FARMACOLOGIA DE LA REGULACIN CIDO GASTRICA

A pesar de que la mucosa gastroduodenal est expuesta continuamente al

cido y la pepsina, la ulceracin es un fenmeno anormal. Podemos dividir los
mecanismos que normalmente permiten a la mucosa resistir el ataque
acidopptico en tres componentes fundamentales; mecanismos de defensa
preepiteliales, epiteliales y postepiteliales

Los mecanismos de defensa

preepiteliales son aquellos elementos
que impiden el contacto entre las
clulas epiteliales y las sustancias
nocivas presentes en la luz del tubo
digestivo (una capa prominente de
moco y por una pelcula de agua sin
remover, rica en bicarbonato). Gracias
a estos mecanismos de defensa
preepiteliales, normalmente se puede
mantener el pH en valores neutros

Cuando se sobrepasan defensas preepiteliales, los complejos de uniones

estrechas entre las clulas superficiales forman barreras que limitan la
difusin de los hidrogeniones. Sin embargo, el exceso de hidrogeniones
puede eliminarse por medio de las bombas de iones presentes en la
membrana. Cuando estos mecanismos de defensa se ve comprometido es
posible sellar el defecto de la mucosa mediante un proceso denominado
restitucin rpida, por un proceso migratorio de las clulas sanas basales.

Los mecanismos de defensa postepiteliales dependen de la irrigacin

sangunea de la mucosa, ya que se aporta la energa y sustratos
necesarios para mantener la defensa. Mediante el flujo sanguneo se
elimina adems el cido que difunde a travs de la mucosa daada.

La secrecin de cido gstrico es una funcin compleja y continua en la que

contribuyen mltiples factores centrales y perifricos para un resultado final
comn: la secrecin de H+ por las clulas parietales. Los factores neuronales
(acetilcolina, ACh), paracrinos (histamina) y endocrinos (gastrina) regulan la
secrecin de cido. Sus receptores especficos (M3, H2 y CCK2,
respectivamente) se encuentran en la membrana basolateral de las clulas
parietales en el cuerpo y el fondo del estmago. Algunos de estos receptores
tambin estn presentes en las clulas enterocromafines (ECL,
enterochromaffin-like cells), donde regulan la liberacin de histamina. El
receptor H2 es un GPCR que activa la va de G5-adenililciclasa-AMP cclico-
PKA. La acetilcolina y la gastrina sealizan a travs de los receptores GPCR que
 acoplan la va
Gq- PLC-IP3-Ca2+ en
las clulas
parietales. En
stas, el AMP
cclico y la va
dependiente del
Ca2+ activan la
H+,K+-ATPasa
(la bomba de
protones), que
intercambia
iones de
hidrgeno y potasio a travs de la membrana de la clula parietal.

FARMACOLOGIA DE LA SECRECION GASTRICA

BLOQUEADORES DE RECEPTORES DE HISTAMINA H2

Acciones fisiolgicas de la histamina: A travs de la activacin del receptor

(H2) es estimulada la adenilatociclasa en clulas parietales gstricas,
aumentando los niveles de AMPc, favoreciendo la entrada de Calcio al
citoplasma para posteriormente activar una ATPasa de K+/ H+ (bomba de
protones)que cataliza el intercambio de H+ intracelular por K+ extracelular,
aumentando los H+ en la luz gstrica

Los antagonistas de receptor H2 inhiben la produccin de cido al competir de

manera reversible con la histamina por la unin a los receptores H2 en la
membrana basolateral de las clulas parietales. Estos frmacos son menos
potentes que los inhibidores de la bomba de protones pero, de todas formas
suprimen la secrecin de cido gstrico de 24 h en ~70%.

Este bloqueo tan amplio, indica que la histamina es la va final comn de la

estimulacin de la clula parietal para que segregue H+ (sinergismo entre
receptores H2, colinrgicos y gastrnicos)

Estos son:

cimetidina
ranitidina
famotidina
nizatidina.

Debido a que el factor ms importante que determina la cicatrizacin de las

lceras duodenales es el grado de acidez nocturna, la administracin de
antagonistas de receptor H2 por la noche constituye un tratamiento adecuado
en la mayora de los casos. La ranitidina y la nizatidina tambin estimulan la
motilidad gastrointestinal, pero se desconoce la importancia clnica de este
efecto.

Farmacocinetica: Los antagonistas de receptor H2 se absorben rpidamente

despus de su administracin oral y alcanzan concentraciones sricas mximas
al cabo de una a tres horas. La absorcin se intensifica por la comida o
disminuye por los anticidos, pero es probable que estos efectos no tengan
importancia clnica. A Diferencia de los inhibidores de la bomba de protones,
slo un pequeo porcentaje de los antagonistas de receptor H2 se une a la
protena. Pequeas cantidades (desde <10 hasta ~35%) de estos frmacos
experimentan metabolismo en el hgado. Los riones excretan estos frmacos.
 Efectos
adversos: por lo general son bien tolerados y tienen una frecuencia baja (<3%)
de efectos adversos: Cefalea, mareos, nauseas, diarrea, mialgias, prurito, rash.

Poco frecuente: Confusin, delirios, alucinaciones, cefalea y trastornos del

habla (por interaccin con receptores H1 o H2 en SNC)

Cimetidina puede producir prdida de la libido, impotencia, hiperprolactinemia

y ginecomastia cuando el tratamiento es prolongado. (accin antiandrgenica)

Interacciones:

Cimetidina inhibe la actividad de la Citocromo P-450, disminuyendo el

metabolismo de otras drogas.

Usos:

lcera gstrica
lcera duodenal.
Preventivo de lceras de stress

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP)

Los inhibidores de la bomba de protones (PPI, proton pump inhibitors) son

profrmacos que exigen activacin en un medio cido. Despus de la absorcin
hacia la circulacin perifrica, el profrmaco se difunde hacia las clulas
parietales del estmago y se acumula en los canalculos secretores de cido.
Ah, es activado por la formacin catalizada por protones de sulfenamida
tetracclica, lo que atrapa el frmaco de manera que no se puede difundir de
regreso a travs de la membrana canalicular. La forma activada se une luego
de manera covalente a los grupos sulfhidrilo de las cistenas en la H+,K+-
ATPasa, inactivando de manera irreversible la molcula de la bomba,
aumentando el ph gstrico . La secrecin de cido se reanuda slo despus de
que se sintetizan nuevas molculas de la bomba y se insertan en la membrana
luminal, lo que proporciona una supresin prolongada

El efecto es mximo durante las

primeras 4 a 6 h, se mantiene una
reduccin significativa de secrecin de
cido, incluso 24 horas luego de una
dosis. Estos son:

Omeprazol.
Lansoprazol.
Pantoprazol.
Rabeprazol.
Esomeprazol. (Ismero ptico del
omeprazol)

Farmacocinetica: Se administran preferentemente por va oral, en forma de

cpsulas que contienen grnulos (omeprazol, lansoprazol y esomeprazol) o
tabletas (pantoprazol y rabeprazol) con cubierta entrica, para prevenir su
ionizacin por el medio acido gstrico y favorecer su absorcin en el duodeno.

La administracin de alimentos retrasa la absorcin. Como su biodisponibilidad

inicial es reducida, su efecto mximo no se alcanza con la primera dosis, sino
tras 5-7 das de administraciones repetidas. Se unen a protenas plasmticas
en ms del 90% , sobre todo albmina y glucoprotena alfa1-acida. Por lo que
su Vd es escaso. Pueden atravesar las barreras hematoenceflica y
placentaria. Se metabolizan en el hgado por el citocromo P450. Se excretan
por va renal ( aprox. 80%), y el resto por bilis con excepcin del lansoprazol
(principalmente por bilis)

Efectos adversos:

Las manifestaciones agudas descritas ms frecuentemente son de intensidad

leve, transitorias y con escasa repercusin clnica: estreimiento, nuseas,
dolor abdominal, mareo, cefalea y erupcin cutnea.

Como consecuencia del uso prolongado de IBP:

-Elevacin mantenida en las concentraciones sricas de gastrina, por la

inhibicin cida gstrica (lo que ha sido relacionado con la hiperplasia de la
mucosa gstrica. ( incidencia de tumores GI).

-Aumento de Incidencia de Fracturas

-Aumento en la incidencia de infecciones en el tracto digestivo superior
( diarrea por Clostridium difficile) y el respiratorio

- Absorcin de la Vitamina B12

Interacciones:

El incremento del pH intragstrico producido por los IBP modifica la absorcin

de otros frmacos. En algunos casos la reduce, como ocurre con el ketoconazol,
la tiroxina, el calcio, las sales de hierro o los antrretrovirales com o atazanavir
y ritonavir.

El efecto de los IBP incrementa la absorcin de digoxina, nifedipino, cido

acetilsaliclico y furosemida. La interaccin con claritromidna aumenta el rea
bajo la curva del IBP, originando una potencial sinergia beneficiosa para la
terapia erradicadora; de hecho, el papel de los IBP en las pautas erradicadoras
de H. pylori est basado en una interaccin farmacocintica, ya que los IBP no
tenen accin bactericida, pero reducen la degradacin de los antibiticos por
el cido y permiten que estos acten durante ms tiempo sobre el germen.

Usos:

lcera gstrica.
lcera duodenal.
Reflujo gastroesofgico.
Triple cura Helicobacter Pilori.

Neutralizantes de la secrecin cida

Anticidos

En esta familia farmacolgica se incluye un grupo de compuestos inorgnicos

cuya caracterstica comn, base de su accin teraputica, es neutralizar el
cido clorhdrico tras reaccionar con l en la luz gstrica. Es decir, no
disminuyen la produccin de cido, pero si producen un alivio rpido de los
sntomas. Su accin requiere la presencia permanente del compuesto en el
estmago, de ah que el efecto de una sola dosis sea pasajero y dependa de la
velocidad del vaciado gstrico. Tomados en ayunas, el efecto dura 15 -2 0 min ,
pero administrados 1 h despus de las comidas llega a durar 3-4 h.

Sistmicos

Bicarbonato de sodio
Carbonato de calcio

No Sistmicos.
 Hidrxido de aluminio
Hidrxido de Magnesio
Compuestos de aluminio y Magnesio

Aunque el bicarbonato de sodio neutraliza eficazmente el cido, es muy

hidrosoluble y rpidamente se absorbe en el estmago y las cargas de lcali y
sodio plantean un riesgo en los pacientes con insuficiencia cardiaca o renal.
Dependiendo del tamao de las partculas y de la estructura de cristal, el
CaCO3 neutraliza con rapidez y eficacia el H+ gstrico, pero la liberacin de
CO2 a partir de los anticidos que contienen bicarbonato y carbonato puede
causar eructos, nuseas, distensin abdominal y flatulencia. El calcio tambin
puede desencadenar secrecin de cido de rebote, lo cual exige una
administracin ms frecuente. Las combinaciones de hidrxidos de Mg2+ (de
reaccin rpida) y de Al3+ (de reaccin lenta) proporcionan una capacidad
neutralizante relativamente equilibrada y sostenida y son preferidas por la
mayora de los expertos. El
magaldrato es un complejo
de aluminato de
hidroximagnesio que es
convertido con rapidez en
cido gstrico a Mg(OH)2 y
Al(OH)3, los cuales no se
absorben bien y por tanto
proporcionan un efecto
anticido sostenido.

Efectos adversos

Accin Breve
Distensin
Reabsorcin de NaCl
Hidrxido de Aluminio: Estreimiento
Hidrxido de Magnesio: Diarrea
Sales de Calcio: Estreimiento, urolitiasis y aumenta los niveles de
Gastrina
Interacciones medicamentosas

Protectores de la Mucosa
Estos frmacos se muestran inferiores a los modernos IBP, tanto en trminos
de eficacia como en el control de la sintomatologa dolorosa que acompaa los
procesos ulcerativos digestivos, por lo que son poco empleados.

Sales de Bismuto Coloidal

Sucralfato
Anlogos de prostaglandinas (Misoprostol)

Sales de Bismuto Coloidal

El Subcitrato de Bismuto Coloidal es una sal de bismuto poco absorbible que

posee propiedades beneficiosas a nivel gastrointestinal, por su accin
citoprotectora y su efecto antibacteriano.

Accin citoprotectora:

Incremento de la secrecin de moco y de HCO3.

Inhibicin de la actividad da la pepsina.
Acumulacin y adhesin del subcitrato de bismuto a la mucosa gstrica.
(Por quelacin con protenas forma una barrera protectora en la base de
la lcera contra la difusin de cido y la digestin pptica.

Efecto antibacteriano: tiene efecto antibacteriano contra el Helicobacter pylor

y otras bacterias enteropatgenas.

Las sales de bismuto al eliminarse por las heces pueden reaccionar con el H2S
bacteriano, dando por resultado la formacin de sulfuro de bismuto, que
imparte un color negro a las heces y a veces a la cavidad bucal, lo cual no
tiene importancia clnica. No deben administrarse en pacientes con riesgo a
hemorragias digestiva (enmascara melena)

Se ha demostrado que los compuestos de bismuto reducen la biodisponibilidad

de la tetraciclina administrada por va oral.

Sucrafalto

Octasulfato de SACAROSA con Aluminio.

En pH acido <4, se forma un polmero pegajoso viscoso que se adhiere a las

clulas epiteliales y crteres lcera de hasta 6 horas despus una dosis,
impidiendo la accin del cido y la pepsina.

Efectos Citoprotectores adicionales:

produccin local de prostaglandinas y factor de crecimiento epidermal.

absorcin de Ac. Biliares.
 flujo sanguneo mucoso.

Usos teraputicos:

Han disminuido en los ltimos aos.

Profilctico en ulceras de estrs.
Mucositis oral (radiacin y ulceras aftosas)
Gastropata por reflujo Biliar.

Activado por cido, debe tomarse 1 hora antes de las comidas (estomago
vacio)

Efectos adverso:

Estreimiento -2%
Debe darse con precaucin en Insuficiencia renal (por el aluminio).

Interacciones:

Puede Inhibir la absorcin de otros frmacos, como la fenitona, digoxina,

cimetidina, ketoconazol, y fluoroquinolonas.

Anlogos de las prostaglandinas: Misoprostol (anlogo sinttico de PGE1)

Tras su administracin oral se absorbe con rapidez y se desesterifica en su

acido libre, que es el responsable de su actuacin teraputica. Su semivida es
de 20-40 min, y se excreta, sobre todo, por la orina.

En el territorio mucoso actan como vasodilatadores, incrementan la

produccin de mucosidad y bicarbonato, estabilizan los lisosomas celulares y
estimulan los fenmenos de diferenciacin y proliferacin celular tras u n a
agresin

Uso teraputico: Profilaxis de gastropatas por AINEs

Efectos Adversos:

Dolor abdominal
Diarrea 4-18% (vara segn la dosis)
Contraccin Uterina. (aborto)
Contraindicado en mujeres embarazadas

A considerar:

Son menos eficaces que los inhibidores de la secrecin cida.

Control de sntomas
Cicatrizacin de las lesiones
Tratamiento de segunda eleccin