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Gripe

Autor: Hakan Leblebicioglu

1. Introduccin

Fundamento

La gripe es una de las ms importantes infecciones agudas de las vas respiratorias

superiores. Los virus de la gripe provocan una amplia variedad de enfermedades
respiratorias responsables de una morbilidad y mortalidad sustanciales en nios. En
seres humanos provocan una enfermedad epidmica (virus tipo A y B de la gripe) y
espordica (tipo C).

2. Fisiopatologa

La gripe es una infeccin aguda de las vas respiratorias que afecta a la cavidad nasal,
faringe y, en ocasiones, pulmones. Despus de la transmisin por va respiratoria, el
virus ataca las clulas epiteliales respiratorias de la trquea y bronquios y penetra en
ellas. Acontece su replicacin, lo que da lugar a la destruccin de la clula del
husped. No se produce viremia. El virus se elimina por las secreciones respiratorias
durante 5-10 das. La gripe se produce como una enfermedad espordica, en forma de
epidemias o de pandemias. La enfermedad epidmica tiene lugar con carcter anual,
en particular en los meses de invierno.

En una poblacin no inmune los virus de la gripe provocan pandemias globales, en

parte debido al elevado grado de contagiosidad, a la aparicin de un virus de la gripe
con un cambio antignico importante (variaciones antignicas mayores de la
hemaglutinina, la protena de superficie). Las pandemias ms recientes incluyen la de
1889, la llamada gripe espaola de 1918-1919 (subtipo H1 del virus de la gripe), la
de 1957 (subtipo H2N2), la de 1968-1969 (subtipo H3N2 de Hong Kong) y, hasta un
menor grado, la pandemia rusa de 1977 (subtipo H1N1). En la pandemia de
1918-1919 fallecieron 21 millones de personas en todo el mundo, de las que 549.000
residan en los Estados Unidos.

3. Virus H1N1 de la gripe porcina

El 26 de abril de 2009 el US Department of Health and Human Services hizo pblica

una emergencia de salud pblica de toda la nacin acerca de los casos humanos de
gripe porcina provocada por el virus A de la gripe (H1N1)1. En las semanas previas, se
declar un brote del virus en Mxico (alrededor de 1.500 casos) y en los Estados
Unidos (40 casos hasta la 1 de la tarde del 27 de abril, de acuerdo con los Centers for
Disease Control and Prevention [CDC]); el brote se debe a una nueva cepa del virus
de la gripe que contiene una combinacin de genes del virus de la gripe porcina, aviar
y humana.

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En Mxico, se sospecha que ms de 159 muertes se deben al reciente brote de la

enfermedad. El virus se ha confirmado en pacientes en California (7), Kansas (2),
Nueva York (28), Ohio (1) y Texas (2). En este pas acaba de confirmarse una muerte
en un lactante de 23 meses de edad en Texas2. A nivel internacional, tambin se han
declarado casos confirmados en Canad, Nueva Zelanda, Espaa, Reino Unido
(Escocia), Israel, Alemania, y Costa Rica, y se sospechan casos en Brasil, Austria y
Francia3. En caso de sospecha de gripe porcina, los mdicos deben obtener una
muestra para establecer el diagnstico virolgico. Las muestras obtenidas deben
contener el mayor nmero posible de clulas epiteliales, donde se replica el virus.
Resultan apropiados los frotis de faringe o nasofaringe y los lavados o aspirados
nasales o bronquiales. Las muestras deben obtenerse durante los primeros das de la
enfermedad. Su transporte debe realizarse a 4 C con el objetivo de garantizar la
infectividad de las partculas vricas y usar un medio de transporte adecuado, como
una solucin salina de pH neutro y estabilizadores de protenas, como el suero de
albmina bovina. Una vez obtenida la muestra, el mdico se pondr en contacto con
el servicio de salud estatal o local para facilitar el transporte y el diagnstico oportuno
en un laboratorio estatal de salud pblica.

El nuevo virus es resistente a los frmacos antivricos amantadina y rimantadina pero

sensible a oseltamivir y zanamivir. Para que el tratamiento sea eficaz frente al virus,
es indispensable iniciarlo dentro de las primeras 48 horas del debut de los sntomas.
La vacuna antigripal habitual administrada al inicio de la estacin de la enfermedad
no es eficaz para esta cepa del virus.

Los sntomas iniciales de la gripe porcina incluyen fiebre alta, mialgias, rinorrea y
faringitis. Tambin se han documentado nuseas, diarrea y vmitos. Se alientan las
precauciones para el control de la infeccin (es decir, lavado de manos y proteccin de
la boca con un pauelo al estornudar o toser). Si se sospecha la infeccin, se
recomienda el aislamiento de las personas infectadas y de los contactos domiciliarios.
Para ms detalles, se puede consultar la informacin actualizada de los CDC.

4. Frecuencia

Estados Unidos

En este pas, cada ao se producen unos 250.000-500.000 nuevos casos de gripe.

Morbilidad/mortalidad

En los Estados Unidos, cada ao, los virus de la gripe provocan 20.000 muertes y
200.000 hospitalizaciones.

Raza

No se han identificado diferencias basadas en la raza.

Sexo

No se han identificado diferencias basadas en el sexo.

Edad

La tasa de infeccin es alta en todos los grupos de edad pero en particular en nios
pequeos, en los que la frecuencia de aislamiento de los virus es mxima. En nios
sanos la tasa de infeccin es de un 10-30% anual.

5. Cuadro clnico

Los sntomas tpicos se inician 2-3 das despus de la exposicin al virus. La gripe
produce una enfermedad respiratoria febril, aguda, con tos, cefaleas y mialgia durante
3-4 das; los sntomas pueden persistir durante 2 semanas.

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Los pacientes pueden presentar un inicio sbito caracterizado por los sntomas
siguientes:

* Fiebre alta

* Escalofros

* Mialgia

* Cefaleas

* Cansancio

Los sntomas respiratorios tardos incluyen los siguientes:

* Dolor de garganta/faringitis

* Congestin nasal

* Rinitis

* Tos no productiva

* Linfadenopata cervical

* Conjuntivitis

La conjuntivitis, rinitis y los sntomas gastrointestinales (GI) son ms habituales en

lactantes y nios pequeos que en adultos.

En lactantes, la gripe puede provocar un cuadro similar a la sepsis con shock; en

ocasiones, los virus de la gripe pueden provocar espasmo larngeo,
laringotraqueobronquitis o neumona.

Pueden observarse sntomas similares en los contactos directos o en miembros de la

familia.

6. Causas

La gripe es una infeccin aguda causada por cualquiera de los tres tipos de virus (A, B
y C). Los tipos A y B son causa de epidemias mientras que el C produce enfermedad
espordica. El tipo A es el ms habitual.

La gripe es muy contagiosa. El virus se disemina cuando la persona inhala las gotitas
infectadas transmitidas por el aire (despus de toser o estornudar) o cuando entra en
contacto directo con las secreciones de la persona infectada (es decir, a travs de
besos, compartir pauelos y otros objetos, como cubiertos, etc. ) El virus tambin
puede transmitirse a travs del contacto con las superficies lisas como pomos,
picaportes y telfonos.

Los virus de la gripe tipo A y B suelen estar presentes en invierno y primavera.

Los grupos de riesgo incluyen las personas de edad avanzada, aqullas con
enfermedades respiratorias crnicas, cardiopatas crnicas, insuficiencia renal crnica,
diabetes mellitus, inmunosupresin; y las que viven en residencias geritricas y en
centros de asistencia crnica.

* Sndrome respiratorio agudo grave (SRAG):

El SRAG es una enfermedad pulmonar infecciosa, grave que se ha propagado a travs

de muchos pases del continente asitico aunque con casos sospechados en Europa,
Australia, Canad y los Estados Unidos. Los sntomas principales incluyen fiebre alta,
tos y disnea u otras dificultades respiratorias.

El 24 de marzo de 2003, un grupo de cientficos de los CDC y de Hong Kong anunci

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que haban aislado un nuevo coronavirus de pacientes con el sndrome. Durante las 2
semanas siguientes, los cientficos de los CDC y de otros 10 laboratorios que
colaboraban con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) pusieron en marcha la
maquinaria para identificar y caracterizar el patgeno. No se ha demostrado
fehacientemente que dicho virus sea la causa del sndrome pero se dispone de un
nmero cada vez mayor de firmes evidencias que lo respaldan. Para mayor
informacin, consltese el artculo de eMedicine,

7. Evaluacin diagnstica

Estudios de laboratorio

* Durante la infeccin aguda puede procederse al aislamiento del virus o la deteccin

de los antgenos vricos en las secreciones respiratorias (p. ej. frotis farngeo, lavados
nasofarngeos y esputo). Los cultivos deben obtenerse en un plazo de 3 das del inicio
de la infeccin.

* El tipo de virus (A o B) puede determinarse mediante tcnicas de

inmunofluorescencia o inhibicin de la hemaglutinacin (IHA), y los subtipos de
hemaglutinina del virus A (H1, H2 y H3) pueden identificarse mediante IHA con
antisueros especficos del subtipo.

* Los mtodos ms habituales utilizados para comparar los sueros de personas con
infeccin aguda y en fase de convalecencia son el examen de fijacin del
complemento (FC) y la inhibicin de la hemaglutinacin (IH), aunque estos exmenes
se caracterizan por una sensibilidad y especificidad reducidas. Los aumentos del ttulo
de inmunoglobulinas (IG) de, como mnimo, 4 veces se consideran diagnsticos de la
infeccin.

* Pueden detectarse los antgenos vricos en las secreciones respiratorias mediante

anlisis de inmunofluorescencia con la tcnica TRIFA (time-resolved
immunofluorescence assay), radioenzimoinmunoanlisis y enzimoinmunoanlisis de
adsorcin (ELISA). Los resultados de este ltimo pueden obtenerse al cabo de una
hora.

Recientemente, empiezan a estar disponibles pruebas de diagnstico rpido para los

antgenos del virus A de la gripe que permitirn a los mdicos evaluar de manera ms
oportuna la necesidad de administrar un antivrico a pacientes con la infeccin.

* Para detectar el ARN del virus de la gripe en las secreciones respiratorias puede
utilizarse la reaccin en cadena de la polimerasa (RCP).

Estudios de diagnstico por la imagen

* Puede requerirse una radiografa de trax para excluir el diagnstico de neumona.

8. Seguimiento

Prevencin

* La medida ms apropiada de prevencin de la infeccin por el virus de la gripe es el

lavado de manos con agua y jabn.

* Es importante no tocarse los ojos o nariz antes de lavarse las manos.

* Durante los brotes de gripe no deben compartirse los objetos personales con otra
persona.

* La quimioprofilaxis es una alternativa menos deseable y slo es efectiva frente al

virus A.

* La vacuna antigripal destinada a poblaciones de alto riesgo es el mejor medio de

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prevenir una infeccin grave. El Advisory Committee on Immunization Practices ha

establecido las directrices sobre la prevencin y el control de la gripe6.

* Las vacunas que contienen virus inactivados confieren una proteccin del 60-90%
frente a la gripe siempre que se correspondan ala cepa epidmica.

* La composicin antignica se revisa cada ao, de modo que la vacuna actual

contiene las cepas circulantes ms recientes, habitualmente uno ms subtipos del
virus A y un subtipo del virus B.

* La eficacia de la vacuna en la prevencin de la gripe en personas ancianas es del

30-40%. Su eficacia en la prevencin de la hospitalizacin por neumona y gripe es
del 50-60% en ancianos que viven en residencias geritricas y del 30-70% en el
resto. Su eficacia en la prevencin de la mortalidad en los que viven en residencias
geritricas es del 80%.

* Las indicaciones de administracin de la vacuna antigripal incluyen las siguientes:

Personas de 65 aos de edad en adelante (y recomendada para los de 50-64 aos)

Residentes en geritricos y otros centros de asistencia crnica

Pacientes con neumopatas (p. ej., asma) o cardiopatas (excepto hipertensin)

Pacientes con enfermedades metablicas crnicas (p. ej. diabetes), disfuncin renal,
hemoglobinopatas o inmunosupresin (p. ej. infeccin por virus de la
inmunodeficiencia humana [VIH])

Nios y adolescentes (6 meses a 18 aos de edad) en tratamiento crnico con

aspirina7,6

Pacientes con cualquier proceso (p. ej. disfuncin cognitiva, lesiones de la mdula
espinal, convulsiones u otros trastornos neuromusculares) que pueda comprometer la
funcin respiratoria o la eliminacin de las secreciones respiratorias o que pueda
aumentar el riesgo de aspiracin

Mujeres en el segundo o tercer trimestre de embarazo durante la estacin de la gripe

Mdicos, enfermeras u otros profesionales sanitarios

Personal de residencias geritricas y de otros centros de asistencia crnica

Asistentes sociales domiciliarios que atienden a personas en riesgo elevado

Miembros de la familia (p. ej., nios < 5 aos de edad) de personas en riesgo elevado

Personal de servicios comunitarios esenciales (polica, bomberos)

Viajeros internacionales

Estudiantes que viven en residencias

Cualquier persona que desee reducir el riesgo de contraer la infeccin

* Los CDC recomiendan que en los grupos mencionados ms adelante sea prioritaria
la administracin de la vacuna antigripal inactivada:

Personas de 50 aos de edad en adelante

Residentes en centros de asistencia crnica

Personas de 2-64 aos de edad con procesos comrbidos

Nios de 6 meses a 4 aos de edad7,6

Mujeres que desean concebir durante la estacin de la gripe

Profesionales sanitarios con una labor asistencial directa

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Contactos domiciliarios y personal de guarderas que atiende a nios menores de 6

meses de edad

* La administracin de la vacuna antigripal incluye lo siguiente:

Para adultos y nios ms mayores, el lugar recomendado para la vacunacin es el

msculo deltoides

La vacuna antigripal debe administrarse durante el otoo

La vacuna se recomienda en nios de 6 meses de edad en adelante

En nios de 6 meses a 8 aos de edad que la reciben por primera vez se recomiendan
dos dosis administradas con al menos un intervalo de un mes. En el resto de nios y
adultos se administra una sola inyeccin

Para aumentar la similitud antignica entre las cepas de la vacuna y las circulantes,
se recomienda la vacunacin anual debido a la disminucin de la inmunidad durante
el ao posterior a la misma y, porque, en la mayora de aos, cambia, como mnimo,
uno de los antgenos de la vacuna. El momento ptimo de la vacunacin es de octubre
a noviembre

La vacuna no debe administrarse a personas con hipersensibilidad anafilctica grave a

la protena de huevo u otros componentes de la vacuna

La presencia de enfermedades menores, con o sin fiebre no constituye una

contraindicacin

La vacuna puede administrarse junto con la antineumoccica y las otras vacunas

correspondientes al calendario de vacunaciones infantiles.

En algunos pases tambin est disponible una vacuna en spray nasal para nios
sanos de 2 aos de edad en adelante, adolescentes y adultos 49 aos. Los nios de
2-8 aos que no hayan recibido previamente la vacuna antigripal en forma de spray
nasal requieren dos dosis con un intervalo de un mes. Los que slo hayan recibido
una dosis en el primer ao de la vacunacin, deben recibir dos dosis en el ao
siguiente. Los tratados con aspirina, los asmticos o con episodios de sibilancias en los
12 meses previos no deben recibir la vacuna en spray nasal

Complicaciones

* Neumona vrica gripal primaria

* Neumona bacteriana secundaria

* Espasmo larngeo o laringotraquetis

* Exacerbacin de una neumopata crnica

* Miositis

* Miocarditis

* Sndrome del shock txico

* Sndrome de GuillainBarr

* Sndrome de Reye

Pronstico

El pronstico es excelente, aunque la reanudacin plena de los niveles normales de

actividad y la remisin de la tos suelen requerir semanas ms que das.

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Formacin del paciente

Para excelentes recursos educativos del paciente, se recomienda visitar el Centro

Resfriado y Gripe de eMedicine. Tambin se puede consultar el artculo de eMedicine
para pacientes, La Gripe en Nios.

9. Diversos

Precaucin

En nios menores de 16 aos de edad con sntomas de gripe o resfriado, no se

recomienda la aspirina debido a su asociacin con el sndrome de Reye.

Informacin del autor: Hakan Leblebicioglu, MD, Presidente, Professor, Department of Infectious Diseases and Clinical
Microbiology, Ondokuz Mayis University Medical School, Turqua Hakan Leblebicioglu, MDes miembro de las
sociedades mdicas siguientes: American Society for Microbiolog.

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