiencias sexuales,
siendo luego difcil de alterar. Ella es fuente de dificultades en la relacin
de pareja. La compaera, inicialmente comprensiva, puede devenir
rechazante, sintindose frustrada en su acceso al orgasmo. Por su lado, el
marido se siente culpable y se exige a s mismo controlar su eyaculacin,
sin xito, lo que puede conducirlo a establecer una pauta de evitacin
sexual.

Las causas psicolgicas son la regla. Los pacientes con esta disfuncin no
logran percibir las sensaciones erticas premonitorias del orgasmo. A
menudo se concentran obsesivamente en el intento de controlarse, lo que
los torna ansiosos, estado que interfiere con la capacidad de aprendizaje
del control voluntario. En otros casos, la disfuncin se relaciona con
dificultades psquicas ms profundas o con serios conflictos conyugales. A
pesar de todo, el 90% de los pacientes se cura mediante la sexoterapia.

3.4. Trastornos sexuales por dolor

a) Dispareunia. La caracterstica esencial de este trastorno es el dolor

genital recurrente o persistente asociado a la relacin sexual, tanto en
hombres como en mujeres (Criterio A). Esta perturbacin genera malestar
acusado o dificultad en las relaciones interpersonales (Criterio B). Ella no
es debida exclusivamente a vaginismo o falta de lubricacin, tampoco se
explica mejor por la presencia de un trastorno del Eje I, excepto otra
disfuncin sexual, y no es debida exclusivamente a los efectos fisiolgicos
de una sustancia o una enfermedad mdica (Criterio C).

La incidencia de la dispareunia es poco conocida. Raramente se le observa

en el varn. Lo que s es frecuente es su asociacin y coincidencia con el
vaginismo. Ambos trastornos se condicionan recprocamente. El dolor
sexual est ligado frecuentemente a trastornos urolgicos y ginecolgicos,
los cuales deben descartarse. Si el dolor es "cambiante" lo ms probable
es que la etiologa sea psicolgica. Por el contrario, si es localizado y
consistente, hay que pensar en un trastorno orgnico. Cuando el dolor es
psicgeno, el mismo constituye un modo de expresar los conflictos
sexuales, ansiedad, culpa, ambivalencia en torno a la sexualidad. Algunas
veces se asocia a depresin, preocupaciones hipocondracas, obsesivas y
fbicas y, ms raramente, a esquizofrenia. A veces, el origen se halla en
prcticas sexuales teidas de sadismo o en historias de abuso sexual en la
infancia.

b) Vaginismo. La caracterstica esencial del vaginismo es la aparicin

persistente o recurrente de espasmos involuntarios de la musculatura del
tercio externo de la vagina que interfiere con el coito (Criterio A). Dicha
alteracin provoca malestar marcado y dificulta las relaciones
interpersonales (Criterio B). Y el trastorno no se explica mejor por la
presencia de otro trastorno del Eje I, y no es debido exclusivamente a los
efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica (Criterio C). La
tirantez muscular vaginal es tal, que hace la penetracin dolorosa, difcil o
imposible. Por ello el vaginismo constituye una de las causas principales
del matrimonio no consumado. Las causas del espasmo pueden ser fsicas
o psquicas. Cualquier patologa plvica que torne doloroso el coito puede
condicionar, como mecanismo defensivo, el vaginismo. Psicolgicamente
algunas mujeres son relativamente sanas y viven en armona con su
pareja. Otras son conflictivas, agresivas o ambivalentes en cuanto a la
sexualidad, el matrimonio y el embarazo. En ocasiones hay historia de
abuso sexual, incesto o intentos dolorosos de realizar el coito.

El pronstico es excelente, ms all de la gravedad del conflicto psquico.

El tratamiento: dilatacin progresiva de la vagina, mediante dilatadores
metlicos o de plstico, o simplemente los dedos de su compaero. La
finalidad de esta forma de intervencin es relajar los msculos pubo-
coccgeos y la musculatura plvica e, indirectamente, "dilatar" la vagina.
En sentido estricto se trata de romper el espasmo muscular vaginal.
Evidentemente hay que abordar tambin los factores intra-psquicos y de
la relacin conyugal que pueden estar interviniendo como factores
causales.
3.5. Disfuncin sexual debido a una enfermedad mdica. Lo
fundamental de este trastorno es la presencia de una alteracin sexual
clnicamente significativa que se juzga etiolgicamente relacionada a una
determinada enfermedad mdica. En este tipo de perturbacin puede
hallarse dolor ligado al coito, deseo sexual hipoactivo, disfuncin erctil u
otras formas de disfuncin sexual, las cuales son capaces de provocar
malestar personal o dificultad en las relaciones interpersonales (Criterio
A). A ello debe sumarse la evidencia por la historia, el examen fsico o los
hallazgos de laboratorio, de que la alteracin es explicable totalmente por
los efectos fisiopatolgicos de la condicin mdica subyacente (Criterio B),
y que dicha alteracin no se explica mejor por la presencia de otro
trastorno mental; por ejemplo, trastorno depresivo mayor (Criterio C).

3.6. Disfuncin sexual inducida por sustancias. La caracterstica

bsica de este trastorno es una alteracin sexual clnicamente significativa
que produce malestar marcado y dificultad en las relaciones
interpersonales (Criterio A). La historia, la exploracin fsica y los anlisis
complementarios prueban que el trastorno se explica en su totalidad por
el consumo de sustancias, sean stas drogas, psicofrmacos o txicos
(Criterio B); y, que la alteracin no se explica mejor por la presencia de un
trastorno sexual primario (Criterio C). Los sntomas del trastorno se
desarrollan durante o dentro de los treinta das siguientes a la ingesta de
sustancias tales como el alcohol, anfetaminas, cocana, u otras. En cada
caso debe especificarse si desmejora el deseo, la excitacin, el orgasmo, o
si aparece dolor ligado al coito.

3.7. Disfuncin sexual no especificada. Esta categora diagnstica

comprende los trastornos sexuales que no alcanzan a cumplir con los
criterios para un trastorno sexual especfico. Ejemplos:
a) Ausencia -o disminucin importante- de pensamientos erticos, a pesar
de la presencia de los componentes fisiolgicos normales de la excitacin
y el orgasmo.

b) Situaciones en las que el clnico concluye que existe una disfuncin

sexual, pero no puede determinar si sta es primaria, debida a una
condicin mdica general, o inducida por sustancias.

Los casos de cefalea post-coital, de anhedonia orgsmica y de dolor al

masturbarse pueden ser considerados en esta categora.

LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS PSICOSEXUALES

Apunta a obtener la informacin vlida para comprender las trastornos

sexuales, establecer el diagnstico y formular una estrategia teraputica
adecuada. La piedra angular del diagnstico es la entrevista clnica, la cual
se completa con la exploracin fsica, las pruebas de laboratorio y otros
mtodos especiales de diagnstico desarrollados por la medicina
sexolgica. Las interrogantes fundamentales a dilucidar pueden
organizarse, segn Kaplan, H.S., como sigue:

- Anlisis de la molestia principal.

Tiene el paciente realmente un trastorno psicosexual? O se trata de la

expresin de tensiones menores que ocurren en una persona bsicamente
sana?

- Examen de la condicin sexual.

Cul es el diagnstico? Qu fase de la respuesta sexual est

perturbada? Cmo afecta ello la experiencia sexual del sujeto?

- Determinacin de la condicin mdica.

Sufre el paciente una enfermedad o ingiere alguna droga susceptible de
causar el sntoma en cuestin?

- Determinacin de la condicin psiquitrica.

Deriva el sntoma de otro trastorno psiquitrico?

- Evaluacin de la historia psicosexual y familiar.

Cules son las causas psicolgicas inmediatas? Cules las profundas?

Cun severas son estas causas? Qu clase de resistencias cabe esperar?

- Evaluacin de la relacin de pareja.

Radica la causa de la disfuncin en una perturbacin del patrn

interaccional de la pareja?

- Recapitulacin y recomendaciones.

El cuadro N 2 muestra cmo proceder en la evaluacin de los trastornos

sexuales.

TRATAMIENTO

La evaluacin determina el tipo de tratamiento ms adecuado. En unos

casos se privilegia el tratamiento mdico o quirrgico, y en otros el
psicolgico. Si el problema orgnico no puede ser superado plenamente se
impone el consejo y la rehabilitacin sexual. Si la condicin psiquitrica es
la responsable del sntoma, ella debe ser tratada. Si los factores
psicolgicos son los responsables del trastorno sexual, entonces la
psicoterapia y la sexoterapia son las indicadas. Tradicionalmente se
emplearon el psicoanlisis y la psicoterapia de orientacin psicodinmica,
pero con Masters y Johnson se inaugura la etapa de las terapias sexuales
que introducen -por un lado- el concepto de que la pareja es el objeto de
la terapia, y -por el otro- la prescripcin de actividades sexuales
especficas que la pareja debe realizar en la privacidad de su hogar, como
elementos bsicos del abordaje teraputico, lo que las diferencia de las
antiguas formas de tratamiento.

La terapia sexual apunta a mejorar la comunicacin de la pareja, a

proporcionar informacin adecuada y, as, corregir las creencias errneas
acerca de la sexualidad, de modo que sta sea integrada naturalmente en
un clima de aceptacin del placer como un componente vital de la relacin
de pareja.

La hipnoterapia y los afrontes cognitivo-conductuales, de grupo,

conyugales y sistmico-familiares tienen tambin un lugar en el
tratamiento de los trastornos sexuales.

Algunas de las tcnicas generales empleadas en sexoterapia pueden ser

prescritas por el mdico general. Mencionemos por ejemplo, la
abstinencia coital y orgsmica, que busca liberar al paciente de la
obligacin de realizar el coito, eliminando as el temor al fracaso; la
focalizacin sensorial, que intenta el redescubrimiento del placer por
parte de la pareja, mediante la aplicacin mutua de caricias; o la
activacin de las fantasas sexuales, va lecturas, fotos o filmes erticos.

Entre las tcnicas especficas mencionaremos la muy conocida

del "apretn" o compresin del glande en el momento de la inminencia
eyaculatoria, con el fin de disminuir la excitabilidad del pene e inhibir as
la eyaculacin, tcnica usada en la terapia de la eyaculacin precoz. Una
variante de este ejercicio es la tcnica de iniciar-parar-iniciar, en la cual
la mujer detiene la estimulacin del pene cuando su pareja siente que la
eyaculacin puede sobrevenir. Otra tcnica es la dilatacin progresiva de
la vagina, a la que nos hemos referido antes, para citar slo algunos
ejemplos.

Los resultados, en general, son favorables, sobre todo en los casos de

eyaculacin precoz, vaginismo, frigidez, eyaculacin retardada e
impotencia secundaria. El 40% de los pacientes puede beneficiarse con la
sexoterapia. Los restantes requieren combinaciones de sexoterapia con
psicoterapia individual y/o de pareja (Flaherty, J. y cols.).

Los afrontes biolgicos son importantes, aun cuando de aplicacin

limitada. Son tiles los ansiolticos y los antidepresivos en los casos de
fobia sexual. La tioridazina (Meleril) puede ayudar en los de eyaculacin
precoz. La implantacin de una prtesis peneana es una alternativa en
pacientes con una disfuncin erctil de base orgnica. Algunos han
intentado la revascularizacin del pene en las disfunciones causadas por
desrdenes vasculares. Se ha intentado tambin la inyeccin de
sustancias vasoactivas en los cuerpos cavernosos del pene, lo que produce
una ereccin que se prolonga por horas. Usualmente se ha empleado una
asociacin de papaverina, prostaglandina E y fentolamina, con buenos
resultados. Sin embargo, se dan tambin efectos secundarios: fibrosis y
ereccin demasiado prolongada, que tornan resistentes y temerosos a los
pacientes.

La extensin de los problemas mdicos y psicosociales que tienen que ver

con la sexualidad rebasan los lmites de este captulo. La violencia, el
incesto, la prostitucin, la pornografa, el SIDA, entre otros, dan mrito a
un cuidadoso anlisis y confirman la necesidad de un adecuado
adiestramiento del profesional de la salud para que asuma su rol, en tanto
educador y promotor de una sexualidad integrada y madura, tanto a nivel
de la persona como de la familia y de la comunidad.
BIBLIOGRAFA

FLAHERTY, J.A., CHANNON, R.A., DAVIS, J.M. Psiquiatra.

Diagnstico y Tratamiento. Buenos Aires: Editorial Mdica
Panamericana, 1991.

KAPLAN, H., SADOCK, B., GREBB, J. Synopsis of Psychiatry.

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MASTERS, W. Y JOHNSON, V. Les msententes sexuelles et leur

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Instruccin y asistencia en cuestiones de sexualidad humana:
formacin de profesionales de la salud. Ginebra, OMS, 1975.

SEGUN, C.A. Amor, Sexo y Matrimonio. Lima: Ed.Ermar, 1979.